Застосування аналізу на гази крові

• Для виявлення хворих з легеневими порушеннями або порушеннями кислотно-основного баланс а.
• Для контролю пацієнтів з отруєнням чадним газом, метгемоглобінемією або варіаціями сатурації гемоглобіну киснем.
• Для підтримки хворих на допоміжної вентиляції.
• При підготовці до торакальним або іншими операціями.

Причини гіпоксемії — зниження тиску кисню

• Гиповентиляция (наприклад, при хронічній обструкції дихальних шляхів) : наростання альвеолярного СО2, котрий витісняє О2.

— Альвеолярна гіпоксія (наприклад, високогірна хвороба, вдихання газів).

— Патологія легеневої дифузії (наприклад, інтерстиціальна хвороба легенів): киснева підтримка зазвичай дозволяє досягати парціального напруги О2 (рО2).

• Право-лівий шунт: киснева підтримка не має ефекту, застосовується позитивний тиск в кінці видиху

— Спадкові захворювання серця і великих судин.

— Придбані (наприклад, респіраторний дистрес-синдром дорослих ).

• Вентиляційно-перфузійні порушення: киснева підтримка зазвичай дозволяє підняти рО2.

— Обструкція дихальних шляхів (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легенів, астма).

— Інтерстиціальне запалення (наприклад, пневмонія , саркоїдоз ).

— Судинна обструкція (наприклад, емболія).

• Зниження венозної оксигенації (наприклад, анемія). Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Ціаноз, чітко видимий при рО2 менше 40 мм рт. ст., може бути видно при 50 мм рт. ст. в залежності від пігментації шкіри.

Причини гіперкапнії — наростання тиску кисню

1. Зниження вентиляції

• Обструкція дихальних шляхів.
• Передозування ліків.
• Метаболічні порушення (наприклад, мікседема , гіпокаліємія ).
• Неврологічні розлади (наприклад, синдром Джуліана — Барре, розсіяний склероз).
• М'язові порушення (наприклад, м'язова дистрофія, полимиозит ).
• Патологія грудної клітини (наприклад, сколіоз).

2. Наростання мертвого простору в легенях (перфузія знижується більше, ніж зростає вентиляція)

• Легеневі хвороби (наприклад, хронічна обструктивна хвороба легень, астма, легеневий фіброз, муковісцидоз).
• Зміна скелета грудної клітини викликає порушення в легеневій паренхімі (напрмер, сколіоз).

3. Наростання продукції (наприклад, сепсис, лихоманка, судоми, навантаження надлишком вуглеводів).

Приватна біопсія плеври або игольчатая виробляються при відсутності чітких клінічних ознак захворювання.

Застосування закритою біопсії плеври

Для виявлення лімфоцітпредомінантного плеврального випоту.

Для діагностики ексудативного плевриту, який недіагносцірованним після цитологічного дослідження (діагностика в 40-75% випадків).

Результат дослідження біоптату

Результат закритою біопсії плеври позитивний для пухлини приблизно в 6% малігнізації мезотеліоми і 60% інших випадків малігнізації.

Аналіз матеріалу отриманий при закритій біопсії позитивний для туберкульозу в 2/3 випадків при першій біопсії, з наростанням ефективності — при 2-3-й біопсії, тому необхідність повторної біопсії визначається клінічно.

Кислотно-фіксовані мазки або гранульома можуть виявлятися в 50-80% випадків, і культура в матеріалі біопсії на туберкульоз позитивна в 75% випадків. Рідка культура використовується для діагностики туберкульозу в 25% випадків.

біопсію лімфатичних вузлів виробляють зазвичай навіть без прощупується лімфатичних вузлів.

Позитивна в 5% бронхогенной карциноми.

Біопсія лімфатичних вузлів може бути також позитивною при ряді гранулематозних захворювань (наприклад, туберкульоз, саркоїдоз , пневмоцітоз), інші метастази і лімфоми.

