Внутрішньоклітинні ліпоїдози — група спадкових порушень обміну ліпідів, що супроводжуються їх підвищеною накопиченням в нервової тканини і ретикулоендотеліальної системі.

Патогенез і патологічна анатомія внутрішньоклітинних Ліпоїдоз

Спільною рисою цієї групи захворювань, що включають хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка, ідіотії Тея — Сакса, є зміна сфинголипидов — ліпідів, що містять аміноспирт сфингозин [ Jatzkewitz, 1969]. Основні зміни при хворобі Гоше відбуваються в обміні глікоцереброзідов внаслідок інактивації ензиму глікоцереброзідази [Brady et al., 1965, 1966]. Глікоцереброзіди накопичуються в різних органах і тканинах, особливо в ретикулоендотеліальної системі, а при інфантильною формою і в нервових клітинах. При хвороби Гоше відзначені зміни в обміні білків, зокрема — аминоацидурия.

У головному мозку у хворих Ліпоїдоз, як, наприклад, при інфантильною формою хвороби Гоше, виявляють відкладення ліпідів в гангліозних клітинах і клітинах глії, недостатність мієлінізації. В органах з підвищеним вмістом цереброзидів знаходять клітини Гоше. За хімічним складом цереброзидів при хвороби Гоше значно відрізняються від норми: до 70% вуглеводів становить глюкоза, в той час як в нормі переважає галактоза.

Ідентичні особливості патогенезу встановлені при хворобі Німана — Піка. Основні зміни ліпідів стосуються сфінгоміеліна, поряд зі Сфінгомієлін в органах і тканинах хворих відкладається холестерин (з цих позицій хвороба Німана — Піка може вважатися сфингомиелин-холестеринових ліпоїдоз).

Морфологічно при хворобі Німана — Піка виявляють збільшення маси і ущільнення речовини головного мозку, стушеванность кордону між сірим і білою речовиною. Спинний мозок також щільний, зі стертим малюнком. Виявлено грубі зміни в печінці, селезінці та інших органах. Клітини в корі головного мозку баллонообразное роздуті, містять велику кількість ліпідів, які є Сфінгомієлін, що підтверджується забарвленням по Шпільмейєра. Проліферація глії виражена помірно. У легенях, печінці, зобної залозі, селезінці виявлені клітини Піка — характерні ознаки захворювання. Клітини містять багато ліпідів і фарбуються відповідними фарбами.

Первинним ензиматичними дефектом при хворобі Тея-Сакса є дефіцит гексозамінодази А, в результаті чого грубо порушується обмін ганглиозидов, в тканинах організму збільшується кількість гангліозиду GM2. При ювенільної формі ідіотії активність ферменту гексозамінодази А знижена в меншій мірі і накопичення гангліозиду GM2 також висловлено не настільки грубо. При вродженої формі ідіотії відзначається накопичення гангліозиду GM3. 

У головному мозку хворих амавротіческой ідіотією Тея-Сакса міститься велика кількість пінистих клітин, що містять різні ліпіди, в процес накопичення втягуються нейрони і глия. Вивчення нервових клітин при ювенільної формі ідіотії виявило складний хімічний склад накопичуються ліпідів і суттєва відмінність ультраструктури гранул в порівнянні з інфантильною формою ідіотії. Таким чином, хвороба Тея-Сакса представляє гангліозідний липоидоз, інші форми «amaurotics» — більш легкі варіанти порушення обміну ліпідів.

Поразка клітинних елементів в головному мозку при ідіотії Тея — Сакса комбінується з помірно вираженими ознаками порушення мієлінізації. У білій речовині мозку значно зменшується вміст цереброзидів і сульфатідов — типових ліпідів мієліну. Біохімічні порушення не обмежуються нервовою системою, так як гангліозиди можуть міститися в печінці і селезінці хворих, накопичуючись в пінистих клітинах, які виявляються в цих органах.

Макроскопічні зміни в нервовій системі у хворих з амавротіческой ідіотією Тея — Сакса виражені переважно в головному мозку — він збільшений в розмірах, шлуночки розширені, сіра речовина великих півкуль стоншена. Біла речовина щільне. Чітка картина склерозу головного мозку з атрофією сірої речовини, атрофія зорових нервів і трактів — найбільш типові риси морфологічних змін при цьому захворюванні.

Гістологічно виявлені перицелюлярний набряк кори великих півкуль, скупчення клітин з ексцентрично розташованим ядром і вакуолінізірованной цитоплазмой переважно навколо судин, утворення клітин-куль у великій кількості, дистрофічні зміни нервових клітин виявлені в корі великих півкуль і підкіркових вузлах, стовбурі головного мозку, мозочку. 

ідіотії Тея — Сакса

Клініка амавротіческой ідіопатія Тея — Сакса

Перебіг захворювання при всіх формах внутрішньоклітинних Ліпоїдоз відрізняється злоякісністю, поєднаним характером ураження нервової системи та інших органів і систем. Поряд із загальними ознаками, властивими всій групі внутрішньоклітинних Ліпоїдоз, виявлені симптоми, специфічні для окремих форм. Перші клінічні симптоми при ідіотії Тея — Сакса виявляються в кінці першого півріччя життя, коли діти перестають реагувати на навколишнє, грати, втрачають набуті навички. Виявляється феномен гиперакузии — різкі загальні рухові реакції у відповідь на слухове роздратування — поплескування в долоні, раптовий стукіт у двері. Виявляється падіння зору, дитина перестає фіксувати погляд на іграшках, блискучих предметах, в подальшому розвивається сліпота. У всіх хворих амавротіческой ідіотією Тея — Сакса, як правило, рано виявляються поліморфні судомні напади. Судоми частіше починаються з м'язів обличчя, посмикування очних яблук, в подальшому відзначаються тоніко-клонічні судоми кінцівок. Спостерігаються також зупинка погляду, салаамови судоми. Судоми зазвичай виражені досить симетрично в правій і лівій половині тіла, відрізняються стійкістю до проведеної протисудомну терапію. Особливістю судомних нападів в розгорнутій стадії хвороби є легкість їх виникнення під впливом зовнішніх подразників: дотики до дитини, різкого стуку. З перебігом хвороби напади стають частішими, збільшується їх тривалість.

Хворі діти відрізняються підвищеною харчуванням, пастозністю. Виявляється гіперсалівація, сухість шкіри з гіпергідрозом стоп і долонь, гірсутизм.

Діагностика Тея — Сакса

Діагностика Тея — Сакса в розгорнутій стадії хвороби не становить труднощів. У початкових стадіях, коли у дітей спостерігаються судомні напади, зниження зору, підвищення температури тіла, часті блювоти, затримка психічного розвитку, нерідко ставляться діагнози: «енцефаліт», «наслідки родової травми», «спазмофилия». Для діагнозу має виняткове значення облік анамнестичних даних, послідовності розвитку симптомів, неухильного перебігу хвороби, даних додаткових методів дослідження, особливо офтальмологічних і біохімічних. Певну допомогу в діагностиці надає дослідження очного дна. В розгорнутій стадії хвороби в області макули відзначається сірувато-білий, злегка промінірующій круглий вогнище розміром в IV2-2 діаметра диска зорового нерва. Витончення сітківки носить дегенеративний характер і призводить до утворення яскраво-червоної плями в центрі макули, що обумовлено просвічує судинної оболонкою. Біохімічне дослідження ліпідів виявляє підвищення в плазмі крові рівня холестерину і цереброзидів і зниження в еритроцитах кількості сфінгоміеліна. Амавротическая ідіотія зустрічається 1: 250 ТОВ в популяції. Інші форми ідіотії зустрічаються значно рідше.

