Стафілококовий сепсис — загальний інфекційний процес, при якому мікроби і їх токсини постійно або періодично надходять з місцевого (первинного) вогнища в кров (або лімфатичні шляхи), розносяться потоком крові і осідають в тканинах різних органів і систем.
При гострому перебігу сепсису різко виражені ознаки інтоксикації, стійка і нерідко тривала бактеріємія. Характерна температурна реакція завжди є основним симптомом у клінічній картині стафилококкового сепсису. Температура тіла з перших днів захворювання досягає 39 — 40 ° С і стійко утримується 10 — 12 днів. Нерідко при гостро поточному сепсисі температура тіла буває ремітгірующей. Интермиттирующий характер температурної реакції спостерігається при стрептококової або стрептостафілококковой сепсисі. Стабільна висока температура тіла або періодичне її підвищення вказують на повторне гематогенно-метастатичне розвиток септичних вогнищ. У більшості випадків характерно збільшення селезінки.
При огляді хворого риси обличчя загострені, іноді відзначається набряклість під очима, серозне або серозно-геморагічного виділення з носових ходів. Загальна блідість з сіруватим відтінком або субиктеричность (іктерічносгь) шкіри і склер. На шкірі тулуба, кінцівок визначаються ділянки гіперемії різних розмірів — результат вазомоторних порушень. Висипання на шкірі тулуба і кінцівок при гострому стафілококової сепсисі можуть бути різними: скарлатиноподобная, короподібного, у вигляді рясних розеол, вузликів, везикул, пустул, попрілостей, кропив'янки. Вони виявляються як на початку, так і в більш пізні періоди захворювання. Внаслідок підвищення проникності стінки судин, зумовленого впливом токсинів золотистого стафілокока, на шкірі з'являються геморагії у вигляді точкових петехій або геморагічних плям різної величини. Нерідко такі плями виявляються на слизовій оболонці порожнини рота і на склерах. Геморагії на слизовій оболонці травного каналу, дихальних шляхів є причиною кривавої блювоти, домішки крові в калі і мокроті. Іноді розвивається одно- або двосторонній плеврит (геморагічний), перикардит. Крім основного (початкового) вогнища стафілококової інфекції виявляються додаткові гематогенно-метастатичні вогнища в лімфатичних вузлах, легенях, печінці, селезінці, нирках, кишках. Можливе ураження мозкових оболонок і речовини мозку з розгорнутою клінічною картиною менінгіту або менінгоенцефаліта.У одних дітей захворювання протікає без виражених деструктивних змін в органах і тканинах, але з ознаками септицемії, у інших — з переважанням ссптікопіеміі, яка характеризується наявністю гнійно-некротичних вогнищ (підшкірні абсцеси , флегмони, фурункули та ін.).
Мри дослідженні крові специфічних змін не спостерігається. При наявності гнійних метастатичних вогнищ — лейкоцитоз, переважно нейтрофільної характеру, із значним паличкоядерних зрушенням, може досягати 20 — 30 Г / л, ШОЕ збільшується до 40 — 60 мм / год.
У процесі лікування в більшості випадків описані вище симптоми поступово протягом 4 — 8 тижнів зникають, і дитина видужує. Якщо одужання до зазначеного терміну не настало, слід вважати, що захворювання набуло затяжного перебігу.
Затяжний клінічно виражене протягом стафилококкового сепсису зустрічається переважно у новонароджених, недоношених та дітей першого року життя. Захворювання розвивається повільно і з перших тижнів має схильність до затяжного хвилеподібний перебіг. Найбільш ранні симптоми: зниження апетиту, диспепсичні явища (часте, іноді рясна відрижка, рідше одноразова або повторна блювота) при нормальному харчовому режимі, помірно виражені явища інтоксикації (млявість або дратівливість, неспокій). У більшості дітей з перших днів захворювання припиняється збільшення маси тіла або починається зменшення її. У новонароджених, недоношених та дітей перших місяців життя часто виявляються зміни, характерні для пупкового стафилококкового сепсису: тривале загоєння пупкової рани, наявність катарального або гнійного омфалита, густа мережа розширених підшкірних вен на тлі блідої шкіри живота.