Характерний вид плеврального випоту

• Чисто забарвлена ​​рідина — типово транссудат.
• Мутність (хмарність, опалесцпрованіе) можуть викликати ліпіди або наростання лейкоцитозу ( підвищення кількості лейкоцитів ), після центрифугування чиста суспензія показує лейкоцитоз або нитки як причину, хиломікрони дають чистий або білий супернатант.
• Червоного кольору — включає кров, коричневого — редуцированную кров.
• Кров'яне рідина передбачає малигнизацию, легеневий інфаркт , травму, азбестоз, плевральний ендометріоз. Кров'яна рідина, отримана при травматичному Торакоцентез, згортається в кілька хвилин, але кров, присутня протягом більше кількох годин, стає дефибринированной і не згортається. Незвичайний колір під час аспірації і відсутність наповнених гемосидерином макрофагів також передбачає травматичну аспірацію. Відсутність тромбоцитів передбачає стан, не викликане травматичним Торакоцентез.
• Червоні кров'яні клітини в кількості 5000-10 000 / мкл викликані кольором крові . Якщо наростає кровотеча, гематокрит більше 50% периферичного гематокриту вказує на гемоторакс.
• Біла рідина передбачає хилоторакс, випіт холестериновий або емпіему.
• Хілез (молочний) зазвичай внаслідок травми (наприклад, автомобільна аварія, післяопераційний), але може бути і при обструкції протоки (особливо лімфома, метастатична карцинома, гранульома або парентеральне харчування з перфорацією верхньої порожнистої вени).
• Після центрифугування суспензія чиста при емпіємі, але каламутна при Хілезний випоті, викликаному хіломікронамі, які також забарвлюються суданом III.
• Тригліцериди в плевральній рідині более110 мг / дл або рівень співвідношення тригліцеридів плевральної рідини до плазми більше 2 означає наявність хілезного випоту (видимого протягом декількох годин після прийому їжі). Рівень тригліцеридів менше 50 мг / дл виключає хилоторакс. Еквівалентний рівень тригліцеридів (50-10 мг / дл) може бути визначено ліпопротеїновими електрофорезом рідини для демонстрації хиломикронов, які використовуються для діагностики хилоторакса.
• Псевдохілоз (може мати опалесцентний відтінок) з'являється при хронічних запальних захворюваннях (наприклад, ревматоїдний плеврит, туберкульоз, хронічний лікувальний пневмоторакс), викликаний іншими холестеринів кристалами ( ромбовидними) у вигляді осаду або містять ліпіди, включені в лейкоцити. Відрізнити від хілезного випоту можна шляхом мікроскопії. Хіломікрони менше 50 мг / дл з холестеролом більше 250 мг / дл виявляються в псевдохілезном випоті.
• Чорна плевральна рідина передбачає інфекцію Aspergillus niger.
• Зелена рідина передбачає біліоплевральную фістулу.
• Чистий плевральна рідина показує інфекцію.
• Темно-червоно-коричневий колір зустрічається при амебіазі, скороченої крові.
• Темно-червоно-коричневий колір (пастоподібний) означає розрив амебної кісти печінки або абсцес печінки , амеби знаходять в менш 10%.
• Мутний і жовто-зелений колір рідини класичний — при ревматичному випоті.
• Дуже в'язкий (чистий або кров'яної) характерний для мезотеліоми плеври , також при піоторакса.
• Нитки в плевральній рідині — передбачається ревматоїдний плеврит, частинки їжі в плевральній рідині — пошкодження стравоходу.
• Зсув катетера в плевральну порожнину слід припускати у разі фарбування або порожнечі катетера для інфузії в центральні вени.

Запах плевральної рідини

• Гнильний запах плевральної рідини буває при наявності анаеробної емпієми, прориві абсцесу легкого в порожнину плеври.
• Амоній при урінотораксе.

Протеїн, альбумін, лактатдегідрогеназа в плевральній рідині

• Коли в критерії ексудату включена лактатдегидрогеназа ( ЛДГ ), але не протеїн, включаючи малигнизацию і парапневмонічний випіт.
• Дуже високий рівень ЛДГ плевральної рідини (більше 1000 МО / л) зустрічається при емпіємі, ревматоїдному плевриті, парагонімоз, іноді з малигнизацией, рідко при туберкульозі. Рівень, що відображає зниження запалення плеври, наростання рівнів передбачає необхідність більш агресивної терапії.
• Вимірювання ізоферментів ЛДГ необхідно.