Вроджена форма Нормана-Вуда

Вроджена форма Нормана-Вуда клінічно проявляється в перші тижні життя дитини. Основними симптомами є: гідроцефалія (рідше-мікроцефалія), центральні парези та паралічі, судомні напади, косоокість, бульбарні розлади. Летальний результат наступає в найближчі місяці. Діагноз важкий, часом встановлюється тільки на розтині (накопичення гангліозиду GM3 і інших ліпідів в нервових клітинах). 

Пізня дитяча форма Більшовского-янського

Пізня дитяча форма Більшовского-янського займає проміжне місце між інфантильною і ювенільної формами, внаслідок чого її нозологічна самостійність іноді ставиться під сумнів. Клінічні симптоми: судомні напади, атаксія, центральні парези, органічна деменція виникають в 3-4 роки, хвороба неухильно прогресує. На очному дні — атрофія зорових нервів. Летальний результат відзначається через кілька років від клінічного дебюту захворювання. 

Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта

Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта частіше починається в кінці першого десятиліття життя. Характерно поєднання вираженої деменції і пігментного ретиніту. Виявляються парези кінцівок, псевдобульбарние симптоми, екстрапірамідні порушення. Часті судомні напади, нерідко переходять в епілептичний статус. Тривалість захворювання від декількох років до 10-15 років.

Пізня амавротическая ідіотія Куфса

Пізня амавротическая ідіотія Куфса виникає в зрілому віці і відрізняється повільним плином. Серед клінічних проявів провідними є прогресуюче зниження інтелекту, спастичний тетрапарез, псевдобульбарние симптоми, епілептичний синдром, пігментний ретиніт, атрофія зорових нервів. Хворі вмирають через 10-20 років від початку хвороби.

Ниманна-Піка хвороба

Клініка хвороби Німана — Піка

Перші симптоми інфантильною форми відзначаються у віці 5-6 мее. Діти стають млявими, малорухомими, у них зникає інтерес до навколишнього. Пізніше виявляються збільшення живота, схуднення, млявість змінюється періодами збудження. Відставання дитини у психофізичному розвитку посилюється. Іноді спостерігаються напади короткочасної асфіксії, загальні здригування, гіпертермічні кризи. Основними клінічними симптомами ураження нервової системи в розгорнутій стадії хвороби є відставання дітей в психічному і фізичному розвитку, помірна гідроцефалія, адинамія, що змінюються періодами занепокоєння, гіпертермічні кризи, парези кінцівок і напади асфіксії. Поряд з цим виявляються ознаки ураження внутрішніх органів — збільшення печінки та селезінки. Характерна ознака — часткова атрофія зорових нервів. Перебіг захворювання — неухильно прогресує.

Подібна комбінація симптомів є підставою для діагнозу хвороби Німана — Піка, підтвердженням може служити виявлення на очному дні вишнево-червоного плямочки в макулярної області. На відміну від ідіотії Тея — Сакса вишнево-червона плямка в макулярної області виявляється приблизно в 1/3 випадків, від ідіотії хвороба Німана — Піка відрізняється також значною гепатоспленомегалией. Значно підвищується вміст сфінгоміеліна в спинномозковій рідині та крові хворих, що може бути використано в якості раннього діагностичного ознаки. Підвищується вміст холестерину в крові. Разом з тим є значні з-, трансформаційних змін інших фракцій фосфоліпідів, що обумовлено порушенням метаболізму ліпідів в клітинах різних органів і нервової системи.

Хвороба Гоше

Клініка хвороби Гоше

Клінічне вивчення хвороби Гоше дозволяє розмежовувати інфантильну і ювенильную її форми. Найбільш злоякісно протікає інфантильна форма хвороби Гоше: на першому році життя починає виявлятися затримка психічного і фізичного розвитку дитини. Звертають на себе увагу значне виснаження дитини і збільшення живота. Провідними симптомами є збільшення селезінки, в меншій мірі — печінки. Зміни з боку нервової системи проявляються затримкою нервово-психічного розвитку, підвищенням м'язового тонусу, косоокістю, порушенням терморегуляції. Дуже характерні зміни опорно-рухового апарату: кіфоз, деформація грудної клітки. Діти з інфантильною формою хвороби Гоше часто страждають пневмоніями. Летальний результат наступає в перші роки життя.

Ювенильная форма хвороби Гоше

Ювенильная форма хвороби Гоше виникає віці 2-4 років і відрізняється відносно м'яким перебігом. Домінують симптоми ураження внутрішніх органів (гепатоліенальнийсиндром і ін.), Анемія, геморагічні висипання на шкірі. Неврологічні прояви: слабо виражені пірамідні знаки, вегетативні симптоми (гіпергідроз, тахікардія, зміни дермографізму). Відзначається підвищення рівня цереброзидів в плазмі і еритроцитах. В кістковому мозку виявлені клітини Гоше. Клітини відрізняються фибриллярной структурою протоплазми, що дозволяє диференціювати їх від вакуолізірованние, пінистих клітин при хворобі Німана — Піка. Спадкування захворювання відбувається по аутосомно-домінантним типом на відміну від інфантильної форми хвороби Гоше, що передається по аутосомно-рецесивним типом.

Лікування хвороби Гоше

. Незважаючи на те що відомий первинний метаболічний дефект при окремих захворюваннях, відсутня ефективна терапія, хоча обговорюються спроби замісної ферментативної терапії. При хвороби Гоше необхідною умовою лікування вважається внутрішньоклітинний накопичення глікоцереброзідази, ймовірно, ефективним варіантом з'явиться пересадка селезінки хворому або створення можливості синтезу ферменту за допомогою специфічних фрагментів ДНК [Brady, 1966, 1969, Friedman, Robbin, 1972]. Аналогічний підхід може мати місце при хворобі Німана — Піка та інших Ліпоїдоз. При ідіотії Тея — Сакса лікування повинно проводитися до розвитку серйозних неврологічних порушень зазвичай у віці 2-6 міс. Доцільно використання переливань крові і плазми, тканинних екстрактів, антагоністів фолієвої кислоти і цитостатичних засобів, тиреоїдних гормонів, нікотинової кислоти та інших метаболічно активних сполук. За свідченнями необхідно проводити протисудомну і противоинфекционную терапію, застосовувати препарати, що зменшують спастику м'язів. Зазначені принципи можуть бути поширені на лікування хворих лейкодистрофії: противосудорожная і дегідратаційних терапія, застосування засобів, що регулюють м'язовий тонус і зменшують гіперкінези, препаратів амінокислот, вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. При лікуванні хворих лейкодистрофії і внутрішньоклітинними Ліпоїдоз доцільно проводити повторні курси лікування в стаціонарі один — два рази на рік, а в інтервалах призначати амбулаторне лікування.

Епідеміологія бруцельозу

Збудником бруцельозу є мікроби роду Brucella. Природним резервуаром бруцел в природі є тварини, особливо кози і вівці, які представляють собою основне джерело інфекції для людини. Передача захворювання відбувається контактним, аліментарним або повітряним шляхами. Хворіють на бруцельоз переважно люди у віці 20-50 років, частіше уражаються особи, які мають контакт з тваринами (пастухи, ветеринари, працівники тваринницьких ферм, м'ясокомбінатів). 

Патогенез бруцельозу

Збудник захворювання через слизові оболонки шлунково-кишкового тракту або через пошкоджену шкіру проникає в лімфатичні вузли, де розмножується. З регіонарних вузлів бруцелли по лімфатичних шляхах і кровоносні судини поширюються по всьому організму. Потрапляючи з крові в тканини лімфоїдної або гемопоетичних системи, бруцели утворюють метастатичні вогнища, з яких потім при загостреннях процесу можуть знову потрапляти в кров. Велику роль в патогенезі бруцельозу, крім безпосереднього впливу інфекційного агента, відіграють аутоімунні реакції, що розвиваються на тлі бруцельозній інфекції.

