Класифікація поранень повік

Найчастіше зустрічаються різані, рвані і колоті рани століття. Рани повік можуть бути поверхневими (некрізними), захоплюючими тільки шкіру або шкіру з м'язовим шаром, або глибокими (наскрізними), що поширюються на всі верстви століття (в тому числі і кон'юнктиву), з пошкодженням чи без пошкодження вільного краю.

Клініка поранень повік

Характер поранення залежить від місця докладання травматичного агента і його кінетичної енергії. Наскрізна рана повіки зазвичай зяє, краю її розходяться внаслідок скорочення кругового м'яза. Найбільш важким є повний відрив століття у зовнішнього або внутрішнього кута ока. Відрив у внутрішнього кута супроводжується розривом слізного канальця і ​​слізного мішка. Пошкодження століття часто супроводжуються набряком і гіперемією шкіри, підшкірними крововиливами та наявністю рани.

Діагностика поранень повік

Діагностика поранень повік звичайно не становить труднощів: на тлі набряку і гіперемійованою області виявляють дефект тканини століття, за допомогою стерильного зонда визначають, на яку глибину проникає рановий канал.

Пошкодження століття нерідко поєднуються з пошкодженням інших частин тіла, кісток очниці. Якщо поранення століття поєднується з попаданням крові в верхньощелепну пазуху і додаткові пазухи носа, необхідна консультація оториноларинголога, а при поєднанні з пошкодженням виличної кістки і переломом стінки очниці — консультація щелепно-лицьового хірурга, при одночасному пошкодженні вік і верхньої стінки орбіти — консультація нейрохірурга.

Лікування поранень повік

Обов'язковою є введення протиправцевої сироватки. Хірургічна обробка рани століття показана в наступних випадках:

— ненаскрізна, але велика зяюча рана,

— наскрізна рана,

— порушення цілісності вільного краю століття,

— частковий відрив століття з пошкодженням слізного канальця.

Хірургічна обробка при пораненні століття полягає в ретельному очищенні рани (пінцетом і вологою ватною паличкою з туго накрученою ваткою з рани видаляють сторонні частинки, окружність дефекту змащують 1% спиртовим розчином брильянтового зеленого) і зіставленні її країв зі створенням максимально можливого правильного контуру країв повік, лінії вій і заднього ребра століття. При некрізних пораненнях використовують поверхневі адаптаційні шви, при наскрізних — шви накладають в «два поверхи»: на Кон'юнктивальна-хрящову і шкірно-м'язову частину. 

Поранення орбіти — це пошкодження тканин і органів в області орбіти з порушенням цілісності зовнішнього покриву, викликане інтенсивним механічним впливом різних предметів (тверді предмети, струмінь рідини або повітря під тиском). Поранення може бути отримано і в результаті непрямого впливу ранить предмета.

Побутові поранення зазвичай пов'язані з порушенням потерпілим або людьми, що оточують його, норм поведінки в суспільстві. Часто ситуація розвивається внаслідок алкогольного сп'яніння, що призводить до втрати контролю над своїми діями. 

Класифікація поранень орбіти

Поранення орбіти поділяють:

I. За глибиною ушкодження: проникаючі і непроникаючі.

II . По механізму виникнення: вогнепальні і Неогнестрельние.

III. За типом ранящих предметів: рвані, різані, колоті, з наявністю і без сторонніх предметів.

IV. За сочетанності: ізольовані або комбіновані з ураженням голови, обличчя, тулуба, кінцівок.

V. За походженням: побутові, виробничі, спортивні, транспортні, кримінальні, бойові. 

Клініка поранень орбіти

Клінічна картина поранень орбіти залежить від характеристик травмуючогофактора і обсягу отриманих ушкоджень. Найбільш характерними клінічними симптомами поранення орбіти є:

• наявність рани шкіри в області орбіти, кон'юнктиви або параорбітальних зон,

• біль, набряк і крововиливи в м'які тканини орбіти,

• хворобливість і обмеження обсягу рухів очного яблука,

• диплопія,

• зміщення очного яблука в орбіті (екзофтальм, енофтальм),

• підшкірна емфізема,

• зниження зорових функцій. При підозрі на поширення раневого каналу в порожнину черепа показана консультація нейрохірурга, в навколоносових пазух — консультація оториноларинголога або щелепно-лицьового хірурга.

Лікування поранень орбіти

Лікування непроникаючої поранення орбіти при відсутності виражених ознак інфікування рани і функціональної схоронності допоміжних органів ока можна проводити в амбулаторних умовах.

