Пошкодження століття

Найбільш часто в цій групі поразок органу зору спостерігаються різної величини крововиливи в товщу шкіри століття.

Велике діагностичне значення має час, протягом якого після травми з'являється гематома: крововилив, що виникає відразу після травми, розвивається з пошкоджених судин століття (вони розсмоктуються протягом наступних 2-3 тижнів), виникнення гематоми через кілька годин після травми свідчить про проникнення крові під шкіру повік з гематоми в очниці, поява гематоми через добу і більше може бути ознакою перелому основи черепа

(симптом окулярів — наявність характерних кіл в області шкіри століття обох очей).

Іноді при контузії століття пальпаторно по характерному хрускоту під пальцями можна виявити підшкірну емфізему (симптом крепітації), яка свідчить про пошкодження кісткових стінок орбіти і проникненні повітря з придаткових пазух носа. При наявності підшкірної емфіземи хворому необхідно зробити рентгенографію орбіти в двох проекціях з метою з'ясування локалізації і розміру пошкодження кісток.

Mr ~ — резульпте вігательза Лечеі про хірурги травми

контр слізної л ділянці га »Конття

Лікування . Спочатку призначають холод на область поразки, а через 1 добу — теплові процедури для розсмоктування крововиливу (УВЧ, кварц). При підозрі на ушкодження ґратчастих пазух потрібно протягом декількох діб ретельно спостерігати за хворим у зв'язку з небезпекою проникнення інфекції в порожнину черепа.

При тупих травмах верхньої повіки нерідко спостерігається птоз (опущення) в результаті пошкодження м'яза-леватора або відповідної гілки окорухового нерва.

Лікування. Таким хворим призначають електропроцедури, масаж. Питання про хірургічне усунення птозу вирішують не раніше ніж через 6 міс. після травми.

Контузія верхньої повіки у зовнішній третини

Контузія верхньої повіки у зовнішній третини іноді веде до травмування слізної залози, внаслідок чого розвивається дакриоаденит. Рідше травма в цій ділянці призводить до зміщення слізної залози донизу.

Контузія століття у внутрішній третини нерідко супроводжується пошкодженням слізних шляхів: можливе зміщення нижньої слізної точки, розрив слізних канальців і слізного мішка. Якщо своєчасно не зшити кінці розірваного канальця, то під час їх загоєння утворюється рубець, який порушує слезоотведения і викликає постійна сльозотеча.

Пошкодження кон'юнктиви при контузії століття виявляються субкон'юнктивальні крововиливи і набряком (хемоз). Невеликі крововиливи при легких контузиях розсмоктуються самостійно протягом декількох днів, більш великі і масивні займають велику площу, розсмоктуються протягом більш тривалого часу, згодом фарбуючи склеру в сірувато-жовтуватий колір. Важкі травми можуть супроводжуватися контузіонние розривом кон'юнктиви. При локалізації її пошкодження поблизу лімба можливий розрив склери.

Лікування. Розрив кон'юнктиви менше 5 мм не потребує хірургічного лікування, показані інстиляції дезінфікуючих крапель. Якщо поранення кон'юнктиви більше 5 мм, накладають шви моноволокно (8 / 0-9 / 0) під епібульбарной анестезією алкаіном, потім призначають дезінфікуючі краплі і мазі. Шви знімають на 5-6-й день. 

Пошкодження слізних органів

Контузії тяжкого ступеня можуть супроводжуватися надривами століття, наскрізними і некрізними, аж до повного відриву століття у зовнішнього або внутрішнього кута ока. Особливо небезпечні відриви століття у внутрішнього кута ока, в результаті чого страждають слізні шляхи (розриви слізних канальців).

Лікування. Такі пошкодження вимагають невідкладної первинної хірургічної обробки. Хірургічне лікування полягає у видаленні забруднень і сторонніх тіл в рані з подальшим відновленням прохідності слізних шляхів. При наскрізних пораненнях повік з пошкодженням хрящової частини шви накладають роздільно на хрящову і шкірно-м'язову частини, пошарово відновлюючи цілісність всіх верств.

До контузія орбіти відносяться тупі травми м'яких тканин орбіти, при яких не відзначаються видимі порушення їх анатомічної цілісності.

Найбільш часте ушкодження орбіти — травматичний перелом дна (нижньої стінки орбіти), що виникає в результаті різкого підвищення внутріорбітальной тиску при масивному ударі предметом, діаметр якого більше 5 см (наприклад, кулаком, м'ячем, каменем і т. п.). Найбільш уразливими є внутрішня стінка і дно орбіти, оскільки в цих частинах більш тонкі кістки, що формують ніжнеглазнічного щілину. 