Глюкоза

• Транссудат містить ту ж концентрацію глюкози, що і плазма.
• Зазвичай норма глюкози від 30 до 55 мг / дл або ПЖ: П менше 0,5 і рН менше 7,30 можуть бути виявлені при туберкульозі, ВКВ, малігнізації, а також при пошкодженні стравоходу, низькі рівні можуть бути виявлені при емпіємі і РА (ревматоїдний артрит). Тому достовірний тільки дуже низький рівень (наприклад, менше 30). Рівень від 0 до 10 мг / дл високоспеціфічен для рев. Чисто прогностично при пневмонії . При раку легкого низький вміст глюкози вказує на розпад великої пухлини. Рідко виявляється при ВКВ, синдромі Чардж — Стросса (Chard, — Strauss), урінотораксе, гемоторакс, парагонімоз.

рН плевральної рідини

• Низький показник рН (менше 7,30) плевральної рідини завжди означає ексудат, особливо емпіему, малигнизацию, ревматоїдний плеврит, ВКВ, туберкульоз, пошкодження стравоходу, також може вказувати на наявність системного ацидозу , гемотораксу, уріноторакса, парагонімоза.
• рН менше 6,0 є діагностичним при пошкодженні стравоходу.
• Колагенові хвороби судин — ще одна причина рН плевральної рідини менше 7,0.
• При парапневмонічних випоті і рН менше 7,20 необхідний трубчастий дренаж, при рН більше 7,30 можливо тільки медикаментозне лікування. рН менше 7,0 — індикатор ускладнень парапневмонічним випоту.
• рН плевральної рідини може знижуватися до того, як почнеться падіння рівня глюкози.
• Інфекція Proteus може призводити до наростання рН через розщеплення сечі.
• При малігнізаціонном випоті рН менше 7,30 асоціюється з коротким часом життя, поганим прогнозом, цитологією і плевральної біопсією, має тенденцію до кореляції з глюкозою плевральної рідини менше 60 мг / дл.
• в цілому зниження рН асоціюється з низьким рівнем глюкози і високою ЛДГ в плевральній рідині, якщо низька рН з нормальною глюкозою і низькою ЛДГ, то можливо, що рівень рН — лабораторна помилка.

Амилаза

• Наростання співвідношення амілази в плевральній рідині до плазми більше 1,0 і далі більше 5 або плевральної рідини вище межі норми для плазми. Повинна бути детермінована тільки для лівостороннього плеврального випоту
• Гострий панкреатит : амілаза може бути нормальним з наростанням протягом деякого часу.
• Псевдокіста підшлункової залози : завжди наростає, може бути більше 1000 МО / л.
• А також пошкодження стравоходу, виразкова хвороба, некроз тонкого кишечника (наприклад, тромбоз мезентеріальних судин), 10% випадків метастазів раку.

Дослідження ізоферментів амілази

• Панкреатический тип (тип Р) амілази в плевральній рідині виявляють при гострому панкреатиті і псевдокисте підшлункової залози
• слини тип амілази (тип S) виявляється при пошкодженні стравоходу і іноді при карциномі яєчника або легкого і пухлини слинних залоз.

Інші хімічні показники плевральної рідини

• с-реактивний білок з рівнем 10-20 мг / дл в транссудате зростає до 30-40 мг / дл в ексудаті в одному невеликому дослідженні. Парапневмонічних випіт супроводжується найбільш високим рівнем С-реактивного білка (89 ± 16 мг / дл). Співвідношення показників С-реактивного білка в плевральній рідині і плазмі 0,8 ± 0,5 мг / дл в транссудате і 2,8 ± 0,7 мг / дл в ексудаті.
• Холестерин і тригліцериди.
• Рутинні маркери пухлини (наприклад, карциноембріональний антиген — КЕА, раковий антиген-125 , кисла фосфатаза при раку простати, гіалуронова кислота при мезотеліома) не рекомендовані всім. Показник КЕА більше 10 нг / мл передбачає, але не є діагностично цінним для визначення малігнізації плевральної рідини, зазвичай більше 10 нг / мл — при лімфомі, саркомі , мезотеліома.
• Імунні комплекси (визначені клітини Raji, C1q-компонент, радиоиммунологическое дослідження і т. Д.) Часто виявляють в ексудаті при колагенозах (системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті). Метод латекс аглютинації показує швидкий помилково-позитивний результат і не повинен враховуватися.
• Іноді латекс-тест використовується для бактеріальних антигенів.

Мікроскопічне дослідження плевральної рідини

Підрахунок клітин

• Загальний вміст лейкоцитів — майже не буває діагностично цінним.

