стероїдозалежними бронхіальна астма (кортікозавісімая бронхіальна астма) — астма бронхіальна, при якій для досягнення і підтримання ремісії потрібно глюкокортикостероїдна терапія, а її відміна супроводжується обов'язковим загостренням захворювання.
Науково обґрунтованих критеріїв стероидной залежності при бронхіальній астмі немає. Основами для її виділення є відсутність ефекту від комплексної нестероидной терапії (протизапальні та антибактеріальні засоби, бронхолитические препарати і обов'язкова постійна потреба хворих у глюкокортикостероїдних препаратах. Терміни формування стероїдо бронхіальної астми різні, іноді вона розвивається вже при первинному призначенні цих препаратів.
Механізми стероидной залежності при стероїдо бронхіальнаой астмі не встановлені. В зв'язку з гетерогенністю патогенезу бронхіальної астми можливі різні причини її формування. Однією з таких причин може послужити генералізована блокада адренергічних В-рецепторів. При значно вираженому дефекті застосування адренергічних препаратів B-стимулюючих і метилксантинов недостатньо для корекції р-блокади і усунення бронхіальної обструкції. Єдиним ефективним засобом є глюкокортикостероїдні препарати, що володіють пермісивними дією по відношенню до катехоламінів (матеріальна сутність пермісивними ефекту — стимуляція синтезу нових адренергічних Ррецепторов).
Другою причиною може бути зниження чутливості клітин-мішеней до глюкокортикостероїдні гормонів, що, ймовірно, зумовлено зменшенням кількості специфічних рецепторів і їх аффинитета до глюкокортикостероїдні гормонів в тканяхмішенях. Дослідження кількості глюкокортикостероїдних рецепторів у клітинах-мішенях при бронхіальній астмі не проводилися, проте є ряд даних, які обгрунтовують можливість такого дефекту при бронхіальній астмі.
Третьою причиною може служити порушення
функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи відповідно тяжкості перебігу бронхіальної астми, що є особливо актуальним у стероідзавісімих хворих. При цьому найбільш значно змінюється відповідь на стрес. У хворих з такими порушеннями після скасування глюкокортикостероїдної терапії будь-яка ситуація, що створює підвищені вимоги до адаптаційних механізмів (приступ задухи, інтеркурентних інфекції, психічне і фіз. Перенапруги і т. Д.), Призводить до клінічних проявів глюкокортикостероидной недостатності і загострення захворювання. Тому у частини хворих на бронхіальну астму глюкокортикостероїдна терапія має відносно замісний і постійний характер.
Четвертою причиною формування стероїдо бронхіальної астми можуть бути особливості дії глюкокортикостероїдних гормонів на імунологічні процеси. В основі патогенезу імунологічних форм бронхіальної астми лежать імунологічні пошкодження різних типів. Глюкокортикостероїдні гормони мало впливають на специфічні механізми імунологічних реакцій, пригнічуючи багато неспецифічні компоненти імунологічного ушкодження тканин. З огляду на стійкості до глюкокортикостероїдні гормонів специфічні клітини-ефектори при гормональної терапії не гинуть і, являясьдолгожівущімі, можуть відновити активність після скасування глюкокортикостероїдних препаратів. Тому при астмі бронхіальної, в основі патогенезу якої лежить імунологічне пошкодження, обумовлене гіперчутливістю уповільненого типу і імунними комплексами з приєднанням аутоімунних процесів, виникає необхідність в тривалій глюкокортикостероїдної терапії для постійного придушення неспецифічних механізмів довго викликаного алергічного запалення.
У клінічній картині стероїдо бронхіальної Астмал є ряд характерних особливостей, пов'язаних як з тяжкістю захворювання, так і з численними ускладненнями, викликаними глюкокортикостероидной терапією. Хворі стероїдо бронхіальною астмою схильні до повторних респіраторних інфекцій (багаторазово протягом року), через що тривалість ремісій незначна. При довільному зниженні дози глюкокортикостероїдних препаратів часто виникають крізоподобние загострення захворювання. У цих хворих нерідко спостерігається варіант «сухий астми», коли при загостренні відзначається невідповідність між кількостями дистанційних хрипів (більше) і хрипів, виявлених при фізикальному дослідженні (менше).
Стероідіндуцірованние ускладнення при стероїдо бронхіальній астмі мають різний характер: погіршення функції зовнішнього дихання і посилення бронхіальної обструкції, стероїдний васкуліт з порушенням мікроциркуляції, виражені зміни обміну речовин (остеопороз, стероїдний діабет), розлади функції серцево-судинної системи, виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, дефекти системного імунітету та імунітету місцевого, психоемоційні зрушення.