Клініка контузії орбіти

До основних клінічних проявів контузії орбіти відносяться: гематома і набряк шкіри повік і кон'юнктиви, емфізема (повітряна пухлина) вік, обмеження рухливості очного яблука (часткова або повна офтальмоплегия), диплопія, порушення положення очного яблука (екзофтальм, енофтальм або дислокація в будь-яку сторону), втрата чутливості в області нижньої повіки, щоки, носа, верхньої губи з боку ушкодження. Симптоми більшою мірою виникають внаслідок внутріорбітальной великих крововиливів і

набряку тканин орбіти, здавлення і пошкодження зовнішніх м'язів очного яблука і зорового нерва. Гострота зору знижується, аж до повної сліпоти.

Синдром верхнеглазнічной щілини спостерігається в разі пошкодження верхньої стінки орбіти близько її верхівки, при цьому травмуються окорухові нерви (п. Oculomotorius, п. Throchlearis), перша гілка трійчастого нерва і орбітальна вена.

Серед загальних симптомів можливі брадикардія, нудота і блювота внаслідок подразнення мозкових оболонок, що покривають зоровий нерв. При попаданні інфекції або нагноєнні гематоми в порожнині орбіти можуть розвинутися флегмона орбіти, порушення кровообігу в системі зорового нерва, менінгіт, абсцес мозку, сепсис.

Діагностика контузії орбіти

Для уточнення ступеня пошкодження хворим необхідно провести діагностичну комп'ютерну томографію, МРТ, ехографію або рентгенографію орбіти.

Екзофтальм найчастіше є наслідком масивного крововиливу в жирову клітковину орбіти або зміщення назовні кісткових уламків.

Лікування контузії орбіти

Крововилив, що здавлює зоровий нерв, представляє велику небезпеку для зору і вимагає прийняття екстрених заходів — проведення орбітотоміі і дренування порожнини орбіти.

Енофтальм виникає в ситуаціях, коли обсяг орбіти збільшується. Зазвичай це відбувається при переломах нижньої і внутрішньої стінки орбіти. У першому випадку очне яблуко дислокується донизу, у другому — розвивається емфізема повік, яка в подальшому розсмоктується самостійно протягом декількох днів.

Лікування . Корекцію положення очного яблука проводять хірургічним шляхом (введення експлантати або імплантату, що створює нижню стінку).

Перелом стінок кісткового каналу зорового нерва особливо небезпечний, якщо змістилися кісткові уламки здавлюють зоровий нерв.

Лікування. Для його декомпресії необхідна термінова і дуже складна операція, яка виконується в спеціалізованому очному травматологічному центрі за участю нейрохірурга.

Блефарит (blepharitis) — запалення краю століття. Розрізняють декілька форм: простий, виразковий, лускатий і мейбоміевий. За етіології виділяють інфекційні, запальні і незапальні блефарити. Інфекційні блефарити частіше бувають бактеріальними (Staphylococcus aureus, S. epidermitis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), а також вірусними, грибковими, причиною цієї форми блефарити можуть бути членистоногі (кліщі Demodex, воші). 

Простий блефарит

Простий блефарит (blepharitis simplex) характеризується гіперемією, потовщенням краї повік, випаданням вій. Відзначається легкий свербіж повік, подразнення очей (очі чутливі до світла, пилу, диму). Іноді простий блефарит поєднується з хронічним кон'юнктивітом.

Лікування має бути спрямоване на усунення основної причини. При аномаліях рефракції показані відповідні окуляри. До лікарських засобів місцевого застосування відносяться антибактеріальні (тетрациклін, ТОБРЕКС ®, ТОБРЕКС ® 2Х, цілоксан, еритроміцин), антисептичні (екстракт квіток календули, Вітабакт, екстракт квіток ромашки), комбіновані (гентаміцин-бетаметазон, декса-гентаміцин, тобрадекс, максітрол, окубракс), барвники (брильянтовий зелений, калію йодид).

Лускатий блефарит

Лускатий блефарит (blepharitis seboris). Симптоматика типова — гіперемія і набряк краї повік, наявність великої кількості дрібних лусочок на шкірі краї повік і віях.

Лікування. Для зняття лусочок потрібні щоденні аплікації лужних розчинів з наступною обробкою краю століття спиртовим розчином брильянтового зеленого, розчином календули.

Виразковий блефарит

Виразковий блефарит (blepharitis ulcerosa) частіше викликає стафілококова інфекція. При цій формі блефарити в процес втягуються волосяні фолікули. Характерні симптоми — набряк, почервоніння краю століття, наявність жовтих кірочок, під якими накопичується гній, утворюючи виразки, витончення і випадання вій. Іноді в деяких місцях вії повністю відсутні. Таке явище носить назву мадароз (madarosis).

Лікування. При виразковому блефариті скоринки усувають так само, як і при лускатому. Крім того, застосовують мазі з антибіотиками (тетрациклінова, ерітроміціновая, гентаміціновая і ін., Їх вибір залежить від результатів бактеріологічного дослідження), комбіновані мазі — поєднання антибіотиків з кортикостероїдами (декса-гентаміцин). У кон'юнктивальний мішок закапують 0,25% розчин цинку сульфату, 0,3% розчин ціпромед, 30% розчин сульфацил-натрію. 

