Епідеміологія раку шлунка

За останні 50 років захворюваність на рак шлунка в розвинених країнах має стійку тенденцію до зниження. Так, в США рак шлунка займає 13-е місце серед причин смерті від злоякісних пухлин: у 2003 р було зареєстровано 12 100 випадків смерті від раку цієї локалізації. Разом з тим, в країнах, що розвиваються рак шлунка продовжує займати 2-е місце серед причин смерті від онкологічних захворювань, поступаючись лише раку легенів. У Росії показники захворюваності одні з найвищих в світі, характеризуються значною регіональної варіабельністю. Найчастіше рак шлунка хворіють в Східному Сибіру, ​​на Півночі Європейської частини Росії і на Далекому Сході, більш ніж в 2 рази рідше це захворювання зустрічається на півдні країни, особливо в північнокавказькому регіоні.

За літературними даними, чоловіки хворіють на рак шлунка в 1,7 рази частіше, ніж жінки, середній вік хворих становить 65 років (від 40 до 70 років). Зниження захворюваності на рак шлунка відбувається за рахунок дистальних локалізацій, обумовлених інфікуванням Helicobacter pylori. В останні роки частота проксимальних рак шлунка збільшилася, що може бути обумовлене збільшеними показниками захворюваності стравоходом Барретта.

Етіологія раку шлунка

Розвиток раку шлунка може бути обумовлено багатьма причинами, більш імовірна мультифакториальная його етіологія. Можна припустити, що розвиток злоякісної пухлини шлунка включає гістологічні зміни, що починаються від атрофії слизової оболонки шлунка з подальшим розвитком метаплазії, дисплазії і злоякісних змін.

Генетичні чинники відіграють важливу роль у виникненні раку шлунка . Приклади генетичного успадкування захворювання спостерігалися століттями, найбільш показовою в цьому плані є сім'я Бонапартов: Наполеон, його батько Чарльз, дід Джозеф, а також кілька нащадків Наполеона померли від раку шлунка. Пацієнти зі спадковим неполіпозним колоректальний

раком (синдром Лінча II), аутосомно-домінантним захворюванням з високим ступенем пенетрантности, мають вкрай високий ризик розвитку раку шлунка. Крім того, ризик розвитку захворювання у найближчих родичів хворих на рак шлунка в 2-3 рази вище. На користь генетичних факторів говорить і висока частота раку шлунка, в основному дифузного типу, у пацієнтів з групою крові А (П).

Проспективні клінічні дослідження показали, що інфікування Н. pylori призводить до 3-6-кратного збільшення частоти виникнення раку шлунка, в основному интестинального типу з локалізацією в дистальної третини шлунка. Разом з тим не вдалося довести роль виразки, зумовленої Н. pylori, у виникненні раку, отже, колонізація Н. pylori відіграє незалежну роль у розвитку цих двох форм патології.

В даний час доведено превалювання атрофічного гастриту і кишкової метаплазії серед популяцій людей в регіонах з більшою частотою виникнення раку шлунка. В 12-дефіцитна анемія призводить до триразового збільшення ризику розвитку раку, що, ймовірно, зумовлено тривалим зниженням кислотності шлункового соку, гипергастринемией і нейроендокринної гіперплазію.

Очевидна зворотний зв'язок між захворюваністю на рак шлунка і соціально-економічним статусом. Ймовірно, мають значення перенаселення, незадовільні санітарні умови, неадекватне консервування пиши. Тютюнопаління, деякі дієтичні фактори ризику (надмірне споживання солоної, копченої їжі, нестача в раціоні овочів і фруктів), надмірне вживання алкогольних напоїв, незадовільні умови зберігання харчових продуктів можуть сприяти виникненню раку шлунка. Дослідження, проведені в Японії, показали, що зниження захворюваності на рак шлунка відбувалося паралельно зі зниженням вживання солоної і сушеної їжі і збільшенням споживання свіжих овочів і фруктів. Їжа з високим вмістом нітритів і нітратів, які раніше використовувалися для зберігання м'яса, риби і овочів, індукує розвиток пухлини шлунка у тварин. Анаеробні бактерії, що колонізують атрофовану слизову оболонку шлунка, сприяють перетворенню нітритів і нітратів в TV-нитрозосоединения, що володіють канцерогенним ефектом. Використання охолодження харчових продуктів і вдосконалення методів їх консервації сприяло зменшенню захворюваності на рак шлунка. Збільшення вмісту в їжі вітаміну С може грати протективногороль.

Спірним є етіологічна роль у розвитку раку шлунка таких факторів, як доброякісні виразки шлунка, залізисті поліпи дна шлунка, гіперпластичні поліпи. Дистальна резекція шлунка асоціюється з високим ризиком (в 2-3 рази) розвитку раку шлунка. Захворювання при цьому виникає через 20-30 років після оперативного втручання — терміну, необхідного для розвитку кишкової метаплазії, дисплазії і раку під впливом тривалої ахлоргідрії і ентерогастрального рефлюксу після резекції шлунка.

Слід зазначити відмінності в етіології дистального і проксимального раку шлунка і необхідність проведення подальших епідеміологічних досліджень для з'ясування причин виникнення цих різних захворювань.

Патологічна анатомія і класифікація раку шлунка

Рак шлунка починає розвиватися на невеликій ділянці слизової оболонки, потім проростає товщу стінки органу. Крім того, пухлина росте і уздовж його стінки, але переважно в сторону кардії, що обумовлено особливостями лімфовідтоку. Макро- і мікроскопічна межі пухлини практично ніколи не збігаються. При екзофітної зростаючої пухлини злоякісні клітини визначаються на відстані 2-3 см від макроскопічно визначається межі пухлини, при інфільтративні і змішаної — на 5-6 см і більше.

Основний гістологічної формою раку шлунка є аденокарцинома, яка становить близько 90 -95% усіх злоякісних пухлин шлунка. Другим найбільш частим злоякісним ураженням шлунка є лімфома. Дещо рідше зустрічаються Лейоміосаркома (2%), карциноид (1%), аденоакантома (1%) і плоскоклітинний рак (1%). Аденокарциноми шлунка класифікують в залежності від мікроскопічних критеріїв, що відображають ступінь злоякісності пухлини. В порядку зростання ступеня злоякісного потенціалу варіанти аденокарциноми можна розташувати в такий спосіб: тубулярная, папілярна, муцинозная і перстневидно-клітинна аденокарцинома.

Відповідно до альтернативної гістологічної класифікації раку шлунка, запропонованої Lauren в 1953 р, розрізняють :

1. Інтестинальний (епідемічний) тип раку шлунка, що характеризується експансивним ростом і збереженням залозистої структури, менш інвазивним ростом і наявністю чітких контурів пухлини, часто асоціюється з атрофічним гастритом. Інтестинальний тип рак шлунка по Lauren відповідає типу 1 або II раку шлунка по Borrmann, розвиток його пов'язано з впливом факторів навколишнього середовища, він володіє більш сприятливим прогнозом, спадковість не впливає на виникнення цього типу пухлини.

2. Дифузний, або інфільтративний, тип (ендемічний), що складається з кластерів низькодиференційованих клітин і характеризується відсутністю чітких контурів пухлини. Дифузний тип раку шлунка менш асоційований з впливом факторів навколишнього середовища або раціону харчування і частіше зустрічається в молодому віці. Виникнення дифузного типу раку шлунка корелює з генетичними факторами, групою крові, спадковістю.

Для опису макроскопічних параметрів пухлини дослідники застосовують різні схеми класифікації раку шлунка. Відповідно до найбільш-вдалою, на наш погляд, класифікацією, запропонованої Borrmann в 1926 р, всі пухлини шлунка можна розділити на 5 категорій:

тип I — поліповідний, або грибоподібний тип, який характеризується екзофітним зростанням в напрямку просвіту шлунка,

тип II — блюдцеобразний тип, що характеризується екзофітним зростанням з виразкою в центрі пухлини,

тип III — виразково-інфільтративний тип, характеризується виразкою инвазивно зростаючої пухлини,

тип IV — дифузно-інфільтративний тип (linitis plastica), що характеризується дифузним ураженням стінок шлунка, з мінімальною поразкою слизової оболонки і дифузнимпоразкою інших шарів стінки шлунка. Пухлина тривалий час протікає малосимптомний, що призводить до того, що абсолютна більшість пацієнтів надходить в клініку в занедбаному стані,

тип V — некласифікований рак, який характеризується поєднанням ознак інших перерахованих вище типів пухлини.

Підвищений інтерес до виявлення раннього раку при ендоскопічному дослідженні призвів до розробки класифікації, заснованої на ендоскопічної макроскопічної картині захворювання. Термін «ранній рак» застосовується щодо раку шлунка, обмеженого межами слизової і підслизової оболонок, незалежно від стану регіонарних лімфатичних вузлів. Ранній рак шлунка поділяють на три групи: тип I — протрузірующій, тип II — поверхневий, тип III — блюдцеобразний. Тип II поділяють на три підгрупи:

1) піднятий,

2) плоский,

3) приспущений.

В Японії за останні 20 років частота виявлення раннього раку шлунка збільшилася з 5 до 40%. У західних країнах ранній рак шлунка виявляється приблизно в 9% випадків.

Локалізація пухлини має свої закономірності і прогностичну значимість. Рак проксимального відділу шлунка, іноді з поширенням на нижню третину стравоходу, зустрічається приблизно в 15% випадків. Як було зазначено раніше, захворюваність на рак проксимального відділу має тенденцію до підвищення, що особливо очевидно в розвинених країнах. Рак тіла шлунка спостерігається приблизно в 30-35% випадків. Найбільш часто зустрічається рак дистального відділу шлунка — 45-50% випадків.

Для раку шлунка характерні лімфогенний, гематогенний, імплантаційний і змішаний шляхи метастазування. Поразка pei іонарних лімфатичних вузлів є прикладом лімфогенного метастазування і спостерігається у більшості пацієнтів. Частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів залежить від глибини інвазії пухлиною стінки шлунка.

Проявом віддаленого лімфогенного метастазування є метастаз в надключичній лімфатичний вузол, розташований між ніжками лівої грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (вузол Вирхова), і метастази в яєчники (метастази Крукенберга), які свідчить про поразку параортального лімфатичного колектора. Прикладом имплантационного поширення раку шлунка є канцероматоз очеревини, злоякісний асцит, ураження очеревини прямокишково-маточного поглиблення (метастаз Шнітцлер) і пупка (метастаз сестри Мері Джозеф).

Патогістологічна стадія пухлини залишається найбільш значущим прогностичним фактором раку шлунка. Численні клінічні випробування підтвердили визначальну роль глибини інвазії пухлиною стінки шлунка і відсутності або наявності метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів або віддалених органів в тривалості безрецидивної і загальної виживаності хворих на рак шлунка. Основною метою міжнародної класифікації є розробка методики однакового уявлення клінічних даних і можливість порівняння результатів лікування.

Патогістологічне стадирование злоякісних новоутворень шлунка проводиться за системою TNM, заснованої на трьох компонентах:

Т — поширення первинної пухлини,

N — наявність або відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах,

М — наявність або відсутність віддалених метастазів.

у 1997 р Американський об'єднаний комітет з вивчення раку (AJCC) розробив класифікацію на підставі названих вище критеріїв:

Критерій Т (первинна пухлина):

Тх — первинна пухлина не може бути оцінена

ТО — первинна пухлина не визначається

Tis — рак in situ, внутрішньоепітеліальний рак без інвазії власної слизової оболонки (lamina propria)

TI — пухлина інфільтрує власну оболонку слизової або підслизовий шар

Т2 — пухлина інфільтрує м'язову оболонку або субсерозний шар *

ТЗ — пухлина проростає серознуоболонку шлунка, але без інвазії в сусідні органи

Т4- пухлина поширюється на сусідні структури **

Примітка.

* Пухлина може проростати м'язовий шар, залучаючи шлунково-толстокишечную і шлунково-печінкову зв'язки або великий чи малий сальник без перфорації вісцеральної очеревини, що покриває ці структури. В цьому випадку пухлина класифікується як Т2. Якщо є перфорація вісцеральної очеревини, що покриває зв'язки шлунка або сальника, то пухлина класифікується як ТЗ.

** Сусідніми структурами шлунка є селезінка, поперечна ободова кишка, діафрагма, печінка, підшлункова залоза, черевна стінка, наднирники, нирки, тонка кишка, заочеревинний простір.

внутрістеночних поширення на дванадцятипалу кишку або стравохід класифікується за найбільшою глибиною інвазії при всіх локалізаціях, включаючи шлунок.

Критерій N (стан регіонарних лімфатичних вузлів)

Регіонарними для раку шлунка є перігастральних лімфатичні вузли, розташовані вздовж малої і великої кривизни, а також уздовж лівої шлункової, загальної печінкової, гепатодуоденальной, селезінкової і чревной артерій. Регіонарними для раку кардіоезофагеального переходу є паракардіальние лімфатичні вузли, а також лімфатичні вузли вздовж лівої шлункової, чревного артерій, діафрагмальні, нижні медіастинальні і навколостравоходну лімфатичні вузли. Поразки інших внутрішньочеревних лімфатичних вузлів розцінюються як віддалені метастази.

Nx — недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — є метастази в 1-6 регіонарних лімфатичних вузлах

N2 — є метастази в 7 15 регіонарних лімфатичних вузлах

N3 — є метастази в більш ніж 15 регіонарних лімфатичних вузлах

Критерій М (віддалені метастази)

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

МО — немає ознак віддалених метастазів

М1 — євіддалені метастази

Вод її досконалою з точки зору інтеграції морфологічних досліджень, які виконуються на всіх етапах лікування хворого і визначають стадію захворювання, є класифікація, запропонована Японською асоціацією з вивчення раку шлунка (JCGC) в 1998 р Стадіювання не змінюється після першого визначення і ділиться на наступні типи:

1) клінічне — с,

2) хірургічне — s,

3) морфологічний — р,

4) остаточне — f.

Крім характеристики первинної пухлини в залежності від глибини інвазії (критерій Т), рак шлунка описується і в залежності від локалізації. Шлунок ділиться на три частини: верхню (U), середню (М) і нижню (L) третини шлунка. Якщо пухлина залучає більше 1/3 шлунка, то спочатку вказується третину, в якій розташована основна маса пухлини. Відповідно до поперечним перерізом шлунка, пухлина шлунка може розташовуватися на передній (ant) або задньої (post) стінці, малої (less) або великий (gre) кривизні.

За класифікацією, запропонованої JCGC, градація регіонарних лімфатичних вузлів будується в залежності від локалізації патологічного вогнища. Така система угруповання лімфатичних вузлів заснована на дослідженнях з вивчення шляхів лімфовідтоку при раку шлунка різної локалізації, а також на даних виживати — ги в залежності від ураження кожної групи лімфатичних вузлів. Відповідно до класифікації JCGC, метастатична поразка лімфатичних вузлів проходить в три етапи. На першому етапі уражаються перігастральних лімфатичні вузли, розташовані в зв'язках шлунка. До них відносяться:

1) праві паракардіальние лімфатичні вузли,

2) ліві паракардіальние лімфатичні вузли,

3) лімфатичні вузли малої кривизни шлунка,

4) лімфатичні вузли великої кривизни шлунка,

5) супрапілоріческіе лімфатичні вузли,

6) субпілоріческіе лімфатичні вузли.

До лімфатичних вузлів другого етапу метастазування відносяться лімфатичні вузли, розташовані по ходу чревного стовбура і його гілок, загальної печінкової, лівої шлункової, селезінкової артерій, а також в воротах селезінки. До груп другого етапу відносяться:

1) лімфатичні вузли по ходу лівої шлункової артерії,

2) лімфатичні вузли по ходу загальної печінкової артерії,

3) лімфатичні вузли навколо чревного стовбура,

4) лімфатичні вузли у воротах селезінки,

5) лімфатичні вузли вздовж селезінкової артерії,

6) лімфатичні вузли печінково-дванадцятипалої зв'язки.

Різні групи лімфатичних вузлів, навіть групи, що відносяться до першого етапу лімфогенного метастазування, можуть розглядатися як наступний етап метастазування або як прояв віддаленого метастазування в залежності від локалізації пухлини в шлунку. Так, метастатична поразка лівих паракардіальние лімфатичних вузлів (група №2) при раку нижньої третини шлунка розцінюється як віддалений метастаз.

Клініка раку шлунка

Ранній рак шлунка може проявлятися симптомами диспепсії різного ступеня вираженості. При раку з інвазією тільки слизової оболонки скарги на диспепсичні розлади пред'являють більш 50% хворих, тому при наявності диспепсії і віці старше 40 років рекомендовано проведення ендоскопічного дослідження. При наявності диспластичних змін слизової оболонки шлунка необхідно регулярне виконання ендоскопічного дослідження. Тривалість наявності симптомів до виконання хірургічного втручання при ранньому раку шлунка коливається від 3 до 72 міс. При ранньому раку шлунка фізикальні ознаки захворювання відсутні, хоча у частини хворих (близько 10%) при пальпації визначається незначна хворобливість у верхніх відділах черевної порожнини.

На ранніх етапах розвитку раку шлунка перебіг захворювання може бути безсимптомним. При появі неспецифічних скарг пацієнти частіше відносять їх до проявів функціональних розладів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і тривалий час не звертаються за медичною допомогою. Однак при ретельному зборі анамнезу навіть на ранніх етапах розвитку хвороби можна виявити скарги, характерні для раку шлунка. Так, відчуття «розпирання живота» або незначний біль в кінці прийому їжі можуть свідчити про рак антрального відділу шлунка. Симптоми раку можуть нагадувати такі при виразковій хворобі шлунка, особливо при локалізації пухлини по малій кривизні. Пухлина кардіального відділу шлунку у 60% пацієнтів може проявитися дисфагией, що свідчить про обструкцію більше 80% просвіту абдомінального відділу стравоходу або кардії. При цій локалізації раку шлунка виникає необхідність диференціювання з ахалазії або раком стравоходу. Патогномонічні симптоми раку шлунка виникають при великих розмірах первинної пухлини, що призводить до обструкції просвіту шлунка, при порушеннях функціонального характеру, які є наслідком залучення в пухлинний процес великої частини стінки шлунка, при виникненні кровотеч. Більше 70% пацієнтів відзначають появу скарг за більш ніж 6 міс. до звернення до лікаря. Найбільш характерними скаргами є відчуття тяжкості і біль в епігастрії, що посилюються після їжі, зниження маси тіла, нудота, блювота недавно з'їденої їжею, гематомезіс, мелена, анорексія, швидке насичення при їжі, здуття живота. Больовий синдром при раку шлунка може симулювати з тенокардію або доброякісну патологію шлунка, слабшаючи після прийому їжі.

Приблизно у 10% пацієнтів при первинному зверненні визначаються пальповані лімфатичні вузли на шиї, асцит, жовтяниця, пальпується утворення в черевній порожнині. Однак наявність пальпируемой пухлини в черевній порожнині не завжди свідчить про нерезектабельних раку шлунка. Метастаз сестри Мері Джозеф у вигляді пальпируемого вузла в області пупка — досить часте прояв запущеного раку шлунка, є несприятливим фактором прогнозу. При появі цього симптому медіана виживаності становить не більше 3,5 міс. Рідше спостерігається поверхневий тромбофлебіт нижніх кінцівок (симптом Труссо).

Клінічна картина раку шлунка визначається локалізацією пухлинного процесу в шлунку.

Рак проксимального відділу шлунка може проявлятися дисфагією, яка призводить до білкового голодування, гіповолемії. Надалі приєднуються загальна симптоматика у вигляді слабкості, швидкої стомлюваності, схуднення, запаморочення та ін. Дисфагия часто супроводжується рясним слинотечею. Рак фундального відділу шлунка до появи клінічної симптоматики може досягати значних розмірів, поява больового синдрому свідчить про поширення пухлини на сусідні структури.

Рак середньої третини шлунка довгий час не проявляється клінічно. Хворі частіше скаржаться загального характеру. При виразці пухлини може спостерігатися субфебрильна температура, а при пухлинах малоїкривизни одним з перших клінічних ознак захворювання служить шлункову кровотечу. Поява або посилення больового синдрому при раку, що локалізуються в середній третині шлунка, може свідчити про поширення пухлини на підшлункову залозу.

Рак нижньої третини шлунка на ранніх етапах розвитку може проявлятися диспепсією, неприємним запахом з рота. У міру зростання пухлини і стенозирования просвіту вихідного відділу шлунка приєднуються спочатку відрижка повітрям, потім блювота з'їденої напередодні їжею. У зв'язку з порушенням пасажу їжі по шлунково-кишковому тракту поступово наростає симптоматика загального характеру.

Діагностика раку шлунка

Лабораторні дослідження

Не існує специфічних для раннього раку шлунка лабораторних тестів. Однак лабораторні дані можуть зазнавати зміни при розповсюдженому раку шлунка. Найбільш частою знахідкою є залізодефіцитна мікроцітарная гіпохромна анемія. Навіть при ранньому раку у 20% хворих відзначається зниження рівня гемоглобіну. Кількість тромбоцитів і показники згортання крові залишаються в межах норми, за винятком випадків масивної кровотечі, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання, метастатичного ураження печінки, легенів, підшлункової залози, селезінки і кісткового мозку.

Серед біохімічних показників можна відзначити незначне підвищення рівня активності лактатдегідрогенази і лужної фосфотаза і зниження рівня альбуміну, деяких фракцій білків, заліза і феритину в сироватці крові.

Проба на приховану кров в калі може бути негативною приблизно у половини хворих з поширеним раком шлунка. Разом з тим, позитивна бензідіновая проба може бути характерна для пацієнтів з патологією в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту: пептичні виразки, ерозії, гінгівіт, рефлюкс-езофагіт, геморагічний гастрит, гемобілія, коліт, поліпи товстої кишки, колоректальний рак, гемороїдальні вузли. Аналіз калу на приховану кров може давати хибнопозитивний результат, особливо якщо хворий напередодні вживав в їжу біфштекси з кров'ю, ріпу, брокколі і редис. У людей старше 40 років позитивний результат служить показанням для дослідження товстої кишки (колоноскопія або ректороманоскопія + ирригоскопия з подвійним контрастуванням).

Рівень пухлинних маркерів не підвищується при ранньому раку шлунка. Найбільш характерними для поширеного раку шлунка є СА19-9, СА50, СА72-4, СА546 і РЕА. Високо- і помірно диференційовані пухлини характеризуються підвищенням рівня як мінімум 2-3 маркерів, в той час як у пацієнтів з низько- і недиференційованими пухлинами шлунка рівень маркерів не підвищується. Багатофакторний аналіз свідчить про те, що пухлинні маркери є незалежними факторами прогнозу і за своєю значимістю поступаються лише критеріям Т, N і М.

Ендоскопічне дослідження

спрямоване на вирішення таких двох завдань: скринінг для виявлення хворих з непухлинна патологічними змінами слизової оболонки і формування груп ризику, виявлення раку шлунка. Під час ендоскопічного дослідження фіксуються кордону, характер росту, форма пухлини, відсутність або наявність поширення на стравохід. У рішенні другої задачі велике значення має виявлення раннього раку. У деяких випадках виникає необхідність хромоендоскопіческого дослідження. Для цього слизову оболонку шлунка фарбують 0,1% розчином индигокармина, що дає можливість візуалізувати кордону інфільтрації навіть при ендофітний зростанні раку і синхронних пухлинах або метастазах по слизовій оболонці шлунка. Для морфологічної діагностики проводиться біопсія пухлини з метою отримання матеріалу для гістологічного і цитологічного дослідження. 

Ендоскопічне ультразвукове дослідження

Ендоскопічне ультразвукове дослідження шлунка в багатьох спеціалізованих медичних центрах світу входить в реєстр стандартних методів обстеження. Прямий контакт ультразвукового датчика зі стінкою шлунка дозволяє отримати високу ступінь дозволу при візуалізації шарів стінки органу. Це робить ендосонографія ідеальним методом для оцінки глибини інвазії відповідно до класифікації по TNM. Критеріями метастатичного ураження лімфатичних вузлів є розміри вузла більше 5 мм в діаметрі, округла форма (для запальних вузлів більш характерна сферична форма) і чітко окреслені контури. Таким чином, ендосонографія є ефективний і загальноприйнятий метод стадирования раку шлунка. При оцінці глибини інвазії (Т) і стану регіонарнихлімфатичних вузлів (N) точність, чутливість та специфічність методу, за даними різних авторів, становить від 80 до 95%. 

Ендосонографія

Однією з пріоритетних завдань ендосонографії останнім часом стає оцінка ефекту проведеної неоад'ювантної терапії, так як в лікуванні раку шлунка все більшу роль відіграє комбіноване лікування. Дослідження, виконане до початку лікування, не володіє прогностичної значимості щодо можливого ефекту хіміо- або химиолучевого лікування. Відновлення структурності стінки шлунка, встановлене на підставі ендоскопічного УЗД, очевидно, є ознакою повного ефекту у хворого після проведення неоад'ювантного лікування, проте в деяких випадках дані ендосонографії досить важко інтерпретувати внаслідок розвитку в первинної пухлини або на її місці запальних і фибротических змін. 

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження з використанням в якості контрасту суспензії сульфату барію переслідує дві головні завдання: скринінг раку шлунка і визначення поширеності (глибини інвазії і протяжності) злоякісного процесу. Найуспішніше перша задача була вирішена в Японії. При цьому першочерговим є не виявлення раку шлунка, а формування груп ризику для подальшого спостереження. Вирішення другого завдання особливо актуальне перед проведенням хірургічного втручання.

Основними методами контрастного рентгенологічного дослідження є туге заповнення і подвійне контрастування.

При ранньому раку шлунка з екзофітним характером росту під час рентгенологічного дослідження виявляється дефект наповнення. Розмір дефектів наповнення коливається від 1 до 4 см в діаметрі. Однак найбільше значення при інтерпретації даних контрастного дослідження має характер поверхні поліповидного освіти. Контури доброякісного гіперпластичного поліпа чіткі, рівні, в той час як для злоякісної пухлини більш характерні нерівні, зазубрені контури пухлини. Однак, незважаючи на нерівність контурів раннього раку, рельєф поверхні поліповидного раннього раку має схожість з рельєфом навколишньої слизової оболонки шлунка. Таким чином, при раку шлунка з інвазією стінки шлунка не глибше підслизового шару поверхню пухлини має такі ж контури, як і навколишня слизова оболонка. Ця ознака має найбільше значення в диференціюванні раннього і поширеного раку шлунка. У міру зростання пухлини і залучення в пухлинний процес більш глибоких шарів стінки шлунка схожість між рельєфом слизової оболонки і поверхні пухлини втрачається, з'являються ерозії, виразки (тип II по Боррманну), що спостерігається приблизно в 26-27% випадків раку шлунка. Іноді, незважаючи на збільшення розмірів пухлини, не відбувається її виразки, цей тип пухлини спостерігається в 2-3% випадків (тип I по Боррманну). Перистальтика на рівні поразки не простежується, складки слизової оболонки обриваються у краю дефекту наповнення.

