Кандидоз (Candidosis) — мікоз, що викликається дріжджоподібними грибами роду Candida.
Історія кандидозу
Це захворювання поширене в усіх частинах світу і раніше іменувалося як молочниця (Soor, кандидоз, мікози дріжджовий, бластомікоз, моніліаз, оідіомікоз, левуроз, соормікоз, ендомікоз і ін.) . На відміну від раніше існуючих позначень, в даний час найбільш вживаним є термін «Кандидоз» (прийнятий на Всеросійській конференції дерматологів в 1957 р). Поряд з переважаючими по частоті проявами на шкірних і слизових покривах людини, зустрічаються глибокі, системні ураження різних тканин і органів, а також септичні форми хвороби. Крім людини, кандидозом хворіють птахи, велика рогата худоба. Кандидозні процеси відомі також у домашніх тварин (переважно у молодняку), грибкова інфекція у тварин протікає нерідко важко і може призводити навіть до загибелі їх.
Дане захворювання, до речі, не є новим (під назвою «молочниця» кандидоз ще відомий з часів Гіппократа), описана в минулому молочниця, що спостерігалася у маленьких дітей, рідше у дорослих, є, мабуть, однією з форм кандідаінфекціі. Однак в сучасних умовах даний мікоз став зустрічатися частіше, протікати нерідко важко, з формуванням алергічної перебудови організму, в зв'язку з чим інтерес до цих захворювань знову зріс — аж до трактування кандидозу як «хвороби майбутнього». Дріжджові ураження вивчалися ще в минулих століттях. У 1784 р Н.М. Амбодик-Максимович (задовго до розвитку мікробіології) висловлював погляди, близькі сучасним, про молочниці як хвороби всього організму, збудники якої супроводжують людину протягом усього його життя, даючи при відповідних умовах початок новим і різноманітним поразок, причому не тільки на слизових оболонках, але і у внутрішніх органах. У докторських дисертаціях Сутугіна (1869), Лазаревича (1870), Сочава (1870) вже тоді були описані кандидозні вагініти і особливості грибів в гнійному виділеннях, подібні з такими при молочниці у дітей. Франк (1830) і Гіршфельд (1859) детально описали кандидози слизової оболонки порожнини рота (молочниця), дали характеристику гриба в патологічному матеріалі, помітили наявність псевдомицелия, вказали розміри клітин гриба. М.М. Руднєву (1867), К.Ф. Слов'янському (1867) належать опису кандидозов легкого, шлунково-кишкового тракту. Наявність гриба Candida в тканинах хворої людини вперше було встановлено Langenbeck (1839) і Berg (1848). Перші морфологічні дослідження грибів молочниці належать Roben (1853). Багатосторонні матеріали з питань клініки та лабораторної діагностики представлені А.А. Боголєпова (1917), Б.В. Глуховцева (1950), В.Я. Некачаловим (1957), П.М. Кашкін (1958), А.А. Кондратьєвої (1962), О.А. Голодової (1980), A.M. Арієвич (1984), В.В. Кулага і співавт. (1985), І.М. Романенко (1992), А.Ю. Сергєєвим, Ю.В. Сергєєвим (2000), А.А. Воробйовим і співавт. (2003) та багато інших. ін. Важливим етапом у вивченні особливостей патогенних грибів з'явилися електронно-мікроскопічні дослідження, в колишньому СРСР пріоритетними в даному плані були роботи В.В. Делекторська і його учнів. Вивчення ультраструктури грибів Candida дозволило в певній мірі судити про функціонування їх, реакції на вплив антімікотіков, припустити можливі механізми резистентності грибів до терапії — як фактора, який зумовлює рецидивирование микоза. За допомогою електронної мікроскопії стало можливим оцінити ступінь «агресивності» впливу на клітини гриба антімікотіков різних груп. В унісон до цього дослідженнями І.М. Романенко (1984-1992) відзначені особливості ультраструктурних змін грибів роду Candida при впливі на них ультразвуку в поєднанні з антимикотиками, причому показана сінергідного подібного впливу.
Збудником захворювання, як зазначено, є дріжджоподібні гриби роду Candida. З великої кількості відомих видів Candida виділено лише кілька «хвороботворних» варіантів цього гриба, як найбільш патогенний серед них до теперішнього часу вважається С. albicans (введення культур цього виду гриба викликало загибель експериментальних тварин — кроликів і ін.). Можна відзначити, що дріжджоподібні гриби широко поширені в природі — виявляються на овочах, фруктах, в молочних продуктах і т.д. Їх можна виділити з предметів побуту, які оточують людину (в лікарняних палатах, перев'язочних, інгаляторій, фітнес-центрах, душових, виробничих приміщеннях, особливо цехах по переробці фруктів, ягід, виготовлення молочних продуктів, кремів, тістечок, карамелей і ін.). Дріжджоподібні гриби (переважно сапрофіти і в невеликій кількості патогенні організми) — постійні мешканці здорової шкіри людини.
Етіологія кандидозу
Питання про етіологічну роль гриба молочниці у розвитку патологічних процесів довгий час залишався діскутабельним. Однак в даний час незаперечно доведена роль грибів роду Candida у виникненні уражень не тільки шкіри та слизових оболонок, але і важких захворювань внутрішніх органів, нервової системи та ін. При цьому правильна оцінка лабораторних даних при визначенні кандидозного захворювання іноді набагато важче, ніж при діагностиці інших інфекційних захворювань (мікробної або грибкової природи).
В зрізах тканини гриб Candida виявляється у вигляді мікроорганізмів округлої або подовженої форми від 2 до 5 мкм . Розмноження гриба відбувається шляхом брунькування. На тілі його утворюється кілька невеликих випинань, які беруть грушоподібної, а потім овальну форму, які потім можуть отшнуровиваться. Новостворені молоді форми — бластоспори, почкуясь, створюють своєрідне розташування клітин, які виникають в результаті бічного брунькування в місцях зчленування клітин і нагадують молоді пагони сосни (мутовки). Довгі ланцюжки розглядаються як псевдоміцелій, який складається з витягнутих в довжину дріжджових клітин, близько дотичних один з одним (псевдоміцелій видно як «септірованние», тобто з поперечними перегородками — нитки), на відміну від справжнього міцелію грибів-дерматофітів, псевдомицелий НЕ має загальної оболонки. На кінцях подовжених ниток псевдомицелия можуть спостерігатися округлі або грушоподібні клітини розміром від 2 до 7 мкм, іменовані псевдоконідіямі.
