Хвороба Вільсона — аутосомно-рецесивний дефект, погіршує екскрецію міді печінкою і сприяє накопиченню міді в печінці і мозку, що призводить до цирозу , НЕЙРОПСИХІЧНЕ захворювання і пігментації рогівки.

Присутність гетерозиготного гена при хворобі Вільсона 1: 200 чоловік населення, у 10% пацієнтів знижений сироватковий церулоплазмін, кількість міді в печінки не збільшено (менш 250 мкг / г ваги сухої печінки). Сироваткова мідь, церулоплазмін і кількість міді в сечі не годяться для визначення гетерозигот.

Присутність гомозиготного гена при клінічній хвороби Вільсона 1: 200 000 чоловік загального населення.

Аналізи при хворобі Вільсона

• При біопсії печінки патологію можна не виявити або жирові зміни різного ступеня з присутністю фіброзу або без нього, з активним або неактивним змішаним мікроузловим / макроузловим цирозом.
• Печінкові функціональні тести можуть бути змінені, що залежить від типу і вираженості захворювання . У хворого з гострим фульмінантний гепатитом можна припустити хвороба Вільсона, якщо виявлений диспропорційно низький сироватковий рівень лужноїфосфатази і щодо невелике підвищення ACT і АЛТ . Лужна фосфатаза часто знижена, ставлення лужна фосфатаза / білірубін становить менее2,0, ​​що дозволяє диференціювати хвороба Вільсона як причину фульминантной печінкової недостатності з співвідношенням чусвтвітельность / специфічність 100% / 100%.
• Слід також виключити у будь-якого пацієнта з гепатитом і серонегативним серологічним дослідженням на вірусний гепатит . Гемоліз при негативній реакції Кумбса (внаслідок виділення міді з некротизованих печінкових клітин) або неврологічні симптоми дозволять, поставити діагноз і почати лікування на ранніх стадіях хвороби Вільсона.
• Інкорпорація радіологічно міченої міді в церулоплазмін значно менше, ніж у гетерозигот або здорових пацієнтів. 64Сu призначають внутрішньовенно або перорально і відзначають концентрацію в сироватці і час. 64Сu зникає протягом 4-6 годин і потім знову з'являється в осіб з хворобою Вільсона, вторинного появи не відбувається при хворобі Вільсона через зниженого включення 64Сu в цитоплазму. Метод корисний в тих випадках, коли біопсія печінки протипоказана, але його рідко використовують з часу впровадження транс'югулярной біопсії печінки. Краще використовувати мас-спектрометрії, ніж визначення радіоактивної міді.
• Желатинові агенти (наприклад, D-пеніциламін) забезпечує екскрецію Сu 2-4 мг / день.

• Сироватковий церулоплазмін — це сироватковий глікопротеїн, що містить 6 атомів / молекул міді , синтезується в основному в печінці, реактантам гострої фази.
• Все зразки для дослідження при хворобі Вільсона повинні бути зібрані в контейнери, що не містять міді.

Тести, які використовують в діагностиці гетерозиготних осіб, можуть бути нездійсненні при хворобі Вільсона

• Прийом D-пеніциламін ініціює збільшення екскреції міді з сечею.
• Зміст міді в культивованих фібробластах.
• сімейний скринінг: гомозиготи серед сіблінгов визначаються в 25%, серед дітей — 0,5%. Мутаційний аналіз єдино можливий для обстеження сімей.
• Молекулярні генетичні дослідження, але звичайні мутації присутні у менш 30% всього населення і багато гетерозіготни.

Лабораторні дослідження при ускладненнях і наслідки хвороби Вільсона

• Цироз (наприклад, варикозне розширення вен стравоходу, печінкова недостатність).
• Гиперспленизм (наприклад, анемія , лейкопенія, тромбоцитопенія — знижене число лейкоцитів і тромбоцитів ). Може розвинутися несфероцітная гемолітична анемія з негативною реакцією Кумбса. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Дисфункція проксимальних ниркових канальців може привести до аміноацидурії (особливо цистин і і треонін), глюкозурії — виділення глюкози з сечею, дистальний тубулярний нирковий ацидоз зустрічається нечасто, нефрокальциноз ( гіперкальціурія , гиперфосфатурия ), урикозурия зі зниженим рівнем сечової кислоти в сироватці.