Температура тіла стійко субфебрильна або субфебрильна з короткочасним підвищенням до 38 — 39 ° с. Спостерігається також хвилеподібний тип температурної кривої, що характеризується зміною періодів підвищеної температури періодами субфебрильною або нормальною.
Клінічної особливістю затяжного сепсису у дітей різних вікових груп, і особливо новонароджених, недоношених та дітей грудного віку, так само як і при гостро поточному сепсисі, є залучення в патологічний процес різних органів і систем. Поразка їх виникає переважно гематогенно-метастатичним шляхом, але відрізняється від гостро пов'язаних з поточною діяльністю менш вираженими патоморфологическими змінами, які проявляються в основному продуктивним запаленням (Е. М. Танцюра і співавт., 1973).
Для затяжного перебігу стафілококового сепсису характерна наявність поліаденіта, збільшення печінки і селезінки, ураження серця у вигляді токсичного міокардиту.
Захворювання може ускладнитися стафілококовим ентероколітом, рецидивуючим отитом, пієлонефрит та ін.
При дослідженні крові — лейкоцитоз (12 — 15 Г / л) в основному за рахунок нейтрофілів із зсувом лейкоцитарної формули вліво. ШОЕ може збільшуватися до 20 — 40 мм / год. Часто розвивається гіпохромна анемія.
Захворювання має хвилеподібний характер перебігу, однак у більшості дітей закінчується одужанням протягом 2 — 6 місяців. У 10 — 15% випадків захворювання приймає хронічний перебіг.
Затяжний клінічно стертий перебіг стафилококкового сепсису
Затяжний клінічно стертий перебіг стафилококкового сепсису відрізняється відсутністю виражених симптомів в перші дні і навіть тижні захворювання. Загальний стан дитини залишається задовільним або кілька порушеним. У більшості випадків маса тіла наростає або залишається без змін. До кінця 2-й або на початку 3-го тижня захворювання знижується апетит, з'являється відрижка, рідше одноразова або повторна блювота, рідкий стілець 2 — 3 рази на день, маса тіла починає зменшуватися або надбавка її незначна.
Температура тіла підвищується до 37,6 — 38 ° С і в подальшому стає хвилеподібною або неправильної, однак може бути нормальною або субфебрильною з короткочасним підвищенням до 37,6 — 38 ° С. Іноді, особливо у дітей грудного віку, новонароджених і недоношених, спостерігаються розмахи між ранкової та вечірньої температурою в межах 1 — 1,2 ° С, але при цьому температура тіла не піднімається вище 37 ° С.
Розвиток осередків стафілококової інфекції на тлі затяжного стерто поточного сепсису протікає з нечітко симптоматикою. Наприклад, при інтерстиціальної або вогнищевої пневмонії, що виникає при гематогенному поширенні інфекції, відзначається помірна задишка, кашель, незначний періоральний ціаноз при мізерних фізичних даних, що визначаються більш чітко тільки в період загострення. Затяжний рецидивний середній отит або отоантріт характеризується млявим або латентним перебігом. Ураження нирок протікає з мінімальною активністю процесу. Явища інтоксикації виражені слабо і посилюються тільки в період загострення вогнищ стафілококової інфекції. Характерно поєднання вогнищ стафілококової інфекції з шкірними змінами (попрілості, везікулезние, пустульозні висипання, еритематозні плями, псевдофурункульоз і ін.).
Важливе діагностичне значення має збільшення печінки при відсутності виражених змін з боку серця, а також збільшення селезінки, спостережуване у більшості хворих. Збільшено і злегка чутливі при пальпації все групи лімфатичних вузлів.
