Надмищелковие переломи плечової кістки є одним з найбільш часто зустрічаються видів переломів кісток верхньої кінцівки у дітей: вони складають 15% від загального числа переломів верхньої кінцівки у дітей у віці до 16 років. Надмищелковие переломи бувають також і у дорослих, але у них вони зустрічаються у багато разів рідше.

За локалізацією Надмищелковие переломи плечової кістки належать до метафізарний. Площина зламу при цьому виді перелому проходить в поперечному або косому напрямку в проміжку між лінією, що з'єднує надвиростки плечової кістки, і кордоном між нижньою і середньою третиною плечової кістки, т. Е. Місцем, де діафізарних частину її переходить в метафізарний.

залежно від механізму травми все Надмищелковие переломи діляться на екстензійного і флексіонние. При падінні на верхню кінцівку, розігнуту в ліктьовому суглобі, виникає перелом з напрямком площині зламу спереду і знизу назад і зверху, дистальний уламок зміщується назад.

При падінні на максимально зігнутий ліктьовий суглоб площину зламу має напрямок спереду і зверху, і назад і донизу, а д метальними відламок зміщується при цьому наперед. Екстензійного переломи спостерігаються в 4-5 разів частіше, ніж флексіонние.

Крім цих зсувів по ширині, зустрічається одночасно зміщення дистального уламка в латеральну або медіальну сторону, зміщення під кутом, відкритим наперед, назад, латерально або медіально, а також ротаційні зміщення. 

Симптоми надмищелкових перелому плечової кістки

При надмищелкових переломі без зміщення відзначаються набряклість м'яких тканин, крововиливу, різке обмеження активних рухів. Пасивні руху можливі в значному обсязі, але болючі. Деформації немає.

При надмищелкових переломах зі зміщенням клінічна картина різна в залежності від того, який перелом: екстензійного або флексіоіний. При Екст спекотному переломі до описаних вище симптомів приєднується деформація плеча, яка виявляється найкраще при огляді збоку: на 3-4 пальці вище ліктьового відростка розташовується западання, яке відповідає місцю перелому, все передпліччя разом з ліктьовим відростком зміщене назад. Наявність бічних, кутових або ротаційних зміщень визначається при огляді спереду.

Діагностика надмищелкових перелому плечової кістки

У діагностиці надмищелкових перелому велике значення має пальпація.

Трикутник, утворений верхівкою ліктьового відростка і надвиростка плечової кістки (трикутник Гютера), при надмищелкових переломі зберігає рівнобедреного. Цей симптом є важлива діагностична ознака, так як дозволяє клінічно диференціювати надвиростковий перелом плечової кістки від заднього вивиху кісток передпліччя, при якому трикутник Гютера втрачає (рівнобедреного.

При бічних зсувах дистального уламка також порушується нормальне співвідношення між віссю плеча і лінією, що з'єднує обидва надмищелка плеча: вісь плеча перетинає епіконділлярную лінію осторонь від її середини і не під прямим кутом, як в нормі, а косо. Гострий кут при цьому звернений в ту сторону, куди відбувся зсув.

При надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням іноді зустрічаються ушкодження периферичних нервових стовбурів і судин (обмеження між уламками, здавлення гострим краєм уламка). Пошкодження периферичних нервових стовбурів відзначається в 3-4% випадків надмищелкових переломів.

Лікування надмищелкових перелому плечової кістки

Лікування надмищелкових переломів плечової кістки без зміщення і зі зміщенням уламків в більшості випадків консервативне. При переломах без зміщення або з незначним зміщенням, які не вимагають вправляння, лікування полягає в фіксації плеча та передпліччя м'якою пов'язкою по Жюде в положенні згинання під гострим кутом в ліктьовому суглобі і супінації передпліччя протягом 4-10 діб в залежності від віку хворого з подальшим проведенням лікувальної гімнастики і фізіотерапії.