Заразливість при кандидозі не настільки велика , як при інших грибкових хворобах і може бути знижена проведенням заходів, покликаних унеможливлювати поширення дріжджоподібних грибів, наприклад в дитячих установах, лікарнях, лазнях, басейнах, пральнях, на підприємствах харчової , зокрема, консервної промисловості. Зараження дітей може відбуватися від матерів (внутрішньоутробно, під час пологів), а також інших осіб, які доглядають за дітьми.
Навіть при ранньому інфікуванні людей грибами роду Candida і тривалому міконосітельство на шкірі і слизових оболонках патологічні прояви (клінічні симптоми, алергічні ускладнення) розвиваються лише при деяких умовах і у схильних осіб.
Діагностика кандидозу
На роль грибів роду Candida в патологічному процесі (як прояв «паразитичної активності») можуть вказувати дані мікроскопічного, культурального, молекулярно-генетичного дослідження:
• виявлення збудника з місць, де ці гриби в нормі не живуть (кров, спинномозкова рідина, жовч, асептически взята сеча, сльоза, вушна сірка, пунктати закритих порожнин, біоптати),
• виявлення при мікроскопії в досліджуваному матеріалі нитчатой форми гриба (псевдомицелия), переважання її над клітинної вказуєна паразитарну активність збудника.
Особливо добре псевдомицелий виявляється в так званих «сирнистий нальоти» (згустках), які слід брати для дослідження. В.Я. Некачалов (1969) зазначив, що при виявленні в мокротинні при туберкульозі легенів псевдомицелия (а не клітинних форм гриба) мало місце ускладнення патологічного процесу — у цих хворих частіше спостерігалися каверни і кровотечі. У разі урогенітального кандидозу в якості скринінгового методу набула поширення забарвлення по Граму, при цьому у чоловіків виділення з сечовипускального каналу береться желобоватий зондом, а у жінок, після «оголення» шийки матки, паркан виділень здійснюється стерильним тампоном із задньою і бічної стінок піхви і поміщається в стерильну пробірку, згодом на предметне скло наноситься вагінальне відокремлюване,
• отримання культури С. albicans (з посівом на середу Сабуро з біоміцином) — найбільш частого збудника кандидозу (ідентифікація виду гриба, виявлення хламідоспор, оцінка філаментаціі і ферментації), активне зростання великої кількості колоній грибів, причому збільшення їх при повторних засіву.
Знахідки одиничних клітин гриба в матеріалі не є підставою для постановки діагнозу кандидозу, мова в таких випадках може йти про кандида-сапрофіти як складових нормальної мікрофлори — шкіри, слизових оболонок і т.д. Однак при алергічних формах кандидозу цей показник не завжди відіграє вирішальну роль, більше значення має реакція організму на збудника. Так, у хворих грибкової на бронхіальну астму, микотической екземою та іншими алергічними ускладненнями при невеликій кількості збудника спостерігається виражена відповідна реакція організму. У цих випадках знахідки грибів можуть бути одиничними і непостійними, а прояви алергії, ними обумовлені, визначають клінічну картину хвороби.
Велике значення мають також серологічні (РСК., Реакція аглютинації, діагностичним титром якої, наприклад при урогенітальному кандидозі, вважається розведення сироватки більш ніж 1: 100), імунологічні, молекулярно-генетичні і інші методи дослідження. У спеціалізованих установах використовують внутрішньошкірні проби з алергеном з З . albicans ', препарат в кількості 0,1 мл вводиться під шкіру в область внутрішньої поверхні передпліччя, результат проби «зчитують» через 24 і 48 год. Наявність позитивної реакції підтверджує кандидозний сенсибілізацію і може реєструвати гіперчутливість як уповільненої, так і негайного типу, при наявності анергии (наприклад при гранулематозному кандидозі, глибоких мікозах) внутрішньошкірні проби можуть давати негативні результати, при цьому, кандидозная сенсибілізація може мати місце не тільки у хворих, але і кандіданосітелей. Слід, однак, відзначити, що помилки, можливі при постановці серологічних тестів, і деякі труднощі в інтерпретації результатів значною мірою звузили «коло їх застосування» в клінічній мікології. Одним з фактів, що підтверджують це, є те, що наявність антитіл, особливо класу G (преципітинів), в більшості випадків вказує на кандіданосітельство (Y. Han та співавт., 1995). Крім того, антитіла до полісахаридних, маннановому і цитоплазматичних (білкового) антигенів С. albicans реєструються у 20-30% населення, відображаючи колонізацію слизових оболонок, а також (що рідше) свідчать про раніше перенесеної інфекції (D. Navarro і співавт., 1993 та ін.). В даний час вважається, що жоден з серійному виробництві наборів для серологічних тестів не дозволяє, спираючись тільки на свої результати, діагностувати кандидоз через відсутність такого антигену Candida spp., Який експресуватися б незалежно від фази зростання гриба і навколишніх умов і при цьому відображав би факт наявності інфекції (JP Martinez і співавт., 1998). Саме тому більш доцільно реєструвати антитіла відразу до кількох із наявних антигенів із застосуванням різних методик (А.Ю. Сергєєв, Ю.В. Сергєєв, 2001). У діагностиці хронічно протікає кандида-інфекції шкіри і слизових оболонок певне значення має RAST (радіоаллергосорбентний) тест, що дозволяє судити про наявність реагинов до антигенів грибів роду Candida.
Гістологічне і імуногістохімічне дослідження з метою діагностики кандидозу зазвичай проводиться за спеціальними показаннями — при необхідності верифікації діагнозу при системних варіантах кандидозу (в т.ч. при патологоанатомічному аналізі, судово-медичній експертизі та інших складних випадках ), у звичайній практиці, як правило, обмежуються мікроскопічним вивченням виділень, лусочок шкіри, крові, жовчі, ліквору, випорожнень, сечі (в нативних і забарвлених препаратах, частіше за Грамом). У зрізах ураженої тканини Candida виявляються при фарбуванні по Грам-Вейгерту (і в різних її модифікаціях), по Брауну-Брен, Шабадашу або Хочкісс-Мак-Мануу (вважалася кращою, при цьому всі елементи гриба — червоно-фіолетового кольору, в т. ч. фагоцитовані, наприклад, поліморфно-ядерними нейтрофілами, макрофагами). Запальна реакція при кандидозі може відрізнятися — від ексудативних до некротичних процесів. У місцях, де некроз інтенсивніше, буває більше елементів гриба. При затяжних формах кандидозу можуть розвиватися туберкулоподобние гранульоми. При зазначених методиках елементи гриба фарбуються рівномірно, чітко виявляючи навіть при розташуванні всередині клітин, при використанні забарвлення по Шабадашу або Хочкісс-Мак-Мануу чітко фарбуються навіть мертві частинки гриба. В. В. Делекторскій (1982) рекомендує в фіксуючий склад додавати 0,02% димексиду.
