Визначення
Пошкодження, яке виникає в результаті прямого або опосередкованого впливу на орган будь-якого предмета або речовини.
Класифікація травм гортані і трахеї
За механізмом дії шкідливого чинника травми і рани гортані і трахеї поділяються на:
• зовнішні,
• внутрішні, «тупі,
• гострі:
— колоті,
— різані.
За ступенем пошкодження:
• ізольовані,
• комбіновані.
В залежності від залучення шкірних покривів:
• закриті,
• відкриті.
За фактом проникнення в порожнисті органи шиї:
• проникаючі,
• непроникаючі. За етіології:
• механічні (в тому числі ятрогенні),
• вогнепальні:
— наскрізні,
— сліпі,
— дотичні,
• ножові,
• хімічні,
• термічні.
Етіологія травм гортані і трахеї
Травма гортані і трахеї може статися при загальній травмі шиї. Причини закритих ларінготрахеальних ушкоджень — удар кулаком або предметом, автотравмах, спроби удушення, тупий удар по грудній клітці. Проникаючі поранення зазвичай бувають ножовими або кульовими.
Ізольовані пошкодження гортані і трахеї зустрічаються при внутрішньої травмі. Внутрішня травма гортані і трахеї частіше носить ятрогенний характер (інтубація, тривала штучна вентиляція легенів). Поранення гортані і трахеї можливо при будь-якої маніпуляції в гортані, в тому числі під час ендоскопічних досліджень та хірургічних втручань. Інша причина внутрішньої травми гортані і трахеї — потрапляння стороннього тіла (риб'яча кістка, частини зубних протезів, шматки м'яса та ін.). До внутрішньої травмі гортані і трахеї відносять також опікові поразки (термічні, хімічні).
Патогенез травм гортані і трахеї
Гортань захищена нижньою щелепою зверху, ключицями знизу, певну роль грає латеральна її рухливість. При прямому ударі, наприклад авто- або спортивної травми, перелом хрящів гортані обумовлений зміщенням гортані і здавленням її про хребет. Тупа травма гортані і шийного відділу трахеї може супроводжуватися переломом під'язикової кістки, хрящів гортані і трахеї, відривом гортані від трахеї або від під'язикової кістки. Голосові складки можуть бути порвані, можливе зміщення їх або хрящів, парези гортані. Розвиваються крововиливи в підшкірну клітковину, м'язи, формуються гематоми, здатні здавлювати структури шиї і приводити до дихальної недостатності. Велике значення мають травматичні ушкодження всередині гортані і трахеї, субмукозні крововиливи, лінійні розриви слизової оболонки, внутрішні кровотечі. Особливо важкі травми при послідовному впливі декількох травмуючих агентів.
Зовнішня травма, як правило, тягне за собою пошкодження оточуючих гортань і трахею тканин і органів: стравоходу, глотки, шийного відділу хребта, щитовидної залози, судинно-нервових пучків шиї .
Аналізуючи можливий механізм травми, умовно виділяють три зони шиї. Перша триває від грудини до перстневидного хряща (високий ризик поранення трахеї, легких, кровотечі через пошкодження судин), друга — від перстневидного хряща до краю нижньої щелепи (зона поранення гортані, стравоходу, можливого пошкодження сонних артерій і вен шиї, більш доступна для обстеження), третя — від нижньої щелепи до основи мозку (зона поранення великих судин, слинної залози, глотки).
При наскрізних вогнепальних пораненнях нерідко пошкоджуються обидві стінки гортані. Приблизно в 80% спостерігалися поранень гортані вхідний і вихідний отвори знаходилися на шиї. В інших випадках вхідний отвір може перебувати в лицьовій частині голови. Визначити проходження раневого каналу складно: це пояснюється рухливістю гортані і трахеї, їх зміщенням після травми. Шкірні краї рани частіше не збігаються з раневого каналом, а його хід, як правило, звивистий. При сліпих пораненнях шиї, що супроводжуються пошкодженням гортані і трахеї, вихідний отвір може перебувати в просвіті гортані і трахеї. Дотичні поранення мають більш сприятливий результат у зв'язку з тим, що скелет гортані і трахеї не пошкоджується. Однак слід пам'ятати про те, що можливо поранення сусідніх органів і розвиток хондроперихондрита гортані і трахеї або флегмони шиї в ранні терміни після травми.
