Хоріонепітеліома є найбільш злоякісну пухлину, що розвивається з елементів хоріона. Хоріонепітеліома росте у вигляді вузла, розташованого частіше у верхній половині тіла матки, нерідко в одному з кутів її.

Хоріонепітеліома розвивається у 50% хворих, які перенесли міхурово занесення. Частота міхура занесення становить один випадок на 500 -1000, хоріонепітеліоми — на 50 000-60 000 вагітностей.

Етіологія хоріонепітеліоми невідома.

Існувала інфекційна теорія захворювання, але було встановлено, що нерідко спостерігається висока температура є результатом приєднання якої септичній інфекції і всмоктування токсичних продуктів некрозу. Даних, які могли б вказати на вірусну теорію, немає. Вважають, що в крові вагітної жінки знаходиться особливий цитолитический фермент — сінцітіолізін, який в нормальних умовах сприяє розчиненню циркулюючих в крові вагітної (а іноді і вростають в стінку матки) елементів хоріона.

Зниження цитолітичної здатності при надмірному надходженні хоріальних елементів, які володіють значним проліферативним зростанням, і є, на думку деяких авторів, причиною розвитку хоріонепітеліоми. Відомий зв'язок пухлини з вагітністю та міхурово занесенням, відомі також гормональні зрушення при даній пухлині. При внутрішньовенному введенні вагітним собакам великих доз гонадотропних гормонів у останніх настає надмірне розростання синцития з деструктивним ростом ворсинок хоріона з вростанням в м'язову оболонку матки і вени.

Хоріонепітеліома виникає частіше після міхура занесення, рідше-після аборту або пологів. Латентний період — час від кінця останньої вагітності до розвитку пухлини, коливається від 3 тижнів до 20 років. Вік хворих коливається від 17 до 60 років. Хоріонепітеліома частіше розвивається у повторно вагітних.

Гістологічно пухлина складається з клітин Лангганса, інвазивного хоріального епітелію. Групи клітин Лангганса можуть розташовуватися альвеолами, які оточені шаром синцития і як би укладені в сіточку. Ця форма хоріонепітеліоми називається типовою. Забарвлення вузла на розрізі темно-червона (колір плаценти на розрізі), консистенція дуже м'яка, нерівномірна.

При так званої атипової формі хоріонепітеліоми клітин Лангганса немає, є лише синцитіальних елементи, які инфильтрируют тканини органу. За злоякісності не відрізняються один від одного.

Пухлина не має строми і своїх сусідів. Елементи її проростають в кровоносні судини (при цьому гине ендотелій стінки судини), инфильтрируют їх стінку, остання некротизируется і надривається, обумовлюючи крововилив і тромбоз судини. Хоріонепітеліома здатна давати гематогенні метастази в різні органи: легені, печінку, нирки, головний мозок, селезінку, а також піхву. Різноманітна і рання клініка метастазів дала підставу називати хоріонепітеліому хворобою метастазів.

Клініка хоріонепітеліоми

Для хоріонепітеліоми характерні кров'янисті виділення з матки або піхви різної інтенсивності. Пізніше, а іноді і одночасно з'являється біль внизу живота або інших ділянках тіла (при метастазах в легені, печінку, мозок), підвищення температури тіла (септичний стан в результаті приєднання інфекції, частіше стафілокока), головний біль, блювота, нудота, кашель з мокротою або сухий.

Діагностика хоріонепітеліоми грунтується на даних:

1) анамнезу: кров'янисті виділення з матки, з'являються після видалення міхура занесення, після аборту або пологів, нудота, блювота, нерідко виділення молозива, біль внизу живота, кашель, висока температура тіла,

2) гінекологічного дослідження: ціаноз слизової оболонки піхви і піхвової частини шийки матки, її розпушення . При наявності метастазів у піхву останні виступають в просвіт піхви у вигляді «темно-синього вічка» різної величини. Метастази можуть бути одиничними або множинними. Матка різних розмірів (від нормальної до 16-18 тижнів вагітності), нерівномірної консистенції, горбиста (внутрістеночное розташування пухлинних вогнищ), рухлива, безболісна. Перехід процесу на навколоматкову клітковину робить матку нерухомою, інфікування хоріонепітеліоми супроводжується болем внизу живота і високою температурою (39-40 ° С), а іноді септичним станом, як при септичному (кримінальному) аборті. При підслизовому розташуванні пухлини матка має округлу форму, тестоватую консистенцію. Розпад пухлини мимовільний (некробіоз) або під впливом хіміотерапії, супроводжується виділеннями кольору малинового желе. Тривалі крововтрати, інтоксикація при хоріонепітеліоме ведуть до анемізації і пригнічення гемопоезу.

