Адреногенітальний синдром — одна з вроджених патологій. В основі захворювання лежить дефіцит ферментів стероїдогенезу. Через цього недоліку у пацієнтів спостерігається низький рівень глюкокортикоїдів. Також може бути знижена концентрація минералкортикоидов. У той же час адреногенітальний синдром часто супроводжується вираженим підвищенням андрогенів (чоловічих статевих стероїдів). Інша назва хвороби — вроджена дисфункція кори надниркових залоз.
Причини захворювання
Все форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз пов'язані з генетичними порушеннями. Ці аномалії можуть бути спадковими, тобто передаватися дитині від обох батьків. В інших випадках (значно рідше) генетичні мутації є спорадичними, тобто виникають спонтанно на рівні гамет (яйцеклітина і сперматозоїд).
Адреногенітальний синдром успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Хвороба проявляється в тих випадках, коли у батька і матері є дефектні гени.
Зазвичай захворювання вражає деяких дітей у здорових батьків.
Характерні закономірності для адреногенитального синдрому:
- якщо обоє батьків здорові, то й мати, і батько є носіями мутантного гена,
- у таких батьків половина дітей має ознаки хвороби, чверть здорові і ще чверть — носії,
- якщо у одного з батьків є синдром, а у другого нормальна генетика, то всі діти від цього шлюбу будуть здорові, але носії мутації,
- якщо у одного з батьків синдром, а другий — носій дефектного гена, то діти такої пари в половині випадків будуть носіями, а в половині — хворими,
- якщо синдром проявився і у батька, і у матері, то все їх діти будуть хворіти аналогічним захворюванням,
- хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто.
Поширеність патології
Адреногенітальний синдром зустрічається не дуже часто. Але ця патологія — найбільш поширена вроджена аномалія кори надниркових залоз.
Класична форма синдрому зустрічається у 95% всіх пацієнтів. Захворюваність цією формою синдрому сильно різниться в залежності від етнічної приналежності. У всьому світі в середньому одна дитина з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз припадає на 14000 новонароджених. Але в різних популяціях це співвідношення варіює від 1: 5000 до 1: 20000. У ряду національностей захворюваність ще вище. Так, у ескімосів народжується хворим 1 дитина з 282-490, а у еврев-Ашкіназі 19 з 100. У Росії поширеність адреногенитального синдрому відносно невисока і складає 1 9500. Носійство мутантних генів зустрічається набагато частіше. Некласичні форми адреногенитального синдрому виявляються рідше.
Класифікація вродженої дисфункції кори надниркових залоз
Класифікація синдрому враховує генетичну основу захворювання і відсутній фермент стероидогенеза.
Медики виділяють наступні форми адреногенитального синдрому:
- дефіцит 21-гідроксилази,
- дефіцит 11? гідроксилази,
- дефіцит STAR-протеїну,
- дефіцит З? -гідроксістероіддегідрогенази,
- дефіцит 17? гідроксилази,
- дефект 20, 22 десмолази,
- дефіцит оксидоредуктаз.
Більшість випадків припадає на частковий або повний дефект вироблення ферменту 21-гідроксилази. Хворі з такою мутацією складають близько 90% від усіх пацієнтів з адреногенітальним синдромом.
Дефіцит 21-гідроксилази
Цей фермент один з ключових в біосинтезі надниркових стероїдів. Якщо у людини виникає дефіцит 21-гідроксилази, то трансформація 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксікортізол і прогестерону в дезоксикортикостерон пригнічується. Через це формується стійкий дефіцит альдостерону і кортизолу. Далі недолік глюкокортикоїдів активує вироблення АКТГ (адренокортикотропіну). Ця речовина діє на кору надниркових залоз, провокуючи її гіперплазію. Маса ендокринної тканини збільшується. У корі починає вироблятися надлишок андрогенів.
Самопочуття хворого і прояви хвороби залежать від ступеня втрати 21-гідроксилази.
Виділяють 3 форми хвороби:
- проста вирильная,
- сольтеряющая,
- постпубертатная (некласична).
Проста вирильная форма є скомпенсованих. При такому варіанті синдрому спостерігається явний надлишок андрогенів, але з ознаками дефіциту альдостерону чи кортизолу. Єдине прояв хвороби — аномальне будова геніталій. У хлопчиків ці вроджені зміни не завжди очевидні. Зовнішні статеві органи у них формуються правильно (тобто за чоловічим типом), але спостерігається збільшення розмірів і виражена пігментація.
У дівчаток аномалії будови зовнішніх статевих органів можуть бути різного ступеня тяжкості. У легких випадках спостерігається тільки гіпертрофія клітора. У більш важких ситуаціях формується Гермафродитні будова геніталій.
Для нього характерні:
- пенісообразний клітор,
- вузький вхід у піхву,
- sinus urogenitalis,
- клітор з уретрою,
- недорозвинення малих статевих губ,
- пігментація великих статевих губ,
- зрощення і складчастість великих статевих губ,
- часткова атрезія піхви.