Колені і різані рани частіше бувають важкими, так як є проникаючими і супроводжуються пораненням судин. При попаданні в гортань або трахею чужорідного тіла можливе негайне розвиток асфіксії. Якщо відбувається впровадження чужорідного тіла в м'які тканини, розвиваються запалення і набряк, нерідко кровотеча. Надалі процес запалення може поширюватися на навколишні тканини, викликати розвиток медіастиніту, флегмони шиї. Як і при інших травмах, можливі проникаючі поранення стравоходу, розвиток підшкірної емфіземи.
При опікових ураженнях зовнішні пошкодження слизової оболонки порожнини рота і гортані можуть не відображати істинної тяжкості ушкоджень стравоходу та шлунка. У перші 24 год наростає набряк слизових оболонок, потім протягом доби відбувається виразка. У наступні 2-5 днів триває запальний процес, що супроводжується судинним стазом (тромбоз). Відторгнення некротичних мас відбувається на 5-7-е добу. Фіброз глибоких шарів слизової оболонки і формування рубців і стриктур починається з 2-4-го тижня. На тлі запалення можливий прорив порожнистих органів, поява трахеоезофагеальной фістули, розвиток пневмонії та медіастиніту. Різко зростає ризик захворювання карциномою стравоходу. В результаті такого запалення часто формуються рубцеві звуження порожнистих органів шиї.
Патогенетический процес при интубационной травмі включає:
• крововиливи в м'які тканини, гематоми гортані,
• розриви слизової оболонки гортані і трахеї,
• відрив голосової складки,
• вивих і підвивих перстнечерпаловідной суглоба,
• гранульоми і виразки гортані.
Результати таких пошкоджень — рубцева деформація гортані і трахеї, кісти голосових складок, постінтубаціонние гранульоми і паралічі гортані. Важкі травми можна нанести і при бужировании звуженого просвіту гортані і трахеї з метою розширення їх просвітів при рубцевої деформації. При цьому можливе проникнення бужей в паратрахеальние простір з наступним розвитком медіастиніту і пошкодженням сусідніх органів і великих судин.
У деяких випадках травматичне ушкодження гортані (крововилив в голосові складки, гранульома, підвивих перстнечерпаловідной суглоба) відбувається при різкому підвищенні подскладкового тиску під час крику, сильного кашлю, на тлі постійного перенапруження голосового апарату із застосуванням жорсткої атаки звуку. Факторами вважають гастроезофагеальний рефлюкс, зміни мікроциркуляції голосових складок, прийом препаратів, які містять ацетилсаліцилову кислоту.
При травматичному пошкодженні будь-якої етіології емфізема, гематома і набряк слизової оболонки гортані можуть наростати протягом двох днів і миттєво викликати дихальну недостатність, стеноз гортані і трахеї.
Клініка травм гортані і трахеї
Виразність клінічних проявів залежить від ступеня пошкодження органів і структур шиї, від загального стану пацієнта, на яке впливає широту впливу і характер травмуючого агента. Перший і основний симптом травматичного пошкодження гортані і трахеї — порушення функції дихання різного ступеня вираженості. Дихальна недостатність може розвинутися безпосередньо після впливу травмуючого фактора або в більш пізні терміни за рахунок наростання набряку, гематоми, інфільтрації тканин.
Дисфонія характерна для будь-якого пошкодження гортані, особливо її голосового відділу. Якість голосу може погіршитися раптово або поступово. При пошкодженні трахеї або двосторонньому паралічі гортані з стенозірованіем просвіту голосова функція страждає в меншій мірі.