Клініка бруцельозу

Тривалість інкубаційного періоду коливається в межах 1-3 тижнів, але іноді може затягуватися до декількох місяців. Клінічна картина бруцельозухарактеризується поліморфно симптомів, їх різноманітним поєднанням і ремиттирующим плином.

Розрізняють гострі, підгострі і хронічні форми захворювання. Початкова стадія гострої форми захворювання характеризується підйомом температури до високих цифр, ознобом, вираженою пітливістю, болями в суглобах, порушенням сну. Нерідко відзначається геморагічний ді «атез з петехиальной висипом і наполегливими носовими кровотечами.

Поразка нервової системи зустрічається в основному при підгострому або хронічномубруцельозі, який може слідувати після гострої фази або розвиватися самостійно. Поразка периферичної нервової системи становить усіх форм Нейробруцельоз. Часто виникають дуже хворобливі невралгії, радикулярний синдром, що супроводжуються також артралгіями і міалгія. Ураження центральної нервової системи зустрічається рідше у вигляді енцефалітів, менінгоенцефалітів і менінгітів.

Особливо часто виникають симптоми, які свідчать про поразку вегетативної нервової системи — загальна слабкість, підвищена стомлюваність, дратівливість, підвищена пітливість, хворобливість м'язів.

Постійним симптомом захворювання є головний біль — інтенсивність її може широко варіювати — від незначно вираженої до дуже сильної. Змінюється поведінка хворих, з'являються скарги іпохондричного характеру. Іпохондрія супроводжується тривогою, нав'язливими думками, розгубленістю. Хворі починають прислухатися до своїх відчуттів, вважають себе тяжко хворими. У деяких випадках розвиваються психози.

Діагноз бруцельозу

Діагноз бруцельозу в зв'язку з великим поліморфізмом клінічних симптомів може представляти значні труднощі. Необхідно провести диференційний діагноз з туберкульозом, ревматизмом, туляремією, сепсисом, лімфогранулематозом, лейшманіоз і багатьма іншими захворюваннями. Діагноз бруцельозу обов'язково повинен бути підтверджений позитивними результатами лабораторних досліджень. Високо специфічною є реакція аглютинації Райта, що з'являється на 2-3-му тижні захворювання. У титрах 1: 400 і вище реакція Райта підтверджує діагноз бруцельозу. Прискорена реакція аглютинації Хедельсона більш чутлива, ніж реакція Райта, але менш специфічна.

Алергічна проба Бюрне проявляється на 2-3-му місяці захворювання, вона підтверджує стан сенсибілізації але бруцельозного антигену, але не може служити показником ступеня активності захворювання . Для діагностики бруцельозу необхідно мати результати мінімум двох реакцій — реакції Райта і проби Бюрк.

Лікування бруцельозу

Для лікування гострих і підгострих форм бруцельозу застосовують антибіотики і лікувальні вакцини. З антибіотиків застосовують тетрациклін, левоміцетин, еритроміцин. Препарати приймають всередину протягом 5-7днів, потім слідує перерва 5 днів і знову повторюють 5-7-денний курс лікування. При необхідності призначають і третій,

курс лікування. Дози тетрацикліну, еритроміцину 200 ТОВ ЕД 4 рази на добу. Левоміцетин приймають по 0,5 г в капсулах 4 рази на добу. Для лікування застосовують також стрептоміцин по 1 г на добу протягом 20 днів.

протівобруцеллезного вакцину вводять внутрішньовенно. Вона особливо показана при хронічних формах бруцельозу. Застосування кортикостероїдів показано при гострому бруцельозі з тяжким перебігом та поганою переносимістю антибіотиків. У хворих невритами і радикуліту бруцельозній етіології преднізолон не ефективний [Беклемишев Н. Д., 1963].

Ця форма захворювання описана в 1886 р Eulenburg. У класичних випадках захворювання проявляється тільки на холоді, коли виникає Міотонічна утруднення розслаблення м'язів. Локальне охолодження, наприклад при їжі морозива, супроводжується м'язовим спазмом типу миотонической контрактури в глотці і мовою, який проходить після зігрівання. Поза охолодження у хворих відзначається лише підвищена механічна збудливість м'язів. У деяких випадках охолодження, крім Міотонічна феномена, призводить до розвитку значної м'язової слабкості (так звані холодові паралічі).

Захворювання передається по аутосомно-домінантним типом, зустрічається дуже рідко. Є внутрісімейний поліморфізм: у деяких членів однієї сім'ї може бути тільки миотония, у інших тільки напади м'язової слабкості, в останніх випадках захворювання дуже нагадує сімейну епізодичну адинамию. З віком є ​​тенденція до поліпшення стану.

Парадоксальна миотония. Зустрічається вкрай рідко. Виявляється типовим міотоніческім спазмом, який на відміну від миотонии Томсена при повторних рухах не тільки не зменшується, але навпаки наростає і рухи стають неможливими.

Синдром Шварца — Джампел. Описано в 1962 р Schwarz і Jampel, його синонімами є хондродістрофіческая мнотонія, остеохондромишечная дистрофія. Захворювання проявляється в ранньому дитячому віці, коли відзначають відставання в рості, ряд аномалій розвитку (коротка шия, деформація грудної клітки, сколіоз), а також виражене постійне тонічне напруження м'язів, часті хворобливі м'язові скорочення в різних м'язових групах типу поширених «крамп». Найбільш постійним синдромом в клінічній картині є миотонический феномен з характерним ускладненням розслаблення і підвищеною механічною збудливістю м'язів. Інші симптоми можуть іноді бути відсутнім. Інтелект не страждає.

Захворювання відноситься до спадкових з аутосомно-рецесивним типом передачі, частіше спостерігається при кровноспоріднених шлюби. Є вказівка ​​про дуже хорошому ефекті лікування діакарб [Авер'янов Ю. М., 1978].

Патоморфологня і патогенез миотонии

При патоморфологічної дослідженні виявляються в основному зміни в м'язовій тканині. Так, при миотонии Томсена виявляються деяка атрофія м'язових волокон і переміщення їх ядер в центр. При дистрофічних миотонии має місце атрофія м'язових волокон, розростання сполучної тканини. Ядра збільшуються в кількості і розташовуються під сарколеммой, а також в товщі м'язового волокна і утворюють довгі ланцюжки. При гістохімічному дослідженні у хворих з дистрофічній міотонію знаходять зменшення в розмірі і збільшення числа волокон I типу, в той час як волокна II типу (білі) не змінюються або кілька гіпертрофуються. При електронно-мікроскопічному дослідженні знаходять гіпертрофію саркотубулярной системи, збільшення розмірів мітохондрій, а при дистрофічних миотонии виявляється додатково виражена деструкція миофибриллярного апарату, руйнування мітохондрій, збільшення кількості лізосом. Патогенез міотоніческім порушень розслаблення м'язів пов'язують з порушенням проникності клітинних мембран, зміною іонного і медиаторного обміну. Різноманітні синдроми, що становлять клінічну картину атрофической миотонии, можуть певною мірою можна пояснити порушенням регуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи або плейотропних дією мутантного гена.

Питання про нозологічної самостійності миотонии Томсена і атрофической миотонии в даний час може вважатися вирішеним позитивно. Крім своєрідності клінічної картини, у хворих є різні патоморфологічні зміни і зміни деяких біохімічних показників. Так, при атрофической миотонии знаходять збільшений катаболізм імунних глобулінів класу G, а також встановлена ​​група зчеплення з секретером. Останній: факт використовується для антенатальної діагностики атрофической миотонии за допомогою методу амніоцентеза.