Кров'янисті виділення, що з'являються в різні терміни після видалення міхура занесення, аборту або пологів, є прямим показанням до вискоблювання слизової оболонки матки,

3) гормонального дослідження: визначення хоріонічного гонадотропіну, що є найбільш достовірним тестом в діагностиці захворювання. Реакції Ашгейма — Цондека і Галлі — Майніні дозволяють визначити кількість екскретіруемого гормону не менше 1700-2500 ME в 1 л сечі. При меншій біологічної активності пухлини ці реакції неспроможні, що слід враховувати при гормональному контролі під час лікування і подальшого диспансерного спостереження.

Хоріонепітеліома Екскретуються дві фракції лХГ: біологічно активну і імунологічно активну. Остання визначається за допомогою імунологічної реакції гальмування гемаглютинації, що дозволяє визначити сумарну кількість хоріонічного гонадотропіну.

А. А. Давиденко пропонує проводити реакцію Галлі — Майніні з нативної та кип'яченої сечею. Термостабільний гонадотропін виявляється майже у половини хворих хоріонепітеліоми. Для якісного і кількісного виявлення хоріонічного гонадотропіну можна також користуватися реакцією гравімун-тест,

4) рентгенологічного дослідження: з огляду на часте метастазування хоріонепітеліоми в легені, при підозрі на хоріонепітеліому необхідна рентгенографія легенів. Метастази можуть бути солітарні, одиничними або множинними, пневмоніеподобная або у вигляді «снігової заметілі»,

5) пневмогінекографіі: збільшення і зміщення матки, деформація її порожнини, голкоподібні або булавоподібні випинання контурів, імпрегнація стінки матки контрастною речовиною або локальне витончення її, порушення прохідності маткових труб. Збільшення тіні яєчників вказує на наявність лютеїнової кіст,

6) ангіографії: асиметрія, звивистість і розширення маткових артерій, розширення і деформація внутрістеночних судин, контрастування дрібних судин, капілярів і судинних порожнин, наявність артеріовенозних анастамозов, затримка контрастної речовини в пухлини, розширення дренуючих вен. Ангіографія в динаміці дозволяє судити про ефективність консервативного лікування і регрес пухлини,

7) цитологічного дослідження: результат часто позитивний при аспірації вмісту порожнини матки і негативний при аспірації вмісту піхви,

8) гістологічного дослідження зіскрібків з матки — основний метод діагностики. Слід пам'ятати, що при внутрістеночних або подсерозной розташуванні пухлини гістологічне дослідження зіскрібка порожнини матки може бути хибнонегативним. Нерідкі помилки і при дослідженні зіскрібка з матки після аборту або видалення міхура занесення в ранні терміни. Тому діагноз захворювання повинен ставитися з урахуванням даних клінічного, гормонального, рентгенологічного та гістологічного досліджень.

Вишкрібання слизової оболонки матки, особливо повторне, має проводитися за суворими показаннями, воно може сприяти диссеминированию пухлини,

9 ) радіоізотопного дослідження , проведеного в основному з метою топічної діагностики ураження печінки та нирок. Це дослідження дозволяє точно визначити локалізацію метастазу в печінці та нирках при розмірах його більше 2-3 см в діаметрі. Крім того, визначається функціональна активність цих органів, що має велике значення при вирішенні питання про ефективність хіміотерапії.

Лікування хоріонепітеліоми

Лікування при хоріонепітеліоме починається з хіміотерапії.