Характерними симптомами вважають також біль при ковтанні, в проекції гортані і трахеї, «відчуття стороннього тіла». Дисфагія, порушення розділової функції гортані частіше виникають при патології входу в гортань або при парезах гортані, патології стравоходу або глотки. Відсутність дисфагії не свідчить про відсутність патології гортані і стравоходу.
Кашель — також непостійний симптом, він буває обумовлений наявністю стороннього тіла, гострої запальної реакцією або внутрішньою кровотечею.
Поява підшкірної емфіземи свідчить про проникаюче характер поранення гортані або трахеї. В останньому випадку емфізема наростає особливо швидко, поширюючись на шию, груди, в середостіння. Збільшення інфільтрації, що приводить до змін контуру шиї, — ознака обтяжать перебігу ранового процесу.
Кровотеча при пошкодженні порожнистих органів і м'яких тканин шиї вважають загрозливим для життя при відкритій травмі великих судин і розвитку внутрішньої кровотечі, що викликає аспірацію крові або утворення гематом, що звужують просвіт гортані і трахеї.
Кашель, кровохаркання, больовий синдром, дисфонія, задишка, розвиток підшкірної і міжм'язової емфіземи виражені в значній мірі при поперечних розривах гортані і трахеї. При відриві гортані від під'язикової кістки ларингоскопически виявляють подовження надгортанника, нерівність його ларингеальной поверхні, ненормальну рухливість вільного краю, низьке розташування голосової щілини, скупчення слини, порушення рухливості елементів гортані. За зміною конфігурації шиї. взаємної топографії гортані, трахеї і під'язикової кістки, по ділянках западання м'яких тканин в зоні розриву можна судити про відрив гортані від під'язикової кістки, гортані від трахеї, про поперечному розриві трахеї. Збільшення відстані між верхнім краєм щитовидного хряща і під'язикової кісткою в 2-3 рази свідчить про розрив щітопод'язичной мембрани або про перелом під'язикової кістки з відривом гортані. При цьому порушується розділова функція, що підтверджують ренгеноконтрастним дослідженням стравоходу — виявляють опущення гортані на 1-2 хребця і високе стояння надгортанника. При відриві гортані від трахеї відзначають високе стояння надгортанника, паралічі гортані, порушення розділової функції, набряк і інфільтрацію м'яких тканин в зоні пошкодження, може порушитися цілісність передньої стінки глотки.
При проникаючих пораненнях в області щітопод'язичной мембрани (під'язикова фарінготомія), як правило, відбувається повне перетин надгортанника і зміщення його догори, настає параліч гортані. Відзначається нахил щитовидного хряща вперед і опущення гортані. При огляді видно сяючий дефект. При проникаюче поранення конічної зв'язки утворюється дефект між персневидним і щитовидним хрящем, в подальшому призводить до формування рубцевого стенозу в подголосовой відділі гортані.
Гематоми гортані можуть бути обмеженими, які займають лише одну голосову складку, і великими, що призводять до порушення прохідності дихальних шляхів. При ларингоскопії виявляють інфільтрацію м'яких тканин і імбібіціі їх кров'ю. Рухливість елементів гортані різко порушена і може нормалізуватися після розсмоктування гематоми. Деформація внутрішніх стінок гортані і трахеї, їх потовщення і інфільтрація свідчать про початок хондроперихондрита.
інтубаційних травма характеризується пораненням тканин в задньому відділі гортані. При вивиху і підвивиху черпаловидного хряща він переміщається медіально і вперед або латерально і ззаду. Голосова складка при цьому коротшає, рухливість її порушується, що можна визначити при зондуванні. Можливі крововиливи в м'які тканини, лінійні розриви слизової оболонки з кровотечею, розриви голосових складок, розвиток гострого набрякового або набряково-інфільтративного ларингіту. Постінтубаціонная травма може бути причиною формування гранулем і виразок, паралічу гортані, синехий, рубцевих деформацій гортані і трахеї у віддалені терміни. Крововилив в голосову складку порушує її вібраторних здатність, що призводить до виникнення захриплості. В подальшому може сформуватися кіста, рубцева деформація або стійкі судинні зміни голосової складки.