• більше 10 000 / мкл відображає запалення, зазвичай при пневмонії, інфаркті легкого, панкреатиті, посткардіотоміческом синдромі.
• більше 50 000 / мкл типово для парапневмонічним випоту, зазвичай емпієми.
• Хронічний ексудат (наприклад, малігнізації і туберкульоз) зазвичай менше 5000 / мкл.
• транссудат зазвичай більше 1000 / мкл.

• При 5000-6000 еритроцитів / мкл з'являється червоний відтінок плевральної рідини.

• Поява еритроцитів може бути викликано пункційної травмою, продукцією 2 мл крові в 1000 мл плевральної рідини.

• більше 100 000 еритроцитів в 1 мкл — є геморагічної і передбачає малигнизацию, інфаркт легені, травму, але також може спостерігатися і при застійної серцевої недостатності.
• Гемоторакс — співвідношення гематокриту в плевральній рідині до венозного рівню більш 2 передбачає травму, судинне кровотеча, інші види кровотеч або малигнизацию, але може бути видимої при тих же станах як понад них.

• Мазок дозволяє диференціювати поліморфноядерні нейтрофіли від мононуклеарних клітин, не дозволяє відрізнити лімфоцити від моноцитів .
• Кількість мононуклеарних клітин більше 50% спостерігається в 1/3 випадків транссудатів і при хронічних ексудатах (лімфома, туберкульоз, вірусні та грибкові інфекції, малігнізація, ревматизм, уремія). Підрахунок більше 50% спостерігається в 2/3 випадків, викликаних раком. Підрахунок більш 85-90% передбачає туберкульоз, лімфому, саркоїдоз, ревматоїдний плеврит, хилоторакс. Також спостерігається після операції по поліпшенню прохідності коронарних артерій.
• Поліморфноядерні лейкоцити предомінантни при ранньому запальному випоті (наприклад, пневмонія, інфаркт легені, панкреатит, подпочечний абсцес) .
• Наявність еозинофілів в плевральному випоті (більше 10% від загальних лейкоцитів) не є діагностично точним.
• Еозинофілія плевральної рідини зазвичай не супроводжується еозинофілією крові.
• Може вказувати на кров або повітря в плевральній порожнині (наприклад, пневмоторакс — найбільш часто, повторний торакоцентез, травматичний гемоторакс).
• Може також свідчити про асбестозе, інфаркті легкого, вузликовому поліартеріїт , синдромі Чардж — Стросса).
• Паразитарний, грибковий, лікарський (наприклад, нітрофурани, бромокриптин, дантролен).
• Ідіопатичний випіт (в 1/3 випадків, може бути викликаний гострою емболією легеневої артерії або асбестозом).
• Незвично з випотом при малігнізації, рідко при туберкульозі.
• Причина не виявляється приблизно в 25% випадків.
• Базофіли більше 10% тільки при залученні плеври при лейкемії.
• Після кількох днів мезотеліальні клітини, макрофаги, лімфоцити можуть предомініровать.
• Наявність великих мезотеліальних клітин більше 5% дозволяють виключити туберкульоз (слід диференціювати від макрофагів), крім СНІДу. Також відсутні, коли плевра покрита фібрином.

• Іноді LE-клітини (клітини червоного вовчака) в плевральній рідині дозволяють диагносцировать системний червоний вовчак.

Мазок плевральної рідини на бактеріальну флору

Проводиться фарбування осаду плевральної рідини за Грамом для ранньої діагностики бактеріальної інфекції. Кислотно-стабілізуюча рідина позитивна в менш 20% туберкульозного плевриту.

Бактеріологічний посів плевральної рідини

Бакпосів плевральної рідини часто позитивний при емпіємі, але не при парапневмонічних випоті. Чутливість більше 50% при туберкульозі. Культури, взяті з вмісту дренажів грудної порожнини, можуть бути співвіднесені з культурами з прямого аспирата.

Бактеріальні антигени

Можуть відображати Н. influenzae тип b, S. pneumoniae, деякі види N. meningitides, Legionella. Корисні, коли видимі організми не можуть бути виявлені (наприклад, при первинній антибактеріальної терапії).

Мікроскопія клітин

• Мікроскопія клітин з осаду плевральної рідини дає возможнособнаружіть новоутворення
• Ревматоїдний випіт: цитологічна тріада включає мультінуклеарние гігантські макрофаги і некротичний матеріал з характерною низькою глюкозою, що є патогномонічним. Мезотеліальні клітини зазвичай відсутні.