демодекозні блефарит

демодекозні блефарит (викликаний кліщем роду Demodex) — запальне ураження повік з порушенням функції шкіри і залоз століття. Характеризується появою лусочок і кірочок сірого кольору між віями, почервонінням краї повік, розширенням гирла залоз, при натисканні на які з'являється густе медообразное виділення. Хворі скаржаться на втому очей, свербіж, почервоніння повік і шкіри в області брів, відчуття піску в очах, в'язке виділення з очей, особливо вранці. У деяких випадках з'являються дрібні гнійники по вільному краю століття між віями. У більшості випадків супроводжується синдромом сухого ока.

Діагностика спрямована на виділення кліщів на віддалених віях.

Лікування консервативне протягом 4-6 тижнів. Проводять масаж століття з обробкою розчином календули, 3% розчином брильянтового зеленого, маззю метронідазолу (метрогил). Застосовують фізіотерапевтичні методи — дарсонвалізацію, магнітотерапію, кріотерапію, електрофорез 3% розчину кальцію хлориду, 2% розчину калію йодиду на область вік. Лікування слід проводити спільно з терапевтом і дерматовенерологом, оскільки такі пацієнти вимагають як місцевого, так і системного лікування з урахуванням супутніх захворювань (лікування себореї, хронічних вогнищ інфекції, обмінних порушень, захворювань шлунково-кишкового тракту, печінки, корекції імунітету). 

мейбомиевой блефарит

мейбомиевой блефарит (blepharitis meibomiana) характеризується почервонінням, потовщенням краї повік і приєднанням до процесу запалення мейбоміевих залоз, в яких накопичується велика кількість густого жовтого секрету, при стисненні хряща століття він виділяється назовні.

Лікування зводиться до щоденного масажу століття з наступною обробкою 3% розчином діамантового зеленого і змазуванням краї повік маззю «Декс-Гентаміцин» або «Макситрол». 

Хронічний перебіг блефаритов

Хронічний перебіг блефаритов може призводити до появи ячменів, Халазион, деформації країв повік (заворот, виворіт, лагофтальм, трихиаз, мадароз), а також до розвитку хронічного кон'юнктивіту, кератиту .

Вроджена катаракта зустрічається в 5 випадків на 100 000 дітей і становить більше половини всіх вроджених дефектів органа зору. 

Етіологія і патогенез вродженої катаракти

Вроджена катаракта може бути обумовлена ​​дією несприятливих тератогенних факторів на організм вагітної, захворюванням матері (цукровий діабет, порушення кальцієвого обміну, токсоплазмоз, вірусні інфекції, інтоксикації організму вагітної алкоголем , ефіром), впливом іонізуючого випромінювання, гипоавитаминозов (дефіцит вітамінів а, Е, фолієвої кислоти, пантеноновой кислоти), а також носити спадковий характер в результаті генних, геномних і хромосомних мутацій (синдром Дауна, синдром Марінеску-Шегрена, синдромШерешевського-Тернера, синдром Бонневі-Улльріха, синдром Лоу, хвороба Норрі, синдром Марфана, синдром Маркезані).

Клініка вродженої катаракти

Клінічна картина характеризується значною варіабельністю залежно від інтенсивності, форми, локалізації помутніння. Особливістю вродженої катаракти є відсутність прогресування, все вроджені катаракти стаціонарні, часто мають двосторонній характер ураження.

Залежно від характеру помутніння виділяють полярну катаракту. При передній полярної катаракті визначається обмежене помутніння у вигляді білого плямочки в області переднього полюса кришталика. Гострота зору у таких хворих практично не знижується.

Задня полярна катаракта характеризується наявністю округлого сірувато-білого помутніння невеликих розмірів поблизу заднього полюса кришталика.

Лікування вродженої катаракти

Полярна катаракта, як правило, не знижує гостроту зору, і тому лікування не проводиться.

У тих випадках, коли передні і задні полярні помутніння з'єднані у вигляді веретена, має місце веретеновидная катаракта. При цьому виді помутніння гострота зору нижче, ніж при полярної катаракті, але може залишатися досить високою.

зонулярние катаракта

зонулярние катаракта є зміна прозорості кришталика у вигляді окремих шарів (шару), які розташовуються між ембріональним ядром і кортикальними шарами. Ця катаракта може проявитися відразу після народження або протягом першого року життя. При бічному освітленні визначаються зміни прозорості в формі диска з нечіткими рівними краями. По периферії диск оточений штріховіднимі помутніннями, які мають форму петлі або гачка. При дослідженні в світлі на тлі червоного рефлексу з очного дна визначається чорний диск з радіальними відростками. Гострота зору у таких пацієнтів значно знижена.

Лікування цього виду катаракти хірургічне.