Лабораторні дослідження на ефективність терапії хвороби Вільсона

• Тривалий прийом ліків, що зменшують вміст міді, іноді може викликати легку сидеробластна анемію і лейкопенію внаслідок дефіциту міді.
• Токсичність пеницилламина (наприклад, нефротичний синдром, тромбоцитопенія, вовчак).

Після трансплантації печінки відбувається повна реверсія відповідного дефекту в метаболізмі міді.

Синдром Ротора — аутосомно-рецесивний спадковий асимптоматический, що протікає в легкій формі дефект захоплення і накопичення кон'югованого білірубіну і, можливо, транспорту білірубіну з печінки в жовч або внутрипеченочного зв'язування: зазвичай діагностується у підлітків або дорослих.

Жовтуха при синдромі Ротора може ініціюватися або купувати більш виражений характер при вагітності, прийомі протизаплідних засобів, алкоголю, розвитку інфекції, оперативному втручанні.

Аналізи при синдромі Ротора

• Легкі, хронічного характеру коливання кон'югованої гипербилирубинемии (зазвичай 10 мг / дл).
• Зміст копропорфіріна значно підвищено, особливо копропорфіріна I (збільшення більш III).
• При синдромі Ротора інші печінкові функціональні тести в нормі.
• Печінкова біопсія без патології, пігменти відсутні.
• BSP-проба: екскреція порушена.

При травматизації печінки можуть бути розриви, гематоми або судинні ураження.

Аналізи при травмі печінки

• Сироваткова ЛДГ часто збільшена (більше 1,400 одиниць) протягом 8-12 годин після серйозної травми.
• Шок внаслідок будь-якої травми також може привести до підвищення рівня ЛДГ.
• Інші сироваткові ферменти, печінкові функціональні тести в загальному не інформативні.

Дослідження при абдомінальному парацентез

• домішка крові в рідини (75% пацієнтів) підтверджує травматичний гемоперитонеум і є показанням до експлоратівной лапаротомії,
• некровяністая рідина (особливо якщо з моменту травми пройшло 24 години),
• мікроскопічно — невелика кількість еритроцитів і лейкоцитів . Визначають амилазу , протеїн, рН, наявність жовчі.

Печінкові проби — група лабораторних аналізів спрямована на оцінку основних функцій печінки.

З точки зору медицини — печінка — це велика біохімічна лабораторія, в якій кожну секунду відбуваються сотні реакцій. Все що людина поїла, вдихнув, випив — проходить через печінку, всі компоненти для боротьби з інфекцією — імуноглобуліни і комплемент утворюються в печінці, детоксикація алкоголю і розщеплення ліків — в печінці.

Подивитися наскільки ефективні і правильні дані реакції складно, адже кожна клітинка печінки закрита від кров'яного русла мембраною. Тільки при її пошкодженні в крові з'являються печінкові ферменти, які в нормі присутні тільки в гепатоците.

Але, орієнтуватися потрібно не тільки на підвищення, але і на зниження. Падіння рівня альбумінів в крові відбувається в результаті порушення синтетичної функції печінки.

Печінкові проби роблять під час діагностики захворювань, часто одночасно з нирковими пробами і ревмопроб .

Про печінкових пробах у дітей написано тут .

Коли призначаються печінкові проби?

1. поява симптомів хвороби печінки — біль або тяжкість в правому підребер'ї, пожовтіння склер, шкіри, нудота, підвищення температури тіла,
2. контроль перебігу захворювань печінки — вірусні гепатити А, в, С, застій жовчі в печінці — холестаз , запалення печінкових проток — холангіт ,
3. прийом лікарських препаратів які пошкоджують / можуть ушкоджувати печінку,
4. зловживання алкоголем — постійне або у вигляді запоїв.

Печінка і печінкові проби

Для розуміння значення печінкових тестів згадаємо трохи самої печінки.

Печінка розташована в правому підребер'ї є ключовою точкою обмінних процесів білків, жирів і вуглеводів . Тут варто згадати ще й про роль печінки в обміні нуклеотидів, мікроелементів , вітамінів, гормонів. Але, значення її на цьому не закінчується. Кожна клітинка печінки — гепатоцит — має цілий каскад ферментів спрямованих на синтез або руйнування тих чи інших речовин. У печінці синтезується глікоген і глюкоза , а підлягають розпаду гормони і алкоголь, трансформуються білірубін і ліки.

