Хронічний гастрит є захворюванням, що супроводжується порушенням травлення в шлунку, морфологічні зміни при цьому зводяться до неспецифическому запалення слизової оболонки шлунка з поступовим розвитком атрофії.

Анатомо-фізіологічні особливості і тісні функціональні зв'язки шлунка з різними системами організму пояснюють нерідке залучення в патологічний процес при гастриті інших відділів травної системи, а також нервової та ендокринної. В рівній мірі це визначає можливість розвитку хронічного гастриту при захворюваннях кишок, печінки, жовчних шляхів, нервово-ендокринних порушеннях і т. Д.

Взаємозв'язок між хронічним гастритом і клінічно подібними функціональними секреторно-руховими розладами шлунка, які не супроводжуються типовими морфологічними змінами його слизової оболонки, є одним з невирішених питань гастроентерології.

Якщо врахувати, що діагностика хронічного гастриту в педіатрії ґрунтується перш за все на матеріалах клініко-функціональних спостережень, а прижиттєве гістологічне вивчення слизової оболонки шлунка в дитячому віці є часом значні труднощі, суворе розмежування між згаданими функціональними розладами і хронічним гастритом треба визнати багато в чому штучним (М. Б. Коссюра). В кожному окремому випадку спроба подібного диференціювання може бути виправданою, але при цьому слід пам'ятати, що спільність етіології, клініки, закономірностей розвитку дозволяє говорити про патогенетическом єдності обох патологічних процесів, один з яких є, по суті, лише функціональної предстадіей ймовірного розвитку хронічного гастриту, з уже виниклими характерними структурно-морфологічними змінами (О. Л. Гордон).

Саме відмінністю в поглядах на сутність хронічного гастриту і функціональних секреторно-рухових розладів шлунка, а також відсутністю єдиної класифікації і номенклатури пояснюється, перш за все, значна різноманітність відомостей про частоту захворювання в дитячому віці. Найбільш достовірними видаються дані А. В. Мазурина, отримані при ендоскопії, проведеної у 507 дітей зі скаргами на біль в животі. Явища хронічного гастриту і гастродуоденіту (частіше) виявлялися у 333 дітей (68,2%). Чим старше діти, тим частіше у них зустрічається хронічний гастрит. За відомостями Н. М. Смирнова, співвідношення між частотою захворювання у дітей дошкільного, молодшого та старшого шкільного віку становить приблизно 1: 4: 16.

Етіологія хронічного гастриту

У розвитку хронічного гастриту грають роль впливу різних екзогенних і ендогенних факторів. У дитячому віці особливе значення має порушення режиму і раціону харчування: неправильний ритм годування з тривалими перервами між прийомами їжі, сухоядение, швидке і недостатнє пережовування їжі, вживання надмірно гострої, грубої їжі, систематичне переїдання.

Важливе значення надають також нервово-рефлекторним і токсичним впливам, пов'язаним з різними захворюваннями травного каналу, наявністю в організмі дитини вогнищ хронічної інфекції, неврозами, ендокринними розладами.

М. С. Маслов, Д . А. Бертова вказують на роль гострого гастриту як однієї з причин розвитку в подальшому хронічного запального процесу слизової оболонки шлунка. Привертають також увагу експериментальні і клінічні спостереження, що свідчать про ймовірність в окремих випадках алергічного походження хронічного гастриту.

Певну роль у виникненні хронічного гастриту може грати вроджена схильність, що вказує на необхідність ретельного з'ясування сімейного анамнезу.

Грунтуючись на гістологічному дослідженні ділянок слизової оболонки шлунка, отриманих шляхом аспіраційної біопсії, Ц. Г. Масевич розрізняє поверхневий гастрит, гастрит з ураженням залоз без атрофії, а також атрофічний гастрит.

Патогенез. Різноманіття відрізняються по суті етіологічних чинників хронічного гастриту визначає складність його патогенезу, неоднакового при різних формах захворювання. Важливе значення при цьому надають прориву так званого захисного слизового бар'єру, утвореного в'язким секретом і шаром слізеобразующіх епітелію, що розташовуються над головними і обкладочнимі клітинами слизової оболонки шлунка. Порушення захисного бар'єру і нормальної безперервної регенерації клітин слизової оболонки може бути наслідком потрапляння в шлунок їдких і токсичних речовин, грубої їжі. Нарешті, функціональні, а потім і структурно-органічні зміни можуть бути обумовлені тривалими нервово-рефлекторними, гуморальними розладами, порушеннями харчового режиму.

В даний час немає єдиної загальновизнаної класифікації хронічного гастриту, що розвивається в дитячому віці. Нижче представлена ​​одна з робочих класифікацій, побудована з урахуванням етіології та клініко-функціональної характеристики захворювання.

Робоча класифікація хронічного гастриту

1. За етіологічним ознакою, аліментарний, неврогенний, інфекційно-токсичного, іррітатівний, обмінно-ендокринний, алергічний, неясної етіології.

2. За функціональною ознакою.

а) гастрит із збереженою (або підвищеної) секреторною функцією,

б) гастрит із секреторною недостатністю.

3. За клінічним перебігом:

а) легка, середньої тяжкості або важка форма,

б) часто або рідко загострюється,

в) фаза загострення, затухаючого загострення, ремісії.

Зразок діагнозу згідно з цією класифікацією: хронічний аліментарний гастрит із секреторною недостатністю, легка форма, рідко загострюється, в фазі затухаючого загострення.

Клініка хронічного гастриту

Хронічному гастриту властива виразна циклічність перебігу. Його загострення можуть виникати в будь-який час року, але частіше навесні і восени. До періоду статевого дозрівання частіше хворіють дівчатка. Початок захворювання більш ніж у половини дітей збігається з часом надходження в школу, що може бути поставлено в зв'язок з різкою зміною при цьому загального і харчового режиму, збільшеною емоційної і фізичним навантаженням.

Відмінною особливістю клініки хронічного гастриту є, як правило, багата суб'єктивна симптоматика захворювання, що відрізняється великою кількістю яскравих, виразних відчуттів і симптомів при порівняльної бідність даних об'єктивного дослідження. Тому ретельний і спрямований анамнез набуває особливого значення для правильної та своєчасної діагностики захворювання. При цьому слід мати на увазі, що деякі пацієнти, особливо дошкільного віку, не вміючи розібратися в своїх відчуттях, не можуть описати їх і вважають за краще про них промовчати. ​​

Спостереження свідчать про певні відмінності в клінічних проявах хронічного гастриту у дітей, протікає зі зниженою або підвищеною секрецією шлункового соку.

Постійним симптомом захворювання є біль в животі, частіше локалізується в надчеревній і правій підреберній областях. При зниженому виділення шлункового соку вона тупа, розлита, зазвичай з'являється незабаром після їжі і не залежить від характеру їжі. Хронічного гастриту із збереженою та підвищеною секрецією властива гостра нападоподібний біль, частіше виникає через 1 — 2 години після їжі і нерідко провокується прийомом гострої, грубої їжі.

Найбільш яскраво больовий синдром виражений при поєднанні запального ураження слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки — гастродуоденіті. У цих випадках біль частіше з'являється через 2 — 3 години після їжі і стихає незабаром після неї, нерідко виникає нічна біль. Гастродуоденіт у дітей майже завжди супроводжується постійним підвищенням шлункової секреції, її рівня натщесерце.

Стан секреторної функції шлунка при хронічному гастриті істотно впливає на особливості диспепсического синдрому. Так, при гастриті з секреторною недостатністю спостерігається зниження апетиту, відраза до каш і молочних страв, часто — нудота і блювота, яка настає через 2 — 3 години після їжі. При гіперсекреції і підвищеній кислотності у більшості дітей відзначається хороший апетит, значно рідше нудота і блювота, в той же час на перший план виступає відрижка кислим, печія, у половини хворих — схильність до запору.