При ранньому ендофітний раку шлунка рентгенологічна картина визначається двома вимірами, при розповсюдженому раку — трьома. Іншими словами, при ранньому раку глибина інвазії може бути опущена, в той час як цей параметр носить визначальне значення в найбільш поширених стадіях захворювання. Контури раннього раку з інфільтративним характером росту чітко простежуються, однак в деяких випадках, коли межа між нормальною слизовою оболонкою шлунка і раннім раком розмита, виявлення раннього раку представляє значні труднощі.

Поширений рак шлунка з інфільтративним характером росту найбільш часто рентгенологічно представлений дефектом наповнення або депо барію, піднятими краями пухлини і відсутністю перистальтики в ураженої частини шлунка. У випадках незначного залучення власної м'язової оболонки поширений рак шлунка рентгенологічно нагадує ранній рак. Така форма поширеного раку відноситься до типу V по Боррманну.

Тип III по Боррманну зустрічається в 40-45% випадків і характеризується наявністю дефекту наповнення, кратера з нерівними контурами в центрі пухлини і відсутністю перистальтики навколо патологічного вогнища, що обумовлено інфільтративним ростом раку. (Кладки слизової оболонки обриваються у краю пухлини.

Тип IV по Боррманну зустрічається в 21% випадків поширення раку шлунка. У західній літературі цей тип отримав назву дифузійної инфильтративной карциноми. Рентгенологічна картина потовщення стінки шлунка на значній ділянці обумовлена ​​інфільтрацією пухлинної тканиною і розвитком фибротических змін. Рентгенологічно шлунок деформований , погано розтягується, найбільш часто спочатку уражається антральний відділ. Іпоследствіі ерозії і виразки займають значну поверхню пухлинного ураження.

Linitis plastica є різновидом IV типу поширеного раку по Боррманну, спостерігається найчастіше у віці до 40 років. Рентгенологічно характеризується деформацією і зменшенням розмірів шлунка, потовщенням складок. Виявлення linitis plasllea на ранніх етапах розвитку пухлини представляє значні фудності і є єдиною невирішеною проблемою в діагностиці раннього раку шлунка. 

Комп'ютерна томографія

Комп'ютерна томографія грудної клітини та черевної порожнини гакже входить до переліку досліджень, необхідних для оцінки місцево-поширеного пухлинного процесу. КТ дозволяє встановити розміри первинної пухлини, збільшені лімфатичні вузли заочеревинного простору, метастази в легеневої тканини і печінки, наявність уражених метастазами лімфатичних вузлів по ходу чревного стовбура і його гілок. Важливою умовою правильного планування лікування є точна оцінка поширеності Процесу. Незважаючи на те що КТ входить в алгоритм обстеження хворого на рак стравоходу, метод малоефективний у визначенні глибини інвазії стінки шлунка пухлиною.

Ультразвукова комп'ютерна томографія

Ультразвукова комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, заочеревинного простору і шийно-надключичних зон дозволяє виявити метастатичне ураження лімфатичних вузлів у відповідних анатомічних областях, а також віддалені метастази в печінці і нирках.

П

озітронно-емісійна томографія (ПЕТ)

Злоякісні пухлини характеризуються підвищеним метаболізмом глюкози. ПЕТ з використанням міченої радіоактивним ізотопом фгор-18-дезоксиглюкозу (ФДГ) дозволяє візуалізувати і кількісно оцінювати метаболізм глюкози в пухлинної тканини. ФДГ фосфорилируется за участю ферменту гексокінази, перетворюється в ФДГ-6-фосфат і накопичується в тканинах. До моменту виконання I Г) Т (через 60 хв після ін'єкції) активність метаболізму глюкози в тканинах представлена ​​концентрацією ФДГ-6-фосфату в пухлини. Застосування ПЕТ ефективно для виявлення первинного вогнища, уражених лімфатичних вузлів і віддалених метастазів при раку легені, молочної залози, лімфоми, плоскоклітинному раку голови і шиї, злоякісних пухлинах опорно-рухового апарату і колоректальний рак. І тільки останнім часом з'явилися дані про ефективність методу в діагностиці раку шлунка.

Лікування раку шлунка

При адекватному лікуванні раннього раку шлунка виживання може перевищувати 90%. Частота ураження регіонарних лімфатичних вузлів при TI з інвазією в межах слизової оболонки становить близько 4%, з інвазією підслизового шару — 23% і корелює з такими факторами, як форма росту, наявність виразки, розмір, ступінь диференціювання пухлини. Тому при високодиференційований пухлини розмірами менше 3 см в найбільшому вимірі і без ознак виразки можлива її ендоскопічна резекція.

Хірургічне лікування

Хірургічний метод залишається основним в лікуванні раку шлунка. Згідно з рекомендаціями ESMO (2005 р), Хірургічне лікування рекомендовано при наступній поширеності пухлинного процесу по системі TNM: Tis-T3N0-N2M0 і T4N0M0. При раку шлунка виконуються гастректомія або резекції шлунка різного об'єму з видаленням зв'язкового апарату і регіонарних лімфатичних вузлів. Субтотальна проксимальна резекція шлунка проводиться при екзофітної раку проксимального відділу шлунка, що не поширюється за межі кардії. Показанням до субтотальної дистальної резекції шлунка є екзофітна пухлина дистального відділу шлунка, що не поширюється проксимальніше кута шлунка. При інфільтративних пухлинах різної локалізації, тотальну поразку, екзофітної пухлини тіла шлунка показана гастректомія. З метою досягнення радикальності хірургічного втручання при типі I і II по Боррманну необхідно відступати більш ніж на 3 см від проксимального краю пухлини, при типі III і IV — на 6 см. Опубліковані дані не дозволяють стверджувати перевага одного обсягу хірургічного втручання над іншим. Обсяг лімфодіссекціі є предметом спору до сьогоднішнього дня. Лімфодіссекція D2 є стандартним обсягом при виконанні хірургічного втручання з приводу раку шлунка відповідно до рекомендацій JCGC. У проведених в Японії клінічних дослідженнях виявлено поліпшення виживаності при відсутності збільшення частоти ускладнень і смертності пацієнтів, які зазнали резекції шлунка з лімфодіссекціей D2. Однак дослідження MRC і голландської групи з вивчення раку шлунка, в яких брало участь 400 і 711 пацієнтів відповідно, не виявили збільшення виживаності після лімфодіссекціі D2. В обох дослідженнях в групі пацієнтів з розширеною лімфодіссекціей відзначено збільшення частоти післяопераційних ускладнень і смертності, що, найімовірніше, було пов'язано з виконанням цим пацієнтам дистальної резекції підшлункової залози і спленектомії, процедур, в яких немає необхідності для видалення лімфатичних вузлів. Крім того, обсяг лімфодіссекціі не завжди відповідав обсягу L) l або D2, що додатково ускладнило інтерпретацію результатів і порівняння груп. 

Хіміотерапія

Хіміотерапія в самостійному варіанті лікування застосовується у хворих на дисемінований рак шлунка. Основними хіміопрепаратами при цьому захворюванні є фторурацил, цісплагін, мітоміцін і таксани. За даними літератури, частота об'єктивних ефектів при проведенні хіміотерапії названими препаратами коливається від 17 до 30%. Застосування хіміотерапії, за даними рандомізованих досліджень, дозволяє продовжити життя хворим з віддаленими метастазами до 12 міс.

При використанні комбінованої хіміотерапії ефективність лікування вище. Найбільш часто вживаними схемами є PF (цисплатин і фторурацил), ELF (фторурацил, кальцію фолінат і лейковорін), FAMTX (фторурацил, доксорубіцин, кальції фолінат і метотрексат), PEF (цисплатин, етопозид і фторурацил).

В останнім часом набуло визнання застосування таксанов, іринотекану, капецитабіну. Застосування доцетакселу і цисплатину виявилося ефективним у 37% хворих на рак шлунка. 

неоад'ювантна хіміотерапія

Необхідність хіміотерапії на першому етапі комбінованого лікування раку шлунка підтверджена дослідженнями на аутопсійному матеріалі, в яких показано, що вже на ранніх етапах рак цієї локалізації часто набуде системного характеру. Сучасні дослідження з вивчення Ефективності лапароскопії та ПЕТ в оцінці поширеності пухлини підтверджують цю тезу. Неоад'ювантна лікування призводить до зменшення основної маси пухлини у більшості хворих, підвищенню резектабельності, зменшує ризик інтраопераційного обсіменіння рани пухлинними клітинами. Крім того, гістологічне дослідження видаленого препарату дає можливість об'єктивно оцінити ефект проведеного до операції лікування. Існують кілька теоретичних і експериментальних обгрунтувань застосування хіміотерапії саме на передопераційному етапі лікування хворих на рак шлунка. Експериментальні дослідження показують, що оперативне втручання стимулює ріст клітин пухлини, які залишаються в організмі пацієнта після операції. Про це свідчать підвищення індексу проліферації, значне зменшення часу реплікації клітин і швидке збільшення кількості і розмірів віддалених метастатичних вогнищ після оперативного втручання. Підвищення індексу проліферації може супроводжуватися мутаціями, що приводять до формування клонів клітин, резистентних до хіміотерапії. Додатковим аргументом на користь застосування неоад'ювантного лікування (хіміотерапії) на передопераційному етапі є найкраща доставка хіміотерапевтичних агентів в пухлинну тканину в умовах нескомпрометованих хірургічним втручанням кровотоку в ложі пухлини.

До теперішнього часу в літературі опубліковані результати трьох клінічних досліджень, присвячених вивченню впливу неоад'ювантної хіміотерапії на ефективність лікування. В результаті хіміотерапії до оперативного втручання вдалося домогтися зменшення поширеності пухлинного процесу, проте нив жодному з них не вдалося поліпшити виживання хворих в групі з передопераційної хіміотерапією.

Ад'ювантна хіміотерапія

Метастатичне ураження лімфатичних вузлів є прогностично несприятливим фактором у пацієнтів, які отримали радикальне хірургічне лікування, що дає підставу для спроб поліпшення виживаності у пацієнтів високого ризику шляхом використання ад'ювантної хіміотерапії. В літературі опубліковано велику кількість клінічних випробувань щодо застосування хіміотерапії в післяопераційному періоді. Завершення на сьогоднішній день дослідження, присвячені вивченню ролі ад'ювантної хіміотерапії після оперативного лікування, не дозволяють зробити остаточних висновків про її ефективності. Лише в декількох з них вдалося домогтися поліпшення результатів лікування в групі з комбінованим лікуванням в порівнянні з хворими, яким було проведено тільки хірургічне лікування. Разом з тим, мета-аналіз всіх клінічних досліджень показує незначне, але явне поліпшення виживаності в основній групі хворих. Для підтвердження цих даних необхідно проведення ретельно спланованих клінічних досліджень з використанням нових ефективних препаратів. Найбільш часто вживаними препаратами є мітоміцін, фторурацил, антрацикліни. Найчастіше використовується поєднання двох і більше препаратів. 

Ад'ювантна інтраперитонеального хіміотерапія

Застосування цього режиму ад'ювантного лікування обумовлено досить високою частотою розвитку рецидивів в черевній порожнині. Були проведені клінічні дослідження щодо застосування цисплатину, митомицина і фторурацилу для інтраперитонеальної ад'ювантної хіміотерапії. Однак значного поліпшення віддалених результатів не було. 

Променева терапія

Як самостійний метод променева терапія проводиться в разі локорегіонарного рецидиву раку шлунка після хірургічного лікування або як додаткове лікування при наявності пухлинних клітин по лінії резекції хірургічного препарату. Застосування променевої терапії в ад'ювантному режимі до теперішнього часу залишається експериментальним напрямком в лікуванні раку шлунка. Більш широке поширення набуло застосування променевої терапії в поєднанні з хіміотерапією в ад'ювантном і неоад'ювантному режимах. Незважаючи на попередні сприятливі результати, воно не може бути рекомендований до широкого застосування в передопераційному або післяопераційному лікуванні.

Прогноз раку шлунка

За статистичними даними, найбільш сприятливий прогноз характерний для раку антрального відділу і пілоричного каналу шлунка — 5-річна виживаність перевищує 35%. Найменш сприятливо протікає рак проксимального відділу шлунка — виживаність менше 20%. Проміжне становище займає рак тіла шлунка, 5-річна виживаність при цій локалізації коливається від 25 до 35%. 

Рак легкого — пухлина епітеліального походження, що розвивається в слизовій оболонці бронха, бронхіол і слизових бронхіальних залоз.

захворює ость на рак легені у багатьох країнах світу за останні 50 років різко зросла. В даний час в більшості розвинених країн ця пухлина найбільш поширена у чоловіків і є однією з найважливіших медичних і соціально-економічних проблем. Щорічно в світі реєструється більше I млн. Нових випадком раку легкого, з них 58% припадає на розвинені країни. Найвищі показники захворюваності відмічені в Північній Америці і Ьвропе (особливо в Східній), трохи нижче вони в Південній Америці, Австралії і в деяких регіонах Східної Азії. У Лію р в Росії на рак легені захворіло 63 100 осіб, померло 38900. У структурі померлих від злоякісних новоутворень частка раку легкого становила 30,8% у чоловіків і 6,6% у жінок.

За даними ВООЗ, в цілому, 5-річна виживаність хворих на рак легені в США становить 14%, в Європі — всього 8%, такі ж показники є в країнах, що розвиваються. 

Етіологія і фактори ризику раку легкого

Роль куріння в етіології раку легкого

Куріння є найбільш важливим фактором хімічно індукованого раку легені. Встановлено, що тютюновий дим містить більше 3800 хімічних речовин, багато з яких є канцерогенними для людини. До них відносяться, перш за все, полиароматические вуглеводні (в тому числі бенз (а) пірен, 2-толуідін,) нафтиламин, 4-амінобіфеніл), нікель, полоній-210 і ряд N нитрозосоединений. Тривалість куріння є більш суттєвим фактором. За висновком Міжнародного агентства з вивчення раку, з курінням пов'язано 70-95% випадків виникнення раку легень, а ризик його розвитку серед кращих в середньому і 10 разів вище, ніж у некурящих.

Професійні фактори

Професійні фактори відіграють важливу роль у виникненні раку легкого. З вірогідністю встановлено причинний зв'язок раку легкого з рядом речовин (азбест, миш'як, хром, нікель і їх з'єднання, радон і продукти його розпаду, гірчичний газ, кам'яновугільні смоли) і виробничих процесів. Частка раку легкого, пов'язаного з професійними факторами, коливається від 4 до 40% в залежності від:

• місця і часу проведеного дослідження,

• концентрації в зоні епідеміологічного дослідження в певний період часу того чи іншого канцерогенного фактора.

Необхідно відзначити, що куріння і професійні чинники синергически впливають на ризик виникнення раку легенів. 

Забруднення атмосферного повітря

Рак легкого більшою мірою, ніж інші форми злоякісних пухлин, пов'язаний із забрудненням атмосферного повітря канцерогенними речовинами. Вони виявляються не тільки на території промислових підприємств, що викидають їх у промислових центрах, вздовж автомобільних магістралей, а й далеко за їх межами. Населення, яке проживає в містах і територіально-промислових комплексах з високим ступенем індустріального розвитку, переважно важкої, хімічної та нафтопереробної промисловості, частіше уражається онкологічними захворюваннями, в тому числі і на рак легені, ніж у містах, де переважає легка і харчова промисловість.

Забруднення повітря житлових приміщень

В останні роки з'явився великий інтерес до вивчення ролі в етіології раку легкого забруднення повітря житлових приміщень тютюновим димом і а-частинками радіоактивного вивчення радону і його похідних. Показано, що хімічний склад тютюнового диму, який потрапляє в повітря (побічний потік), дещо відрізняється від складу вдихуваного диму при активному палінні (основний потік). Зокрема, в побічну потоці більш високий вміст аміаку, амінів, включаючи ароматичні аміни, і газоподібних N-нитрозосоединений, ніж в основному потоці.

На надходження радону в житлові приміщення впливає ряд факторів:

• зміст і виділення його з підстилаючих гірських порід, з будівельних матеріалів, які часто містять високі концентрації радону і його похідних,

• споживання питної води та газу, що містять радон, вентиляція приміщень та ін.

Результати епідеміологічних досліджень дозволили припустити, що різні фактори викликають певний гістологічний тип раку легкого. Так, зв'язок між курінням і ризиком мознікновенія раку легкого значна для плоскоклітинного і менше для крупноклеточного раку і аденокарциноми, яка часто зустрічається у некурящих жінок і серед населення з невисокою захворюваністю на рак легені.

До теперішнього часу отримані переконливі дані про те , що центральний і периферичний рак розрізняються не тільки локалізацією і структурами, з яких вони розвиваються, а й особливостями етіології, пато-, морфо- і гістогенезу. В етіології центрального раку легені має значення вдихання канцерогенних речовин, а периферичного — проникнення канцерогенів з крово- і лімфотоку, що підтверджується експериментальними і клінічними даними. Центральний рак розвивається в великих бронхах, аж до проксимальних відділів сегментарних бронхів. Основна частина канцерогенів потрапляє з вдихуваним забрудненим атмосферним повітрям при палінні (активному і пасивному), смогax, роботі з професійними шкідливостями (на шахтах з видобутку уранових і залізних руд, на сталеливарному виробництві, в деревообробної промисловості і ін.). Периферичний рак розвивається з епітелію дрібних бронхів, бронхіол і альвеол. При ном канцерогенні агенти, як було встановлено в експериментах на тваринах, зазвичай потрапляють в легені гематогенним або лімфогенним шляхом. У людини розвиток периферичного раку легені, як правило, не вдається зв'язати з курінням або вдиханням шкідливої ​​професійної пилу.

Таким чином, результати епідеміологічних досліджень впливу факторів навколишнього середовища на ризик розвитку раку легенів дозволяють зробити наступний висновок: частка впливу різних досліджуваних факторів неоднакова, а саме: роль куріння і професійна експозиція незрівнянно більше, ніж забруднення атмосферного повітря. 

Класифікація раку легкого

В основу існуючих класифікацій раку легкого покладено дві засади: клініко-анатомічний і Гистоморфологические. Найбільше практичне застосування отримала клініко-анатомічна класифікація раку легені, запропонована А.І.Савіцкім в 1957 р, згідно з якою виділяють:

1. Центральний рак:

а) ендобронхіальний,

б) перибронхіальних,

в) розгалужений.

2. Периферичний рак:

а) кругла пухлина,

б) пневмоніеподобний рак,

в) рак верхівки легені (Панкоста).

3. Атипові форми , пов'язані з особливостями метастазування:

а) медиастинальная,

б) міліарний карциноматоз і ін.

В клініці переважають центральний і периферичний рак. ці види пухлини істотно розрізняються по анатомічному розташуванню, симптоматиці і клінічним перебігом.

Центральний рак вражає великі бронхи (головні, часткові і сегментарні), периферичний — субсегментарние і більш дрібні бронхи. Співвідношення первинно виявленого центрального і периферичного раку становить приблизно 2: 1. Права легеня уражається кілька частіше. Це відноситься і до розвитку пухлин у верхніх частках легень. Суттєве значення в характеристиці раку легкого має форма його зростання.

Екзофітний рак з ендобронхіального (в просвіт бронха) зростанням характеризується часткової або повної його обтурацией.

Ендофітний рак з екзобронхіальним (перибронхіальну) зростанням характеризується переважним поширенням пухлини в товщу легеневої тканини. Тривалий час зберігається прохідність бронха.

Розгалужений рак з перибронхіальну зростанням характеризується муфтообразние розташуванням тканини пухлини навколо бронха з рівномірним звуженням його просвіту.

У клінічній практиці частіше спостерігається змішаний характер зростання пухлини з переважанням того чи іншого компонента. Остаточне судження про характер росту пухлини можна скласти тільки при морфологічному вивченні операційного матеріалу або патологоанатомічному дослідженні.

Характеристика периферичного раку:

а) кругла або вузлувата пухлина найбільш часто зустрічається у вигляді кулястого освіти в тканини легені, рідше — у вигляді ущільнень неправильної форми. За клінічним перебігом і особливостям діагностики дані пухлини поділяють на дві групи: пов'язані і не пов'язані з просвітом бронха. Виділяють також порожнинну форму периферичного раку, яка характеризується наявністю порожнини розпаду,

б) пневмоніеподобний рак не має чітких меж, за клініко-рентгенологічними даними нагадує пневмонію з локалізацією в сегменті або частці легені,

в ) рак верхівки легені локалізується в апікальній частині легкого з тенденцією до вростання і руйнування I і II ребер і поперечних відростків шийних і верхніх грудних хребців. Для цієї пухлини характерний клінічний синдром (болі в області плечового суглоба і плеча, прогресуюча атрофія м'язів дистальних відділів передпліччя і синдром Горнера), вперше описаний американським рентгенологом H.Pancoast в 1924 р, у зв'язку з чим ця форма раку легкою отримала назву пухлини Панкоста . 

Міжнародна класифікація раку легені за системою TNM

Для оцінки поширеності раку легкого використовується Міжнародна класифікація за системою TNM, яка дозволяє систематизувати різні клінічні ситуації, виробити спільну тактику лікування, прогнозувати але результати на основі анатомічних параметрів пухлини. Правила класифікації

Класифікація застосовна тільки для раку. Повинно бути гістологічне підтвердження діагнозу, що дозволяє визначити морфологічний підтип пухлини.

Мри оцінці категорій Т, N і М використовуються такі методи:

Т категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і (або) хірургічне дослідження.

N-категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації, ендоскопія і (або) хірургічне дослідження.

М категорії — фізикальний огляд, методи візуалізації і (або) хірургічне дослідження.

Анатомічні області і частини легкого

1. Головний бронх (С34.0)

2. Верхня частка (С34.1) V Середня частка (С34.2) 4. Нижня частка (С34.3) Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними є внутрігрудні, прескаленних і над- і комічні лімфатичні вузли.

ТNМ-клінічнакласифікація

Т первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлина доведена тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті або промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації або при бронхоскопії.

ТО — первинна пухлина не визначається l is — преінвазивного карцинома (рак in situ)

T1 — пухлина не більше 3 см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральної плеврою, без видимої інвазії іроксімальнее часткового бронха при бронхоскопії (без ураженні головного бронха)

Т2 — пухлина більше 3 см в найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру або супроводжується ателектазом або обструктивною пневмонією, що розповсюджується на корінь легені, але не захоплює все легке (проксимальний край пухлинирозташовується на відстані не менше 2 см від кіля біфуркації трахеї)

ТЗ — пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастинальної плевру, перикард, або пухлину, не доходить до кіля біфуркації трахеї, або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всієї легені

Т4 — пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, карину (окремі пухлинні вузли в тій же частці або пухлина зі злоякіснимплевральним випотом)

Більшість плевральних випотів, супутніх раку легкого, викликані пухлиною. Однак трапляються випадки, коли багаторазові цитологічні дослідження плевральної рідини не підтверджують пухлинну природу випоту, що дозволяє розцінювати його як непухлинна.

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів

N0 — немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів

N1 — є поразку перібронхіальних і (або) лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, внутрілегочних лімфатичних вузлів, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли

N2 — є поразка лімфатичних вузлів середостіння на боці ураження або біфуркаційних вузлів

N3 — є поразкалімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, прескапенних або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки або на протилежній стороні

М — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів

МО — немає ознак віддалених метастазів М1 — є віддалені метастази, включаючи окремі пухлинні вузли в іншій частці

р TNМ-патологічна класифікація

РТ, pN- і рМ-категорії відповідають Т 'N- і М-категоріям. pNO — при гістологічному аналізі матеріалу з кореня легкого або середостіння, отриманого при лімфаденектомії, необхідно дослідження не менше 6 лімфатичних вузлів. G — гістопатологічного диференціювання Gx — ступінь диференціювання не може бути встановлена ​​G1 — високий ступінь диференціювання G2 — середній ступінь диференціювання

(i3 — низький ступінь диференціювання (i4 — недиференційовані пухлини

Клініка раку легкого

Клінічні ознаки захворювання неспецифічні, вельми варіабельні, і їх прояв залежить від стадії розвитку пухлини.

Прийнято виділяти три періоди розвитку раку легкого:

1) так званий біологічний період, який охоплює час від початку виникнення пухлини до появи перших рентгенологічних її ознак,

2) доклинический , або безсимптомний, період, який характеризується тільки рентгенологічними та / або бронхоскопіческую проявами раку,

3) клінічний період, коли поряд з рентгенологічними відзначаються і клінічні симптоми захворювання.

Початкові прояви раку легені в I стадії захворювання, як нрімнло, відносяться до біологічного або безсимптомному періоду. I Iniiiioe відсутність в цей час ознак розладу здоров'я в переважній більшості випадків виключає не тільки самостійне звернення за лікарською допомогою, але і раннє виявлення хвороби переважна кількість хворих звертається до лікувальних установі але II-III стадіях захворювання, але навіть в цей час клінічні нрпііленія раку легкого вельми неоднозначні і неспецифічні.

Рак легкого не має патогномонічних клінічних симптомів. Клінічні прояви залежать від локалізації пухлини в легкому, анатомічних і функціональних порушень, ступеня їх вираженості, кількості і тривалості. Необхідно пам'ятати, що різні клінічні «маски» раку легкого, під якими мають на увазі симптоми або синдроми, обумовлені вторинними патологічними процесами (пухлинний стеноз бронха, гіповентиляція, пневмонія або ателектаз відповідної ділянки легкого, вогнищевий пневмосклероз, бронхоектази, плеврит та ін.), Є наслідком змін, що виникають в ході росту первинної пухлини.

За патогенетическому механізму клінічні симптоми поділяють на первинні, вторинні і загальні.

До первинним, або місцевим , відносяться прояви, обумовлені первинною пухлиною, як правило, це кашель, домішки крові в мокроті (кровохаркання), задишка і біль в грудях.

Вторинні симптоми виникають внаслідок приєднання ускладнень інфекційної природи або в результаті метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів, віддалених органів або проростання сусідніх структур.

Загальні прояви хвороби, такі як слабкість , зниження працездатності, підвищена стомлюваність, втрата ваги, гіпертермія, є результатами інтоксикації продуктами життєдіяльності пухлини або виникають внаслідок приєднання запальних ускладнень з боку легень і плеври.

Клінічні прояви раку легені в значній мірі визначаються калібром ураженої бронха, анатомічним типом росту пухлини, її стосунками з просвітом бронха, ступенем порушення бронхіальної прохідності, характером ускладнень і метастазування. Якісний склад клінічних ознак, первинних і вторинних симптомів раку легкого практично однаковий при центральної та периферичної локалізації, однак при центральній локалізації (при ендобронхіальном екзофітної характері зростання) первинні і вторинні симптоми (ателектаз, гіповентиляція, обтураційний пульмоніт, обтураційна пневмонія) можуть бути відносно ранніми ознаками захворювання і виражені найбільш яскраво. При периферичному раку пухлина тривалий час протікає безсимптомно або клінічні симптоми стерті, що призводить до пізньої діагностики. 

Центральний рак

Особливості клінічної картини центрального раку легені в значній мірі визначаються калібром ураженої бронха, темпом і напрямком росту пухлини, анатомічним типом новоутворення і ступенем порушення бронхіальної прохідності, яку поділяють на 3 ступені:

1 я ступінь — часткова закупорка бронха,

2 я ступінь — клапанний або вентильний бронхостеноз,

3-я ступінь — оклюзія або повна закупорка бронха.