Стертая клінічна картина затяжного сепсису спостерігається нерідко у дітей, інфікованих через грудне молоко матерів, хворих лактаційний мастит або перенесли це захворювання, але продовжують виділяти стафілокок. Захворювання в таких випадках розвивається в зв'язку з недостатнім надходженням антистафілококових антитіл через грудне молоко, т. Е. Інфікування дитини відбувається на тлі його імунологічного недосконалості. Інфікована дитина отримує антистафілококова антитіла з грудним молоком, проте в недостатній кількості, і захворювання набуває стертий характер. Найбільш частим симптомом є субфебрильна температура тіла з періодичним підвищенням до 38 ° С, іноді і вище, при відносно задовільному стані. Погіршення загального стану відзначається в зв'язку з появою дисфункції органів травної системи (ентероколіт). З калу або з матеріалу зі слизової оболонки прямої кишки висівається золотистий стафілокок. Нерідко у дітей, інфікованих через грудне молоко, у віці двох тижнів або пізніше приєднується катаральний або гнійний отит. З перших днів захворювання виявляються гіперемія і набряклість мигдалин, виділення з носових ходів, дихання через ніс утруднене. Іноді на слизовій оболонці м'якого і твердого неба видно точкові крововиливи. Мигдалини є вхідними воротами інфекції і основним осередком первинної локалізації стафилококкового процесу. Зазвичай у вмісті їх лакун і в крові при бактеріологічному дослідженні виявляється один і той же тип стафілокока.
При дослідженні крові кількість лейкоцитів з нейтрофільним зрушенням формули збільшено незначно, іноді спостерігається лейкопенія. Нерідко виявляється помірна або виражена анемія. ШОЕ збільшується до 18 — 25 мм / год або залишається нормальною.
В останні роки затяжне клінічно виражене або стертий перебіг стафилококкового сепсису зустрічається значно частіше, ніж гостре.
Затяжний клінічно стертий перебіг стафилококкового сепсису в більшості випадків через 2 — 6 місяців закінчується одужанням.
Хронічний перебіг стафилококкового сепсису
Якщо протягом 2 — 6 місяців не настає одужання, захворювання набуває хронічного перебігу. Причинами формування хронічних форм захворювання нерідко є нераціональне застосування антибіотиків, недооцінка небходимости своєчасного включення в комплекс терапевтичних засобів імунопрепаратів, стимулюючих засобів, а також нераціональне вигодовування і харчування дітей при гострому і затяжному стафілококової сепсисі.
При зниженій загальної реактивності організму септичний процес з перших тижнів приймає первинно хронічний перебіг і відрізняється великою різноманітністю клінічних проявів. Температура тіла у таких хворих з перших днів встановлюється на високих цифрах (38 — 40 ° С), триває місяцями і тільки в процесі лікування дещо знижується. Загальний стан хворих залишається важким, хоча періодично відзначається поліпшення, дитина починає проявляти інтерес до навколишнього, підвищується апетит, збільшується маса тіла. При загостренні захворювання температура знову підвищується до високих цифр, посилюється інтоксикація, знижується апетит, відновлюються диспепсичні явища, маса тіла знижується. У деяких хворих загострюється процес в легенях (посилюється кашель, задишка, з'являються хрипи або крепитирующие хрипи). Одночасно погіршується і стан серцево-судинної системи. Пульс частішає до 130 — 140 в 1 хв, тони серця приглушені або глухі, над верхівкою серця нерідко вислуховується короткий систолічний шум.
Одним з частих септичних вогнищ при хронічному сепсисі є рецидивний гнійний отит або отоантріт, діагностика якого значно ускладнена, так як дані отоскопічного і рентгенологічного дослідження часто нечітко. На тлі тривалої антибіотикотерапії отоантріт набуває млявий перебіг, але нерідко загострюється при підвищенні загальної реактивності організму, обумовленої включенням в комплекс терапевтичних заходів стимулюючих засобів (переливання плазми крові та ін.). Підвищення температури тіла, посилення інтоксикації, блювання, іноді судоми або виражене занепокоєння при відсутності симптомів загострення процесу в легенях, органах травної та сечостатевої систем вимагають термінової консультації оториноларинголога.
Для хронічного перебігу стафілококового сепсису, так само як і для затяжного , характерно збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, чутливих при пальпації. У всіх хворих відзначається збільшення печінки, селезінки.
