Лімфома Ходжкіна — злоякісне захворювання лімфатичної системи, проявляється збільшенням лімфатичних вузлів і загальними симптомами. Основа захворювання — злоякісні клітини Рід-Штернберга і Ходжкіна, виникають з постгермінальних В-лімфоцитів які уникли апоптозу.

На відміну від інших пухлин, III-IV стадії хвороби Хожкіна успішно виліковують.

Синоніми: хвороба Хождкіна, лімфогранулематоз, лимфогранулема, злоякісна гранульома.

Історія

Термін "хвороба Ходжкіна" з'явився в 19-м столітті на честь англійського лікаря, сірка Томаса Ходжкіна, який вперше в 1832 році опублікував роботу про невідомому раніше захворюванні лімфатичних вузлів.

Довгий час лімфома Ходжкіна залишалася невиліковним смертельним захворюванням. 

На рубежі 60-70 років минулого століття в протоколи лікування ввели хіміотерапію, що значно поліпшило прогноз хворих. З'явилися в той час лікувальні режими використовуються і сьогодні в різних модифікаціях.

Лімфатична система

Лімфатична система складається з тимуса (вилочкової залози), селезінки, червоного кісткового мозку, л імфатіческіх вузлів і лімфатичних судин . Її основна функція — захист організму від усього чужого — вірусів, бактерій, злоякісних клітин. Тому вона не сконцентрована в одному місці, а "розкидана" по всьому тілу.

Лімфатичні вузли — це невеликі гороховидний освіти, розташовані уздовж лімфатичних судин. Вони перекачують лімфу від периферії тіла до центру, в них дозрівають лімфоцити і проходять більш "вузьку спеціалізацію" на Т- та В- підвиди. Також в них відбувається імунологічна фільтрація для захисту від генетично невідомих речовин (бактерій, вірусів, токсинів).

Лімфома Ходжкіна vs Ні-Ходжкінская лімфома

Обидва види пухлин "виходять" з клітин лімфатичної системи, але для хвороби Ходжкіна характерні зміни саме в В-лімфоцитах, а в групу неходжкінських лімфом включили всі залишилися новоутворення, що не підпали під критерії хвороби Ходжкіна. 

Поширеність

Лімфома Ходжкіна зустрічається досить рідко , кожне 100-200 новоутворення припадає на дане захворювання. Виділяють два піки захворюваності — 20-30 років і старше 60 років, з незначним переважанням серед чоловіків (3>: 2+). Частота нових випадків 2,9 на 10 тис. Населення в рік. Одне з найпоширеніших захворювань у молодому віці (19-35 років). 

Причини лімфоми Ходжкіна

Точна причина появи лімфоми Ходжкіна не відома. Загальноприйнята теорія двоетапного впливу .

У першій фазі лімфатична клітина на одному з етапів свого розвитку уникне запланованої клітинної смерті (апоптозу) і залишається безсмертної в лімфатичному вузлі. 50% випадків такої метаморфози викликані вірусом Епштейн-Барр , але причина решти 50% так і залишається невідомою. Тривалий термін життя даної клітини збільшує ймовірність другого вторгнення в генетичну інформацію, яка і визначить появу лімфоми Ходжкіна.

Субстрат лімфоми Ходжкіна — великі 2-3 ядерні клітини Рід-Штернберга (Березовського-Ріда-Штернберга) і клітини Ходжкіна.

озлокачествлению клітини виробляють велику кількість цитокінів — речовин, місцево змінюють імунну реакцію. Так, навколо клітин Рід-Штернберга з'являється запальний інфільтрат, що дозволяє новоствореним клітинам уникати смерті, ділиться і проникати в інші лімфатичні вузли. Співвідношення між "поганими" і "хорошими" клітинами 1: 100, що не завжди дозволяє їх побачити при мікроскопічному дослідженні. Дуже часто перший результат гістології лимфоузла вкаже тільки на запалення, тому перевіряти потрібно кілька зрізів з декількох лімфатичних вузлів. Мета — знайти клітини клітини Ходжкіна і Ріда-Штернберга, щоб підтвердити діагноз.

Гістологічна класифікація лімфоми Ходжкіна

• з нодулярним склерозом
• смешанноклеточний варіант
• лімфома Ходжкіна багата лімфоцитами (лімфогістіоцитарні варіант) — немає типових клітин Рід-Штернберга, злоякісні клітини представлені великими клітинами з розділеними лобулярноїядрами
• з придушенням лімфоїдної тканини (лимфоцитарная деплеція), часто в асоціації з ВІЛ-інфекцією

Кожному типу властива певна частота, прогноз, чутливість до лікування.