Більш вираженою клінічною картиною супроводжується центральний ендобронхіальний рак легені. На ранніх етапах розвитку пухлини, що росте в просвіт бронха, внаслідок подразнення i нізістой оболонки пацієнта починає турбувати сухий надсадний кашель, який може посилюватися ночами. При приєднанні запальних змін слизової оболонки ураженого бронха з'являється слизова або слизисто-гнійна мокрота, при Незначних некротичних змінах в пухлини і прилеглих відділах слизової оболонки — домішки крові у мокротинні у вигляді прожилок. На ранній стадії розвитку захворювання фізикальні методи обстеження хворого, рентгенографія або рентгеноскопія (за умови відсутності метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах або віддалених органах) неефективні, новоутворення може бути виявлено тільки при бронхоскопії з біопсією і в деяких випадках томографії.

Подальший зростання пухлини в просвіт бронха призводить до його часткового звуження (1-2-я ступінь бронхостеноз). Клінічні симптоми або відсутні, або хворого турбує кашель з i IIH зистой або слизисто-гнійною мокротою. При оклюзії бронха пухлиною і запально-зміненої набряку слизової оболонкою у відповідному сегменті розвивається або ателектаз, або обтураційний пневмоніт. Останній характеризується яскраво вираженими і характерними вторинними симптомами центрального раку легені: кашлем, болем у грудях, підвищенням температури тіла Ателектаз, не ускладнений запальними змінами, має стерту клінічну картину. 

Периферичний рак

Особливістю клінічної картини круглої форми периферичного раку легені є тривале, безсимптомний, прихований перебіг захворювання, так як пухлина розташовується в периферичних відділах легені, часто субплеврально. Для виявлення приховано протікає периферичного новоутворення широко застосовують профілактичне флюорографічне обстеження, яке дозволяє діагностувати новоутворення діаметром більше 1 см.

Перші ознаки хвороби проявляються тоді, коли пухлина збільшується і проростає в досить великі бронхи (2-3-4-го порядку), плевру, грудну клітку, прилеглі органи, обумовлюючи легеневі ознаки захворювання. Розпад пухлини може супроводжуватися кашлем з мокротою різного характеру, домішкою крові в пий, підвищенням температури тіла, проте нерідко при цьому симптоми взагалі можуть бути відсутніми. Позалегеневі прояви захворювання можуть бути обумовлені метастазами у віддалені органи.

В цілому симптоми периферичного раку ідентичні клінічними проявами центрального поразки. Провідними серед них Ниля кашель, біль у грудній клітці, підвищення температури тіла, кровохаркання.

Особливості клінічної картини раку верхівки легені (пухлина Панкоста) визначаються інфільтрацією прилеглих органів і нервових стовбурів. Нерідко першим симптомом є біль у верхній частині плеча або плечовому поясі, яка потім поширюється по ліктьовий стороні (при проростанні шийно-плечового сплетіння). Болі в межлопаточном просторі і на передній поверхні грудей з'являються пізніше, при проростанні міжреберних нервів і задніх відрізків II-IV ребер, що нерідко виявляється при рентгенологічному дослідженні. При проростанні спинномозкових нервів Cvn-Th1-2 з'являються слабкість м'язів кисті, парестезії або розлади чутливості ділянок кисті та передпліччя, іннервіруємих серединним нервом. У зв'язку з поразкою нижніх шийних симпатичних гангліїв часто спостерігається повний або неповний синдром Горнера. Залучення в пухлинний процес поворотного горлового нерва (праворуч) може супроводжуватися охриплостью голосу.

пневмоніеподобная форма периферичного раку легені зустрічається значно рідше і характеризується своєрідним клінічним перебігом. Відзначається инфильтрирующий зростання пухлини, яка розвивається, як правило, на рівні альвеол і термінальних бронхіол і в процесі збільшення обсягу заповнює розташовані поруч альвеоли. Междолевая, костальная, медиастинальная і диафрагмальная плевра тривалий час обмежує поширення пухлини на сусідні частки. У процесі росту і поширення новоутворення в ньому можуть розвиватися некрози з розпадом тканини і формуванням порожнин. Клінічна і рентгенологічна картини при цьому нагадують повільну пневмонію, яка не піддається антибактеріальної терапії. Пневмоніеподобний рак супроводжується кашлем, болями в грудній клітці. При залученні великих ділянок легеневої паренхіми і розвитку ексудативного (або метастатичного) плевриту хворих турбує задишка. У міру розвитку процесу приєднуються загальні ознаки інтоксикації — слабкість, нездужання, схуднення. 

Атипові форми раку легкого

До цієї групи належать рідко зустрічаються випадки, які клінічно проявляються метастатичними враженнями віддалених органів або масивним внутрішньогрудних лімфогенним метастазуванням з синдромом здавлення верхньої порожнистої вени. При цьому повністю відсутні ознаки ураження легень, тобто прижиттєва діагностика раку легені у цих хворих неможлива, на аутопсії не у всіх випадках вдається знайти вогнище ураження в легкому. Тому діагноз атипової форми раку легкого встановлюється на підставі даних гістологічного дослідження і шляхом виключення інших джерел метастазування. Особливість клінічної картини при цьому визначається характером ураження певного органа. Найбільш часто зустрічаються медиастинальная, кісткова, мозкова, печінкова форми захворювання. Як видно, цей перелік відображає лімфо і гематогенне метастазування раку в відповідні органи. 

Паранеопластіческіе синдроми

Рак легкого поряд з новоутвореннями інших локалізацій (крім пухлин ендокринних органів) здатний синтезувати біологічно активні речовини, що проявляється своєрідними до хімічними синдромами і симптомами. Деякі з цих синдромів супроводжуються вираженими електролітними і іншими ме таболіческімі порушеннями, що призводять до гіперкальціємії, i ііокаліеміі, гіпонатріємії, алкалозу, які вимагають медикаментозної корекції.

Джерелом гормонально-активних речовин або гормонів є клітини пухлини, гістогенетіческі відносяться до APUD-клітин. Пухлини з цих клітин або мають їх у своєму складі на 1иваются апудомами і можуть локалізуватися в будь-якому органі. Апудоми і служать причиною ектопічної секреції гормонально-актімвних речовин при раку легкого. Рак легкого має здатність продукувати АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ, соматотропін, інсулін, пролактин, окситоцин. Треба відзначити, що чим нижче ступінь цитологічної диференціювання пухлини, тим більше її потенційна можливість продукувати гормони.

Морфологічна верифікація раку легкого

Матеріал для гістологічного і цитологічного дослідження з метою морфологічної верифікації раку легкого можна отримати при фибробронхоскопии, трансторакальной голкові біопсії, медіастіноскопії, діагностичних торакоскопии і торакотомии. 

Бронхоскопія

Цей метод найбільш ефективний в діагностиці центрального раку легені, так як дозволяє оцінити прямі і непрямі ознаки, визначити проксимальну межу пухлини, вимні і. її відсівання на слизовій оболонці бронхів, трахеї і одночасно взяти матеріал для морфологічного дослідження.

Гістологічне і цитологічне дослідження матеріалу біопсії дозволяє підтвердити діагноз у 70-99% хворих в залежності від анатомічної форми росту пухлини і стадії захворювання При периферичної пухлини результативність бронхологіческіх методів в плані морфологічної верифікації діагнозу (мачітельно нижче.

Гріпсторакальная голкові біопсія

Є інвазивних (хірургічним) методом дослідження, який використовують в діагностиці периферичного раку легені. 

голкові біопсію слід виконувати при:

• солітарних інтрапульмональних утвореннях тільки у випадках неудачіендобронхіальной біопсії,

• локалізації підозрілих утворень, як правило, в плащової зоні легкого,

• множинних інтрапульмональних кулястих тінях діаметром більше 1 см,

• дисемінованих дрібновогнищевий і ретикулярних затемнення легкого,

• медіастінальних утвореннях, недоступних для класичної і розширеної медіастіноскопії.

При негативних результатах бронхоскопії з біопсією трансторакальная пункція може підтвердити діагноз у 76-88% хворих з периферичної локалізацією новоутворення.

Медіастіноскопії

Медіастіноскопії — оперативна ендоскопічна процедура, яка виконується для дослідження паратрахеальних, загрудинних і біфуркаційних лімфатичних вузлів. Проводиться під інтубаційної наркозом в умовах операційної. Медіастіноскопії вводять через розріз в яремної вирізки, проникають в верхнє середостіння, орієнтуючись на передню поверхню трахеї.

Показання: внутрігрудні аденопатии з переважним ураженням лімфатичних вузлів паратрахеальние, трахеобронхиальной, бифуркационной груп, важкодоступних для біопсії.

При раку легені це дослідження набуває особливого значення для уточнення стану контралатеральних лімфатичних вузлів, особливо в тих випадках, коли є рентгенологічні дані, що свідчать про їх збільшення.

Абсолютним протипоказанням в зв'язку з можливістю кровотечі є синдром здавлення верхньої порожнистої вени. Інші ускладнення: підшкірна емфізема, пневмоторакс, нагноєння рани, пошкодження перикарда, поворотного горлового нерва. Можливі летальні випадки.

Діагностична торакоскопія

Якщо сукупність проведених досліджень не дозволяє з повною достовірністю виключити рак легені, то цілком виправдано виконання діагностичної відеоторакоскопії як завершального етапу пошуку. Це оперативне ендоскопічне дослідження, яке виконує для дослідження периферичних новоутворень, дифузних уражень легкого, медіастинальної лімфатичних вузлів. Проводиться під ШВЛ з однолегочной вентиляцією в умовах операційної. Під час торакоскопії виконується термінова біопсія (в тому числі тотальна) з основного осередку ураження легкого і регіонарних лімфатичних вузлів. Індивідуально, відповідно до даних термінового морфологічного дослідження, обирається подальша лікувальна тактика.

Діагностична торакотомія

Операція показана в деяких випадках, коли діагноз не може бути встановлений перерахованими вище методами і не можна виключити рак легені. Остаточний обсяг операції визначається після ревізії і термінового морфологічного (гістологічного, цитологічного) дослідження. Найчастіше (8-12%) планована операція закінчується діагностичну торакотомія через виявлення нерезектабельних пухлини.

Визначення поширеності раку легкого

Визначення поширеності раку легені є найважливішою діагностичної завданням, яка вирішується на всіх етапах діагностики, починаючи від фізикального огляду хворого. Застосування сучасних методів (бронхоскопія, УЗД, КТ, МРТ, радіонуклідні дослідження, ПЕТ) дозволяє вибрати оптимальну лікувальну гнктіку у переважної кількості хворих.

Лікування раку легені

Клінічне стадіювання «cTNM» з використанням сучасних діагностичних можливостей є основоположним (з урахуванням функціональних можливостей пацієнта) у виборі тактики лікування хворого.

Патологічний або післяопераційне стадирование «pTNM» є більш точним, заключним. Воно дозволяє при необхідності доповнити хірургічне лікування променевою або лікарською протипухлинною терапією, скорегувати строки моніторингу і є основою подальшого вивчення результатів різних методів лікування і інших досліджуваних показників.

Морфологічно рак легені неоднорідний, але переважаючим гістологічним типом (до 80%) є недрібноклітинний рак легені (плоскоклітинний, залозистий, крупноклеточний). Дрібноклітинний рак в силу біологічних особливостей перебігу та інших підходів до лікувальної тактики виділяється в окрему групу.

Лікування хворих на недрібноклітинний рак легені. Клініко-біологічні особливості недрібноклітинного раку легені (різноманітність гістологічних форм, чітко виражена здатність до поширення як лімфо-, так і гематогенним шляхом) роблять можливим досягнення стійкого успіху при лікуванні цього захворювання тільки тоді, коли пухлинний процес не вийшов за межі ураженого органу і найближчих зон регіонарногометастазування. Тому природно очікувати сприятливих результатів лікування при виявленні пухлини на ранніх стадіях. На жаль, в основному (70-80%) недрібноклітинний рак легені виявляється при значному меетно-регионарном поширенні і наявності віддалених метастазів.

Загальноприйнятими методами лікування хворих на недрібноклітинний рак легені є хірургічний, променевий, лікарський і їх комбінації. Однак недрібноклітинний рак легені малочувствителен до існуючих консервативним (лікарського і променевого) методам лікування, тільки 10-20% з нових хворих можуть бути оперовані, з них радикальна операція можлива у 70-80% хворих.

Хірургічний метод лікування недрібноклітинного раку легені залишається досі єдиним радикальним. Саме тому, перш за все, розглядається питання про його використання, і при відсутності загальновідомих протипоказань до операції, пов'язаних з поширеністю пухлини або зниженими функціональними резервами, перевага віддається хірургічного методу. Онкологічно адекватними є операції в обсязі пневмонектоміі і лобектомія з систематичної медіастинальної ипсилатеральной лімфодіссекціей (повноцінне, яке виконує завжди, видалення клітковини з лімфатичними вузлами переднього, заднього, верхнього і нижнього середостіння на боці ураження незалежно від локалізації пухлини в легкому і розмірів лімфатичних вузлів), що дозволяє підвищити радикальність хірургічного втручання, а також об'ектівізіруется поширеність пухлинного процесу. В силу необхідності дотримання радикалізму ці операції можуть доповнюватися резекцією сусідніх органів при їх ураженні (грудної стінки, діафрагми, великих судин — верхньої порожнистої вени, легеневої артерії, аорти та її гілок, передсердя, перикарда, біфуркації трахеї, стравоходу і т.д.) .

Променева терапія недрібноклітинного раку легені проводиться з метою радикальних (СОД не менше 60 Гр) або паліативної програмами. Радикальна променева терапія операбельних пухлин є альтернативою хірургічного лікування при відмові від операції через зниження функціональних резервів або інших причин. Роль паліативної променевої терапії зводиться до полегшення клінічних проявів пухлини. Використання променевої терапії як з неоад'ювантної, так і з ад'ювантної цілями є предметом клінічних досліджень.

Хіміотерапія — доцільність її використання (через низьку чутливості пухлини до цитостатика) потяг недрібноклітинного раку легені сьогодні вже не є предметом дискусій. Впровадження в клінічну практику препаратів платини (цисплатин, карбоплатин), етопозиду, таксанов, винкаалкалоидов, гемцитабина, іринотекану змінило можливості лікування ліками як місцево-поширених, так і дисемінованих форм недрібноклітинного раку легені. Активно вивчаються питання комбінованого лікування з використанням неоад'ювантної і ад'ювантної хіміотерапії.

В даний час тактика лікування визначається відповідно до стадії пухлинного процесу.

Стадія О (Tis NO МО)

Пацієнти з неінвазивним раком легені потребують хірургічного лікування з максимальною економією легеневої тканини. Можливе застосування лобектомія або економною резекції в обсязі сегментектомію з обов'язковим видаленням бронхопульмональних регіонарних лімфатичних вузлів. 

Стадія IA, В (T1NO М0, Т2 N0 МО)

Провідним методом лікування цієї групи пацієнтів є хірургічний в обсязі лобектомія. При зацікавленості гирла пайової, або дистальної частини головного, або проксимальної частини проміжного бронха може бути виконана бронхопластіческая операція.

Використання сегментектомію і тим більше клиноподібних резекцій легені не виправдано з онкологічних позицій. Як правило.

Поньной, здатний перенести торакотомию, може перенести і лобектомію, тобто повноцінну онкологічну операцію.

При неможливості виконання оперативного втручання слелует обговорити питання про променевої терапії (як дистанційній, так і (пдобронхіальной), прагнучи використовувати радикальні сумарні дози (60-70 Гр). Доцільність проведення хіміотерапії при цій поширеності пухлини поки сумнівна.

5-річні результати хірургічного лікування хворих 1А-стадії 7 (1 80%, IB-стадії — 50-60%. 

Стадія IIA (T1N1MO) і IIB (Т2 N1 МО і ТЗ N0 МО)

Основним методом лікування залишається хірургічний в обсязі лоб або пневмонектоміі, при необхідності — з клиноподібної (окончатой) резекцією головного (проміжного) бронха. Відмова від хірургічного лікування може бути обумовлений тільки вагою (онутствующіх захворювань і зниженими функціональними резервами. Альтернативним лікуванням в цих випадках є хіміо- і / або променева терапія. 5-річні результати хірургічного лікування хворих II стадії складають 30-40%. 

Стадія IIIA (ТЗ N1 МО, Т1-3 N2 МО)

Представлена ​​дуже різнорідної групою хворих, в яку іключени пацієнти з різною характеристикою первинної пухлини і метастатичним ураженням лімфатичних вузлів. Загальним ДЛЯ всього різноманіття пухлин, включених в IIIA-стадію, являйся швидка реалізація віддаленого субклинического метастазування.

Вибір лікувальної тактики у хворих згаданої поширеності — найбільш складне завдання. Найчастіше хворих цієї групи можна вважати умовно операбельними. Якщо в хірургічному посопі і хворому не відмовлено, то лікування цих пацієнтів повинно плануватися з обов'язковим додатковим використанням променевої або хіміотерапії.

Послідовність застосування цих методів в кожній субкатегоріі IIIA-стадії багато в чому є предметом наукових досліджень.

Широко обговорюється питання про проведення неоад'ювантної хіміотерапії з використанням насамперед похідних платини, гемзар, етопозиду, таксанов, навельбіна, віндезіна, іфосфаміду і ін. У ряді досліджень показано об'єктивні ефекти передопераційної хіміотерапії. 

Обсяг хірургічного втручання у пацієнтів з цією стадією захворювання розширюється, частіше виконується пневмонектомія, але можлива і лобектомія. Це визначається локалізацією, розміром новоутворення, віком, загальним станом, супутньою патологією. У той же час збільшується число паліативних операцій. Найчастіше доводиться виконувати комбіновані операції з резекцією сусідніх органів через їх істинного проростання або інтимного предлежания до пухлини або ангио- і / або бронхопластіческіе втручання.

Пацієнтам, що не підлягає з тих чи інших причин хірургічного лікування, слід планувати променеву терапію за радикальною програмою і / або хіміотерапію в самостійному варіанті.

Дослідження з вивчення ад'ювантної хіміотерапії після радикальних операцій не дозволяють висловитися про її доцільність. 5-річні результати лікування хворих IIIА-стадії — 15-20%.

Стадія III У (Т4 N будь-яке, МО)

Хірургічне лікування хворих HMPЛ ШВ-стадії, як правило, не проводиться. Лікувальна тактика передбачає проведення хіміотерапії, променевій терапії або комбінації цих двох методів. Хіміопроменева терапія дозволяє достовірно збільшити показники 2-річного виживання на 4%. При цьому перевага віддається хіміотерапії (препаратів платини в комбінації з вінорельбіном, або паклітакселом, або етопозидом, або іфосфамідом, або доксорубіцином). При наявності випоту в плевральній порожнині рекомендується внутриплевральное введення цитостатиків або склерозуючих препаратів.

Хворим IIIB-стадією недрібноклітинного раку легені в незадовільному загальному стані і неможливістю проведення хіміотерапії лікування обмежують симптоматичної і / або паліативної променевою терапією з метою полегшення симптомів захворювання. 5-річні результати лікування хворих стадії IIIВ менше 10%.

Стадія IV (Т будь-, N будь-яке, М1)

Лікування хворих IV стадією недрібноклітинного раку легені слід розцінювати лише як паліативне або симптоматичне. Це може бути поліхіміотерапія (яка ефективніше монохіміотерапії), хіміопроменева або променева терапія. Вибір варіанту лікування залежить від загального стану хворого, кількості і локалізації метастазів. Тривалість лікувальних ефектів і виживаність хворих практично однакові і не залежать від схеми хіміотерапії. Хворі в задовільному загальному стані з невеликим числом метастазів мають, як правило, кращий лікувальний ефект.

Хіміотерапія поширеного недрібноклітинного раку легені

В останнє десятиліття з'явилися нові препарати — таксани, гемцитабін, навельбін, іринотекан, топотекан, які при використанні їх в комбінованій хіміотерапії з цисплатином збільшили I-річну виживаність до 40 -50% у хворих з поширеним недрібноклітинний рак легені.

Всебічний аналіз великих рандомізованих клінічних випробувань за 10 років, з 1991 по 2001 р (8468 хворих), з метою визначення ролі хіміотерапії при поширеному НМРЛ поки шл, що медіана виживаності була найменшою в групі / К I хворих, які отримували лікування тільки цисплатином, — 7,2 міс., І групі 509 пацієнтів, які лікувалися за схемою цисплатин + етопозид, вона дорівнювала 7,8 міс., а найбільшою медіана виживаності Омла в групі хворих, які отримували цисплатин з новими цитостатиками, — 9,2 міс.

Мета-аналіз опублікованій літератури (8 великих клінічних випробувань, 3296 пацієнтів) про вплив різних режимів хіміотерапії в якості 1-й лінії лікування на виживання хворих III IV стадій НМРЛ показав, що III покоління сучасної хіміотерапії — комбінація платинових препаратів з таксанами, імпітабіном, Навельбіном — збільшує чисто об'єктивних ефекту на 13% (р = 0001) і медіану виживання на 4% (р = 0001) але порівняно з II поколінням комбінованої хіміотерапії (Комбінація платинових препаратів з іншими цитостатиками).

Аналіз ECOG-випробувань з 1980 по 2000 р в порівнянні віддалених результатів і характеристиці хворих з поширеним недрібноклітинний рак легені, які отримували різні схеми хіміотерапії, показав, що з 11ЧН хворих, розділених на 2 групи: в 1-й — лікувалися до 1990 р 11574 людини), а в 2-й — після 1990 року (1824 людини, які отримували нові цитостатики — таксани, гемцитабін, навельбін і ін.), — медіана виживаності в 1-й групі була 5,9 міс., а в 2-й — 8,1 міс., II збільшилася в 1,4 рази. Час до прогресування в 1-й групі Омло 2,7 міс., А в 2-й — 3,5, тобто також збільшилася в 1,3 рази. Інтернам часу від початку прогресування до смерті в 1-й групі був міс., А в 2-й — 4,1 міс., Тобто також збільшився в 1,6 рази.

Сучасна лікувальна тактика при дрібноклітинному раку легені (МРЛ)

Дрібноклітинний рак

Дрібноклітинний рак — своєрідна форма раку легкого, істотно відрізняється за своїми біологічним характеристикам від інших форм, що об'єднуються терміном «недрібноклітинний рак легені» (НМРЛ). Біологічні особливості МРЛ визначають швидке зростання і ранню генералізацію пухлини, яка має в той же час високою в порівнянні з НМРЛ чутливістю до цитостатика і променевої терапії.

При дрібноклітинному раку легені, як і при інших формах раку легкого, використовується I нітрація за міжнародною системою TNM. Однак більшість пацієнтів в момент встановлення діагнозу вже мають III-IV стадії шболеванія. Тому до теперішнього часу не втратила своєю шаченіях класифікація Veterans Administration Lung Cancer Sliiilv (iroup, згідно з якою розрізняють хворих з локалізованим і поширеним дрібноклітинному раку легені.

При локалізованому дрібноклітинному раку легкого пухлинне ураження обмежено одним геміторакса із залученням до процесу регіонарних і контрами н-моральних лімфатичних вузлів кореня легені, середостіння і іпсилатеральний надключичних лімфатичних вузлів, коли технічно можливо опромінення з використанням одного поля.

Поширеним дрібноклітинний рак легені вважається процес, що виходить за межі локалізованого. Іпсилатеральний легеневі метастази і наявність легеневого плевриту вказують на поширений дрібноклітинний рак легені.

Навіть на ранніх стадіях дрібноклітинний рак легені обов'язковим компонентом комплексного лікування є хіміотерапія.

Хірургічне лікування можливе тільки в ранніх стадіях дрібноклітинний рак легені — при первинної пухлини Т1 — 2 без регіонарних метастазів або з ураженням бронхопульмональних лімфатичних вузлів (N1).

Однак одне хірургічне лікування або поєднання операції з опроміненням не забезпечує задовільних віддалених результатів. Статистично достовірне збільшення тривалості життя досягається при використанні післяопераційної ад'ювантної комбінованої хіміотерапії (не менше 4 курсів).

Триває вивчення доцільності використання неоад'ювантної хіміотерапії при локалізованому дрібноклітинному раку легені, коли після досягнення ефекту від індукційної терапії хворим проведено оперативне лікування.

У пізніх стадіях захворювання основою терапевтичної тактики є використання комбінованої хіміотерапії, причому в разі локалізованого дрібноклітинного раку легкого доведена доцільність поєднання хіміотерапії з променевою терапією, а при поширеному дрібноклітинному раку легкого застосування променевої терапії можливо тільки за показаннями (метастази в головний мозок, хребет і ін.).

На основі поєднання найбільш активних препаратів розроблені релсіми комбінованої хіміотерапії, які отримали широке застосування при дрібноклітинному раку легені.

Протягом останнього десятиліття стандартом лікування хворих на дрібноклітинний рак легені стала комбінація ЕР або ЄС (етопозид + цисплатин або карбоплатин). Доведено, що при поширеному дрібноклітинному раку легкого ця комбінація має протипухлинну активність порядку 61-78% (повний ефекту 10-32% хворих).

Основна причина популярності комбінації ЕР: володіючи рівній протипухлинну активність з комбінацією CAV, вона в меншій мірі пригнічує мієлопоез, менше обмежуючи можливості використання променевої терапії — за сучасними уявленнями обов'язкового компонента терапії локалізованого дрібноклітинного раку легені.

Доцільність включення в режими комбінованої хіміотерапії таксанов, гемцитабина, інгібіторів топоізомерази I і гаргетних препаратів продовжує вивчатися. Незважаючи на триваючі дослідження по ранній інтенсифікації терапевтичних режимів, переконливих доказів переваги цього підходу не отримано.

Уявлення про те, що тривала підтримуюча хіміотерапія може поліпшити віддалені результати лікування хворих на дрібноклітинний рак легені, була спростована поруч рандомізованих досліджень.

сучасна терапія дрібноклітинного раку легені не передбачає використання підтримуючої терапії як цитостатиками, так і за допомогою цитокінів та імуномодуляторів.

Одночасне застосування комбінованої хіміотерапії і променевої терапії при локалізованих формах дрібноклітинного раку легкого отримало загальне визнання, а перевага такого підходу доведено в ряді рандомізованих досліджень.

Оптимальна послідовність застосування хіміотерапії та опромінення, а також конкретні терапевтичні режими становлять предмет подальших досліджень. 

Хіміопроменева терапія при дрібноклітинному раку легкого

В даний час хіміотерапія є основним системним методом лікування, а променева терапія може додаватися до хіміотерапії для поліпшення локального контролю або профілактичного опромінення головного мозку.

При опроміненні грудної клітини основним завданням є запобігання локального рецидиву, подовження безрецидивного інтервалу і, в кінцевому рахунку, збільшення виживаності.

Показано, що при локалізованому дрібноклітинному раку легкого місцеві рецидиви виявляються в 82% після хіміотерапії, в 33% після променевої терапії та і 28% після химиолучевого лікування. Мета-аналіз рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ролі променевої терапії при дрібноклітинному раку легені, виявив зниження частоти локального рецидиву після опромінення первинної пухлини з 65 до 40% і збільшення на 6% 2-річної виживаності (з 16 до 22%). При мета-аналізі, заснованому на індивідуальних даних 2140 пацієнтів, відзначено збільшення 1-річної виживаності з 8,9% після хіміотерапії до 14,3%, після променевої терапії + хіміотерапії.

