Успішний розвиток теоретичних і клінічних аспектів вчення про хвороби сполучної тканини, особливо про системний червоний вовчак, сприяло вирішенню основних загальних питань клініки та лікування цієї хвороби, нещодавно прогностично майже безнадійною.
Системний червоний вовчак являє собою захворювання з високою напругою і глибоким збоченням імунних процесів. Це одна з найбільш важких дифузних хвороб сполучної тканини. Частота її серед дітей останнім часом збільшилася і коливається від 2,5 до 16% захворюваності дорослих. Захворювання характеризується хвилеподібним прогресуючим перебігом, ураженням різних органів і систем, надзвичайним різноманіттям клінічних симптомів.
Вперше локалізовану шкірну форму червоного вовчака описали в 1845 р Hebra і в 1851 р Cosenava, який ввів термін «lupus erythematodes». У 1872 р угорський дерматолог Kaposi вперше описав гостру форму системного червоного вовчака, підкреслюючи можливість залучення в патологічний процес багатьох органів з явищами поліартриту, лімфаденіту, астенією, іноді судорожним синдромом. Besnier звернув увагу на можливість розвитку гломерулонефриту і ендокардиту при цьому захворюванні. Libman і Sacks (1924) описали характерний для системного вовчака небактерійний ендокардит. Початку вивчення червоного вовчака як системного ураження сполучної тканини з характерними морфологічними змінами поклали експериментальні роботи Klemperer, Pollack, Gross, Baer (1941), а також відкриття волчаночно-клітинного феномена LE-клітин (Hargraves, 1948). Останнє відкриття підвищило можливість своєчасної та ранньої діагностики системного червоного вовчака.
Етіологія системного червоного вовчака
Етіологія системного червоного вовчака до теперішнього часу остаточно не з'ясована. Протягом тривалого часу (XIX і початок XX в.) Червоний вовчак трактували як захворювання туберкульозної етіології. Роль мікробного фактора як єдиною першопричини системного червоного вовчака в даний час відкидається. Інфекційне початок розглядається як фактор, що сприяє повільної сенсибілізаціїорганізму — поступового перекручення реактивності. В останні роки деякі дослідники висловлюють припущення про можливість розвитку системного червоного вовчака під впливом тривалої сенсибілізації деякими лікарськими засобами. Ряд сучасних дослідників вказують на можливість генетичної основи розвитку червоного вовчака (як і інших захворювань сполучної тканини), причому провідним фактором в етіології є спадкова диспротеїнемія. Про це говорять виявлені імунологічні зрушення або різні аутоімунні захворювання у родичів хворих на системний червоний вовчак, а також неодноразово описані сімейні випадки захворювання. Н. І. Королева і Н. Н. Коладзе (1972) спостерігали розвиток системного червоного вовчака у двох однояйцевих близнюків — дівчаток 12 років.
В останні роки обговорюється можливість вірусної етіології захворювання. Перші відомості відносяться до початку 50-х років, коли Moolten, Glark виділили у двох хворих волчаночний вірусоподібні агент, що викликає виникнення LE-феномена in vitro. Численні дослідження, проведені в цьому напрямку, роблять вірусну концепцію виникнення системного червоного вовчака такою, що заслуговує на серйозну увагу.
Звертає на себе увагу роль ендокринних факторів у розвитку цього захворювання, так як серед хворих 90% складають жінки, а серед дітей — переважно дівчатка пубертатного періоду.
Патогенез системного червоного вовчака
В даний час системний червоний вовчак вважається найбільш яскравим представником аутоімунних хвороб, в патогенезі яких основну роль відводять порушення гуморального і клітинного імунітету з втратою імунологічної толерантності до власних імуноглобулінів (Л . А. Ісаєва і співавт., 1979). У сироватці хворих виявлені численні аутоантитіла до різних тканин (печінки, нирок, серцевому м'язі і ін.) Зі збільшенням в гострій фазі імуноглобулінів до клітин крові, до складових частин клітин організму, що вказує на наявність імунологічного дефекту. Більшість вчених вважають, що в патогенезі системного червоного вовчака головну роль грають не гострі алергічні реакції, а реакції пізнього клітинного типу.
