Лікарю найбільш часто доводиться зустрічатися G гострим порушенням функції центральної нервової системи, обумовленим гіпоксією і набряком мозку. Ступінь порушення залежить від тривалості гіпоксії і темпів її розвитку. Гостра гіпоксія призводить через 2 — Змін до набряку мозку, потім до сморщиванию (пікнозом), а через 7 хв — до деструкції нервових клітин.
Набряк головного мозку (oedema cerebri)
Етіологія набряку головного мозку
Порушення обміну речовин, гіпоксія (загальна і гіпоксія мозку), гіпоелектролітемія (при масивному вливання гіпотонічних розчинів або розчинів натрію хлориду без контролю іонограми крові), гіпопротеїнемія, коматозні стану (діабетична, гіпоглікемічна, уремічна коми), теплова хвороба, артеріальна гіпертензія, еклампсіческій напад при гострому гломерулонефриті, передозування кортикотропина і кортизону, інфекційно-токсичні впливи при нейровірусних та інших інфекціях,отруєння нейротоксическими отрутами, алергічні стани, черепна травма, утоплення. Під впливом цих причин виникає підвищення проникності стінки судин головного мозку з виходом рідкої частини крові в міжклітинний простір. Гіпоксія і мікробні токсини пошкоджують нервові клітини. При набряку мозку утруднюється відтік венозної крові і спинномозкової рідини, наростає внутрішньочерепна гіпертензія. Настає розлад дихання і кровообігу, що посилює гіпоксію і ураження мозку.
Клініка набряку головного мозку
В продромальному періоді відзначається головний біль, сонливість, порушення орієнтації в навколишньому середовищі, психічне і рухове занепокоєння, нудота, блювота. Зіниці звужені (міоз), брадикардія, артеріальна гіпертензія, прискорене дихання.
Прогресування захворювання супроводжується втратою свідомості, клоніко-тонічними судомами. Дихання Чейна — Стокса, кома. З'являютьсяціаноз, менінгеальні і пірамідні знаки, а в подальшому — децеребрационная ригідність. Офтальмоскопически виявляють застійні диски зорового нерва. Згасають сухожильні рефлекси, звужуються, а потім розширюються зіниці. З'являється бради-, а потім тахікардія, брадіпное. Підвищений спочатку артеріальний тиск знижується. Нудота блювота. Погіршення цих симптомів при пасивних рухах голови вказує на вклинювання довгастого мозку в foramen occipitale magnum, при цьому зупиняється дихання, припиняється ковтання. Нерідко виникають безперервні судоми. У розпізнаванні набряку мозку велике значення має поява ригідності м'язів потилиці, раптова блювота і зупинка дихання. Підвищення тиску спинномозкової рідини, що виявляється при люмбальної пункції, — важлива ознака набряку мозку (В. А. Міхельсон і А. 3. Маневич). Однак він не завжди відображає наявність набряку мозку і може бути відсутнім при блокаді відтоку спинномозкової рідини. Крім того, проведення люмбальної пункції при набряку мозку небезпечно і може посилити симптоми вклинювання довгастого мозку у великий потиличний отвір. Серйозне діагностичне значення має різке посилення при повторному огляді ознак набряку диска зорового нерва, розходження швів черепа у грудних дітей, поява дифузних повільних хвиль на електроенцефалограмі. Остаточно діагноз встановлюється невропатологом і окулістом.
Невідкладна терапія при набряку головного мозку
Хворого кладуть в горизонтальному положенні в добре вентильованому приміщенні. Для перорального введення лікарських засобів і годування в шлунок вводять зонд, що також перешкоджає аспірації вмісту шлунка. Необхідно вимір діурезу (з цією метою ввести в сечовий міхур катетер). Невідкладна допомога повинна бути спрямована на зниження тиску в подпаутинном просторі і усунення набряку мозку (дегідратаційних терапія), на усунення судом, гіпертермії та інших симптомів.
Крім того, паралельно проводять посиндромную терапію, спрямовану на усунення розлади функцій інших систем (серцево-судинної, дихальної, сечовидільної та ін.). У комплекс терапевтичних заходів обов'язково включають стероїдні гормони. З метою дегідратації внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини: декстрозу або сахарозу (20 — 30 мл 20 — 40% розчину), 20% розчин маніту (1 — 1,5 г / кг), концентрований розчин солі альбуміну (100 г), концентровану плазму крові (100 — 150 мл). Ефективно внутрішньовенне введення стероїдних гормонів (гідрокортизон — 8 — 10 мг / кг, преднізолон — 2 — 3 мг / кг). При судомах вводять розчин магнію сульфату, натрію оксибутират. Хороший ефект надає внутрішньом'язове введення нейролептичних препаратів (аміназин, дипразин).Необхідно регулювати електролітний склад крові (введення сольових розчинів), в першу чергу — калію хлориду для попередження гіпокаліємії (з огляду на призначення діуретиків), кислотно-лужний стан (введення 5% розчину натрію гідрокарбонату, ТРИС-буфера або розчину натрію лактату). Для поліпшення мікроциркуляції призначають реополіглюкін. Вводять інгібітори протеаз (контрикал, тзалол). Загальна добова кількість внутрішньовенно введеної рідини має бути обмежена до 50 — 70% визначеної потреби в ній хворого. Лікування бажано проводити під контролем осмотичного тиску плазми крові і спинномозкової рідини.
