Запор — поняття об'єднують багато з форм порушеного спорожнення кишечника.

Класичне визначення поняття запор — зменшення частоти дефекації менш 3 за тиждень. Спорожнення стає болючим, що, в свою чергу, призводить до його рефлекторної подальшої затримки в зв'язку з острахом нових неприємних відчуттів.

Запор — це не захворювання, а симптом, прояв патології , її візитна картка.

Нормальні параметри дефекації

• денна кількість калу 60-220 грам
• частота — дуже індивідуальна від 1 за добу, до 1 за 2-3 дня
• оформлений
• колір калу — від світло до темно коричневого
• консистенція — помірно м'яка
• без патологічних домішок (кров,слиз)
• процес безболісний, приносить відчуття полегшення

акт випорожнення прямої кишки

Дефекація = спорожнення прямої кишки — рефлекторний акт, регульований свідомістю .

Перший відділ товстого кишечника починається за Ілеоцекальна клапаном, це сліпа кишка з аппендікулярним відростком. За нею йдуть ободова (висхідна, поперечна, спадна, сигмовидна) і пряма кишка. У прямій кишці виділяють широку частина — ампулу в якій нагромаджується кал і задній канал, що закінчується анусом — заднім проходом.

За добу в товстий кишечник надходить близько 1, 5 літрів рідини в складі хімусу — суміші з перевареної їжі, слущенних епітеліальних клітин, ферментів, бактерій. Чим повільніше просувається химус і формується кал по кишечнику — тим він стає щільнішим. Якщо середній час пасажу по тонкому кишечнику — 7-9 годин, то по товстому — 30 годин (від 20 до 70).

Види перистальтических рухів в кишечнику:

• 90% спрямовані на перемішування
• а тільки 10% на просування, з'являються в ранкові години, можуть бути викликані їжею і питвом (гастроколіческій рефлекс)

У кишечнику живуть близько 400 видівбактерій, які беруть участь у формуванні імунітету, обмежують зростання патогенної флори і виробляють вітамін К і вітамін В12 . Переробка органічних речовин з харчової маси веде до появи газів — метану і оксиду вуглецю, які надають калу характерний запах.

Шлях дефекаціонного рефлексу

• підвищення тиску на стінки прямої кишки до 40-50 торр вмістом в прямій кишці
• імпульс передається по нервових волокнах в центр дефекації розташоване в крижовому відділі спинного мозку
• сигнал повертається до прямої кишки, що призводить до розслабленню внутрішнього анального сфінктера
• частковосигнал направляється в кору головного мозку (усвідомлення бажання дефекації), звідки при відповідних умовах (наявність унітазу) виходить сигнал про розслаблення зовнішнього сфінктера
• активація процесу перистальтики кишечника і просування калових мас
• скорочення м'язів черевної стінки і діафрагми

Свідоме утримання калу призводить до підвищення порога збудливості, тому для появи бажання покакать потрібно більше наповнення прямої кишки

Що впливає на частоту дефекацій?

• підлогу — запори зустрічаються у жінок в 2 -3 рази частіше через порушення іннервації м'язів і органів малого таза після пологів, впливу статевих гормонів (естрогенів і прогестерону при вагітності) і більшою частотою звернення за лікарською допомогою
• вік — максимум у віці 70 років в результаті зниження м'язового тонусу черевних м'язів і м'язів тазового дна, збільшення кількості прийнятих ліків, однаково часто у чоловіків іжінок
• характер харчування — все дуже індивідуально
• обсяг і характер випитої рідини — чим менше пити, тим рідше буде і дефекація
• фізична активність
• психічний стан — почуття сорому, несприятливі умови
• тренованість дефекаціонного рефлексу
• приймаються препарати (читайте далі)
• рівеньосвіти і фінансового прибутку — як ні парадоксально

Гострий запор

Гострий запор триває до 1-го місяця , виникає на тлі повного фізичного здоров'я.

Причини гострого запору

• перекриття просвіту кишечника — наприклад, пухлиною або заворотом кишечника, в такому випадку потрібне негайне хірургічне лікування, а застосування проносних тільки погіршить стан
• нездатність повноцінної дефекації через болі в областіпрямої кишки — при анальної тріщині або абсцес, нездатність розслабити сфінктер, лікування також має бути досить швидким і радикальним
• зміна дефекаціонного стереотипу ( "умов Какань") — наприклад, під час відпустки, коли навколо немає звичної обстановки, дуже характерно для дітей, які не ходять по великому в шкільних туалетах

Хронічний запор

У нормі частота дефекацій дуже індивідуальна і відповісти на питання — що жнорма а що ні — складно. Тому були розроблені договірні (!) Критерії, біля яких і судять про наявність хронічного запору . Хронічний запор триває більше 1-го місяця .