Клітинно-вільна ДНК

Клітинно-вільна ДНК зростає в ексудаті з співвідношенням чутливість / специфічність 90% / 67%. Корелює з рівнями лактатдегідрогенази і білка в плевральному випоті.

Норми аналізу преврального випоту

• Альбумін — 0,3-4,1 г / дл
• Глобулін — 50-70%
• Фібриноген — 30-45%
• рН — 6,8-7,6
• Відносна щільність (нетривало витримана) — 1,010-1, О26

предрасполагающего причина плеврального випоту зазвичай детермінована першою класифікацією рідини як ексудату або транссудату. Транссудат зазвичай не вимагає додаткового тестування, але ексудат завжди вимагає.

Результат аналізу плевральної рідини передбачає діагноз в 25% випадків і підтверджує його у інших 50% хворих, він може допомогти виключити інші захворювання в 30% випадків. Чи не діагносцірована залишаються — 15% ексудатів.

Причини появи транссудату в плевральній порожнині

• застійна серцева патологія (15% випадків), гострий діурез може виразитися в псевдоекссудате.
• Цироз з асцитом (плевральнийвипіт в — 5% цих випадків ), рідко без асциту.
• Нефротичний синдром.
• Ранній (гострий) ателектаз.
• Легенева емболія (ряд випадків).ESPIRATORY
• Обструкція верхньої порожнистої вени.
• Гипоальбуминемия .
• Перитонеальний діаліз, виконаний протягом 48 годин без ініціації діалізу.
• Рання медіастенальная малигнизация.
• Зсув підключичної катетера.
• Мікседема (рідкісні випадки).
• Констриктивний перикардит — випіт бактеріальний.
• Уріноторакс внаслідок обструкції сечостатевого тракту.

Типові знахідки при транссудате і ексудаті

У цій статті описані зміни в аналізі плеврального випоту при різних захворюваннях :

• туберкульоз
• пухлинні захворювання
• інфаркт легкого
• застійна серцева недостатність
• пневмонія
• ревматоїдні захворювання
• емпієма плеври

Аналіз плеврального випоту при туберкульозі

• Плевральнийвипіт відзначається уменше 5% пацієнтів з туберкульозом , у понад 15% пацієнтів з позалегеневий туберкульоз і у понад 20% хворих на туберкульоз з негативними мазками.
• Рідина у вигляді ексудату з високим вмістом протеїну завжди більше 4,0 г / дл.
• Кислотно-фіксовані мазки позитивні тільки в менш 20% і культура позитивна приблизно в 67% випадків, культура комбінується з цитологічним дослідженням для підтвердження діагнозу в 95% випадків.
• Культура мокротиння позитивна приблизно у 25% пацієнтів. Культура в плевральному випоті позитивна в 25% випадків. Культури в аналізаторі системи ВАСТЕС дають високу чутливість і ранні результати.
• Молекулярні технології можуть мати високі співвідношення чутливість / специфічність. Полімеразна ланцюгова реакція має чутливість більше 80% і специфічність понад 86%.
• Голчаста біопсія плевральної рідини повинна бути виконана без коливань, гістологія і культура необхідні для діагнозу. Культури, взяті при біопсії, позитивні приблизно в 33%, коли плевральнийвипіт негативний.
• Наростання числа лімфоцитів, особливо при співвідношенні лімфоцити: нейтрофіли більше 0,75.
• аденозіндезамінази більше 70 МО / л без емпієми або ревматоїдного артриту вказують на виключення туберкульозу, більше 40 МО / л передбачає туберкульоз, причому високі рівні найбільш характерні для туберкульозу.
• Великі мезотеліальні клітини в плевральній рідині більше 5% дозволяють виключити туберкульоз (повинні бути диференційовані від макрофагів).
• Туберкульоз зазвичай проявляється випотом в порожнину плеври, особливо в молодому віці, легеневі захворювання можуть бути відсутні, ризик активізації легеневого туберкульозу протягом 5 років становить 60%.

Аналіз плеврального випоту при пухлинних захворюваннях

• Пухлина легкого може бути причиною ексудату при метастазах в плевру або транссудату при метастазах в лімфатичні вузли з обструкцією лімфатичного дренажу, приводячи до типу рідина-ексудат. Зниження рН і глюкози плевральної рідини відображає поганий прогноз з коротким часом життя.

