Неонатальна гіпербілірубінемія — жовтяничне забарвлення склер і шкіри обличчя у новонародженого з'являється при сивоторочном білірубіну в 6-8 мг / дл, плечей і тулуба — при 8-10 мг / дл.

• Жовтуха в нижній половині тулуба проявляється при сироватковому білірубіну 10-12 мг / дл. Загальна жовтяниця стає видимою при сироватковому білірубіну 12-15 мг / дл.

Різні класифікації наводяться нижче (наприклад, фізіологічна або нефізіологіческого, некон'югірованная, інфекційна, генетична та ін. ).

Фізіологічна неонатальна гіпербілірубінемія новонароджених

• Транзиторная некон'югірованная гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця), яка розвивається практично у всіх новонароджених.

У здорових доношених новонароджених максимальний рівень сироваткового білірубіну становить в середньому 6 мг / дл (12 мг / дл в межах фізіологічних значень), спостерігається на 2-4-й день, потім швидко знижується до 2 мг / дл до 5-го дня життя (I фаза фізіологічної жовтяниці). З 5-го по 10-й день повільне зниження до менш 1 мг / дл, але це може тривати і протягом місяця до менше 2 мг / дл (фаза II фізіологічної жовтяниці).
Фаза I — наслідок зниження активності печінкової білірубіндіглюкуронідтрансферази і 6-кратного збільшення навантаження печінки билирубином. У новонароджених азіатського походження або у дітей американських індіанців середній сироватковий максимальний рівень удвічі вищий (10-14 мг / дл), ніж у неазіатов, часто зустрічається і ядерна жовтяниця. Сироватковий рівень білірубіну більше 5 мг / дл в перші 24 години життя — показання для обстеження внаслідок ризику розвитку ядерної жовтяниці.
У дітей більш старшого віку і дорослих клінічно жовтяниця з'являється при концентрації білірубіну більше 2 мг / дл, але у новонароджених клінічно жовтяниця проявляється при концентрації білірубіну более5-7 мг / дл, і тільки у 1/3 доношених дітей в перші 3 дня життя спостерігається клінічна жовтяниця.

• У недоношених новонароджених максимальний рівень сироваткового білірубіну приблизно 10-12 мг / дл, розвивається на 5 -7-й день життя. Сироватковий білірубін може не знижуватися до норми протягом 12 днів. Необхідно обстежити всіх недоношених з клінічної жовтяницею через ризик розвитку ядерної жовтяниці у новонароджених з низькою вагою і рівнем сироваткового білірубіну 10-12 мг / дл.
• У доношених і недоношених з сироватковим билирубином менше 2,5 мг / дл фізіологічної жовтяниці не спостерігається. У жінок, які приймають фенобарбітал або героїн, діти також мало схильні до важкої фізіологічної жовтяниці.

• Якщо у вагітної розвивається некон'югірованная гіпербілірубінемія, то схожий рівень виявляється і в пуповинної крові, але якщо у матері кон'югована гіпербілірубінемія (наприклад, гепатит), то рівень білірубіну в пуповинній крові іншої.

нефізіологіческого жовтяниця

Коли слід встановити причину патологічної жовтяниці:

• загальний сироватковий білірубін більше 7 мг / дл в перші 24 години життя або підвищення більш 5 мг / дл в день, або спостерігається жовтяниця,
• пік загального сироваткового білірубіну понад 12,5 мг / дл у білих або темношкірих доношених новонароджених, або більше 15 мг / дл у іспанських дітей або недоношених,
• кон'югований сироватковийбілірубін більше 1,5 мг / дл,
• клінічна жовтяниця більш ніж 7 днів у доношених або 14 днів у недоношених, або в перші 36 годин життя, або при темної сечі (присутність жовчі).

Початкові тести при некон'югованою гіпербілірубінемією:

• повторне визначення загального або кон'югованого білірубіну,
• повний аналіз крові, включаючи морфологію еритроцитів , підрахунок тромбоцитів , нормобластов і ретикулоцитів,
• визначення групи крові матері і дитини, антіглобуліновой тест ( проба Кумбса ), визначення антитіл в материнській крові,
• посів крові,
• мікроскопія сечі і посівсечі,
• серологічні тести на визначення інфекції,
• сироватковий ТТГ і Т4.
• дослідження сечі на наявність зменшують субстанцій, які не мають відношення до глюкози .

некон'югірованная неонатальна гіпербілірубінемія

1. Збільшення гемолізу еритроцитів :

• изоиммунизация (наприклад, несумісність по резус-фактору, групі крові або іншим групам крові),
• біохімічні дефекти еритроцитів (наприклад, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, пірувату, гексокінази, вроджена ерітропоетіческая порфірія , альфа- і гамма-таласемія),
• структурні дефекти еритроцитів (наприклад, спадкові сфероцітоз, елліптоцітоз, пікноцітоз дітей),
• інфекція

• вірусна (наприклад, аденовіруси,цитомегаловірусна, Коксакі В, HAV, HBV, HСV, краснуха, вітряна віспа),
• бактеріальна (наприклад, сифіліс, лістеріоз),
• протозойная (наприклад, токсоплазмоз),

• екстравазація крові (наприклад, субдуральна гематома, екхімози, гематоми),
• еритроцитоз (наприклад, трансфузии від матері до плоду , від близнюка до близнюка, запізніле накладення затиску на пуповину).