У 1965 році у Великобританії було проведено опитування здорового населення про частоту дефекацій за тиждень. Відповіді варіювали від 3-х разів на добу до 3 разів на тиждень.

У більшості випадків запор не є жизнеугрожающим станом, що в свою чергу веде до того, що страждаючі їм пацієнти дуже довго не звертаються до лікаря зі своїми скаргами .

Частота хронічного запору в європейській популяції коливається від 6 до 23%! Тільки чверть осіб з хронічним запором приходять до лікаря зі своїми скаргами.

Наслідки хронічного запору

• зниження якості життя
• прогресування захворювання, що викликало запор (наприклад, подальше зростання пухлини кишечника)
• поява наслідків запорів — поява геморою , кишкова кровотеча

Римські критерії хронічного запору

Перші симптоми тривають більше 6 місяців а два з наведених нижче — не менше 3-х місяців:

— в 25% актів дефекації ( кожен четвертий похід в туалет)

• необхідно сильний тиск для спорожнення кишечник
• грудкуватих і / або твердий стілець (овечий кал)
• відчуття неповного звільнення кишківника
почуття аноректальної закупорки ( "не йде")
• потрібно ручне звільнення ампули прямої кишки (евакуація пальцем або підтримання тазового дна)
• менше 3-х дефекацій за тиждень

— кал без застосування проносних не м'який

— критерії синдрому роздратованого кишечника не досягнуті

У той же час дані критерії хронічного запору не можна застосовуватидля дітей , у яких частота стільця може бути абсолютно різною — від декількох за добу до одного за тиждень — і обидва варіанти будуть нормою.

Види хронічного запору

• первинний — функціональний, тимчасовий і вторинний — результат захворювань або прийнятих ліків
• простий запор — при пригніченні дефекаціонного рефлексу при зниженому обсязі самого калу при нестачі волокон або рідини в раціоні, нестачі фізичної активності і / або пригніченні спонтанного бажання какати в поспіху, приневідповідних гігієнічних умовах або почутті сорому
• спастичний запор — форма синдрому роздратованого кишечника, запор супроводжується спастичним болем перед дефекацією, рідше — після неї, почуття недостатнього випорожнення
• інертний кишечник — запор з'являється в результаті зниженою моторики кишечника, синдром ледачого кишечника — у молодих жінок, причина — невідома, запор розвивається повільно і не реагує на лікування
• конституційний запор — якщо запорє у представників всієї родини вже з дитинства
• запор в результаті порушеної евакуації в ректоанальной області (аутлет — на виході) — пролапс прямої кишки, ректокела, порушення іннервації нервами тазового дна

Лікарські препарати призводять до хронічного запору

• опіати — морфій
• антациди — маалокс,альмагель, гастал
• антіепілептікі — карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітал
• препарати заліза — глюконат заліза (II) (Ферронал, тотема)
• антидіарейні — лоперамид (суперілоп, ентеробене)
• антигістамінні — діфенгідрамін (Алергін, димедрол, псило-бальзам)
• антіхолінергікі — іпратропію бромід (атровент, Іправент)
антіпаркінсонікі — амантадин (мидантан, неомідантан)
• блокатори кальцієвих каналів
• діуретики — фуросемід (лазикс, Фурон)
• нестероїдні протизапальні — ібупрофен
• симпатомиметики — тербуталін (Айрон, бриканил)
• трициклічні антидепресанти — амітриптилін (амізол, саротен)
• нейролептики- Хлорпромазин (аміназин)
• антигіпертензивні — клонідин, верапаміл

Хронічний запор як симптомом захворювання у дорослих

1. порушення балансу натрію-калію в організмі (і інших мінералів)

• зневоднення
• гіперкальціємія — підвищений рівень кальцію в крові при захворюваннях прищитовидних залоз і пухлинах
• гікокаліемія — знижений рівень калію в крові при хворобі Конна або хвороби Кушинга
• гіпомагніємія — зниження магнію в крові менше 0,6 ммоль / л, наприклад, при синдромі мальабсорбції або хронічною нирковоюнедостатності