Діти, хворі на хронічний гастрит , зазвичай не відстають від однолітків у фізичному розвитку. Багато з них дратівливі, емоційно нестійкі. При об'єктивному дослідженні нерідко виявляється значна обкладений язик, постійно визначається чутливість при постукуванні або глибокої пальпації в надчеревній області.

Рентгенологічно при хронічному гастриті нерідко відзначаються зміна рельєфу слизової оболонки шлунка, а також моторні і секреторні порушення. Однак це не відіграє суттєвої ролі в діагностиці захворювання зважаючи на значну варіабельності рентгенологічної картини рельєфу слизової оболонки і моторики шлунка здорових дітей в умовах введення контрастної речовини. 

Диференціальний діагноз хронічного гастриту

На відміну від хронічного гастриту при функціональних секреторно-рухових порушеннях з боку шлунка біль і диспепсичні явища менш пов'язані з прийомом їжі, відрізняються меншим постійністю і швидко зникають після корекції харчового режиму і успішного лікування основного захворювання (ревматизм, туберкульозна інтоксикація та ін.). 

Лікування і профілактика хронічного гастриту

Різноманітність етіології і патогенетичних особливостей різних форм хронічного гастриту визначає багатоплановість заходів щодо попередження захворювання та його загострень. Головним з них є забезпечення режиму харчування і раціону відповідно до віку дитини. При цьому необхідно стежити за ретельним пережовування їжі, її помірною температурою, обмежувати або виключати вживання гострих приправ і консервів. Слід також забезпечити своєчасне виявлення та лікування соматичних захворювань, нервово-ендокринних порушень, вогнищевих інфекційних процесів, аскаридозу, що сприяють розвитку після фази функціональних секреторно-моторних розладів шлунку хронічного гастриту. У цьому світлі істотне значення набуває диспансеризація дітей з ризиком розвитку хронічного гастриту або перенесли його загострення. При цьому необхідно пам'ятати про роль спадкової схильності до захворювань шлунка, зокрема до хронічного гастриту.

Основою комплексу лікувальних заходів при хронічному гастриті є дієтотерапія, побудована з урахуванням клінічних, функціональних (перш за все секреторних) особливостей і фази перебігу захворювання. Незалежно від форми гастриту режим харчування включає 5 — 6 годувань в добу зменшеними за обсягом порціями. При гіпосекреції це пояснюється прагненням скоротити час перебування харчових мас в шлунку, а також максимально використовувати знижену переваривающую здатність шлункового соку.

При гіперсекреції і підвищеної кислотності почастішання прийомів їжі дозволяє в якійсь мірі запобігти несприятливий вплив шлункового соку на стінку порожнього шлунку в умовах порушеного слизового захисного бар'єру.

У початковому періоді загострення призначають протерті нем'ясні супи , киселі, білі сухарі, вершкове масло, чай. Будучи хімічно і механічно щадить, ця дієта майже не подразнює слизову оболонку шлунка хворого. Через кілька днів в раціон вводять відварене мелене нежирне м'ясо, рибу, яйця, овочеві і фруктові пюре. Таке харчування можна відразу призначати хворим, що погано переносять обмеження їжі, виснаженим дітям.

У міру поліпшення стану хворих раціон розширюють. При гастриті з секреторною недостатністю на кілька місяців призначають дієту № 2, що включає продукти, досить сильно збуджуючі секрецію, — м'ясні та рибні відвари, змочену рубану оселедець, ікру і т. П. В подальшому в раціон вводять котлети, обсмажене м'ясо, нежирні сорти ковбаси , запіканки. Дієта має бути повноцінною за складом і енергетичної цінності, вітамінізованої, що сприяє репаративну процесам у слизовій оболонці шлунка. Як і раніше не рекомендуються жирні сорти м'яса і риби, свіжий хліб, продукти, що містять велику кількість грубої клітковини, гострі і консервовані страви, холодні напої. При підвищеній кислотності на той самий строк призначають досить повноцінну, але щадить і менш сокогонную дієту № 1 з подальшим розширенням раціону.

Клінічний досвід переконує в доцільності розпочинати лікування хронічного гастриту в стаціонарі. Це дозволяє відразу ж змінити звичний стереотип, в умовах якого виникло захворювання, краще обстежити дитину і встановити оптимальний лікувальний і дієтичний режим. Обов'язковою умовою успішного лікування в лікарні і вдома є спокійна доброзичлива навколишнє оточення, раціональний режим з правильним чергуванням занять і відпочинку, тривалим перебуванням на повітрі, достатній час для нічного і денного сну.

При гастриті з секреторною недостатністю слід призначити 2% розчин розведеної соляної кислоти по десертній або столовій ложці 4 рази на день, натуральний шлункової сік або таблетки бетацід або ацидин-пепсину у віковому дозуванні. Хороший лікувальний ефект надає плантаглюцид, свіжоприготований розчин якого (1/2 — 1 чайна ложка гранул в 1/4 склянки теплої води) дитина приймає 3 рази в день за 20 хв до їди протягом 3 — 4 тижнів. 

При гастриті з підвищеною кислотністю і відповідною симптоматикою показані лугу (питна сода, магнію окис), викалин, який, як і інші антациди, слід приймати через 30 — 40 хв після їжі, запиваючи 1/3 склянки теплої води . Ефективні також алмагель — по 1 чайній ложці за 20 хв до їди 3 рази в день, гастрофарм.

Сприятливо впливають на тонус і перистальтику шлунка, сприяють зняттю больового синдрому кватерон, но-шпа, платифілін, препарати групи беладони. Показані також аскорбінова кислота, нікотинова кислота, піридоксин та ціанокобаламін. Хворим зі зниженим апетитом і значним схудненням слід провести курс лікування негормональними і гормональними анаболічними препаратами — калію оротат, неробол. Лікування при гастриті, що виник як ускладнення якого-небудь захворювання, слід проводити в комплексі з інтенсивною терапією основного захворювання. Санаторне лікування хронічного гастриту у дітей проводиться в Єсентуках, Желєзноводську, Трускавці та на інших курортах.

Хронічний гепатит — поліетіологічне хронічне захворювання, що характеризується запаленням паренхіми і проміжної тканини печінки з порушенням структури і функції органу.

Етіологія. Найчастіше хронічний гепатит розвивається після перенесеного гострого гепатиту, переважно сироваткового, його затяжних і рецидивуючих форм. Велика роль у формуванні хронічного процесу в печінці належить безжовтяничну форм епідемічного гепатиту. Рідше причиною хронічного гепатиту можуть бути інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, сифіліс, вогнищевий або переважно мезенхімальний гепатит (по Е. М. Тареева), пороки розвитку і інфекції жовчних шляхів. Розвиток хронічного гепатиту може бути пов'язано з рядом токсичних і токсико-алергічних впливів, істотне значення мають порушення обміну речовин в печінці при диспротеинемии і білково-вітамінної недостатності. В останні роки почастішали випадки медикаментозного ураження печінки. 

Патогенез хронічного гепатиту

Основною концепцією патогенезу хронічного гепатиту є аутоімунна. На користь цієї концепції говорить виявлення в сироватці крові антіпеченочних аутоантитіл (антиядерні, мітохондріальних і ін.). Розвиток аутоімунних реакцій пов'язано з тривалою циркуляцією збудника в організмі хворої дитини. А це в свою чергу можна пояснити спадково обумовленою недостатністю імунної системи, зокрема Т-системи, яка регулює вироблення антитіл на впровадження речовин, що несуть на собі ознаки генетично чужорідної інформації. Якщо дитина гомозиготен по генам, визначальним недостатній імунну відповідь на певні антигени збудника, то створюються умови для тривалої його циркуляції в організмі, що призводить до деструкції паренхіми печінки і виробленні аутоантитіл. 