2. Підвищений ентеропечінкову кровообіг:

• всі випадки зниженою моторики кишечника

• пилорический стеноз — некон'югірованная гіпербілірубінемія более12 мг / дл розвивається у 10-25% немовлят, зазвичай в 2-3 тижні життя, в цей період спостерігається блювота, жовтяниця є результатом зниженої активності печінкової глюкуронілтрансферази, невідомої по механізму, дуоденальна і еюнальная обструкція може асоціюватися з підвищеною некон'югованій гіпербілірубінемією, яка нормалізується на2-3-й день після хірургічного втручання,
• при хворобі Гіршпрунга некон'югірованная гіпербілірубінемія зазвичай менш виражена,
• мекониевая непрохідність, синдром меконіевой пробки,
• недостатня перистальтика ( индуцированная прийомом ліків, голодуванням).

3. Ендокринні та метаболічні:

• неонатальний гіпотиреоїдизм — асоційований з тривалою і підвищеної некон'югованій гіпербілірубінемією в 10% випадків, з початком терапії тиреоїдними гормонами негайне поліпшення. Завжди слід виключати вроджений гипотиреоидизм у випадках незрозумілою або надлишкової некон'югованою гіпербілірубінемією, може бути єдиним проявом гіпотиреоїдизму,
• у новонароджених від матерів-діабетиків частіше пролонгована, невідома за механізмом розвитку, підвищена некон'югірованная гіпербілірубінемія, не має зв'язку з виразністю або тривалістю діабету,
• ліки і гормони (наприклад, жовтяниця при годуванні груддю, синдром Люсі — Дрісколл, новобиоцин),
• галактоземія,
• гіперметіонінемія,
• серцеванедостатність ,
• вроджений дефіцит глюкуронілтрансферази (синдром Криглера — Найяра,
• хвороба Жильбера,
• жовтяниця при годуванні груддю.

4. Порушення зв'язування альбуміну з білірубіном:

• ліки (наприклад, аспірин, сульфаніламіди),
• виражений ацидоз ,
• гематин,
• вільні жирні кислоти (наприклад, період стресу, неадекватне забезпечення калоріями),
• недоношеність (сироватковий альбумін може бути на 1-2 г / дл менше, ніж у доношених новонароджених).

неонатальна фізіологічна гіпербілірубінемія коньюгированной

• У недоношених новонароджених більше виражена гіпербілірубінемія, ніж у доношених.

Причини фізіологічної коньюгированной гипербилирубинемии у новонароджених:

• Билиарная обструкція зазвичай внаслідок екстрапеченочних біліарної атрезії, але може бути результатом кісти холедоха, щільною жовчної пробки, що приводить до обструкції, вродженої біліарної атрезії.
• Неонатальний гепатит.
• Сепсис, особливо E.coli pyelonephritis (помірна азотемія, ацидоз, підвищений сироватковий білірубін, легкий гемоліз або кілька збільшена ACT).
• Спадкові захворювання, наприклад галактоземія, дефіцит альфа 1 антитрипсин а, кістозний фіброз, спадкова непереносимість фруктози , тирозинемия , Гаучера хвороба новонароджених, сімейний внутрішньопечінковий холестаз (хвороба Байлера), неонатальний гемосидероз.

• Гемолітична хвороба новонароджених — наслідок пошкодження печінки з невідомої причини.

Диференціальний діагноз жовтяниці у новонародженого

• Рівень некон'югованою гіпербілірубінемією в плазмі більше 1,5 мг / дл, кон'югованої — більше 1,5 мг / дл, і ця фракція становить понад 10% від загального сироваткового білірубіну (у новонароджених із значним підвищенням некон'югованого білірубіну 10% некон'югірованного білірубіну будевизначатися в прямій реакції ван ден Берга).
• Змішана гіпербілірубінемія містить 20-70% кон'югованого білірубіну від загального і зазвичай відображає порушення екскреції печінковими клітинами або транспорту жовчі.
• Діагностичні дослідження слід проводити при рівні сироваткового білірубіну 12 мг / дл.
• Найбільш часта причина гіпербілірубінемії після гемолітичного захворювання або гепатиту — кишково-печінкова циркуляція білірубіну.
• Видима жовтяниця після 7-го дня життя — зазвичай наслідок порушеною печінковою екскреції, найбільш часто є результатом годування грудьми або вродженим гипотиреоидизмом.
• Підвищення кон'югованого білірубіну зазвичай вказує на інфекцію або запальний процес в печінки, але може виникати і при галактоземії або тіроідізме.

Вроджена атрезія внепеченочного жовчного тракту

Кон'югованих білірубін підвищено в перші дні життя у деяких новонароджених, але не до 2-го тижня у інших. Зазвичай рівень менше 12 мг / дл протягом перших місяців після народження з подальшим підвищенням протягом життя.

Лабораторні дослідження при повній біліарної обструкції

• Біопсія печінки дозволяє диференціювати діагноз з гепатитом новонароджених.
• Лабораторні дослідження при прогресуванні захворювання (наприклад, біліарний цироз , портальна гіпертензія , часті інфекції, рахіт, печінкова недостатність).
• Тест з бенгальським рожевим 131J (натрію йодид — 131J).
• Важливіше диференціація цієї патології від неонатального гепатиту, протягом якого може значно посилитися при хірургічному втручанні.

— більше 90% внепеченочной біліарної обструкції новонароджених — результат біліарної атрезії , рідкісні причини: кіста холедоха (викликає интермиттирующую жовтяницю у новонароджених), синдром жовчної пробки, жовчний асцит (асоціюється зі спонтанною перфорацією загальної жовчної протоки).

• Жовтуха у дітей, які отримують парентеральне харчування, часто у недоношених. Супроводжується ускладненнями (наприклад, септицемія, ацидоз, вроджені захворювання серця):

— підвищені показники АСТ , АЛТ , лужної фосфатази,
— підвищені показники жовчних кислот і аміаку
— зміна показників амінокислот в плазмі крові (збільшення тропоніта, серину, метіоніну)