Уточненню діагнозу сприяє в деяких випадках зараження експериментальних тварин (кролики, миші, щури, морські свинки), так, наприклад внутрішньовенне введення водної суспензії патогенних штамів в дозі 1 млн дріжджових тел на 100 г ваги викликає загибель тварини через 7-10 днів . На розтині виявляється картина септикопіємії з переважним ураженням нирок, що нагадує міліарний туберкульоз.
Слід підкреслити, що порівняно недавно «спрямованість і специфіка» методів діагностики різних форм кандида-інфекції суттєво «зрушила» в сторону методів, які використовують принципи генної інженерії, імуногістохімії, біофізики та ін. (А. Новиков, Е.А . Логінова, 2001., А.С. Биков, 2003 і ін.). З іншого боку, класичні способи ідентифікації дріжджоподібних грибів також не втратили свого значення і широко застосовуються на практиці (А.Т. Сосновський і співавт., 2001 і ін.). Узагальнюючи сказане, можна відзначити, що діагноз тієї чи іншої форми кандидозу первинно грунтується на даних аналізу її виникнення і перебігу та особливості клінічних змін і в першу чергу на результатах мікроскопічних досліджень патологічного матеріалу (лусочки, скоринки, зішкріб нальотів зі слизових оболонок та ін., в ряді випадків, субстратом для лабораторної діагностики можуть служити і різні біологічні рідини організму — кров, сеча, ліквор, в т.ч. для постановки молекулярно-генетичних тестів — полімеразної ланцюгової реакції та ін.). Надалі (при необхідності) можуть бути використані: постановка серологічних реакцій, культуральне дослідження з виділенням чистої культури дрожжеподобного гриба, проби (в т.ч. алергічні) на антигени з відповідних культур і більш сучасні методики. Слід мати на увазі, що виявлення безпосередньо дріжджоподібних грибів, позитивні результати серореакций і навіть культуральне дослідження в повній мірі не є абсолютним доказом наявності захворювання.
Порівняно недавно в мікологічною практиці набули поширення методики реєстрації антигенів в крові за допомогою моноклональних антитіл (наприклад в реакції латекс-аглютинації). В ряду молекулярно-біологічних методів найбільш об'єктивними визнані полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і газорідинна хроматографія. Механізм ПЛР заснований на природній реплікації (подвоєння) ДНК, що включає: розбіжність ниток ДНК і комплементарное добудовування обох ниток. У реакції беруть участь пара штучно синтезованих олігонуклеотидів, які повторюють будову специфічної ділянки гена мікроорганізму, який необхідно ідентифікувати. ПЛР складається з повторюваних циклів, кожен з яких включає: 1) денатурацію матриці, 2) «отжиг» або приєднання до матриці праймерів, тобто коротких (не більше 20-30 підстав) синтезованих ділянки послідовності ДНК, комплементарних фрагментами копируемой ДНК-матриці, 3) полімеризацію у вигляді «добудови» другий ланцюга фрагмента за допомогою ДНК-полімерази (А.Ф. Возіанов і співавт., 2002). При кандидозі ПЛР порівняно довго не використовувалася, тому що потрібно створити технологію, що дозволяє отримати з крові достатня кількість ДНК, не схильне до дії інгібіторів реакції. В даний час ПЛР найбільш обґрунтована для діагностики глибоких і дисемінованих форм кандида-інфекції, тобто з дослідженням крові, стерильних середовищ організму і біоптатів глибоких тканин. Газожидкостная хроматографія дозволяє виявити складові частини клітинної стінки Candida spp., А також «відстежити» концентрації «правовращающих» (О) -метаболітов — манози, арабінітола в крові хворого.
Далі наведені методи ідентифікації дріжджових грибів із застосуванням спеціальних методик, які можуть бути використані після того, як на одній з стандартних середовищ отримують білі або «кремові» колонії, характерні для дріжджових грибів. Це пов'язано з тим, що при мікроскопії культури, отриманої на стандартних середовищах, дріжджові гриби не помітні одна від одної, що тягне за собою використання в їх ідентифікації більш складних методів, що включають фізіологічні та біохімічні (наведено за А.Ю. Сергєєву і Ю.В. Сергєєву, 2001):
• проростковая проба (тест на освіту зародкових, тобто зародкових або проросткових) трубок, є одним з основних методів ідентифікації дріжджових грибів, даний тест доцільний при виділенні дріжджових грибів в культурі, якщо проба виявляється позитивною, то лабораторія повідомляє про виділення С. albicans (у разі негативного результату за умови взяття матеріалу з асептичної) — в нормі — середовища організму, то виділений дріжджовий гриб досліджується до рівня виду. Слід зазначити, що 10-15% виділених від пацієнтів С. albicans не здатні до відтворення гермінативних трубок,
• біохімічні дослідження з наступною ідентифікацією дріжджоподібних грибів:
— аукосанограмма, або тест асиміляції вуглеводів, застосовується для визначення необхідності того чи іншого виду Сахаров для дріжджоподібних грибів, випускаються різні комерційні набори для дослідження асиміляції (наприклад система API 20С — своєрідний «золотий стандарт», що дозволяє ефективно оцінити метаболізм Candida spp. Можливе застосування і інших систем (API20CAUX), автоматичних аналізаторів і ін.,
— зімограмма, або тест ферментації вуглеводів, дозволяє визначити здатність мікроорганізмів зброджувати певні цукру. Свідченням відбулася ферментації є поява пухирців газу в агарі (іноді в середу додають так званий індикатор кислотності Андреде, змінює колір реакції ферментації). Поєднання зброджуваний Сахаров вказує на видове положення гриба.
Можливо також дослідження морфології дріжджоподібних грибів на спеціальних середовищах, тому що всі виросли на стандартних середовищах гриби виглядають однаково, як округлі брунькуються клітини. З метою стимуляції специфічних репродуктивних структур (конідій), а також елементів міцелію (псевдогіфи) застосовують спеціальні середовища, найчастіше збіднені живильними речовинами (наприклад кукурудзяний агар з добавкою ПАР — твін-80, рисовий агар, картопляно-морквяний агар з жовчю — останній особливо показаний для ідентифікації С. albicans, а також комерційні середовища з різними назвами).