Ядерна (центральна) катаракта

Ядерна (центральна) катаракта характеризується помутнінням ембріонального ядра кришталика, т. Е. його центру. При цьому прозорість інших областей кришталика збережена. В ході дослідження за допомогою бічного освітлення в центрі кришталика видно диск сірого кольору. При огляді в світлі на тлі червоного рефлексу з очного дна в центрі рефлексу визначається темний диск. У хворих з ядерної катарактою значно знижена гострота зору, при розширенні зіниці вона може підвищуватися.

Лікування тільки хірургічне.

Повна (дифузна) катаракта

Повна (дифузна) катаракта характеризується дифузним помутнінням всього кришталика. При дослідженні за допомогою бічного освітлення в області зіниці визначається білувато-сірий кришталик. При дослідженні в світлі рефлекс з очного дна відсутній. В ході биомикроскопического дослідження відзначаються ущільнення капсули кришталика, субкапсулярні вакуолі. Гострота зору значно знижена — до руху руки у особи, аж до світловідчуття.

Лікування тільки хірургічне.

Визначення

Пошкодження, яке виникає в результаті прямого або опосередкованого впливу на орган будь-якого предмета або речовини.

Класифікація травм гортані і трахеї

За механізмом дії шкідливого чинника травми і рани гортані і трахеї поділяються на:

• зовнішні,

• внутрішні, «тупі,

• гострі:

— колоті,

— різані.

За ступенем пошкодження:

• ізольовані,

• комбіновані.

В залежності від залучення шкірних покривів:

• закриті,

• відкриті.

За фактом проникнення в порожнисті органи шиї:

• проникаючі,

• непроникаючі. За етіології:

• механічні (в тому числі ятрогенні),

• вогнепальні:

— наскрізні,

— сліпі,

— дотичні,

• ножові,

• хімічні,

• термічні. 

Етіологія травм гортані і трахеї

Травма гортані і трахеї може статися при загальній травмі шиї. Причини закритих ларінготрахеальних ушкоджень — удар кулаком або предметом, автотравмах, спроби удушення, тупий удар по грудній клітці. Проникаючі поранення зазвичай бувають ножовими або кульовими.

Ізольовані пошкодження гортані і трахеї зустрічаються при внутрішньої травмі. Внутрішня травма гортані і трахеї частіше носить ятрогенний характер (інтубація, тривала штучна вентиляція легенів). Поранення гортані і трахеї можливо при будь-якої маніпуляції в гортані, в тому числі під час ендоскопічних досліджень та хірургічних втручань. Інша причина внутрішньої травми гортані і трахеї — потрапляння стороннього тіла (риб'яча кістка, частини зубних протезів, шматки м'яса та ін.). До внутрішньої травмі гортані і трахеї відносять також опікові поразки (термічні, хімічні).

Патогенез травм гортані і трахеї

Гортань захищена нижньою щелепою зверху, ключицями знизу, певну роль грає латеральна її рухливість. При прямому ударі, наприклад авто- або спортивної травми, перелом хрящів гортані обумовлений зміщенням гортані і здавленням її про хребет. Тупа травма гортані і шийного відділу трахеї може супроводжуватися переломом під'язикової кістки, хрящів гортані і трахеї, відривом гортані від трахеї або від під'язикової кістки. Голосові складки можуть бути порвані, можливе зміщення їх або хрящів, парези гортані. Розвиваються крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, формуються гематоми, здатні здавлювати структури шиї і приводити до дихальної недостатності. Велике значення мають травматичні ушкодження всередині гортані і трахеї, субмукозні крововиливи, лінійні розриви слизової оболонки, внутрішні кровотечі. Особливо важкі травми при послідовному впливі декількох травмуючих агентів.

Зовнішня травма, як правило, тягне за собою пошкодження оточуючих гортань і трахею тканин і органів: стравоходу, глотки, шийного відділу хребта, щитовидної залози, судинно-нервових пучків шиї .



Аналізуючи можливий механізм травми, умовно виділяють три зони шиї. Перша триває від грудини до перстневидного хряща (високий ризик поранення трахеї, легких, кровотечі через пошкодження судин), друга — від перстневидного хряща до краю нижньої щелепи (зона поранення гортані, стравоходу, можливого пошкодження сонних артерій і вен шиї, більш доступна для обстеження), третя — від нижньої щелепи до основи мозку (зона поранення великих судин, слинної залози, глотки).



При наскрізних вогнепальних пораненнях нерідко пошкоджуються обидві стінки гортані. Приблизно в 80% спостерігалися поранень гортані вхідний і вихідний отвори знаходилися на шиї. В інших випадках вхідний отвір може перебувати в лицьовій частині голови. Визначити проходження раневого каналу складно: це пояснюється рухливістю гортані і трахеї, їх зміщенням після травми. Шкірні краї рани частіше не збігаються з раневого каналом, а його хід, як правило, звивистий. При сліпих пораненнях шиї, що супроводжуються пошкодженням гортані і трахеї, вихідний отвір може перебувати в просвіті гортані і трахеї. Дотичні поранення мають більш сприятливий результат у зв'язку з тим, що скелет гортані і трахеї не пошкоджується. Однак слід пам'ятати про те, що можливо поранення сусідніх органів і розвиток хондроперихондрита гортані і трахеї або флегмони шиї в ранні терміни після травми.