Підсумки 20-літніх досліджень, проведених в РОНЦ ім П.М.Блохіна РАМН по хіміо- та хіміопроменеве лікування хворих на дрібноклітинний рак легені, показали, що кращі результати (по медианам) були отримані при локалізованої формі дрібноклітинного раку легені з мінімальною поразкою лімфатичних вузлів (N0-1), при хіміопроменеве лікування в порівнянні з одного хіміотерапією, а також у хворих з повною регресією пухлини в результаті первинного лікування. За даними, переваг у виживанні в залежності від будь-якої схеми хіміотерапії — променевої терапії (послідовна, одночасна протяжна або альтернирующая прискорена) не виявлено. Отримані результати дозволили рекомендувати при локалізованих формах дрібноклітинного раку легкого використовувати 3-4 курсу хіміотерапії з подальшим опроміненням локорегіонарной області в дозах 50-56 Гр. Такий підхід дає можливість застосовувати обидва методи в необхідно максимальних режимах, з урахуванням чутливості пухлини До кожного.

При первинно-поширеному дрібноклітинному раку легені основним видом лікування є хіміотерапія, променева терапія у більшості хворих має паліативний характер. Тільки при високій чутливості пухлини до хіміотерапії опромінення грудної клітини і окремих метастазів може сприяти збереженню стійкої ремісії і збільшення тривалості життя хворих.

Таким чином, опромінення грудної клітки — партнер потяг локалізованого дрібноклітинного раку легені, але ще потрібно вивчення ряду факторів : вид ліки, вибір часу початку променевої терапії, схема, доза опромінення і фракціонування.

Хворі локалізованим дрібноклітинний рак легені, у яких досягнута повна клінічна ремісія, мають 60% ризик метастазування в головний мозок протягом 2-3 років від початку лікування. Ризик розвитку цих метастазів може бути знижений більш ніж на 50% при профілактичному опроміненні головного мозку в СОД 24 Гр.

Новини по темі:

Звіт про власну розробку надали співробітники Дослідницького лікарняного центру, розташованого і успішно діє на базі Монреальського університету. Біогель, призначений для ін'єкцій безпосередньо в місце скупчення ракових клітин (пухлина), здатний пригнічувати подальше розмноження таких. У поєднанні

Корисні властивості даного вітаміну для організму людини доведені і активно використовуються в області медицини вже довгі роки. Як правило, ми сприймаємо його як засіб профілактики, однак недавні дослідження говорять і про лікувальні можливості цього компонента в області онкології. Колоректальний рак посідає третє місце

Казала мені мама: Не дивися з ранку до ночі телевізор! — Ця знаменита фраза може стати більш ніж актуальною для літніх людей. Справа в тому, що недавнє дослідження співробітників Національного онкологічного інституту показало: регулярний тривалий перегляд телебачення завдає здоров'ю відчутної шкоди. В рамках даної робіт

Невже небезпечним онкологічним захворюванням можна заразитися? Фантастика? Ні, цілком обгрунтована клінічною практикою реальність. Втім, зареєстроване колумбійської клінікою зараження сталося не від людини до людини, а від паразита. Медичний заклад в місті Медельїн прийняло чоловіка з множинними скаргами. Пац

Захворюваність і смертність жінок від раку молочної залози в Росії, як і в більшості розвинених країн світу, має тенденцію до неухильного зростання, займаючи з 1985 р перше місце серед злоякісних новоутворень у жінок. Так, в 1980 р захворюваність на рак молочної залози склала 27,6, в 1992 р — 32,1, у 2004 р — 40,9 на 100 000 жіночого населення. На 2004 року на обліку в онкологічних установах Росії складалися 408 ТОВ жінок, раніше лікувалися або отримують лікування з приводу раку молочної залози, з них живі 5 років і більше 225 ТОВ жінок. У структурі захворюваності на злоякісні новоутворення населення Росії рак молочної залози становить 19,3%. Показник смертності зріс з 10,7 в 1980 р до 17,7 на 100 000 жіночого населення в 2004 р Найвищі стандартизовані показники смертності на 100 000 жіночого населення Росії від раку молочної залози в 2000 р відзначені в Москві — 24,11 , Санкт-Петербурзі — 22,75, Карачаєво-Черкеської республіки — 21,02, Московської області — 20,07, Приморському краї — 19,62. Раннє виявлення раку молочної залози — важлива стратегія зниження смертності від цього захворювання і мета програм скринінгу, що проводяться в цілому ряді країн. У нашій країні більше 90% жінок патологію молочних залоз виявляють у себе самі, і тільки лише менш ніж в 10% вона виявляється лікарями загальної лікувальної мережі, оглядових кабінетів і при проведенні профоглядів.

Класифікація TNM раку молочної залози (6-е видання, 2003)

Правила класифікації

Класифікація застосовна тільки для раку. У разі одночасного розвитку декількох пухлин в одній залозі категорія Т (розмір пухлини) визначається за найбільшою. Одночасно виникли білатеральні пухлини класифікуються окремо.

При оцінці Т, N і М використовуються такі методи:

Т-категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації, включаючи мамографію,

N -категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації,

М-категорія — фізикальний огляд і методи візуалізації.

Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами є:

1. Пахвові (на стороні ураження): інтерпекторальние (лімфатичні вузли Роттера) і лімфатичні вузли, що розташовуються уздовж аксиллярной вени та її приток, підрозділяються на наступні рівні:

• Рівень 1 (нижні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані латерально по відношенню до бічної межі малого грудного м'яза.

• Рівень II (середні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані між медіальній і латеральним краєм малої фудной м'язи, і інтерпекторальние (лімфатичні вузли Роттера).

• Рівень III (апікальні пахвові) — лімфатичні вузли, розташовані медіально по відношенню до медіального краю малого грудного м'яза, виключаючи підключичні. Примітка. Інтрамаммарний лімфатичні вузли кодуються кік аксилярні (пахвові).

2. Підключичні на стороні поразки.

3. Внутрішні лімфатичні вузли молочної залози (на стороні ураження) розташовуються в ендоторакальной фасції і міжреберних просторах уздовж краю грудини.

4. Надключичні на стороні поразки. Будь-які інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, включаючи шийні або коітралатеральние внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, позначаються як віддалені метастази Ml. 

Класифікація

Т — первинна пухлина

Гх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини ТО — первинна пухлина не визначається Tis — преінвазивного карцинома (рак in situ) Примітка. Хвороба Педжета, при якій пальпується пухлинної вузол, класифікується за його розмірами.

TI — пухлина до 2 см у найбільшому вимірі Tlmis (мікроінвазная) — пухлина до 0,1 см в найбільшому вимірі

Г2 — пухлина до 5 см в найбільшому вимірі ТЗ — пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі Т4 — пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на I рудну стінку або шкіру так, як описано в Т4а і T4d

Примітка. Грудна стінка включає ребра, міжреберні м'язи, передню зубчасту м'яз, але не включає грудні м'язи.

Т4а — поширення на грудну стінку Г4Ь — набряк (включаючи «лимонну корочку»), або виразка шкіри молочної залози, або сателіти в шкірі залози Г4с — ознаки, перераховані в Т4а і Т4Ь T4d — запальна форма раку

Примітка. Запальна форма раку молочної залози характеризується дифузним потовщенням шкіри з щільними краями, зазвичай без підлягає пальпируемой маси. Якщо біопсія шкіри негативна і немає локалізованої пухлинної маси, при класифікації вживається категорія РТХ, T4d. При оцінці категорії Р Г визначається інвазивний компонент. Втягнення шкіри, ретракція соска або інші шкірні зміни, за винятком відносяться до Т4Ь і T4d, можуть оцінюватися як TI, Т2 і ТЗ, не впливаючи на класифікацію.

N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів.

N0 — немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

N1 — метастази в зміщаються пахвових лімфатичних (ом) вузлах (е) на стороні поразки.

N2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один з одним або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при відсутності клінічно визначаються метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

N3 — метастази в підключичних лімфатичних вузлах с / або без метастазів в пахвових лімфатичних вузлах або клінічно визначаються метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки при наявності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах, або метастази в надключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки с / або без метастазів в пахвових або внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози.

Примітка. Клінічно визначаються означає виявлення метастазів в лімфатичних вузлах при фізикальному огляді або методах візуалізації (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

М — віддалені метастази

МХ — недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.

МО — немає ознак віддалених метастазів.

Ml — є віддалені метастази. 

патологоанатомічна класифікація TNM

рТ — первинна пухлина

патологоанатомічна класифікація вимагає дослідження первинної пухлини, по краю виробленої резекції не повинно бути пухлинної тканини. Якщо по краю резекції є лише мікроскопічне поширення пухлинної тканини, то випадок може класифікуватися як рТ. рТ-категорії відповідають Т-категоріям.

Примітка. При класифікації рТ обов'язково вимірюється інвазивний компонент. При наявності великого (4 см) in situ компонента і маленького інвазивного (0,5 см) пухлина оцінюється як pTla.

pN — регіонарні лімфатичні вузли

Для визначення патологоанатомічної класифікації необхідно висічення і дослідження хоча б нижніх пахвових лімфатичних вузлів (рівень 1). У подібному ексцизійної матеріалі повинно міститися не менше 6 лімфатичних вузлів. Якщо лімфатичні вузли негативні, а досліджено менше 6, класифікується як pNO. Для уточнення патоморфологической класифікації використовується дослідження одного або декількох сторожових лімфатичних вузлів. Якщо класифікація ґрунтується тільки на даних біопсії сторожових лімфатичних вузлів без додаткового дослідження пахвових лімфатичних вузлів, то вона кодується (sn), наприклад pNl (sn).

pNx — недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів (вузли не видалені для дослідження).

pNO — немає ознак ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

Примітка. При наявності в регіонарних лімфатичних вузлах голько ізольованих пухлинних клітин (ІВК) даний випадок класифікується як pNO. Поодинокі ІВК або у вигляді невеликих скупчень не більше 0,2 мм в найбільшому вимірі зазвичай розпізнаються іммуногістологіческоеультраструктурному або молекулярними методами, але можуть виявлятися також при фарбуванні гематоксиліном і еозином. ІВК зазвичай не виявляють метастатичну активність (проліферація або стромальна реакція).

pNlmi — мікрометастази (& gt, 0,2 мм, але менее2 мм в найбільшому вимірі).

pN1 — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки і / або у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки з мікроскопічними метастазами, які визначаються при висічення сторожового лімфатичного вузла, але не клінічно.

pN1a — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах, включаючи не менше одного розмірами більше 2 мм в найбільшому вимірі.

pN1b — мікроскопічні метастази у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози, виявлені при диссекции сторожового лімфатичного вузла, але НЕ клінічно.

pN1c — метастази в 1-3 пахвових лімфатичних вузлах і у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози з мікроскопічними метастазами, виявлені при диссекции сторожового лімфатичного вузла, але не клінічно.

pN2 — метастази в 4 9 пахвових лімфатичних вузлах на стороні поразки або в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при відсутності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

pN2a — метастази в 4-9 пахвових лімфатичних вузлах, один з яких більше2 мм. Примітка.

* Не визначаються при клінічному обстеженні або при візуалізації (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

** Визначено при клінічному обстеженні або методами ви (уалізаціі (виключаючи лімфосцінтіграфіі).

pN2b — метастази в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при відсутності метастазів в пахвових лімфатичних вузлах.

Метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більш на стороні поразки, або підключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки, або в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози на стороні поразки, при наявності одного або більше уражених метастазами пахвових лімфатичних вузлів, або ураження більше 3 пахвових лімфатичних вузлів з клінічно негативними, але мікроскопічно доведеними метастазами у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози, або метастази в надключичних лімфатичних вузлах на стороні поразки.

pN3a — метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більше (один з яких більше2 мм) або метастази в підключичних лімфатичних вузлах.

pN3b — метастази в клінічно визначаються внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози при наявності метастазів в підключичних лімфатичних вузлах, або метастази в більш ніж в 3 пахвових лімфатичних вузлах і у внутрішніх лімфатичних вузлах молочної залози з мікрокопіческі підтвердженими метастазами при лімфодіссекціі сторожового лімфатичного вузла, клінічно що визначається.

pN3c — метастази в надключичних лімфатичних вузлах. Віддалені метастази.

рМ — віддалені метастази

рМ-категорії відповідають М-категоріям.

Клініка раку молочної залози

Розрізняють декілька клінічних форм раку молочної залози: у шовую, дифузну (набряково-інфільтративну), хвороба Педжета. Вузловий рак зустрічається найбільш часто — 75-80%. Клінічним проявом цієї форми є наявність вузлового освіти в гом чи іншій ділянці молочної залози. Найбільш часто уражається верхньо квадрант (до 50%). Приблизно в 90% випадків хворі виявляють зміни в молочній залозі самі. Клінічна картина раку молочної залози різноманітна і в першу чергу залежить від стадії захворювання і клінічної форми пухлини. (Моевременно вироблена мамографія може виявити непальпіруемого доклінічні форми раку, коли єдиною ознакою пухлинного процесу є зміна рентгенологічної картини, а не пальпируемое освіту. Швидкість зростання ракової пухлини дуже варіабельна. В одних випадках пухлини ростуть повільно, майже не збільшуючись, довгий час, в інших — протягом декількох місяців після виявлення пухлини вона поширюється на значну частину молочної залози, тотально її інфільтруючи.

Клінічні ознаки ранніх форм вузлового раку молочної залози:

• наявність пухлинного вузла в молочній залозі,

• щільна консистенція пухлини,

• обмежена рухливість,

• безболісність,

• наявність шкірних симптомів (втягнення шкіри над пухлиною, яке визначається при зрушуванні шкіри),

• наявність одиночного вузла в пахвовій западині на стороні поразки.

Клінічні ознаки пізніх форм вузлового раку молочної залози:

• помітна на око деформація шкіри молочної залози в місці визначеної пухлини (особливо при огляді з піднятими вгору руками),

• визначається втягнення шкіри над пухлиною,

• явище лімфостазу — симптом «лимонної кірки» над пухлиною або за її межами,

• проростання шкіри пухлиною або виразка,

• потовщення соска і складки ареоли (симптом Краузе),

• втягнення, фіксація соска,

• деформація молочної залози:зменшення або збільшення розмірів, підтягування вгору, фіксація до грудної клітки,

• спаяні між собою метастатичні лімфатичні вузли в пахвовій западині,

• надключичні метастази з тієї ж сторони або перехресні пахвові і надключичні метастази з протилежного боку,

• віддалені метастази, які виявляються клінічно або рентгенологічно, і симптоматика, їм відповідна.

До дифузним формам раку відносяться бешихоподібна, мастоподобная, набряково-інфільтративна і панцирна форми. Ці форми зустрічаються в основному у молодих жінок і відрізняються високою злоякісністю. Вони характеризуються:

• дифузним ущільненням усієї залози,

• деяким збільшенням її розмірів,

• почервонінням шкіри (іноді із загальною температурною реакцією),

• вираженим симптомом «лимонної кірки»,

• потовщенням соска і складки ареоли,

• фіксацією, втягнення сосків,

• як правило, наявністю метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

Хвороба Педжета зустрічається в 5% всіх випадків раку молочної залози. Починається з появи сухих і мокрих корок, почервоніння і потовщення соска. Процес може поширюватися на ареолу. Поступово сосок ущільнюється, покривається виразками, процес поширюється на шкіру молочної залози за межі ареоли. Одночасно процес поширюється по великим протоках вглиб молочної залози. На початку захворювання хвороба може нагадувати екзему. Пізніше з'являються метастази в регіонарні лімфатичні вузли. 

Діагностика раку молочної залози

До інструментальних методів діагностики раку молочної залози відносяться: рентгенологічна (безконтрастна або контрастна мамографія), ультразвукова діагностика, термографія, МРТ, цитологічне дослідження пунктату з пухлини або змінених лімфатичних вузлів , виділень соска, відбитків з виразок поверхні. При інструментальному обстеженні молочних залоз у жінок молодше 30 років доцільно в ряді випадків віддавати перевагу ультразвукової томомаммографіі, точність діагностики якої може досягати 90%.

Для оцінки стану лімфатичних вузлів застосовуються пряма кольорова лімфографія, радіоізотопна лімфосцінтіграфія, аксіллографія, УЗД, черезгрудинну флебографія. Вибір методу

Дослідження залежить від того, яку групу лімфатичних вузлів Необхідно обстежити. Є дані про підвищення в крові рівня антигену СА 153 при ранньому раку молочної залози.

З загальних клінічних обстежень необхідні:

• клінічний і біохімічний аналіз крові, коагулограма,

• рентгенографія органів грудної клітини,

• огляд гінеколога, УЗ І органів малого таза,

• УЗД печінки, щитовидної залози,

• сканування кісток скелета,

• електрокардіографія,

• гастроскопія (при наявності в анамнезі гастриту або виразкової хвороби шлунка).

Остаточний діагноз встановлюють тільки за результатами морфологічного дослідження матеріалу, отриманого з пухлини і збільшених лімфатичних вузлів.

Патологічна анатомія раку молочної залози

На підставі гістологічної класифікації проліферативних процесів і пухлин молочної залози (ВООЗ, №2, 1969) карциноми молочної залози розділяють на наступні види.

I. Внутрішньопротокова і внутрідольковая неінфільтріруюшая карцинома.

II. Інфільтрірующая карцинома.

III. Особливі гістологічні варіанти:

а) мозкова карцинома,

б) папілярна карцинома,

і) ґратчаста карцинома,

г) слизова карцинома,

д) лобулярная карцинома,

е) плоскоклеточная карцинома,

ж) хвороба Педжета,

з) карцинома, яка виникає з клітинної внутрипротоковой фіброаденоми.

Гістологічне дослідження матеріалу (віддалений сектор, віддалена молочна залоза з клітковиною) включає макроскопічну характеристику: локалізацію і розмір пухлини, межі, щільність, відстань до найближчого краю резекції (при секторальної резекції). Для дослідження необхідно брати 4 ділянки і більш з прикордонними зонами по лінії резекції. Досліджуються не менше 12 лімфатичних вузлів. Мікроскопічна характеристика: гістологічна форма раку, ступінь злоякісності (за класифікацією ВООЗ), поширення раку по протоках і часточках, по кровоносних і лімфатичних судинах, ступінь інфільтрації, фонові процеси, кількість уражених лімфатичних вузлів із загальної кількості вилучених і досліджених, поширення на капсулу, проростання в жирову клітковину або по її судинах.

Лікування раку молочної залози

Лікування первинного раку молочної залози. Використовується практично весь арсенал основних протипухлинних впливів: хірургічний метод, променева терапія, а також лікарські засоби — хіміотерапевтичні, гормональні. Перераховані методи найчастіше застосовуються в програмах комбінованого або комплексного лікування.

Вибір методу лікування кожної хворої залежить від ступеня поширеності пухлинного процесу (у первинних хворих — стадії захворювання), віку, наявності супутніх захворювань, гормональної залежності пухлини, рівня HER2 / neu.

Ключовими прогностичними факторами при первинному раку молочної залози є:

• кількість залучених метастатических лімфатичних вузлів,

• розмір і локалізація первинної пухлини,

• ступінь злоякісності пухлини,

• стан гормональних рецепторів (естрогену і прогестерону),

• Експресія гена HER2 / neu,

• тривалість менопаузи,

• вік.

Лікування раку молочної залози можна розділити на два компоненти — це місцеве, або локальне, вплив, до якого відносяться хірургічне втручання і променева терапія, і системне, яке здійснюється за допомогою хіміотерапевтичних і ендокринних впливів.

Хірургічне лікування

1. Радикальна мастектомія зі збереженням великого грудного м'яза (операція Пейті, 1948). Єдиним блоком видаляється молочна залоза з клітковиною і лімфатичними вузлами підключичної, пахвовій, подлопаточной зон і малої грудним м'язом.

2. Мастектомія з видаленням пахвових лімфатичних вузлів (операція Маддена, 1965). Єдиним блоком видаляються лімфатичні вузли пахвової і межпекторальной області з молочною залозою. Обидві грудні м'язи зберігаються.

3. Мастектомія — видалення молочної залози з фасцією великого грудного м'яза. Даний тип операції застосовується як паліативний.

4. Радикальна резекція молочної залози — видалення сектора молочної залози в єдиному блоці з лімфатичними вузлами підключичної, пахвовій і подлопаточной зон. При внутрішньої локалізації пухлини операція проводиться з двох розрізів — другий розріз в пахвовій області.

Променева терапія

Променева терапія як самостійний метод лікування первинного раку молочної залози застосовується відносно рідко. При можливості виконання операції променева дія виконують в комбінації з хірургічним втручанням. Різні варіанти комбінованого лікування, що передбачають передопераційну променеву терапію, післяопераційну або їх поєднання, спрямовані в основному на профілактику локорегіонарних рецидивів. Променева терапія в комбінованому лікуванні ранніх стадій раку молочної залози в останні два десятиліття зазнала певних змін у зв'язку з впровадженням органозберігаючих операцій. Нместо широко поширених коротких курсів інтенсивної передопераційної променевої терапії, можливо не завжди достатньо обґрунтованих, з подальшою радикальною мастектомію, променева терапія стала обов'язковим компонентом після виконання органозберігаючих операцій.

Променева терапія в самостійному плані або в поєднанні з лікарською терапією як і раніше зберігає важливе значення на першому етапі лікування місцево-поширених форм раку молочної залози з метою можливого перекладу пухлини в операбельний стан. При протипоказання до операції, а також в разі неоперабельности пухлини променеву терапію застосовують в плані консервативного лікування.

Гормональне лікування

Історія гормональної терапії охоплює більш ніж 100-річний період і відображає впровадження найбільш простих і менш агресивних методів. Крім того, наука зробила крок так далеко, що використовуються не тільки можливості опосередкованого гормонального впливу на організм, але і чітко спрямовані, науково обґрунтовані методи ендокринного лікування раку молочної залози. Виявлення рецепторів стероїдних гормонів (естрогенів, прогестерону та ін.) На поверхневій мембрані клітин раку молочної залози відкрило великі перспективи, і в даний час вони є найважливішим показником визначення гормональної чутливості пухлини, а також прогнозування подальшого її перебігу і тактики лікування. Відомо, що прогноз при наявності рецептор-негативною пухлини гірше, ніж у хворих з гормонозалежним раком молочної залози. Одним з клінічних показників імовірною гормональної чутливості раку молочної залози може бути тривалість менопаузи: чим довший природна менопауза, тим імовірніше гормональна залежність пухлини. Цей критерій для планування гормонотерапії може бути використаний, якщо в онкологічному закладі немає можливості отримати точні відомості про рівень рецепторів. Ефективність попередньої гормонотерапії також може служити критерієм прогнозування ефективності планованого в подальшому ендокринного лікування: чим більше виражений ефект досягнутий в минулому, тим більше шансів при прогресуванні захворювання на успіх подальшої гормонотерапії препаратами іншої гормональної спрямованості.

В даний час успіхи гормонотерапії раку молочної залози пов'язані із застосуванням препаратів системної дії, таких як антіестрогени, інгібітори і анактіватори ароматази, прогестини.

Поява тамоксифена значно змінило хід перебігу раку молочної залози, особливо у неменструірующіх хворих з позитивними гормональними рецепторами. Більшість клініцистів розглядають тамоксифен як «золотий стандарт» гормонального лікування раку молочної залози, тому створення і виявлення протипухлинної активності тамоксифену, поза всякими сумнівами, є одним з найважливіших досягнень онкології XX в.

Гормонотерапія є обов'язковим компонентом комплексного лікування, яке проводиться при первинно-поширений- них і генералізованих формах раку молочної залози. Показанням до призначення гормонотерапії в даний час є підвищений вміст в пухлинної тканини рецепторів естрогенів або прогестерону. За даними РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН, у 61% хворих в первинних пухлинах містяться рецептори естрогенів в концентрації 10-200 фмоль / мг. При показниках більше 10 фмоль / мг для рецепторів естрогенів (РЕ) і прогестерону (РП) пухлина вважається гормонально-залежною. Концентрація РЕ і РП в метастатичних лімфатичних вузлах, вилучених під час мастектомії, у 75-85% хворих відповідала таким в первинної пухлини. Інтерес представляють дані про вплив променевої терапії на рецептори стероїдних гормонів: так, при опроміненні молочної залози великими фракціями концентрація РЕ і РП в операційному матеріалі залишалася такою ж. При опроміненні в режимі звичайного фракціонування відзначалося значне зниження рівня РЕ і РП. Застосування передопераційної хіміотерапії з включенням адриамицина призводило до підвищення показників рецепторів стероїдних гормонів.

З огляду на ці дані, слід пам'ятати, що рівень РЕ і РП слід визначити до початку передопераційного променевого впливу на молочну залозу в режимі звичайного фракціонування, а також до початку неоад'ювантної хіміотерапії. Матеріал для дослідження отримують за допомогою трепанобиопсии пухлини, причому маса направляється на дослідження шматочка пухлини повинна бути не менше 1 м Одночасно відбитки з отриманого матеріалу піддають цитологічному дослідженню для впевненості в тому, що матеріал взято з пухлини, а не з сусідніх тканин.

При тривалому призначенні тамоксифена не слід забувати про ускладнення (тромбози, гіперплазія і рак ендометрія, катаракта), які можуть виникнути при його застосуванні. Дослідження останніх років показали, що антіароматозние препарати можуть успішно конкурувати з антиестрогенами, часом приводячи до кращих результатів, ніж тамоксифен, не викликаючи при цьому зазначених вище ускладнень. Інгібування ароматази стало важливим відкриттям в іічсііі гормонально-залежного раку молочної залози. Біосинтез естрогенів — складний багатоетапний процес, в ході якого нідіочечніковие андрогени, зв'язуючись з ферментом ароматазой, перетворюються в естрогени. Таким чином, ароматаза грає ключову роль в утворенні естрогену у жінок в менопаузі, впливаючи тим самим на зростання пухлинної тканини. Встановлено, що нестероїдні інгібітори ароматази, такі як аримидекс і Фемара, зв'язуються з нею, тимчасово блокують активний центр. Однак ні зв'язок оборотна. Андрогени здатні витісняти оборотні інгібітори, що призводить до розблокування активного центру і відновленню ферментативної активності ароматази. Аромазин є незворотнім інактіватори ароматази. Його дія проявляється в інактивації ароматази шляхом зв'язування з каталітичним центром, що викликає повну втрату її ферментативної функції.

Доведено ефективність аромазина при прогресуванні захворювання після лікування тамоксифеном, а також після застосування аміноглютетіміду або будь-якого нестероидного інгібітору ароматази.

Поява селективних інгібіторів і інактиваторів ароматази, з урахуванням їх переваг в ефективності і переносимості, дозволило поставити питання про те, чи можуть нові препарати замінити тамоксифен як препарати I лінії ендокринної терапії і яке їхнє місце при проведенні ад'ювантної гормонотерапії. На ці запитання отримані переконливі відповіді.