2. захворювання залоз внутрішньої секреції

• гіпотиреоз — знижена функція щитовидної залози
• цукровий діабет — постійно підвищений рівень глюкози в крові призводить до порушення функції нервів кишечника
• гиперпаратиреоз — підвищена функція прищитовидних залоз
• хронічна ниркова недостатність і її крайня форма — уремія
склеродермія
• амілоїдоз

3. захворювання нервової системи

• деменція
• нейропатія
• ураження спинного мозку
• синдром кінського хвоста
• хвороба Паркінсона
• розсіяний склероз
• церебро-васкулярная недостатність

4. психіатричні захворювання

• депресія
• анорексія

5. захворювання шлунково-кишкового тракту

• пухлина кишечника
• здавлення кишечника пухлинами з сусідніх органів ( рак яєчника , рак нирки )
• синдром роздратованого кишечника
• анальна тріщина
• псевдообструкція кишечника
• післяопераційні зрощення кишечника
• мегаколон — порок розвитку товстоїкишки

6. інші причини хронічних закрепів

• отруєння важкими металами
• дегенеративні захворювання суглобів
• тривала обездвиженность — після операцій, переломів, в результаті старості

При зверненні до лікаря через запору слід розповісти:

• колиз'явився запор?
• як довго триває запор?
• що покращує процес дефекації?
• умови, які супроводжують запор (стрес, іспити, сімейні негаразди)?
• приймаються ліки
• характер і частота харчування
• всі симптоми — здуття живота, біль або бурчання в кишечнику, відрижка (кислим, повітрям), біль в області прямої кишки

Тривожні симптоми при запорах

• зміна характеру калу, чергування запору і проносу
• позитивний результатаналізу калу на приховану кров
• в загальному аналізі крові знижений рівень гемоглобіну і / або еритроцитів — анемія
• домішка в калі крові (червоної або темно-червоною)
• ознаки кишкової непрохідності — немає ні калу, ні відходження газів, блювота
• випадання прямої кишки
• зниження ваги (понад 5 кг за останні 6 місяців)
• неефективність застосовуваних препаратів

якщо у Вас є один або кілька з описаних вище симптомів — негайно зверніться до лікаря!

Обстеження при запорах

• пальцеве дослідження прямої кишки
• у жінок — гінекологічний огляд
• ректоскопія — огляд прямої кишки
• колоноскопія — огляд товстої кишки
• УЗД органів черевної порожнини і малоготаза
• аналізи — загальний аналіз крові, ШОЕ , біохімічний аналіз крові ( печінкові проби , ниркові проби — креатинін , сечовина , сечова кислота ), С-реактивний білок , іонограми ( натрій , калій, кальцій, фосфор , магній), глюкоза, кетонові тіла , гормони щитовидної залози, кальцитонін , паратгормон , кортизол , альдостерон , онкомаркери — СА 19-9 , СА 125 , HE-4 , раково-ембріональний антиген , антитіла до трансглутаміназе і ендоміозіну, хлориди в поту, еластаза в калі
• дефекографія — рентгенологічне дослідження процесу пасажу по кишечнику рентген-контрастної речовини
• ректоанального манометр — оцінка тиску, створюваного м'язами малого таза
• ендосонографія
• КТ і МРТ органів черевної порожнини і таза

Лікування хронічного запору

Запор — це завжди симптом, а лікувати тільки симптом, без викликала його причини — безперспективно.

Загальні правила лікування запору

• їсти не менше 30 грам рослинних волокон в їжі на добу — висівки (40% рослинних волокон), гречка (22% ), квасоля (15%), хліб грубого помелу (8%), білий хліб (4%)

Рослинні волокна — це збірне назва для полісахаридів, олигосахаридов, які не здатні перетравити ферменти шлунка, жовчі, панкреатичного і кишкового соку. У кишечнику вони повністю або частково ферментують.

• пити 2-3 літри рідини на добу
• обмежити пиття чорного чаю, какао, солодких напоїв
• спати не менше 6 годин
• знизити рівень стресу
• щоденна легка фізичне навантаження (мінімум 30 хвилин пішої прогулянки)
• тренування фізіологічного гастроколіческого рефлексу — покакать вранці через 15-30 хвилин після сніданку,навіть при відсутності бажання
• тренування дефекаціонного рефлексу

Якщо ефект від перерахованих вище правил є — прекрасно, подальші обстеження і аналізи не потрібні.

