Первинний гиперпаратиреоз (хвороба Реклінгаузена) — захворювання, в основі якого лежить підвищена продукція паращитовидних залозами паратирина. Характеризується порушенням мінерального обміну з наступними змінами в кістковій і нервово-м'язової тканини та інших органах і системах. Захворювання вперше описав в 1891 р Реклінгаузена, в 1924 р

A. В. Русаков встановив його причину — пухлина паращитовидной залози.

Первинний гіперпаратиреоз у дітей зустрічається рідко, і страждають їм частіше діти у віці старше 10 років. За даними B. В. Потьомкіна (1978), дівчатка більш схильні до цього захворювання.

Етіологія гиперпаратиреоза

Найбільш частою причиною (в 80 — 90% випадків) первинного гіперпаратиреозу є одиночна або множествен — паю аденома паращитовидних залоз. Рідше захворювання (в 14% випадків) сприяє дифузна гіперплазія цих залоз. Певна етіологічна роль відводиться спадковим чинникам (відомі випадки сімейного гиперпаратиреоза). 

Патогенез гиперпаратиреоза

Паратирин, накопичуючись в підвищеній кількості в організмі, активізує виділення лимонної кислоти остеокластами. Виникає ацидоз, в умовах якого відбувається переміщення фосфору і кальцію з кісткової тканини в кров. Внаслідок цього кісткова тканина піддається кістозно-фіброзної перебудови, стає м'якою, податливою, виникають викривлення і переломи кісток. Другою точкою докладання паратирина є нирки. Гормон пригнічує реабсорбцію фосфору в канальцях нефрона і таким чином зумовлює підвищену екскрецію його з сечею і зниження в крові. У той же час паратирин затримує виділення кальцію, в зв'язку з чим виникає гіперкальціємія, потім гіперкальціурія. Клінічно це проявляється м'язовою гіпотонією, зниженою нервово-м'язової збудливістю, ознаками нирковокам'яної хвороби, поліурією н полидипсией. 

Патоморфология гиперпаратиреоза

У паращитовидних залозах знаходять аденоми з переважанням в їх тканини головних або світлих клітин, рідше — кістозні зміни, вогнища звапнення. Іноді виявляють лише гіперплазію залоз. У кісткової тканини відзначається остеопороз, витончення компактного шару. Гістологічно — ознаки розсмоктування кісткової тканини, в нирках — оксалатних камені. 

Класифікація гиперпаратиреоза

Розрізняють первинний і вторинний гіперпаратиреоз, за ​​клінічними проявами — кісткову, ниркову, вісцеральний і змішану форми первинного гіперпаратиреозу, за течією — гострий і хронічний гіперпаратиреоз.

Клініка гиперпаратиреоза

Первинний гіперпаратиреоз розвивається поступово. Хворі скаржаться на слабкість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, блювоту, пронос або запор, біль в кістках, полиурию і полідипсія. Діти часто неспокійні. Харчування знижений, шкіра суха, сіро-землистого кольору, відзначається деформація кінцівок у зв'язку з остеопорозом кісток. Кістки тендітні, м'які, що призводить до частих множинним переломів. Спостерігається викривлення хребетного стовпа. Через деформації трубчастих кісток, хребта діти стають нижче ростом, хода їх змінюється (качина). М'язова слабкість і порушення координації сприяють невпевненості ходи. При залученні в процес нирок знижується концентраційна функція, з'являється поліурія і полідипсія. Можливий розвиток сечокам'яної хвороби, недостатності нирок і кальцифікації м'яких тканин. Дещо рідше в клініці первинного гіперпаратиреозу можна відзначити тахікардію, порушення ритму серця, симптоми виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, холециститу і панкреатиту.

З боку крові — гіперкальціємія, гіпофосфагемія, підвищення активності лужної фосфатази, гіперкаліємія, гіпонатріємія, можливі гіперглікемія, нормохромна анемія, лейкопенія і еозинопенія. У сечі — гіперкальціурія, гиперфосфатурия. 