У порівняльних дослідженнях було показано перевагу фсмари в порівнянні з тамоксифеном в 1 лінії гормонотерапії поширеного раку молочної залози, в постменопаузі частота об'єктивного ефекту у хворих, які отримували Фемара, склала 31% в порівнянні з 20% у хворих, які отримували тамоксифен , ВДП (час до прогресування) значно вище у хворих, які отримували Фемара з приводу метастазів в м'які тканини — 12,9 міс., кістки — 9,7 міс., внутрішні органи — 8,3 міс. в порівнянні з тамоксифеном, де ВДП — 6,4, 6,2 і 4,7 міс. відповідно.

У терапії поширеного раку молочної залози поєднання золадекс + тамоксифен дає 53% об'єктивного ефекту, медіана виживання становила 14,3 міс., Поєднання Золадексу з Аримидекс забезпечує отримання більш високих показників: 80% об'єктивних ефектів в 18,9 міс . медіана виживаності.

Порівняльні дослідження тамоксифену і аромазина показали переваги останнього, частота об'єктивного ефекту в цьому дослідженні склала 44,6% при лікуванні аромазина в порівнянні з 14,3% при призначенні тамоксифена, а сумарний ефект склав 55,3 і 39, 2% відповідно.

у 2003 р були підведені підсумки дослідження використання Летротери в продовженої ад'ювантної гормонотерапії на ранніх стадіях раку молочної залози після 5-річної гормонотерапії тамоксифеном. В результаті Пилу отримані дані, переконливо показують, що віддалені результати виявилися кращими в групі хворих, які отримували Фемара по 2,5 мг в день, в порівнянні з хворими, які отримували плацебо.

На підставі отриманих даних зроблено такі висновки: використання Летротери в продовженої ад'ювантної гормонотерапії на ранніх стадіях на 43% знижує ризик рецидиву захворювання і на 46% зменшує ризик виникнення пухлини в другій молочній залозі. Середній період спостереження за хворими в процесі терапії Фемара — 4 роки. Аналіз останніх 5-річних даних (Сан-Атон, 2004) достовірно довів перевагу аримидекса над тамоксифеном в ад'ювантному режимі: знизився на 26% ризик розвитку рецидиву раку молочної залози, на 53% — контралатеральної пухлини, на 16% — віддалених метастазів. Отримані результати дозволяють поставити на обговорення питання про зміну існуючих стандартів терапії раку молочної залози і свідчать про те, що інгібітори ароматази можуть зайняти місце тамоксифена в якості ад'ювантної терапії як препарати першої лінії.

У 2004 р були опубліковані нові цікаві дані, що стосуються продовженої ад'ювантної гормонотерапії у хворих на рак молочної залози різних стадій. При перекладі пацієнтів з ад'ювантноїтерапії тамоксифеном (2-3 роки) на терапію Аримидекс до 5 років зазначалося перевага по ефективності і переносимості на користь аримидекса. Крім того, був продемонстрований нижчий рівень побічних ефектів у порівнянні з терапією тамоксифеном. Також встановлено, що при ад'ювантної гормонотерапії раку молочної залози переклад пацієнток на Аромазин після 2-3-річної ад'ювантноїтерапії тамоксифеном є цілком виправданим для 80% жінок з гормонально-чутливими пухлинами. На підставі дослідження було виявлено, що знизився на 32% ризик рецидиву захворювання і на 56% — ризик виникнення первинного раку другий молочної залози.

Таким чином, отримані переконливі дані про нові підходи та можливості ад'ювантної гормонотерапії раку молочної залози: послідовне застосування на 1-му етапі антиестрогенов (2-3 роки), в подальшому, на 2-му етапі, перехід на інактіватори або інгібітори ароматази (2-3 роки). Цей новий підхід до послідовного застосування двох ендокринних препаратів з різним механізмом дії дозволяє знизити ризик генералізації процесу і виникнення раку у другій молочній залозі.

Ці результати, можливо, стануть настільки ж значущими для терапії раку молочної залози, як і результати терапії тамоксифеном, отримані в минулому столітті.

Хіміотерапія

1. неоад'ювантна хіміотерапія проводиться в якості системної терапії з метою скорочення розмірів первинної пухлини і метастазів в регіонарні лімфатичні вузли перед оперативним втручанням.

2. Ад'ювантна хіміотерапія має на увазі системне лікування піпіентов з відсутністю ознак пухлинного росту після хірургічного лікування, з зберігається високим ризиком розвитку метастазів.

3. Паліативна хіміотерапія (індукційна) проводиться при поширеному раку молочної залози і дозволяє поліпшити самопочуття пацієнтів, знизити вираженість симптомів , значно поліпшити поки Штеле виживання, а в 10-20% випадків залишається шанс на повний ефект терапії. Більше 80 цитостатичних препаратів було тестовано у хворих на метастатичний рак молочної залози в останні три десятиліття. 25 з них виявилися ефективними, а 14 використовуються в даний час в клінічній практиці. Ніяка інша солідна пухлина не володіє чутливістю до такого широкого спектру протипухлинних агентів, причому багато хто з застосовуваних при раку молочної залози цитостатиків не володіють перехресною резистентністю, що дозволяє використовувати їх в комбінації або послідовно при зміні режиму хіміотерапії. В даний час стало очевидно, що е допомогою поліхіміотерапії можна домогтися більш вираженого і тривалого клінічного ефекту, однак монотерапія втратила свого значення. Цей вид лікування може забезпечити задовільний паліативний ефект у хворих, які не можуть (через супутньої патології або попереднього протипухлинного лікування) піддаватися комбінованої хіміотерапії.

IIER2 / neu. Протоонкоген рецептора людського епідермального фактора росту (HER2) кодує рецептор HER2, гіперекспресія якого визначається в 25-30% випадків раку молочної залози. Підвищення експресії цього онкогенного продукту асоціюється з прискореним ростом пухлини і її метастазів, укороченням термінів загальної та безрецидивної виживаності. Наявність гіперекспрессіі HER2 / neu в пухлини говорить про більш агресивному перебігу захворювання.

Сучасні стандарти, включаючи ASCO, рекомендує проводити визначення HER2-CTaTyca при первинному встановленні діагнозу або при рецидиві. Висока частота НЕР2-позитивного статусу при раку молочної залози має схожість як в первинної пухлини, так і в метастазах.

До теперішнього часу вдалося отримати не тільки антитіла до цього гену, але і лікарську форму гуманізовані моноклонального антитіла — трастузумаб ( герцептин). Відомі два режими введення Герцептин. У першому випадку підтримуюча доза вводиться щотижня, а в другому 1 раз на 3 тижні. Дані режими равноеффектівно, проте останній зручніше і частіше використовується як при метастатичному раку, так і в ад'ювантних програмах лікування.

Герцептин: режими введення

1. Перше введення в навантажувальної дозі 4 мг / кг, інфузія 90 хв, штем в дозі 2 мг / кг, інфузія 30 хв, щотижня.

2. Перше введення в навантажувальної дозі 8 мг / кг, інфузія 90 хв, штем в дозі 6 мг / кг, кожен 21 день, інфузія 90 хв. Терапія Терпентин може давати додаткові переваги у пацієнток з НЕР2-позитивним на рак молочної залози при його призначенні після закінчення ад'ювантної хіміотерапії. Застосування Герцептин після завершення основного лікування знижує ризик розвитку рецидиву пухлини, в першу чергу ризик розвитку віддалених метастазів, приблизно на 50%.

Показано істотне статистично значуще поліпшення показників виживання без ознак захворювання як для групи, що одержувала Герцептин протягом 2 років, так і для групи, що одержувала Герцептин протягом року, в порівнянні з контрольною групою. Герцептин має самостійної активністю при НЕР2-позитивному метастатичному раку молочної залози і дозволений до використання в монотерапії II і III лінії. Причому поєднання трастузумаба з рядом хіміотерапевтичних препаратів (таксани, антрацикліни, гемзар, платина та ін.) Є оптимальним режимом для хворих при гіперекспрессіі гена HER2 / neu. Кардіотоксичність як найбільш значимий побічний ефект Герцептин розвивається в 1,4% випадків при використанні цього препарату в монотерапії. Лапатініб — преапарат, який може бути використаний також при трастузумабрезістентних пухлинах. Лапатініб + капецитабин перевершує монотерапію капецитабіном у пацієнток з HER-2-позитивним поширеним раком молочної залози, який прогресував після терапії, що включає антрацикліни, таксани і трастузумаб (герцептин). Зазначалося зменшення кількості випадків метастазів в головний мозок в групі з лапатініб. Ризик розвитку кардіотоксичності зростає при комбінації Герцептин з доксорубіцином.

Незважаючи на ефективність терапії, продемонстровану в багатьох клінічних дослідженнях герцептином (трастузумабом) при раку молочної залози, резистентність до нього нерідко або присутній спочатку, або розвивається в ході терапії. Як наслідок виникла необхідність шукати альтернативні шляхи блокування HER2.

лапатініб, зареєстрований в Росії (лютий 2008 г.), являє собою пероральний низькомолекулярний препарат, що інгібує HER2 і HERI. Таким чином, це перший пероральний подвійний інгібітор рецепторів даного сімейства.

Клінічна активність лапатініба в комбінації з капецитабіном у хворих HER2- і HERl-позитивним на рак молочної залози при прогресії на тлі герцептину (трастузумаба) була продемонстрована в дослідженнях I-II фази. В результаті дослідження були виявлені рекомендовані дози для комбінованої схеми: лапатініб 1250 мг щодня і капецитабин 2000мг / м2 з 1 по 14-й дні кожні 3 тижні.

З групи бісфосфонатів при метастазах раку молочної залози в кістки ризик розвитку переломів і інших ускладнень в найбільшою мірою знижує Зомета. Зомета, на відміну від інших бісфосфонатів, показана як при літичних, так і при остеобластических метастазах.

Етод методу лікування або комплексу перерахованих раніше коштів визначається багатьма факторами, одним з яких є стадія захворювання.

Стадія О (TisNOMO)

преінвазивного карцинома є початковим раком молочної «сльози і становить 15-25%. При цій стадії (крім випадків з центральною локалізацією пухлини) показано виконання органосохроняющей операції — секторальної або радикальної резекції молочної залози. Доцільність пахвовій лімфаденектоміі вус новлюють після дослідження сторожового лімфатичного вузла. Щоб уникнути рецидиву, враховуючи можливий мультіцентрічний зростання пухлини після збережених операцій, обов'язково поки шна післяопераційна променева терапія на молочну залозу класичним фракціонуванням в СОД 50 Гр. 

Стадія I (T1NOMO)

II — пухлина до 2 см у найбільшому розмірі

N0 — немає метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах

МО — немає віддалених метастазів

При цій стадії захворювання провідним методом лікування є хірургічний — радикальна резекція молочної залози. Променева терапія є обов'язковою в разі виконання збереженій операції. Після радикальної резекції в обсяг опромінення включається тільки частина, що залишилася молочної залози при зовнішньої локалізації пухлини. При внутрішньої її локалізації прийнято включати в обсяг опромінення і парастернальних лімфатичні вузли на стороні ураження. Використовують РІД 2 Гр, СОД — 50 Гр на молочну залозу і 44-46 Гр на парастернальних лімфатичні вузли при дистанційному опроміненні. При контактному опроміненні цієї зони підводиться доза, ізоеффектівних приблизно 60 Гр. Контактна опромінення парастернальной зони проводиться рідко. Додаткове опромінення ложа пухлини в СОД Ю Гр (буст) — лише при наявності факторів високого ризику рецидиву.

При несприятливих прогностичних факторах (молодий вік, високий ступінь злоякісності пухлини, відсутність рецепторів стероїдних гормонів, гіперекспресія гена HER2 / neu) показано застосування ад'ювантної хіміотерапії за однією з прийнятих схем — CMF, CAF і ін.

у хворих в менопаузі при наявності позитивних гормональних рецепторів в пухлини показано проведення ендокринного лікування (тамоксифен по 20 мг в день протягом 2-3 років, в подальшому на протязі 2-3 років застосовуються інгібітори або інактіватори ароматази — Фемара, аримидекс, Аромазин ).

При центральній локалізації пухлини або небажанні хворий виконати сохранное оперативне втручання, а також при наявності множинних мікрокальцинатів в інших відділах молочної залози виконується радикальна мастектомія зі збереженням обох грудних м'язів.

При локалізації пухлини в зовнішніх квадрантах молочної залози у разі виконання радикальної мастектомії в різних варіантах не показано застосування додаткової променевої терапії. 

Стадія IIA (T2N0M0, T1N1M0)

Т2 — пухлина до 5 см

N0 — немає ознак ураження регіонарних лімфатичних вузлів

МО — немає віддалених метастазів

На першому етапі виконується органосохраняющая операція. Післяопераційна променева терапія є обов'язковим компонентом. В обсяг опромінення при зовнішньої локалізації пухлини включається тільки молочна залоза, при локалізації пухлини у внутрішніх квадрантах включається, крім того, парастернальна зона на стороні поразки. Починати променеву терапію доцільно через 2-3 тижнів. після операції. РІД становить 2 Гр, СОД на парастернальну зону — 44-46 Гр, на молочну залозу — 50 Гр. Додаткове опромінення (буст) ложа пухлини в СОД 10 Гр показано при наявності факторів високого ризику місцевого рецидиву. У разі виконання на першому етапі радикальної мастектомії післяопераційна променева терапія недоцільна. При клінічній стадії T2N0M0 з пухлиною величиною 4-5 см (а також при стадії T3N0M0) може бути проведена на 1-му етапі передопераційна пролонгована променева терапія з опроміненням молочної залози і регіонарних зон в СОД 40-44 Гр, через 2-3 тижнів. виконується операція. Можливе проведення радикальної мастектомії зі збереженням обох грудних м'язів, або при значному зменшенні розмірів пухлини може бути виконана радикальна резекція. Післяопераційне опромінення в цих випадках не показано. Можливо також передопераційне інтенсивно-концентроване опромінення молочної залози з пахвово-підключичної зоною (РІД 4-5 Гр і СОД 20-25 Гр) і виконанням операції через 1-3 дні. Якщо розміри пухлини за цей період не зменшуються, то зберіганню операції недоцільні.

Ад'ювантна хіміотерапія показана при несприятливих прогностичних факторах. Ендокринне лікування у менструирующих жінок при гормонально-залежних пухлинах проводиться після кастрації — ендоскопічної, променевої або лікарської (золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 днів).

T1N1M0

Т2 — пухлина до 2 см

N1 -метастази в 1-3 зміщаються лімфатичних вузлах на стороні поразки

МО — відсутність віддалених метастазів

При цій стадії захворювання можна рекомендувати:

1. Передопераційну променеву терапію.

2. Радикальну мастектомію зі збереженням обох грудних м'язів.

I При об'єктивно не доведеному до початку лікування ураженні регіонарних лімфатичних вузлів лікування може бути розпочато з міграції радикальної резекції. При відмові хворої від радикальної мастектомії можливо також виконання радикальної резекції (крім центральної локалізації пухлини).

II При виконанні збереженій операції обов'язково проводиться л післяопераційна променева терапія. В обсяг опромінення завжди імпочается молочна залоза, СОД складає 50 Гр. При метастатичному ураженні менше 3 лімфатичних вузлів в пахвовій мппасті і зовнішньої локалізації пухлини суворого стандарту щодо опромінення регіонарних зон немає, оскільки ці хворі повинні отримувати адекватну ад'ювантна хіміотерапію. Питання nil опроміненні регіонарних зон в цих випадках вирішується індивідуально в залежності від ряду прогностичних факторів. У випадках початку хіміотерапії в ранні терміни після операції початок променевої терапії може бути зрушене до 12-15 тижнів. (Не більше 16 тижнів.) Від моменту операції (після 3 курсів хіміотерапії, проте можливо і паралельне проведення променевої та хіміотерапії). Якщо після морфологічного дослідження виявлено ураження більше 3 лімфатичних вузлів або наявність їх спаяності (конгломерату), то крім молочної залози в обсяг опромінення включають і регіонарні зони — пахвову, над- і підключичну. СОД складає '10 44 Гр, оскільки променева терапія застосовується в комплексі з хіміотерапією. Опромінення парастернальной зони проводять при внутрішньої локалізації пухлини, незалежно від числа метастатичних уражених лімфатичних вузлів.

5. Всім хворим після операції, незалежно від її обсягу, показані ад'ювантна хіміотерапія і ендокринна лікування при наявності позитивних рецепторів в пухлини. Хворим, які перебувають м глибокій менопаузі, при наявності гормонально-залежною пухлини хіміотерапія може не проводитися. Перевага віддається тривалої, не менше 5 років, гормонотерапії. 

Стадія IIВ (T2N1M0, T3N0M0)

Т2 — пухлина до 5 см

N1 — поодинокі, рухливі, не більше 3 метастазів в пахвових лімфатичних вузлах

МО — немає ознак віддалених метастазів

На першому етапі виконується передопераційна променева терапія, яка може проводитися в поєднанні з хіміотерапією. За даними РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН, поєднання променевої терапії з хіміотерапією, що включає антрацикліни (4 курсу), дало можливість виконати радикальну резекцію у 19,2% хворих. Частота рецидивів — від 2 до 10%. Однак можливості проведення сохранного оперативного втручання обмежені, і нині основним типом оперативного втручання в цій стадії захворювання залишається радикальна мастектомія зі збереженням лише великого грудного м'яза або обох грудних м'язів.

Враховувати те, що хворі, які страждають на рак молочної залози, як правило, гинуть немає від місцевих рецидивів, а від віддалених метастазів, в післяопераційному періоді показана хіміотерапія з включенням антрациклінів CAF, АС. Слід зазначити, що досить перспективним, особливо при наявності поганих прогностичних факторів, є ад'ювантне застосування таксанов, особливо в комбінації з антрациклінами (ТАС). Гормонотерапія проводиться не менше 5 років (послідовне призначення антиестрогенов на 1-му етапі з подальшим застосуванням інгібіторів або інактиваторів ароматази після виключення функції яєчників у менструирующих хворих).

Слід ще раз підкреслити, що вивчення рецепторів стероїдних гормонів у пухлині проводиться до початку специфічної терапії за допомогою трепанобиопсии пухлини. 

T3N0M0 — місцево-поширений рак молочної залози

ТЗ — пухлина понад 5 см

N0 — немає метастазів в регіонарні лімфатичні вузли

МО — немає віддалених метастазів

При цій стадії захворювання доцільно проведення комплексного лікування. Воно може складатися з передопераційної променевої терапії, яка проводиться в залежності від конкретної ситуації коротким інтенсивним або пролонгованою курсом з подальшою радикальною мастектомію і збереженням тільки великий або обох грудних м'язів. При раку молочної залози T3N0M0, коли розмір первинного вогнища більше 5 см, а метастази в регіонарних зонах клінічно не визначаються, на думку більшості авторів, доцільно проводити передопераційне опромінення молочної залози з пахвово-підключичної зоною в дозі, еквівалентній 40-44 Гр. Залежно від співвідношення величини пухлини і розміру молочної залози передопераційне опромінення здійснюється за інтенсивно-концентрованого або пролонгованого курсу. Якщо морфологічне дослідження, проведене після операції, підтверджує стадію захворювання, а саме не виявляються метастази в лімфатичні вузли, то при зовнішній локалізації пухлини післяопераційна променева терапія не проводиться. При внутрішньої локалізації пухлини опроміненню піддаються загрудінні лімфатичні вузли. Післяопераційне опромінення надключичной і парастернальной зон показано в тих випадках, коли під час гістологічного дослідження в пахвових лімфатичних вузлах виявляються не визначає клінічно метастази, а зазначені зони не включалися в обсяг передопераційного опромінення. Ад'ювантна хіміотерапія проводиться за схемами, що включає антрацикліни. У хворих в глибокій природній менопаузі проводиться тільки ендокринне лікування.

Гормонотерапія у менструирующих хворих починається після виключення функції яєчників при позитивних гормональних рецепторах в пухлини. 

Стадія IIIa (T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0)

N2 — метастази в пахвових лімфатичних вузлах, фіксованих один до одного або до інших структур.

Ці стадії захворювання відносяться до місцево-поширеному раку молочної залози. На всіх виявлених хворих з первинно-неоперабельним раком молочної залози складається протокол занедбаності. Лікування хворих цієї групи складається з передопераційної хіміотерапії і променевої терапії.

Променева терапія найбільш доцільна в передопераційному періоді і може проводитися одна або в поєднанні з хіміотерапією пролонгованим курсом в СОД 40-46 Гр з наступною операцією через 2-3 тижнів. Якщо до операції проводилася тільки хіміотерапія, то променева терапія доцільна після операції на область грудної стінки (зону рубця) і регіонарні зони в СОД від 44 до 50 Гр з урахуванням індивідуальних прогностичних факторів.

У РОНЦ ім. М.М.Блохіна РАМН накопичений великий досвід неоад'ювантного лікування, при якому хіміотерапія (як правило, 1 курсу САР) або модифікована схема Купера застосовується на тлі пролонгованої променевої терапії (як правило, на початку і наприкінці курсу), віддалені результати цього лікування обнадійливі.

Незважаючи на те що комбінація CMF залишається однією з найбільш застосовуваних схем хіміотерапії, доведена найбільша ефективність схем, що включають антрацикліни (FAC, FEC, АС, ЄС), особливо поєднання антрациклинов з таксанами. Вважається, що на маїс індукції хвора повинна отримати не менше 4 курсів хіміотерапії, в подальшому лікування може бути доповнене променевою терапією з подальшим радикальним хірургічним лікуванням (заради Кальна мастектомія зі збереженням однієї або обох грудних м'язів і видаленням лімфатичних вузлів I-III рівнів). Ад'ювантна хіміотерапія повинна проводитися обов'язково, починаючи з 12-го дня, якщо немає протипоказань. Нині визнано найбільш обнадійливим поєднання таксанов з антрациклінами (4-6 курсів).

Однією з найбільш ефективних схем ад'ювантної хіміотерапії на сьогоднішній день вважається комбінація Таксотера з доксорубіцином і циклофосфаном — ТАС. Доведено достовірне збільшення безрецидивної і загальної виживаності в групі ТАС в порівнянні з групою, де пацієнтки отримували комбінацію FAC — фторурацил з доксорубіцином і циклофосфаном. Перевага але виживання спостерігалося у всіх підгрупах пацієнток, які отримали ТАС, незалежно від менопаузалиюго статусу жінки, кількості уражених лімфовузлів, а також рецепторного статусу пухлини (HER2neu, ER, PR). П'ятирічна безрецидивної і загальна виживаність склала 75 і 87% в групі ТАС, що знаходило відображення в зниженні ризику рецидиву на 28% і зниженні ризику смерті на 30% у пацієнток з ранніми стадіями раку молочної залози. Однак слід брати до уваги, що така висока ефективність терапії супроводжувалася і досить високою частотою гематологічних токсичних явищ. У зв'язку з цим, а також згідно з міжнародними рекомендаціями, при призначенні комбінації ТАС обов'язково призначення Г-КСФ з першого циклу хіміотерапії в якості первинної профілактики гематологічної токсичності.

Питання про застосування гормонотерапії вирішується так само, як і при інших стадіях захворювання: при наявності позитивних рецепторів естрогену або прогестерону у менструирующих жінок проводиться виключення функції яєчників. У хворих з будь-яким строком менопаузи немає необхідності в виключенні функції яєчників. Надалі, з огляду на останні міжнародні дані, гормонотерапія, яка триває не менше 5 років, складається з застосування антиестрогенов (2,5-3 роки), в подальшому — інгібіторів або інактиваторів ароматази (не менше 2,5-3 років). Деякі автори вважають, що ад'ювантна гормонотерапію можна застосовувати і більш тривалий час (до 8 років).

Застосування модифікаторів хіміотерапії в комплексному лікуванні місцево-поширеного раку молочної залози заслуговує на особливу увагу. Є певний досвід, пов'язаний з ефективним застосуванням індометацину, який має подвійне позитивний вплив: з одного боку, це блокада синтезу простагландинів, з іншого — зменшення іммуносупрессорного дії хіміотерапії.

Включення інтерферону і його синтетичних аналогів в схеми комплексного лікування хворих на рак молочної залози дозволяє в ряді випадків збільшити 5-річну виживаність.

Стадія IIIB (T4N0-2M0) — первинно-неоперабельний рак молочної залози

Т4 — пухлина будь-якого розміру з прямим поширенням на грудну стінку або шкіру (набряк, включаючи «лимонну корочку», або виразки шкіри молочної залози, або сателіти в шкірі залози), запальна форма пухлини.

При даній стадії місцево-поширеного раку молочної залози показано комплексне лікування, причому хірургічне втручання не займає провідного місця. Виняток може скласти ситуація, коли паліативна операція виконується по вітальним показаннями (кровотеча або абсцедирование розпадається пухлини).

До сих пір залишається не до кінця вирішеним питання про місце і доцільність хірургічного лікування при первинній набрякло-інфільтративні форми (по міжнародній класифікації — запальна форма раку). Ясно одне, що на першому етапі необхідно проведення сучасної хіміотерапії, причому доведено перевагу схеми таксани + антрацикліни. Хвора на 1-му етапі повинна отримати не менше 4-6 курсів лікування.

При стадії T4N0-2М0, як при вузловий, так і при набряково-інфільтративні форми раку молочної залози, є первинно-неоперабельними, на 1 -м етапі проводиться хіміопроменева пфлпія як єдино можливий метод початкової терапії в комплексному лікуванні раку молочної залози цієї стадії. Опромінюють молочну желе iy і все регіонарні зони класичним фракціонуванням і ПІ динамічним, а також з використанням радіомодифікаторів але СОД 40-50 Гр. Після 2-3-тижневої перерви при операбельний ги виконують операцію, і після операції променеву терапію не проводять.

І при збереженні неоперабельности на 2-му етапі продовжували променеву терапію до максимально можливих доз, які становлять ~ 70 Гр на молочну залозу, ~ 50 Гр — на регіонарні зони і до 60 Гр локально на окремі метастатичні лімфатичні вузли.

Променева терапія як самостійний метод може бути також використана в лікуванні раку молочної залози у жінок похилого віку. Питання про можливість хірургічного втручання в кожному конкретному I лучае вирішується індивідуально і нерідко залежить від ефективності попереднього лікування.

II післяопераційному періоді проводиться ад'ювантна хіміотерапія, перевага віддається схемами, що включає антрацикліни та таксани (гормонотерапія за описаною раніше методикою). 

IIIС TN3M0 — первинно-неоперабельний рак молочної залози

TI, 2, 3, 4 — будь-які розміри (будь-яка Т)

N3 — метастази в 10 пахвових лімфатичних вузлах і більше на стороні поразки, поразки під- або надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки

МО — відсутність віддалених метастазів

Підходи до лікування даної стадії місцево-поширеного раку молочної залози в основному такі ж, як при IIIB стадії. I ще раз слід підкреслити, що в даній ситуації перевагу віддають загальним впливам (хіміогормонотерапіі), причому хіміотерапевтичне лікування необхідно починати одразу з найбільш сучасних, хоча і дорогих схем лікування (таксани + антрацикліни). в нашій країні триває накопичення матеріалу з використання високодозової хіміотерапії з трансплантацією кісткового мозку, застосуванням цитокінів (JM-CSE, J-CSE), периферичних стовбурових клітин. При цій стадії захворювання пролонгована променева терапія обов'язково включається в комплексне лікування. Питання хірургічного втручання в кожному конкретному випадку вирішується індивідуально і багато в чому залежить від попереднього тривалого неоад'ювантного лікування. 