Опікові поразки, що виникають при впливі гарячих рідин, як правило, обмежуються надгортанником і проявляються гострим набрякло-інфільтративним ларингітом, нерідко з стенозірованіем просвіту дихальних шляхів. При попаданні хімічних речовин зміни стравоходу можуть бути важчими, ніж зміни ротоглотки і гортані. Пацієнти часто скаржаться на біль в горлі, грудній клітці і животі, на дисфагію, дисфонію і порушення дихання. Опікові інгаляційні поразки значно серйозніше. Розвивається важкий запальний процес, що супроводжується набряком, потім гранулювання, рубцюванням і стенозированием просвіту дихальних шляхів, з'являються зміни слизової оболонки носа, ротоглотки у вигляді гострого набрякло-інфільтративного запалення.
Опікові поразки часто ускладнюються пневмонією. Загальний стан пацієнта в таких ситуаціях залежить від токсичності травмуючого агента і поширеності ураження. За ендоскопічної картині можна виділити кілька ступенів опікового ураження:
• перша — набряк і гіперемія слизової оболонки,
• друга — пошкодження слизового, підслизового шару і м'язової вистилання ( може бути лінійним або круговим, останнє зазвичай важче),
• третя — великі пошкодження з розвитком некрозу, медіастиніту і плевриту, що супроводжуються високою смертністю).
Діагностика травм гортані і трахеї
Фізикальне обстеження
Включає загальний огляд і оцінку общесоматического стану пацієнта. При огляді шиї визначають характер пошкодження і оцінюють стан поверхні рани, виявляють гематоми. Пальпація шиї дозволяє визначити збереження скелета гортані і трахеї, виявити ділянки ущільнення, зони крепитации, межі яких відзначають з метою відстежити динаміку емфіземи або інфільтрації м'яких тканин. При проникаючих пораненнях в ряді випадків допустимо зондування раневого каналу. Маніпуляцію необхідно проводити з великою обережністю, щоб не завдати додаткову ятрогенну травму.
Лабораторні дослідження
Крім загальноклінічного обстеження, визначає тяжкість общесоматического стану пацієнта, необхідно визначити газовий і електролітний склад крові, провести мікробіологічне дослідження ранового.
Інструментальні дослідження
• непряма ларингоскопія і мікроларингоскопія,
• рентгенівська томографія гортані і трахеї,
• ендофіброскоп гортані, трахеї і стравоходу,
• рентгенографія легенів і середостіння, стравоходу з барієм,
• КТ порожнистих органів шиї,
• дослідження функції зовнішнього дихання,
• мікроларінгостробоскопіческое дослідження (показано при відсутності важких пошкоджень або через тривалий час після травми з метою дослідити вібраторних функцію голосових складок).
• хірургічна ревізія ран у випадках великих травм.
Лікування травм гортані і трахеї
Немедикаментозное лікування
В першу чергу необхідно створити спокій травмованому органу: иммобилизовать шию, призначити голод, постільний режим (положення з піднятим головним кінцем) і голосовий спокій. Слід забезпечити подачу зволоженого кисню та інтенсивне спостереження протягом 48 год. Перша допомога при порушенні дихання включає масочний вентиляцію, установку внутрішньовенного катетера на стороні, протилежної пошкодження. Практично всім хворим потрібне введення зонда, виняток становлять легко протікають ізольовані травми гортані і трахеї. Якщо при проникаюче поранення дефекти стравоходу і трахеї не збігаються і їх розміри невеликі, можливо консервативне лікування на тлі використання зонда, який служить протезом, що ізолює два ранових отвори. Інтубацію, якщо вона необхідна, проводять за участю ендоскопіст.