Діагноз гиперпаратиреоза

Діагноз встановлюється на підставі характерних клінічних симптомів, результатів лабораторних і рентгенологічних досліджень, а також діагностичних проб (проба Сулковича і ін.).

Диференціальний діагноз гиперпаратиреоза

Первинний гіперпаратиреоз диференціюють із вторинним (рахіт, нирковий рахіт, нирковий ацидоз і ін.), Хворобою Педжета, фіброзної дисплазією, мієломною хворобою, гіпервітамінозом D, сечокам'яної хвороби та ін .

Прогноз в чому залежить від раннього діагнозу. При своєчасному хірургічному лікуванні прогноз сприятливий.

Лікування гіперпаратиреозу

Найбільш ефективно хірургічне видалення паратіреоаденоми. Видалення гіперплазованих паращитовидних залоз не завжди призводить до стійкого лікуванню. При післяопераційної тетанії призначають кальцію хлорид ергокальциферол, паратіреоідін для ін'єкцій.

Етіологія гіпо- та апластичної анемії

Гипо- і апластичні процеси можуть виникати під впливом іонізуючого опромінення, деяких лікарських засобів кровотропних отрут. Можливий розвиток апластичної анемії при деяких захворюваннях (туберкульоз, сепсис, дифузні хвороби сполучної тканини та ін.). Однак в педіатричній практиці значення цих факторів невелика. Етіологія остаточно не з'ясована. 

Патогенез гіпо- та апластичної анемії

Захворювання характеризується прогресуючою гіпо- або аплазією кровотворних елементів кісткового мозку, що обумовлює порушення процесів проліферації і диференціації всіх паростків кісткового мозку. У ряді випадків гіпо- та апластичні процеси в кістковому мозку пов'язані з аутоімунними порушеннями.

Патоморфология гіпо- та апластичної анемії

Відзначається аплазія кісткового мозку і заміщення його жировою тканиною. 

Клініка гіпо- та апластичної анемії

Придбана гіпо- та апластична анемія частіше зустрічається в шкільному, рідше в дошкільному віці. Починається гостро або поступово (підгострий перебіг) і характеризується загальним нездужанням, слабкістю, підвищеною стомлюваністю, запамороченням, зниженням апетиту. Іноді спостерігаються запаморочення. Блідість (іноді з восковидним відтінком) шкіри і слизових оболонок швидко наростає. Особа одутле, кінцівки набряклі. Майже одночасно з наростанням блідості проявляється геморагічний синдром, у багатьох випадках досить різко виражений:

кровотечі з носа, ясен, множинні геморагії різної величини і давності (від петехій до екстравазатов) на слизових оболонках і шкірі тулуба і кінцівок. Відзначається лихоманка від субфебрильної до реміттірующей або интермиттирующей зі значними размахами (37 — 39 — 40 ° С), нерідкі некрози ділянок слизових оболонок (особливо часта локалізація — мигдалини). Регіонарні лімфовузли, печінка і селезінка, як правило, не збільшені. З боку серцево-судинної системи — розширення меж серця, глухість тонів, систолічний шум, прослуховується над всією областю серця, тахікардія. Іноді діти старшого віку відзначають біль в області серця, відчуття «завмирання». З боку органів дихання змін немає, але як ускладнення часто спостерігається пневмонія, яка є в багатьох випадках причиною летального результату.

Кількість еритроцитів в залежності від форми захворювання значно зменшено (1 — 2 Т / л). Відповідно знижений рівень гемоглобіну. Відзначається тромбоцитопенія і лейкопенія, що поєднується з відносним лімфоцитозом і нейтропенією. Лейкопенія при апластичної анемії стійка навіть у випадках приєднання вторинної інфекції. Агранулоцитоз. ШОЕ, як правило, значно підвищена (60 — 90 мм / год). Кістковий мозок бідний ядерні елементами, виявляється затримка дозрівання клітин еритро-, лейко- і тромбопоезу.