Погіршення функції зовнішнього дихання при даної хвороби пов'язане з клінічними симптомами, зумовленими дискінезією трахеї і великих бронхів (функціональний експіраторний стеноз), яка розвивається внаслідок повторних респіраторних вірусних захворювань. Прояви дискінезії поглиблюються тривалої глюкокортикостероидной терапією через ослаблення тонусу мускулатури дихальних шляхів. Розвиток стероїдних миопатий може призводити до швидкого прогресування атрофії скелетних м'язів. Особливо несприятлива втрата м'язової маси в області верхнього плечового пояса, що сприяє розвитку емфіземи верхівок легких. Ригідність грудної клітини в акті дихання компенсується більшою роботою діафрагми і м'язів черевного преса. Можуть виникнути грижі білої лінії живота, пахові, що представляють серйозну загрозу, тому що напади кашлю посилюють ці прояви.
Бронхіальна обструкція при стероїдо бронхіальної Астмал посилюється тривалої глюкокортикостероидной терапією підтримуючої інгаляційної, гнітючої активність кашельних рефлексогенних зон, що збільшує мукоциліарний недостатність і сприяє затримці секрету. Це може служити однією з причин важких загострень.
Клінічними симптомами стероїдного васкуліту при стероїдо бронхіальної Астмал є мелкоточечние крововиливу в області передпліч, в кон'юнктиву, слизові оболонки порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, великі крововиливи в результаті мікротравм, легка ранимість шкіри і слизових. Внаслідок стероїдного васкуліту і порушень мікроциркуляції в легенях можуть виникати тромбози дрібних гілок легеневої артерії, які проявляються болями в грудях, кровохарканням, посиленням задишки.
До ознак стероідіндуцірованного остеопорозу відносяться болі в хребті і тазостегнових суглобах, попередні змін, що виявляються рентгенологічно. Надалі процес може перетворитися в системний з виникненням компресійних переломів хребців, кісток тазу, ребер, фаланг кистей і стоп, асептичного некрозу шийки стегнової кістки.
Порушення вуглеводного обміну (стероїдний діабет) при А, б. с.-одне з прогностично несприятливих ускладнень, що виникають при вираженій стероидной залежності. Можливі й ін. супутні ускладнення ендокринного характеру. Частою «стероидной хворобою» є синдром Кушинга.
Зміни серцево-судинної системи при стероїдо бронхіальної Астмал обумовлені комплексом факторів: гіпоксією, підвищенням концентрації біологічно активних речовин, формуванням легеневого серця, інтенсивною терапією адренергическими препаратами, глюкокортикостероидной терапією. Вони відносяться до пізніх проявів «стероидной хвороби». Глюкокортикостероїдні препарати сприяють розвитку метаболічних некрозів міокарда, формування миокардиодистрофии з явищами серцевої недостатності. У цих випадках ядуха носить змішаний характер і вимагає диференційованої терапії.
Виразкові ураження шлунково-кишкового тракту можуть протікати приховано, без виражених больових відчуттів, ускладнюючи важкими кровотечами, особливо при досить високих дозах глюкокортикостероїдних препаратів.
Тривала глюкокортикостероїдна терапія при стероїдо бронхіальній астмі посилює порушення системного та місцевого імунітетів, які існували до призначення цих препаратів і були обумовлені самим захворюванням (зниження вмісту лімфоцитів Т в крові і їх функціональної активності, пригнічення фагоцитозу, антнтелозавісімой клітинної цитотоксичності і ін. фактори), що сприяє розвитку імунологічної недостатності вторинної і рецідірованію інфекційно-запального процесу дихальних шляхів. Дії глюкокортикостероїдних препаратів на імунокомпетентні клітини властиві певні часові характеристики.
Для стероїдо бронхіальної астми характерні різні порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи: зниження глюкокортикостероидной активності крові, зрушення секреції в сторону менш активного гормону кортикостерону, підвищення рівня білковозв'язаного глюкокортикостероїдів плазми, перекручення добових ритмів секреції ГК, значні порушення відповіді на різні функціональні навантаження і стрес. Це призводить до виражених розладів адаптаційних механізмів.
У хворих внаслідок тяжкості хвороби, а також тривалості глюкокортикостероїдної терапії змінюється психоемоційна сфера. Часто зустрічаються хворі з фобическими станами по відношенню до глюкокортикостероїдні препаратів, що ускладнює проведення своєчасної та адекватної глюкокортикостероїдної терапії, затягує загострення. Можливі гострі стероїдні психози, депресія, емоційна нестійкість, а також ураження різних органів і систем (стероїдні катаракта і глаукома, вестибулопатія і ін.).