72% тканини печінки утворено гепатоцитами — клітинами, які безпосередньо виконують всі функції. Купферови клітини, ендотелій і адипоцити створюють близько 8% маси, і тільки 1% — клітини жовчних шляхів.

Що включено в печінкові проби?

Печінкові тести містять дослідження чотирьох ферментів і білірубіну, в цілому оцінюються п'ять показників:

1. аланінамінотрансфераза — АЛТ
2. аспартатамінотрансфераза — АСТ
3. гаммагрутанілтрансфераза — ГГТ
4. лужна фосфатаза — ЛФ
5. загальний білірубін

Аналіз крові на печінкові проби

Влабораторію необхідно прийти вранці від 7 до 11 годин. Перед дослідженням краще нічого не їсти 8-12 годин, але можна пити воду (негазовану, не солодке). Фізичні вправи краще відкласти «на потім». Не можна здавати кров на печінкові проби після зловживання алкоголем , оскільки він значно змінить показники печінки і розібратися в тому, хто винен у відхиленні показників — захворювання або алкоголь — буде неможливо. Курити перед дослідженням заборонено.

Що може вплинути на результати печінкових тестів:

• неправильна підготовка — якщо не дотримані описані вище правила підготовки
• прийом деяких лікарських препаратів
• надмірна вага і ожиріння
• значне здавлення вени, з якої беруть кров, джгутом
• дуже низька фізична активність — хронічнагіподинамія
• вегетаріанство
• вагітність
• ранкова зарядка перед відвідуванням лабораторії

Чому саме вони?

Функцію печінки можна оцінити за трьома основними параметрами — пошкодження гепатоцитів, затримки виділення жовчі — холестазу, порушення утворення деяких субстанцій. А печінкові тести були об'єднані саме за даними параметрами — для швидкої оцінки наявності / відсутності гострої / хронічної патології.

• АСТ і АЛТ — показують ступінь пошкодження гепатоцитів при гострій і хронічній патології
• ЛФ і ГГТ — маркери застою виділення жовчі
• білірубін — з одного боку може бути використаний як тест на пошкодження, з іншого — на застій
• загальний білок і альбумін — корелюють з синтетичної функції печінки.

Розшифровка аналізу печінкової проби

Хвороби печінки викликають цілий каскад змін в результатах печінкових тестів, при чому, спрямованість змін залежить від виду патології. Неможливо собі уявити хвороба печінки при якій страждає тільки один параметр.

Ні! Змінюються одночасно кілька — одні більше, інші менше. Саме на найбільш виражені зрушення і орієнтуються лікар при оцінці печінкових тестів. На підставі даного зсуву можна оцінити характер ушкодження паренхіми.

Читати результати печінкових тестів потрібно тільки в прив'язці до функцій, які в нормі виконують дані речовини, з розумінням їх метаболізму в цілому.

Нестандартні печінкові проби

Стандартна панель печінкових тестів включає аналізи АЛТ , АСТ, ГГТ, ЛФ, білірубіну .

Про тимоловой пробі в сучасному світі вже все забули. Її цінність для діагнозу — мінімальна, тому проводити її не потрібно.

На додаток до стандартних тестів для оцінки функцій печінки в панель можуть бути включені ще такі аналізи:

• загальний білок
• альбумін
• 5? -нуклеотідаза
• коагулограмма — досліджує сворачиваемость крові, оскільки абсолютна більшість чинників згортання синтезуються саме в печінці,
• імунологічні тести — найбільш часто на антигени і антитіла вірусів (віруси гепатиту В і С) абоаутоантитіла (при первинному біліарному цирозі — антимітохондріальні антитіла , аутоімунному гепатиті — антитіла асоційовані з гладком'язовими клітинами, первинному склерозуючому холангите — антинуклеарні цитоплазматичні антитіла ),
• церулоплазмін — при хвороби Вільсона-Коновалова
• альфа-1-антитрипсин — при цирозі
• ферритин — його надлишок є маркером гемохроматоза

Холестаз доброякісний рецидивуючий внутрішньопечінковий — аутосомно-рецесивний захворювання, напади з'являються після 8-річного віку, тривають від кількох тижнів до кількох місяців, повністю купируя між епізодами, може рецидивувати через місяці або роки, загострюються естрогенами.

