Інфекційний ендокардит — це неконтагіозное інфекційне ураження серцевих клапанів або ендокарда іншої локалізації — стінки серця, хорди. Він може бути гострим або під гострим.

Діагностичні критерії інфекційного ендокардиту

Достовірні :

• два великих критерію,
• один великий + три малих критерію,
• п'ять малих критеріїв,
• патологічні знахідки (вегетації або внутрішньосерцевої абсцес, підтверджені гістологічно, є маркерами активного ендокардиту).

Можливі :

• один великий і один малий або три малих критерію.

Недостовірні :

• альтернативний діагноз або припущення інфекційного ендокардиту на тлі антибіотикотерапії менше 4 днів або відсутність патологічних проявів після антибіотикотерапії.

Великі критерії інфекційного ендокардиту

• Типові мікроорганізми (Streptococcus viridians — 50% випадків, S. bovis, Staphylococcus aureus, НАСЕК — Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella, а також enterococci) в більш 2 культурах крові у втраті первинного фокуса або персистуючі позитивні культури крові протягом більше 1 години, взяті частинами.
• Залучення ендокарда на ЕХО-КГ або клапанна регургітація.
• Позитивна серология для Coxiella burnetii (IgG більше 1: 800).
• Бактеріальна або грибкова ДНК в крові або клапані (включаючи Bartonella sp ., Tropheryma uihipplei, інші нові або незвичайні організми).
• S. aureus — бактеріємія, зокрема наявність назокоміальной або поворотній інфекції.
• Позитивна ехокардіограма (наприклад, осцілірующая інтракардіальний маса).

Малі критерії інфекційного ендокардиту

• Фактори ризику: предрасполагающее стан серця або внутрішньовенне введення ліків.
• Лихоманка понад 38 ° С.
• Судинний феномен: септичний інфаркт легкого , великий артеріальний емболії, синдром Джейнвея (петехії або кровоізлянія біля основи нігтьового ложа).
• Імунологічний феномен: вузлики Ослера, плями рота, ревматоїдний фактор , гломерулонефрит.
• Мікробіологічні знахідки: позитивна культура крові, інші великі критерії або позитивні серологічні знахідки (Bartonella sp. або Chlamydia sp.).
• Клінічно: нововиявлені товщають геморагії біля основи нігтьових лож або петехії, пурпура або мікроскопічна гематурія (виключаючи бактериурию, менструацію, катетери в сечовому міхурі, термінальну стадію ниркових захворювань), або наявність центральних нефункціонуючих венозних ліній або периферичних венозних ліній (малі).
• Биохимически: С-реактивний білок більше 100 мг / л або ШОЕ більше 30 мм / год при менше 60 або більше 50 мм / ч для віку старше 60 років.
• ЕКГ при інфекційному ендокардиті змінюється, але не входить в більші критерії діагностики.

Фактори ризику інфекційного ендокардиту

• Події, які передували хвороби клапанів (ревматизм) і спадкові хвороби серця.
• Нозокоміальних: більшість викликано ентерококом і стафілококом. Причина смерті в понад 50% випадків:

— штучні клапани (менше 5% випадків інфекційного ендокардиту),
— катетери, хірургічні маніпуляції,
— пересадка кісткового мозку (5% випадків інфекційного ендокардиту) та інші випадки імунних конфліктів,
— внутрішньовенні ін'єкції — S. aureus — це звичайна причина у пацієнтів з центральними венозними катетерами, при тривалому введенні препаратів парентерального харчування або хіміотерапії, пацієнти на гемодіалізі: більше 50% випадків викликані S. aureus, S. bovis у пацієнтів з раком товстого кишечника — 20% випадків, Enterococcus faecalis: сечостатеві процедури, інфекції малого таза, захворювання простати.

Культури крові при інфекційному ендокардиті позитивні у 80-90% хворих:

• Streptococcus viridans становить 40-50% випадків,
• Staphylococcus aureus (з поверхні шкіри) менше 30% випадків,
• Streptococcus pneumoniae — 5% випадків,
• Enterococcus (з шлунково-кишкового тракту) — 5-10% випадків,
• Інші випадки можуть бути викликані грамнегативними бактеріями (~ 10% випадків , наприклад Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus) ігрибами (наприклад, Candida, Histoplasma, Cryptococcus) -,
• Bartonella виявляється в 3% випадків, які можуть давати негативний результат при посіві крові.
• Мікроорганізми групи НАСЕК викликають & lt, 10% випадків.

при внутрішньовенному введенні ліків S. aureus є причиною в 50-60% випадків і ~ 80% трикуспидальной інфекції, а також при відсутності попередніх клапанних захворювань. Грам культури є причиною в 10-15% випадків інфекційного ендокардиту, полімікробні і незвичайні організми — рівень підвищено. 75% лихоманить хворих можуть бути ВІЛ-позитивними.