Наявність проникаючого поранення орбіти є показанням до госпіталізації хворого в стаціонар офтальмологічного профілю. Спочатку здійснюють ревізію рани — визначають її розмір і глибину, а також ставлення до кісткових стінок очниці. Офтальмолог повинен перш за все з'ясувати, чи не поширюється вона в глибину — в порожнину черепа і додаткові пазухи носа. Потім проводять первинну хірургічну обробку м'яких тканин очниці — економно січуть забруднені краї рани в межах 0,1-1,0 мм, промивають рану розчином фурациліну, пероксиду водню, спиртовим 0,02% розчином хлоргексидину, нітрофурану або етакридина. За свідченнями виконують пластику рани прилеглими тканинами, накладають кетгутовие або інші розсмоктуються шви на пошкоджені фасції, зв'язки або м'язи, шовкові шви — на шкіру.

Після уточнення локалізації стороннього тіла в очниці його видаляють методом простої орбітотоміі, при наявності магнітних осколків використовують магніти.

При колотих ранах екзофтальм, офтальмоплегия, птоз верхньої повіки свідчать про глибоку раневом каналі, пошкодження не тільки м'яких тканин, але і нервових стовбурів і судин у вершини орбіти. Лікувально-діагностична тактика щодо колотих ран м'яких тканин орбіти полягає в ретельної ревізії ранового каналу і первинної хірургічної обробки. М'які тканини розсікають на глибину 2,0 см, рановий канал досліджують обережно, з дотриманням принципу максимального збереження ушкоджених тканин, судин, нервів. Після виключення проникаючого поранення в порожнину черепа або навколоносових пазух, а також наявності чужорідного тіла в орбіті на рану накладають шви.

При різаних ранах проводять ревізію і первинну хірургічну обробку рани з відновленням анатомічних співвідношень м'яких тканин орбіти. Видаленню підлягають дерев'яні уламки, а також металеві предмети, що містять мідь і залізо. Упровадилися в орбіту інфіковані чужорідні тіла можуть викликати гнійне запалення клітковини орбіти (флегмону) і стати причиною багатьох серйозних внутрішньочерепних ускладнень — тромбозу печеристих пазухи, абсцесу мозку, менінгіту, сепсису, що становлять загрозу для життя хворого.

Консервативне лікування передбачає застосування антибіотиків широкого спектру дії. Залежно від давності, глибини і забрудненості рани, масивності пошкодження м'яких тканин і наявності поєднаних ушкоджень, віку і загального стану хворого антибіотики призначають всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно і внутрішньоартеріально. У комплекс медікамнтозной терапії включають сульфаніламідні препарати, фторхінолони, протигрибкові засоби, неспецифічні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, блокатори HI-рецепторів.

Переломи кісткових стінок орбіти спостерігаються майже в половині випадків всіх травм очниці в мирний час.

Лікування переломів проводять спільно офтальмолог, нейрохірург, оториноларинголог і стоматолог. Хірургічна обробка ран орбіти в ранні терміни після травми дає можливість не тільки усунути косметичний дефект, а й повернути хворому зір.

Профілактика. Для зменшення кількості бойових поранень орбіти використовують всілякі захисні пристрої, як найпростіші (окуляри, щитки, укриття), так і складні (перископи, електронні оптичні перетворювачі і ін.). У ланцюзі заходів, покликаних унеможливлювати поранення орбіти на виробництві (в промисловості і сільському господарстві), головною ланкою вважають дотримання правил безпеки.

Ретинобластома — злоякісна пухлина сітківки — зустрічається, згідно з даними Європейської асоціації офтальмологів, з частотою 1 на 10 000-13 000 живих новонароджених. Виділяють дві форми ретинобластоми: спадкову і спорадичну. Спадкова форма розвивається у дітей до 1 року, частіше білатерально. Спорадична форма (приблизно 60% всіх ретинобластом) виникає через 12-30 міс. після народження дитини, завжди одностороння. 

Етіологія ретинобластоми

У 10% хворих ретинобластома супроводжується хромосомною патологією, у решти хворих спостерігаються структурні і функціональні порушення в гені RB1, який успадковується по аутосомно-домінантним типом. При сімейних формах ретинобластоми ген RB1 пошкоджений у всіх соматичних клітинах, тому такі хворі мають високий ризик появи пухлин інших локалізацій. Спорадична форма ретинобластоми розвивається в результаті мутацій de novo гена RBI, що знаходиться в клітинах сітківки. Досліджуючи мутації цього гена методом хромосомного аналізу, в даний час можна підтвердити або виключити спадкову форму ретинобластоми.