Призначають такі хіміопрепарати:

1) антифолієві антиметаболіти — метотрексат і меркаптопурин. Метотрексат призначають п'ятиденними курсами по 20-25 мг на день перорально або внутрішньовенно. Після кожного курсу лікування роблять п'яти-семиденний перерву для відновлення гемопоезу. Меркаптопурин призначають по 200 мг на добу одночасно з метотрексатом або у вигляді самостійного курсу по 500-600 мг в день протягом 5 днів,

2) рослинні алкалоїди: винбластин і вінкристин. Вінбластин призначають десятиденними курсами по 5 мг в день внутрішньовенно. Інтервали між курсами 7-10 днів. Як правило, проводять не більше 3 курсів. Вінкристин призначають в зростаючих дозах внутрішньовенно 1 раз на тиждень, починаючи з 0,5 мг і доводячи до 3,5 мг одноразово, всього на курс 8-12 мг,

3) протипухлинні антибіотики: рубомицин — по 40-60 мг в день внутрішньовенно протягом 5 днів, на курс 200-300 мг. Перерва між курсами 5-7 днів (в залежності від стану гемопоезу), всього 5-6 курсів. Карміноміцін вводять по 10-16 мг внутрішньовенно, на курс 75-80 мг.

За допомогою хіміотерапії можна домогтися первинного лікування майже у половини хворих хоріонепітеліоми.

Паралельно з хіміотерапією доцільно проводити імунотерапію ретроплаіентарним гамма-глобуліном, 2-3 курсу (1 курс складається з трьох введень по 3-6-9 мл 1 раз на тиждень).

Під час хіміотерапії 2 рази в тиждень визначають титр хоріонічного гонадотропіну в сечі, що дозволяє встановити чутливість пухлини до застосовуваних хіміопрепаратів.

Хірургічне лікування при хоріонепітеліоме показано при внутрибрюшном або зовнішньому (що не піддається консервативному лікуванню) кровотечі, симптомах загрозливого розриву матки або гострого живота (причиною останніх може бути перекрут лютейновой кісти або розрив її), великий розмір матки (понад 12 тижнів , з наявністю внутрістеночних вузлів), вік хворих понад 40 років, стійкість пухлини до хіміотерапії. Обсяг хірургічного втручання залежить від ступеня поширення процесу. При відсутності макроскопічного ураження яєчників показана екстирпація матки, при видимому ураженні яєчників — викорінення матки з двосторонньої оваріоектомії, при підозрі на ураження регіонарних лімфовузлів — викорінення матки з лімфаденектоміей або розширена пангістеректоміі. При великій величині пухлини матки і підозрі на руйнування судин доцільна перев'язка внутрішніх подчревних артерій.

В післяопераційному періоді, навіть при різкому зниженні титру лХГ, доцільно з метою профілактики метастазів провести 4-5 курсів хіміотерапії при регулярному гормональному і рентгенологічному контролі.

Ускладнення хоріонепітеліоми

Хіміотерапія супроводжується різними ускладненнями. У процесі лікування антифолієві препаратами можлива лейкопенія з гіпо- або агранулоцитозом. Як наслідок гранулоцитопении нерідко розвиваються ангіна, виразковий стоматит, ентерит, коліт Останній значно частіше і в більш важкій формі спостерігається при введенні метотрексату через рот. Лікування часто супроводжується втратою апетиту, нудотою, блювотою. Нерідко спостерігається часткова або повна алопеція, кон'юнктивіт, токсичний міозит. При лікуванні вінбластином лейкопенія більш виражена, ніж при лікуванні метотрексатом. Вона супроводжується тяжкою агранулоцитарної ангіною, лімфаденітом. Нерідко спостерігається токсичний міокардит і поліневрит.

У зв'язку з цим хіміотерапію потрібно проводити при суворому гематологічному контролі (щоденний підрахунок лейкоцитів, розгорнутий аналіз крові не рідше двох разів на тиждень з дослідженням тромбоцитів). При зниженні кількості лейкоцитів до 3000 в 1 мм 3 лікування слід призупинити.

При призначенні повторних курсів хіміотерапії необхідно дослідження пунктату кісткового мозку і його гранулоцитарного ряду. Тільки ці дослідження дають об'єктивну інформацію про стан гемопоезу. 