При дослідженні крові відзначається зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну (помірна або виражена анемія), кількість лейкоцитів може бути підвищеним, нормальним або зниженим з помірним паличкоядерних зрушенням. ШОЕ в межах норми або дещо збільшена. При загостренні захворювання в крові виявляються більш виразні зміни: збільшується кількість лейкоцитів (12 — 15 Г / л) з більш вираженим паличкоядерних зрушенням, збільшується ШОЕ (25 — 30 мм / год).
У легенях, серці, печінці, нирках та інших органах тварин, заражених експериментальним сепсисом, в окремі терміни після зараження відзначені зміни переважно продуктивного характеру за типом пневмосклерозу, інтерстиціального міокардиту, хронічного гепатиту і інтерстиціального нефриту.
Перебіг хронічного стафілококового сепсису може тривати до двох років і більше. При правильному режимі і раціональному лікуванні настає значне поліпшення стану і надалі одужання. Однак у дітей, які перенесли хронічний стафілококовий сепсис, іноді спостерігається відставання в розумовому і фізичному розвитку. У деяких хворих явища хронічної стафілококової інтоксикації залишаються протягом 3 — 5 років.
Летальність при стафілококової сепсисі серед новонароджених, недоношених та дітей перших місяців життя становить 10 — 12% і значно нижче серед дітей інших вікових груп.
Діагноз стафілококового сепсису
Діагноз стафілококового сепсису грунтується на клінічних даних і результатах бактеріологічного дослідження крові, мокротиння, сечі, вмісту лакун мигдалин, виділень і пунктату з порожнини середнього вуха, вмісту пустул, везикул, виділень пупкової рани та ін. Зазвичай золотистий і значно рідше епідермальний стафілокок висівається з крові у всіх випадках стафилококкового сепсису, особливо в період підвищення температури тіла або безпосередньо після її зниження. Для посіву беруть 3 — 5 мл крові за допомогою венепункції, строго дотримуючись умов асептики. Кров виливають в колбу, що містить 30 — 50 мл 1% цукрового бульйону, і направляють в бактеріологічну лабораторію для подальшого дослідження.
Шкірні алергічні проби із стафілококовим, алергеном, а також визначення титру анти-а-токсину в сироватці крові хворих летей грудного віку недоцільні, тому що показники їх мало відрізняються від показників у здорових дітей. У віці після року визначення титру, особливо в динаміці захворювання, має діагностичне значення.
Диференціальний діагноз стафілококового сепсису
Стафілококовий сепсис необхідно диференціювати з сепсисом, викликаним грамнегативними мікробами, контактною формою сальмонеллезной інфекції, малярією, міліарний туберкульоз, підгострим алергічних сепсисом Вісслер, стафілококових захворюваннями, що супроводжуються транзиторною стафілококкцеміей, і з хронічною стафілококової інтоксикацією.
В останні роки відзначається підвищення захворюваності сепсисом, викликаним грамнегативними мікробами (синьогнійної, кишкової паличками, протеєм, клебсиеллой). Виявлення одного з цих мікробів в крові або в асоціаціях дає підставу для визнання їх етіологічної ролі, так як за клінічними даними диференціювати стафілококовий і грамнегативний сепсис не представляється можливим. Стафілокок також може бути в асоціації з кишковою паличкою, синьогнійної, з вульгарним протеєм, з грибами роду Candida albicans, стрептококом. Ідентифікація збудника при цьому необхідна для проведення цілеспрямованої терапії. Так, при колібациллярная сепсисі препаратом вибору є ампіцилін, при всіх видах протейний і синьогнійної сепсису — карбенициллин, з нових природних аміноглікозидів — тобраміцин і сізоміцін. Останній особливо ефективний відносно всіх видів протея і клебсієл. Як при грамнегативних, так і стафілококової сепсисі ефективний гентаміцин.
Контактна форма сальмонеллезной інфекції, що викликається переважно S. typhi murium, виключається на підставі негативних результатів бактеріологічного дослідження крові, калу і серологічних досліджень.
Малярія виключається на підставі негативних результатів дослідження крові в мазку і особливо в товстій краплі.
