Діафізарні переломи складають близько 30% від загального числа переломів кісток гомілки.
Серед діафізарних переломів кісток гомілки переважають переломи обох кісток. Ізольовані переломи великогомілкової кістки спостерігаються дещо рідше, особливо рідко відзначаються переломи малогомілкової кістки. При діафізарних переломах кісток гомілки найбільш часто зустрічаються зміщення уламків по ширині, потім зміщення по довжині, під кутом і, нарешті, навколо своєї осі.
У числі зсувів по ширині переважають зміщення дистального уламка кзади і назовні. Неусунення зміщення уламків по ширині справляє негативний вплив на перебіг процесу зрощення перелому. При зміщенні уламків по ширині на 1 / 2-2 / 3 площі поперечного перерізу кістки відзначається уповільнення терміну консолідації уламків, а більш значні зсуви, що порушують контакт між уламками, можуть служити причиною незрощення перелому.
Зміщення відламків по довжині порівняно рідко перевищують 1,5-2 см, однак усунення їх все ж необхідно для досягнення хорошого зрощення уламків і відновлення функціональної довжини кінцівки. Неусунуті зміщення під кутом, відкритим наперед, уможливлюють навантаження пошкодженої кінцівки лише за умови рекурвація колінного суглоба. Неусунуті зміщення під кутом, відкритим назовні, обумовлюють надмірне навантаження внутрішнього краю стопи, ніж сприяють розвитку плоскостопості.
Не менш несприятливими є також зміщення уламків навколо своєї осі.
Симптоми діафізарних переломів кісток гомілки
Ступінь і характер деформації при діафізарних переломах кісток гомілки залежать від особливостей зміщення відламків. При уважному огляді кінцівки вдається відзначити кутовий викривлення осі гомілки, ротацію дистального її відділу.
Найбільш постійними ознаками діафізарних переломів кісток гомілки слід визнати локальну болючість і неможливість опори на пошкоджену ногу, які набувають особливо важливе значення при ізольованих переломах великогомілкової кістки і переломах обох кісток гомілки без зміщення. Для ізольованих переломів малогомілкової кістки найбільш характерною ознакою є локальна болючість по ходу малогомілкової кістки. Опорна функція і функція суміжних суглобів при цих переломах можуть бути не порушені.
З інших ознак діафізарних переломів кісток гомілки слід зазначити припухлість, підвищення місцевої температури, швидка поява синця, виникнення яких пов'язане з поверхневим розташуванням кісток гомілки. Досить часто при діафізарних переломах кісток гомілки спостерігається утворення пухирів в зв'язку з наступаючим різким порушенням лімфо і кровообігу в кінцівки.
Прогноз діафізарних переломів кісток гомілки
Прогноз діафізарних переломів кісток гомілки в значній мірі залежить від віку хворого: зрощення переломів у дітей відбувається значно швидше, ніж у дорослих. Термін консолідації переломів обох кісток гомілки більш тривалий, ніж переломів великогомілкової і особливо малої гомілкових кісток. Велике значення для зрощення переломів має також ступінь пошкодження навколишніх тканин, особливо периоста.
Лікування діафізарних переломів кісток гомілки
При вправленні діафізарних переломів кісток гомілки найбільша увага приділяється усуненню зсувів уламків під кутом і навколо своєї осі, які найбільш різко позначаються на функції кінцівки. При усуненні зміщенняуламків по ширині передбачається створення гарного контакту між уламками, що необхідно для нормального перебігу процесу регенерації кісткової тканини.
Виправлено діафізарних переломів кісток гомілки досягається різними методами. Найбільш часто застосовується одномоментне ручне вправлення, показанням до якого служать свіжі поперечні переломи, свіжі косі, гвинтоподібні і осколкові переломи, які не супроводжуються значним зміщенням по довжині, переломи зі зміщенням під кутом і все переломи кісток гомілки у дітей.
Ручне одномоментне вправлення виробляють під місцевим знеболенням, для чого в область перелому вводять 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Хворого укладають на стіл в положенні на спині. Пошкодженої кінцівки надають напівзігнуте положення, для забезпечення якого під стегно підкладають клинообразную підставку. Перший помічник захоплює правою рукою п'яту і прилеглу частину ахіллового сухожилля, а лівої-тил стопи, другий помічник фіксує обома руками область колінного суглоба. Здійснюючи тягу і протівотягу, помічники поступово усувають зміщення по довжині, що встановлюється порівняльним виміром довжини гомілки. Після цього перший помічник, надаючи стопі правильне положення, усуває зміщення уламків навколо осі шляхом тиску і протитиску кистями рук в зустрічному напрямку. Лікар усуває також і зміщення під кутом: для цього він створює упор рукою в область вершини викривлення при одночасному відхиленні дистального відділу гомілки в однойменну сторону.