Профілактика хоріонепітеліоми

Для профілактики виражених порушень гемопоезу хіміотерапію необхідно проводити на тлі гемостимулюючі терапії (гемотрансфузія свіжої крові, введення лейкоцитів, препаратів заліза, натрію нуклеината, вітамінів — тіаміну, рибофлавіну, піридоксину, цианокобаламина, аскорбінової кислоти, кисень).

Променева терапія при хоріонепітеліоме повинна застосовуватися строго обгрунтовано і локализованно. Це обумовлено тим, що пухлина дуже часто і рано дає метастази у віддалені органи і призначення променевої терапії, яка має імунодепресивноюдією, без знання локалізації метастазів неприпустимо. Інволюція опромінюється вогнища може супроводжуватися прогресуванням недоступних опроміненню пухлин.

Тому, тільки переконавшись у точності розташування хоріонепітеліоми, призначають прицільну променеву терапію, яка є досить ефективною.

При хоріонепітеліоме застосовують як андрогени (тестостерону пропіонат — 1 мл 5% розчину, тестенат — 1 мл 10% розчину, сустанон -250 — 1 мл), так і естрогени. Естрогени (естрадіолу дипропіонат або сінестерол) призначають у великих дозах — по 200 000-300 000 ME щодня протягом двох тижнів для придушення фоллікулостімуліруюшего і лютеїнізуючого функцій гіпофіза.

Усі хворі міхурово занесенням і хоріонепітеліоми повинні перебувати на диспансерному обліку. Контрольні обстеження (клінічне, гормональне, рентгенологічне та ін.) Проводять протягом перших 2-3 років через кожні 2 місяці, особливо при лікуванні консервативним шляхом. Хворі міхурово занесенням після лікування перебувають на диспансерному обліку 3 роки.

У хворих хоріонепітеліоми рецидиви захворювання в первинному органі або віддалені метастази спостерігаються через 9 і навіть 12 років після первинного і протирецидивного лікування. Це свідчить про те, що хворих хоріонепітеліоми не слід знімати з обліку, необхідно суворе диспансерне спостереження їх (не рідше 1 разу в 2-3 місяці) протягом не менше 5 років. Надалі терміни клінічного, гормонального і рентгенологічного досліджень можуть змінитися.

Фолікулярна кіста розвивається з первинного фолікула. Зазвичай не перевищує величини курячого яйця, має гладку поверхню і тонку капсулу. Зсередини капсула кісти покрита одним або двома шарами клітин кубічного епітелію. Вміст кісти — рідина, прозора, безбарвна або з жовтуватим відтінком. Кіста зростає в бік черевної порожнини. 

Клініка фолікулярної кісти

Клінічно кіста може проявити себе маткові кровотечі в результаті гіперпродукції естрогенів, які призводять до гіперпластичних процесів в слизовій оболонці матки (геморагічна метропатія, гіпер- або поліменорея) або незначною тягне, а при перекруте ніжки кістисхваткообразной болем внизу живота або в попереку. Найчастіше фолікулярна кіста протікає безсимптомно і виявляється випадково при онкогінекологічних профогляду.

Діагностика фолікулярної кісти

Діагностика фолікулярної кісти не завжди проста. Особливо важко диференціювати її від бластоматозная пухлин. Фолікулярна кіста може самостійно розсмоктатися, а також розірватися (при дворучному піхвовомудослідженні) без будь-якої реакції з боку хворий. У зв'язку з утрудненою диференціацією з іншими (бластоматозная) пухлинамияєчників в даний час фолікулярна кіста, як правило, піддається хірургічному видаленню.

Лікування фолікулярної кісти

Обсяг операції залежить від величини кісти, ступеня пошкодження яєчника і віку хворої. У молодому віці бажано кісту видалити (вилущити) і неушкоджену тканину яєчника залишити. Після 40 років видаляється весь яєчник разом з пухлиною. В післяопераційному періоді хвора додатковому лікуванню не підлягає.