У процесі інгаляційної глюкокортикостероїдної терапії часто виникають грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота і дихальних шляхів (стоматит, фарингіт).
Клінічні спостереження свідчать про індивідуальний реагуванні хворих на бронхіальну астму на глюкокортикостероїдні препарати, т. Е. про різну їх чутливості до них. У одних хворих на тлі глюкокортикостероїдної терапії швидко досягаєтьсяремісія, підтримуючі дози невеликі, побічні явища мало виражені або відсутні. У ін. для досягнення клінічної ремісії потрібні значні щоденні дози глюкокортикостероїдних препаратів, частіше зустрічаються і більш виражені побічні ефекти, т. е. спостерігається відносна стероидная резистентність. В даний час чітких критеріїв стероидной резистентності немає. Вважається, що вона існує, якщо прийом не менше 20 мг препарату щоденно (в еквіваленті преднізолону) НЕ прізодіт до поліпшення функції зовнішнього дихання протягом семи днів. Є думка про необхідність застосування більш високих доз (40 мг в еквіваленті преднізолону) протягом 8-14 днів для судження про чутливість до глюкокортикостероїдні препаратів. Стероїдна резистентність при хворобі має відносний характер, так як у хворих, рефрактерних до помірних доз глюкокортикостероїдних препаратів, може наступити ефект від більш високих доз.
Індивідуальне реагування на глюкокортикостероїдні препарати при стероїдо бронхіальній астмі проявляється і в розвитку стероідіндуцірованних ускладнень. При однакових дозах і однієї і тієї ж тривалості лікування у певних осіб з'являються ранні численні ускладнення, у ін. Вони відсутні протягом тривалого часу. До прогностичним ознаками ранніх стероїдних ускладнень відносяться надлишкова маса тіла, дисгормональні порушення, несприятливі реакції на первинне призначення препарату, спадкові форми алергії, психастенические риси особистості, недостатній безпосередній клінічний ефект від глюкокортикостероїдної терапії.
Лікування залежить від форми бронхіальної астми, наявності ускладнень, супутніх захворювань. Важливо раціональне застосування різних глюкокортикостероїдних препаратів.
Хворі потребують корекції стероідіндуцірованних ускладнень і диспансерному спостереженні.
Науково обґрунтованих критеріїв стероидной залежності при бронхіальній астмі немає. Основами для її виділення є відсутність ефекту від комплексної нестероидной терапії (протизапальні та антибактеріальні засоби, бронхолитические препарати і обов'язкова постійна потреба хворих у глюкокортикостероїдних препаратах. Терміни формування стероїдо бронхіальної астми різні, іноді вона розвивається вже при первинному призначенні цих препаратів.
Механізми стероидной залежності при стероїдо бронхіальнаой астмі не встановлені. В зв'язку з гетерогенністю патогенезу бронхіальної астми можливі різні причини її формування. Однією з таких причин може послужити генералізована блокада адренергічних В-рецепторів. При значно вираженому дефекті застосування адренергічних препаратів B-стимулюючих і метилксантинов недостатньо для корекції р-блокади і усунення бронхіальної обструкції. Єдиним ефективним засобом є глюкокортикостероїдні препарати, що володіють пермісивними дією по відношенню до катехоламінів (матеріальна сутність пермісивними ефекту — стимуляція синтезу нових адренергічних Ррецепторов).
Другою причиною може бути зниження чутливості клітин-мішеней до глюкокортикостероїдні гормонів, що, ймовірно, зумовлено зменшенням кількості специфічних рецепторів і їх аффинитета до глюкокортикостероїдні гормонів в тканяхмішенях. Дослідження кількості глюкокортикостероїдних рецепторів у клітинах-мішенях при бронхіальній астмі не проводилися, проте є ряд даних, які обгрунтовують можливість такого дефекту при бронхіальній астмі.
Третьою причиною може служити порушення
функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи відповідно тяжкості перебігу бронхіальної астми, що є особливо актуальним у стероідзавісімих хворих. При цьому найбільш значно змінюється відповідь на стрес. У хворих з такими порушеннями після скасування глюкокортикостероїдної терапії будь-яка ситуація, що створює підвищені вимоги до адаптаційних механізмів (приступ задухи, інтеркурентних інфекції, психічне і фіз. Перенапруги і т. Д.), Призводить до клінічних проявів глюкокортикостероидной недостатності і загострення захворювання. Тому у частини хворих на бронхіальну астму глюкокортикостероїдна терапія має відносно замісний і постійний характер.