Лікування метастатичного раку молочної залози

План лікування та прогноз залежать від:

• локалізації метастазів і їх кількості,

• тривалості інтервалу між закінченням лікування первинного раку молочної залози і генералізацією пухлинного процесу,

• ефективності попереднього гормонального і хіміотерапевтичного лікування,

• віку і загального стану хворої,

• змісту рецепторів стероїдних гормонів,

• гіперекспрессіі Her2 / neu.

кажучи про комплексному лікуванні хворих цієї групи, не слід щбивать про сучасних хірургічних можливості лікування одиночних метастазів в легені, печінку, мозок, яєчники. Крім те, хірургічне втручання навіть не дивлячись на паліативний характер, може поліпшити якість життя хворих, наприклад хірургічне лікування патологічного перелому шийки стегна. Якщо у хворої є гормонально-залежна пухлина, то лікування необхідно починати з гормонотерапії, причому хворі, які раніше добре реагували на препарати I лінії, як правило, відгукнуться калічення препаратами II і III ліній. Оцінка ефекту станься I не раніше ніж через 2-3 міс. від початку лікування.

Хворі, пухлини яких виявилися гормонорефрактерного, і також хворі з швидко прогресуючим пухлинним процесом, що викликають важкі ускладнення, потребують поліхіміотерапії і променевому лікуванні.

Сьогодні в арсеналі хіміотерапевта иммет велика кількість препаратів для лікування хворих з метастатичним раком молочної залози. Запропоновано безліч схем лікування в зазначених ситуаціях, однак найбільш ефективною вважається поєднання іптраціклінов і таксанов як препаратів I лінії. Крім того, є переконливі дані, що говорять про ефективність при раку молочної залози Келиксу (пегілірований ліпосомальний доксорубіцин), який але ефективності в монорежиме не поступається традиційному доксорубіцину, однак має достовірно кращий профіль безпеки за показником частоти кардіологічних ускладнень. Гемзар може застосовуватися в поєднанні з таксанами і антрациклинами, коли вже все колишнє лікування не виправдало надій. При підвищеному рівні Her2 / neu в комплекс з хіміотерапевтичних лікуванням включається препарат трастузумаб (герцептин) або лапатініб. Лікування тривале, перше введення в навантажувальної дозі 4 мг / кг, інфузія 90 хв, потім в дозі 2 мг / кг, інфузія 30 хв, щотижня, або ж за другою схемою: перше введення в навантажувальної дозі 8 мг / кг, інфузія 90 хв , потім в дозі 6 мг / кг кожен 21 день, інфузія 90 хв. Ефективним, але токсичним з точки зору розвитку кардіологічних ускладнень є поєднання трастузумаба і доксорубіцину.

У 2006 р опубліковані дуже обнадійливі результати режиму Келикс + Трастузумаб НЕ112-позитивного метастатичного раку молочної залози. Дана схема терапії продемонструвала у цій категорії пацієнток як високу ефективність (частота об'єктивної відповіді — 52%, стабілізація — 38%, медіана часу без прогресування — 12 міс., Медіана загального виживання — Не встановлюється), так і сприятливий профіль кардіологічної безпеки. Лише у 10% хворих відзначено зниження ФВЛШ, ознак серцевої недостатності не спостерігалося ні у однієї хворої. Таким чином, сьогодні існує реальна можливість проводити терапію II ЕЯ2-позитивних хворих найбільш ефективною схемою — Келикс і трастузумаб — без ризику розвитку кардіологічних ускладнень.

Незважаючи на значне розширення можливостей сучасної лікарської терапії при раку молочної залози променева терапія залишається важливим компонентом комбінованого і комплексного лікування як в ранніх, так і в пізніх стадіях захворювання. Види випромінювання і способи підведення дози в променевій терапії раку молочної залози визначаються в залежності від технічної оснащеності радіологічних відділень.

При рецидивах і віддалених метастазах раку молочної залози, незважаючи на можливості хіміотерапії, роль променевої терапії в комплексному їх лікуванні досить велика. При виникненні рецидиву на грудній стінці в зоні колишнього операційного поля питання вирішується індивідуально в залежності від кількості вогнищ, спаяніем їх з грудної стінкою, наявності або відсутності інфільтративного росту, з урахуванням характеру, яке проводилось раніше променевого лікування. При можливості хірургічного видалення на додаток може бути проведено опромінення зони рубця електронами 6-9 МеВ або гамма-променями з дотичних полів (РІД 2 Гр і СОД 44-46 Гр), якщо раніше променева терапія не застосовувалася або підводилася доза не більше 46 Гр. При неможливості хірургічного видалення в разі невеликих вогнищ може бути проведена близькофокусна рентгенотерапія. При множинних осередках або инфильтративном зростанні найбільш раціонально широке опромінення грудної стінки електронами або гамма-променями методом ексцентричної ротації, дотичними полями, звичайним фракціонуванням дози. Сумарна доза визначається попереднім лікуванням і залишкової толерантністю нормальних тканин і коливається в межах 30-60 Гр. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах також підлягають променевому або комплексному лікуванню. Якщо зона метастазу які раніше не опромінювалася, то на всю область підводиться сумарна доза 50 Гр і локально на метастаз — до 60-65 Гр. Повторне опромінення слід проводити обережно з урахуванням попередньої дози.

Велике значення має променева терапія потяг метастазів, зокрема, в кістки, головний мозок, легені. Найбільш часто променева терапія використовується в лікуванні кісткових метастазів, які виявляються досить високорадіочувствітельнимі. У зв'язку з тим що метастази раку молочної залози рідко бувають солітарні або одиничними, променеве лікування їх має свої особливості. Опромінення проводиться не тільки на зони визначається рентгенологічно метастази, а практично всієї ураженої кістки. Радіонуклідне сканування скелета свідчить зазвичай про наявність багатьох осередків ураження як в різних кістках, так і в межах однієї ураженої кістки. Поля опромінення формуються з урахуванням включення практично щ: сй ураженої кістки, іншими словами, проводиться опромінення зони ураження. При опроміненні кісток таза щоб уникнути розвитку іперіта необхідно опромінювати спочатку одну, потім (через 2 тижні.) Іншу половину тазу. При ураженні хоча б одного поперекового попішка слід опромінювати весь поперековий відділ хребта, грудного — весь грудний відділ, шийного — весь шийний відділ хребта. Одночасно можна піддавати опроміненню 2-3 зони порадує ія. У багаторічній практиці променевої терапії метастазів в кістки використовувалися різні режими фракціонування дози — від 2 до 6 гр. Найбільш раціональним режимом з позицій ефективності, жономічності і можливості уникнути важких ушкоджень виявився режим укрупненого фракціонування з РІД 4-5 Гр, СОД 20 24 Гр на всю зону ураження. На область рентгенологічно визначається дефекту локально підводиться ще 1-2 фракції також але 4 Гр. При опроміненні шийного відділу хребта через небезпеку променевого миелита слід застосовувати менші дози: СОД При локально на область метастазу максимальна доза — 24 Гр. Опромінення хребта може проводитися з двох полів під кутом або методом ротації в секторі 180-240 °.

Велику проблему для променевої терапії представляють метастази оптичного характеру з погрозою перелому або компресії хребця, оскільки реалізація ефекту променевої терапії з репарацією кістки настає не відразу, а лише через 2-3 міс. Крім того, при генералізованому метастазуванні в кістки за допомогою однієї лучанин терапії практично неможливо впливати на всі зони ураження. Тому найбільш доцільним є проведення променевої терапії в комплексі з поліхіміотерапією з включенням в схему антрациклинов, гормональних препаратів, а також бісфосфонатів. III групи бісфосфонатів при метастазах раку молочної залози в кістки ризик розвинена переломів і інших ускладнень в найбільшою мірою знижує препарат Зомета, який, на відміну від інших бісфосфонатів, показана як при літичних, так і при остеобластических метастазах. Внаслідок пригнічення активності остеокластів, перешкоди і шімодействію пухлинних клітин з елементами кістки бісфосфонати сприяють зняттю больового синдрому, нормалізації вмісту кальцію в крові при наявності гіперкальціємії, а також більш швидкому настанню процесів репарації. Застосування променевої терапії в лікуванні кісткових метастазів дозволяє домогтися до цинической ремісії зі зникненням або значним зменшенням болів, відновленням рухливості суглобів, а у багатьох хворих — і працездатності. Потрібно пам'ятати, що ефективне! ь будь-якого терапевтичного впливу на метастатичне ураження кісток оцінюється остаточно через 6 міс. Тривалість ремісії коливається від декількох місяців до 2-3 років. Іонізуюче випромінювання може також використовуватися з метою виключення функції гіпофіза. Найкращим способом для прицільного придушення функції передньої долі гіпофіза є опромінення вузьким протонним пучком на спеціальному протонному прискорювачі, що дозволяє підводити дозу 120-130 Гр.

При метастазах раку молочної залози в легені необхідно на першому етапі обговорити питання про можливість хірургічного лікування. Променева терапія проводиться, як правило, коли вичерпані можливості хіміотерапії, найчастіше локально на залишкову після хіміотерапії пухлина: РІД — 2 Гр, СОД — близько 40 Гр. При неможливості або неефективності хіміотерапії може бути проведено крупнопольное опромінення легенів, по черзі, кожне з двох зустрічних полів: РІД — 2 Гр, СОД — 20 Гр. При метастатичному плевриті, який повинен бути підтверджений за допомогою цитологічного дослідження плевральної рідини, показано внутриплевральное введення хіміотерапевтичних препаратів (тіофосфамід + 5-фторурацил, адріаміцін і ін.). З паліативної метою внутриплеврально вводять делагіл або тетрациклін.

Лікування метастазів раку молочної залози в головний мозок здійснюється головним чином за допомогою променевої терапії.

Щорічно в Росії діагностується близько 3000 випадків раку жовчного міхура. У 3% пацієнтів, які перенесли холецистектомію, при морфологічному дослідженні операційного матеріалу діагностується рак жовчного міхура. До факторів ризику розвитку раку жовчного міхура відносять жовчнокам'яну хворобу, первинний склерозуючий холангіт, аденому жовчного міхура величиною більш I см, хронічний холецистит, неспецифічний виразковий коліт.

Виділяють кілька макроскопічних форм раку жовчного міхура . При вузловій формі пухлина росте в просвіт жовчного міхура або внепузирная. Найбільш часто зустрічається дифузно-інфільтративна форма. Пухлина швидко поширюється на паренхіму печінки. гепатодуоденальну зв'язку. Часто пухлинний інфільтрат вростає в товсту кишку і її брижі, дванадцятипалу кишку.

Лимфогенное метастазування відбувається в лімфатичні вузли гепатодуоденальной і панкреатодуоденальную зв'язок, черевного стовбура і парааортальні. Для раку жовчного міхура характерно раннє метастазування в печінку, спостерігається метастазування по очеревині, в легені і плевру.

Рак жовчного міхура представлений наступними гістологічними формами: аденокарцинома, плоскоклітинний рак, недиференційований рак. Неепітеліальних злоякісні пухлини зустрічаються вкрай рідко (фіброзна гістіоцитоми, Лейоміосаркома, ембріональна рабдоміосаркома та ін.).

Специфічною для раку жовчного міхура клінічної картини немає. Його часто виявляють при вже поширеному пухлинному процесі. При цьому можуть спостерігатися механічнажовтяниця, толстокишечная непрохідність, стеноз дванадцятипалої кишки, перфорація жовчного міхура з розвитком перитоніту. Виявлення ускладненого раку жовчного міхура робить можливість радикального лікування малоймовірною. Хворі швидко гинуть від прогресування захворювання. 

Клініко-анатомічна класифікація раку жовчного міхура по TNM (5-а редакція)

Критерій Т

Т1 — пухлина проростає слизову оболонку або м'язовий шар стінки жовчного міхура

Т1а — пухлина обмежена слизовою оболонкою

T1b — пухлина проростає м'язову оболонку

Т2 — пухлина поширюється на околомишечную сполучну тканину до серози без інфільтрації печінки

ТЗ — пухлина проростає серозну оболонку або безпосередньо вростає в сусідні органи (або в печінку на протязі до 2 см)

Т4 -пухлина проростає в печінку більше 2 см або в сусідні органи (шлунок, дванадцятипалу кишку, товсту кишку, підшлункову залозу, сальник, позапечінкові жовчні протоки)

Критерій N

N0 — регіонарні лімфатичні вузли не уражені N1 — метастази в лімфатичні вузли гепатодуоденальной зв'язки

N2 — метастази в лімфатичні вузли панкреатодуоденальной, чревной, брижових груп

М1 — віддалені метастази

Групування за стадіями

Стадія 1: T1N0M0 Стадія II: T2N0M0

Стадія III: Т1-3N1M0,T3N0M0

Стадія IVA: T4N0-1 МО

Стадія IVB: Т1-4N2M0, Т1-4N0-2М1

Головну роль в діагностиці раку жовчного міхура грають інструментальні методи. Диференціальний діагноз проводять з наступними захворюваннями жовчного міхура: поліпи, загострення холециститу, склеротично зморщений жовчний міхур і ін. В діагностиці раку жовчного міхура застосовуються РКТ, МРТ, ЕРХПГ, ангіографія та лапароскопія.

Лікування раку жовчного міхура

Основним методом лікування раку жовчного міхура залишається хірургічний. Стандартна холецистектомія допустима тільки при раку в межах слизової оболонки (TlaNOMO). До операції встановити таку поширеність пухлинного процесу неможливо. Тільки термінове гістологічне дослідження видаленого матеріалу може дозволити хірургу утриматися від розширення обсягу оперативного втручання. У всіх інших випадках (Т1 По-T4N0-N1 МО) холецистектомія виконується одномоментно з резекцією lVb і V сегментів печінки і лімфодіссекціей гепатодуоденальной зв'язки по ходу загальної печінкової артерії і видаленням задньої панкреатодуоденальной групи лімфатичних вузлів. При вростання пухлини в ободову кишку, шлунок або дванадцятипалу кишку проводиться їх резекція. При значному поширенні пухлини на паренхіму печінки виконується правобічна гемігепатектомія. Загальна 5-річна виживаність серед хворих, які зазнали хірургічного лікування з приводу раку жовчного міхура, становить 5-20%. При поширеності процесу TlaNOMO 5-річна виживаність становить більше 90%. Лікарське лікування раку жовчного міхура малоефективно.

Новини по темі:

звіт про власну розробку надали співробітники Дослідницького лікарняного центру, розташованого і успішно діє на базі Монреальського університету. Біогель, призначений для ін'єкцій безпосередньо в місце скупчення ракових клітин (пухлина), здатний пригнічувати подальше розмноження таких. У поєднанні

Невже небезпечним онкологічним захворюванням можна заразитися? Фантастика? Ні, цілком обгрунтована клінічною практикою реальність. Втім, зареєстроване колумбійської клінікою зараження сталося не від людини до людини, а від паразита. Медичний заклад в місті Медельїн прийняло чоловіка з множинними скаргами. Пац

Слід гадати, що саме такі будуть результати нині лише почалася роботою над новим препаратом. Про його виробництві недавно заявила компанія Sanofi, розкрила також і деякі подробиці роботи нового препарату. Французька фармацевтична компанія повідомила, що працювати над новими ліками буде не одна, а за підтримки

Якщо раніше вчені пов'язували рак виключно з генетичними порушеннями, якого б виду онкологія і не була на увазі, то сьогодні з великого списку захворювань з генетичною основою вийшов рак яєчників. Дослідники отримали дані про те, що даний вид раку розвивається також і в увазі надмірної кількості клітинного білка

Епідеміологія раку стравоходу

У структурі захворюваності злоякісними пухлинами рак стравоходу займає 6-е місце в світі. У 2000 р було зареєстровано 412 ТОВ його випадків. У тому ж році від раку стравоходу померло 337 ТОВ осіб, що становить 5,4% загальної кількості смертей від усіх злоякісних пухлин. Приблизно 80% всіх випадків захворювання діагностуються в країнах, що розвиваються, де домінуючою гістологічної формою є плоскоклітинний рак, тоді як аденокарцинома зустрічається, за рідкісним винятком, тільки в індустріально розвинених країнах.

Для раку стравоходу характерна виражена географічна варіабельність захворюваності. Найвища захворюваність (& gt, 150 на 100 000 населення) відзначена в Ірані та інших країнах так званого Каспійського пояса, а саме: в деяких районах Туркменістану, Казахстану, Каракалпакії, прилеглих до Каспійського моря, а також в центральних районах і на півночі Китаю. Крім того, висока захворюваність реєструється в Південній Америці і деяких регіонах Африки. Причому в цих регіонах захворюваність дуже висока як серед чоловіків, так і серед жінок.

Показники смертності від раку стравоходу близькі до показників захворюваності в зв'язку з виключно несприятливим прогнозом захворювання. 5-річна популяционная виживаність хворих на рак стравоходу коливається від 5% в Європі до 10% в США і не має тенденції до поліпшення.

У Росії рак стравоходу складає 3% серед усіх злоякісних новоутворень і займає 14-е місце в структурі онкозахворюваності, в структурі смертності — 7-е місце у чоловіків і 13-е — у жінок. Стандартизований показник захворюваності становить 6,7 на 100 000 населення. Співвідношення чоловіків і жінок — 3: 1. Найбільш висока захворюваність на рак стравоходу зареєстрована в віковому інтервалі від 50 до 60 років.

За останнє десятиліття у світі відзначено зниження захворюваності на рак стравоходу з 3,4 до 2,8 на 100 000 населення. Подібна тенденція зареєстрована також і в Росії. Однак в ряді розвинених країн за останні роки намітився ріст захворюваності аденокарциномою нижнегрудного відділу стравоходу, яка, за даними частини регістрів, становить понад 40% усіх випадків раку стравоходу. 

За даними вітчизняних авторів, в 93% випадків зустрічається плоскокнеточний рак.

Онухолі стравоходу поділяються на доброякісні та злоякісні. І ті, і інші можуть бути епітеліального і неепітеліального походження.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин стравоходу і шлунка (1990)

1. Епітеліальні пухлини

1.1. Доброякісні пухлини

1.1.1. Плоскоклітинна папілома

1.1.2. Вірусна бородавка

1.1.3. Аденома

1.2. Злоякісні пухлини

1.2.1. Плоскоклітинний рак

1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома)

1.2.3. Веретеноклеточной карцинома

1.2.4. Аденокарцинома

1.2.5. Залозисто-плоскоклеточная карцинома

1.2.6. Мукоепідермоідная карцинома

1.2.7. Аденоїдної-кістозна карцинома (цилиндрома)

1.2.8. Дрібноклітинна карцинома

1.2.9. Низкодифференцированная карцинома

1.2.10. Інші

2. Неепітеліальних пухлини

2.1. Доброякісні

2.1.1. Лейоміома

2.1.2. Ліпома

2.1.3. Судинні пухлини

2.1.4. Нейрогенні пухлини

2.1.4.1. Зернистоклітинна пухлина

2.1.4.2. Інші

2.2. Злоякісні пухлини

2.2.1. Лейоміосаркома

2.2.2. Саркома Капоші

2.2.3. Інші

3. Змішані пухлини

3.1. Карциносаркоми

3.2. Злоякісна меланома

3.3. Інші

3.3.1 карциноїдних пухлин

3.3.2 Злоякісна лімфома

4. Вторинні пухлини

5. Пухлиноподібних зміни

5.1. Фіброваскулярной (фіброзний) поліп

5.2. Кісти

5.2.1. Вроджені кісти 5.2.2. Ретенційні кісти

5.3. Запальний поліп

5.4. Гликогеновие акантоз

5.5. Дифузний лейоміоматоз

5.6. Шлункова гетеротопія

6. Епітеліальні порушення (передраки)

6.1. Дисплазія і карцинома in situ в плоскому епітелії

6.2. Стравохід Барретта

6.3. Дисплазія в циліндричному епітелії (при стравоході Барретта)

Сприятливі фактори виникнення раку стравоходу

Частота виникнення раку стравоходу залежить від особливостей способу життя і харчування населення. Привертає до розвитку раку стравоходу вживання гарячої, гострої і грубої їжі з недостатнім вмістом вітамінів (А, В2) і мікроелементів (мідь, цинк, залізо), особливо в поєднанні з курінням і вживанням міцних спиртних напоїв. Висока мінералізація і засоленість питної води в ряді випадків сприяють виникненню злоякісних новоутворень стравоходу.

Вроджені аномалії — тілоз (гіперкератоз долонь і стоп) і синдром Пламмер-Вінсона (залізодефіцитна анемія, атрофія слизових оболонок, гипохлоргидрия, дисфагія) також визнані сприятливими факторами.

Передракові захворювання

До них відносять хронічний езофагіт, рубцеві стриктури, виразки, поліпи і стравохід Барретта. Особливе місце займає дисплазія. Слабко виражені диспластичні зміни можуть наростати аж до виникнення раку in situ. Інвазивний рак стравоходу може розвиватися як через стадію раку in situ, так і безпосередньо з вогнищ дисплазії.

Стравохід Барретта

— облігатних передрак. Це придбане патологічний стан, що характеризується метапластичних заміщенням плоского епітелію стравоходу на залозистий, з формуванням структур, відповідних слизовій оболонці шлунка, нерідко з явищами кишкової метаплазії.

Стравохід Барретта розвивається у 20% пацієнтів з хронічним гастроезофагеальним рефлюксом. Ризик злоякісної трансформації становить понад 50%. Майже всі аденокарциноми стравоходу розвиваються з стравоходу Барретта. До сприяючих чинників належать грижа стравохідного отвору діафрагми і хронічний гастроезофагеальний рефлюкс. 

Шляхи поширення раку стравоходу

• Місцевий — проростання стінки стравоходу з вростанням в прилеглі структури (гортань, трахею, бронхи, тканину легенів, блукаючі і поворотні гортанні нерви, магістральні судини, перикард, серце і ін.).

• Гематогенне метастазування (печінка, легені, нирки і наднирники, кістки).

• Лимфогенное метастазування — найважливіший шлях поширення раку стравоходу. Високий потенціал його лімфогенного метастазування є наслідком будови лімфатичного апарату стравоходу. Уже при інвазії пухлиною підслизового шару у 40% пацієнтів виявляються метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Проростання м'язового шару тягне за собою метастатична поразка лімфатичних вузлів в 80% випадків.

Частота виявлення метастазів в різних анатомічних i руїнах лімфатичних вузлів пов'язана також з локалізацією пухлини в стравоході. Так, пухлини середньо- і верхнегрудного відділів найчастіше метастазують в лімфатичні вузли середостіння і надключичній області. Метастази в перігастральних і заочеревинних лімфатичних колекторах частіше зустрічаються при ураженні пнжнегрудного відділу. Проте, внаслідок особливостей будови інтрамуральної лімфатичної мережі при будь-якому рівні ураження стравоходу метастази можуть виявлятися в самих різних групах лімфатичних колекторів. «Стрибучі метастази» (skip metastasis), за даними різних авторів, зафіксовані в 10% випадків. Доведено також можливість ретроградного струму лімфи. Тому при раку стравоходу не вдається створити хоча б приблизну схему етапності лімфогенного метастазування, схожу на таку при раку шлунка. Кожна група регіонарних лімфатичних вузлів, з вкрай високим ступенем ймовірності може служити мішенню для ураження пухлинними клітинами.

Клініка раку стравоходу

Як правило, першим і основним симптомом раку стравоходу є дисфагія. Виділяють 4 ступеня дисфагії: 1-й ступінь — утруднене проходження по стравоходу твердої їжі, 2-я ступінь — полужидкой їжі, 3-я ступінь — рідини, 4-я ступінь (повна дисфагія) — абсолютна обтурація просвіту стравоходу. Часто утруднення проходження їжі по стравоходу супроводжується гіперсалівацією.

У міру прогресування пухлинного процесу в клінічній картині проявляються болі за грудиною і в межлопаточной області (пс пов'язані з прийомом їжі), осиплість, атакож симптоми, пов'язані з формуванням злоякісної пищеводной фістули . Останні свідчать про вихід пухлини за межі стінки органу. В термінальній фазі захворювання приєднуються різні прояви метастатичного процесу в інших органах (печінка, легені, кістки і т.д.).

Клінічні симптоми доброякісних пухлин, непухлинних захворювань і раку стравоходу практично ідентичні. У зв'язку з цим діагностика захворювань стравоходу повинна базуватися на результатах комплексного обстеження. 

Методи комплексної діагностики раку стравоходу

До цих методів належать:

• рентгенографія стравоходу і шлунка,

• ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і трахеобронхіального дерева,

• ультразвукова комп'ютерна томографія органів черевної порожнини, заочеревинного простору і шийно-надключичних зон,

• рентгенівська комп'ютерна томографія органів грудної клітки та середостіння,

• магнітно-резонансна томографія середостіння і шиї,

• ендосонографія стравоходу і шлунка,

•позитронно-емісійна томографія (ПЕТ),

• морфологічне дослідження.

Рентгенографія стравоходу і шлунка. Всім хворим проводиться рентгеноскопія і рентгенографія в прямій і в двох косих проекціях в вертикальному положенні з використанням суспензії сульфату барію. Дослідження дозволяє виявити ураження стінки стравоходу і визначити його протяжність, рівень, а також ступінь обтурації просвіту стравоходу.

Ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і трахеобронхіального дерева. Визначаються рівень і протяжність пухлинного ураження стравоходу, проксимальна межа його від верхніх різців в сантиметрах і поширення на суміжні структури (глотка, гортань і шлунок). Надзвичайно важливою і інформативною слід визнати процедуру забарвлення слизової оболонки стравоходу 2% розчином Люголя, яка дозволяє виявити або виключити відсівання на непораженной первинної пухлиною слизовій оболонці. Це в значній мірі може вплинути на хірургічну тактику.

Трахсобронхоскопія, включаючи ларингоскопію, визначає взаємозв'язок первинної пухлини з нижніми відділами повітроносних шляхів — здавлення трахеї і бронхів ззовні, а також проростання пухлиною слизової оболонки даних структур. Це дослідження дає можливість побічно судити про стан регіонарного лімфатичного апарату. При необхідності рекомендується використовувати щипцевого і пункційну біопсію, ексцизійної і брашбіопсію.

Метою ультразвукової комп'ютерної томографії органів черевному порожнини, заочеревинного простору і шийно-надключичних юний є виявлення метастатичного ураження лімфатичних вузлів у відповідних анатомічних областях, а також віддалених метастазів в печінці та нирках.

Завданнями рентгенівської комп'ютерної томографія і магнітно-резонансної томографії служать виявлення поширення пухлини стравоходу на сусідні анатомічні структури (аорта, хребет, легені, серце та ін.), А також виявлення метастатичного ураження шийних і медіастинальної лімфатичних вузлів і тканини легенів.

Ннутріполостная ехографія (ендосонографія) дозволяє оцінити гдубіну інвазії пухлиною стінки стравоходу з можливим Внеорганние її поширенням, а також стан параезофагеальних м перігастральних лімфатичних вузлів.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) — метод діагностики. заснований на використанні радіофармпрепаратів, мічених улиракороткожівущімі позитрон-випромінюючими радіонуклідами. Використовується для стадіювання захворювання і планування тактики лікування на підставі оцінки стану лімфатичних вузлів і виявлення рецидиву захворювання.