Перебіг захворювання буває гострим, підгострим і рідко — хронічним.

У педіатричній практиці досить часто (в 25% випадків) зустрічаються спадкові форми гіпо і апластичної анемії.

Спадкова гіпопластична анемія Фанконі характеризується пангемоцітопеніей (анемія, тромбоцитопенія і лейкопенія) в результаті спадкового дефекту гемопоезу. Відзначаються й інші вроджені аномалії розвитку (пігментні плями на шкірі, карликовість, мікроцефалія, полідактилія, деформація вушних раковин, аномалії розвитку кісток, серця, нирок і ін.).

Спадкова сімейна гіпопластична анемія Естра — Дамешека по гематологічним проявам близька до анемії Фанконі, але на відміну від останньої не супроводжується вродженими аномаліями розвитку.

Спадкова парціальна гіпопластична анемія Блекфана — Даймонда. Відбувається вибіркове ураження еритроцитарного паростка, тому анемія протікає без лейкопенії і тромбоцитопенії. Виявляється в більшості випадків вже протягом перших трьох місяців життя. 

Діагноз гіпо- та апластичної анемії

Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних, результатів дослідження периферичної крові і мієлограма.

Прогноз гіпо- та апластичної анемії

Прогноз захворювання при апластична процесах несприятливий. При гипопластических формах тривалість життя хворого може бути продовжена на 10 і більше років. 

Лікування гіпо- та апластичної анемії

У гострому періоді переливають донорську кров та її компоненти, призначають вітаміни (аскорбінову кислоту, тіамін, рибофлавін, пірідоксіла, ціанокобаламін, кальцію пангамат — вітамін В, 5 , фолієву кислоту, нікотинову кислоту та ін.) і кортикостероїдні гормони. Можна застосовувати анаболічні гормони (неробол, ретаболіл). В останні роки досягнуто успіхів у міелотрансплантаціі (пересадка кісткового мозку), яку іноді поєднують з спленектомія.

Під гипогонадизмом на увазі захворювання хлопчиків і підлітків, в основі розвитку якого лежить недостатня функція яєчок, що проявляється недорозвиненням статевих залоз, зовнішніх і внутрішніх статевих органів і вторинних статевих ознак.

Виділяють дві форми гіпогонадизму — первинну і вторинну. Первинна розвивається при вродженою чи набутою атрофії яєчок, наявності ензимних дефектів, що обумовлюють порушення нормального синтезу тестостерону, або зниження чутливості андрогенозавісімих тканин до чоловічого статевого гормону. Вторинна форма виникає на грунті порушення регуляції функції статевих залоз у зв'язку з первинним ураженням гіпофіза та інших ендокринних залоз, з якими статеві залози знаходяться в функціонально-корелятивних взаєминах.

Етіологія гипогонадизма

Вроджена недорозвинення яєчок може бути наслідком інфекційних захворювань і інтоксикацій, перенесених жінкою під час вагітності, а також неправильного харчування. У виникненні первинної недостатності функції яєчок ь дитячому та юнацькому віці також важливе значення надається перенесеним інфекційним захворюванням і травмі. Є відомості про можливість розвитку первинного гіпогонадизму при тривалому лікуванні сульфаніламідними і цитостатичними препаратами, антибіотиками. Під впливом цих етіологічних факторів розвиваються запальні зміни в статевих залозах, знижується їхня функція, виникає гіпоплазія або аплазія яєчок. Якщо вплив причинних факторів відбулося в препубертатном періоді, то екскреторна і інкреторна функції статевих залоз не розвиваються, якщо в постпубертатном періоді — функції припиняються.

Розвитку вторинного гіпогонадизму сприяють аденома гіпофіза, краніофарингіома, нейроннфекція, перенесений менінгоенцефаліт, травма черепа. При цьому відзначається зниження продукції гоіадотропінов, дефіцит яких лежить в основі розвитку гіпоплазії або аплазії яєчок. 