Лікування миотонии

При миотонии Томсена хінін, новокаїнамід, препарати кальцію надають незначний ефект. АКТГ у великих дозах може ліквідувати міотоніческіе симптоми, але через багатьох побічних явищ, а також короткочасність його дії таке лікування не може бути рекомендовано. У ряді випадків (майже в 50%) задовільний і навіть хороший ефект отриманий при застосуванні дифенина (по 0,1 г 3-4 рази на день переривчастим курсом).

Лікування при атрофической миотонии малоефективно. У початкових стадіях, коли ще виражений миотонический спазм, що утрудняє активні рухи, показаний прийом дифенина. Призначаються також препарати синтетичних андрогенів, проводиться загальнозміцнююча терапія. У розгорнутих стадіях хвороби слід призначати повторні курси анаболічних гормонів в поєднанні з дробовим переливанням крові або плазми, вітамін Е, комплекс вітамінів В, невеликі дози АТФ.

Гнійні менінгіти — група захворювань з переважним ураженням оболонок мозку бактеріальної природи, що об'єднує ряд окремих нозологічних форм, що характеризуються загальними клінічними і морфологічними ознаками. Збудниками гнійного менінгіту можуть бути менингококки, стафілококи, пневмококи і інші бактеріальні агенти.

В останні роки в зв'язку з широким застосуванням ефективних антибактеріальних засобів збільшується число захворювань, викликаних синьогнійної паличкою ,, вульгарним протеєм та іншими мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків і сульфаніламідів. Гнійні менінгіти можуть бути первинними і вторинними.

Менінгококовий менінгіт

Етіологія менінгококового менінгіту

Типовим представником первинних гнійних менінгітів є менінгіт, викликаний менингококком Neisseria meningitidis. Менінгокок представляє грамотріцательньщ диплококк Вейксельбаума, який легко виявляється при мікроскопічному дослідженні і лейкоцитах або внеклеточно. Виділяють чотири групи менінгококу, що відрізняються за своїми біологічними властивостями. Частіше за інших зустрічаються менінгококи групи А, більш чутливі до дії сульфаніламідів. Коки групи В, С і D менш чутливі до впливу цих препаратів. Останнім часом виявлено ще декілька груп диплококков Вейксельбаума. 

Епідеміологія менінгококового менінгіту

Менінгококова інфекція передається крапельним шляхом. Джерелом інфекції є хвора людина або здоровий носій. Менінгококи дуже нестійкі до впливу зовнішніх факторів — температурних коливань, недостатній вологості повітря, впливу сонячного світла і швидко гинуть поза людським організмом.

Мабуть, цим почасти пояснюється відносно низька контагіозність захворювання. Безсумнівно, велику роль відіграє також ступінь сприйнятливості макроорганізму до менінгококової інфекції.

Як правило, захворювання має спорадичний характер, але іноді відзначаються невеликі епідемії. Їх вираженість має певну періодичність. У країнах Європи і Америки останній підйом менінгококової інфекції відзначався в період другої світової війни і в перші повоєнні роки. Захворювання характеризується також досить чітко вираженою сезонністю — найбільше число спалахів реєструється в зимово-весняний період. Захворювання відзначається в осіб різного віку, але хворіють переважно діти, особливо ясельного та дошкільного віку.

Менінгококова інфекція може проявлятися різними формами — безсимптомним бактерионосительством, назофарингіт, артритом, пневмонією, менінгококцемія, гнійним менінгітом і менінгоенцефалітом. Тому стара назва «епідемічний цереброспінальної менінгіт» замінено більш правильним — «менінгококовий менінгіт», як частковий вияв менінгококової інфекції [Покровський В. І., 1976]. 

Патогенез менінгококового менінгіту

Після потрапляння в організм менінгокок спочатку вегетирует в верхніх дихальних шляхах, викликаючи первинний назофарингіт, що протікає зазвичай латентно. У осіб, менш резистентних до інфекції, менінгокок потім проникає в кров і розноситься по всьому організму. Найбільш переконливим доказом такого шляху поширення інфекції служить менінгококцемія, нерідко супроводжується висипанням характерною геморагічної висипки. 

Клініка менінгококового менінгіту

В результаті проникнення менінгококів в оболонки мозку в них розвивається запальний процес, зовні виявляється клінічною картиною гнійного менінгіту. Захворювання зазвичай розвивається раптово. Початок настільки гостре, що хворий або навколишні можуть вказати не тільки його день, а й годину. Температура підвищується до 38-39 ° С, виникає резчайшая головний біль, яка іноді іррадіює в шию, спину і навіть в ноги. Головний біль супроводжується блювотою, що не приносить полегшення. 

З'являються загальна гіперестезія, менінгеальні симптоми — Керніга, Брудзинського, — ригідність м'язів потилиці, проте їх вираженість може бути різною і не завжди відповідає тяжкості процесу. Нерідко на початку захворювання відзначається брадикардія — 50-60 ударів в секунду. Протягом захворювання частота пульсу збільшується, в деяких випадках виникає аритмія.

Свідомість спочатку збережено, але в разі несвоєчасного початку лікування затемнюється, хворий впадає в сопорозное стан. Може спостерігатися різке рухове збудження, іноді делириозное стан. У міру прогресування захворювання збудження змінюється сонливістю і ступором, перехідним в кому. Очне дно залишається нормальним, іноді відзначається деяке розширення венозних судин. У дітей грудного віку початок хвороби проявляється загальним занепокоєнням, різким плачем, нерідко виникають судоми клоніко-тонічного характеру, що переходять іноді в епілептичний статус. Дуже важливий для діагностики менінгіту у немовлят симптом вибухне і напруження великого джерельця.

Нерідко на 3-4-й день хвороби відзначаються герпетичні висипання на шкірі і слизових оболонках порожнини рота, губ.

З локальних неврологічних симптомів частіше відзначається ураження окорухових нервів: диплопія, птоз, анізокорія, косоокість. Рідше спостерігається ураження інших черепних нервів. До застосування пеніциліну часто страждали слухові нерви, і глухота була одним з найбільш частих ускладнень менінгіту. В даний час необоротна поразка VIII пари відзначається рідко.

При аналізі крові виявляються лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Однак можливі випадки захворювання з нормальною картиною крові.

Морфологія менінгококового менінгіту

Субарахноидальное простір заповнений гнійним ексудатом. Поверхневі вени розширені. Скупчення гною відзначається переважно на конвекситальной поверхні кори, по підставі мозку, на оболонках спинного мозку. З оболонок мозку запальний процес по периваскулярні просторів переходить на речовину мозку. В результаті виникають набряк, невеликі гнійні вогнища в речовині мозку, дрібні крововиливи і тромби в судинах. Мікроскопічно в оболонках мозку визначається картина запально-клітинної інфільтрації. На різних стадіях захворювання вона носить переважно поліморфнонуклеарних характер, а потім з'являються лімфоцити і плазматичні клітини. У шлуночках, часто значно розширених, міститься каламутна рідина.

Спинномозкова рідина (в перші години захворювання) може бути не змінена, але вже на 1-2-й день тиск її різко підвищується, прозорість втрачається, вона стає каламутною , іноді сіруватого або жовтувато-сірого кольору. Кількість клітин різко підвищено і досягає сотень і тисяч в 1 мм 3. Це переважно нейтрофіли і незначне число лімфоцитів. При мляво розвивається процесі можливо переважання лімфоцитів. У клітинах можуть бути виявлені менингококки. Кількість білка в лікворі підвищений, іноді до 10-15% — Різко знижений вміст глюкози. Зниження рівня хлоридів має вторинний характер, будучи обумовлено частою блювотою, і не має діагностичного значення. Підвищується рівень імуноглобуліну IgM, а також активність багатьох ферментів, особливо в тих випадках, коли перебіг захворювання приймає хронічний характер. Реакція Ланге має западання в правій частині кривої.