Для розпізнавання окремих дріжджових грибів знайшли застосування наступні методики:
• асиміляція азоту — допоміжний тест, що застосовується як при діагностиці кандидозу, так і деяких глибоких мікозів (криптококкоза), майже всі види Candida не здатні асимілювати азот,
• уреазна активність (дозволяє диференціювати види Ctyptococcus, Rhodotorula, деякі види грибів роду Candida (, krusei) через наявність уреазний активності, при позитивному результаті колір середовища стає рожевим, а при негативному — не змінюється.
З інших методик можливі: реєстрація чутливості до циклогексаміду, визначення толерантності до підвищеної температури і ін. Порівняно недавно мікробіологічна промисловість освоїла випуск готових систем ідентифікації окремих або декількох видів дріжджових грибів, частіше — З . albicans. Дані набори порівняно зручні в застосуванні і не вимагають високої кваліфікації персоналу, дозволяючи, тим часом, отримати результати високого ступеня якості. Серед них найбільшого поширення набули хромогенні середовища (гриби роду Candida утворюють на них блакитні колонії, а інші дріжджові гриби — безбарвні, хромогенні середовища можуть становити конкуренцію проростковой пробі, застосовується також тест на відновлення тетразолия (для ідентифікації Candida spp.) — При позитивному результаті колонії набувають червоного кольору, в деякі набори входять моноклональні антитіла до антигенів С. albicans, тобто до компонентів клітинної стінки дріжджоподібних грибів. Певне поширення набули комбіновані набори для ідентифікації різних дріжджових грибів типу «Auxacolor», «Fongitest» і ін.
Патогенез кандидозу
Виникнення кандидозу частіше відбувається ендогенним шляхом , значно рідше — екзогенно, в результаті зараження, наприклад на підприємствах харчової промисловості. Ендогенне розвиток мікозу обумовлено активированием, посиленням патогенних властивостей дріжджоподібних грибів, які перебувають у сапрофітної стані (в т.ч. в складі мікробних асоціацій) у здорових до того носіїв. Це спостерігається, насамперед, у місцях звичайного проживання Candida (шкіра, слизові оболонки порожнини рота, зіву, дихальних шляхів, кишечника, статевих органів у жінок та ін.).
Висока, яка не має тенденції до зниження захворюваність кандидозом багато в чому є відображенням глобальних процесів, що відбуваються в усіх країнах — в сферах економічної, екологічної, соціальної. Захворювання, особливо його хронічні, важкі, рецидивуючі форми рідко розвивається в «абсолютно здоровому організмі, що перебуває в абсолютно здорової зовнішньому середовищі». Найчастіше кандидоз є супутником захворювань і станів, які створюють ендогенний фон для біологічної активації грибів, переходу їх з сапрофітного стану в патогенний. Відомі багато факторів, що сприяють розвитку кандидозу і обумовлених їм алергічних реакцій. Серед них виділяються як найбільш важливі такі чинники.
1. Імуносупресія вродженого або набутого характеру
Все частіше доводиться зустрічатися з вторинними імунодефіцитами, зумовленими прийомом кортикостероїдів, цитостатиків, променевими впливами, що стосується крайнього прояви імуносупресії — СНІДу, то кандидоз розглядається як одне з «маркерних» захворювань для цього синдрому. При цьому основне місце відводять порушень клітинних факторів імунітету. Однак вважається можливою поліклональних активація гуморального імунітету з синтезом антитіл різної специфічності до антигену гриба (Т.Н. Лебедєва, 1993). Має значення також вікова иммуносупрессия. Кандидоз частіше виникає у дітей раннього віку (Є.Я. Мороз, 1981 і ін.), Особливо у недоношених і ослаблених внаслідок внутрішньоутробної асфіксії, родової травми, рахіту, гіповітамінозу, штучного вигодовування і ін. У цих дітей він протікає у важчій формі і нерідко призводить до смерті, що пов'язано з недостатнім розвитком і незавершеністю багатьох захисних механізмів (функціональна недостатність клітинного імунітету, знижена активність системи комплементу, низький вміст IgA), що підсилюють сприйнятливість організму. Значна частота виникнення кандидозу і тяжче його протягом характерні також для осіб похилого віку, у яких знижена активність захисних механізмів.
2. Антибіотикотерапія
антибіотикотерапія — цього фактору належить особлива роль у трансформації дріжджоподібних грибів роду Candida з сапрофітного стану в патогенний (характеризується посиленням паразитичної активності). Антибіотики, надаючи прямий і непрямий вплив на мікрофлору людського організму, викликають при цьому глибоке порушення біологічної рівноваги і сформованих раніше взаємовідносин між організмом і «звичної» для нього мікрофлорою. Антибіотикотерапія, особливо неправильно проводилася (призначення антибіотиків при інфекціях, що викликаються стійкими збудниками або не мають бактеріальної етіології, тривалі, більше 10-15 днів, курси лікування, підвищені дози і ін.), Може не тільки викликати кандидоз, але і бути причиною його загострення .
Нормальна мікрофлора в залежності від того органу, в якому вона мешкає, зазвичай складається з ешерихій, ацидофільних бактерій (біфідумбактерій), бактероїдів, диплококков, стрептококів і деяких інших мікроорганізмів, які надають антагоністичну дію на гриби , патогенні і умовно патогенні види бактерій. Зменшення кількості або зникнення під впливом антибіотиків деяких з цих нормальних мешканців кишечника, порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, шкіри, піхви порушує сформовані взаємини між мікро- і макроорганизмами і призводить, наприклад до розвитку різних форм дисбактеріозу. Останній супроводжується нестримним розмноженням (суперінфекцій) стійких до застосовувався препаратів мікроорганізмів, в т.ч. грибів роду Candida, а також геотріхум, аспергіллюс і деяких інших, частково витісняють нормальну мікрофлору. Таким чином, відсутність природних антагоністів Candida сприяє розвитку кандидозу, насамперед в тих місцях, де, по-перше, в нормі сапрофітірующая певний спектр мікроорганізмів і, по-друге, чисельність окремих представників мікробіоценозу регулюється природними антагоністичними взаємовідносинами між ними. Однак П.М. Кашкін зазначає, що «в аналізі патогенезу кандидозних захворювань особлива увага повинна бути приділена також макроорганізму — як грунті для розвитку дріжджоподібних грибів, як середовищі, що підсилює або обтяжуючої їх патогенну діяльність, яка визначає собою різноманітні прояви, перебіг і результат захворювань — незалежно від видових особливостей збудника , але головне значення — по паразитичної активності і патогенності — залишається все ж за Кандида альбіканс ».