В даний час при реанімації важких хворих з набряком мозку застосовується штучне охолодження (лікувальна краніоцеребральная гіпотермія), що особливо показано при гіпертермії. Дуже важливо паралельно з перерахованими заходами проводити терапію основного захворювання, ускладнилися набряком мозку.
Лікувальні заходи при набряку мозку повинні проводитися наполегливо до стійкого поліпшення стану. Вони не повинні перериватися при першому невелике поліпшення, так само як і при відсутності швидкого (протягом 4 — 6 днів) ефекту від проведених заходів.
Гарячкові стану (status convusivus)
Судомний синдром досить часто зустрічається у дітей, особливо першого року життя, внаслідок недосконалості гальмівних центрів мозку і недостатньою миелинизации нервових волокон поряд з підвищеною проникністю стінки судин і гидрофильностью тканини мозку. Цьому також сприяє схильність в ранньому віці до дифузним реакцій збудження.
Етіологія судомних станів
Етіологія: захворювання головного мозку (пухлина, менінгіт, енцефаліт, істерія, епілепсія), інтоксикація (уремія, еклампсія), інфекції (вірусні інфекції, правець), порушення мінерального обміну (спазмофілія), рефлекторні впливу (глистяні інвазії). У дітей раннього віку з Нейропатіческой проявами судоми легко виникають при гіпертермії будь-якої етіології. Судоми можуть з'являтися при порушеннях обміну речовин (гіпокальціємія, гіпоглікемія, гіпохлоремія, гіпонатріємія), як наслідки внутрішньочерепної родової травми, при токсичних впливах на центральну нервову систему, що супроводжуються розвитком гіпоксії, при важких отруєннях різними отрутами, захворюваннях ендокринних залоз (гіпофіза, надниркових залоз). Вони можуть розвинутися на тлі ексикозу при блювота і пронос. Причиною судом у новонароджених нерідко є вроджені зміни в центральній нервовій системі, а також інші захворювання (асфіксія, токсико-септичні захворювання, гемолітична хвороба тощо.).
У всіх випадках необхідно з'ясувати причину судом, що дає можливість провести цілеспрямовану терапію. Клонічні судоми (швидко наступні один за одним скорочення і розслаблення різних груп м'язів) свідчать про порушення кори головного мозку, тонічні (тривалі спастичні скорочення груп м'язів) — підкіркових центрів.
Невідкладна допомога при судомних станах
Лікування хворого з судорожним синдромом повинно проводитися з урахуванням основного захворювання і причин його виникнення (каузальна терапія). Крім того, терапія повинна включати заходи, спрямовані на підтримку життєво важливих функцій органів і систем (усунення дихальної та серцево-судинної недостатності, порушень функції нирок печінки та інших розладів, нормалізацію обміну речовин і кислотно-лужного стану та ін.). До з'ясування причини судом слід проводити симптоматичну терапію, спрямовану на їх усунення (профілактика набряку мозку). Хворої дитини укладають, забезпечують доступ свіжого повітря, стежать за роботою внутрішніх органів, при бактеріальних інфекціях — антибіотики.
Для зняття судом застосовують кальцію глюконат або кальцію хлорид — 5 — 10 мл 10% розчину внутрішньовенно, магнію сульфат — 25 % розчин внутрішньом'язово в дозі 0,2 мл / кг або 1 мл на рік життя після 2 років (не більше 10 мл). Магнію сульфат зменшує збудливість нервової системи, має гіпотензивну дію, запобігає набряк мозку. Внутрішньовенно струменево призначають 50 — 120 мг / кг 20% розчину натрію оксибутират. При відсутності ефекту — 0,1 — 0,15 мл / кг 0,5% розчину седуксену внутрішньом'язово або внутрішньовенно.
Паралельно вводять політично суміш, що складається з аминазина (1 мл 2,5% розчину), дипразина ( 1 мл 2,5% розчину), новокаїну (2 мл 0,5% розчину). Суміш готують перед введенням і призначають з розрахунку 0,15 мл / кг внутрішньом'язово.
При виявленні гіпофункції паращитовидних залоз призначають паратирин 20 ОД 1 — 2 рази на день внутрішньом'язово. При триваючих судомах і підвищенні тиску спинномозкової рідини показана люмбальна пункція.
При гіпертермічних судомах вводять 1 — 2% розчин амідопірину і 3 — 5% розчин калію броміду або 0,5 — 1 мл 50% розчину анальгіну внутрішньом'язово. Паралельно проводять охолоджуючі процедури: прохолодні ванни з поступовим охолодженням води до 30 ° С і нижче. Тривалість ванни 10 — 15 хв. На голову і великі судини — холодний компрес. Хорошу охолоджуючу суміш можна приготувати, додавши до подрібненого льоду сіль: в залежності ог співвідношення солі і льоду отримують різну ступінь низької температури. Замість ванни можна застосувати прохолодне обгортання. Призначають охолоджуючі клізми. Значно знижує температуру тіла обтирання шкіри тулуба, голови і кінцівок слабким розчином оцту, обдування оголеного тіла дитини за допомогою вентилятора.