Патоморфология гипогонадизма

При гіпогонадизмі відзначаються дегенеративні зміни паренхіми яєчка і розростання передміхурової залози, зменшення її залізистих елементів.

Клініка гипогонадизма

Для вродженого гіпогонадизму або гипогонадизма раннього дитячого віку характерне значне недорозвинення зовнішніх статевих органів. Якщо захворювання виникло в пубертат ном періоді, розвиток зовнішніх статевих органів задовільний, проте яєчка невеликі, вторинні статеві ознаки розвиваються з відставанням. Діти в ранньому віці високого зросту, у них відзначається надлишкове відкладення жиру в області молочних залоз, живота, лобка, стегон за рахунок порушення нейротрофічної регуляції жирового обміну. Відзначаються загальна слабкість, швидка стомлюваність, блідість шкіри, слабкий розвиток м'язів, високий голос, обумовлений недорозвиненням гортані, малі розміри серця і аорти, іноді неврівноваженість, стан депресії.  Вторинний гіпогонадизм в препубертатном віці проявляється значним недорозвиненням яєчок, статевого члена, вторинних статевих ознак і непропорційним розвитком скелета. У випадках виникнення гіпогонадизму після статевого дозрівання відзначається гіпотрофія яєчок і статевих органів, інволюція вторинних статевих ознак, різке зниження секреції гонадотропкнов, в результаті чого з'являються ознаки недостатності функцій надниркових залоз та інших ендокринних залоз. 

Діагноз гипогонадизма

Діагноз гипогонадизма при наявності типових ознак не представляє труднощів.

Диференціальний діагноз гіпогонадизму

Диференціальний діагноз первинного і вторинного гіпогонадизму складний, але вкрай необхідний, тому що різна тактика лікування. Для вирішення цього питання можна скористатися схемою основних діагностичних заходів при гіпогонадизмі у хлопчиків і підлітків.

Первинний гіпогонадизм диференціюють з синдромом Клайнфелгера, адипозогенітальною дистрофією і юнацьким діспітуітарізм. 

Перебіг і прогноз гипогонадизма

Замісна гормональна терапія сприяє усуненню ознак первинного і вторинного гіпогонадизму. Повне одужання сумнівно.

Лікування при первинному гіпогонадизмі у хлопчиків слід починати з 10 — 11-річного віку. Призначають тестостерону пропіонат всередину в дозі 50 мг 2 — 3 рази на тиждень і продовжують до зникнення клінічних симптомів хвороби (нормалізації тембру голосу, окостеніння епіфізарних зон зростання, збільшення статевого члена і яєчок, появи статевого почуття). Надалі переходять на підтримуючу терапію цим же препаратом (50 мг на тиждень). Для лікування використовують також гормональні препарати пролонгованої дії (тестостерону енантат і тестенат в дозі 200 — 400 мг внутрішньом'язово раз на місяць). Вторинний гіпогонадизм добре піддається лікуванню хорионическим гонадотропином, який вводиться внутрішньом'язово по 1000 ОД 2 рази на тиждень. Курс лікування — 1 — 1,5 місяця, перерва між курсами один місяць. У випадках недостатньої ефективності рекомендується комбіноване лікування з тестостероном.

Синдром описаний в 1954 р Quarrie. Захворювання зустрічається частіше, ніж цукровий діабет.

Клініка ідіопатичною сімейної гіпоглікемії

Прояви гіпоглікемії виникають частіше у хлопчиків в ранньому віці. Вважають, що вони обумовлені блокадою в інсулінактівірующей системі (інсулінази). Виникають слабкість, підвищена пітливість, тремор, судоми, кома, рідше уражається мозок.

Диференціювати слід з недостатністю надниркових залоз, гіпофіза, тахіаліментаціі надлишку інсуліну і т. Д.

Прогноз сприятливий при відповідному лікуванні.

Лікування — симптоматичне.