При диференціальної діагностики сепсису і гострого міліарного туберкульозу слід враховувати те, що клінічний прояв останнього на відміну від сепсису до трьох місяців життя дитини буває вкрай рідко, хоча дитина може бути інфікована мікобактеріями туберкульозу з перших днів життя. Міліарний (гострий гематогенноднесемінірованний) туберкульоз рентгенологічно відрізняється однотипністю, симметричностью і дзеркальність розташування дрібних вогнищевих тіней, що локалізуються на всьому протязі легень. Важливе диференційно-діагностичне значення мають позитивні туберкулінові проби.
Приподостром алергічному сепсисі Вісслер на тлі тривалої интермиттирующей температури тіла спостерігаються рецидивуючі висипання переважно уртикарний характеру. Значно рідше, ніж при стафілококової сепсисі, відзначається збільшення селезінки. Основна відмінність — відсутність в крові збудника.
Дифференциально-діагностичні труднощі виникають при розпізнаванні стафилококкового сепсису і стафілококових захворювань, що супроводжуються транзиторною (скороминущої) стафілококкцеміей. Важливо враховувати, що при гострих або загострення захворювання стафілококової етіології (гостра стафілококова пневмонія, що протікає без абсцедування, гостра або загострилася тонзилогенна стафілококова інтоксикація, пієлонефрит стафілококової етіології, гнійний кон'юіктівіт, піодермія та ін.). збудник з крові висівається нетривалий час. У таких випадках немає гематогенного метастазування інфекції, так як в крові стафілококи фагоцитируются. Крім того, ці захворювання протікають з більш мізерної симптоматикою. При цих захворюваннях необхідний раціональний режим, догляд, антибіотико, а нерідко імунотерапія, так як є небезпека розвитку септичного процесу.
Затяжний або хронічний перебіг стафилококкового сепсису необхідно диференціювати з хронічною стафілококової інтоксикацією. Це захворювання зустрічається переважно у дітей дошкільного та шкільного віку, протікає при нормальній або субфебрильної температури тіла, але з періодичним короткочасним підвищенням до 38 — 39 ° С. На відміну від сепсису загальний стан задовільний, з боку легенів, серцево-судинної системи і органів черевної порожнини змін не виявляється. Тонзилектомія в таких випадках часто неефективна. У клінічній картині переважають явища інтоксикації (сухість слизових оболонок порожнини рота і мови, тріщини і кірки на губах, синюшність під очима, блідість шкіри, дратівливість, відсутність апетиту, загальне схуднення та ін.). Регіонарні лімфатичні вузли збільшені, плотноватой консистенції, злегка болючі. Туберкулінові проби негативні. Рентгенологічно змін в легенях і розташованих інтраторакального лімфатичних вузлах немає. При дослідженні крові — помірне зменшення кількості еритроцитів і нерідко збільшена ШОЕ. У сироватці крові визначаються підвищений титр анти-а-токсину (до 3 АЕ в 1 мл) і різко позитивні або позитивні проби на внутрішньошкірне введення стафілококового алергену. Іноді можлива транзиторна стафілококкцемія.
Очагове інфекція, що протікає зі стійкою стафілококкцеміей без клінічних ознак сепсису. Спостерігається у дітей всіх вікових груп, характеризується затяжним або хронічним хвилеподібним перебігом.
ознаки інтоксикації і загальний стан хворих залежать від активності вогнищ стафілококової інфекції. В періоді ремісії загальний стан хворих може бути задовільним або кілька порушеним. В періоді загострення стан хворих погіршується: з'являється субфебрильна температура тіла, знижується апетит, наростає млявість і поновлюються симптоми інтоксикації.
Вогнища стафілококової інфекції виявляються в легенях, нирках, жовчному міхурі, мигдалинах, лімфатичних вузлах, навколоносових пазухах, середньому вусі та ін. Локалізація вогнищ стафілококової інфекції, їх поєднання, активність і наявність ускладнень, переважно алергічного характеру, визначають клінічні форми захворювання. До цієї групи захворювань відносяться такі: затяжна і хронічна пневмонія, хронічний і рецидивуючий гайморит та риніт, мезотимпаніт, холецістоангіохоліт, пієлонефрит, тонзиліт або аденотонзілліт, що супроводжуються нерідко алергічних нейродермитом, бактеріальної екземою та ін.