Тривалість захворювання при адекватному лікуванні в середньому становить 2-6 тижні, однак можливі гіпертоксичні форми, що протікають блискавично і призводять до летального результату протягом першої доби. 

Менінгококцемія

Характерною клінічною особливістю цієї форми менінгококової інфекції є виникнення на шкірі геморагічної висипки — зазвичай грубої, що має вигляд зірочок різної форми і величини, щільних на дотик, які виступають під рівнем шкіри. Найчастіше висип з'являється в області сідниць, стегон, на гомілках. Іноді уражаються суглоби. Підвищується температура, розвивається, тахікардія, знижується артеріальний тиск, виникають задишка та інші симптоми загальної інтоксикації. Менінгококцемія може супроводжуватися ураженням оболонок мозку, але може протікати і без явищ менінгіту.

Найбільш важке проявлення менінгококової інфекції — бактеріальний шок. У цьому випадку захворювання розвивається гостро. Раптово підвищується температура, виникає озноб. Незабаром з'являється рясна геморагічна висипка, спочатку дрібна, а потім більша, з некротичними ділянками. Пульс частішає, артеріальний тиск знижується, тони серця стають приглушеними, дихання нерівномірним. Іноді виникають судоми. Хворий впадає в коматозний стан. Розвивається картина судинного колапсу. Дуже часто, не приходячи до тями, хворий вмирає. Тривалий час такий результат пов'язували з руйнуванням коркового шару падпочечнкков (синдром Уотерхауса — Фрідерікеена). В даний час припускають, що причиною такого важкого перебігу в основному є ендотоксичний шок, що приводить до порушення гемодинаміки в результаті ураження дрібних судин і підвищення згортання крові, що супроводжуються утворенням великої кількості микротромбов (синдром диссеминированной внутріеосудістой згортання). Поразка наднирників в частині випадків не виявляється.

Вторинні гнійні менінгіти

Етіологія. Вторинні гнійні менінгіти виникають при наявності гнійного вогнища в організмі. Вони можуть розвиватися або в результаті безпосереднього переходу інфекції з гнійних вогнищ на оболонки мозку, наприклад, при гнійному отиті або гаймориті, тромбозі синусів твердої мозкової оболонки, абсцес мозку, або шляхом метастазування з гнійних вогнищ, розташованих на віддалі, наприклад, при абсцесах або бронхоектазах легких, виразковий ендокардит та ін. Гнійний менінгіт іноді ускладнює проникаючі поранення черепа.

Збудниками вторинного гнійного менінгіту можуть бути різні бактерії: — пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка Афанасьєва — Пфейффера, сальмонели, синьогнійна паличка, лістерелли.

Клініка вторинних гнійних менінгітів

Захворювання починається з різкого погіршення загального стану, головний біль, підвищення температури, ознобу. Рано виникають менінгеальні симптоми. Нерідко, особливо в дитячому віці, з'являються судоми. Швидко настає порушення свідомості, що супроводжується у багатьох випадках психомоторнимзбудженням, галюцинаціями. Досить часто відзначається ураження черепних нервів: птоз, косоокість, диплопія, парез лицьового нерва. Розвиваються тахікардія, що змінюється потім брадикардією, тахіпное. М'язовий тонус знижується. Глибокі рефлекси викликаються насилу, рано зникають черевні рефлекси. Підошовні рефлекси спочатку не змінюються, але в більш пізніх стадіях захворювання можуть з'явитися патологічні знаки. Загальний важкий стан хворих нерідко супроводжується порушенням функції тазових органів. Спинномозкова рідина каламутна, витікає під великим 'Тиском. Різко підвищений нейтрофільний цитоз, що досягає декількох тисяч клітин, підвищений вміст білка, іноді до 8-10%. У крові виявляється високий лейкоцитоз, із зсувом формули вліво, що досягає 15-20- 10в9 / л, збільшена ШОЕ.

Перебіг менінгіту гостре. Але можливо як блискавичне, так і хронічний перебіг захворювання. У деяких випадках типова клінічна картина менінгіту маскується вираженими явищами загального септичного стану. При пізньому початку або недостатньо активному лікуванні антибіотиками захворювання може закінчитися гідроцефалією, а також розвитком стійких паралічів, атаксії, порушень зору і слуху, епілепсії, деменції.

При будь-яких формах гнійного менінгіту можуть виникати важкі ускладнення, що вимагають невідкладної допомоги — гостре набухання і набряк мозку, а також субдуральний випіт. Набряк і набухання мозку спостерігаються зазвичай при надгострий формах менінгіту і супроводжуються швидким наростанням загальномозкових симптомів. Обмеження стовбура мозку в тенториальном отворі мозочка і в великому потиличному отворі зміщаються миндалинами мозочка обумовлює важкі порушення серцево-судинної і дихальної систем.

Прогресуюче наростання осередкової симптоматики на тлі стихає оболонкових симптомів, що супроводжується появою застійних сосків, гектической температури, свідчить про формування субдурального випоту. Для диференціальної діагностики від енцефалітіческого синдрому слід вдатися до ехоенцефалографії, що дозволяє виявити зміщення серединних структур. У разі необхідності проводять ангіографію. Достовірні результати можуть бути отримані при комп'ютерній томографії.

Встановлення етіологічного фактора, що викликав конкретний випадок менінгіту, представляє значні труднощі і вимагає спеціальних бактеріологічних досліджень.

Співвідносна частота збудників, що викликають розвиток гнійного менінгіту по Gilroy (1969), наступна. У період новонароджене ™: кишкова паличка, сальмонели, стрептококи, золотистий стафілокок, стрептокок. У дитячому віці: менінгокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера, пневмокок, кишкова паличка, стрептокок. У дорослих: менінгокок, пневмокок, стрептокок, золотистий стафілокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера. Так, наприклад, пневмококові менінгітом хворіють переважно діти раннього віку та особи старше 40 років.

Джерелом інфекції є хронічні отити і синусити, мастоїдити і т. Д. Попаданню інфекції в оболонки мозку сприяють травми черепа (особливо при переломах в області передньої черепної ямки з пошкодженням lamina cribrosa), операції на придаткових пазухах носа і інші маніпуляції в цій області. Початку захворювання можуть передувати продромальний неспецифічні симптоми у вигляді загального нездужання і незначного підвищення температури. Шкірні висипання, часто зустрічаються при менінгококової менінгіті, для пневмококової менінгіту не характерні, за винятком herpes labialis. Клінічний перебіг характеризується винятковою тяжкістю, наявністю не тільки менінгеальних, але і енцефалітіческіе симптомів — судоми, ураження черепних нервів, порушення свідомості.

Спинномозкова рідина при пневмококової менінгіті каламутна, має зеленувате забарвлення. Бактериоскопия може виявити розташовані внеклеточно ланцетообразние диплококки. Навіть в умовах адекватного лікування смертність досягає 20-60%. Для пневмококової менінгіту характерно щодо нерідке розвиток субдурального випоту. Висловлюється думка, що при відсутності поліпшення протягом двох діб в умовах інтенсивної терапії антибіотиками (ампіцилін, левоміцетин) показано нейрохірургічне обстеження з метою виявлення показань до краніотомії.

Важко протікають також менінгіти, викликані стафілококової інфекцією. Виникненню менінгіту зазвичай передують хронічні пневмонії, абсцеси, остеомієліт, септичний стан. В останньому випадку картина менінгіту нерідко маскується важким загальним станом хворого. Менінгіти, викликані стафілококом, схильні до абсцедування і блокаді лікворних просторів.