Аналізи при доброякісному холестазе

• Підвищена сироваткова лужна фосфатаза , але ГГТ зазвичай в нормі.
• Трансамінази — АЛТ і АСТ — зазвичай менше 100 Од.
• Прямий білірубін в сироватці може бути в нормі або 100 мг / дл.
• При біопсії печінки виявляють центролобулярної холестаз без запалення, жовчний пігмент в гепатоцитах і канальцях, невелика кількість / відсутність фіброзу.

Про інших аналізах при холестазі читай тут .

застійна серцева недостатність — нездатність серця перекачувати кількість крові, необхідний для забезпечення метаболізму в тканинах. Виникає внаслідок слабкості скорочувальної функції серця.

• Функціональні печінкові тести можуть мати відхилення від норми, що залежить від вираженості серцевої недостатності, при найменшій мірі вираженості — незначне підвищення лужноїфосфатази і невелике зниження сироватковогоальбуміну, при середньому ступені — незначне підвищення сироваткового білірубіну і ГГТ , а у l / 3 або навіть у 3/4 пацієнтів з вираженою ступенем тяжкості — підвищення ACT і АЛТ (менше 200 Од / л), ЛДГ ( менше 400 Ед / л). Всі показники приходять в норму, якщо терапія серцевої недостатності ефективна. Лужна фосфатаза нормалізується зазвичай останньої в період від кількох тижнів до кількох місяців.
• Сироватковий білірубін підвищено в менш 70% випадків (некон'югований підвищений більшою мірою, ніж кон'югований), зазвичай менше 3 мг / дл, але може бути і 20 більш мг / дл. Як правило, діагностується комбінована право- і лівошлуночкова недостатність з печінковим полнокровием і інфарктом легень. Сироватковий білірубін може раптово різко підвищитися, якщо приєднається інфаркт міокарда .
• ACT і АЛТ можуть перевищувати норму в 2-3 рази у 1/3 пацієнтів і ще вище — при вираженій гострої серцевої недостатності.
• протромбіновий час ( протромбіновий індекс ) може бути незначно збільшено в 80% випадків, чутливість до антикоагулянтним препаратів підвищена.
• Неможливість контролювати призначенням вітаміну К.
• Сироватковий альбумін незначно знижений у менш 50% хворих, але рідко до рівня менше 2,5 мг / дл.
• Сироватковий холестерин і естери (складні ефіри) можуть бути знижені.
• Рівень сироваткового аміаку може бути підвищений.
• Уробилиноген в сечі підвищений. Уробилин в сечі збільшений при наявності жовтяниці. Ці зміни можна виявити і при застійних явищах в печінці, і при іншому стані, наприклад при оклюзії печінкової вени або констриктивном перикардите .
• констриктивному перикардит призводить до змін, подібним з такими при синдромі Бадда — Кіарі .

Освіта білірубіну починається не в печінці, як було б логічно подумати. А в кровоносних судинах червоного кісткового мозку, селезінці і тільки частково в печінці. При руйнуванні старих еритроцитів і з них виходить гемоглобін . До речі, тривалість життя еритроцита складає 120 днів, але при деяких захворюваннях, наприклад при гемолітичної жовтяниці , при збільшенні селезінки, вони руйнуються набагато раніше, що веде до підвищення рівня білірубіну.

Вільний гемоглобін швидко ділиться на дві складові — гем — залізовмісних частина і глобин — білкова. Гем — повторно використовується в нових еритроцитах. А з глобіном починається складна ланцюг реакцій. Спочатку він видозмінюється в вердоглобін, а потім в биливердин. биливердина — зеленого кольору, перетворюється вже в непрямий (вільний) білірубін — червоного кольору. Цей білірубін малорасстворім в воді і для транспортування в печінку, зв'язується з білками крові альбуминами . Непрямий білірубін не фільтрують в нирках і не потрапляє в сечу.

У печінки комплекс білірубін- альбумін розпадається і білірубін приєднується до глюкуроновою кислоті , в результаті утворюється комплекс білірубін-диглюкуронід або прямий (зв'язаний) білірубін. Він виділяється в жовч і надходить в кишечник, де бактерії отщепляют глюкуронової кислоти, а білірубін відновлюється до уробилиногена, який всмоктується назад в кров, і стерколібіна. Уробилиноген в крові проходить цикл обміну через печінку і виділяється з нирками. Основна частина стеркобилиногена виділяється з калом, на повітрі окислюючись до стеркобилина.