Шоколадна кіста зазвичай невеликої величини, нерідко двостороння, містить густу рідину темно-коричневого кольору і, як правило, супроводжується масивними запальними спайками з сусідніми органами. Кіста є наслідком імплантації в яєчник ендометрія, занесеного по маткових трубах з порожнини матки. Ендометрій розвивається на поверхні яєчників і проробляє все фази менструального циклу аж до виділення менструальної крові. В результаті цього навколо яєчника утворюються асептичні запальні спайки з навколишнього очеревиною і органами (маткою, матковими трубами, сигмовидної і прямої кишки, сечовим міхуром).

В даний час більшість авторів розглядають шоколадну кісту як ендометріоз яєчника.

Клініка шоколадної кісти

Клінічно шоколадна кіста супроводжується больовим синдромом. Біль зазвичай пов'язана з менструальним циклом, наростаючи напередодні менструації, максимально посилюється під час менструації, стихаючи або зникаючи після менструації. Поряд з цим при шоколадної кісті характерні порушення менструального циклу за типом альгодисменореи. При розриві капсули шоколадної кісти розвивається картина гострого живота, що вимагає хірургічного втручання. При прицільної пункції кісти через заднє склепіння піхви можна отримати вміст шоколадного кольору (стара організувати менструальна кров). 

Діагностика шоколадної кісти

Особливо важко діагностувати шоколадну кісту, прикриту щільними, спайками і фіксовану ними до матки (частіше до задньої і бічної стінки), в результаті чого нерідко її плутають з фіброміомою матки або злоякісною пухлиною (рак) яєчника.

Лікування шоколадної кісти

Лікування — хірургічне або консервативне. Хірургічне лікування полягає у видаленні ураженого яєчника (в молодому віці непораженную частина яєчника залишають), консервативне — в тривалому (1 рік і більше) введення комбінованих гормональних препаратів — Інфекундин або бісекурін. Описані випадки повного розсмоктування шоколадної кісти яєчника при гормональному лікуванні.

Пузирний замет — захворювання елементів хоріона плодового яйця. По ходу ворсинки виникають пузирькообразние розширення величиною від маленької горошини до вишні, наповнені світлою рідиною. Бульбашки з'єднуються між собою тонкими стеблинками. Пузирний замет частіше розвивається в самій ранній стадії вагітності з первинних ворсинок хоріона, рідше — після утворення плаценти. Розрізняють частковий (переродження частини плаценти) і тотальний (переродження всієї плаценти) міхурово занесення. Зазвичай при тотальному міхурово заметі плід гине в ранні терміни вагітності. Часто при даному захворюванні, в результаті гіперпродукції лХГ, в яєчниках утворюються (чаші з обох сторін) Лютеїнові кісти різних розмірів.

Гістологічно хоріальний епітелій, що покриває бульбашки, знаходиться в різному стані. У ворсинках з вираженим набряком епітелій може складатися з шару клітин Лангганса і синцития.

Послідовність розташування шарів синцития і клітин Лангганса порушується. Розрісся хоріальний епітелій утворює широкі виступи і тяжі різної товщини, розташовані на поверхні ворсин. Різко виражена проліферація і анаплазія хоріального епітелію може викликати підозру про його перехід в хоріонепітеліому. У ворсин міхура занесення відсутні кровоносні посуд. Пузирний замет може метастазировать в інші органи: найчастіше в стінку піхви, рідше в легені.

Патогенез міхура занесення не з'ясований.

деструірующім міхурово занесення (інвазивний міхурово занесення , злоякісний занос, Пенетруюча міхурово занесення) зустрічається рідко. Відмінною особливістю його є схильність зростання по венах матки, поширюючись в міометрій. Іноді він проникає в прямокишково-маточне поглиблення або сечовий міхур. Розростаючись по кровоносних судинах матки, деструірующім міхурово занесення перетворює їх в кавернозні простору, руйнують стінку матки. Хоріальний епітелій деструірущего міхура занесення інтенсивно пролиферирующий, анапластіческій, характеризується інвазивним ростом. Процес може закінчитися перфорацією матки і рясним маточним кровотечею. Багато авторів вважають деструірующім міхурово занесення злоякісною пухлиною — ворсинчатой ​​хоріонкарцінома. У соскобе з матки гістологічно деструірующім форма міхура занесення діагностується як міхурово занесення з інтенсивною проліферацією і анаплазіей епітелію.