Колені і різані рани частіше бувають важкими, так як є проникаючими і супроводжуються пораненням судин. При попаданні в гортань або трахею чужорідного тіла можливе негайне розвиток асфіксії. Якщо відбувається впровадження чужорідного тіла в м'які тканини, розвиваються запалення і набряк, нерідко кровотеча. Надалі процес запалення може поширюватися на навколишні тканини, викликати розвиток медіастиніту, флегмони шиї. Як і при інших травмах, можливі проникаючі поранення стравоходу, розвиток підшкірної емфіземи.



При опікових ураженнях зовнішні пошкодження слизової оболонки порожнини рота і гортані можуть не відображати істинної тяжкості ушкоджень стравоходу та шлунка. У перші 24 год наростає набряк слизових оболонок, потім протягом доби відбувається виразка. У наступні 2-5 днів триває запальний процес, що супроводжується судинним стазом (тромбоз). Відторгнення некротичних мас відбувається на 5-7-е добу. Фіброз глибоких шарів слизової оболонки і формування рубців і стриктур починається з 2-4-го тижня. На тлі запалення можливий прорив порожнистих органів, поява трахеоезофагеальной фістули, розвиток пневмонії та медіастиніту. Різко зростає ризик захворювання карциномою стравоходу. В результаті такого запалення часто формуються рубцеві звуження порожнистих органів шиї.

Патогенетический процес при интубационной травмі включає:

• крововиливи в м'які тканини, гематоми гортані,

• розриви слизової оболонки гортані і трахеї,

• відрив голосової складки,

• вивих і підвивих перстнечерпаловідной суглоба,

• гранульоми і виразки гортані.



Результати таких пошкоджень — рубцева деформація гортані і трахеї, кісти голосових складок, постінтубаціонние гранульоми і паралічі гортані. Важкі травми можна нанести і при бужировании звуженого просвіту гортані і трахеї з метою розширення їх просвітів при рубцевої деформації. При цьому можливе проникнення бужей в паратрахеальние простір з наступним розвитком медіастиніту і пошкодженням сусідніх органів і великих судин.

У деяких випадках травматичне ушкодження гортані (крововилив в голосові складки, гранульома, підвивих перстнечерпаловідной суглоба) відбувається при різкому підвищенні подскладкового тиску під час крику, сильного кашлю, на тлі постійного перенапруження голосового апарату із застосуванням жорсткої атаки звуку. Факторами вважають гастроезофагеальний рефлюкс, зміни мікроциркуляції голосових складок, прийом препаратів, які містять ацетилсаліцилову кислоту.



При травматичному пошкодженні будь-якої етіології емфізема, гематома і набряк слизової оболонки гортані можуть наростати протягом двох днів і миттєво викликати дихальну недостатність, стеноз гортані і трахеї.

Клініка травм гортані і трахеї

Виразність клінічних проявів залежить від ступеня пошкодження органів і структур шиї, від загального стану пацієнта, на яке впливає широту впливу і характер травмуючого агента. Перший і основний симптом травматичного пошкодження гортані і трахеї — порушення функції дихання різного ступеня вираженості. Дихальна недостатність може розвинутися безпосередньо після впливу травмуючого фактора або в більш пізні терміни за рахунок наростання набряку, гематоми, інфільтрації тканин.



Дисфонія характерна для будь-якого пошкодження гортані, особливо її голосового відділу. Якість голосу може погіршитися раптово або поступово. При пошкодженні трахеї або двосторонньому паралічі гортані з стенозірованіем просвіту голосова функція страждає в меншій мірі.

Характерними симптомами вважають також біль при ковтанні, в проекції гортані і трахеї, «відчуття стороннього тіла». Дисфагія, порушення розділової функції гортані частіше виникають при патології входу в гортань або при парезах гортані, патології стравоходу або глотки. Відсутність дисфагії не свідчить про відсутність патології гортані і стравоходу.



Кашель — також непостійний симптом, він буває обумовлений наявністю стороннього тіла, гострої запальної реакцією або внутрішньою кровотечею.

Поява підшкірної емфіземи свідчить про проникаюче характер поранення гортані або трахеї. В останньому випадку емфізема наростає особливо швидко, поширюючись на шию, груди, в середостіння. Збільшення інфільтрації, що приводить до змін контуру шиї, — ознака обтяжать перебігу ранового процесу.

Кровотеча при пошкодженні порожнистих органів і м'яких тканин шиї вважають загрозливим для життя при відкритій травмі великих судин і розвитку внутрішньої кровотечі, що викликає аспірацію крові або утворення гематом, що звужують просвіт гортані і трахеї.