Своєрідна клінічна картина менінгіту, що викликається гемофільної палички Афанасьєва — Пфейффера. Частіше хворіють ослаблені діти у віці до року, які страждають хронічними катарами верхніх дихальних шляхів, отити, пневмонією. Розвиток хвороби зазвичай повільне, рідше — гостре. Перебіг мляве, хвилеподібний, з періодами погіршення і поліпшення, хоча ~ возм5Жни_случаі ~ з важким і гострим перебігом і несприятливим результатом. Спинномозкова рідина зазвичай каламутна, молочно-білого і жовто-зеленого кольору. Кількість клітин може бути відносно невеликим (до 2000 в 1 мкл). При своєчасному початку лікування і правильному його веденні захворювання протікає відносно сприятливо і нерідко призводить до повного одужання.

Гнійні менінгіти, викликані синьогнійною паличкою, сальмонелами, кишковою паличкою, лістерелламі зустрічаються значно рідше. Етіологічний діагноз цих менінгітів, як правило, може бути встановлений тільки в результаті бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини і крові. 

Лікування гнійних менінгітів

Загальний принцип лікування полягає в тому, що як можна раніше, при першій підозрі на можливість менінгіту призначають найбільш універсальний за своєю дією антибіотик. Одночасно прагнуть виділити інфекційний агент і визначити його чутливість до різних антибіотиків. В подальшому переходять на лікування тими з них, до якого даний бактеріальний агент виявився найбільш чутливим. На практиці, однак, далеко не завжди вдається виділити збудника і визначити його чутливість до того чи іншого антибіотика.

Як показав! багаторічний досвід, максимальний ефект при менінгітах ,, викликаних кокової флорою, відзначається при внутрішньом'язовому введенні солей бензілпеніцілліновой кислоти з розрахунку 200 000-300 000 ОД на 1 кг маси у дорослих і 300 000-400 000 ОД у дітей у віці до 3 міс, що складає в залежності від маси хворого від 12 до 18 млн. ОД на добу. Повторні введення антибіотика через кожні 4 год у дорослих і через кожні 2 год у грудних дітей дозволяють підтримувати відносно постійний рівень його концентрації в спинномозковій рідині. Клінічний ефект терапії проявляється поліпшенням стану хворих, проясненням свідомості, зменшенням головного болю, зниженням температури, зникненням менінгеальних симптомів, санацією спинномозкової рідини.

Тривалість лікування визначається клінічним перебігом болезмі і зазвичай дорівнює 5-7 дням. Основним критерієм скасування пеніциліну є санація спинномозкової рідини:

зниження цитоза нижче 100 клітин в 1 мкл, при переважанні лімфоцитів (не менше 75%), що зазвичай досягається до цього терміну. При своєчасному початку лікування і достатній дозуванні антибіотиків у більшості хворих відзначається повне одужання [Покровський В. І., 1976].

Якщо хворий поступає в тяжкому коматозному стані або з явними симптомами менінгоенцефаліту в пізні терміни хвороби, на 4 5-й день від початку захворювання, показано внутрішньовенне ст! едення натрієвої солі пеніциліну від 4 до 12 млн. ОД в ссуткі при одночасному внутрішньом'язовому введенні 800 000-1 000 000 ОД пеніциліну на 1 кг маси на добу. У деяких випадках при неефективності лікування пеніциліном необхідно застосувати інші антибіотики. Широке поширення отримав левоміцетин, особливо його форма для парентерального введення — левоміцетину сукцинат натрію. Його призначають з розрахунку 50-100 мг / кг і вводять 3-4 рази на добу. Тривалість курсу лікування 7-10 діб. Левоміщетін краще за інших антибіотиків проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У деяких випадках менінгококового менінгіту відзначається задовільний ефект від застосування тетрацикліну. Все більше застосування в лікуванні гнійних менінгітів знаходять напівсинтетичні пеніцілліши — ампіцилін, оксацилін, метицилін.

Вони особливо ефективні при пневмококової та стафілококової менингитах. Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні, а оксацилін і метицилін до 300 мг / кг на добу. Метицилін вводять через 4 ч, а оксацилін через 3 ч. При гнійних менінгітах різної етіології високоефективним засобом є також антибіотик з широким спектром дії цефалоридин (цепорин), його вводять парентерально по 1 г кожні 6 ч. Цефалоридин і його аналоги значно стійкіше, ніж пеніцилін, до стафілококової пеніцилінази, що робить його призначення особливо показаним при менінгітах, викликаних стафілококами, стійкими до бензилпеніциліну.

Успішне лікування гнійних менінгітів проводиться також сульфаніламідними препаратами пролонгованої дії, зокрема сульфамонометоксін . При лікуванні сульфамонометоксін ефект настає раніше, ніж при лікуванні пеніциліном. Нормалізується температура, поліпшується картина крові. Кілька повільніше, проте, відбувається санація спинномозкової рідини і зникають менінгеальні симптоми. Сульфамонометоксин призначають всередину в таблетках за наступною схемою: в першу добу 2 г 2 рази на день, наступні — по 2 г 1 раз в день.

Тривалість курсу лікування 5-9 днів. Лікування сульфамонометоксін можна проводити в комбінації з пеніціллінотерапія. Лікування починають з ін'єкцій пеніциліну, потім після поліпшення загального стану, припинення блювоти і нормалізації свідомості призначають сульфамонометоксин. При проведенні пенициллинотерапии слід мати на увазі, що ін'єкції калієвої солі пеніциліну необхідно проводити повільно, щоб запобігти можливості виникнення тахіаритмії. Надмірне введення натрієвої солі пеніциліну може супроводжуватися затримкою рідини в організмі.

Якщо етіологію гнійного менінгіту встановити не вдається, показано проведення комбінованої терапії двома — трьома антибіотиками або поєднанням антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Ефективною при більшості гнійних менінгітів є комбінація пеніциліну і левоміцетину, що володіє широким спектром дії. Левоміцетин вводятьпарентерально у вигляді левоміцетину сукцинату натрію з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу. Парентеральне введення інших антибіотиків широкого спектра дії менш бажано, так як внутрішньом'язовіін'єкції антибіотиків групи тетрацикліну дуже болючі, а їх внутрішньовенне вливання часто ускладнюється Флебіти. Антибіотики — макроліди (еритроміцин, олеандоміцин) погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр. 

При лікуванні великими дозами антибіотиків можливі ускладнення. Застосування пеніциліну і напівсинтетичних антибіотиків може супроводжуватися головним болем, підвищенням температури, висипанням на шкірі, кропив'янка, болями в суглобах. Можливий розвиток лейкопенії при призначенні ампіциліну або гематурії при лікуванні метициліну. Застосування тетрацикліну іноді викликає шкірні висипання або симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту. В особливо важких випадках, коли з'являються ознаки інфекційно-токсичного шоку (висока температура, геморагічний висип, блювання, падіння артеріального тиску, задишка, «трупні плями» на шкірі, судоми, вимикання свідомості), показаний весь комплекс реанімаційних заходів, в першу чергу парентеральневведення кортикостероїдних гормонів (гідрокортизон по 5-75 мг / кг на добу або преднізолон по 15-30 мг / кг на добу залежно від стану хворого), норадреналіну, розчинів поліглюкіну, реополіглюкіну, кисень.

Розвиток набряку мозку купіруют манітолом (10-15-20% розчини) в поєднанні з ін'єкціями кортикостероїдів, лазикса і етакриновою кислоти (Урегіту ®). Одночасно проводять корекцію електролітного балансу і введення рідини, щоб уникнути зневоднення організму. Не слід прагнути до зниження підвищеної температури тіла, суб'єктивно що полегшує самопочуття хворого, так як концентрація антибіотиків в крові при високій температурі виявляється більш значною. Корекція політично сумішами (в першу чергу фенотіазинові похідні) та жарознижувальними засобами (реопирин внутрішньом'язово) необхідна лише у випадках різкої гіпертермії, що досягає 41-42 ° С.