Для утримання відламків у виправлення положенні накладають гіпсову пов'язку. При діафізарних переломах кісток гомілки фіксацію відламків найдоцільніше здійснювати U-подібним гіпсовою пов'язкою до колінного суглоба (переломи в нижній і середній третині гомілки) або циркулярної бесподкладочной пов'язкою до середньої третини стегна, якщо є перелом кістки у верхній третині гомілки.
Якщо одномоментне вправлення не вдається, показано застосування скелетного витягування.
Скелетная тяга здійснюється за допомогою клема за щиколотки гомілки або спиці, введеної в кістку п'яти або в нижній мегафіз великогомілкової кістки. Гомілку укладають на ортопедичну подушку або металеву шину при згинанні колінного суглоба під кутом 150 °. Початковий вантаж в 3 кг збільшують поступово протягом перших 2-3 днів до 5-8 кг. Після усунення зміщення уламків по довжині усувають зміщення по ширині і під кутом за допомогою бічних вправляти петель, що забезпечують поступове і дуже щадне вплив на область перелому.
Після досягнення вправляння за допомогою постійного скелетного витягування вантаж на скелетної тязі поступово зменшують до 3 кг. На цьому рівні його залишають до настання первинної консолідації (3-4 тижні), потім, не знімаючи скелетної тяги, накладають гіпсову пов'язку. Спицю видаляють, коли затвердіє гіпсова пов'язка. При накладенні циркулярної безпідстилковий гіпсової пов'язки рекомендується вгіпсовивать стремено і вирішувати ходьбу з навантаженням на кінцівку.
При використанні U-подібної гіпсової пов'язки спочатку накладають гіпсовий пласт по бокових поверхнях гомілки від суглобової щілини колінного суглоба по зовнішній поверхні, огинаючи подошвенную поверхню стопи, до суглобової щілини колінного суглоба по внутрішній поверхні. Гіпсові кільця розташовують з урахуванням рівня перелому з тим, щоб одне з кілець добре охоплювало область перелому. Після накладення гіпсової пов'язки хворому призначають постільний режим і високе становище для пошкодженої кінцівки. Слід звертати увагу на щільність прилягання пов'язки. При наростанні набряку або спадении його проводять зміну 1-2 кілець або всіх трьох.
В останні роки значний інтерес привертає оперативний метод лікування переломів, який поряд з абсолютними показаннями застосовується в даний час також і за відносними показниками. До числа абсолютних показань для оперативного лікування діафізарних переломів кісток гомілки відноситься интерпозиция м'яких тканин і неефективність інших методів вправляння.
До числа відносних показань слід віднести косі і гвинтоподібні переломи, при яких оперативним шляхом легше досягається точне анатомічне зіставлення уламків і забезпечуються умови для найбільш ранньої функціонального навантаження пошкодженої кінцівки. Відкрите вправлення при діафізарних переломах гомілки доцільно поєднувати з остеосинтезом великогомілкової кістки.
Остеосинтез великогомілкової кістки здійснюється за допомогою кісткового трансплантата, металевої пластинки (Лена, К. М. Клімова, Н. В. Новикова), металевого стержня і дроту .
З огляду на анатомо-фізіологічні особливості великогомілкової кістки, найбільш простим і щадним методом остеосинтезу цієї кістки слід визнати накладення дротяних кругових швів, які забезпечують утримання уламків під віра полоненого положенні до настання зрощення.
Після цього пошкоджену гомілку доцільно фіксувати гіпсовою пов'язкою з метою профілактики можливих кутових зсувів в зв'язку з ранньої активної функціональної терапією.
Припиняється фіксація лише після того, як хворий почне повністю навантажувати пошкоджену кінцівку: в середньому через місяць при ізольованих переломах малогомілкової кістки і через 3-4 місяці при ізольованих переломах великогомілкової кістки і переломах обох кісток гомілки.
Після зняття гіпсової пов'язки хворому призначають теплі ножні ванни, лікувальну гімнастику і масаж. При наявності виражених залишкових явищ після перелому (обмеження рухів в гомілковостопному суглобі, атрофія м'яких тканин, набряклість) призначають більш енергійні теплові процедури аж до грязелікування.
Залежно від термінів зрощення переломів встановлюють терміни непрацездатності хворих. При ізольованих переломах малогомілкової кістки термін непрацездатності хворих дорівнює 5 тижнях, при ізольованих переломах великогомілкової кістки і при переломах обох кісток гомілки 3-4 місяців. Особи, що займаються важкою фізичною працею, після перелому великогомілкової або обох кісток гомілки приступають до роботи на 2-3 тижні пізніше зазначеного терміну.