У формуванні хронічного гепатиту грають роль і властивості збудника, що визначають розвиток непрогрессірующую (хронічний персистуючий гепатит) і прогресуючого (хронічний агресивний гепатит) запального процесу в печінці.

Патоморфология хронічного гепатиту

Хронічне запалення тканини супроводжується дистрофічними змінами паренхіми, некрозом, проліферацією сполучної тканини портальних просторів, іноді і всередині часточок. При великих концентраціях гепатотропних отрут можуть спостерігатися масивний некроз, значні дистрофічні зміни, дегенерація печінкових клітин, гіперплазія клітин, системи фагоцитів, жирова дистрофія або відкладення амілоїду, особливо в перипортальній зоні. Патологічний процес може локалізуватися переважно в паренхімі і бути дифузним або вогнищевим.

Класифікація хронічного гепатиту

До теперішнього часу немає єдиної класифікації хронічного гепатиту. Так, класифікація Р. Ю. Кольнер (1969) передбачає визначення типовості, тяжкості і характеру перебігу захворювання. А Ф. Блюгер і Е. 3. Крушнікова ділять хронічний гепатит на агресивний, персистуючий і холестатичний. У 1968 р Єв) опейской асоціацією гепатологів розроблена класифікація хронічного гепатиту, що передбачає наступні клінічні варіанти захворювання:

1. Хронічний персистуючий гепатит (хронічний резидуальний гепатит) характеризується хронічною запальною інфільтрацією, головним чином портальної, з збереженій дольковой структурою і незначним фіброзом, некротичні зміни відсутні, або ж вони виражені помірно. На цьому фоні можуть визначатися (у вигляді нашарування) ознаки гострого захворювання.

2. Хронічний агресивний гепатит (хронічний активний, хронічний прогредієнтності, люпоідний, Плазмоклітинні) характеризується хронічною запальною інфільтрацією, що зачіпає портальні шляху і розповсюджується в глиб паренхіми, з явищами некрозу і освітою междолькових перегородок. Архітектоніка порушена, але вузловий регенерації немає. Можуть нашаровуватися ознаки гострого гепатиту. Активність процесу за показниками вогнищевих некрозів і запалення варіює від помірної (2А) до значної (2В).

3. Холестатичний гепатит.

Ця класифікація набула великого поширення, так як відрізняється конкретністю і простотою.

Клініка хронічного гепатиту

Клінічна картина гепатиту визначається характером морфологічних змін, активністю процесу, фазою захворювання. У фазі ремісії при хронічному персистирующем гепатиті дитина відчуває себе задовільно, скарг не пред'являє, печінка збільшена незначно, безболісна, активність органоспецифічних ферментів (аланінамінотрансферази і аспартатамінотрансферази, альдолази, сорбітдегідрогенази, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази тощо.), А також рівень білірубіну Е межах нормальних величин. При малосимптомном варіанті періоду загострення у дітей спостерігаються помірний біль в правій підреберній області, диспепсичні явища (нудота, блювота, відрижка, нестійкі випорожнення), астеноневротичні розлади (слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, дратівливість або апатія). Печінка збільшена незначно, селезінка може не пальпироваться, помірно підвищується активність органоспецифічних ферментів, що вказує на пошкодження оболонки гепатоцитів. Може відзначатися порушення білкового спектра сироватки крові, уповільнення ретенції бромсульфалеина.

Маніфестний варіант хронічного персистуючого гепатиту характеризується постійною гепатоспленомегалией, періодичної жовтяницею, характерний симптом «печінкових» долонь, можуть з'являтися телеангіектазії. Біохімічні показники, що характеризують цілісність оболонки гепатоцитів і функціональний стан печінки, як правило, змінені.

Хронічний агресивний (активний) гепатит протікає важко, відрізняється великим поліморфізмом клінічних проявів, окремі симптоми можуть поєднуватися в самих різних варіантах, ремісії короткі, нестійкі. Па тлі вираженої гепатоспленомегалии, диспепсичного та астеновегетативного синдромів часто виникають симптоми недостатності печінки: жовтяниця з підвищенням прямого білірубіну, кровотечі з носа, анемія, порушення функції серцево-судинної системи. Активність органоспецифічних ферментів в сироватці крові різко підвищена. Особливо важко протікає люпоідний варіант хронічного агресивного гепатиту, який, як правило, має гостре, що нагадує епідемічний гепатит, початок. Характеризується гепатоспленомегалией, лихоманкою, ураження інших органів мають алергічний генез, спостерігаються артрит, плевропневмонія, перикардит, алергічний висип, гормональні розлади, швидко наростає недостатність печінки.

Виявлення в сироватці крові LE-клітин, антитіл до тих органів, які залучені в патологічний процес, свідчить про аутоімунному генезі даної форми хронічного гепатиту.

В основі холестатического гепатиту лежить утруднення відтоку жовчі з жовчовивідної системи в результаті механічної перешкоди (атрезія, жовчні камені і ін.). У клінічній картині крім гапатоспленомегаліі, диспепсичних явищ домінують напади то посилюється, то зменшується жовтяниці, свербежу. У сироватці крові підвищується рівень білірубіндіглюкуроніда, холестерину, ліпідів, жовчних кислот, лужної фосфатази та інших ферментів печінки. 

Діагноз хронічного гепатиту

Основними клінічними передумовами для встановлення діагнозу є гепатомегалія, нерідко в поєднанні зі спленомегалією, астеновегетативний і диспепсичними явищами, кровоточивість, жовтяниця, типова забарвлення (еритема) долонь, телеангіектазії, біохімічні тести, що характеризують синдром цитолізу (підвищення активності трансаміназ, альдолази, IV і V фракції лактатдегідрогенази, сорбітдегідрогенази і ін.), а також синдром холестазу (підвищення рівня холестерину, жовчних кислот, білірубіну, лужної фосфатази в сироватці крові). Зниження ретенції бромсульфалеина вказує на порушення екскреторної функції печінки, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія свідчать про порушення білково-синтетичної функції печінки.

Імунологічні дослідження дозволяють виявити функціональний стан клітинного та гуморального ланок імунітету, наявність антіпеченочних аутоантитіл.

Крім клінічної картини і даних лабораторних досліджень останнім часом все більшого значення в діагностиці хронічного гепатиту набувають спеціальні методи дослідження: біопсія печінки, лапароскопія, ехогепатографія, радіоізотопне дослідження печінки, пневмоперитонеум, реогепатографія, внутрішньовенна радіопортографія і ін. В основному вони виконуються в спеціалізованих лікувальних установах і є найбільш інформативними.

Хронічний гепатит треба диференціювати з цирозом печінки, холецістохолангітов, лейкозом, часткової атрезією жовчних шляхів, цитомегалії, системний червоний вовчак, глікогенній хворобою, галактоземією, Цистиноз і рядом інших захворювань.

Ускладнення хронічного гепатиту

Холецистит, дуоденіт, жовчнокам'яна хвороба, вторинна інфекція. При прогресуванні процесу — цироз печінки. При жировій дистрофії можлива жирова емболія.

Прогноз залежить ог форми гепатиту, правильності проведеного лікування і диспансерного спостереження.

Перебіг хронічного персистуючого гепатиту зазвичай тривалий, без вираженого прогресуванні. При сприятливих умовах може настати одужання. Працездатність школярів порушується незначно. Активний гепатит протікає важко, нерідко з розвитком цирозу печінки. Працездатність хворих дітей знижується. Результатом холестатического гепатиту в переважній більшості випадків є біліарний цироз. Найбільш несприятливий прогноз має люпоідний гепатит. 

Лікування хронічного гепатиту

Загальноприйнятою дієтою для хворих на хронічний гепатит є дієта № 5 за Певзнером, яка передбачає оптимальну кількість білка, кілька знижене — жирів і підвищене — вуглеводів. Білки обмежуються при появі симптомів недостатності печінки, в цих же випадках обмежується і кількість солі. Їжа повинна містити достатню кількість вітамінів і ліпотропних речовин. Хворим з явищами портальної гіпертензії, ускладненої кровотечею з розширених вен стравоходу, їжа дається в протертому і охолодженому вигляді. Кількість прийомів їжі повинно бути не менше 4 — 6 на добу.