Четвертою причиною формування стероїдо бронхіальної астми можуть бути особливості дії глюкокортикостероїдних гормонів на імунологічні процеси. В основі патогенезу імунологічних форм бронхіальної астми лежать імунологічні пошкодження різних типів. Глюкокортикостероїдні гормони мало впливають на специфічні механізми імунологічних реакцій, пригнічуючи багато неспецифічні компоненти імунологічного ушкодження тканин. З огляду на стійкості до глюкокортикостероїдні гормонів специфічні клітини-ефектори при гормональної терапії не гинуть і, являясьдолгожівущімі, можуть відновити активність після скасування глюкокортикостероїдних препаратів. Тому при астмі бронхіальної, в основі патогенезу якої лежить імунологічне пошкодження, обумовлене гіперчутливістю уповільненого типу і імунними комплексами з приєднанням аутоімунних процесів, виникає необхідність в тривалій глюкокортикостероїдної терапії для постійного придушення неспецифічних механізмів довго викликаного алергічного запалення.
У клінічній картині стероїдо бронхіальної Астмал є ряд характерних особливостей, пов'язаних як з тяжкістю захворювання, так і з численними ускладненнями, викликаними глюкокортикостероидной терапією. Хворі стероїдо бронхіальною астмою схильні до повторних респіраторних інфекцій (багаторазово протягом року), через що тривалість ремісій незначна. При довільному зниженні дози глюкокортикостероїдних препаратів часто виникають крізоподобние загострення захворювання. У цих хворих нерідко спостерігається варіант «сухий астми», коли при загостренні відзначається невідповідність між кількостями дистанційних хрипів (більше) і хрипів, виявлених при фізикальному дослідженні (менше).
Стероідіндуцірованние ускладнення при стероїдо бронхіальній астмі мають різний характер: погіршення функції зовнішнього дихання і посилення бронхіальної обструкції, стероїдний васкуліт з порушенням мікроциркуляції, виражені зміни обміну речовин (остеопороз, стероїдний діабет), розлади функції серцево-судинної системи, виразкові ураження шлунково-кишкового тракту, дефекти системного імунітету та імунітету місцевого, психоемоційні зрушення.
Погіршення функції зовнішнього дихання при даної хвороби пов'язане з клінічними симптомами, зумовленими дискінезією трахеї і великих бронхів (функціональний експіраторний стеноз), яка розвивається внаслідок повторних респіраторних вірусних захворювань. Прояви дискінезії поглиблюються тривалої глюкокортикостероидной терапією через ослаблення тонусу мускулатури дихальних шляхів. Розвиток стероїдних миопатий може призводити до швидкого прогресування атрофії скелетних м'язів. Особливо несприятлива втрата м'язової маси в області верхнього плечового пояса, що сприяє розвитку емфіземи верхівок легких. Ригідність грудної клітини в акті дихання компенсується більшою роботою діафрагми і м'язів черевного преса. Можуть виникнути грижі білої лінії живота, пахові, що представляють серйозну загрозу, тому що напади кашлю посилюють ці прояви.
Бронхіальна обструкція при стероїдо бронхіальної Астмал посилюється тривалої глюкокортикостероидной терапією підтримуючої інгаляційної, гнітючої активність кашельних рефлексогенних зон, що збільшує мукоциліарний недостатність і сприяє затримці секрету. Це може служити однією з причин важких загострень.
Клінічними симптомами стероїдного васкуліту при стероїдо бронхіальної Астмал є мелкоточечние крововиливу в області передпліч, в кон'юнктиву, слизові оболонки порожнини рота і шлунково-кишкового тракту, великі крововиливи в результаті мікротравм, легка ранимість шкіри і слизових. Внаслідок стероїдного васкуліту і порушень мікроциркуляції в легенях можуть виникати тромбози дрібних гілок легеневої артерії, які проявляються болями в грудях, кровохарканням, посиленням задишки.
До ознак стероідіндуцірованного остеопорозу відносяться болі в хребті і тазостегнових суглобах, попередні змін, що виявляються рентгенологічно. Надалі процес може перетворитися в системний з виникненням компресійних переломів хребців, кісток тазу, ребер, фаланг кистей і стоп, асептичного некрозу шийки стегнової кістки.
Порушення вуглеводного обміну (стероїдний діабет) при А, б. с.-одне з прогностично несприятливих ускладнень, що виникають при вираженій стероидной залежності. Можливі й ін. супутні ускладнення ендокринного характеру. Частою «стероидной хворобою» є синдром Кушинга.