Антибіотики , крім прямого впливу на мікроорганізми, впливають також на ряд обмінно-метаболічних процесів, динаміку імунобіологічних реакцій організму і т.д., що побічно не може не відбиватися на активності різних груп мікроорганізмів, в т.ч. сапрофитов з посиленням їх колонізації в атипових для них локусах.
Роль окремих антибіотиків у виникненні кандидозу різна. Антибіотики з широким спектром антимікробної дії порівняно часто провокують кандидозні ускладнення (тетрациклін, ампіцилін і деякі інші). На відміну від узкоспектральних препаратів, вони більш активно впливають на нормальну мікрофлору, навіть в значно менших дозах. Рідше ця дія приписується пеніциліну, стрептоміцину, еритроміцину, олеандоміцин, поліміксин та ін. Відзначається небажаний ефект деяких комбінацій антибіотиків — з іншими антибіотиками (особливо широкого спектра дії), сульфаніламідами, цитостатиками, променевою терапією, а також при одночасному застосуванні глюкози у вигляді внутрішньовенних вливань (особливо у ослаблених хворих) і при інших умовах, що полегшують прояв патогенних властивостей дріжджоподібних грибів. Відома можливість прямого стимулювання антибіотиками зростання дріжджоподібних грибів, а отже, і розвитку кандидозу. Можна відзначити дуже широке застосування антибіотиків в «цілях профілактики ускладнень» після порожнинних операцій, екстракцій зубів, при гінекологічних процедурах і інших маніпуляціях, що також може зіграти провокують роль в розвитку кандидозу. Кандидозні ускладнення, в т.ч. алергічні прояви, виникають при різних способах (шляхах) введення антибіотиків, що в рівній мірі створює «сприятливі» умови для активації цих грибів. Так, передумови для розвитку загальних і локальних змін (дисбиотических, дистрофічних — як результат роздратування і ін.), Що привертають до кандидозу, створюються в результаті застосування антибіотиків всередину, парентерально, при зрошенні порожнини рота і горла їх розчинами, користуванні присипками, мазями, емульсіями, супозиторії, очними, вушними краплями, розчинами для промивань, полоскань, змочування тампонів, інгаляцій, аерозолів . Має також значення висока концентрація антибіотиків в «місці дії». Це є одним з додаткових умов, що сприяють розвитку мікозу і його алергічних проявів і визначають переважну локалізацію (порожнину рота, жовчний міхур, кишечник, аноректальная і генітальна області та ін.). Важливу роль відіграє тривалість лікування антибіотиками. Ранні кандидозні ускладнення (в перші 3-5 днів лікування) не є частими. Прояви кандида-інфекції стають клінічно значущими (маніфестними) зазвичай пізніше (іноді через кілька тижнів від початку лікування антибіотиками або при зміні препаратів і їх комбінацій). Симптоми кандидозу можуть проявлятися при повторних призначеннях, відновлення лікування антибіотиками.
3. Ендокринопатії і порушення обміну речовин
Серед ендокринних діскорреляціі фонове значення для розвитку мікозів особливе місце займає цукровий діабет. При будь-якого ступеня порушень вуглеводного обміну, і особливо діабеті, створюються умови для розмноження і активації грибів. Відомі випадки, коли навіть внутрішньовенне введення глюкози викликало загострення кандидозу. Виникаючі при діабеті гормональні зрушення (і як наслідок, гіперглікемія, глюкозурія, у важких випадках — кето- або лактатацидоз) тягнуть серйозні відхилення обмінних процесів в тканинах, розвиток мікроангіопатій, трофічних розладів, ослаблення імунної резистентності шкіри, слизових оболонок і організму в цілому, все це закономірно веде до активації грибів роду Candida. Відзначено, що кількість КУО (колонієутворюючих одиниць) цих грибів у хворих на цукровий діабет буває значно більше, ніж у здорових людей (в 5 і більше разів), це призводить до ранньої появи симптомів мікозу і його алергічних ускладнень. Деякі автори розглядають кандидоз як «потенційний маркер» глибоких порушень вуглеводного обміну, які побічно ще більш посилюються в результаті життєдіяльності грибів в організмі. Крім відхилень з боку вуглеводного балансу, істотне значення в розвитку кандидозних процесів слід надавати зрушень білкового, вітамінного, ліпідного обміну в організмі хворого. Загальновідома обтяжлива роль при інфекціях дефіциту білків як «пластичного ресурсу», необхідного для відновлення в достатній кількості «ефекторних структур антиинфекционной захисту» (ферментів, иммуноцитов і мн. Ін.). Як основна причина білкового дефіциту зазвичай відзначається погане і незбалансоване харчування. Природно, що це положення не є специфічним для розвитку кандидозу (збіднений білковими ресурсами організм стає нестійким до інфекцій в цілому, в т.ч. до грибкової). Не менш часто вказується на «аггравірующую роль» при кандидозі нестачі вітамінів (гіповітаміноз), з огляду на, що ці речовини, входять як коферменти до складу ферментів «стрес-адаптації», нормальне функціонування яких багато в чому визначає ефективність боротьби організму з інфекцією і її ускладненнями. Наприклад, нестача вітамінів групи В і аскорбінової кислоти призводить до поразок слизових оболонок травного каналу, що полегшує впровадження грибів у тканини. Показано, що біосинтез вітамінів комплексу В в кишечнику зазнає помітних порушення в зв'язку з загибеллю необхідної для організму мікрофлори, особливо при тривалому лікуванні антибіотиками (переважно препаратами широкого спектру дії), в результаті пригнічується ріст ряду представників кишкової мікрофлори (кишкової палички та ін.), синтезують вітаміни (особливо групи В, филлохинон і ін.). При цьому розвинене стан гіповітамінозу розцінюють як один з найбільш значущих патогенетичних факторів, що обумовлюють розвиток кандидозу. Відзначено, що при хронічних і поширених формах грибкової інфекції не завжди легко вирівняти в організмі хворого баланс вітамінів. Навіть за допомогою великих доз їх часто не вдається відразу добитися стабільних показників насичення організму хворого вітамінами С, групи В та ін., Можливо, у зв'язку з тим, що в умовах активного і безперешкодного розмноження дріжджоподібних грибів в організмі має місце значна витрата вітамінів, що, зрозуміло, веде до різних метаболічних порушень. Проявом цього бувають диспепсії, які посилюють наявні порушення балансу вітамінів і мінералів, що збільшують стан кишкового дисбактеріозу. Гіпо- та авітамінози настільки можуть знижувати імунну реактивність, що кандидоз (як фактор, їх викликає) іноді навіть розглядають як одне з клінічних проявів гіповітамінозу. Деякі форми кандидозу та гіповітамінозу нерідко протікають з подібними клінічними симптомами (хейліт, ураження слизових оболонок і шкіри, пронос, «синдромом спру» і ін.).