Важка вирилизация зовнішніх статевих органів призводить до появи на світло дівчаток з ознаками гермафродитизму. У таких ситуаціях частини новонароджених присвоюється чоловіча стать (за документами). Це призводить до відповідного виховання і формування у дитини сприйняття себе як хлопчика.
Діти з простою вірільной формою синдрому в перші роки життя обганяють однолітків по фізичному розвитку і росту. У них рано настає пубертат. До 13-14 років спостерігається закриття епіфізарних зон росту в трубчастих кістках. Через це до дорослого віку у пацієнтів спостерігається низькорослість і непропорційність статури. Такі хворі мають широкі плечі, вузький таз, велику м'язову масу.
У дівчат в пубертат не розвиваються молочні залози, внутрішні статеві органи. Менструального циклу немає. У підлітковому віці посилюється вирилизация геніталій, знижується тембр голосу, починається ріст волосся в адренозавісімих зонах.
У хлопчиків в дитячому віці відзначається гіпертрофія пеніса. Розміри яєчок можуть бути нормальними або зниженими. У дорослому віці захворювання підвищує ризик розвитку пухлини з клітин Лейдіга. Частина чоловіків з природженою дисфункцією наднирників безплідні. При аналізі еякуляту у них знаходять азооспермію.
Сольтеряющая форма дефіциту 21-гідроксилази — важча. При цьому варіанті захворювання спостерігають недолік минералокортикоидов і глюкокортикоїдів. Діти народжуються з такими ж аномаліями зовнішніх статевих органів як при простій вірільной формі синдрому. Якщо лікування не розпочато відразу, то протягом 2-14 днів відбувається різке погіршення самопочуття.
У дитини починається:
- блювота фонтаном,
- діарея,
- зневоднення.
Потім з'являються ознаки колапсу. Сольтеряющая форма призводить до .
Порстпубертатная (некласична форма) зустрічається у людей з незначним дефіцитом 21-гідроксилази. Такий адреногенітальний синдром у новонароджених не виявляється. Дівчатка і хлопчики мають нормально розвинені зовнішні статеві органи. Дефіцит ферменту призводить до помірного підвищення рівня андрогенів. Нестачі минералокортикоидов і глюкокортикоїдів немає.
В результаті у дорослих жінок можуть бути скарги на:
- вугровий висип (акне),
- надлишок волосся на обличчі і тілі ,
- порушення менструального циклу,
- безпліддя.
У 20-50% всіх жінок з некласичної формою адреногенитального синдрому немає ніяких проявів захворювання. У них дефіцит 21-гідроксилази практично повністю компенсувавши.
Інші форми вродженої дисфункції кори надниркових залоз
При дефіциті 11? Гідроксилази симптоми адреногенитального синдрому схожі на ознаки простий вірільной форми захворювання. Єдина відмінність — приєднання артеріальної гіпертензії.
Якщо порушена секреція ферменту 20, 22-десмолази, то блокується перетворення холестерину в усі стероїдні гормони. У пацієнтів є недолік глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенів. Хлопчики з такою формою синдрому народжуються з геніталіями близькими за будовою до жіночих (псевдогермафродитизм). Захворювання диференціюють з синдромом Морріса (тестикулярная фемінізація). Наднирники піддаються ліпоїдному гіперплазії. Такий адреногенітальний синдром у дітей призводить до смерті в ранньому віці.
Дефіцит З? -гідроксістероіддегідрогенази Протікає важко. У пацієнтів спостерігають низькі рівні кортизолу і альдостерону. Захворювання призводить до втрати солі і зневоднення. Надлишок андрогенів практично не спостерігається. У хлопчиків можуть бути ознаки гіпоандрогенія.
Недолік 17? гідроксилази призводить до придушення вироблення андрогенів, естрогенів і кортизолу. У новонароджених хлопчиків спостерігають недорозвинення статевих органів. У всіх пацієнтів виявляють гіпертонію, гіпокаліємію, алколоз. Ці порушення виникають через надмірну секреції кортикостерону і 11- дезоксикортикостерона корою наднирників.
Решта форми адреногенитального синдрому вкрай рідкісні.
Діагностика і лікування
Якщо у новонародженого є симптоми адреногенитального синдрому, то йому проводиться комплексне обстеження.
Лікарі призначають дослідження рівня:
- 17-гидроксипрогестерона,
- андростендиона,
- дегідроепіандростерона,
- реніну,
- адренокортикотропіну.
Іноді потрібна спеціальна проба з адренокортикотропіну.
в даний час в практику впроваджуються молекулярні генетичні методи діагностики. Вони дозволяють безпосередньо виявити значущий дефект генів.
Діагностика адреногенитального синдрому (некласичної форми) у дорослих — завдання гінекологів та ендокринологів. Лікарі враховують рівень 17- гидроксипрогестерона, дані огляду, акушерський анамнез.
Лікування адреногенитального синдрому залежить від форми. Лікарі використовують глюкокортикоїди, мінералокортикоїди. Іноді потрібні хірургічні втручання (для пластики зовнішніх статевих органів).
У жінок з некласичної формою лікування адреногенитального синдрому проводиться тільки при виражених косметичних проблемах і при безплідді.