Симптоми лімфоми Ходжкіна

збільшення лімфовузлів

• безболісне збільшення лімфатичного вузла на шиї, під пахвами або в паху, рідше всередині грудної або черевної порожнини у 7 з 10 пацієнтів
• 90% випадків лімфоми Ходжкіна починається з збільшення лімфовузлів над діафрагмою
• лімфатичний вузол безболісний, тугий як щільна гума, рухливий, "як картопля в мішку"
• збільшений лімфатичний вузол більше 4 тижнів — показання для гістологічного дослідження

В-симптоми

• підвищення температури тіла більше 38 ° C без явних для того причин, постійне і тривале або періодичне
• лихоманкаПеля-Ебштейна — чергування періодів підвищеної і нормальної температури тіла з інтервалами по 3-10 днів
• нічна пітливість з необхідністю міняти постільну білизну
• зниження ваги
• загальна слабкість

Інші симптоми лімфоми Ходжкіна

• здавлення збільшеним лімфовузлом сусідніх органів — кашель і задишка
• свербіжшкіри
• хворобливість збільшених лімфатичних вузлів після алкогольних напоїв — вкрай рідко (але, запоминаемо)

Якщо описані вище симптоми тривають у Вас більше 4-х тижнів — зверніться до лікаря. 

Стейджінг лімфоми Ходжкіна

Для визначення стадії захворювання потрібно визначити:

• де в тілі збільшені лімфатичні вузли
• з одного боку діафрагми або з обех сторін (діафрагма — плоска м'яз, що відокремлює грудну порожнину від черевної)
• пошкоджені чи інші органи — печінку, легені,кишечник, кістки і т.д.

Стадії лімфоми Ходжкіна

Поділ на стадії проводиться класифікації Енн-Арбор.

1 стадія — залучена одна група лімфатичних вузлів (I) або один орган за межами ліфмоузлов

2 стадія — вражені 2 більше груп лімфатичних вузлів (II), але тільки з одного боку діафрагми або орган + лімфовузли по одну сторону діафрагми (IIE)

3 стадія — змінені лімфатичні вузли по обидва боки діафрагми, з або без ураження інших органів (IIIE), селезінки (IIIS)

4 стадія — захворювання поширюється крім лімфовузлів ще й навнутрішні органи — печінку, нирки, кишечник, червоний кістковий мозок

У діагнозі лімфоми Ходжкіна також враховують:

• E — поширення пухлинної тканини з лімфатичного вузла на прилеглі органи
• S (spleen) — ураження селезінки
• X — об'ємне утворення великого розміру

Кожну стадію хвороби Ходжкіна ділять на категорії:

• А — відсутність симптомів, тобто лімфома виявлена ​​в найбільш ранній і сприятливою для лікування стадії
• В — присутність одного або декількох В-ознак: чи не цілеспрямоване зниження ваги на більш ніж 10% за останні 6 місяців, фебрильна температура (вище 38 ° C), підвищена пітливість, особливо в нічні години

Діагностика Хождкіна

Мета всіх діагностичних заходів при хворобі Ходжкіна не тільки підтвердити діагноз, а й визначити стадію хвороби і прогноз. 

• в першу чергу проводять гістологічне дослідження збільшеного лімфатичного вузла при місцевому знеболюванні

• загальний аналіз крові — в початкових стадіях лімфоми Ходжкіна залишається без змін, наступні зміни не є специфічними
  • знижується число лімфоцитів і ростуть нейтрофіли в лейкоцитарній формулі
  • принаявності свербіння шкіри — підвищення числа еозинофілів
  • анемія (зниження рівня гемоглобіну і / або еритроцитів )
  • гемолітична анемія з підвищенням числа ретикулоцитів і позитивної пробою Кумбса
  • зниження чиста тромбоцитів
• печінкові проби — білірубін , АСТ , АЛТ , ГГТ , лужна фосфатаза — при їх підвищенні ймовірно ураження печінки
• ниркові проби — креатинін , сечовина , сечова кислота
• CОЕ підвищено
• фібриноген підвищено
• С-реактивний білок — до 50г / л
• бета-2-мікроглобуліну
• ЛДГ — підвищена

• проточна цитометрия — CD30 +, CD15 +, CD20-
• рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини — дозволяє "побачити" збільшені лімфовузли в средостеріі
• УЗДорганів черевної порожнини — стан печінки, розміри селезінки, нирок, підшлункової залози, збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів і здавлення ними сусідніх органів
• УЗД лімфатичних вузлів шиї , пахвовій і паховій областей
• комп'ютерна томографія — всього тіла, від шиї до малого таза
• ПЕТ — позитронно-емісійна томографія — краще візуалізує лімфатичні вузли при хворобі Ходжкіна, але не здатне відрізнити запалені лімфатичні вузли від пухлинних
• трепанобиопсия з мієлограма — гістологічне дослідження стовпчика червоного кісткового мозку отриманого з клубової кістки для виключення захворювання безпосередньо кісткового мозку або проростання лімфоми в кістковий мозок

Додаткові обстеження перед початком лікування

• ЕКГ і ехокардіографія серця
• спирометрия — оцінка функції лікування
аналіз на гормони щитовидної залози
• дослідження статевих залоз — аналізи на гормони, спермограма

Несприятливі фактори ризику хвороби Ходжкіна

• поразку більше 3-х груп лімфатичних вузлів
• висока ШОЕ
• велика пухлинна маса в середостінні
• поразкуорганів поза лімфатичної системи (буква Е в Стейджінг)

Лікування хвороби Ходжкіна

Лікування хвороби Ходжкіна полягає в комбінації протипухлинної хіміотерапії і променевої терапії. Тип і інтенсивність лікування (число циклів хіміотерапії, доза опромінення) залежать від стадії захворювання, наявності факторів ризику, загального стану і віку пацієнта. 