Багато із зазначених факторів , що привертають до кандидозу (обмінно-метаболічних, імунних і ін.), особливо характерні для маленьких дітей, літніх осіб, а також вагітних і знаходяться в клімактеричному періоді (при даних станах частота виникнення кандидозу будь-яких локалізацій вище, і протікає він важче). Однак, не применшуючи значення сказаного, можна відзначити, що порушення різних видів обміну речовин, антибіотикотерапія і т.п. сприяють появі кандидозу в осіб будь-яких вікових груп.
4. Важкі і тривалі захворювання, що ослабляють організм
Туберкульоз (переважно з тривалим перебігом), злоякісні пухлини, післяопераційні ускладнення, деякі захворювання кровотворних органів — ці стани є не тільки важливими передумовами виникнення кандидозу, але можуть служити причиною несвоєчасного виявлення та лікування цього мікозу . Гриби роду Candida порівняно часто виділяються від хворих на лімфогранулематоз, лейкоз, дизентерію, дифтерію, бруцельоз. Показано стимулюючу дію на розвиток дріжджоподібних грибів мікобактерій туберкульозу, ймовірно, з цим пов'язано часте присутність грибів роду Candida в туберкульозних вогнищах. Але останнім можна пояснити також тривалої антибиотикотерапией при туберкульозі і ослабленням організму хворих цим захворюванням. Встановлено здатність підсилювати зростання дріжджоподібних грибів у стафілококів, дифтерійних паличок і деяких інших бактерій. Продукти життєдіяльності кандида, в свою чергу, можуть активізувати розвиток стафілококів, ешерихій та деяких інших маловірулентних бактерій. Так, є дані про те, що С. albicans може посилювати патогенність золотистого стафілокока, змінювати його чутливість до бактеріофагу. На виникнення кандидозу і його перебіг можуть впливати різні асоціації дріжджоподібних грибів — з бактеріями, особливо антибіотикостійкими (мікобактеріями туберкульозу, стафілококами, ешеріхіями, протеями, збудниками дифтерії та ін.). До сприяючих чинників належать також пиорея і інші захворювання слизової оболонки порожнини рота, що викликають розпушення ясен, стоматити, хронічний тонзиліт зі збільшенням, рихлістю мигдалин, карієс, гипацидном стану і ін. Велику роль можуть грати попередні опромінення, прийом деяких токсично діючих протипухлинних препаратів і спостерігається при пухлинах кахексія.
Серед захворювань, при яких нерідко спостерігається розвиток вторинного кандидозного ускладнення , є ряд дерматозів — пухирчатка, гостра червоний вовчак, себорейна екзема, дисгідроз і ін. Нашарування дріжджовий інфекції закономірно відзначається у хворих на різні поверхневими і глибокими мікозами. Candida нерідко зустрічаються в поєднанні з іншими грибами — збудниками мікозів у людини (наприклад, при епідермофітії) і в асоціації з мікробами (при себорейної екземі).
До дріжджовим захворювань привертають патологія органів травлення (коліт, ахілія, антацидний гастрит), дихання (хронічний бронхіт, пневмонія), сечостатевої системи.
Вважають, що в патогенезі кандидозу значну, як би привертають роль відіграють процеси сенсибілізаціїорганізму , що передують мікотіческую захворювання. Можливо, що патогенетичне значення самої алергії має велике значення, з нею пов'язана велика різноманітність клінічних наступних проявів алергічних форм мікозів. Історично допускали, що алергічне стан створює «ложе для моніліаз» (Рейчес). Надалі у схильних осіб процес вступає в «порочне коло» — розвинувся кандидоз стає джерелом нових (іноді якісних) форм проявів алергії, яка обтяжує перебіг самого кандидозу. Поява і перебіг алергічних форм кандидозу іноді пов'язано з іншими мікозами, а також аллергизацией організму продуктами життєдіяльності дріжджоподібних грибів та інших мікробних і немікробних алергенів, включаючи пеніцилін та інші антибіотики.
При наполегливих, генералізованих, рецидивних формах кандидозу (що не піддаються лікуванню) необхідно виключити ВІЛ-інфекцію (цей мікоз відноситься до «маркерами» СНІДу).
5. Дистрофічні зміни тканин
дистрофічні зміни тканин відіграють особливу роль в активації грибів роду Candida і появі мікозу і його алергічних проявів, що нерідко лежить в основі хронізації кандидозного процесу, його важкого перебігу (В.Я. Некачалов , 1970, В.В. Кулага, 1981). У деяких випадках хронічного кандидозу при виражених трофічних змінах в уражених грибами тканинах навіть активна протівокандідозной терапія не призводить до стійкого лікуванню і санації організму від грибів. При захворюваннях слизової оболонки порожнини рота і статевих органів саме при виражених дистрофічних змінах тканин частіше можна виявити дріжджоподібні гриби. Найбільш стійке хронічний перебіг кандидозу шкіри і слизових оболонок супроводжує деяким формам хейлітов, лейкоплакії, кератома слизових оболонок рота, круарозу вульви, акродерматіта Аллопо і ін. З огляду на це, успіх лікування кандидозу часто залежить від того, наскільки вдається стабілізувати трофічні, обмінні процеси, створити умови для оптимального перебігу регенерації, відновлення структури і функцій уражених тканин. Відзначено, що тканинні дистрофії виникають при різних впливах на організм. При цьому патогенетично роль дистрофічних процесів при кандидозі визначається їх поширеністю і ступенем вираженості. Одні види дистрофій оборотні, інші частково або повністю незворотні, і тоді можна домогтися лише тимчасового поліпшення стану хворого. Протівокандідозной терапія в цьому випадку, діючи лише на збудника, часто майже не впливає на тканини, які зазнали дистрофічні зміни, в свою чергу, нашарування Candida ускладнює перебіг процесів репарації. Так, зазначалося погане загоєння опіків після ускладнення їх кандидозной інфекцією. Отже, чим поширеніший і глибше дистрофічні зміни, тим менше можливості ліквідації кандидозу. За даними А.Н. Аравійського (1971), фарінгомікози, мікотіческіе глоссіти з утворенням лейкокератіческіх конусів на мові і мигдалинах нерідко виникають внаслідок трофічних або нейродистрофических змін, обумовлених порушенням обмінних процесів. Трофічні змінена слизова оболонка порожнини рота і горла часто має ознаки кандидозу або значно обсемінено грибами, що може привести до розвитку кандидозної алергії. При деяких формах хейлітов, діагностованих як «дріжджові», протівокандідозной кошти нерідко недостатньо ефективні. В цьому випадку слід враховувати первинність дистрофічних змін, по можливості усувати їх, одночасно проводячи протівокандідозной лікування, яке сприяє поліпшенню стану, зменшення вираженості об'єктивних показників процесу і порушень тканини. У деяких хворих в ділянках лейкоплакій виявлялися гриби роду Кандида в псевдоміцеліальной формі, що розглядається як прояв їх паразитарної активності, не притаманне нирки формам, частіше сапрофітіческій. За даними дослідження біопсірованной тканини, застосування ністатину надавало дію не тільки на гриби, але також сприяло зміні загальної гістоморфологічної картини захворювання. Після придушення грибів відзначалася виразна тенденція до нормалізації процесу, хоча повного одужання не спостерігалося.