• Характеристика випоту від середнього до масивного, а іноді геморагічного, з коливанням числа лейкоцитів і переважанням мононуклеарів, як зазвичай, тільки половина випотів в результаті малігнізації і має число еритроцитів більше 10 000 / мкл.
• Цитологія плевральної рідини позитивна в 60% малігнізації при 1-му дослідженні, 80% — при 3-му дослідженні. Більш чутлива, ніж игольчатая біопсія. У комбінації з голчастою біопсією зростання чутливості менше 10%.
• Чутливість: аденокарцинома більше 70%, сквамозно- клітинна карцинома = 20%, саркома = 25%, мезотеліома = 10%, хвороба Ходжкіна ~ 25%, дифузна гістіоцитарна лімфома (ДГЛ) = 75%. Рак легенів і грудей, лімфома ~ 75% випадків випоту при малігнізації, в 6% випадків не знаходять первинну пухлину. Плевральний або асцитический випіт спостерігається у 20-30% хворих малігнізуватися лімфомою.
• Комбінація цитології і плевральної біопсії дає позитивний результат в 90% в діагностиці у понад 90% хворих з негативною цитологією.
• Електронна мікроскопія осаду плевральної рідини найбільш корисна для визначення метастатичної аденокарциноми і її диференціації від мезотеліоми .
• Клітини мезотеліоми фарбуються алціаном (alcian) блакитним. Аденокарцинома з періодно- кислотної забарвленням Шиффа (PAS) після діастази. Мукополісахариди можуть наростати (норма менше 17 мг / дл) при мезотеліома.

Методи діагностики пухлин при аналізі плевральної рідини

Розшифровка аналізу плевральної рідини при інфаркті легкого

• Випот спостерігається у 50% пацієнтів з інфарктом легкого , є кров'яним в 1 / 3-2 / 3 випадків, часто не характеризується діагностичними знахідками. Низький рівень, серозний або кров'янистий, предомінантность поліморфноядерних нейтрофілів, може показувати багато мезотеліальних клітин, такі «типові» знахідки відзначаються в 25% випадків.

Плевральнийвипіт при застійної серцевої недостатності

• застійна серцева недостатність найбільш часто є причиною плеврального випоту. Відзначається в понад 70% випадків. Типово білатерально, менше 20% справа і 9% зліва. При односторонньому або лівосторонньому випоті у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю необхідно виключити інфаркт легені.
• При застійної серцевої недостатності відзначається наростання плазмового В-типу натрійуретичного пептиду крові .

Результат аналізу плеврального випоту при пневмонії

• Парапневмонічних випіт у вигляді ексудату асоціюється з абсцесом легких , бронхоектазами і ~ 5% — з бактеріальною пневмонією.
• Аеробна грамотрицательная флора (Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas) асоціюється з високою ймовірністю ексудату (від 5000 до 40 000 / л, високим протеїном, нормальної глюкозою, нормальної рН) і піддається антибіотикотерапії. Нечиста рідина з позитивною флорою в забарвленні по Граму, низька рН припускають наявність випоту по типу емпієми плеври.
• S. pneumoniae викликає парапневмонічний випіт в 50% випадків, особливо з позитивною культурою крові.
• S. aureus спостерігається в випоті у 90% новонароджених, 50% дорослих, зазвичай це випадки поширеною бронхопневмонії.
• S. pyogenes в 90% випадків, масивний випіт зеленого кольору.
• Н. influenzae в випоті у 50-75% хворих.
• Вірусна або мікоплазменна пневмонія — плевральнийвипіт відзначається в 20% випадків.
• Хвороба легіонерів — плевральнийвипіт у 50% хворих, може бути двостороннім .
• Pneumocystis jiroveci (carinii) пневмонії часто мають співвідношення ЛДГ в плевральній рідині до плазми більше 1,0 і плевральна рідина / білок плазми менше 0,5.
• рН менше 7,0 і глюкоза менше 40 мг / дл відображає необхідність проведення закритого дренажу грудної порожнини, навіть без збільшення чистоти рідини.
• рН 7,0-7,2 є спірним в діагностиці і повинен бути повторений протягом 24 годин, але трубчастий дренаж кращий при ЛДГ ПЖ в плевральному випоті більше 1000 МО / л. Трубчастий дренаж також показаний пацієнтам з гнійної інфекцією або позитивної культурою в забарвленні по Граму. Нормальна рН лужна і може досягати 7,6.
• Рідинно-газова хроматографія може допомогти в ідентифікації продуктів життєдіяльності анаеробної гострої бактеріальної і аеробного інфекцій.

