Гіперплазія ендометрія
Гіперплазія ендометрія — надлишкова проліферація епітелію і, в меншій мірі, строми — часта патологія, яка потребує пильної уваги, оскільки може з'явитися фоном для розвитку аденокарциноми. Еволюція гіперплазії в аденокарциному — процес необов'язковий, але можливий при наявності відповідних факторів ризику.
Виникнення гіперплазії пов'язано з гормональними порушеннями, що призводять до надлишкової естрогенної стимуляції ендометрія: функціональні порушення в яєчниках (персистенція або атрезія фолікулів), органічні зміни в яєчниках (фолікулярна кіста, гіперплазія тека-тканини, полікістозних яєчники, фемінізірующіе пухлини) , зміни в метаболізмі статевих гормонів (ожиріння, цироз печінки, гіпотиреоз), гіперплазія (аденома) коркового шару надниркових залоз, неадекватна терапія естрогенами і тривалий прийом тамоксифену.
За класифікацією ВООЗ (1975 р) Все гіперпластичні процеси поділяли на ендометріальний поліп, ендометріального і атипові гіперплазію. В даний час використовується наступна класифікація: типова гіперплазія — проста гіперплазія без атипії і складна гіперплазія без атипії, атипова гіперплазія — проста атипова і складна атипова гіперплазія. З 1996 р в окрему групу виділено ендометріальні поліпи.
Відмінність типовою гіперплазії від атипової полягає в тому, що в останній, поряд із структурними змінами залоз, спостерігається клітинна і ядерна атипія. Істотної різниці між типовою залозистої і залізисто-кістозної гіперплазією ендометрія немає, так як кістозне розширення залоз не є особливим специфічною ознакою. Характерним для простої типовою залозистої гіперплазії є підвищення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при деякому переважанні перших. Однак відсутня помітне тісне розташування залоз.
Основною ознакою складної типовою залозистої гіперплазії без атипії (аденоматоз без атипії) є наявність тісного розташування залоз з втратою строми між ними. У залозах зазвичай спостерігається більш виражена багатоядерність епітелію, ніж при простій гіперплазії.
Основною ознакою простий атипової залозистої гіперплазії ендометрія є атипия клітин залоз, що виявляється у втраті полярності розташування та в незвичайній формі ядер. Проста атипова гіперплазія подібна за будовою з простою типовою гіперплазію, але основною ознакою є наявність клітинної та ядерної атипії. Цей варіант атипової гіперплазії зустрічається рідко.
Складна атипова залозиста гіперплазія (аденоматоз з атипией) характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, що поєднується з атипией на тканинному і клітинному рівнях без інвазії базальної мембрани залізистих структур. При цьому спостерігається значне переважання залізистих елементів над стромальних, чого не спостерігається при типовою гіперплазії.
Складну атипову гіперплазію ендометрія дуже важко відрізнити від високодиференційовані раку ендометрія. Особливо важко виявити наявність інвазії строми ендометрія.
Поліпи ендометрія
Поліпи ендометрія є очаговую гіперплазію ендометрія. Поліпи, що містять елементи функціонуючого ендометрія, доцільніше відносити до полиповидной формі залозистої гіперплазії ендометрія, поліпи, що складаються із залоз базального типу, відносяться до істинних поліпів. Прийнято виділяти такі форми поліпів ендометрія: залізисті, залозисто-фіброзні та фіброзні поліпи. У жінок репродуктивного віку поліпи зазвичай мають залозисте будова. При інтенсивної проліферації залоз поліпи набувають характеру аденоматозних. Фіброзні поліпи зустрічаються переважно у жінок похилого віку.
Залізисті і залозисто-фіброзні поліпи рідко озлокачествляются, але можуть служити сприятливим фоном для розвитку раку ендометрія.
Типова гіперплазія без атипії (залозиста або залізисто-кістозна ) відноситься до фонових процесів. До теперішнього передраку відноситься складна атипова гіперплазія з атипией (аденоматоз), але поняття «передрак» ширше, ніж аденоматоз. З огляду на, що гіперпластичні процеси є наслідком нейроендокринної-обмінних порушень, до передраку (станом, який вимагає спеціального лікування) слід відносити аденоматоз і аденоматозні поліпи в будь-якому віці жінки, железистую гіперплазію, особливо рецидивуючу, в постменопаузі, рецидивирующую железистую гіперплазію після адекватного гормонального лікування в будь-якому віці, рецидивні поліпи ендометрію (в анамнезі більше 3 разів).
Клінічні прояви типової і атипової гіперплазії (аденоматозу) подібні. Вони характеризуються дисфункціональними (аповуляторнимі) маткові кровотечі, що виникають, як правило, після затримки менструації. Кровотеча зазвичай буває тривалим, з помірною крововтратою, або рясним, профузним. Інтенсивний характер кровотечі нерідко спостерігається при ановуляторних циклах в періоді статевого дозрівання (ювенільні маткові кровотечі), але може бути також у жінок репродуктивного та пременопаузального віку. У постменопаузі — кров'янисті виділення мізерні, короткочасні або тривалі. При поліпах — частіше контактні, нетривалі. Крім того, можуть бути скарги, пов'язані з обмінними порушеннями. У частини хворих скарги відсутні.