З метою поліпшення метаболізму і функції гепатоцитів показані внутрішньовенні вливання розчинів глюкози з інсуліном, курси вітамінотерапії (аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, кокарбоксилаза, ліпоєва кислота, сирепар або витогепат протягом місяця). Таке лікування рекомендується проводити 1 — 2 рази на рік, в залежності від тяжкості патологічного процесу. В активній фазі гепатиту протипоказано застосування гідролізатів печінки (витогепат, сирепар, прогепар і ін.), А також анаболічних гормонів, що підсилюють склеротичні процеси.

глікокортикоїди призначаються в початкових стадіях хронічного і вродженого гепатиту з метою придушення запального процесу і склерозування, при люпоидном гепатиті і гепатиті з вираженими аутоімунними процесами, гіпербілірубінемією і гіперферментемії. Тривалість гормонотерапії різна — від одного до декількох місяців. При персистирующем гепатиті глікокортикоїди протипоказані. При тенденції, що намітилася до ремісії 3. А. Бондар рекомендує включати в курс лікування препарати аминохинолинового ряду протягом року. При люпоидном гепатиті показані імунодепресанти (имуран), пеніциламін і ін. Антибіотики призначають при інфекційних ускладненнях, а також для попередження вторинної інфекції під час проведення імунодепресивної терапії. При появі симптомів недостатності печінки проводиться дезінтоксикаційна терапія. Показано призначення жовчогінних засобів.

Санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Желєзноводськ, Трускавець, Друскінінкай) рекомендується тільки при легкому хронічному гепатиті в період ремісії.

Профілактика хронічного гепатиту

Усунення причин захворювання. У разі захворювання, при якому можливе ураження печінки, з метою поліпшення кровотоку в печінці, слід створити режим спокою. Попередження і ретельне лікування при хвороби Боткіна.

Хронічний гломерулонефрит — двостороннє иммуноаллергической запалення нирок, що виявляється набряклим, сечовим і гіпертензивним синдромами, що характеризується тривалим перебігом з частими загостреннями, прогресуючим зниженням функцій нирок, а також залученням до процесу багатьох органів і систем.

Етіологія хронічного гломерулонефриту

Причини розвитку хронічного гломерулонефриту вивчені недостатньо. Мають значення порушення дієтичного і рухового режиму після перенесеного гострого гломерулонефриту. Велика роль відводиться стрептококової, вірусно-бактеріальної і стафілококової інфекції. Про етіологічної ролі її свідчать часті загострення хронічного гломерулонефриту при ангіні, хронічному тонзиліті, гострої респіраторної вірусної інфекції, а також поява свіжих запальних змін в паренхімі нирок. Розвитку хронічного гломерулонефриту сприяють травма, вологе переохолодження, перевтома, повторні введення вакцин і сироваток, рослинні і тваринні отрути, деякі лікарські засоби і хімічні речовини. У таких випадках можливість розвитку хронічного процесу в нирках пояснюється повторним впливом антигенів.

Патогенез хронічного гломерулонефриту

В основі розвитку хронічного гломерулонефриту лежить імунокомплексний механізм з подальшим нашаруванням аутоімунних процесів, про що свідчить високий титр ниркових аутоантитіл, виявлених поруч дослідників в початковому періоді загострення захворювання. Участь аутоімунного компонента в патогенезі хронічного гломерулонефриту підтверджується також відкладенням імуноглобулінів, частіше фракції G, сироваткового комплементу і його фракції С3. У патогенезі захворювання істотна роль належить порушенню внутрішньосудинної коагуляції, в клубочках ниркових тілець виявляються відкладення фібрину. Еги порушення гемокоагуляції сприяють розвитку проліферативної-склерогіческіх процесів в нирках і хронічного перебігу захворювання. Однак більшість нефрологів у формуванні хронічного гломерулонефриту основне значення надають иммуноморфологических активності, наявності циркулюючих в крові антитіл базальної мембрани, стійкому зниженню змісту комплементу в крові і гіперчутливості клітин, особливо лімфоцитів.

Патоморфология хронічного гломерулонефриту

У міру прогресування процесу нефрони руйнуються сполучною тканиною, відбувається зморщування нирок. Нирки щільної консистенції, зменшені. Корковаречовина нерівномірно стоншена, мозкову речовину атрофовані. Малюнок ниркової тканини стертий. На зрізі: крововиливи, потовщення судин. Гістологічно виявляються такі типи гломеруліта, мінімальний, проліферативний, проліферативно-мембранозний, проліферативної-Фібропластичний. Для нефротической форми хронічного гломерулонефриту характерні мінімальні і не різко виражені проліферативно-мембранозний зміни в клубочках ниркових тілець, дистрофія епітелію канальців. У тканини нирок виявляються відкладення імуноглобулінів G і комплементу. При змішаній формі виявляється частіше Фібропластичний і виражений проліферативно-мембранозний гломерули з тубулоінтерстіціальний компонентом, відкладення імуноглобулінів G, А, М і комплементу. Менш виражені морфологічні зміни при гематурической формі хронічного гломерулонефриту. Вони виражаються проліферативно-мембранозний гломеруліта без значних змін канальців і інтерстицію. Тубулярний компонент характеризується дистрофією епітелію канальців з некрозом частини клітин, тубулоінтерстіціальний — поєднанням різко виражених змін канальців і інтерстиціальної тканини коркового і мозкового речовини нирки. В канальцях крім дистрофії і некрозу спостерігається атрофія епітелію, склероз базальної мембрани, в інтерстиції — поширена лімфоїдної-гістіоцитарна інфільтрація, набряк, склероз.

Клініка хронічного гломерулонефриту

Хронічний гломерулонефрит характеризується великою різноманітністю симптомів, які не завжди чітко визначаються. В одних випадках загострення захворювання розвивається бурхливо і супроводжується всіма характерними синдромами, в інших — спостерігається млявий перебіг зі стертою симптоматикою, а часом захворювання проявляється лише незначними патологічними змінами сечі. Однак незалежно від вираженості клінічних проявів характерним для всіх форм хронічного гломерулонефриту є прогресуюче протягом, тривале збереження функцій нирок і часте розвиток недостатності нирок.

Відповідно до класифікації виділяють нефротичну, гематурической і змішану форми хронічного гломерулонефриту. Клінічні форми захворювання зазвичай формуються на другому році після перенесеного гострого гломерулонефриту. У процесі розвитку і прогресування захворювання може відзначатися перехід однієї форми хронічного гломерулонефриту в іншу.

Нефротичний форма зустрічається частіше у дітей раннього та дошкільного віку, схильних до алергічних захворювань — діатезу, бронхіальній астмі, астматичні бронхіти, риніту та ін. Захворювання розвивається поступово. Дитина стає слабким, млявим, у нього порушується апетит, з'являється неприємний присмак у роті, відзначається нудота, нерідко пронос.

Характерно наявність набряковогосиндрому. Набряки м'які, пухкі, шкіра над ними бліда, суха, стоншена, що обумовлено порушенням обміну речовин. Відзначається олігурія зі значною протеїнурією. Іноді протеїнурія досягає 10 г / добу і більше, а в крові вміст білка зменшується до 40 — 50 г / л, переважно за рахунок альбумінів, відзначається гіпер-А2-глобулинемия. В осаді сечі виявляють циліндри і велика кількість епітелію нирок. Еритроцити і лейкоцити в сечі зазвичай поодинокі.