Для вторинної колонізації Candida велике значення може мати вплив багатьох екзогенних факторів, що створюють «дистрофічні грунт» (променеві впливу та ін. ), іноді також призводять до ослаблення організму.
Таким чином, деякі дистрофічні процеси можуть визначати «патогенетичний вектор» розвитку кандидозу , нерідко обумовлювати його хронічний перебіг, а також недостатню ефективність протигрибкової терапії.
Помічено, що навіть не виходять за межі фізіологічної норми анатомічні зміни тканин частіше уражаються Кандидамикотический інфекцією (скротальний мову, розпушений ясна, гіперплазія лімфоїдної тканини зіву і т.п.).
До поняття «дистрофічних змін тканин» тісно примикають (як призводять до розвитку кандидозу фактори) різноманітні травматичні впливу, стан тривалої мацерації тканин при підвищеній вологості (наприклад у хворих з ожирінням і пов'язаної з ним мацерацією в великих складках шкіри). Особливо це чітко може виступати в умовах деяких виробництв, при шкідливу дію ряду хімреагентів на шкіру і слизові оболонки. Вихідним станом для розвитку кандидозу може з'явитися тривала травматизація слизової оболонки зубними протезами.
На закінчення можна відзначити , що провідне значення в розвитку кандидозу має порушення загальної опірності організму, яке визначається складним впливом ендогенних і екзогенних факторів. Патогенез кандидозу многосторонен, нерідко в ньому буває важко розібратися. Різні патогенетичні фактори іноді поєднуються, тісно переплітаються, взаємно посилюючи один одного (нерідко важко встановити, який з них ведучий). Наприклад, що викликається антибіотиками часткова, а іноді і майже повна загибель багатьох нормальних мешканців кишечника сприяє появі або подальшого поглиблення гіповітамінозу і дисбактеріозу. При останньому часто спостерігається розмноження деяких мікроорганізмів, активно споживають вітаміни (спороутворюючих паличок, різних видів сапрофітіческій грибів та ін.), Поряд із загибеллю інших нормальних мешканців, які б виробляли вітаміни. Таким чином, може відзначатися зв'язок між прогресуванням гіповітамінозу, дисбактеріозу і кандидозу, тобто різні викликаються антибіотиками зміни в організмі хворого тісно взаємопов'язані, створюють свого роду «хибні кола». Одним з частих наслідків кишкового дисбактеріозу і обумовлених їм суперинфекций є розлади кишкової діяльності, нерідко супроводжуються проносом, які, в свою чергу, призводять до порушень всмоктування та утилізації ряду незамінних амінокислот і вітамінів, вторинним зрушень метаболізму, і зниження реактивності організму, що викликає прогресування гіповітамінозу і дисбактеріозу. Так, лікування дизентерії та інших кишкових інфекцій тетрацикліном або левоміцетином може зумовити диспепсичні явища, викликані кишковим дисбактеріозом, з розмноженням в кишках гемолитических ешерихій, протеев, стафілококів та інших умовно-патогенних мікроорганізмів, в тому числі дріжджоподібних грибів, крім цього, для цих антибіотиків характерні такі побічні ефекти, як імуносупресія, подразнюючу дію на шлунково-кишкового тракту, що по собі здатне викликати пронос і диспепсію. Таким чином, часто поєднане дію декількох факторів зумовлює появу і розвиток кандидозу, наприклад, тривале застосування антибіотиків при захворюваннях, які ослаблюють організм, хронічних інфекціях у осіб з гіповітамінозом або різними порушеннями обміну речовин і ін.
Велике місце в розвитку цього микоза займає хронічний стрес. Для кожного випадку захворювання є свій фон, свої особливості і різні каузальні передумови. Від виявлення конкретних умов і моментів, що визначають розвиток микотического захворювання і його алергічних проявів, залежить раціональна терапія, що виключає шаблонний підхід.
З метою прогнозу, використання адекватної терапії В.Я. Некачалов (1971) пропонує розрізняти 3 групи Кандидамикотический інфекції (з урахуванням клінічної виразності, течії мікозу, призначення лікування):
1. Стерті, мало виражені прояви кандидозу слизових оболонках рота і геніталій у дітей і дорослих. При лікуванні антибіотиками (головним чином широкого спектра дії) ці ускладнення зустрічаються частіше інших форм кандидозних проявів. Початковими симптомами їх є: точкове почервоніння крайових зон і кінчика язика, зменшення слиновиділення, що приводить до відчуття сухості, дані явища нерідко супроводжуються незначною десквамацією слизової рота. У жінок одночасно з цим можуть спостерігатися слабо виражені симптоми вульвита з різними функціональними змінами і суб'єктивними відчуттями в області ануса і зовнішніх геніталій. До маловираженим проявам кандидозу слід віднести також легкі форми діареї. Алергічні і серологічні тести з дріжджовими антигенами при зазначених ускладненнях здебільшого — негативні. Прогноз при цій групі поразок зазвичай сприятливий (якщо, звичайно, лікування антибіотиками не буде тривалим і масивним). Прояви кандидозу зникають самі по собі або після нетривалої терапії звичайними, частіше лише місцевими антимікотичним засобами (препарати йоду, бура, анілінові барвники та ін.).