Аналіз плеврального випоту при ревматоїдних захворюваннях

• Ревматоїдний плевральнийвипіт можна знайти приблизно в 70% випадків у хворих на ревматоїдний артрит при аутопсії.
• Ексудат зазвичай каламутний, може нагадувати молоко. «Класичний» відтінок — каламутна зелена рідина з нульовим рівнем глюкози. У 80% хворих менше 50 мг / дл і менше 25 мг / дл у 66% пацієнтів, найбільш корисні рутинні лабораторні знахідки. Чи не наростає під час внутрішньовенної інфузії глюкози, що дозволяє відрізняти ревматоїдний артрит від інших захворювань. Негнійний немалігнізірованний випіт, що не викликаний на туберкульоз або на ревматоїдний артрит, завжди має рівень глюкози более60 мг / дл.
• Комбінація низького рН (зазвичай 7,00), низькою глюкози і низького С4 достовірно дозволяє визначити ревматоїдний випіт.
• Титр ревматоїдного фактора 1: 320 або більше титру плазми достовірно свідчить про ревматоїдному плевриті.
• Клітини ревматоїдного артриту можуть бути виявлені.
• Пункційна біопсія зазвичай показує неспецифічну хронічне запалення, але може характеризувати ревматичні вузлики мікроскопічно. Третина випадків доводиться на паренхіматозні легеневі захворювання (наприклад, інтерстиціальний фіброз).
• Інші лабораторні знахідки ревматоїдного артриту можуть бути виявлені.
• Рівень білка більше 3 г / дл.
• Наростання лактатдегідрогенази (вище ніж в плазмі) зазвичай виявляється при інших хронічних плевральних випотах і не використовується для диференціальної діагностики.

Аналіз плевральної рідини при ревматоїдному артриті і системний червоний вовчак

Плевральнийвипіт при емпіємі плеври

Причини появи ексудату в плевральній порожнині

Пневмонія , бронхогенная карцинома , легенева емболія, захворювання шлунково-кишкового тракту (особливо панкреатит і абдомінальна хірургія) є в 90% випадків причиною ексудату в плевральній порожнині.

Причина появи плаврального ексудативного випоту невідома приблизно в 10-15% всіх ексудатів.

• Інфекція (причина 25% випадків)

Бактеріальна пневмонія , абсцес легкого
Парапневмонічних випіт (емпієма).
Туберкульоз.
Абсцес (субпочечний, печінковий, селезінковий).
Вірусна, мікоплазменна, риккетсіозних.
Паразитарна (амеба, гідатіди — кісти, філярії).
Грибковий випіт (Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Aspergillus, у іммуноос- лабление -Aspergillus, Candida, Mucor).

• Легенева емболія / інфаркт .
• неоплазм (метастатична карцинома, особливо грудей, яєчників, легенів, лімфома, лейкемія, мезотеліома , плевральний ендометріоз) — причина в 42% випадків.
• Травма (пенетрація або прорив)
• Гемоторакс, хилоторакс, емпієма, асоційована з пошкодженням діафрагми.
• Імунологічні механізми

Ревматоїдний плеврит (5% випадків).
Системний червоний вовчак.
Інші колагенози і васкуліти (наприклад, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена , сімейна середземноморська лихоманка, синдром Чардж — Стросса , змішані захворювання сполучної тканини ).

• Супутній інфаркт міокарда або операція на серці.
• Васкуліти.
• Гепатити.
• Саркоидоз (рідкісний випадок, може бути також з транссудатом).
• Сімейний поворотний полісерозит.
• Реакція на ліки (наприклад, нітрофурановие гіперчутливість, метісергід).
• Хімічні механізми

Уремія.
Панкреатит (плевральнийвипіт приблизно в 10% цих випадків).
Езофагіальное пошкодження (висока амілаза слини, і рН менше 7,30-6,00 протягом 48-72 годин).
Подпочечний абсцес.

• Лимфатическая патологія (наприклад, іррадіація, хвороба Мілроя).
• Включення (наприклад, азбестоз).
• Пошкоджуючі плевральні механізми (наприклад, пізній / хронічний ателектаз)
• Ендокринна патологія може стати причиною появи ексудату (наприклад, гіпотиреоз).
• Переміщення рідини з черевної порожнини в плевральну
• Синдром Мейгса (білкова і специфічна щільність часто на межі транссудата — ексудату, але зазвичай не транссудат).
• Уріноторакс.
• Рак.
• Панкреатит, панкреатичний псевдоцисти.