Променева терапія хвороби Ходжкіна

Радіотерапія використовує в високоенергетичне опромінення, що знищує злоякісні клітини і зупиняє їх зростання.

Хіміотерапія

Протипухлинна хіміотерапія хвороби Хождкіна полягає в прийомі лікарських препаратів руйнують клітини пухлини в тілі. 

У лікуванні хвороби Ходжкіна завжди використовують комбінації декількох препаратів, які підсилюють дію один одного. Деякі препарати приймаються в формі таблеток, інші вводяться внутрішньовенно. Хіміотерапія проводиться циклами (серіями), коли один і той же перелік препаратів приймають через певні проміжки часу — 2, 3, 4 тижні. 

Стандартні режими хіміотерапії хвороби Ходжкіна

• ABVD — адриамицин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазін

амбулаторний, без необхідності госпіталізації, добре переноситься пацієнтами, повторюють кожні 14 днів, всі препарати вводять внутрішньовенно протягом одного дня, додатково застосовують ліки проти нудоти і лихоманки

BEACOPP — блеомицин, етопозид, адриамицин, циклофосфамід, онковін = вінкристин, прокарбазин і преднізон

перші три дні лікування медикаменти вводять внутрішньовенно при госпіталізації в лікарню, подальше лікування амбулаторно і полягає в прийомі таблеток 2 тижні, наступний цикл повторюють через 3 тижні

Лікування різних стадій хвороби Хождкіна

• I, II стадії хворобиХоджкіна
  • зі сприятливим прогнозом (без факторів ризику) — 2? ABVD + радіотерапія 20 Gy (Грей )
  • з несприятливим прогнозом — 2? BEACOPP + 2? ABVD + променева терапія на уражені зони 20 Gy.
• III, IV стадії хвороби Ходжкіна
  • 6? BEACOPP в інтенсифікованому режимі
  • рецидив хвороби Ходжкіна — охоронний режим (заснований на похідних платини), аутотрансплантация кісткового мозку

Прогноз хвороби Ходжкіна

При локалізованої формі хвороби Ходжкіна успішність лікування 80-90%. Поширену форму (III-IV стадії) інтенсифікований лікувальний режим може вилікувати у 80% пацієнтів, що застосовуються в онкології величезний успіх.

Найбільший ризик рецидиву — повернення хвороби Ходжкіна — в перші 3 роки після закінчення лікування, потім ймовірність наближається до нуля. 

Трансплантація кісткового мозку при хворобі Ходжкіна

при безуспішності лікування хвороби Ходжкіна, стійкості до препаратів, повторних рецидивах з необхідністю підвищення доз хіміотерапії проводиться пересадка кісткового мозку. 

Побічні ефекти лікування хвороби Ходжкіна

Речовини, що використовуються в лікуванні хвороби Ходжкіна, високоефективні, але їх застосування супроводжується небажаними побічними ефектами. 

Побічні ефекти променевої терапії

• втома — найбільш часто, після закінчення лікування проходить, але може тривати до 6 тижнів після закінчення
• відсутність апетиту
• раціаціонний опік шкіри — місця над лімфатичними вузлами, на яке діяли радіаційні промені, від легкого почервоніння до опіку 2 ступеня
• мукозит — запалення слизової оболонкирота, стравоходу при опроміненні області шиї, що проявиться болем при ковтанні, в ротовій порожнині з'являються білястий наліт або почервоніння
• нудота і блювота — меншої інтенсивності, ніж при хіміотерапії
• випадання волосся (алопеція)

Побічні ефекти хіміотерапії хвороби Ходжкіна

• залежать від виду лікування
зниження числа клітин крові — еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів — оскільки хіміотерапія "б'є і по поганих і по хорошим" клітинам, а клітини крові швидше за всіх оновлюються, тому і страждають першими, при хворобі Ходжкіна необхідно уникати прямих контактів з іншими людьми через підвищений ризик інфікування, не їсти продукти, які не можна повноцінно вимити (виноград, салати) або містять живі мікроорганізми (цвілеві сири, йогурти з живою культурою)
• нудота і блювота — для зниження даного побічногоефекту хіміотерапії хвороби Ходжкіна профілактично використовують антиеметики — препарати знижують почуття нудоти і бажання вирвати, не рекомендоване їсти дуже теплу або холодну їжу, сильно солодку або пряну
• алопеція
• "втрата" вен на руках після хіміотерапії, що вирішується введенням канюлі в велику вену (на шиї, під ключицею або в паху) або порту для внутрішньовенних інфузій
• зниження фертильності, в деяких випадках безпліддя

Після успішного закінчення лікування хвороби Ходжкіна повторні обстеження у лікаря з комплексом аналізів повинні проводиться,

• 1 рік — кожні 3 місяці
• 2-3 рік — кожне півріччя
• після 3-х років — один раз на рік