Відносна щільність сечі може бути навіть підвищена в ранні періоди захворювання при відсутності важких органічних змін в тканини нирок. Азотисті речовини в крові частіше в межах норми, характерне значне підвищення кількості холестерину (в нормі 3,12 — 6,5 ммоль / л) і ліпідів (в нормі 4 — 7 г / л). Клубочкова фільтрація тривалий час не порушується. Лише в окремих випадках буває деяке зниження її (до 50 — 60 мл / хв). Іноді відзначається непостійна ниркова гликозурия і аминоацидурия. Артеріальний тиск залишається на нормальному рівні тривалий час. У більшості дітей відзначаються ознаки анемії, підвищення ШОЕ. Спостерігаються збільшення печінки і селезінки, тяжкі порушення водно-електролітного обміну. Різко знижується імунітет, виникають ускладнення (пневмонія тощо.). Нефротичний форма хронічного гломерулонефриту протікає хвилеподібно. З кожним новим загостренням все чіткіше проявляються симптоми недостатності нирок, з порушенням їх функцій наростає екстраренальную симптоматика, яка свідчить про важке ураження різних органів і систем.

Гематурична форма проявляється в основному постійною, дуже наполегливої і вираженою гематурією (сеча іноді набуває кров'янистий колір). Ця форма досить часто важко піддається лікуванню. Крім еритроцитів в сечі визначаються білок (до 1 г / добу), лейкоцити, циліндри, нирковий епітелій. Відносна щільність сечі тривалий час залишається в межах нормальних величин. Зрідка можливе короткочасне підвищення артеріального тиску. Функція фільтрації нирок часто тривалий час не порушується. Набряки не спостерігаються, можлива легка пастозність тканин в області очей. Рівень залишкового азоту, сечовини в крові зазвичай в межах норми, рідше кілька підвищується на висоті загострення. На відміну від попередньої форми хронічного гломерулонефриту такий варіант перебігу зустрічається частіше у дітей шкільного віку.

Змішана форма хронічного гломерулонефриту виявляється усіма характерними симптомами. Звертає на себе увагу блідість шкіри і слизових оболонок, пастозність підшкірної клітковини або набряклість тканин усього тіла. У дітей відзначаються ознаки дистрофії на тлі млявості, адинамії, зниженого апетиту, диспепсії. Іноді відзначається головний біль, запаморочення, порушення сну, підвищена стомлюваність. Артеріальний тиск може залишатися в межах норми або транзиторно підвищується на 2,7 — 5,3 кПа (20 — 40 мм рт. Ст.) І вище в міру прогресування захворювання. При великій давності процесу в нирках і багаторазових загостреннях артеріальний тиск поступово стабілізується на підвищеному рівні, і гіпотензивна терапія стає неефективною. Тривала артеріальна гіпертензія призводить до гіпертрофії лівого шлуночка серця і може супроводжуватися гострою недостатністю кровообігу або спазмом судин головного мозку.

Січовий синдром проявляється частіше неселективной протеїнурією (до 2 — 3 г / добу), що свідчить про значне ураження клубочків. При цьому фільтруються і дрібно-, і крупнодисперсні білки (альбуміни і глобуліни) / Гематурия може досягати 0,5 — 1 • 108 на добу і більше, лейкоцитурія — в межах 0,2 — 1 • 107 на добу, рідше вище. При поєднанні гломерулонефриту з пієлонефритом лейкоцитурия може досягати більш високих цифр. У сечовому осаді виявляють гіалінові, зернисті і інші циліндри, а також нирковий епітелій в значній кількості. Клубочкова фільтрація помірно знижена. Рано з'являються ознаки порушення функції канальців. При тривалому загостренні хронічного гломерулонефриту виникає ацидоз, гіпо-або гіперкаліємія, анемія та ін.

При змішаній формі хронічного гломерулонефриту функція нирок певний час може зберігатися. Потім основні функції порушуються, і розвивається недостатність нирок. Про розвиток її свідчать підвищення рівня сечовини в крові більше ніж до 8,33 ммоль / л (50,03 мг%), креатиніну — понад 0,1 ммоль / л (1,13 мг%), зниження клубочкової фільтрації до 25% нормального рівня, що спостерігаються у хворого протягом 3 — 6 місяців. 

Диференціальний діагноз хронічного гломерулонефриту

При наявності точних відомостей про перенесений гострому гломерулонефриті або характерних проявів хронічного гломерулонефриту діагноз ставиться без особливих труднощів. Важко діагностувати захворювання, що протікає нетипово і приховано протягом декількох місяців. При цьому виникає необхідність диференціювати його з затяжними формами гострого гломерулонефриту. Про хронічному гломерулонефриті свідчать обмеження концентраційної здатності нирок, помірне зниження клубочкової фільтрації і ниркового кровотоку, більш стійка затримка азотистих шлаків в крові, наростаюча анемія, транзиторне підвищення артеріального тиску, мізерні, але стійкі зміни в сечовому осаді. Однак ознаки можуть відзначатися не завжди. Тому вирішальними в розпізнаванні захворювання повинні бути показники клініко-лабораторного спостереження в динаміці і результати біопсії пункції нирок.

Хронічний гломерулонефрит слід диференціювати і хронічний пієлонефрит. Останньому передує перенесена інфекція сечових шляхів, характерні явища дизурії, біль у ділянці нирок, підвищення температури тіла, значна лейкоцитурія. Гематурія і протеїнурія виражені не різко. Артеріальний тиск в межах норми. Набряки не спостерігаються. Показники кліренсу тривалий час збережені в межах вікових норм. Бактериурия відзначається періодично (понад 100 тис. Мікробних тіл в 1 мл). У атипових випадках постановці діагнозу допомагають результати проб Каковского — Аддіс, Амбурже, провокаційною і показники урологічних досліджень.

Залежно від клінічної форми хронічного гломерулонефриту може виникнути необхідність в диференціальної діагностики з ідіопатичним нефротичним синдромом, спадковими нефритом, полікістозом нирок і ін. 

Ускладнення і прогноз хронічного гломерулонефриту

Найбільш часті ускладнення — пневмонія з ураженням плеври, отит, бешихове запалення шкіри, гостра недостатність кровообігу, гостра недостатність нирок, тромбоемболічна хвороба, ниркова еклампсія, абдомінальний синдром, пієлонефрит.

Клінічні спостереження підтверджують можливість одужання при хронічному гломерулонефриті. Однак передбачити, в яких випадках воно настане, неможливо. Прогноз в значній мірі визначається не тільки формою і стадією захворювання, а й іншими факторами. Стрептококові, гострі респіраторні захв вання, вологе переохолодження та інші чинники сприяють прогресуванню процесу в нирках. Своєчасне лікування попереджає загострення гломерулонефриту і може забезпечити тривалу ремісію.

Хронічне запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки є одним з найпоширеніших захворювань травного каналу у дітей дошкільного та шкільного віку. Властива хронічного дуоденіту морфологічна картина — набряклість і інфільтрація строми, явища стазу, дистрофічні зміни з відсутністю чітких меж між клітинами, їх уплощением, вакуолізацією цитоплазми і послідовним розвитком атрофії слизової оболонки — виявляється при фібродуоденоскопіі приблизно у 80% дітей зі скаргами на біль в животі ( А. В. Мазурін).

Ізольоване ураження дванадцятипалої кишки спостерігається лише у ряду дітей з невеликою тривалістю хвороби. Як правило, дуоденіт поєднується з іншими хронічними захворюваннями системи травлення: гастрит, виразкову хворобу, рідше — панкреатит, холецистит. Однак і в цих випадках далеко не завжди можна говорити про вторинний дуоденіт, так як не вдається з повною достовірністю довести, що він ускладнює названі захворювання, а не розвивається одночасно з ними або навіть передує їм, сприяє їх виникненню. 