При гострих нейроінфекціях призначають люмбальна пункція, яка має діагностичне та лікувальне значення (зниження внутрішньочерепного тиску). Повторно (через 3 — 4 год) вводять натрію оксибутират, який крім седативного дії сприяє нормалізації кислотно-лужного стану, підвищує стійкість тканин мозку і серця до гіпоксії.
З метою дегідратації застосовують діуретики — лазикс (3 мг / кг ), потім маннит, сорбіт (по 7 — 10 мл / кг 15 — 20% розчину) внутрішньовенно. Призначають стероїдні гормони — преднізолон (2 — 4 мг / кг), гідрокортизон (10 — 20 мг / кг) та ін. Проводять дезінтоксикаційну терапію з корекцією іонограми і кислотно-лужного стану крові. Призначають антибактеріальні і антивірусні препарати з урахуванням етіології основного захворювання і чутливості виділеної мікробної флори до них, комплекс вітамінів і антигістамінні засоби. Широко призначають оксигенотерапію. При тривалому нападі судом, загрозливому асфіксією, внутрішньовенно, дуже повільно (1 мл / хв) вводять барбітурати — 5 — 10 мл 1% розчину тіопентал-натрію або 3 — 5 мл 2% розчину гексеналу. Оскільки зазначені препарати пригнічують дихальний центр, необхідно стежити за диханням. При появі брадіпное введення слід припинити. При неефективності зазначених заходів рекомендується закисно-кисневий наркоз в комбінації з фторотаном (в реанімаційному відділенні). При відсутності ефекту застосовують м'язові релаксанти на тлі ШВЛ. Показана лікувальна гіпотермія.
Лікувальна гіпотермія
Лікувальна гіпотермія (hypothermia therapeutica) — це штучне зниження температури тіла при активному охолодженні організму. При гіпотермії різко сповільнюються процеси обміну речовин, що зменшує згубну дію гіпоксії на центральну нервову систему. При цьому згасають патологічні процеси, знижується функція органів, проте зберігаються компенсаторні і пристосувальні механізми організму (Л. П. Чепкий, А. І. Тріщинський). Зниження температури тіла в межах 34 — 31 ° С досягається двома способами — зовнішнім та судинним. Воліють охолодження поверхні тіла за допомогою бульбашок з льодом, спеціальних матраців або костюмів з двома шлангами: через один з них притікає, а через інший відтікає холодна рідина. Охолодження досягають і обдування зволоженою поверхні тіла вентилятором. Крім того, застосовується диференційована гіпотермія — охолодження будь-якої частини тіла, наприклад голови (краніоцеребральная гіпотермія).
Зниження температури тіла супроводжується зменшенням споживання кисню при температурі не вище 34 ° С — на 10%, при температурі нижче 34 ° С — на 30%. Таке охолодження триває від 1 до 3 діб, до усунення причини захворювання. Потім хворого виводять зі стану гіпотермії. Усувають холод, і хворий самостійно зігрівається (протягом 2 — 3 год). Форсувати зігрівання не слід (загроза важких вегетативних реакцій).
Лікувальна гіпотермія повинна поєднуватися з заходами, які регулюють життєво важливі функції організму (нормалізація обміну речовин, зменшення рефлекторних і нейроендокринних реакцій у відповідь на охолодження, поповнення організму енергетичними речовинами). У зв'язку з цим в залежності від показань вводять аміназин, дипразин, діафіллін, сечовину, маніт або сорбіт, альдакгон, нікотинову кислоту, серцеві глікозиди, стероїдні гормони, розчини електролітів, АТФ, кокарбоксилазу, кальцію пантотенат, луги (натрію гідрокарбонат, натрію лактат) , розчини глюкози, вітаміни, сироватковий альбумін, плазму крові.
Проведення гіпотермії має супроводжуватися ретельним контролем життєво важливих функцій, температури тіла (вимірюється в прямій кишці), обміну речовин, електролітного і кислотно-лужного стану.
Показання до гіпотермії: клінічна смерть, що розвинулася при асистолії, набряку мозку, тромбозі або емболії судин головного мозку, гіпертермії з колапсом, масивних кровотечах, септичному шоці, важких інфекціях (грип, дизентерія), задуха, утопленні, електротравми , при важких операціях, отруєннях з ураженням центральної нервової системи. Питання про застосування лікувальної гіпотермії при недостатності кровообігу ще остаточно не вирішене, незважаючи на повідомлення про високу ефективність цього методу.
Лікувальна гіпотермія — цінний метод в боротьбі за життя хворого, нерідко дозволяє врятувати його при, здавалося б, безнадійних станах. Однак вона повинна проводитися тільки в добре обладнаних реанімаційних відділеннях реаніматологами-анестезіологами.