З крові в період загострення, а іноді і в період ремісії при загальному задовільному стані наполегливо і тривало висівається золотистий стафілокок, що, мабуть, можна пояснити незавершеністю фагоцитозу вірулентних стафілококів, який не призводить до їх загибелі (В . М. Берман і Е. М. Славська, 1958). За даними S. D. Elek (1959), стафілококи, поглинені нейтрофилами, залишаються життєздатними і при загибелі лейкоцитів виходять в навколишнє середовище.
У хворих на хронічну пневмонію стафілококи повторно висіваються з мокротиння, при хронічному пієлонефриті — з сечі, холецістоангіохоліте — з жовчі, хронічному тонзиліті — з вмісту лакун мигдалин, хронічному гаймориті — з пунктату навколоносових пазух, при рецидивуючому або хронічному мезотімпаніте — з виділень слухового проходу.
Рівень титру анти-а-токсину в сироватці крові підвищений до 2 — 6 АЕ в 1 мл. Виявляються позитивні або різко позитивні проби на внутрішньошкірне введення стафілококового алергену. Очагове інфекція, що супроводжується транзиторною (скороминущої) стафілококкцеміей. Спостерігається при гострих або загострення захворювання стафілококової етіології: гострої стафілококової пневмонії, що протікає з абсцедирования, гострої або загострилася тонзиллогенной стафілококової інтоксикації, гострому пієлонефриті стафілококової етіології, гострому первинному стафілококової ентериті або ентероколіт, яка виникла при масивному інфікуванні дитини, гострий гнійний мезотимпаніт.
Висівання стафілокока з крові таких хворих нетривала (минуща). Захворювання не супроводжуються гематогенним метастазуванням, так як проникли в кров мікроби фагоцитуються лейкоцитами, клітинами системи мононуклеарних фагоцитів. Рівень титру анти-а-токсину в сироватці крові цих хворих підвищений до 1 — 2 АЕ в 1 мл. Одужання настає через 2 — 6 тижнів.
Очагове стафілококова інфекція без стафілококкцеміі. Захворювання характеризується помірно вираженими ознаками хронічної інтоксикації. Клінічні прояви обумовлені локалізацією стафілококової інфекції (мигдалини, середнє вухо, носові ходи, гортань і трахея, бронхи, навколоносових пазух, жовчний міхур, локальні ураження шкіри, слизових оболонок та ін.). У цю групу захворювань віднесені наступні: хронічний тонзиліт, аденотонзілліт, аденоїдит, рецидивний отит, ларинготрахеїт, затяжний і рецидивуючий бронхіт, риніт, гайморит, холецистит стафілококової етіології, малі форми стафілококових захворювань.
Залежно від локалізації процесу золотистий стафілокок виділяється з вмісту лакун мигдалин, мокротиння, виділень носових ходів, жовчі, гнійних виділень середнього вуха, вмісту пустульозних і гнійничкових утворень шкіри і слизових оболонок при «малих» формах стафілококових захворювань і ін . З крові стафілокок НЕ висівається. У сироватці крові визначаються підвищений до 2 — 3 АЕ в 1 мл титр стафилококкового анти-а-токсину, позитивні шкірні проби із стафілококовим алергеном.
Носійство стафілокока. На незміненій слизовій оболонці зіва, носових ходів, в екскрементах здорових Дітей і дорослих щодо часто виявляється золотистий стафілокок. Симптоми інтоксикації відсутні. Титр стафилококкового анти-а-токсину в сироватці крові низький або дещо підвищений. Алергічні реакції на внутрішньошкірне введення стафілококового алергену слабоположітельние або позитивні при стійкому носійстві. Носійство стафілокока, але даними ВООЗ, спостерігається в 30 — 50% випадків у здорових людей.
Наведена класифікація клінічних варіантів стафілококових захворювань у дітей дозволяє застосувати диференційоване і цілеспрямоване лікування.