Етіологія і патогенез хронічного дуоденіту

Етіологія і патогенез хронічного дуоденіту багато в чому схожі з такими при хронічному гастриті і виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, що і пояснює їх постійне поєднання з дуоденітом. Поразка слизової оболонки дванадцятипалої кишки посилюється впливом підвищеної активності протеолітичних ферментів надлишково кислого шлункового вмісту. Привертають увагу також встановлені при цьому дефіцит імуноглобулінів (перш за все секреторного JgA) та інші ознаки пошкодження імунних систем, відповідальних за підтримку стійкості слизової оболонки травного каналу. Відому роль у розвитку згаданих поєднаних уражень можуть грати рефлекторні впливу, викривляють трофіку органів, пов'язаних анатомічної спільністю, єдністю нейроендокринної регуляції, кровопостачання і функції. У ряді випадків впертий перебіг дуоденіту обумовлено інвазією лямблій і гельмінтів. 

Клініка хронічного дуоденіту

Укоревнівшееся уявлення про досить значному поліморфізм проявів хронічного дуоденіту пояснюється нерідко помилковим віднесенням до їх числа ознак інших поєднаних з дуоденітом гастроентерологічних захворюванні. Тим часом ретельний аналіз анамнезу та клінічних даних дозволяє виділити симптоми, пов'язані з хронічним запаленням дванадцятипалої кишки і своєчасно розпізнати його. 

Самий постійний симптом хронічного дуоденіту — біль в надчеревній області, яка зазвичай спостерігається натщесерце, виникає або посилюється через 2 — 3 години після прийому їжі і зникає незабаром після нього ( «голодна біль»). Як правило, болі супроводжують, а іноді навіть виступають на перший план нудота і блювота, відчуття повноти, розпирання в подребернойобласті, явища ацідізма — печія, відрижка кислим. У багатьох дітей спостерігається запор. Часто звертають на себе увагу емоційна нестійкість, підвищена стомлюваність, головний біль, поява при погіршенні стану безсоння. При пальпаторно дослідженні і битті в надчеревній зоні відзначається хворобливість по середній лінії і кілька вправо від неї. На відміну від виразкової хвороби ця чутливість не настільки строго локалізована Загострення хронічного дуоденіту зазвичай тривають 1 — 1,5 місяця, частіше вони спостерігаються навесні і восени, але можуть виникати п будь-який час року при грубих порушеннях харчового і загального режиму.

Хронічному дуоденіту властиве значне підвищення обсягу, кислотності і -пепсіческіе активності шлункового соку, особливо його порції, отриманої натщесерце, і в базальному секреті. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити розлади рухової функції дванадцятипалої кишки (спастичні явища, гіперкінези), а також зміни рельєфу слизової оболонки. Найбільш інформативним з сучасних інструментально-морфологічних методів діагностики хронічного дуоденіту є ендоскопія з прицільною біопсією ураженої ділянки слизової оболонки дванадцятипалої кишки за допомогою гнучкого гастродуоденофіброскопія. При цьому виявляються описані вище гістологічні зміни. 

Диференціальна діагностика хронічного дуоденіту

Диференціальна діагностика хронічного дуоденіту і інших захворювань, перш за все системи травлення, може уявити значні труднощі. Вони особливо великі при часто зустрічається поєднанні дуоденіту з одним або навіть декількома гастроентерологічними захворюваннями. Виявити язгенную хвороба дозволяють ретельне контрастне рентгенологічне дослідження і гастродуоденоскопія. На відміну від хронічного гастриту запалення слизової оболонки дванадцятипалої кишки властива чітка вираженість «голодної» і нічний біль. При хронічному холециститі біль в надчеревній області не пов'язана з прийомом їжі, виявляються типові зміни при фракційному дослідженні вмісту дванадцятипалої кишки. Диференціювати дуоденіт і запалення підшлункової залози допомагає визначення діастази в крові і сечі, аналіз особливостей больового синдрому.

Лікування дітей, хворих на хронічний дуоденітом, їх диспансерний нагляд в періоді ремісії та профілактика захворювання аналогічні таким при виразковій хворобі.

Цироз печінки — це хронічне захворювання, в основі якого лежить своєрідна реакція з боку сполучної тканини і зміна структури органу. Характеризується дистрофією або некрозом гепатоцитів, вузловий регенерацією тканини печінки, дифузним розростанням сполучної тканини і глибокої перебудовою дольковой і судинної архітектоніки органу.

Етіологія цирозу печінки

Різні інфекції та інтоксикації, особливо тривалі, що зумовлюють пошкодження печінки дегенеративного та запального характеру. Найчастіше цироз розвивається внаслідок хронічного приховано протікав гепатиту. Сприяють розвитку цирозу холестаз, застій крові в печінці при недостатньому кровообігу, токсико-алергічні чинники, спадкові хвороби обміну речовин (галактоземія, хвороба Вільсона — Коновалова, рідше муковісцидоз та ін.). Нерідко етіологічний фактор встановити не можна.

Патогенез цирозу печінки

В основі захворювання лежить ушкодження паренхіми печінки з деструкцією і загибеллю гепатоцитів, а також системне ураження інтерстиціальної тканини. Незважаючи на те, що кожна форма цирозу має свої патогенетичні особливості, при першій-ліпшій нагоді відзначається порушення імунологічного рівноваги організму дитини з переважанням аутоімунних процесів. Не виключається значення генетично детермінованих аномалій імунної, а також ферментних систем. В результаті пошкодження паренхіми печінки розвивається гепатоцелюлярна недостатність. Порушення структури печінкової часточки призводить до повної облітерації портальних вен, розвитку нових артеріовенозних колатералей.

На тлі порушень функціонального стану гепатоцитів відбувається перекручення функції шлунка, підшлункової залози, порушення обміну гормонів і розвиток гіперальдостеропізма, гипогенитализма і інших ендокринних розладів.

Патоморфология цирозу печінки

Розрізняють три основних типи хвороби. Біліарний цироз Гано, при якому жовчні протоки закриваються сполучною тканиною, яка відбувається з їх стінок. Проксимально від місця облітерації жовчні протоки зазвичай розширені. В результаті холестазу розвивається хронічний холангіт і перихолангіт і — як наслідок цього — пери портальний цироз. Печінка збільшена. Гістологічно спостерігаються ізольовані острівці гепатоцитів, відокремлені один від одного великими ділянками сполучної тканини. У фіброзних тяжах виявляються маленькі розширені, наповнені жовчними пігментами жовчні протоки.

Портальний цироз, або цироз Лаеннека, — хронічний прогресуючий фіброз сполучної тканини печінки. Первинним є дегенерація паренхіми печінки. У дитячому віці процес в більшості випадків утримується в гіпертрофічною стадії, а сморщивание виражено незначно: смерть настає раніше, ніж цироз досягає стадії атрофії. Портальний цироз у дітей спостерігається рідко, частіше бувають змішані форми обох типів.

Постнекротический цироз характеризується некрозом паренхіми печінки. На місці цих некрозів сполучнотканинний остов печінки спадає, ущільнюється. Поряд з нормальною тканиною печінки є вузли (регенерату), осередки некрозу, дистрофічно змінені клітини, які спали осередки стромон. 

Класифікація цирозу печінки

Найбільш поширеною в даний час є класифікація цирозу печінки, прийнята Панамериканських конгресом гастроентерологів (Куба, 1956). Згідно з цією класифікацією враховуються морфологічний, етіологічний і функціональний аспекти.

I. За морфологічним принципом: портальний (септальний), постнекротический, біліарний (з внепеченочной обтурацией і без неї), змішаний.

II. За етіологічним ознакою, вірусний гепатит (хвороба Боткіна), порушення харчування (екзо і ендогенні, включаючи алкоголізм), ураження жовчних шляхів, циркуляторні порушення — застійна печінка, вроджений сифіліс, інтоксикації (лікарські, чотирихлористий вуглець, опущеноплідний геліотроп, тринітротолуол). Потребує уточнення значення хвороби сполучної тканини (колагенози), гранулематоза, зоопаразітоза (опісторхоз, шістозомназ), порушень обміну міді і заліза.