З огляду на наявність у хворих на системний червоний вовчак чутливості уповільненого типу до специфічних антигенів і в той же час безсумнівно зниженою чутливості до неспецифічним антигенів, можна говорити про селективному дефекті клітинного імунітету.
Таким чином, роль порушень гуморального і клітинного імунітету в патогенезі системного червоного вовчака з сенсибілізацією організму хворих до нуклеїнових сполук не викликає сумнівів. Можливо, що в механізм тканинних уражень залучаються й інші системи антиген — антитіло.
У складному патогенезі системного червоного вовчака значна роль належить зміни реактивності — механізмам алергічного і парааллергіческого порядку.
Патоморфология системного червоного вовчака
При системний червоний вовчак найбільш чітко виражені процеси дезорганізації сполучної тканини з чіткими явищами фибриноида і васкуліту. Захворювання характеризується вираженою системністю ураження сполучної тканини і стінок судин. Дезорганізація сполучної тканини проявляється мукоїдним набуханием, фібриноїдними змінами, гранулематозом і клітинної реакцією, склерозом, васкулітом і плазматизацією лимфаденоидной тканини. Характерно поєднання свіжих дистрофічних і старих склеротичних змін.
Клініка системного червоного вовчака
Різноманіття клінічних проявів захворювань сполучної тканини дуже яскраво виражено при системний червоний вовчак. У дітей захворювання починається із загального нездужання, втрати апетиту, швидкої стомлюваності, лихоманки, наростаючою загальної слабкості. Досить швидко розвивається дистрофія, загальне виснаження, ураження суглобів, спостерігається біль в м'язах, висипання на шкірі. Іноді першими проявами захворювання можуть бути ураження нирок, неврологічні зміни, [симптоми тромбоцитопенічна пурпура, гемолітична анемія, синдром Рейно.
Системний червоний вовчак може виникнути у дитини раптово, гостро, без будь-яких провісників, супроводжуючись підвищенням температури тіла до 40 — 41 ° С. Характерно короткочасне підвищення температури тіла протягом доби (на кілька годин) і потім зниження її до субфебрильної. Рідше захворювання починається з субфебрильної температури, потім вона підвищується, набуває хвилеподібний характер. Одночасно в процес втягуються шкіра і слизові оболонки. На обличчі виявляються еритематозні, пятністопапулезние висипання у вигляді метелика, така ж висип по краю червоної облямівки губ, в області дистальних фаланг, на долонях, підошвах, Все це часто поєднується з генералізованим ураженням слизових оболонок, особливо твердого неба і мови. У той же час суглобовий синдром менш виражений, суглоби, як правило, не деформуються.
Поразка судин при системний червоний вовчак обумовлює висцеральную патологію. Найбільш часто вражаються нервова система, нирки, легені, серце і система кровотворення.
Одним з найбільш частих і важких є ураження нирок. Відрізняючись неухильним прогресуванням, нирковий синдром в більшості випадків зумовлює результат захворювання. Слід підкреслити, що в нирках при вовчаку, поряд зі змінами, притаманними гломерулонефриту, зустрічаються своєрідні гістологічні ознаки, що дозволяють поставити діагноз волчаночного гломерулонефриту. В даний час вовчаковий нефрит став одним з основних етіологічних чинників нефротичного синдрому у дітей.
До частим вісцеральним поразок відносяться зміни в легенях і плеврі. Вони можуть визначати перші симптоми хвороби, з'являтися в розпал захворювання і в період ремісії. Зміни в легенях схильні до міграції, часто безсимптомно. Характерні мігруюча і інтерстиціальна пневмонія з переважною локалізацією в базальних відділах, з дрібними дисковидними ателектазами і високим стоянням купола діафрагми. Слід звернути особливу увагу на множинне ураження серозних оболонок. Плеврит частіше ексудативний двосторонній.
Зазвичай зміни в легенях і плеврі поєднуються з ураженням серця. У дітей така поразка зустрічається в 50 — 70% випадків. Зміни в серці можуть мати самий різний характер і виявлятися у вигляді ізольованого процесу в міокарді, ендокардит або перикарді, можливий важкий панкардіт.