Медикаментозне лікування
Консервативне лікування включає антибактеріальну, протинабрякову, знеболювальну, протизапальну терапію і оксигенотерапію, всім хворим призначають антацидні засоби і інгаляції. Проводять корекцію супутньої патології. Якщо при надходженні стан пацієнта важкий, в першу чергу проводять терапію общесоматических захворювань, по можливості відкладаючи хірургічне втручання на кілька годин.
Лікування хімічних опіків залежить від ступеня ураження. При першого ступеня тяжкості хворого спостерігають протягом 2 тижнів, проводять протизапальну і антірефлюксную терапію. При другий — призначають глюкокортикоїди, антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксное лікування протягом орієнтовно 2 тижні. Залежно від стану стравоходу вирішують питання про доцільність введення зонда. При третього ступеня опіку не слід застосовувати глюкокортикоїди в зв'язку з високим ризиком розвитку перфорацій. Призначають антибіотики широкого спектру дії, антірефлюксную терапію, вводять назогастральний зонд, в подальшому спостерігають хворого протягом року.
Хороший клінічний ефект у хворих з травмами порожнистих органів шиї дає інгаляційна терапія — з глюкокортикоїдами, антибіотиками, лугами тривалістю в середньому по 10 хв тричі на день.
Кровоизлияния і гематоми гортані частіше лизируются самостійно. Хороший клінічний ефект поряд з протизапальною терапією надає фізіотерапія та лікування, спрямоване на резорбцію згустків крові.
У хворих з забоями та травмами гортані, які не супроводжуються переломами хрящів або супроводжуються переломами без ознак зміщення, проводять консервативне лікування (протизапальну, антибактеріальну, дезінтоксикаційну, загальнозміцнюючу терапію, фізіотерапію і гіпербаричної оксигенації).
Хірургічне лікування
Показання до хірургічного лікування:
• зміна скелета гортані,
• переломи хрящів зі зміщенням,
• параліч гортані зі стенозом,
• виражена або наростаюча емфізема,
• стеноз гортані і трахеї,
• кровотечі,
• великі ушкодження гортані і трахеї.
Результати хірургічного лікування залежать від того, скільки часу минуло після травми. Своєчасне або відстрочене на 2-3 добу втручання дозволяє відновити структурний каркас гортані і повністю реабілітувати хворого. Фізіологічний протезування — обов'язковий компонент лікування хворого з травмою гортані.
При травмуванні чужорідним тілом в першу чергу необхідно його видалення. При значних вторинних змінах, що ускладнюють його пошук, проводять протизапальну і антибактеріальну терапію протягом 2 днів. Сторонні тіла видаляють, по можливості застосовуючи ендоскопічну техніку або гортанні щипці при непрямий микроларингоскопии під місцевою анестезією. В інших ситуаціях видалення виробляють за допомогою ларінгофіссури, особливо в разі внедрившихся сторонніх тіл.
При сформованої гематоми голосової складки в ряді випадків вдаються до мікрохірургічних втручанню. При прямий микроларингоскопии виробляють розріз слизової оболонки над гематомою, видаляють її евакуатором, як і варикозний вузол голосової складки.
Щоб забезпечити дихання при обструкції верхніх дихальних шляхів і неможливості інтубації виробляють трахеостомию або коникотомию. При внутрішніх кровотечах, наростаючою підшкірної, міжм'язової або медіастинальної емфіземи закрите поранення необхідно перевести у відкрите, оголивши місце розриву органу, зробити трахеостомию по можливості на 1,5-2 см нижче його, а потім пошарово вшити дефект з репозицією хрящів, максимально щадячи навколишні тканини .
При пораненнях виробляють первинну обробку рани і її пошарове ушивання, трахеостомию виконують за показаннями. При пошкодженнях ротоглотки і стравоходу встановлюють назогастральний зонд. Різані рани наглухо зашивають, вводячи невеликі дренажі на перші 2 доби. При колотих, точкових пораненнях шийного відділу трахеї, які виявляються при фибробронхоскопии, щоб створити умови для мимовільного закриття рани, здійснюють інтубацію, проводячи трубку нижче місця пошкодження, тривалістю 48 год. Якщо необхідно обробити рану трахеї, використовують стандартні доступи. Вшивають дефект через всі шари атравматично розсмоктується шовним матеріалом, накладають трахеостому нижче місця пошкодження на термін до 7-10 діб.