III. За клініко-функціональною ознакою.

1. Стадія захворювання — початкова, сформованого цирозу, дистрофічна (далеко зайшла).

2. Перебіг: прогресуюче (фаза — неактивна), стабільне, регрессирующее.

3. Функціональний стан печінки: функціональна недостатність печінки легкої (а), середньої (б), важкої (в) ступеня.

4. Стан портального кровотоку:

характер блокади (внутрішньопечінкова, змішана),

тип портальної гіпертензії (тотальна, тотальна з переважанням гастроліенального типу),

портальна блокада (компенсована, декомпенсована). 5. Гиперспленизм: є, немає.

Клініка цирозу печінки

Початкові прояви портального цирозу нагадують клінічну картину інфекційного гепатиту: біль в правій підреберній або надчеревній ділянці, зниження апетиту, нестійкий стілець, жовтяничне забарвлення шкіри, збільшення печінки. Обов'язкова ознака — спленомегалія. Пізніше з'являються типове забарвлення долонь ( «печінкові» долоні), синдром гиперспленизма, портальної гіпертензії, ознаки розвитку колатерального венозного кровообігу у вигляді caput medusae і кровотечі з ЕЕН стравоходу. Рано виявляється гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, диспротеїнемія, підвищення активності трансаміназ (АЛТ і АСТ), холінестерази, рівень білірубіну може бути підвищений, може підвищуватися тільки зміст пов'язаного білірубіну при нормальному вмісті загального. Портальний цироз, як правило, протікає латентно з періодами загострення.

Більш важкий перебіг постнекротический цироз. На відміну від портального початок захворювання гострий, наполегливо наростає недостатність печінки, домогтися стійкої ремісії майже не вдається, характерні лише періоди деякого зниження активності процесу. У клінічній картині на перший план виступає жовтушність шкіри, збільшення печінки, спленомегалія. У міру прогресування захворювання наростає портальна гіпертензія з розвитком варикозного розширення вен стравоходу, асциту, виникають кровотечі. Різко виражені зміни в білковому спектрі сироватки крові, гіпопротромбінемія, висока активність органоспецифічних ферментів (альдолази, трансаміназ, лужної фосфатази), активність холінестерази знижується. Можлива гіперглікемія. Збільшений вміст амінокислот і аміаку в крові і сечі. Підвищується рівень ціанокобаламіну і заліза в крові.

Відмінною особливістю біліарного цирозу, який у дітей зустрічається рідко, є супутнім синдрому внутрішньопечінкового холестазу, яким і пояснюються клінічні прояви захворювання: поступове початок, поволі наростає жовтяниця, свербіж шкіри, збільшення печінки, рідше селезінки. Пізніше приєднуються симптоми порушення жирового і пігментного обміну: ксантоми, пігментація шкіри. У крові підвищується рівень загальних ліпідів, фосфоліпідів, жирних кислот, наростає активність лужної фосфатази. Можуть спостерігатися остеопороз, пальці у вигляді барабанних паличок. В термінальній стадії приєднується синдром цитолізу і портальної гіпертензії.

Вторинний біліарний цироз на грунті жовчнокам'яної хвороби або стенозу жовчної протоки, яким, як правило, супроводжує вторинна інфекція, протікає з больовими нападами, підвищенням температури тіла, жовтяницею, запальною реакцією з боку крові. Термінальна фаза, як і при попередніх видах цирозу, характеризується також наростанням недостатності печінки і портальної гіпертензії.

Діагноз цирозу печінки

Діагноз в початковій стадії встановити дуже важко. Біохімічні тести малоінформативні, найбільш достовірні результати гепатобіопсіі, ангіографії, внутріселезеночного радіопортографіі, лапароскопії, радіоізотопного сканування печінки, іммуноелектрофореза, полярографии сироватки крові, гепатографією і реопортографіі з медикаментозною навантаженням (папаверином, еуфіллін), Гемокоагуляційні тести. При диференціальної діагностики слід враховувати хронічний гепатит, гепатохолецистит, застійну печінку, хрониосепсис, туберкульоз, вроджений сифіліс, ретикулоендотеліоз, лейкоз, атрезія жовчних шляхів, цитомегалію, системний червоний вовчак, гликогенние хвороба, галактоземії, цистиноз і ряд інших захворювань.

Прогноз несприятливий. Однак можливі латентні і стерті форми, при яких патологічний процес може не тільки регресувати, але і закінчитися одужанням. 

Лікування цирозу печінки

Велике значення має дотримання раціонального загального гігієнічного режиму і дієти. Навіть при неактивному і компенсированном цирозі протипоказана фізичне навантаження, що веде до втоми або порушення. Хворим рекомендується денний відпочинок. Слід уникати переохолодження, надмірної інсоляції, навантажувальних фізіотерапевтичних процедур. Санаторно-курортне лікування слід проводити в максимально сприятливих умовах.

При появі ознак активності процесу обов'язковий постільний режим. Протипоказано призначення гепатотоксических речовин, лікарських засобів, що викликають алергічну реакцію організму. Велике значення має дієтотерапія. Хворим призначають дієту з високою енергетичною цінністю, що містить підвищену кількість вуглеводів для поліпшення глікогенобразующей функції печінки, з обмеженням солі до 3 — 4 г / сут. Кількість білка в раціоні повинно відповідати віковій нормі, при появі симптомів недостатності печінки його зміст зменшують, кількість жиру в добовому раціоні знижується за рахунок тугоплавких жирів. Показані молочно-рослинні продукти. Періодично рекомендується застосування ліпотропних коштів — холіну хлорид, мегіоніна. Однак, призначаючи їх при декомпенсованому цирозі, слід дотримуватися обережності через небезпеку провокування коми. Важливо вводити в великій кількості вітаміни у вигляді свіжих фруктів і овочів, вітамінних препаратів, а також ретинолу, ергокальциферолу, вікасолу, білок краще вводити у вигляді знежиреного молока, сиру, відвареного м'яса, комплекс вітамінів групи В — у вигляді дріжджів або препаратів печінки. Показано парентеральне введення розчинів глюкози, що поліпшують обмінні процеси в печінці і надають діуретичний ефект.

В активній фазі застосовуються стероїдні гормони, зокрема преднізолон. Зазвичай застосовують помірні дози (до 1 мг / кг преднізолону) гормональних препаратів протягом 2 — 3 місяців, підтримуючу дозу (10 мг / добу) протягом 1 — 2 лет.Одновременно вводяться солі

калію, а також гормони анаболічного ряду — метиландростендіол, неробол, ретаболіл та інші, особливо при гіпоальбумінемії.

В дистрофічній стадії цирозу, при вираженій портальної гіпертензії і варикозному розширенні вен стравоходу, кровотечах із стравоходу глікокортикоїди протипоказані (Ю. Є. Малаховський, 1981).

У випадках, коли перебіг захворювання приймає характер аутоагрессии, показано призначення цитостатичних препаратів, зокрема імуран (2 — 3 мг / кг / добу) протягом 1 — 1,5 місяця, з переходом на підтримуючу дозу (50% основної дози) протягом року.

У неактивній фазі показані екстракти і гідролізат печінки.

Для нормалізації білкового рівноваги і онкотичного тиску крові проводяться інфузії 20% розчину альбуміну. ​​

В комплекс лікування включаються жовчогінні засоби, антибіотики (за показаннями і з урахуванням їх гепатотоксичності).

При едемою синдромі призначаються діуретики (альдактон, лазикс, дихлотиазид — гіпогіазід). Пункція черевної порожнини проводиться тільки за життєвими показаннями.

Лікування при геморагічному синдромі залежить від його генезу. При дефіциті факторів згортання крові в результаті погіршення функції печінки показано переливання антигемофільної і нативної плазми.