Класифікація раку стравоходу

Головна мета системи стадіювання злоякісних пухлин включається в прогнозуванні виживання на підставі релевантними параметрів анатомічного поширення пухлини. Стадіювання, крім того, підсумовує інформацію, визначальну адекватну тактику лікування. Нижче наведені основні положення I N М-класифікації UICC 2002 г. (6-е видання). Класифікація мрмменіматолькодля раку і передбачає обов'язкову морфологічну верифікацію пухлини і її гістологічний тип.

Анатомічні області і частини

1. Шийний відділ стравоходу (С15.0): починається від рівня нижнього краю перстневидного хряща і закінчується на рівні яремної вирізки. Дистальна межа — близько 18 см від верхніх різців.

2. Внутрішньогрудний відділ стравоходу:

а) верхнегрудной відділ (С 15.3): починається від рівня яремної вирізки і закінчується на рівні біфуркації трахеї, дистальна межа — близько 24 см від верхніх різців,

б) среднегрудной відділ (С 15.4): займає верхню половину дистанції між біфуркацією трахеї і стравохідно шлунковим переходом, дистальна межа — близько 32 см від верхніх різців,

в) нижнегрудной відділ (С15.5): близько 8 см завдовжки (включаючи абдомінальний відділ) — займає нижню половину дистанції між біфуркацією трахеї і стравохідно-шлунковим переходом, дистальна межа близько — 40 см від верхніх різців.

Регіонарні лімфатичні вузли

Регіонарними лімфатичними вузлами для шийного відділу стравоходу вважаються шийні, включаючи надключичні, для внутрішньогрудинного відділу стравоходу — медіастинальні і перігастральних лімфатичні вузли, виключаючи чреваті. TN М-клінічнакласифікація Т — первинна пухлина

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини ТО — пухлина не визначається Tis — преінвазивного карцинома

Т1 — пухлинна інфільтрація поширюється до підслизового шару

Т2 — пухлинна інфільтрація поширюється до м'язового шару

ТЗ — пухлинна інфільтрація поширюється до адвентиции

Т4 — пухлинна інфільтрація поширюється на суміжні з стравоходом структури N — регіонарні лімфатичні вузли

Nx — недостатньо даних для оцінки регіонарнихлімфатичних вузлів

N0 — відсутність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

N1 — наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах

М — отда / генні метастази

МХ — недостатньо даних для оцінки віддалених метастазів

МО — відсутність віддалених метастазів М1 — наявність віддалених метастазів для пухлин верхнегрудного відділу стравоходу

М1а — метастази в шийних лімфатичних вузлах М lb — інші віддалені метастази для пухлин середньогрудного відділу стравоходу М 1а — в класифікації не визначено

Мlb -метастази в нерегіонарних лімфатичних вузлах і віддалених органах Для пухлин нижнегрудного відділу стравоходу

М1а — метастази в чревного лімфатичних вузлах М lb — інші віддалені метастази pN — оцінюється після гістологічного дослідження не менше 6 медіастинальної лімфатичних вузлів. G — гістопатологічного диференціювання

Gx — недостатньо даних для оцінки ступеня диференціювання

ровки пухлини G1 — високодиференційований рак G2 — помірно диференційований рак

G3 — низькодиференційований рак G4 — недиференційований рак До резидуальная пухлина (оцінюється після проведеного лікування) Rx — недостатньо даних для оцінки резидуальной пухлини R0 — резидуальная пухлина відсутня

RI — резидуальная пухлина визначається тільки мікроскопічно

R2 — резидуальная пухлина визначається макроскопічно

Н 6-мвиданні класифікації UICC TNM введені нові зрозуміла: «сторожовий» лімфатичний вузол і «ізольовані пухлинні клітини». Перше з них означає найближчий до первинної пухлини лімфатичний вузол. Його індикація проводиться шляхом лімфографії або при радіонуклідної дослідженні. Класифікація сторожового лімфатичного вузла: pNx (sn) — сторожовий лімфатичний вузол не оцінювався, pNO (sn) — відсутність метастазів у сторожовому лімфатичному вузлі,

pNx (sn) — наявність метастазів у сторожовому лімфатичному вузлі. Ізольовані пухлинні клітини (ІВК) в лімфатичних вузлах і віддалених органах — це окремі пухлинні клітини або групи клітин розміром не більше 0,2 мм. Їх індикація проводиться Шляхом стандартної мікроскопії, імуногістохімічними і молекулярними методами. ІВК не володіють метастатической активності, не інвазують стінку кровоносних і лімфатичних судин Наявність ІВК класифікується як N0 або МО:

pNO — гістологічно верифіковані лімфогенні метастази відсутні, гістологічні тести на наявність ІВК не проводилися,

pNO (i-) — гістологічно верифіковані лімфогенні метастази відсутні, гістологічні тести на наявність ІВК негативні,

pNO (i +) — гістологічно верифіковані лімфогенні метастази відсутні, гістологічні тести на наявність ІВК позитивні,

pNO ( mol-) -гістологічно верифіковані лімфогенні метастази відсутні, імуногістохімічні та молекулярні тести на наявність ІВК негативні,

pNO (mol +) — гістологічно верифіковані лімфогенні метастази відсутні, імуногістохімічні та молекулярні тести на наявність ІВК позитивні.

При дослідженні сторожових лімфатичних вузлів на наявність ІВК використовується така класифікація:

pNO (i -) (sn) — гістологічно верифіковані метастази в сторожовому лімфатичному вузлі відсутні, гістологічні тести на наявність ІВК негативні,

pNO (i +) (sn) — гістологічно верифіковані метастази в сторожовому лімфатичному вузлі відсутні, гістологічні тести на наявність ІВК позитивні,

pNO (mol -) (sn) — гістологічно верифіковані метастази в сторожовому лімфатичному вузлі відсутні, імуногістохімічні та молекулярнітести на наявність ІВК негативні,

pNO (mol +) (sn) — гістологічно верифіковані метастази в сторожовому лімфатичному вузлі відсутні, імуногістохімічні та молекулярні тести на наявність ІВК позитивні. 

Методи лікування хворих на рак грудного відділу стравоходу

До методів лікування хворих на рак грудного відділу стравоходу відносяться: хірургічний, променева терапія, хіміопроменева терапія, комбіноване лікування (ад'ювантна і неоад'ювантна хіміо і хіміопроменева терапія) , симптоматичні операції (гастро або еюностомія і операції стравохідного шунтування), симптоматичні ендоскопічні посібники (транстуморальная інтубація, лазерна реканализация просвіту стравоходу і постановка стента).

Через близькість оточуючих структур в лікуванні пухлин шийного відділу стравоходу, як правило, переважають консервативні методи лікування — променева і хіміопроменева терапія.

Променева терапія (дистанційна, поєднана і брахітерапії)

Променева терапія (дистанційна, поєднана і брахітерапії) — метод локального впливу на первинну пухлину. В даний час застосовується як паліативна терапія у хворих, яким протипоказано хірургічне лікування.

У ранніх стадіях захворювання променева терапія в дозі 50-60 Гр може підвищувати 5-річну виживаність до 6%. Підвищення поглиненої дози випромінювання при конвенциальной променевої терапії более70 Гр небезпечно і неминуче призводить до променевим ушкодженням.

Можливості химиолучевой терапії також значно обмежені, і результати 5-річного виживання не перевищують 10%.

Хірургічне лікування

. Низька чутливість до існуючих хіміопрепаратів, паліативний і короткочасний ефект променевої терапії роблять хірургічне втручання основним методом лікування хворих на рак грудного відділу стравоходу.

В даний час при раку грудного відділу стравоходу застосовують:

• операцію типу Льюїса (одномоментна субтотальна езофагектомія з лапаротомного і правостороннього торакотомного доступів, пластика ізоперістальтіческім широким шлунковим стеблом з формуванням стравохідного співустя в куполі правого геміторакса з 2- і 3-зональної лімфодіссекціей),

• трансторакальну езофагектомію з стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї,

• трансхіатальную езофагектомію з стравохідно-шлунковим анастомозом на шиї ,

• резекцію нижне- ісередньогрудного відділу стравоходу з косого лівостороннього лапароторакотомного доступу по Оссава-Герлоку.

Розширені операції. Принципову необхідність видалення регіонарних лімфатичних вузлів при раку стравоходу доводить частота їх метастатичного ураження і збільшення тривалості життя хворих в зв'язку з впровадженням в клінічну практику методики розширеної лімфодіссекціі.

Моноблочне видалення клітковини з розташованими в ній судинами і вузлами називається «лімфодіссекціей »або« лімфаденектоміей ». Обидва терміни мають такі самі смислове навантаження і в повній мірі мають право на існування.

У світовій літературі найбільш популярна класифікація типів хірургічних втручань у хворих на рак грудного відділу стравоходу в залежності від обсягу лімфодіссекціі, запропонована японським хірургом Ide в 1995 р

Існує й інша класифікація, прийнята в Мюнхені в 1994 р на погоджувальній конференції Міжнародного товариства за хворобами стравоходу (ISDE), відповідно до якої лімфодіссекцію в середостінні підрозділяють на три рівні:

• стандартна — без лімфаденектомії в верхньому середостінні,

• розширена — з лімфаденектоміей в верхньому середостінні справа,

• тотальна — з лімфаденектоміей в верхньому середостінні з обох сторін.

Очевидно, що варіант резекції стравоходу з пухлиною без видалення регіонарних лімфатичних вузлів в тому чи іншому обсязі на сучасному етапі не розглядається взагалі. Мінімальним обсягом видалення лімфатичних вузлів в радикальному варіанті хірургічного лікування є стандартна двозональний лімфодіссекція (2S). Однак більш радикальним втручанням, що дозволяє сподіватися на кращі віддалені результати, вважається розширена двозональний лімфодіссекція (2F).

Визнано, що за свідченнями лімфодіссекція повинна виконуватися в трьох анатомічних областях, або зонах. Під трехзональной лімфодіссекціей розуміють видалення лімфоколлекторов в трьох анатомічних областях — верхньої епігастральній ділянці, в грудях (тотальна лімфодіссекція) і на шиї (білатерально видалення надключичних і глибоких параезофагеальних і паратрахеальних лімфатичних вузлів).

Ні на етапі обстеження, ні интраоперационно неможливо абсолютно точно визначити стан лімфатичного вузла. Тому рекомендується виконувати превентивну (профілактичну) лімфодіссекцію навіть при відсутності макроскопічних ознак метастатичного ураження лімфатичних колекторів.

Морфологічне дослідження віддаленого органокомплекса. Будь-яке повноцінне морфологічний висновок в онкології передбачає коректне дослідження видаленого препарату і регіонарних лімфатичних вузлів. Патологоанатома нерідко буває складно визначити в препараті різні суміжні структури, резецированной разом зі стравоходом. Ще більш проблематично визначити приналежність того чи іншого віддаленого лімфатичного вузла до певної групи. Виникає необхідність тісної співпраці оперує хірурга і морфолога. Тільки в цьому випадку патоморфолог може правильно оцінити глибину проростання пухлини і стан лімфатичних вузлів, а клініцист — правильно трактувати стадію пухлинного процесу і планувати надалі лікувальну тактику.

Оперативні доступи

В даний час застосовуються такі оперативні доступи:

• комбінований по Льюїсу (лапаротомного і правобічний торакотомной),

• комбінований по Льюїсу з додатковим шийним воротнікообразним розрізом,

• лівобічний косою лапаро-торакотомной по Осава-Герлоку з резекцією реберної дуги і S-образної діафрагмотомія,

• черезочеревинний, або трансхіатальний, або абдоміно-цервікальний.

Найбільш оптимальним і відповідним вимогам онкологічної абластики при раку грудного відділу стравоходу слід визнати комбінований лапаротомного і правобічний торакотомной доступ по Льюїсу, який при необхідності можна доповнити шийним розрізом. 

Доступ дозволяє:

1) безпечно мобілізувати грудний відділ стравоходу на всьому протязі, при цьому виконати медіастінальну лімфодіссекцію в повному обсязі і, в разі необхідності, провести резекцію суміжних органів, зберегти легеневі гілки блукаючого нерва (вкрай важлива деталь для профілактики післяопераційних дихальних порушень),

2) надійно сформувати стравохідний анастомоз у верхній апертурі грудної клітини, де є хороші умови для нормального функціонування соустя, при цьому дотримуючись при раку середньо- і нижнегрудноговідділу покладену кордон проксимальної резекції — мінімум 8 см.

З огляду на частоту лімфогенного метастазування, лівобічний косою лапароторакотомний доступ по Осава-Герлоку навряд чи можна вважати адекватним при нижнегрудной локалізації раку. Верхньою межею лімфодіссекціі служать лімфатичні вузли бифуркационной групи, видалення яких, включаючи нижележащие лімфоколлекторов, не може забезпечити радикальність втручання. Складні технічні умови формування стравохідного анастомозу на рівні біфуркації трахеї і дуги аорти завжди впливають на вибір хірургом рівня проксимальної резекції, який часто виявляється набагато нижче ніж треба. Виходячи зі сказаного, цей доступ не може бути рекомендований для резекції стравоходу з прицілом на радикальність втручання, навіть при раку нижнегрудного відділу.

Резекція стравоходу з доступу по Осава-Герлоку виправдана при місцево-поширеною пухлини цієї локалізації з підозрою на інтимний зв'язок з сусідніми життєво важливими структурами (аорта, нижня порожниста вена, ліва легеня і ін.), Коли операція швидше за все носитиме паліативний характер і послужить відновленню пасажу їжі по шлунково-кишковому тракту. Вона також позбавить пацієнта від інших фатальних ускладнень в найближчому майбутньому. В даному випадку хірург може швидко і правильно зорієнтуватися в резектабельності процесу, а етап мобілізації буде набагато безпечніше, ніж при правобічної торакотомія, через відхилення стравоходу на цьому рівні вліво щодо серединної осі.

Предметом палких суперечок серед хірургів, як у нас в країні, так і за кордоном, є доцільність і онкологічна адекватність транехіатальной езофагектоміі з анастомозом на шиї. На цей рахунок існують різні, в більшості своїй полярні, точки зору, які розділили представників різних хірургічних шкіл на прихильників і противників операції.

Одним з ідеологів широкого впровадження абдоміно-цервікальних операцій є M.Orringer (1984) з Массачусетського університету (США), який сформулював положення, на яких засновані показання до вибору черезочеревинний доступу:

• рак стравоходу є первинно генералізованим захворюванням, що не вимагає виконання травматичною трансторакальной операції і розширеної лімфодіссекціі,

• операція малотравматична, легше переноситься виснаженими і літніми хворими,

• смертність при цих втручаннях не відрізняється від такої при лапаротомії з приводу іншого онкологічного захворювання, так як знання анатомії і доступдозволяють виконати втручання в щадному варіанті. Післяопераційна летальність становить близько 8%, і причини її не пов'язані з похибками оперативної техніки.

Проте, деякими авторами представлена ​​зведена статистика, що включає аналіз понад 1000 операцій з трансхіатального доступу. Аналіз показав, що в ході подібних втручань через відсутність можливості мобілізації стравоходу в середостінні під контролем зору можуть розвинутися важкі, в тому числі і фатальні, ускладнення. До них відносяться: пошкодження цілісності трахеї, головних бронхів, судин кореня легені, поворотних нервів, масивні неконтрольовані кровотечі з судин в середостінні, особливо над біфуркацією трахеї, іноді виникають виражені порушення ритму. Незважаючи на те що при цій методиці торакотомия не передбачена, все ж нерідко в післяопераційному періоді спостерігаються легеневі ускладнення. Високою залишається недостатність стравохідно-шлункового анастомозу на шиї — у 15% пацієнтів.

На думку R.Belsey і D.Skinner, опонентів M.Orringer, досвід трансхіатальних операцій цікавий лише з точки зору історичного екскурсу в «темні роки» хірургії.

Особливості доступу, що дозволяють мобілізувати стравохід тільки «наосліп», впливають і на віддалені результати лікування.

L .Bonavina (1995) опублікував результати хірургічного лікування в далекосхідних країнах у хворих плоскоклітинний рак стравоходу I стадії (Tl N0M0) і раком in situ. З 4663 пацієнтів, що спостерігалися з 1980 р, хірургічного втручання піддалися 253 (5,4%), які відповідали критеріям для включення в дослідження. Аналіз результатів показав, що 5-річна виживаність була вище після трансторакальних операцій в порівнянні з трансхіатальнимі (66 проти 52%). При цьому в разі поразки пухлиною тільки слизової оболонки стравоходу ніякої різниці за показниками виживаності залежно від виду втручання відзначено не було. Однак віддалені результати у хворих з інвазією вже підслизового шару були в 2 рази вище після трансторакальних, ніж після трансхіатальних, операцій (54,2 проти 25,5%).

H.Akiyama (1990) вважає, що дана операція може бути виконана тільки у хворих на рак шийного відділу стравоходу або раком гортані з проростанням в стравохід, коли допустимо видаляти Неуражені внутригрудной стравохід без медиастинальной лімфодіссекціі.

. Черезочеревинний доступ, обмежуючи хірурга в огляді операційного поля, не дозволяє підвищити радикальність втручання і виконати цілеспрямовану адекватну лімфодіссекцію вище рівня біфуркації трахеї. Саме тому показник локорегіонарних рецидивів, за даними навіть провідних клінік країни, досягає надзвичайно високого рівня — понад 60%. Крім того, при місцево-поширеному процесі обмеженість огляду робить мобілізацію самої пухлини надзвичайно складною, а комбіновані операції з резекцією суміжних структур представляються надзвичайно небезпечними.

На підставі багаторічного досвіду хірургії раку стравоходу слід визнати, що виконання радикальної операції при раку I рудного відділу стравоходу можливо тільки із застосуванням трансторакального доступу.

Варіантиезофагопластікі. Найоптимальнішою, онкологічно виправданою і функціональною є ізоперістальтіческім пластика стравоходу широким стеблом шлунка з резекцією кардіального відділу і малої кривизни до рівня 5-й гілки лівої шлункової артерії. Такий обсяг резекції шлунка необхідний для видалення регіонарних лімфатичних вузлів паракардіальние групи і малого сальника. Цим прийомом також досягається збільшення довжини трансплантата, а після мобілізації дванадцятипалої кишки по Кохера апікальний кінець його без праці може бути переміщений в купол плевральної порожнини і навіть на шию. Інтрамуральне кровотік при збережених правих шлункових судинах настільки добре виражений, що ішемічні порушення в стінці трансплантата зустрічаються вкрай рідко. Що залишається фундальна частина служить прекрасним пластичним матеріалом, що дозволяє надійно сформувати і вкрити стравоходу сполучення.

Апробована в багатьох хірургічних клініках пластика стравоходу ізоперістальтіческім вузькою трубкою з великої кривизни шлунка видається менш безпечним і функціональним варіантом.

езофагопластика сегментом товстої кишки при раку стравоходу рекомендована до використання у пацієнтів з «скомпрометованим» шлунком — резекція шлунка, гастректомія або калічить гастростомія в анамнезі.

Шляхи проведення трансплантата:

• заднемедіастінальний (в ложі віддаленого стравоходу),

• ретростернального (загрудинний),

• антеторакапьний (предгрудінний або підшкірний).

Найбільш короткий і функціональний шлях — заднемедіасті-

ний. Його використання дозволяє економити довжину трансплантата. Цілком прийнятний і ретростернального, особливо при операціях обхідного шунтування з стравохідним анастомозом на шиї. Через виражених косметичних дефектів і вкрай незадовільні функціональних характеристик в клініці торакоабдомінальної онкології РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН повністю відмовилися від використання підшкірного шляху проведення трансплантата.

Стравохідно-шлунковий анастомоз і рівень його формування

На етапі вдосконалення операцій з внутрішньо грудний анастомозами був період захоплення апаратним механічним швом з використанням зшиває апарату вітчизняного виробництва. Скоротивши тривалість операції, все ж не вдалося знизити відсоток недостатності стравохідного співустя. Крім того, ригідність металевого кільця анастомозу служила причиною шлункового рефлюксу з подальшим розвитком рефлюкс-езофагіту і Рубцевих стриктур. Це послужило причиною відмови від апаратного способу формування співустя в багатьох спеціалізованих клініках. Проте, в хірургічних клініках Європи та Америки апаратний шов стравохідного анастомозу визнається оптимальним.

Вимоги, що пред'являються до стравохідного анастомозу:

• абсолютна безпека — висока надійність, що виключає можливість неспроможності при відсутності технічних помилок виконання,

• функціональність — протіворефлюксние і антістріктурние властивості,

• можливість універсального застосування незалежно від рівня перетину стравоходу, обсягу резекції і ступеня вираженості супрастенотіческого розширення,

• технічна простота виконання, що дозволяє рекомендувати його до застосування хірургами в широкійклінічній практиці.

Найбільш відповідає перерахованим вимогам стравохідно-шлунковий анастомоз М.І.Давидова, розроблений в РОНЦ ім. Н.Н.Блохина РАМН. Сполучення, як правило, формується в куполі правого геміторакса. Створюються сприятливі умови для його загоєння і функціональної адекватності. Неспроможність швів зустрічається вкрай рідко — у 0,8%. У 3,3% випадків відзначені рубцеві стриктури анастомозу.

При необхідності цілком можливо поєднати стравохід з трансплантатом на шиї в безпосередній близькості до глотки або з самої горлом. Однак на шиї умови загоєння і функціональні характеристики соустя набагато гірше. Констриктор глотки в момент ковтання створюють підвищене навантаження на шви соустя, в результаті чого різко збільшується частота неспроможності анастомозу. За даними літератури, частота неспроможності стравохідних анастомозів на шиї сягає 20%, а рубцевих стриктур — 50%. Третина пацієнтів у віддалені терміни гинуть від пневмонії, головними причинами якої є гастрофарінгеальний рефлюкс і аспірація. Таким чином, внутриплевральное локалізація анастомозу визнається достовірним фактором хороших функціональних результатів.

Результати лікування раку стравоходу

Безпосередні результати стандартних і розширених хірургічних втручань в спеціалізованих клініках майже lie розрізняються. Найбільш часто післяопераційний період ускладнюється пневмонією — до 50%. З впровадженням процедури резекції I рудного лімфатичного протоку як невід'ємного етапу розширеної лімфодіссекціі в практиці практично не зустрічається таке хірургічне ускладнення, як хилоторакс.

Проте, з розширенням обсягу втручання на лімфоколлекторов у хворих стали з'являтися нові специфічні ускладнення — парез і параліч голосових зв'язок, що пов'язано з частковою травмою або перетином поворотних гортанних нервів під час лімфодіссекціі в зоні верхнього середостіння.

Післяопераційна летальність в провідних клініках світу після радикальної резекції і тотальної езофагектоміі становить 5 12%.

Віддалені результати радикальних хірургічних втручань залежать від стадії захворювання і гістологічного типу пухлини. Так, поданим літератури, при I стадії захворювання 5-річна виживаність становить від 72 до 90%, при II стадії — від 59 до 64%, при III — 27-31%, а при IV- 0%.

За даними N.Altorki, 5-річна виживаність після резекції стравоходу з трехзональной лімфодіссекціей при плоскоклітинному раку достовірно краще, ніж при аденокарцинома, і становить 65 і 45% відповідно. У той же час, за даними J-M.Collard, ці показники не розрізняються (49 і 47%).

Існує зв'язок тривалості життя після операції з кількістю уражених метастазами лімфатичних вузлів. Вважається, що «критичний» число уражених лімфатичних вузлів, при якому прогноз визнається незадовільним, дорівнює 7. Гак, при відсутності метастазів в лімфатичні вузли 5-річна виживаність дорівнює 73%, при ураженні 1-3 лімфатичних вузлів — 32%, при 4 6 вузлах — 9% і при 7 і більше — 6%.

Впровадження в практику операцій з розширеною 2-зональної лімфодіссекціей дозволило знизити частоту локорегіонарних рецидивів протягом перших 1,5 років з 43 до 10% і до 3 , 7% при 3-зональної лімфодіссекціі. 

Критерії радикальності і паліативної в хірургії раку стравоходу

На підставі вивчення клініко-морфологічних факторів прогнозу був сформульований перелік ознак, характерних для радикального характеру оперативного втручання та паліативного хірургічного лікування.

Критерії радикальності оперативного втручання

1. Видалення первинної пухлини з резекцією достатнього за онкологічним критеріям незміненого ділянки стінки стравоходу і шлунка (відступивши від краю пухлини не менше 8 см в проксимальному напрямку і 5 см в дистальному).

2. Виконання розширеній двозональній лімфодіссекціі (2F).

3. Відсутність щільного спаяніем стравоходу в зоні пухлини з анатомічними структурами середостіння.

4. Відсутність після закінчення резекційну етапу макроскопически виявляється резидуальной пухлинної тканини в організмі хворого.

5. Відсутність віддалених метастазів.

Кр Ітера паліативної хірургічного лікування

1. Проростання стінки стравоходу з істинним вростанням в навколишні структури (РТ4) і клітковину.

2. Метастатична поразка 8 і більше лімфатичних вузлів.

3. Поразка 2 анатомічних зон регіонарного метастазування.

4. Ill індекс метастазування (питома вага более0,2).

5. проростання капсули лімфатичного вузла.

6. Пухлинні емболи в просвіті грудної протоки.

7. інтрамуральне метастазування.

8. Інвазія лімфатичних судин.

9 . Інвазія кровоносних судин.

10. Наявність віддалених метастазів.

Рак маткової труби зустрічається відносно рідко і складає 0,3-1,4% усіх злоякісних пухлин геніталій. Зустрічається в основному у жінок у віці 40-60 років. Фактори ризику цієї пухлини невідомі.

Первинний рак виникає переважно на слизовій оболонці абдомінального відрізка або середньої третини маткової труби. Пухлина чаші одностороння. Майже всі злоякісні пухлини маткової труби епітеліальні: папілярні, залізисто-папілярні, папілярний-солідні і солідні. Вкрай рідко зустрічаються саркоми.

У виникненні раку маткової труби важливу роль відіграють запальні захворювання придатків матки. В останні роки відзначається виникнення раку маткової труби у хворих на рак молочної залози, які тривалий час приймали тамоксифен. Не можна повністю виключити і вплив генетичних факторів.

Рак маткової труби діссемінірует так само, як рак яєчника, поширюючись по очеревині. До моменту постановки діагнозу у 80% хворих є метастази в межах черевної порожнини. Оскільки маткові труби містять велику кількість лімфатичних судин, через які лімфа відтікає в поперекові і тазові лімфатичні вузли, лимфогенное метастазування зустрічається найбільш часто. Метастатична поразка лімфатичних вузлів може бути першим клінічним проявом раку маткової труби. Частота ураження поперекових лімфатичних вузлів становить 30-35%, клубових — 5-8%, але можуть вражатися пахові і рідше надключичні. Рак маткової труби імплантаційним може вражати також і частина органів малого таза: матку, її зв'язковий апарат, яєчники, піхву. При цьому у 2/3 хворих пухлина не поширюється за межами малого тазу. Швидка генералізація пухлинного процесу починається з моменту поразки яєчників. При цьому настає ураження парієтальної і вісцеральної очеревини, сальника, печінки, діафрагми. При метастатичному ураженні плеври може виникнути гідроторакс. Описані випадки метастатичного ураження пупка. Не виключається і гематогенний шлях метастазування.