Патогенез ретинобластоми

Ретинобластома розвивається в будь-якому відділі оптично діяльної частини сітківки. На початку захворювання пухлина виглядає як порушення чіткості рефлексу на очному дні. Потім з'являється сіруватий, каламутний вогнище з нечіткими контурами. Подальша клінічна картина залежить від зростання ретинобластоми — ендофітний, екзофітного або змішаного.

ендофітну зростаюча ретинобластома виникає у внутрішніх шарах сітківки і характеризується зростанням в склоподібне тіло. Екзофітної зростаюча пухлина розвивається в зовнішніх шарах сітківки і поширюється під сітківку, приводячи до її відшарування. Для змішаного зростання ретинобластоми характерна наявність симптомів, властивих як ендофітну, так і Екзофітні росту пухлини. 

Клініка ретинобластоми

офтальмологічних ознаками ретинобластоми є широкий зіницю зі своєрідним жовтим «світінням», так званий амавротический котяче око, який найчастіше і виявляють батьки, косоокість, гетерохромія або рубеоз райдужки, мікрофтальм, буфтальм, гифема, гемофтальм, вторинна глаукома, уповільнений увеїт, відшарування сітківки.

Ретинобластома проростає в орбіту, діссемінірует уздовж зорового нерва по міжоболочним простору, гематогенним шляхом — в головний мозок, кістки, лімфогенним шляхом — в регіонарні лімфатичні вузли .

У дітей у віці до 4 років може зустрічатися трілатеральная ретинобластома — двостороння ретинобластома, яка поєднується з ектопічної интракраниальной пухлиною примітивного нейроектодермального походження. Третя пухлина, як правило, локалізується в області шишкоподібної залози, але може розташовуватися і в серединних структурах головного мозку, клінічно вона проявляється через 2-3 роки після виявлення билатеральной ретинобластоми.

Діагностика ретинобластоми

Для діагностики ретинобластоми використовують офтальмоскоп і ультразвукове дослідження. Офтальмоскопію проводять при максимально розширеній зіниці по всіх меридіанах. При огляді крайній периферії очного дна застосовують склерокомпрессію. У маленьких дітей офтальмоскопію проводять під час медикаментозного сну. В окремих випадках використовують тонкоголкової аспіраційну біопсію.

Лікування ретинобластоми

Лікування ретинобластоми комплексне і спрямоване на збереження життя дитини і його очі. При невеликих пухлинах застосовують лазерну або кріодеструкцію. Променева терапія ретинобластоми полягає в підшивки до відповідної ділянки склери радіоактивного аплікатора (стронцієвого або рутенієвого), що випромінює (3-частинки (брахітерапії), або в зовнішньому опроміненні очі (телегамматерапії). Також застосовують ад'ювантна (допоміжну) поліхіміотерапію для профілактики метастазування пухлини і цілеспрямовану хіміотерапію . ретінобластом видаляють, якщо на момент виявлення пухлини вона досягла великих розмірів або якщо пухлина двостороння. у цьому випадку очей, в якому зміни більш виражені, видаляють, інший же очей лікують.

Прогноз для життя при ретинобластоме залежить від багатьох факторів (розташування пухлини, її розміру і об'єму, зростання пухлини).

Диспансерне спостереження. При монолатеральною ретинобластоме контрольний огляд дитини слід проводити кожні 3 міс. протягом 2 років, при билатеральной — кожні 3 міс. протягом 3 років. Вилікувані діти повинні перебувати під диспансерним наглядом довічно.

Проникаючі поранення очного яблука тягнуть за собою важкі ускладнення, зокрема розвиток симпатичної офтальмии — запалення другого, до цього часу здорового очі у відповідь на травму першого. Запалення найчастіше проявляється у вигляді уповільненого фібринозно-пластичного іридоцикліту. 

Етіологія симпатичного запалення очі

В даний час ведуча роль у розвитку симпатичної офтальмии відводиться аутоімунної реакції з формуванням гіперчутливості уповільненої типу, освітою гуморальних антитіл до увеоретінальним антигенів і розвитком вторинної імунологічної недостатності. 

Клініка симпатичного запалення очі

Клінічна картина: помірний біль в оці, незначна перикорнеальная хворобливість, помірна болючість при пальпації війкового тіла, наявність преципітатів на задній поверхні рогівки, злегка гіперемована райдужка, зіниця вузький, мляво реагує на світло.