Профілактика цирозу печінки

Профілактика полягає в ретельній терапії при захворюванні на гострий гепатит, дотриманні хворими відповідного режиму і дієти. Діти з ризиком розвитку або підозрою на цироз печінки мають бути на диспансерному обліку.

Хронічний мієлоїдний лейкоз (мієлолейкоз) розвивається при малігнізації клітин мієлоїдного ряду, діффференцірующіхся достиглих форм. Найчастіше зустрічається у дорослих і у дітей переважно шкільного віку.

Клініка хронічного мієлоїдного лейкозу

У клінічному перебігу хронічного мієлоїдного лейкозу виділяють три основні періоди:

1) початковий з мало вираженими клініко-гематологічними ознаками,

2) період розгорнутої клініко-гематологічної картини,

3) дистрофічний (термінальний).

Захворювання розвивається поступово, нерідко виявляється випадково при дослідженні крові.

Початковий період протікає приховано з мало вираженими клінічними ознаками. Тривалий час самопочуття хворого задовільний, зберігається активність і працездатність. У ранньому періоді найчастіше відзначаються такі симптоми: загальна слабкість, підвищена стомлюваність, особливо після навантаження, зниження апетиту, схуднення, біль в лівій підреберній області. У деяких дітей рано розвиваються адинамія, підвищена пітливість при найменшій напрузі, підвищення температури тіла з тривалою субфебрильною температурою в подальшому, оссальгія, зрідка носові кровотечі. Іноді ранніми ознаками є неврологічні симптоми: ішіалгія, невралгія, підвищення нервової збудливості і ін.

На початку захворювання відзначається помірне збільшення селезінки і печінки. Регіонарні лімфатичні вузли у дітей старшого віку не збільшені, молодшого — можливо незначне їх збільшення. Геморагічний синдром також чіткіше виражений в молодшому віці. З боку внутрішніх органів особливих відхилень від норми не виявляється. Тривалість початкового періоду може варіювати від декількох місяців до декількох років, в середньому 6 — 12 місяців. При дослідженні крові в початковому періоді значних змін еритроцитів не спостерігається. Основним є порушення якісного складу лейкоцитів, кількість яких, як правило, підвищено. Лімфоцитопенія. У лейкограмме відзначається різна ступінь омолодження, в більшості випадків — нейтрофільний зсув вліво до юних форм, миело- і промиелоцитов. Іноді виявляються одиничні мієлобласти. Важливим гематологічним ознакою є базофильно-еозінофільнан асоціація, т. Е. Одночасне збільшення базофілів і еозинофілів. Кількість тромбоцитів в нормі. Кістковий мозок найчастіше характеризується мієлоцитарна-нейтрофільним профілем і звуженням ерітробластіческого паростка. При хромосомному аналізі в клітинах гранулоцитарного ряду виявляється Ph-хромосома (філадельфійська).

Період розгорнутої клініко-гематологічної картини характеризується прогресуванням всіх сиптоми. Загальна слабкість, підвищена стомлюваність, пітливість відзначаються постійно. Хворі емоційно нестійкі, дратівливі, скаржаться на головний біль, діти молодшого віку неспокійні, спостерігається знижений апетит, схуднення, періодична лихоманка. Серед клінічних ознак особливе місце займає спленомегалія внаслідок лейкозної інфільтрації. Селезінка досягає величезних розмірів, нижній край її визначається біля входу в малий таз, в деяких випадках займає 2/3 черевної порожнини, що призводить до здавлення прилеглих органів і тканин, порушення крово- і лімфообігу і утворення набряків. Збільшується також печінку.

Важливим симптомом в цьому періоді є збільшення лімфатичних вузлів, особливо у дітей молодшого віку. Геморагічний синдром у дітей старшого віку розвивається поступово, тому тривалий час він не виражений або проявляється періодичними незначними носовими кровотечами і незначними крововиливами на шкірі. У деяких хворих в цьому періоді відзначається болісна біль в кістках, суглобах, іноді з припухлістю суглобів і періостальними інфільтратами.

Зміни з боку серцево-судинної, дихальної, травної, опорно-рухової та інших систем, як при гострому лейкозі .

Майже у всіх хворих відзначається помірна нормохромна анемія. Кількість тромбоцитів значно варіює: у більшості випадків в нормі, у деяких хворих є тенденція до тромбоцитозу, а у дітей молодшого віку — тромбоцитопенія. Кількість лейкоцитів при лейкемической формі постійно зростає від 25 — 50 до 150 — 600 Г / л. Лейкограма характеризується достатком незрілих гранулоцитів. У ній представлені всі клітинні форми мієлоїдного ряду з переважанням промиелоцитов імиелоцитов над сегменто і палочкоядерним нейтрофилами. Лейкемічного зяяння немає, лімфоцитопенія. У деяких випадках виявляються мієлобласти, відзначається базофильно-ацидофильная асоціація. ШОЕ нормальна або дещо підвищена. Кістковий мозок багатий клітинними елементами, відзначається гіперплазія мієлоїдних елементів. Переважну масу клітин складають проміело-, миело- і метамієлоцити.

Термінальний період по тяжкості, як при гострому лейкозі. Стан хворих важкий, відзначаються симптоми загальної інтоксикації — блідість, адинамія, сонливість, виснаження, висока температура тіла. Порушується діяльність серця, з'являються набряки. Збільшуються всі групи регіонарних лімфатичних вузлів, посилюється біль в животі, кістках. Печінка і селезінка значно збільшені. Геморагічний синдром стає одним з основних, з'являються ділянки некрозу шкіри і слизових оболонок. Одним з проявів термінальної стадії є поява лейкеміди в шкірі. Приєднується вторинна інфекція і розвиваються різні ускладнення (пневмонія, плеврит, сепсис). Гематологічні зміни в термінальному періоді характеризуються бластним кризом — наростанням в кістковому мозку і периферичної крові кількості бластних клітин. Відзначається різко виражена анемія і тромбоцитопенія.

Діагноз хронічного мієлоїдного лейкозу

Діагноз грунтується на клінічних даних, результатах дослідження периферичної крові і пунктату кісткового мозку. Встановити діагноз допомагає кардіологічне дослідження і виявлення Ph-хромосоми.

Лікування хронічного мієлоїдного лейкозу

На ранніх етапах захворювання основним є правильна організація режиму, повноцінне харчування, вітаміни. Медикаментозна терапія спрямована на придушення пухлини і проводиться міелосаном (Мілеран, бусульфан) — 2,5 — 4 мг па 2 — 3 прийоми в день. При резистентності до міелосаном призначають міелобромол (200 мг / м2 1 раз в день). Крім цього, для лікування застосовуються меркаптопурин, Гексафосфамід. При значній спленомегалії — локальна променева терапія. У період бластного кризу слід проводити терапію комбінаціями малотоксичних цитостатичних препаратів — вінкристин і преднізолон, цитозар і рубомицин.

Хворі, які страждають на хронічний лейкоз, підлягають диспансерному нагляду. Щоб уникнути загострення хворим абсолютно протипоказані сонячне опромінення і застосування фізіотерапевтичних процедур (електролікування, бруду, сірководневі ванни і ін.).

Целіакія описана в 1888 р Gee. Існує думка, що при цьому захворюванні в кишках відсутні ензими, здатні дезамінірова гь пептиди глютену.

Клініка целіакії

При загальному виснаженні хворого живіт дуже великий, відзначаються здуття кишок, псевдоасціт, рясний пінистий белесоватий жирний стілець, порушення сну і апетиту, гіпопротеїнемія, набряки. У крові знижена кількість фосфору і кальцію, гіпохромна анемія.

Лікування целіакії

Виключення з раціону борошняних продуктів (глютен). Основу дієти складають соєве, кукурудзяне борошно, рис, мед, овочі, фрукти, рослинні жири. Застосовують полівітаміни, солі заліза.