2. Чітко виражені, але також доброякісні по результату форми кандидозу. До них відносяться типові прояви молочниці слизових оболонок рота, а також отечноерітематозная ( «депапіллірованная») і гіпертрофічна форми глоситу (в т.ч. і «чорний язик»), риніти і фарингіти, минущі поразки стравоходу і верхніх дихальних шляхів, дріжджові дерматити великих складок, міжпальцевих попрілості тієї ж етіології, заїди, хейліт, микотический тонзиліт, оніхії і паронихии, а також вагініти, затяжна, що триває місяцями діарея і завзятий анальний свербіж. Зазначеним формам властиві рецидиви і загострення, причому останні іноді бувають важчими, ніж первинне ураження, особливо в тих випадках, коли робляться спроби відновити лікування антибіотиками. Алергічні і серологічні реакції з кандида-антигеном при зазначених формах уражень (тривалістю до року і більше) бувають здебільшого позитивними. Описані прояви кандида-інфекції можуть помітно погіршувати перебіг і результат інших захворювань. Показана обтяжлива роль кандида-інфекції, наприклад, при епідермофітії з розвитком вторинних интертригинозного і екзематоідних процесів, при млявих глибоких фолликулитах і мікробних екземах, коли знаходять асоціації Candida зі стафілококами. Ускладнення стафилококкового риніту вторинної кандида-інфекцією призводить до затяжного перебігу захворювання і тривалого підтримання запального процесу на слизовій оболонці рота і горла. Обтяжуюча впливає микотическая флора на туберкульозний процес, на перебіг дифтерії, дизентерії, а також на ранові процеси, викликані анаеробної і іншою інфекцією і ін.
3. Важкі варіанти кандида-інфекції зі схильністю до генералізації і септичного перебігу.
Розрізняють 2 форми ураження: в одних випадках кандидозний процес, починаючись з типових проявів молочниці на слизових рота і шкірних складках, в подальшому переходить на вісцеральні органи. В інших випадках вісцеральні кандидози розвиваються без помітного участі зовнішніх слизових оболонок і шкірного покриву. Поширення кандида-інфекції може відбуватися per continuitatem, а також через кров і лімфу, нерідко спостерігається і поза зв'язком із застосуванням антибіотиків, проте провокує роль останніх може вважатися безперечною. Вихідними клінічними проявами, іноді дають початок розвитку септичних форм, частіше є Кандидамикотический ураження легень, стравоходу, кишечника і нирок. Ці варіанти можна вважати як би перехідними від звичайної молочниці рота і горла до важких поразок, з нахилом до поширення і генералізації процесу. У таких випадках доказом септіцеміческого характеру кандидозу, крім клінічних рис, служать висіву С. albicans з крові, спинномозковій рідині, а також повторне виділення дріжджоподібних грибів з асептично взятої сечі і органів, які не є звичайними житлами Candida.
Лікування хворих на кандидоз проводиться з урахуванням клінічної форми (самостійним або переважним ураженням шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів). Наводимо класифікацію кандидозів і їх алергічних проявів, в основу її покладено принцип поділу захворювання на клінічні форми, запропонований В.Я. Некачаловим.
Класифікація кандидозов
За В. В. Кулага, І. М. Романенко
I. Кандидози шкіри і слизових оболонок
А. Кандидози шкіри
1. Интертригинозного: а) міжпальцевих, б) великих складок, в) періанальні поразки.
2. дисгидротической: а) кистей, б) стоп.
3. Інші форми: а) локалізовані висипу ( різної локалізації і морфології) — вузлові, бульбашкові, гнійничкові, тріхофітоідние, пемфігоїдні, б) поширені висипу (різної морфології).
Б. Ураження придатків шкіри
1. Поразки нігтьових валиків і нігтів: а) паронихии, б) оніхії, в) паронихии і оніхії.
2. Ураження шкіри волосистої частини голови (рідше — з подальшим ураженням волосся).
3. Кандидозний фурункульоз.
4. псевдофурункулезе.
В. Кандидози слизових оболонок порожнини рота і прилеглої шкіри
1. Стоматити.
2. глосситах.
3. Гінгівіти.
4. Поразки кутів рота — заїди (перлеш).
5. хейлітов.
6. Ангіни.
II. Урогенітальний кандидоз
1. Вульвовагиніти .
2. баланопоститом.
3. Уретрити.
4. бартолінітів.
5. Цистити.
6. Простатити.
7. ендометриту.
8. Пієлонефрити.
9. Інші форми.
III. Системні кандидози
А. Вісцеральний кандидоз
1. Травної системи: а) стравоходу, б) шлунка, в) кишечника — вогнищеві та тотальні форми, г) холецистити і холангіти.
2. Дихальної системи: а) бронхіти, б) пневмонії, в) плевропневмонії.
3. Серцево-судинної системи: а) ендокардити, б) міокардити, в) тромбози, тромбофлебіти, г) васкуліти.
4. Нервова система: а) менінгіти, б) менінгоенцефаліт, в) енцефаліти.
Б. Хронічні генералізовані варіанти кандидозу
1. Кандидоз хронічний генералізований.
2. Кандидоз гранулематозний.
3. Інші форми.
IV. Кандідасепсіса
V. Кандидози інших рідкісних локалізацій
1. Органів зору (кон'юнктивіти, блефарокон'юнктивіти, увеокон'юнктівіти, ірити, цикліт, хореоретініти, панофтальміти).
2 . ЛOP-органів (отити, риніти, фарингіти, ларингіти, етмоїдити, синусити).
3. Кісткової системи (періостіти, остеопериостити, остеомієліти, каріозні зуби).
4. М'язової системи.
5. Лімфатичних вузлів (мікотіческіе лімфаденіти).
6. Кандидамикотический панкреатит.
VI. Алергія при кандидозах
A. Шкіри
1. Сверблячка: а) локалізований, б) поширений.
2. Алергічні висипання (мікідамі, левуріди, монілііди ): плямисті, ерітематосквамозние, бульбашкові та ін .: а) локалізовані, б) поширені.
3. Кропив'янка.
4. екзематизована висипу.
5. Кандидозная екзема . Б. Дихальної системи
1. Ларингоспазм, набряк гортані.
2. Бронхоспазм, астматоіднимі бронхіт.
3. Бронхіальна астма.
4. Інші форми.
B. Травної системи
1. Алергічний ентероколіт.
2. Коліт (спастичний, виразковий).
3. Аноректіт.
4. Дискинезии жовчовивідних шляхів.
5 . Інші форми.
Г. Серцево-судинної системи 1. Ендокардити, міокардит.
2. Алергічні васкуліти.
3. Тромбофлебіт.
4 . Тромбози.
Д. Інші локалізації
1. блефарокон'юнктівіт.
2. Риніти.
3. Інші форми.
VII. Асоційовані (змішані) форми
1. З іншими грибковими інфекціями.
2. З бактеріальними інфекціями (туберкульозної, стафілококової, протейной, синьогнійної), хламідійної, уреаплазменной, трихомонадною і ін .
3. Інші форми.