Для полегшення стану хворого призначають холод на голову, болезаспокійливі засоби. Необхідно стежити за станом сечового міхура і кишечника, охороняти хворого від утворення пролежнів. У випадках вторинних гнійних менінгітів показано хірургічне лікування гнійних процесів у вусі або придаткових порожнинах носа, що є причиною захворювання. 

Гепатоцеребральная дистрофія є спадковим захворюванням з рецесивним типом успадкування, що характеризується поєднаним ураженням печінки і мозку. Спочатку захворювання розцінювалося як дві самостійні нозологічні одиниці — псевдосклероз Вестфаля — Штрюмпелля і прогресуюча Лентікулярная дегенерація Вільсона. Однак докладне вивчення клініки і морфологічних змін [Коновалов Н. В., 1948, 1960] і виявлення ідентичних змін обміну міді [Mandelbroteсetаl., 1948] дозволили об'єднати їх в єдину нозологічну форму. 

Патологічна анатомія гепатоцеребральной дистрофії

Патологічні зміни в нервовій системі захоплюють великі області: мозку, що і послужило приводом до найменування захворювання гепатоцеребральной дистрофією, але особливо грубо вони виражені в підкіркових гангліях. Макроскопічно відзначаються сморщивание мозкової речовини, його руйнування і: утворення порожнин. Зміни в структурі стінок судин супроводжуються периваскулярні набряком, вторинної атрофією і загибеллю нервової тканини. У шкаралупі і блідій кулі помітно зменшено кількість нервових клітин, у багатьох збережених нейронах є виражені дегенеративні зміни. Характерним є дифузне розростання глії. Серед гліальних елементів можна виявити, великі протоплазматічеекіе астроцити (глия Альцгеймера). Зменшення кількості клітинних елементів відзначається також в корі, мозочку та інших відділах нервової системи. У тканині печінки розвиваються ознаки атрофіческогоцірроза. Ділянки некротичної тканини перемежовуються з острівцями регенерує тканини. Знову утворюється сполучна тканина печінки багата судинами. На пізніх стадіях захворювання печінку зморщена, ущільнена. На поверхні видно вузлики різної величини.

Патогенез гепатоцеребральной дистрофії

Розвиток хвороби обумовлено спадковим дефектом метаболізму міді. У тканинах організму виявляється значне збільшення її кількості. Разом з тим різко збільшується екскреція міді з сечею. Концентрація міді в сироватці крові знижується. Порушення в розподілі міді в організмі пов'язують з генетично зумовленим зменшенням кількості церулоплазміну — білка, який зв'язує мідь в сироватці крові. Мідь, що надходить в кров з їжі, не утримується в сироватці крові, так як кількість церулоплазміну в сироватці зменшено. В результаті вона відкладається в тканинах організму і в збільшеній кількості виділяється з сечею. Акумуляція міді в нирках призводить до порушення їх фільтраційної функції і розвитку аміноцідуріі. Ураження мозку, рогівки і печінки також обумовлені акумуляцією міді в цих органах. 

Клініка гепатоцеребральной дистрофії

Основними клінічними ознаками захворювання є наростаюча м'язова ригідність, тремор і прогресуюча деменція. Ригідність мускулатури може бути виражена в різному ступені. У деяких випадках типова паркинсоническими ригідність охоплює всю мускулатуру. Особа стає маскоподібним, рот відкритий, мова дизартричная, невиразна, голос глухий. Нерідко відзначається порушення акту ковтання внаслідок ригідності відповідних м'язів. Посилено саливация. Довільні рухи бідні, виконуються в повільному темпі.

Кінцівки і тулуб можуть як би застигати в самих незручних і вигадливих позах. На цьому тлі виникає виражений тремор, який нагадує интенционное тремтіння, рідше паркінсоніческій тремор. Значно частіше виявляється своєрідний гиперкинез, захоплюючий верхні кінцівки, і нагадує помахи крил птаха. Ці рухи відсутні або виражені незначно, якщо руки знаходяться в стані спокою, але різко посилюються при спробі відвести руки в сторони і підняти їх до рівня плечей. Тремор може охоплювати обидві руки, але може бути більше виражений в одній з них. У пальцях рук можуть виникати атетоїдную руху або фіксовані атетоїдную спазми. На пізніх стадіях захворювання нерідко виникають епілептичні припадки, коматозний стан, значно знизився рівень інтелекту аж до вираженого недоумства. Порушень чутливості не відзначається. Сухожильнірефлекси можуть бути дещо підвищені, в рідкісних випадках можна виявити симптом Бабинського або інші патологічні знаки.

Специфічним симптомом для гепатоцеребральной дистрофії, що виявляється в 60-70% випадків, є роговbчное кільце Кайзера — Флейшера. Воно являє собою смужку пігменту зелено-коричневого кольору, шириною близько 2 мм по задній поверхні рогівки на кордоні зі склерою. Відкладення пігменту може бути виявлено і при простому огляді, але більш видно при огляді за допомогою щілинної лампи.

Часто зустрічаються анемія з гемолізом, тромбоцитопенія, геморагічний синдром і інші гематологічні порушення як результат дисфункції печінки. На різних стадіях захворювання інші симптоми ураження печінки можуть проявлятися незначним підйомом температури і слабо вираженою жовтяницею або взагалі бути відсутнім. Надалі виявляється збільшення печінки, а потім її зморщування, що супроводжується іншими симптомами портальної недостатності — асцитом, кривавою блювотою і ін. Н. В. Коноваловим (1960) описана так звана черевна форма гепатоцеребральной дистрофії, при якій провідними є симптоми ураження печінки, а зміни в мозку виявляються лише при розтині. Дослідження крові і спинномозкової рідини не виявляє відхилення від норми. Біохімічні дослідження виявляють зниження в крові рівня міді і церулоплазміну та підвищення кількості міді і амінокислот в сечі. 

Діагноз гепатоцеребральной дистрофії

У типових випадках діагностика гепатоцеребральной дистрофії не представляє особливих труднощів. Наявність сімейного анамнезу, симптомів ураження підкіркових вузлів (дистонія, характерний гіперкінез), кільця Кайзера — Флейшера з великою часткою ймовірності дозволяє поставити правильний діагноз. Він може бути підтверджений шляхом виявлення низького рівня церулоплазміну в сироватці крові і підвищенням екскреції міді з сечею.

Диференціальний діагноз з деформирующей м'язової дистонією, ювенільної формою паркінсонізму, розсіяним склерозом значно ускладнюється при відсутності анамнестичних даних про спадковий характер захворювання, відсутності кільця Кайзера — Флейшера або ознак цирозу печінки. Практично наявність дистонічних явищ і тремору у осіб молодого віку в усіх випадках вимагає проведення лабораторних методів дослідження для виключення діагнозу гепатоцеребральной дистрофії. Важливо також обстеження родичів хворого, так як при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові, збільшення виділення міді з сечею потрібно почати раннє лікування, яке може запобігти ураження печінки і мозку.

Перебіг і прогноз. Захворювання починається поволі, непомітно, але має прогресуючий характер. Можливі періоди загострень і ремісій. У нелікованих випадках воно неминуче призводить до летального результату. Рідко відзначаються випадки, коли тривалість життя перевищує 10-річний термін від часу появи перших ознак захворювання, середня тривалість захворювання коливається від 4 до 6 років. Можливі варіанти злоякісного перебігу захворювання, що призводять до летального результату протягом декількох тижнів або місяців.