Розвиваються дистрофічні і запальні зміни в паренхімі печінки.
Поразка нервової системи — частий клінічний ознака системного червоного вовчака. Характерні надзвичайна полиморфность, різноманіття і динамічність змін.
Розвиток системного червоного вовчака супроводжується значними іммуногематологіческіх зрушеннями. Вже в початковому періоді захворювання виявляється гемолітична анемія, тромбоцитопенія, виявляються імуноглобуліни до тканин, органам, клітинам, їх ядер і до складових частин ядра.
Діагноз системного червоного вовчака
Діагноз системного червоного вовчака часто представляє великі труднощі в зв'язку з різноманіттям клінічних явищ. Наявність шкірних змін, особливо «метелики» на обличчі, що поєднуються з підвищенням температури тіла, артралгія, лімфаденітом, ураженням нирок, легенів або інших органів, а також швидка дистрофія характерні для типової форми. Підтверджують діагноз ряд лабораторних досліджень — підвищення ШОЕ, лейкопенія, ознаки анемії, тромбоцитопенія і нейтрофільоз при гипергаммаглобулинемии, наявність LE-клітин і антинуклеарних фактора (ANL).
Прогноз вкрай серйозний. Тривалість захворювання коливається в межах б місяців — 4 років, причому гострі періоди чергуються з ремісіями різної тривалості. Видужання не настає. В останні роки в зв'язку з застосуванням стероїдних гормонів вдається продовжити життя хворих дітей на роки. Причиною смерті є дифузні зміни внутрішніх органів, особливо нирок, печінки, серця.
Лікування системного червоного вовчака
Лікування хворих на системний червоний вовчак має бути індивідуальним, комплексним, безперервним — за умови ретельного диспансерного спостереження і постійної гнучкої тактики в питаннях підбору доз кортикостероїдних і цитостатичних препаратів.
Кортикостероїди в даний час є основним засобом при лікуванні хворих на системний червоний вовчак. Вони абсолютно показані при гострому перебігу, підгострому і хронічному, в періоди загострення (II і III ступінь активності). Спостереження останніх років показали, що застосування кортикостероїдів в адекватній дозі призводить до швидкого зниження активності патологічного процесу, зникнення ознак важкої інтоксикації, явищ артриту і полисерозита, нормалізації лабораторних показників. При червоний вовчак у дітей слід призначати преднізолон (преднізон) в дозі 20 — 25 мг в день, який при тривалому застосуванні рідше викликає побічні явища.
В останні роки при червоному вовчаку застосовують поєднання кортикостероїдів і похідних хіноліну, які широко використовуються при великих коллагенозах, особливо при хронічному перебігу цих захворювань або у тих хворих, коли гострі прояви хвороби пригнічені стероїдними гормонами. Комбіноване призначення цих двох лікувальних препаратів дає кращі результати, ніж одна гормонотерапія. Доза похідних хіноліну — хлорохін в таблетках по 0,25 г, по 1 — 2 табл. вдень, плаквенил — 0,2 г 2-Зтабл. в день. В даний час застосовують тільки безперервний метод лікування хворих на системний червоний вовчак. При поганій переносимості кортикостероїдів або при вираженому органному процесі (нирковому) гормонотерапія може бути сильно скорочена за рахунок більш тривалого застосування збільшених доз похідних хіноліну. За даними деяких авторів, хлорохін покращує протягом волчаночно нефропатії.
Механізм дії кортикостероїдів і хлорохина багато в чому пов'язаний саме з їх гнітючим впливом на клітини иммунокомпетентной (лімфоїдної) системи, т. Е. З імунодепресивноюдією. В останні роки при червоному вовчаку застосовують цитостатичні імунодепресанти — це активний метод патогенетичного лікування, що вимагає строгих показань до призначення та особливого уміння в його проведенні.
Введення в терапевтичну практику спочатку стероїдних гормонів, а згодом цитостатиків дозволило дивитися більш оптимістично на перспективи лікування і прогноз системного червоного вовчака. Безсумнівно, допоміжне значення в терапії цього захворювання мають бутадион і індометоцін.