Кашель, кровохаркання, больовий синдром, дисфонія, задишка, розвиток підшкірної і міжм'язової емфіземи виражені в значній мірі при поперечних розривах гортані і трахеї. При відриві гортані від під'язикової кістки ларингоскопически виявляють подовження надгортанника, нерівність його ларингеальной поверхні, ненормальну рухливість вільного краю, низьке розташування голосової щілини, скупчення слини, порушення рухливості елементів гортані. За зміною конфігурації шиї. взаємної топографії гортані, трахеї і під'язикової кістки, по ділянках западання м'яких тканин в зоні розриву можна судити про відрив гортані від під'язикової кістки, гортані від трахеї, про поперечному розриві трахеї. Збільшення відстані між верхнім краєм щитовидного хряща і під'язикової кісткою в 2-3 рази свідчить про розрив щітопод'язичной мембрани або про перелом під'язикової кістки з відривом гортані. При цьому порушується розділова функція, що підтверджують ренгеноконтрастним дослідженням стравоходу — виявляють опущення гортані на 1-2 хребця і високе стояння надгортанника. При відриві гортані від трахеї відзначають високе стояння надгортанника, паралічі гортані, порушення розділової функції, набряк і інфільтрацію м'яких тканин в зоні пошкодження, може порушитися цілісність передньої стінки глотки.



При проникаючих пораненнях в області щітопод'язичной мембрани (під'язикова фарінготомія), як правило, відбувається повне перетин надгортанника і зміщення його догори, настає параліч гортані. Відзначається нахил щитовидного хряща вперед і опущення гортані. При огляді видно сяючий дефект. При проникаюче поранення конічної зв'язки утворюється дефект між персневидним і щитовидним хрящем, в подальшому призводить до формування рубцевого стенозу в подголосовой відділі гортані.



Гематоми гортані можуть бути обмеженими, які займають лише одну голосову складку, і великими, що призводять до порушення прохідності дихальних шляхів. При ларингоскопії виявляють інфільтрацію м'яких тканин і імбібіціі їх кров'ю. Рухливість елементів гортані різко порушена і може нормалізуватися після розсмоктування гематоми. Деформація внутрішніх стінок гортані і трахеї, їх потовщення і інфільтрація свідчать про початок хондроперихондрита.

інтубаційних травма характеризується пораненням тканин в задньому відділі гортані. При вивиху і підвивиху черпаловидного хряща він переміщається медіально і вперед або латерально і ззаду. Голосова складка при цьому коротшає, рухливість її порушується, що можна визначити при зондуванні. Можливі крововиливи в м'які тканини, лінійні розриви слизової оболонки з кровотечею, розриви голосових складок, розвиток гострого набрякового або набряково-інфільтративного ларингіту. Постінтубаціонная травма може бути причиною формування гранулем і виразок, паралічу гортані, синехий, рубцевих деформацій гортані і трахеї у віддалені терміни. Крововилив в голосову складку порушує її вібраторних здатність, що призводить до виникнення захриплості. В подальшому може сформуватися кіста, рубцева деформація або стійкі судинні зміни голосової складки.



Опікові поразки, що виникають при впливі гарячих рідин, як правило, обмежуються надгортанником і проявляються гострим набрякло-інфільтративним ларингітом, нерідко з стенозірованіем просвіту дихальних шляхів. При попаданні хімічних речовин зміни стравоходу можуть бути важчими, ніж зміни ротоглотки і гортані. Пацієнти часто скаржаться на біль в горлі, грудній клітці і животі, на дисфагію, дисфонію і порушення дихання. Опікові інгаляційні поразки значно серйозніше. Розвивається важкий запальний процес, що супроводжується набряком, потім гранулювання, рубцюванням і стенозированием просвіту дихальних шляхів, з'являються зміни слизової оболонки носа, ротоглотки у вигляді гострого набрякло-інфільтративного запалення.

Опікові поразки часто ускладнюються пневмонією. Загальний стан пацієнта в таких ситуаціях залежить від токсичності травмуючого агента і поширеності ураження.  За ендоскопічної картині можна виділити кілька ступенів опікового ураження:

• перша — набряк і гіперемія слизової оболонки,

• друга — пошкодження слизового, підслизового шару і м'язової вистилання ( може бути лінійним або круговим, останнє зазвичай важче),

• третя — великі пошкодження з розвитком некрозу, медіастиніту і плевриту, що супроводжуються високою смертністю). 

Діагностика травм гортані і трахеї

Фізикальне обстеження

Включає загальний огляд і оцінку общесоматического стану пацієнта. При огляді шиї визначають характер пошкодження і оцінюють стан поверхні рани, виявляють гематоми. Пальпація шиї дозволяє визначити збереження скелета гортані і трахеї, виявити ділянки ущільнення, зони крепитации, межі яких відзначають з метою відстежити динаміку емфіземи або інфільтрації м'яких тканин. При проникаючих пораненнях в ряді випадків допустимо зондування раневого каналу. Маніпуляцію необхідно проводити з великою обережністю, щоб не завдати додаткову ятрогенну травму.