Зміни серцево-судинної системи при стероїдо бронхіальної Астмал обумовлені комплексом факторів: гіпоксією, підвищенням концентрації біологічно активних речовин, формуванням легеневого серця, інтенсивною терапією адренергическими препаратами, глюкокортикостероидной терапією. Вони відносяться до пізніх проявів «стероидной хвороби». Глюкокортикостероїдні препарати сприяють розвитку метаболічних некрозів міокарда, формування миокардиодистрофии з явищами серцевої недостатності. У цих випадках ядуха носить змішаний характер і вимагає диференційованої терапії.
Виразкові ураження шлунково-кишкового тракту можуть протікати приховано, без виражених больових відчуттів, ускладнюючи важкими кровотечами, особливо при досить високих дозах глюкокортикостероїдних препаратів.
Тривала глюкокортикостероїдна терапія при стероїдо бронхіальній астмі посилює порушення системного та місцевого імунітетів, які існували до призначення цих препаратів і були обумовлені самим захворюванням (зниження вмісту лімфоцитів Т в крові і їх функціональної активності, пригнічення фагоцитозу, антнтелозавісімой клітинної цитотоксичності і ін. фактори), що сприяє розвитку імунологічної недостатності вторинної і рецідірованію інфекційно-запального процесу дихальних шляхів. Дії глюкокортикостероїдних препаратів на імунокомпетентні клітини властиві певні часові характеристики.
Для стероїдо бронхіальної астми характерні різні порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи: зниження глюкокортикостероидной активності крові, зрушення секреції в сторону менш активного гормону кортикостерону, підвищення рівня білковозв'язаного глюкокортикостероїдів плазми, перекручення добових ритмів секреції ГК, значні порушення відповіді на різні функціональні навантаження і стрес. Це призводить до виражених розладів адаптаційних механізмів.
У хворих внаслідок тяжкості хвороби, а також тривалості глюкокортикостероїдної терапії змінюється психоемоційна сфера. Часто зустрічаються хворі з фобическими станами по відношенню до глюкокортикостероїдні препаратів, що ускладнює проведення своєчасної та адекватної глюкокортикостероїдної терапії, затягує загострення. Можливі гострі стероїдні психози, депресія, емоційна нестійкість, а також ураження різних органів і систем (стероїдні катаракта і глаукома, вестибулопатія і ін.).
У процесі інгаляційної глюкокортикостероїдної терапії часто виникають грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота і дихальних шляхів (стоматит, фарингіт).
Клінічні спостереження свідчать про індивідуальний реагуванні хворих на бронхіальну астму на глюкокортикостероїдні препарати, т. Е. про різну їх чутливості до них. У одних хворих на тлі глюкокортикостероїдної терапії швидко досягаєтьсяремісія, підтримуючі дози невеликі, побічні явища мало виражені або відсутні. У ін. для досягнення клінічної ремісії потрібні значні щоденні дози глюкокортикостероїдних препаратів, частіше зустрічаються і більш виражені побічні ефекти, т. е. спостерігається відносна стероидная резистентність. В даний час чітких критеріїв стероидной резистентності немає. Вважається, що вона існує, якщо прийом не менше 20 мг препарату щоденно (в еквіваленті преднізолону) НЕ прізодіт до поліпшення функції зовнішнього дихання протягом семи днів. Є думка про необхідність застосування більш високих доз (40 мг в еквіваленті преднізолону) протягом 8-14 днів для судження про чутливість до глюкокортикостероїдні препаратів. Стероїдна резистентність при хворобі має відносний характер, так як у хворих, рефрактерних до помірних доз глюкокортикостероїдних препаратів, може наступити ефект від більш високих доз.
Індивідуальне реагування на глюкокортикостероїдні препарати при стероїдо бронхіальній астмі проявляється і в розвитку стероідіндуцірованних ускладнень. При однакових дозах і однієї і тієї ж тривалості лікування у певних осіб з'являються ранні численні ускладнення, у ін. Вони відсутні протягом тривалого часу. До прогностичним ознаками ранніх стероїдних ускладнень відносяться надлишкова маса тіла, дисгормональні порушення, несприятливі реакції на первинне призначення препарату, спадкові форми алергії, психастенические риси особистості, недостатній безпосередній клінічний ефект від глюкокортикостероїдної терапії.
Лікування залежить від форми бронхіальної астми, наявності ускладнень, супутніх захворювань. Важливо раціональне застосування різних глюкокортикостероїдних препаратів.
Хворі потребують корекції стероідіндуцірованних ускладнень і диспансерному спостереженні.