Класифікація раку маткової труби

Класифікація раку маткової труби TNM (2003 р)

Клініка раку маткової труби

Класична тріада симптомів при раку маткової труби включає рясні водянисті виділення зі статевих органів, болі внизу живота і об'ємне утворення в малому тазу збоку від матки. Однак ця тріада спостерігається лише у 15% хворих. Багато хворих скаржаться на біль або відчуття тяжкості внизу живота. Водянисті або кров'янисті виділення зі статевих шляхів — найбільш частий і відносно ранній симптом пухлини. Він зустрічається в 50-60% випадків. При безпричинних рідких або кров'яних виділеннях зі статевих шляхів в пре- і постменопаузі необхідно виключити рак маткової труби. Об'ємне утворення малого тазу визначається у 60% хворих. На пізніх стадіях виникає асцит. Іноді рак маткової труби є випадковою знахідкою при екстирпації матки з придатками з приводу іншого захворювання. 

Діагностика раку маткової труби

Захворювання до операції розпізнається досить рідко (1 — 1,5%). Частота встановлення правильного діагнозу багато в чому залежить від типу установи, в яке звернулася хвора. Так, в онкологічних установах частота встановлення діагнозу до операції і гістологічного дослідження видаленої пухлини значно вище, ніж в інших лікувальних установах. Запідозрити його можна при виявленні у літніх жінок в малому тазу колбасовідное освіти і наявності перелічених симптомів. Для раннього виявлення раку маткової труби рекомендується комплексне обстеження з використанням додаткових методів: ультразвукова та рентгенівська комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, гістеросальпінгографія та за показаннями — лапароскопія. Допоміжним методом діагностики може служити цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки. Гістологічне дослідження зіскрібка слизової матки дозволяє виключити рак її тіла. Якщо за допомогою додаткових досліджень не вдалося виключити передбачуваний діагноз (при наявності мішечкуваті утворень в області придатків), показано діагностичне чревосечение. Остаточний діагноз встановлюється МРІ операції після гістологічного дослідження пухлини. При раку маткової труби може бути підвищений рівень СА 125, що зустрічається не у всіх хворих. Найбільше значення має його визначення в процесі лікування або динамічного спостереження за хворою після лікування. Рак маткової труби слід диференціювати з запальними захворюваннями придатків матки, міомою і раком тіла матки.

Лікування раку маткової труби

При I стадії на першому етапі доцільно виконати екстирпацію матки з придатками і видалення великого сальника, цитологічне дослідження змивів з черевної порожнини або асцитичної рідини при її наявності. При поверхневій інвазії пухлини в стінку маткової труби і відсутність ракових клітин в змивах лікування можна обмежити лише операцією. При глибокої інвазії або наявності пухлинних клітин в асцитичної рідини або в змивах з черевної порожнини після операції показана комбінована хіміотерапія або внутрішньочеревний введення радіоактивних препаратів (32Р або 198А).

При II-IV стадіях рекомендуються викорінення матки з придатками, видалення великого сальника, цитологічне дослідження змивів з черевної порожнини, за показаннями — вибіркова тазовий або парааортальной лімфаденектомія. При неможливості виконання пангістеректоміі — циторедуктивна операція. В подальшому доцільно проведення комбінованої хіміотерапії, можливо призначення зовнішнього опромінення малого таза до сумарної дози 46-48 Гр.

Схеми хіміотерапії аналогічні таким, що проводяться при раку яєчника: поєднання препаратів платини з таксанами, циклофосфаном, антрациклинами і т.д .

Прогноз при раку маткової труби

Прогноз визначається багато в чому стадією захворювання, морфологічним будовою пухлини і радикальністю оперативного втручання. 5-річна виживаність становить близько 40%. При відсутності пухлинних клітин в змивах з черевної порожнини — 67%, а при їх наявності — 20%. При I стадії 5-річна виживаність коливається від 60 до90%, при II стадії — от20до60%, при III і IV-от7до20%.

Новини по темі:

Звіт про власну розробку надали співробітники Дослідницького лікарняного центру, розташованого і успішно діє на базі Монреальського університету. Біогель, призначений для ін'єкцій безпосередньо в місце скупчення ракових клітин (пухлина), здатний пригнічувати подальше розмноження таких. У поєднанні

Безсимптомний перебіг даного захворювання робить його вкрай підступним і небезпечним для здоров'я жінки. Справа в тому, що в переважній більшості випадків рак репродуктивної системи не проявляє себе до тих пір, поки уражені тканини не почнуть з'являтися в сусідніх органах. У зв'язку з цим, близько 70 відсотків жінок приходять до лікаря тоді,

Співробітники коледжу при Лондонському університеті провели масштабні дослідження, в рамках яких протягом двох десятків років стежили за показниками здоров'я 250 тисяч представниць прекрасної статі, коли-небудь робили ЕКО. В рамках даної роботи з'ясувалося, що процедура відчутно підвищує ризик розвитку раку яєчників

Сьогодні в світі існує безліч методик діагностики та лікування раку. Щодня групи вчених просуваються все далі в питанні вивчення цього захворювання, приходять до нових рішень проблеми. Свій внесок в цю область зробили і американські вчені. На базі Університету штату Мічиган були створені імплантати, відловлювати

Рак молочної залози у чоловіків становить 1-2% по відношенню до РМЗ у жінок. Може розвиватися на тлі гінекомастії. За гістологічною структурою схожий з раком молочної залози у жінок. Про раку молочної залози у чоловіків недостатньо поінформоване не тільки чоловіче населення, а й багато лікарів загальної лікувальної мережі. Внаслідок цього більшість хворих пізно звертаються за медичною допомогою, і не всі лікарі розпізнають захворювання при першому огляді хворого. Через пізній початок лікування у 50% хворих до моменту встановлення діагнозу вже є виразка шкіри, регіонарні і віддалені метастази.

Клініка раку молочної залози у чоловіків

Клінічна картина характеризується наявністю щільної пухлини за соском і ареолою, або поблизу них, яка рано проростає ніжу і підлеглі тканини, із'язвляется.

Лікування раку молочної залози у чоловіків

Тактика і підходи до лікування мають багато спільного з РМЗ у жінок. У комплексі лікувальних заходів широко використовуються хірургічний і променевий методи, хіміо- і гормонотерапія. Відзначається висока гормональна ііісімость раку молочної залози у чоловіків по рецепторам естрогенів і прогестерону. Грунтуючись на цьому, навіть в ранніх стадіях иболеванія, після радикальної операції доцільно призначення препаратів з групи антиестрогенов (не менше 5 років).

При генералізованих формах раку молочної залози у чоловіків променева і поліхіміотерапія проводяться на тлі гормонотерапії антиестрогенами, яка призначається тривало до прогресування основного процесу. Надалі, при прогресуванні захворювання, показана двостороння орхіектомія (хірургічна або лікарська) з подальшим лікуванням прогестинами або інгібіторами ароматази.

Новини по темі:

Раніше ми вже говорили про те, що регулярна і тривала (в тому числі, що триває і після 60 років) статеве життя надає саме благотворний вплив на чоловічий організм. На підтримку вже сформованої думки про користь сексуальних відносин, вчені додали ще один факт — ця сторона життя активно впливає на ймовірність виникнення

Вчені продовжують працювати над формуванням повного списку причин виникнення тієї чи іншої форми раку. У потрапили під наші пильні погляди дослідженнях увагу світових умів було направлено на рак молочної залози. Як повідомляє видання BMC Public Health, для своїх досліджень вчені відобразити 776 жінок, що знаходяться в предменопаузе і е

Ні, це не особливий сорт кави, який допомагає перемогти небезпечне захворювання. Якщо таке вже наздогнало, то допомагати, в цьому випадку, покликаний не ароматний напій, а досвідчений фахівець! А ось попередити виникнення раку може абсолютно будь-який сорт кави, як з'ясували шведські вчені. Авторитетне видання під назвою «International Journal of Cancer» опублікувало

Якщо раніше вчені пов'язували рак виключно з генетичними порушеннями, якого б вигляду онкологія і не була на увазі, то сьогодні з великого списку захворювань з генетичною основою вийшов рак яєчників. Дослідники отримали дані про те, що даний вид раку розвивається також і в увазі надмірної кількості клітинного білка

Рак носоглотки — найбільш часта форма злоякісної пухлини глотки в носовому її відділі (40-60%). Характеризується дуже злоякісним клінічним перебігом з проростанням в навколишні анатомічні утворення, нерідко з раннім розпадом і частим метастазуванням в регіонарні лімфатичні вузли шиї.

Гістологічно — поєднання нізкодіфференцірованних неороговевающего епітеліальних клітин різної величини або саркоми різного генезу. 

Клініка раку носоглотки

Клінічна картина раку носоглотки розвивається порівняно пізно, що пов'язано не тільки з локалізацією, але і з напрямком росту пухлини (нерідко має інфільтративний підслизовий зростання). Виділяють екзофітну, ендофітний-виразкову і часточкову форми раку носоглотки.

Екзофітна форма найбільш часто проявляється в області склепіння черепа і властива, як правило, новоутворенням неепітеліальних природи (саркома). Швидко заповнює просвіт носоглотки і поширюється в порожнину носа і орбіту.

ендофітну-язвснная — зазвичай характерна для раку і локалізується на задній стінці або розенмюллеровской ямці. Зростання пухлини повільний. Основні клінічні симптоми — прогресуюче зниження слуху, больовий синдром, виділення з порожнини носа.

дольчатость форма зазвичай локалізується в області гирла слухової труби, володіє повільним темпом росту, характерна для раку.

В симптомокомплекс виділяють три групи:

• Носоглоткові симптоми — наявність пухлини в різних відділах носоглотки, при наявності ураження на боковій стінці відзначається різна ступінь зниження слуху, при великих розмірах пухлини — гугнявість, випинання м'якого піднебіння, головні болі.

• Друга група симптомів пов'язана з поширенням пухлини на сусідні органи і тканини. Основний симптом — біль голови, з розвитком процесу з'являється неврологічна симптоматика, пов'язана з ураженням III, IV, VI пари черепних нервів (диплопія, конвергірующій страбизм, розширення зіниці). При ураженні V пари з'являється втрата чутливості шкіри чола, століття, біль в надбрівної і верхньощелепної області. Залучення до процесу IX, X, XI пар черепних нервів викликає гомолатеральной парез гортані, м'якого піднебіння і глотки з порушенням акту ковтання. З'являються хрипота, кашель, відзначається атрофія м'язів надпліччя.

• Третя група симптомів викликана реалізацією регіонарних і віддалених метастазів. Висока частота регіонарногометастазування (до 80%) при прихованому перебігу первинного вогнища нерідко є маніфестацією раку носоглотки.

Діагноз встановлюють на підставі даних огляду носоглотки (фіброскопія з біопсією пухлини), методів променевої діагностики (комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), результатів реакції на виявлення антитіл до вірусу Епштейна-Барр, верифікації метастатичних змінених лімфатичних вузлів шиї. 

Клінічна класифікація за стадіями та (за системою TNM)

Г — первинна пухлина

ТО — первинна пухлина не визначається

Тх — недостатньо даних для оцінки первинної пухлини

Tis — рак in situ

TI — пухлина обмежена однієї анатомічної областю носоглотки

Т2 — пухлина вражає кілька анатомічних областей

ТЗ — пухлина поширюється в порожнину носа і / або ротоглотки

Т4 — пухлина поширюється на основу черепа і / або вражає черепні нерви

N регіонарні лімфатичні вузли Мвіддалені метастази

Лікування раку носоглотки

Лікування — променева терапія на область носоглотки і зони регіонарного метастазування. Широко використовується хіміопроменеве лікування.

Поліхіміотерапія:

Карбоплатин (розрахунок дози на AUC 6) — в / в в 1-й день 5-Фторурацил — 800 мг / м2, постійна інфузія з 1-го по 4-й день

Повторні курси через 3-4 тижні.

5-Фторурацил — 500-1000 мг / м2 в / в струменево в 1, 2 і 3-й день

Блеомицин — 15 мг / м2 крапельно в 1, 2, і 3 й день

Цисплатин 100 мг / м2 в / в крапельно з водним навантаженням в 4-й день Цикли повторюються кожні 3 тижні.

Таксотер — 75 мг / м2 в / в крапельно протягом години в 1-й день

Цисплатин — 75 мг / м2 в / в крапельно протягом 30 хв в 1-й день Повторний курс через 3 тижні.

Новини по темі:

Звіт про власну розробку надали співробітники Дослідницького лікарняного центру, розташованого і успішно діє на базі Монреальського університету. Біогель, призначений для ін'єкцій безпосередньо в місце скупчення ракових клітин (пухлина), здатний пригнічувати подальше розмноження таких. У поєднанні

Як правило, вживання людиною тютюну є достатньою умовою для того, щоб попередити його про можливості розвитку у нього ракової пухлини. Породжує таку шкідлива звичка, а точніше речовина, не тільки викликає прівикаемості, а й надає негативний вплив на весь організм. Тепер же вчені знайшли у тютюну лікувальних

Слід гадати, що саме такі будуть результати нині лише почалася роботою над новим препаратом. Про його виробництві недавно заявила компанія Sanofi, розкрила також і деякі подробиці роботи нового препарату. Французька фармацевтична компанія повідомила, що працювати над новими ліками буде не одна, а за підтримки

Якщо раніше вчені пов'язували рак виключно з генетичними порушеннями, якого б виду онкологія і не була на увазі, то сьогодні з великого списку захворювань з генетичною основою вийшов рак яєчників. Дослідники отримали дані про те, що даний вид раку розвивається також і в увазі надмірної кількості клітинного білка

Ендокринний рак підшлункової залози абсолютно переважає серед злоякісних пухлин органів БПДЗ. У Південній Європі, в більшості країн Азіатсько-Тихоокеанського регіону захворюваність становить 2,2-6,0 на 100 тис. Населення. У країнах Північної Європи і серед небілу населення США захворюваність досягає 11,0-12,5 на 100 000 населення. Серед білого населення США захворюваність істотно нижче. Середній вік хворих чоловіків — 63-65 років, жінок — 68-69 років. У чоловіків захворюваність в середньому в 1,5-2 рази вище, ніж у жінок. У Росії абсолютна кількість хворих на рак підшлункової залози в 2000 р склало 13 146 осіб, або 2,9% з усіх хворих в цьому році на злоякісні новоутворення. І структурі захворюваності населення Росії на злоякісні новоутворення в 2000 р частота раку підшлункової залози і у чоловіків, і у жінок займала 11-е місце.

Рак підшлункової залози — захворювання з вкрай високим потенціалом злоякісності, тому показник, що характеризує відношення числа вперше захворівших до числа померлих за рік практично дорівнює одиниці. Рак підшлункової залози вкрай рідко зустрічається у віці до 30 років. Зростання її виявлення раку підшлункової залози в якійсь мірі можна пояснити підвищеною увагою до цієї проблеми в останні десятиліття, а також поліпшенням медичного обслуговування населення, появою надійних методів діагностики, в останні роки як серед європейського населення (Великобританія, Швеція і т.д.) , так і в Азіатському регіоні, зокрема в Японії, відзначається значне зростання смертності від раку підшлункової залози.

Переважна більшість досліджень продемонструвало явну зв'язок між курінням і ризиком захворювання раком підшлункової залози. Ряд досліджень демонструє дозозависимое вплив, тобто ризик збільшується пропорційно числу викурених сигарет. Канцерогенність тютюнового диму давно доведена, проте конкретні події в панкреатическом канцерогенезі до кінця не відомі. Передбачається, що основне значення мають нитрозосоединения. В останні роки намітився підвищений інтерес до встановлення зв'язку окремих факторів харчування зі збільшенням захворюваності на рак підшлункової залози. Виявлено ряд факторів харчування, здатних впливати на захворюваність на рак підшлункової залози, але цей зв'язок заснована більше на емпіричних спостереженнях, ніж підтверджена будь-якими специфічними біологічними механізмами.

Ще одним харчовим продуктом, який привертає увагу шідеміологов, є м'ясо. Більшість авторів подібний зв'язок пояснює наявністю жиру в м'ясних продуктах. Іншим можливим поясненням стало виявлення з'являються при кулінарній обробці м'яса N-нитрозосоединений і ароматичних білків, які мають канцерогенні властивості.

Отже, видається, що споживання фруктів і овочів призводить до зниження ризику виникнення раку підшлункової залози, а надмірне споживання м'яса , можливо, збільшує цей ризик. Вплив вживання кави і алкоголю на підвищення захворюваності на рак підшлункової залози не доведено.

Деякі професійні шкідливості можуть збільшити ризик виникнення раку підшлункової залози на 26%. До них відносяться: алюмінієве виробництво, іонізуюче випромінювання, ряд хімічних виробництв, пов'язаних зі стиролом, і деякі види пестицидів.

Багато хірурги схильні вважати, що діабет — один із симптомів раку підшлункової залози, а не фактор ризику його розвитку . Подібний погляд на взаємини діабету і раку підшлункової залози базується на простих дослідженнях, коли найчастіше у хворих на рак підшлункової залози діабет виявлявся незадовго до виявлення раку. Виникнення діабету навряд чи можна пояснити прямим пухлинами ендокринної частини підшлункової залози, але можна уявити, що зростання пухлини може викликати порушення метаболізму глюкози і, безумовно, в ряді випадків при раку підшлункової залози може виникнути діабет. Коли ж мова йде про тривало існуючому діабеті (& gt, 5 років), є неспростовні докази того, що діабет збільшує ризик виникнення раку підшлункової залози. У хворих на хронічний панкреатит також підвищений ризик захворювання на рак підшлункової залози. 

Класифікація пухлин підшлункової залози

Остання патологоанатомічна класифікація пухлин підшлункової залози, запропонована патологами США (Solcia Е. et al., 1997), заснована на сучасній патологоанатомічної діагностики пухлин і в значній мірі відображає клінічне перебіг і прогноз захворювання. Класифікація, по суті, є клініко-патологоанатомічної, чим вигідно відрізняється від будь-яких гістологічних класифікацій пухлин підшлункової залози.

1. Первинні пухлини підшлункової залози

1.1. Пухлини екзокринної тканини підшлункової залози

1.1.1. Доброякісні пухлини підшлункової залози (серозна цистаденома, муцинозная цистаденома, внутрішньопротокова папиллярная муцинозная аденома, зріла кістозна тератома)

1.1.2. Прикордонні пухлини підшлункової залози (муцинозная кістозна пухлина з помірною дисплазією, внутрішньопротокова папілярний-муцинозная пухлина з помірною дисплазією, солідна псевдопапіллярная пухлина)

1.1.3. Злоякісні пухлини підшлункової залози

1.1.3.1. Протоковая аденокарцинома, рідкісні мікроскопічні форми протоковой аденокарциноми: муцинозная некістозная аденокарцинома, перстневидно-клітинна аденокарцинома, залозисто-плоскоклітинний, недиференційований (анапластіческій) рак, змішаний протоково-ендокринний рак

1.1.3.2. Гігантоклітинна пухлина

1.1.3.3. Серозна цістаденокарцінома

1.1.3.4. Муцинозних цістаденокарцінома (неінвазивна, інвазивна). Внутрішньопротокова папілярний-муцинозная карцинома (неінвазивна, інвазивна)

1.1.3.5. Ацинарна-клітинний рак, інші варіанти ацинарна-клітинного раку: ацинарна-клітинна цістаденокарцінома, змішаний ацинарна-ендокринний рак

1.1.3.6. Панкреатобластома

1.1.3.7. Солідна псевдопапіллярная карцинома

1.1.3.8. Змішані карциноми

1.2. Ендокринні пухлини підшлункової залози

1.2.1. Доброякісні ендокринні пухлини підшлункової залози

1.2.1.1. Високодиференційована аденома (инсулинома, нефункціонуюча аденома)

1.2.2. Прикордонні (з невизначеним злоякісним потенціалом) ендокринні пухлини підшлункової залози (високодиференційована пухлина без інвазії судин, инсулинома, гастринома, віпома, глюкагонома, соматостатінома, інші пухлини, нефункціонуюча пухлина)

1.2.3. Ендокринні пухлини підшлункової залози з низьким ступенем злоякісності

1.2.3.1. Високо- і помірно диференційовані ендокринні карциноми (инсулинома, гастринома, віпома, глюкагонома, соматостатінома, інші пухлини, не функціонуючі карциноми)

1.2.4. Ендокринні пухлини підшлункової залози з високим ступенем злоякісності

1.2.4.1. Низькодиференційований ендокринний рак підшлункової залози (дрібноклітинний рак функціонально-активний або нефункціонуючий)

1.3. Неепітеліальних пухлини підшлункової залози

1.3.1. Доброякісні м'якотканні пухлини

1.3.2. Злоякісні м'якотканні пухлини

1.3.3. Лімфоми з ураженням підшлункової залози

Протоковая аденокарцинома — абсолютно переважаюча пухлина підшлункової залози. Інші п'ять мікроскопічних варіантів протокового раку зустрічаються вкрай рідко. На екзокринний рак підшлункової залози припадає 75% її пухлин. У структурі екзокринного раку підшлункової залози протоковая аденокарцинома становить майже 97%, інші мікроскопічні форми — 3%. Найбільш часто екзокринний рак розвивається в голівці підшлункової залози (59,1-87%), рідше — і се тілі і хвості.

Раку підшлункової залози нерідко супроводжує хронічний панкреатит, що робить точне визначення меж пухлини практично неможливим без мікроскопічного дослідження.

Пухлина поширюється на загальний жовчний протік, дванадцятипалу кишку, паравазального сполучнотканинні структури, нервові волокна, лімфатичні судини і вузли навколо загальної печінкової артерії, верхніх брижових судин, черевного стовбура, селезінкових судин. У більшості випадків протоковий рак діагностується на стадії внеорганного поширення пухлини і віддалених метастазів. Локорегіонарний рецидив у переважної більшості хворих, які перенесли хірургічне лікування, обумовлений раннім лімфогенним метастазуванням, поширенням пухлини по міжтканинних, внутрішньотканинним щілинах, периневрально, інвазією великих судин в області пухлини. Періневральная Внеорганние інвазія виявляється у 81-100% хворих ПРОТОКОВІЙ раком підшлункової залози.

Головний лімфогенний шлях пухлинної дисемінації при раку головки підшлункової залози — ураження лімфатичних вузлів навколо головки підшлункової залози (регіонарні лімфатичні вузли). Далі лимфогенное метастазування може здійснюватися прямо в парааортальні лімфатичні вузли або в лімфовузли навколо верхніх брижових судин, а потім — в парааортальні лімфатичні вузли. Це антеградний шлях лімфогенного метастазування. При локалізації протокового раку в голівці підшлункової залози метастази в регіонарних лімфатичних вузлах в момент операції виявляються у 41-86%, юкстарегіонарние лімфатичні вузли, за даними зарубіжних авторів, уражаються метастазами у 18-57% оперованих хворих.

періневральная шлях поширення раку підшлункової залози розглядається як найважливіший поряд з лімфогенним і гематогенним. 

Клініко-анатомічна класифікація неендокрінного раку підшлункової залози по TNM, яку запропонував Міжнародний протиракову союзом (6-е видання, 2002)

Tis — преінвазивного карцинома (рак in situ)

T1 — пухлина обмежена підшлункової залози і менее2 см в найбільшому вимірі

Т2 — пухлина обмежена підшлункової залози і більше2 см в найбільшому вимірі ТЗ — поширюється за межі підшлункової залози, але не залучає черевний стовбур або верхню брижових артерію

Т4 — поширюється на черевний стовбур або верхню брижовихартерію

N1 — метастази в регіонарні лімфатичні вузли

Ml — віддалені метастази

Групування за стадіями

Стадія 0: TisNOMO стадія IA: T1N0M0 стадія IB: T2N0M0 стадія ПА: T3N0M0 стадія IIB: Т1-3N1M0 стадія III: T4N0-1M0 стадія IV: Т1-4N0-1М I

Клінічна картина і діагностика раку підшлункової залози

Клінічна картина залежить від локалізації пухлини. При локалізації пухлини в голівці підшлункової залози у 47-90% пацієнтів діагноз установливается після появи механічної жовтяниці. Наявність жовтяниці не є раннім симптомом захворювання, так як пухлина поширилася на позапечінкові жовчні протоки. Для раку тіла і хвоста підшлункової залози характерно Iтігельное безсимптомний перебіг. Основні клінічні симптоми при раку підшлункової залози дистальних локалізацій: постійні болі в нігастральной області з іррадіацією в спину і втрата маси тіла. Поява асциту або стенозу ДПК свідчить про поширення пухлинного процесу і робить малоймовірною можливість хірургічного лікування. Поява больового синдрому з іррадіацією в спину корелює з місцевим поширенням пухлинного процесу.

Діагностика грунтується на комплексному обстеженні з використанням УЗКТ, КТ, МРТ, ангіографії, РХПГ. Для діагностики раку підшлункової залози застосовуються два иммунохимических тесту — СА19-9 і РЕА. З метою диференціальної діагностики використовується чрескожная пункційна цітобіопсія об'ємних утворень підшлункової залози. У деяких випадках диференційний діагноз раку головки підшлункової залози і хронічного индуративного панкреатиту становить значні труднощі.

Лікування раку підшлункової залози

Основними видами хірургічного допомоги при раку підшлункової залози є стандартна і розширена гастропанкреатодуоденальной резекція, дистальна резекція підшлункової залози, панкреатектомія. Застосування комбінованих підходів при лікуванні протоковой аденокарциноми підшлункової залози покращує віддалену виживаність. Хірургічне лікування проводиться в комбінації з дистанційною променевою терапією (СОД 50-70 Гр) або хіміотерапією з використанням препарату гемзар. Можливе застосування інтраопераційного опромінення швидкими електронами первинної пухлини (СОД до 30 Гр). Дистанційна променева терапія застосовується при місцево-поширеному раку підшлункової залози. Лікування здійснюється дрібним фракціонуванням до СОД 60-90 Гр. Лікарське лікування застосовується при дисемінованому раку підшлункової залози, ефект відзначений у 7-24% хворих. 

Новини по темі:

Казала мені мама: Не дивися з ранку до ночі телевізор! — Ця знаменита фраза може стати більш ніж актуальною для літніх людей. Справа в тому, що недавнє дослідження співробітників Національного онкологічного інституту показало: регулярний тривалий перегляд телебачення завдає здоров'ю відчутної шкоди. В рамках даної робіт

Невже небезпечним онкологічним захворюванням можна заразитися? Фантастика? Ні, цілком обгрунтована клінічною практикою реальність. Втім, зареєстроване колумбійської клінікою зараження сталося не від людини до людини, а від паразита. Медичний заклад в місті Медельїн прийняло чоловіка з множинними скаргами. Пац

Такий ефект в поєднанні з фактом повної безпеки здорових клітин організму вселяє надію. На даний момент про це свідчать лабораторні дослідження, в тому числі і на гризунах. Метод готується до подальших випробувань. Основне завдання онкології полягає не тільки в своєчасній діагностиці та початок боротьби з раком, але

Вчені продовжують свої дослідження в зв'язку з масовим набором зайвої ваги жителями нашої планети в самих різних її куточках. З недавніх пір дослідники почали порівнювати шкоду, що наноситься організму ожирінням, зі шкодою від регулярного куріння. Недавні дослідження показали, що ожиріння нерідко може ставати причиною розвитку