Лабораторні дослідження

Крім загальноклінічного обстеження, визначає тяжкість общесоматического стану пацієнта, необхідно визначити газовий і електролітний склад крові, провести мікробіологічне дослідження ранового. 

Інструментальні дослідження

• непряма ларингоскопія і мікроларингоскопія,

• рентгенівська томографія гортані і трахеї,

• ендофіброскоп гортані, трахеї і стравоходу,

• рентгенографія легенів і середостіння, стравоходу з барієм,

• КТ порожнистих органів шиї,

• дослідження функції зовнішнього дихання,

• мікроларінгостробоскопіческое дослідження (показано при відсутності важких пошкоджень або через тривалий час після травми з метою дослідити вібраторних функцію голосових складок).

• хірургічна ревізія ран у випадках великих травм.

Лікування травм гортані і трахеї

Немедикаментозное лікування

В першу чергу необхідно створити спокій травмованому органу: иммобилизовать шию, призначити голод, постільний режим (положення з піднятим головним кінцем) і голосовий спокій. Слід забезпечити подачу зволоженого кисню та інтенсивне спостереження протягом 48 год. Перша допомога при порушенні дихання включає масочний вентиляцію, установку внутрішньовенного катетера на стороні, протилежної пошкодження. Практично всім хворим потрібне введення зонда, виняток становлять легко протікають ізольовані травми гортані і трахеї. Якщо при проникаюче поранення дефекти стравоходу і трахеї не збігаються і їх розміри невеликі, можливо консервативне лікування на тлі використання зонда, який служить протезом, що ізолює два ранових отвори. Інтубацію, якщо вона необхідна, проводять за участю ендоскопіст. 

Медикаментозне лікування

Консервативне лікування включає антибактеріальну, протинабрякову, знеболювальну, протизапальну терапію і оксигенотерапію, всім хворим призначають антацидні засоби і інгаляції. Проводять корекцію супутньої патології. Якщо при надходженні стан пацієнта важкий, в першу чергу проводять терапію общесоматических захворювань, по можливості відкладаючи хірургічне втручання на кілька годин.

Лікування хімічних опіків залежить від ступеня ураження. При першого ступеня тяжкості хворого спостерігають протягом 2 тижнів, проводять протизапальну і антірефлюксную терапію. При другий — призначають глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксное лікування протягом орієнтовно 2 тижні. Залежно від стану стравоходу вирішують питання про доцільність введення зонда. При третього ступеня опіку не слід застосовувати глюкокортикоїди в зв'язку з високим ризиком розвитку перфорацій. Призначають антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксную терапію, вводять назогастральний зонд, в подальшому спостерігають хворого протягом року.

Хороший клінічний ефект у хворих з травмами порожнистих органів шиї дає інгаляційна терапія — з глюкокортикоїдами, антибіотиками, лугами тривалістю в середньому по 10 хв тричі на день.

Кровоизлияния і гематоми гортані частіше лизируются самостійно. Хороший клінічний ефект поряд з протизапальною терапією надає фізіотерапія та лікування, спрямоване на резорбцію згустків крові.

У хворих з забоями та травмами гортані, які не супроводжуються переломами хрящів або супроводжуються переломами без ознак зміщення, проводять консервативне лікування (протизапальну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну, загальнозміцнюючу терапію, фізіотерапію і гіпербаричної оксигенації). 

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• зміна скелета гортані,

• переломи хрящів зі зміщенням,

• параліч гортані зі стенозом,

• виражена або наростаюча емфізема,

• стеноз гортані і трахеї,

• кровотечі,

• великі ушкодження гортані і трахеї.

Результати хірургічного лікування залежать від того, скільки часу минуло після травми. Своєчасне або відстрочене на 2-3 добу втручання дозволяє відновити структурний каркас гортані і повністю реабілітувати хворого. Фізіологічний протезування — обов'язковий компонент лікування хворого з травмою гортані.



При травмуванні чужорідним тілом в першу чергу необхідно його видалення. При значних вторинних змінах, що ускладнюють його пошук, проводять протизапальну і антибактеріальну терапію протягом 2 днів. Сторонні тіла видаляють, по можливості застосовуючи ендоскопічну техніку або гортанні щипці при непрямий микроларингоскопии під місцевою анестезією. В інших ситуаціях видалення виробляють за допомогою ларінгофіссури, особливо в разі внедрившихся сторонніх тіл.



При сформованої гематоми голосової складки в ряді випадків вдаються до мікрохірургічних втручанню. При прямий микроларингоскопии виробляють розріз слизової оболонки над гематомою, видаляють її евакуатором, як і варикозний вузол голосової складки.