При ларінготрахеальной травмі трахеостомию можна зробити з доступу, виконаного для ревізії і обробки самої рани шиї, або з додаткового доступу. Перевагу віддають додатковому доступу, так як це допомагає запобігти вторинне інфікування поверхні рани в післяопераційному періоді.
Великі закриті і зовнішні травми гортані з пошкодженням шкірних покривів, хрящового каркаса і слизової оболонки потребують негайного хірургічного лікування, мета якого — забезпечити дихання і реконструювати пошкоджені травмою структури гортанно-трахеального комплексу. При цьому здійснюють репозицію хрящових уламків, видаляють нежиттєздатні фрагменти хрящів і слизової оболонки. Обов'язково протезування сформованого каркаса на орендованому ендопротезів (термопластичні трубки з обтураторами, Т-подібні трубки).
Для ревізії гортані і трахеї використовують стандартні хірургічні доступи по Розумовському-Розанова або поперечний доступ типу Кохера. При виявленні значних ушкоджень хрящового остова гортані після репозиції переломів виробляють ушивання Атравматичний шовним матеріалом. Якщо досягти герметичності шва не вдається, краї рани по можливості зближують, а рановий дефект закривають шкірно-м'язовим клаптем на ніжці. При значних пошкодженнях гортані виконують ларінгофіссуру з поздовжнього доступу по середньої лінії, проводять ревізію внутрішніх стінок гортані. Огляд дозволяє виявити обсяг пошкодження слизової оболонки і намітити план її реконструкції. Щоб попередити хондрит і запобігти розвитку рубцевого стенозу, краю хрящової рани економно резецируют, а скелет гортані ретельно репоніруют, потім здійснюють пластику слизової оболонки за рахунок переміщення її незмінених ділянок.
При відкритому пошкодженні стінки трахеї протягом більше 1 см виробляють строкову трахеостомию з ревізією зони пошкодження і пластикою трахеального дефекту, а потім протезування знімними гортанно-трахеальним протезами. При цьому можна зблизити краю трахеї протягом до 6 см. У післяопераційному періоді хворий повинен дотримуватися певне положення голови (підборіддя наведений до грудини) протягом 1 тижня.
Найважчі травми — це травми , що супроводжуються підшкірними розривами порожнистих органів шиї. Таким пошкоджень супроводжують розриви передньої групи м'язів шиї з формуванням свищів. Краї розірваних органів можуть розходитися в сторони, що надалі може привести до формування стенозу, аж до повної облітерації просвіту. У цих випадках рекомендується найближчим після травми час відновити цілісність органу, наклавши анастомоз і підвісивши дистальний ділянку на нитках (Пекс). При переломах під'язикової кістки, що супроводжуються відривом гортані, виробляють ларінгогіондопексію (підшивання гортані за нижні ріжки під'язикової кістки), або трахеоларінгопексію (підшивання трахеї до нижніх ріжками щитовидного хряща) при відриві гортані від трахеї.
Подальше ведення
Огляд повторюють через 1 і 3 міс. При пошкодженні стравоходу проводять езофагогастроскопія через 1 міс після травми, потім кожні 3 місяці протягом року. Терміни проведення повторних хірургічних втручань, спрямованих на деканюляціі і відновлення анатомічної цілісності і просвіту гортані і трахеї, вирішують індивідуально в залежності від загального стану пацієнта і клініко-функціонального стану порожнистих органів шиї.
При опіках необхідно повторити дослідження стравоходу, гортані і трахеї через 1 і 3 міс, у важких випадках — через кожні 3 місяці протягом року.
Прогноз
При первинній пластиці і протезуванні просвіту порожнього органа деформації органу з грубим порушенням його функції, як правило, не відбувається.