Цироз, інфаркт легені, травма і хвороби сполучної тканини спостерігаються приблизно в 9% всіх названих випадків, будучи причиною ексудативного плевриту.

Результати аналізів при наявності ексудату в плевральній порожнині будуть залежати від причини захворювання. Порівняльна характеристика випотів дана в статті Транссудат — причини і типові знахідки .

Ексудат, який виглядає як транссудат

Причини появи ексудату, який зовні виглядає як транссудат

• Емболія легеневої артерії (більше 20% випадків) — причина ателектазу.
• Гипотиреоидизм — причина мікседематозной хвороби серця.
• Малигнизация — внаслідок ускладнень (наприклад, ателектаз, лімфатична обструкція).
• Саркоидоз — стадія II і III.

Локалізація

• Зазвичай зліва: ушкоджує езофагіт, гострий панкреатит, ревматоїдний артрит. Хвороба перикарда зліва або білатерально, праворуч рідко.
• Характерно справа або білатерально: застійна серцева патологія (якщо тільки зліва, то передбачається, що права плевральна порожнина може бути облітерірован або у пацієнта інша патологія, наприклад інфаркт легені).
• Характерно справа: розрив амебного абсцесу печінки.

Колір мокротиння

• Іржава — часткова пневмонія , прорив абсцесу легкого в бронх.
• Густа паста (темно-коричнева) — прорив амебного абсцесу печінки в бронхи.
• Казеозний матеріал — туберкульоз.
• Червоний гель — Klebsiella pneumoniae.
• Червоний (пігмент, не кров) — Serratia marcescens, передозування рифампіцином.
• Чорний — Bacteroides melaninogenicus пневмонія, антракосилікоз .
• Зелений (з лейкоцитами , гнилостно-солодкуватим запахом) — інфекція псевдомонадами.
• Молочний — при бронхоальвеолярной карциноме.
• Жовтий (без лейкоцитозу) — жовтяниця, вилив жовчі.

Мікроскопія мокротиння

• Мазки і культури мокротиння досліджуються на визначення інфекції (наприклад, пневмонія, туберкульоз, гриби), зразки мокротиння на війчасті клітини, макрофаги,
• Проводиться визначення клітинних елементів:

— нейтрофіли, якщо у пацієнта нейтропенія , то присутній гостре запалення,
— монобактеріальная популяція, якщо викликана бактеріальною інфекцією,
— гостре запалення без виявлення бактеріальної причини може бути викликаноLegionella або ріносінцітіальним вірусом, або вірусом грипу .

• Контамінація слини може відображати наявність десквамированного епітелію, внеклеточное наявність стрептокока, анаеробних актиноміцетів, кандид, дріжджових клітин, псевдогіфи. Для анаеробної аспірації необхідна пункційна аспірація або альвеолярний лаваж.
• Цитологія мокротиння проводиться для визначення бронхогенной карциноми .

Торакоскопия або відкрита біопсія легень — видиме дослідження плеврального простору і легких, крім того, торакоскопия підсилює візуалізацію при масивної біопсії.

Застосування відкритої біопсії легені

• Діагностика новоутворень легкого — бронхогенной карциноми .
• Додаткова тонкоголкової біопсія, особливо у важких випадках.
• Додаткова бронхоскопія (має мінімальну діагностичну цінність при плевральних хворобах).
• Поява ексудативного плевриту неясною етіології.
• Комбінація з цитологією рідини і пункційної біопсією має діагностичну чутливість 97%.
• Діагноз і наявність малігнізуватися мезотеліоми , а також інших видів раку, діагностика туберкульозу, коли малоінвазивне втручання не може бути застосовано для діагностики.
• Діагностика професійних захворювань (азбестоз, силікоз ).
• Напівкількісний аналіз включень ряду речовин (азбестоз).
• Дедалі більше зміщення пункційної біопсії плеври.
• Рідко діагностуються доброякісні утворення.
• Лікування локалізованої або неповністю дренированной емпієми.
• Лікування деяких випадків пневмотораксу, гемотораксу , хилоторакса.
• Терапія захворювань плеври тальком разі поворотного випоті, а також при випоті в результаті малігнізації.