Щоб забезпечити дихання при обструкції верхніх дихальних шляхів і неможливості інтубації виробляють трахеостомию або коникотомию. При внутрішніх кровотечах, наростаючою підшкірної, міжм'язової або медіастинальної емфіземи закрите поранення необхідно перевести у відкрите, оголивши місце розриву органу, зробити трахеостомию по можливості на 1,5-2 см нижче його, а потім пошарово вшити дефект з репозицією хрящів, максимально щадячи навколишні тканини .

При пораненнях виробляють первинну обробку рани і її пошарове ушивання, трахеостомию виконують за показаннями. При пошкодженнях ротоглотки і стравоходу встановлюють назогастральний зонд. Різані рани наглухо зашивають, вводячи невеликі дренажі на перші 2 доби. При колотих, точкових пораненнях шийного відділу трахеї, які виявляються при фибробронхоскопии, щоб створити умови для мимовільного закриття рани, здійснюють інтубацію, проводячи трубку нижче місця пошкодження, тривалістю 48 год. Якщо необхідно обробити рану трахеї, використовують стандартні доступи. Вшивають дефект через всі шари атравматично розсмоктується шовним матеріалом, накладають трахеостому нижче місця пошкодження на термін до 7-10 діб.



При ларінготрахеальной травмі трахеостомию можна зробити з доступу, виконаного для ревізії і обробки самої рани шиї, або з додаткового доступу. Перевагу віддають додатковому доступу, так як це допомагає запобігти вторинне інфікування поверхні рани в післяопераційному періоді.

Великі закриті і зовнішні травми гортані з пошкодженням шкірних покривів, хрящового каркаса і слизової оболонки потребують негайного хірургічного лікування, мета якого — забезпечити дихання і реконструювати пошкоджені травмою структури гортанно-трахеального комплексу. При цьому здійснюють репозицію хрящових уламків, видаляють нежиттєздатні фрагменти хрящів і слизової оболонки. Обов'язково протезування сформованого каркаса на орендованому ендопротезів (термопластичні трубки з обтураторами, Т-подібні трубки).



Для ревізії гортані і трахеї використовують стандартні хірургічні доступи по Розумовському-Розанова або поперечний доступ типу Кохера. При виявленні значних ушкоджень хрящового остова гортані після репозиції переломів виробляють ушивання Атравматичний шовним матеріалом. Якщо досягти герметичності шва не вдається, краї рани по можливості зближують, а рановий дефект закривають шкірно-м'язовим клаптем на ніжці. При значних пошкодженнях гортані виконують ларінгофіссуру з поздовжнього доступу по середньої лінії, проводять ревізію внутрішніх стінок гортані. Огляд дозволяє виявити обсяг пошкодження слизової оболонки і намітити план її реконструкції. Щоб попередити хондрит і запобігти розвитку рубцевого стенозу, краю хрящової рани економно резецируют, а скелет гортані ретельно репоніруют, потім здійснюють пластику слизової оболонки за рахунок переміщення її незмінених ділянок.



При відкритому пошкодженні стінки трахеї протягом більше 1 см виробляють строкову трахеостомию з ревізією зони пошкодження і пластикою трахеального дефекту, а потім протезування знімними гортанно-трахеальним протезами. При цьому можна зблизити краю трахеї протягом до 6 см. У післяопераційному періоді хворий повинен дотримуватися певне положення голови (підборіддя наведений до грудини) протягом 1 тижня.



Найважчі травми — це травми , що супроводжуються підшкірними розривами порожнистих органів шиї. Таким пошкоджень супроводжують розриви передньої групи м'язів шиї з формуванням свищів. Краї розірваних органів можуть розходитися в сторони, що надалі може привести до формування стенозу, аж до повної облітерації просвіту. У цих випадках рекомендується найближчим після травми час відновити цілісність органу, наклавши анастомоз і підвісивши дистальний ділянку на нитках (Пекс). При переломах під'язикової кістки, що супроводжуються відривом гортані, виробляють ларінгогіондопексію (підшивання гортані за нижні ріжки під'язикової кістки), або трахеоларінгопексію (підшивання трахеї до нижніх ріжками щитовидного хряща) при відриві гортані від трахеї.

Подальше ведення

Огляд повторюють через 1 і 3 міс. При пошкодженні стравоходу проводять езофагогастроскопія через 1 міс після травми, потім кожні 3 місяці протягом року. Терміни проведення повторних хірургічних втручань, спрямованих на деканюляціі і відновлення анатомічної цілісності і просвіту гортані і трахеї, вирішують індивідуально в залежності від загального стану пацієнта і клініко-функціонального стану порожнистих органів шиї.

При опіках необхідно повторити дослідження стравоходу, гортані і трахеї через 1 і 3 міс, у важких випадках — через кожні 3 місяці протягом року.

Прогноз

При первинній пластиці і протезуванні просвіту порожнього органа деформації органу з грубим порушенням його функції, як правило, не відбувається.