Клініка міхура занесення

Відзначаються затримки менструацій, в більшості випадків швидке зростання матки, який не відповідає передбачуваному терміну вагітності, явища раннього і пізнього токсикозу. Діагноз зазвичай встановлюється після видалення вмісту матки або при мимовільному народженні міхура занесення. Під час гістологічного дослідження серед тканини плодового яйця визначається міхурово занесення. 

Діагностика міхура занесення

Діагностика міхура занесення не представляє труднощів. 

При цьому враховуються дані:

1) анамнезу (затримка менструацій, нудота, блювота, біль внизу живота ниючого або схваткообразного характеру, кров'янисті виділення з матки),

2) гінекологічного дослідження: слизова оболонка піхви і шийки матки ціанотична і розпушена, матка збільшена більше передбачуваного терміну вагітності (у більшості хворих), округлої форми, в'яла , тестоватойконсистенції, рухлива, безболісна. При деструірующім міхурово заметі стінка значно збільшеної матки стоншена, м'яка. Спроба вискоблювання в подібних випадках веде до профузним кровотеч, можлива перфорація стінки матки,

3) гормональної діагностики: біологічні реакції на хоріонічний гонадотропін (Ашгейма — Цондека, Галлі — Майніні, реакція гальмування гемаглютинації , гравімун тест), що дозволяють при прогресуючому міхурово заметі або хоріонепітеліоме визначити високий титр хоріонічного гонадотропіну (5000-40 ТОВ МО / л). Після видалення міхура занесення або хоріонепітеліоми протягом тривалого часу (2-3 місяців) при наявності лютеїнової кіст реакції можуть залишатися позитивними, в зв'язку з цим необхідно кількісне визначення екскреції хоріонічного гонадотропіну в умовах постійного клінічного контролю. Біологічні реакції роблять з розведенням сечі,

4) рентгенологічних досліджень: в легких можливі метастази — поодинокі округлі м'які тіні діаметром 0,5-1 см, які зникають після лікування,

5) гистеросальпингографии: деформація і зміщення порожнини матки. Нерідко відзначається порушення прохідності маткових труб. При деструірующім міхурово заметі можна виявити гроздевідние вибухне контурів матки або гроздевидную тінь її порожнини,

6) пневмогінекографіі: збільшення тіні яєчників,

7) ангіографії: асиметрія маткових артерій, збільшення відстані між висхідними гілками маткових артерій, розширення і звивистість маткових артерій, збільшення калібру внутрістеночних судин,

8) гістологічного дослідження видаленого міхура занесення: визначається характер патологічного перетворення ворсин хоріона, ступіньпроліферації і атипии епітелію ворсин хоріона або плаценти,

9) аспирационного цитологічного дослідження вмісту матки: нерідко дозволяє поставити діагноз ще до вискоблювання слизової оболонки матки.

Лікування міхура занесення

Впровадження гормоно- і хіміотерапії в практику лікування трофобластичних пухлин дало можливість домогтися повного лікування хворих, зберігши багатьом, навіть з дисемінований процесом, дітородну функцію.

Хіміотерапія є обов'язковим компонентом комбінованого лікування (перед- і післяопераційна) або самостійним радикальним методом лікування.

Домагаються по можливості самостійного його народження, а потім вискрібають порожнину матки.

Численні повідомлення останніх років свідчать про значну частоті малігнізації пролиферирующего міхура занесення (10-25%) і про зниження цього показника в 5-10 разів після профілактичної хіміотерапії (2-3%).

При виявленні проліферації епітелію міхура занесення хіміотерапію слід проводити до повного зникнення титру лХГ і нормалізації гінекологічного статусу. При цьому проводять від 2 до 5 курсів хіміотерапії. Доцільна пункція лютеїнової кіст, що прискорює інволюцію пухлини.

При наявності деструірующего міхура занесення, значне збільшення матки, що супроводжується витончення стінки матки внаслідок деструкції міометрію, наявності кров'яних виділень показано хірургічне лікування. При розриві або перекручуванні лютеїнової кіст у жінок генеративного віку показана резекція яєчників з максимальним збереженням тканини.