Діагностика. При обстеженні слід звертати увагу на анамнез: порушення менструальної і дітородної функцій, наявність гіперпластичного процесу в анамнезі, якість проведеного раніше лікування. При огляді шийки матки в дзеркалах необхідно виключити наявність кольпіту, особливо у жінок в постменопаузі. З метою постановки попереднього діагнозу проводиться цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки, ультразвукова томографія органів малого таза (стан ендометрія, міометрія, розміри матки і яєчників). Ехографію слід виконувати трансвагінальним і трансабдомінальним датчиками. Для остаточного встановлення діагнозу проводиться роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки порожнини Магк під контролем гістероскопії (без контрольної гістероскопії у 30% хворих повністю не віддаляється гіперплазований ендометрій і у У0% — поліпи). Для вирішення питання про вибір тактики лікування проводиться загальноклінічне обстеження хворої.
Лікування гіперпластичних процесів ендометрія проводиться з урахуванням віку хворої, структури ендометрія, клінічних проявів, протипоказань до того чи іншого методу лікування, переносимості лікувальних препаратів, супутньої генітальної і жстрагенітальной патології, наявності метаболічного синдрому.
Можливі варіанти лікування: гормональна терапія, методи консервативної хірургії і хірургічне лікування.
При призначенні гормональної терапії потрібні дотримання певних умов і строгий облік протипоказань. Зазвичай застосовуються естроген-гестагенні препарати, чисті гестагени, похідні андрогенів, агоністи гонадотропін рилізинг-гормону, що викликають так звану селективну гіпофізектомія або медикаментозну кастрацію.
В пубертатному віці і жінкам до 35 років рекомендуються естроген-гестагенні препарати (переважно однофазні оральні контрацептиви). Лікування проводиться протягом 6 міс. в циклічному режимі. У пізньому репродуктивному і періменопаузальном віці рекомендується терапія гестагенами, похідними прогестерону і 19-норстероидов. Препарати призначаються в другій фазі циклу з 14-го по 26-й день від початку місячних (після вискоблювання або індукованого циклу). Найчастіше використовуються утрожестан, дюфастон, норколут, медроксіпрогесторона ацетат (по 10 мг в таблетках), 17-ОПК по 250 мг в / м 2 рази в тиждень в другій фазі циклу. Тривалість лікування — 6 міс. При повторної гіперплазії в періменомаузе призначають даназол по 200-400 мг щодня або гестринон по 2,5 мг 2 рази на тиждень протягом 3-6 міс. У постменопаузі (при відсутності патології яєчників) рекомендується 17-ОПК по 250 мг в / м 2 рази в тиждень. Через 3 міс. після початку гормонотерапії показані ультразвукова томографія органів малого таза і взяття аспірату з порожнини матки. При позитивній динаміці лікування триває до 6 міс., Після чого виконується вишкрібання порожнини матки під контролем гістероскопії. При відсутності патології слизової оболонки тіла матки хворий рекомендують динамічне спостереження. При відсутності ефекту від проведеного лікування можливе виконання будь-якої методики консервативної хірургії: гістерорезектоскопія, електро- або лазерна абляція або кріодеструкція ендометрію. При поєднанні гіперплазії ендометрія з міомою матки, аденоміозом, полікістозом або пухлиною яєчників показано хірургічне лікування — видалення матки. Питання про видалення придатків вирішується в залежності від віку. Після 45 років доцільно видалення матки разом з придатками. При патології шийки матки проводиться екстирпація матки з придатками. Подібний обсяг операції показаний при рецидивуючій гіперплазії або неефективності проведеної гормонотерапії жінкам в постменопаузі. При протипоказання до гормонотерапії і операції показана хімічна деструкція ендометрія йодом (по Грамматікаті).
Лікування атипової гіперплазії (аденоматозу): самостійна гормонотерапія при аденоматозе проводиться тільки жінкам репродуктивного віку. На 1-му етапі лікування вводиться 17-ОПК по 500 мг в / м 3 рази в тиждень 2 міс., Потім по 500 мг в / м 2 рази в тиждень
2 міс. і 500 мг в / м 1 раз в тиждень — 2 міс. Кожні 2-3 місяці проводиться контроль за ефективністю лікування (УЗТ малого таза, аспірат з порожнини матки, за показаннями — гістероскопія з вискоблюванням слизової оболонки порожнини матки). При позитивній динаміці і відсутності ознак захворювання через 6 міс. від початку лікування хворим призначають молочних залоз і позаматкової препарати протягом 4-5 міс. з метою відновлення менструального циклу. У деяких випадках потрібно індукція овуляції (кломіфеном по 100 мг з 5-го по 9-й дні циклу протягом 2 міс.).
Замість 17-ОПК можна використовувати перевірити, чи фарлутал в тих же дозах, депо- Перевіривши за 250-500 мг в / м 1 раз на тиждень протягом
3 міс., депостат по 200 мг в / м 1 раз на тиждень протягом 6 міс.
Жінкам у пре — та постменопаузальному періодах при наявності аденоматозу показано оперативне лікування — екстирпація матки з придатками. Операція показана також жінкам репродуктивного віку при неефективності гормонотерапії.