У новонароджених дітей знижена здатність печінки утворювати комплекс білірубін-диглюкуронід і в крові може різко зростати концентація непрямого білірубіну. Здатність печінки кон'югованих білірубін швидко зростає протягом перших днів життя і тому жовтяниця новонароджених в більшості випадків самостійно проходить.

Дисбактеріоз кишечника при тривалому прийомі антибіотиків дитиною, також може супроводжуватися порушенням обміну білірубіну . При цьому порушується ріст нормальної мікрофлори кишечника, яка відновлює білірубін до стеркобилина. Тому при дисбактеріозі з калом у дітей виділяються проміжні продукти обміну білірубіну або сам білірубін, який на повітрі окислюється до биливердина зеленого кольору.

При холелітіазі є лабораторні ознаки предсуществующих причин патології :

• гіперхолестеринемія (наприклад, цукровий діабет, порушення всмоктування),
• хронічні гемолітичні захворювання (наприклад, спадковий сфероцитоз).

• Лабораторні ознаки ускладнень (наприклад, холецистит , холедохолітіаз , кишкова непрохідність через каменю жовчного міхура).
• Лабораторні критерії захворювань підшлункової залози

Макроамілаземія — комплекс амілази з IgA, IgG або іншими високомолекулярними плазмовими протеїнами, які не фільтруються через гломерули внаслідок великих розмірів.

Аналізи при макроамілаземіі

• Сироваткова амілаза постійно підвищена (часто 1-4 норми) без видимих ​​причин.
• Сироваткова липаза в нормі, ставлення панкреатическая амілаза: амілаза слини в нормі.
• Амилаза сечі низька або в нормі.
• Співвідношення кліренсу амілази, креатиніну менше 1% при нормальній функції нирок часто корисно знати для постановки діагнозу, клінічно слід припустити цей діагноз.
• Макроамілаза ідентифікується в сироватці при використанні спеціального гелиевого фільтра або технікою ультрацентрифугирования.
• Може бути виявлена ​​приблизно у 1% пацієнтів в рандомізованому дослідженні і у 2,5% хворих з підвищеною сироваткової амілазою.
• Деякі діагностичні знахідки можуть зустрічатися у хворих гіперамілаземія (молекулярна вага в нормі). У цих пацієнтів надлишок амілази в слинних залозах, ізоамілази панкреатичного або саліварного типу.

Аналізи при псевдокисте підшлункової залози

• Кон'югованих сироватковий білірубін підвищений (більше 2 мг / дл) у 10% хворих.
• Сироваткова лужна фосфатаза підвищена у 10% хворих.
• Цукор крові натще збільшений у менш 10% хворих.
• У дуоденальному вмісті після секретин-панкреозіміновий стимуляції зазвичай виявляють знижений вміст бікарбонатів (менше 70 мекв / л), але при нормальному обсязі і змісті амілази , ліпази , трипсину.

Дослідження аспірату з панкреатичних кіст

• Краще застосувати кілька тестів.
• Висока в'язкість рідини і раково-ембріональний антиген вказують на диференціювання слизової і виключають псевдокісту, серозную цістаденом, інші не походять з слизової кісти або кістозні пухлини.
• Підвищення СА 72-4 , СА 15-3 і тканинних поліпептидних антигенів — онкомаркери злоякісності, якщо показники низькі, слід припускати псевдокісту, серозную цістаденом.
• СА 125 збільшений при серозних цистаденома.
• Панкреатичні ферменти, естераза лейкоцитів і NB / 70K підвищені в псевдокістозного рідини.

Цитологічне дослідження аспірату

• Лабораторні дані при хронічному панкреатиті можуть вказати на що передував гострий панкреатит (мовчазний або нераспознаваемой у 1/3 пацієнтів). Постійно підвищені значення сироваткових амілази і ліпази після епізоду гострого панкреатиту можуть вказувати на формування псевдокісти.
• Лабораторні дані зазначають передувала гострого панкреатиту стан, наприклад, вказують на алкоголізм, травму, дуоденальную виразку, холелітіаз. Такий розвиток характерно для 10% пацієнтів з гострим панкреатитом.

Лабораторні дані, характерні для ускладнень хронічного панкреатиту

• інфекція,
• перфорація,
• кровотеча внаслідок ерозії судини або внутрішнього органу.

Визначається ультразвуковим скануванням або при комп'ютерної томографії.