Перші симптоми симпатичного запалення з'являються не раніше ніж через 12-14 днів, в деяких випадках — через багато місяців і навіть років. У здоровому оці виникає слабо виражена перикорнеальная ін'єкція, на задній поверхні — преципітати, стушевиваются малюнок райдужної оболонки, утворюються задні синехії за рахунок фібринозно-пластичного ексудату, відбувається зрощення і зрощення зіниці, підвищується внутрішньоочний тиск, а потім настає гіпотонія з розвитком субатрофіі очного яблука і лентовидной дегенерації рогівки.

у деяких випадках симпатична офтальмія може проявлятися в більш легкій формі — у вигляді нейроретініта, хоріоідіта, які можуть ускладнитися відшаруванням сітківки. 

Лікування симпатичного запалення очі

Видалення сліпого очі — надійна профілактика розвитку симпатичної офтальмии в здоровому оці. Рішення про видалення очного яблука приймають в тому випадку, якщо через 2 тижні після травми уповільнене фібринозно-пластичне запалення не вщухає. Якщо ознаки симпатичної офтальмии вже виникли, травмоване око видаляють тільки в тому випадку, якщо він сліпий. Однак при збереженні предметного зору слід утримуватися від енуклеація, оскільки згодом це око може виявитися кращим по зору.

При появі перших ознак запалення в другому оці призначають інтенсивну стероидную терапію місцево (у вигляді субкон'юнктивальних або парабульбарно ін'єкцій, інстиляцій) і всередину по схемі, тривалість курсу визначається клінічними ознаками запального процесу, проте в середньому тривалість місцевого лікування становить не менше 12 міс., а загального — 6 міс. Вибір препарату залежить від клінічної форми симпатичної офтальмии і рівня кортикостероїдів в плазмі крові хворого.

Передчасне припинення лікування може призвести до рецидивів і хронічного перебігу. Хворі з симпатичної офтальмії потребують постійного диспансерного спостереження окуліста протягом усього життя. Обов'язково призначають антибіотики під кон'юнктиву і внутрішньом'язово, сульфаніламідні препарати, десенсибілізуючі засоби, нестероїдні протизапальні (індометацин, вольтарен) всередину, мидриатики місцево (атропін, мезатон) або під кон'юнктиву (адреналін, мезатон).

В міжрецидивний період за показаннями здійснюють хірургічне лікування: антіглаукоматозная операцію, видалення надхрусталіковой плівки, екстракцію ускладненої катаракти, вітректомія. Після операції призначають протизапальну терапію, щоб уникнути загострення захворювання.

Якщо лікування виявилося неефективним (запалення травмованого очі не ліквідується або набуває затяжного характеру, зорові функції різко знижені), необхідна енуклеація пошкодженого ока.

Видалення очного яблука

Видалення очного яблука під час первинної хірургічної обробки проводять при повному руйнуванні очного яблука, важкому загальному стані хворого. Показаннями до видалення ока в пізньому періоді після поранення є рецидивний уповільнений іридоцикліт на сліпому оку, внутриглазная інфекція, вторинна абсолютна болюча глаукома, субатрофия і атрофія очного яблука (при відсутності зорових функцій).

З метою видалення очного яблука використовують різні способи — енуклеація, евісцерація, евісцерація з видаленням заднього полюса і невротомія.

В ході енуклеація отсепаровивают кон'юнктиву у лімба, виділяють, прошивають і відтинають зовнішні прямі і косі м'язи очного яблука, перетинають зоровий нерв в 5 мм від заднього полюса. Після видалення очного яблука формують опорно-рухову куксу з введенням в глибину кон'юнктивального мішка і орбіти імплантату, необхідного для подальшого протезування і оптимального косметичного ефекту. Як імплантату використовують синтетичні (вуглецеві композити, силікон, гідрогелі) і біологічні (донорський хрящ і ін.) Матеріали. Потім пошарово вшивають м'язовий шар над імплантатом (з можливою його фіксацією), теноновой капсулу і кон'юнктиву. Протез очного яблука поміщають в кон'юнктивальний мішок або безпосередньо після операції, або в перші дні після операції. Перший час використовують так звані лікувальні протези для формування кон'юнктивальної порожнини з подальшим имплантированием індивідуальних протезів з урахуванням особливостей сформованої порожнини і косметичних потреб.

евісцерація очного яблука — це операція, що проводиться з метою видалення внутрішнього вмісту очного яблука.

евісцерація з видаленням заднього полюса і невротомія відрізняється тим, що після видалення внутрішніх оболонок і структур очного яблука січуть склеральну кільце в задній третині з невротомія для запобігання симпатичної офтальмии.

Формування кукси і порожнини орбіти після перерахованих операцій виконують після закінчення 5-6 міс., пацієнти перебувають під наглядом лікаря протягом б-12 міс.