При переламах з помірним зміщенням уламків вправлення роблять у такий спосіб. Після анестезії хворого укладають на стіл, пошкоджену руку відводять на бічній столик. Помічник фіксує плече хворого притисненням до полужесткой подушці, що лежить на бічному столику. Інший помічник в цей час, взявши руку потерпілого за кисть і променезап'ястковий суглоб і здійснюючи тягу по довжині, повністю розгинає передпліччя в ліктьовому суглобі. Хірург, розташовуючись збоку від хворого, обережним тиском на відламки спочатку усуває бічне зміщення, потім захоплює двома руками область метафиза плеча таким чином, щоб великі пальці упиралися ззаду в дистальний уламок плечової кістки. Під натиском пальців хірурга дистальний уламок зміщується не тільки вперед, але і донизу і стає на своє місце. Помічник згинає передпліччя до кута 60-70 °. Після цього кінцівку фіксують м'якою пов'язкою по Жюде або задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток при супинировать передпліччя. При цих видах переломів плечової кістки іммобілізація кінцівки зберігається трохи довше — від 10 до 14 днів.

В подальшому проводиться розробка рухів в ліктьовому суглобі в поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами.

Застосування гіпсової пов'язки при переломах в області ліктьового суглоба вимагає дуже уважного лікарського контролю за станом пошкодженої кінцівки, особливо в перші дні. Розвивається після перелому набряк кінцівки при наявності щільної гіпсової пов'язки може викликати ішемію передпліччя, дегенеративні зміни в м'язах і як результат цих явищ — стійку необоротну контрактуру (ішемічна контрактура Фолькмана).

З метою попередження розвитку ішемічної контрактури не слід застосовувати при надмищелкових переломах циркулярних гіпсових пов'язок, вважаючи за краще їх гіпсовим шинам.

При появі початкових ознак ішемії (блідість шкірних покривів, відсутність активних рухів в суглобах пальців, зниження чутливості) необхідно розсікти пов'язку (в тому числі і м'які бинти), ніж створюються кращі умови для кровообігу.

Репозиція зміщених фрагментів при флексійних переломах проводиться таким чином. Один з помічників згинає передпліччя. Спочатку хірург усуває бічне зміщення, потім переднезаднее. Після встановлення уламків на місце накладають ватяні пелоти на дистальний уламок по передній поверхні і на проксимальний уламок по задній поверхні плеча, а потім фіксують кінцівку циркулярною гіпсовою пов'язкою в положенні розгинання і супінації передпліччя на строк 10-14 днів у дітей і на 3 тижні у дорослих .

При значному зміщенні уламків або невдалу спробу одномоментного вправлення лікування слід проводити методом постійного витягнення. У дітей до 4-5 років застосовуються клейові тяги, у більш старших дітей і у дорослих — скелетневитягування за допомогою спиці або ліктьового клема Маркса — Павловича, введених в ліктьовий відросток. При цьому хворий лежить на спині, плече за допомогою тяги за ліктьовий відросток встановлюється у вертикальному положенні, передпліччя зігнуте під прямим кутом і утримується в такому положенні клейовими тягами і підвішують петлею.

Початковий вантаж на скелетні тяги в залежності від віку хворого дорівнює 2-4 кг. Збільшуючи вантаж по 0,5 кг вранці і ввечері протягом 2-3 днів, доводять його до 4-6 кг. Одночасно застосовують додаткові петлі для усунення бокового та кутового зміщення.

Через 12-16 днів після вправляння уламків скелетні тяги замінюються клейовими на термін 5-7 днів, після чого проводять лікувальну гімнастику для більш повного відновлення функції пошкодженої кінцівки.

Оперативне лікування повинно знаходити застосування тільки при застарілих або неправильно зрощених переломах. Воно полягає у відкритому роз'єднання відламків і подальшому накладення скелетних тяг, як при свіжих переломах, або фіксації уламків одним з доступних способів (гіпсовою пов'язкою, спицями Кіршнера і т. Д.).

При обмеженні периферичних нервів і судин між отломками ніжне і Атравматичний вправлення скелетними тягами призводить майже завжди, за винятком, звичайно, випадків з анатомічним ушкодженням, до звільнення нервів і судин, до відновлення їх функції. Тому при наявності обмеження периферичних нервів і судин слід завжди застосовувати метод скелетного витягування. Одномоментне вправлення в цих випадках має бути заборонено.