Якщо ж ефекту немає, то призначають медикаментозні препарати проти хронічного запору.

Препарати для лікування хронічного запору

• препарати лактози — уживаються найчастіше (Дюфалак, Лактулоза), надають проносне дію
• макрогол (Форлакс) — стимулює кишкову перистальтику
• гліцеринові свічки — полегшують вихід твердих калових мас
• контактніпроносні — стимулюють чутливі волокна в слизовій і підслизовій оболонці кишечника, підсилює і скорочують час перистальтичні хвилі і стимулюють рух калу
• підвищують секрецію води і електролітів в просвіт кишечника — листя сени, бисакодил, пикосульфат
• прокинетики — тільки підсилюють кишкову моторику (ітопрід, інгібітори ацетилхолінестерази — неостигмін)

Час очікуваного ефекту при лікуванні хронічного запору медикаментознимипрепаратами — 1 місяць при відсутності прогресування або додавання нових симптомів.

При недостатньому ефекті або його відсутності проводиться поглиблене обстеження для визначення точної локалізації патології — товстий кишечник або аноректальная область . Для цього досліджують час просування по шлунково-кишковому тракту аналога харчової маси (транзит тайм) — пацієнт ковтає рентген-контрастне речовина, а рентген-знімки роблять через 3-6-12-48 і 72 години .

Хронічний запор за результатами дослідження кишкового транзиту

Хронічний запор з нормальним часом пасажу

запор з нормальним часом пасажу — завжди функціональний, найбільш частий і сприятливий.

Пацієнти скаржаться на запор, але акцент не на частоті стільця, а на його тугий консистенції, необхідність додання більшого зусилля при дефекації. Одночасно запор супроводжують здуття живота (метеоризм), біль. Полегшення приносить дієта багата рослинними волокнами, рідиною, тимчасове введення проносних і прокінетиків.

Аналогічними симптомами проявляється і синдром роздратованого кишечника — порушене випорожнення кишечника одночасно з шлунково-кишковими болями або дискомфортом. Але, для синдрому роздратованого кишечника характерна тривалість симптомів (не менше 3-х днів на місяць), і плюс два з трьох симптомів:

• полегшення після випорожнення
• одночасно з болем в кишечнику з'являється і зміна частоти випорожнень
• змінюється консистенція калу

Хронічний запор при зниженому часу пасажу

Зниженийчас пасажу по кишечнику супроводжується менш ніж 3 походами "по-великому" за тиждень, але частіше — 1 раз за 7 днів. Характерно для молодих жінок. Причина — аномалії кількості нейронів в стінці кишечника, порушення місцевої регуляції процесу перестальтікі.

Хвороба Гіршпрунга — крайня форма даного виду запору. Порушена координація між м'язами тазового дна при евакуації калу. Для дефекціі пацієнти собі допомагають мануально (рукою) або клізмою, або ж дуже довго тужаться.

Проносні при даному виді запорів на приносять особливого ефекту, оскільки існують проблеми з виділенням рідкого калу. Причина — патологія тазового дна — нездатність розслабити тазове дно при спробі дефекації. Сфінктер не розслабляється, знаходиться в постійно скороченому стані разом з тазовим дном. Даний вид запорів може привести до випадання прямої кишки і випінанію її стінки в напрямку до піхви.

Аноректальная дисфункція

Аноректальная дисфункція — порушення координації скорочення м'язів прямої кишки і малого таза при нормальному часу пасажу по кишечнику.

Якщо протягом 3-х місяців активного лікування і дотримання режиму не вдалося нормалізувати частоту стільця і ​​вилікувати хронічний запор проводять хірургічне лікування.

Основне про хронічних закрепах

Запор — порушення кишкової моторики, яке веде до зниження частоти випорожнень кишечника і властивостей калу.

Характеристика хронічного запору:

• туга консистенція калу
• неможливість спонтанного випорожнення кишечника
• в більшості випадків прояв іншого захворювання

Запор — суб'єктивний симптом — що для одного норма, для іншого може бути запором і навпаки.

Самолікування запору без попередньої консультації у лікаря може призвести до прогресування захворювання, що викликало запор.