Прогноз при симпатическом запаленні завжди дуже серйозний .

Профілактика полягає в ретельної хірургічної обробки проникаючих поранень ока на мікрохірургічному рівні (з метою профілактики важких посттравматичних ускладнень) і проведенні інтенсивної протизапальної терапії в ранні терміни після травми.

Етіологія і патогенез ретробульбарного невриту

Викликають захворювання системні інфекції (грип, герпесвірусна інфекція, висипний тиф, бешиха, токсоплазмоз, бореліоз, бруцельоз, сифіліс та ін.), А також локальні запальні захворювання орбіти, зубів, органу слуху, придаткових пазух носа, мигдалин, але найчастіше — розсіяний склероз. Дана патологія може розвиватися при отруєнні метиловим спиртом, внаслідок алкогольної, тютюнової та іншої інтоксикації. Ознаки захворювання можуть з'являтися значно пізніше, іноді через багато років.

Патологічний процес локалізується в ділянках зорового нерва, розташованих позаду ока і в порожнині черепа. Перебіг хвороби гострий, рідше — хронічне.

Клініка і діагностика ретробульбарного невриту

Для ретробульбарного невриту характерно виникнення болю за очним яблуком при його рухах або при натисканні на око. Біль виникає більш ніж в 90% випадків. Це відбувається через те, що запальний процес захоплює сухожильну кільце, забезпечене чутливими нервовими закінченнями, від якого починаються майже всі м'язи очного яблука. Гострота зору знижується в багатьох випадках до світловідчуття, іноді — до нуля, коли порушується пряма зрачковая реакція на світло й тепло зберігається тільки содружественная. В поле зору з'являються центральна і парацентральних скотоми різних розмірів. В умовах осьового невриту виявляють центральну абсолютну худобою на білий, червоний або зелений колір. Розміри центральної скотоми складають від 2 до 10 ° і більше, вона може об'єднуватися з парацентральная випаданнями, можливі периферичні дефекти поля зору.

При трансверзальном невриті також відзначаються злиття худобою і периферичні випадання, а його характерна особливість — відсутність офтальмоскопических змін на початку захворювання.

Суб'єктивні симптоми випереджають розвиток змін на очному дні. Час появи ознак патології в області диска зорового нерва залежить від віддаленості вогнища запалення від очного яблука і може становити кілька днів або тижнів.

При млявому перебігу запального процесу і нечисленних об'єктивних даних лікаря слід бути особливо уважним, щоб уникнути помилкового висновку про симуляції захворювання, оскільки в цей період через відсутність змін диска зорового нерва «лікар нічого не бачить і хворий нічого не бачить». Необхідно ретельне дослідження поля зору і викликаних зорових потенціалів, які змінюються в першу чергу. Згодом, коли запальний процес досягає очного яблука, поширюючись по нервовому волокну, при офтальмоскопії можна виявити гіперемію диска, розмитість його кордонів, зміна калібру артеріальних і венозних судин, крововиливи. Ступінь вираженості зміни кольору, меж і калібру судин прямо пропорційна інтенсивності запального процесу і обернено пропорційна відстані до вогнища.

У разі нерегулярного Офтальмоскопически дослідження протягом багатьох тижнів і місяців динаміка змін може залишатися непоміченою, згодом виявляють тільки збліднення диска (повне або часткове). Якщо вражений папілломакулярний пучок (аксіальний неврит), блідне скроневу ділянку диска, оскільки пучок займає велику його частину. При трансверзальном невриті, коли уражається весь нерв або більшість його волокон, через певний час відзначається повне збліднення диска.

Саркоидоз (хвороба Бенье-Бека-Шумана) є мультисистемним гранулематозним захворюванням. Поразка орбіти розвивається після 40 років, частіше страждають жінки.

Клініка саркоидоза

Для саркоїдозу як системного захворювання характерна тріада симптомів: ураження шкіри у вигляді бляшок, медиастинальная аденопатия і розрідження кінцевих фаланг кистей. Поразка орбіти проявляється у вигляді освіти, яке розташовується в передньому її відділі (зокрема, в верхненаружном квадраті), часто є пальпації. Для саркоїдозу орбіти характерний повільний ріст. При поширенні наперед може досягати тканин верхньої повіки і шкіри. При поширенні до вершини орбіти крім екзофтальму можуть з'явитися птоз, обмеження рухливості верхньої або зовнішньої прямого м'яза, застійний диск зорового нерва.

Лікування хірургічне на фоні терапії глюкокортикоїдами.