Лікування гепатоцеребральной дистрофії

Лікування захворювання грунтується на гіпотезі, що дегенеративні зміни є результатом надмірного збільшення кількості міді в тканинах організму. Рекомендується дієта, бідна міддю (забороняються шоколад, какао, гриби, горіхи, печінка, устриці), щоб звести до мінімуму відкладення міді. Найефективнішою являtтся терапія d-пеніциліном. Регулярний прийом препарату по 1,5-2 г всередину щодня супроводжується значним клінічним поліпшенням або навіть повним зворотним розвитком симптомів.

Лікування d-пеніциліном слід доповнити призначенням вітаміну В6, так як рівень його в організмі в процесі лікування знижується. Ранній початок лікування пеніциліном — до розвитку незворотних змін в мозку — обумовлює нормальний розвиток дитини. Систематичний прийом препарату супроводжується значним подовженням термінів життя хворих.

Гомоцістінурія — спадкове захворювання, при якому первинне зміна метаболізму виявлено в обміні сірковмісних амінокислот [Carson, Neill, 1962, Muddetal., 1964]. Інактивованих ферментом є цістатіонінсінтетаза. При морфологічному дослідженні головного мозку хворих гомоцистинурія виявляються мікрогірія, зменшення мієліну і значна вакуолізація білої речовини мозку, зміни олігодендрогліальних клітин.

Клініка гомоцістуріі

Гомоцістінурія має фенотипическое схожість з синдромом Марфана. Вважається, що близько 5% хворих з синдромом Марфана страждають насправді гомоцистинурія [McKusick, 1966]. Основними клінічними симптомами є короткозорість, підвивих кришталиків донизу, м'язова гіпотонія, розпущеність суглобів, зниження інтелекту.

Особливостями гомоцистинурии при наявності ряду загальних зовнішніх ознак з синдромом Марфана є більш серйозні зміни нервової системи, судомний синдром, зниження інтелекту. Саме зниження інтелекту у хворих з синдромом Марфана має служити підставою для диференціальної діагностики з гомоцистинурія. Підвивих кришталиків у хворих гомоцистинурія звернений донизу, в той час як при синдромі Марфана — догори. Серцево-судинні зміни, виявлені в деяких випадках, при гомоцистинурии стосуються переважно артерій середнього калібру: вінцевих, мозкових, ниркових, у хворих з синдромом Марфана виявляються пороки серця, аневризма аорти, особливо в молодому віці і у дорослих. Хворі з гомоцистинурія можуть бути альбіноси, хворі з синдромом Марфана зазвичай чорняві з досить пігментованою шкірою. Аналіз генеалогічних даних може в окремих випадках сприяти диференціальної діагностики цих захворювань: синдром Марфана успадковується по аутосомно-домінантним типом, гомоцистинурія — по аутосомно-рецесивним типом.

Можливо виявлення кровного споріднення батьків, що значно підвищує ймовірність зустрічі мутантних генів і розвиток гомоцистинурии. Біохімічне обстеження хворих уточнює діагноз захворювання і сприяє з'ясуванню деяких механізмів патогенезу. При гомоцистинурии в надмірній кількості з сечею виводиться гомоцистину. Вдруге страждає синтез кислих глікозаміногліканів, що впливають на метаболізм колагену. Судинні зміни в головному мозку є однією з причин, яка призводить до неврологічних порушень.

Лікування гомоцістуріі

Perry з співавт. (1966) вважають, що при гомоцистинурии є подібні з фенілкетонурією механізми розвитку і лікування. Так, дієта з обмеженням метіоніну супроводжується позитивним ефектом. Низький вміст метіоніну і підвищення цистину в їжі здатне певною мірою нормалізувати зміни рівня сірковмісних амінокислот.

Нормалізуючий ефект на рівень сірковмісних амінокислот надає також вітамін Вб. Призначають також препарати кальцію, аскорбінову кислоту, симптоматичні засоби.

Медико-генетична консультація. Тяжкість клінічної картини, тривалість і прогресуючий перебіг більшості спадкових захворювань нервової системи при відсутності раціональних методів лікування обумовлює необхідність в першу чергу проведення профілактичних заходів. Вони можуть здійснюватися через медико-генетичні консультації.

Основними завданнями медико-генетичної консультації є наступні:

1) виявлення і облік спадкових захворювань, в тому числі масове обстеження новонароджених для виявлення патології обміну речовин,

2) дача медико-генетичних рекомендацій щодо прогнозу здоров'я потомства,

3) виявлення гетерозиготного носійства,

4) рекомендації з проведення адекватного лікування.

У медико-генетичну консультацію найчастіше звертаються батьки, які мають вже одного хворої дитини, а також при виявленні ознак захворювання у одного з батьків або членів сім'ї.

Для правильного медико-генетичного ради необхідно встановлення точного діагнозу захворювання і особливостей останнього в даній конкретній сім'ї, виняток фенокопій. Необхідно знати тип спадкування з урахуванням пенетрантності експресивності, мати можливість виявляти гетерозиготних носіїв. Великі труднощі виникають у випадках, де є неповна пенетрантність (проявляемостью дії мутантного гена в фенотипі) і мінлива експресивність.

При важких захворюваннях нервової системи з аутосомно-домінантним типом успадкування, наприклад при деяких формах міодистрофія, мозочкових дегенераііях, лейкодистрофии , торсіонної дистонії, множині нейрофіброматозі, ймовірність народження хворих дітей при наявності захворювання у одного з батьків дуже висока і становить близько 50% випадків, тому хворим членам сім'ї слід утриматися від дітонародження. При таких хворобах, як хорея Гентінгтона, спадкові атаксії, пізній початок захворювання і труднощі виявлення носійства мутантного гена дуже ускладнюють правильні медико-генетичні рекомендації.

При аутосомно-рецесивних захворюваннях (гепатоцеребральная дистрофія, хвороба Фридрейха, більшість хвороб «накопичення ») ризик народження хворої дитини досить високий і становить близько 25% випадків. У цих випадках дається рекомендація утриматися від дітонародження в даній подружній парі (оскільки і батько і мати є гетерозиготними носіями). Слід пам'ятати, що кровну спорідненість батьків різко збільшує ризик народження дитини зі спадковою патологією.

При спадкуванні за рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом, як, наприклад, при міодистрофії Дюшенна, деяких типах мукополисахаридозов, деяких видах лейкодистрофії, захворювання виникає тільки у осіб чоловічої статі, тому важливою є антенатальна діагностика статі майбутньої дитини за допомогою амніоцентезу. У разі жіночої статі плоду вагітність зберігається, але якщо стать дитини чоловічої, то ризик розвитку захворювання складає 50% випадків і рекомендується переривання вагітності.

Як зазначалося вище, однією з важливих задач при проведенні медико-генетичних консультацій є виявлення гетерозиготного носійства. Для його здійснення необхідно ретельне клінічне обстеження з фіксацією уваги на «малі» ознаки захворювання. Велику допомогу можуть надати параклінічні методи дослідження (ЕМГ і біопсія м'язи при Міодистрофія, ЕЕГ з провокаціями при епілептиформних синдромі і т. Д.). Найбільш значущими методами є тонкі біохімічні дослідження, як фонові, так і, особливо при функціональних навантаженнях (наприклад, навантаження фенилаланином при фенілкетонурії, галактозою при галактоземії, креатином при м'язовій дистрофії і т. Д.). Природно, ці методи прийнятні, якщо відомий первинний біохімічний дефект або істотні, що закономірно повторюються порушення біохімічних реакцій. Дуже цінно визначення рівня ферментів, особливо органоспецифічних. Слід пам'ятати, що в цілому ряді випадків гетерозиготное носійство визначено бути не може через відсутність даних про патогенез захворювань.