посів крові для діагностики інфекційного ендокардиту

Правильний посів крові для діагностики інфекційного ендокардиту вимагає адекватного обсягу крові, забір крові виробляють 5 разів протягом декількох днів при температурі 38,3 ° С і вище (краще при максимально високою), в період інкубації (приблизно 4 дні) можливий швидкий ріст анаеробів і аеробів в адекватно підібраних, різних поживних середовищах,спостереження вимагає 2-3 тижні.

• Антибактеріальна терапія , розпочата до дослідження крові, може дати негативну гемокультуру.
• Транзиторная бактериемия, можлива при стоматологічних процедурах, тонзилектомії та ін., може бути прийнята за бактеріальнийендокардит: в цих випадках стрептококи ростуть тільки в рідкому середовищі, а при бактеріальномуендокардиті колонії можуть вирости і на твердих середовищах.
• Позитивну гемокультуру важче отримати при правостороннем ендокардиті, уремії, застарілому ендокардиті і протезуванні клапана серця або при наявності незвичайних мікроорганізмів.
• Єдина позитивна гемокультура з декількох посівів не є достовірним критерієм для постановки діагнозу інфекційного ендокардиту.
• гемокультура крові залишаються негативними приблизно в 10% випадків. Коли рутинні посіви крові негативні, то потрібні спеціальні прийоми для виявлення деяких організмів з урахуванням їх біологічних особливостей.
• Після винятком випадків, зазначених вище, підставою для діагнозу інфекційного ендокардиту можуть служити 2 позитивні гемокультури одного і того ж мікроорганізму.

ДНК мікроорганізмів в крові , посічених внутрішньосерцевих структурах, віддалених вегетації, а також при системній емболії або іммуногістологіі.

сироваткових бактерицидну тестом вимірюють здатність серійного розведення сироватки пацієнта стерилізувати стандартизований інокулят, корисно дослідити при підозрі на недостатній рівень антибіотикотерапії або високу токсичність препарату. Прогресуюча нормоцитарна нормохромнаяанемія є характерною рисою інфекційного ендокардиту в 10% випадків, гемоглобін менее7 г / дл. Рідше спостерігається гемолітична анемія з позитивною реакцією Кумбса . сироваткового заліза нижче норми. Кістковий мозок у пацієнтів з ендокардитом містить велику кількість гемосидерину. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

Лейкоцити в нормі у 50% пацієнтів і підвищені менше 15 000 / мкл в спокої з 65-85% нейтрофілів. Висока кількість лейкоцитів вказує на наявність ускладнень (наприклад, мозкові, легеневі). Іноді при інфекційному ендокардиті може бути лейкопенія, а також моноцитоз . Великі макрофаги можуть виявлятися в периферичної крові . Кількість тромбоцитів зазвичай в нормі, але іноді може знижуватися, рідко — пурпура. Сироваткові протеїни змінюються з наростанням гамма глобулінів , тому зростає ШОЕ, кріоглобуліни, ревматоїдний фактор і т. Д. Часто є пряма кореляція між ШОЕ і причиною, тяжкістю захворювання.

Гематурія (зазвичай мікроскопічна) виникає на тій же стадії у багатьох хворих на інфекційний ендокардит за рахунок гломеруліта або інфаркту нирки, або локальної емболії, або дифузного гломерулонефриту.

Альбумінурія звичайно постійна, навіть без ускладнень. Ймовірно зниження рівня альбуміну в крові . Ниркова дисфункція з азотемією та фіксованого специфічної щільністю зараз зустрічається нечасто. Нефротичний синдром — рідко.

Цереброспинальная рідина при інфекційному ендокардиті досліджується при різних ускладненнях, менингитах , абсцессе мозку . Лабораторні знахідки як наслідок основного або певних захворювань або ускладнень, наприклад, пролапсу мітрального клапана, ревматичної хвороби клапанів , спадкових хвороб серця, нозокоміальних інфекцій (шлунково-кишкові або сечостатеві хвороби, які тривалий час стоять катетери в центральній вені, особливо у ВІЛ-інфікованих), грибкових аневризм.

Зміни в нирках при бактеріальномуендокардиті

При бактеріальномуендокардиті виділяють три типи патологічних змін : дифузний підгострий гломерулонефрит, фокальний емболіческій гломерулонефрит, мікроскопічний або явний інфаркт нирки.

• альбумінурія практично неминуча, навіть якщо немає змін в нирках
• гематурія (зазвичай мікроскопічна , іноді явна) характерна для деяких стадій захворювання, але може знадобитися повторне дослідження
• ниркова недостатність розвивається часто (15% під час активної стадії, 40% при фатальних станах
• сечовина вище норми (зазвичай 25-75 мг / дл)
• здатність нирок концентрувати сечузнижена