Гістоплазмоз (Histoplasmosis, ретикулоендотеліоз інфекційний, «цітоплазмоз ретикулоендотеліальна») — небезпечний глибоку системну мікоз з гострим і хронічним перебігом і виборчим ураженням системи фагоцитів (СМФ), переважно легких, а також печінки, селезінки, лімфовузлів, шкіри, слизових оболонок (хворіють переважно люди, а також деякі тварини). Характеризується обмеженими ураженнями, або дає генералізовані прояви.
Вперше гистоплазмоз був виявлений Darling (1905) в зоні Панамського каналу при розтині трупа чоловіка, який хворів, як вважав автор, «Кала-Азор». У тканинах селезінки, печінки, легенів, лімфатичних вузлів і кісткового мозку в протоплазмі мононуклеаров були виявлені множинні тільця «протозойной» природи. У наступному році Дарлінг спостерігав ще двох хворих з аналогічним захворюванням. Хоча виявлені в тканинах освіти не мали блефаропласта, Дарлінг помилково відніс їх до «protozoa», дав назву Histoplasma capsulatum. Згодом Rocha-Lima (1913) при ознайомленні з препаратами тканини хворих Дарлінга висловився (на підставі подібності тілець гістоплазми зі збудником епізоотичного лимфангоита коней) за ставлення гістоплазми до грибкових, а не протозойних мікроорганізмам. Fe Monbreun (1934) отримав культуру збудника гістоплазмозу і відніс паразита до недосконалим грибам.
З впровадженням в практику гістоплазмінових проб і інших діагностичних методів була встановлена поширеність цього захворювання в той період в ряді штатів США (Канзас, Огайо, Індіана , Кентуккі, Міссурі і ін.), А також в деяких країнах Центральної і Південної Америки (Мексика, Аргентина, Гондурас, Нікарагуа, Панама та ін.). Численні дані переконують, що гистоплазмоз поширений значно більше, до того ж він може зустрічатися в країнах «неамериканського» континенту. В цілому захворювання зареєстровано більш ніж в 100 країнах. Крім місць природу осередків, випадки гистоплазмоза описані в різних кліматичних зонах земної кулі (Італія, Іспанія, Нідерланди, Англія, Франція, Туреччина, Канада, Конго, Гвінея і мн. Ін.). У Росії перші випадки гістоплазмозу були описані A.M. Арієвич і З.Г. Степанищева. Ці факти, а також різноманіття клінічних проявів, труднощі діагностики дозволяють вважати, що гістоплазмоз зустрічається, мабуть, не так рідко, як діагностується.
Збудник гістоплазмозу — гриб Histoplasma capsulatum — диморфний: зустрічається в двохфазах — тканинної (дріжджовий) і культуральної (міцеліальної). У тканини і патологічному матеріалі всередині ретикулоендотеліальних, гігантських клітин, макрофагів виявляються округлі, грушоподібні, почкующиеся тільця, темніші, Гр (+), в центрі і оточені прозорою зоною — «капсулою». Гриби стійкі, витримують висушування, довго зберігаються в навколишньому середовищі і тканинах.
Особливості зараження і течії гістоплазмозу . Джерелом інфекції при гистоплазмозе вважають грунт, елементи гриба поширюються з пилом. Вказують, що грунту з підвищеною кислотністю і вологістю, багаті органічними домішками, є при відповідній температурі оптимальними для вегетації гістоплазми в природних умовах. Грунт «угноєний», з внесеними добривами, послідом птахів, щурів і особливо кажанів (в печерах, дуплах старих дерев, будівлях, занедбаних колодязях і т. Д.) Є досить сприятливим середовищем для розвитку цих грибів, захворювання іноді називають «печерної хворобою », тому що часті знахідки гриба в печерних покладах і розвиток мікозу у осіб, які відвідували їх. Саме в цих умовах найбільш ймовірно вдихання грибкових елементів і зараження гістоплазмозом людини і тварин. Описані випадки гистоплазмоза у експедиційних працівників як результат інфікування «пиловий інфекцією» в печерах-гротах різної глибини (50-300 м), що займалися вивченням покладів посліду кажанів з метою використання його в якості добрив. У посушливий час року пересохла грунт перетворюється в пил, з якої розносяться містяться в ній елементи гриба, разом з тим відзначають, що «шиловидні хламідоспори» Histoplasma capsulatum як більш клейкі і важкі не можуть поширюватися далеко від місця їх знаходження (на противагу збудника кокцідіоідоза, «повітряні» суперечки якого — дрібніші і легкі — поширюються пилом на далеку відстань). Зараження можливе і в закритих приміщеннях. При цьому відіграють роль особливості вентиляції приміщення: гістоплазми можуть «засмоктуватися» кондиціонерами — при встановленні останніх в ендемічних місцях. Неодноразово описані випадки зараження співробітників лабораторій при роботі з патологічним матеріалом, культурами гриба і експериментальними тваринами. Хоча існує думка, що захворювання прямим шляхом не передається, можливість контактного інфікування гістоплазмозом повністю не виключається.
Крім людини, гістоплазмоз спонтанно хворіють багато дикі і домашні тварини (собаки, кішки, коні, гризуни). Однак, незважаючи на значні показники виявлення гістоплазмозу у собак і кішок в ендемічних вогнищах, багатьма заперечується їх роль в поширенні захворювання. Дослідження показали, що Histoplasma capsulatum не зустрічається в калі птахів — курей, голубів та ін. (В природних умовах і експерименті вони несприйнятливі до гістоплазмоз, тому що цей гриб не може існувати в умовах температури тіла птиці, що перевищує 40 ° С). Можливість передачі інфекції від людини людині і від тварини людині не встановлена. Вважають, що тканинна форма гриба (на відміну від повітряно-пиловий інфекції) не має епідеміологічного значення (захворювання не контагіозне). Роль комах, кліщів в поширенні гістоплазмозу не до кінця вивчена.
В даний час багато літературні джерела «рясніють» рекламами типу: «зніми прокляття фараонів». Під цим розуміється той факт, що причиною смерті групи дослідників гробниці Тутанхамона з'явилися мікроскопічні (що знаходяться в повітрі, мумії) цвілеві гриби. Причина порівняно швидкого інфікування і розвитку хвороби у людей, мабуть, була пов'язана зі збереженням «стародавнього» інфекційного потенціалу грибів в замкнутому просторі. Імунна система людини, мабуть, чи не розпізнала тисячоліттями зберігалися гриби і не зреагувала адекватно. Слід, однак, відзначити, що крім цвілевих грибів, цю роль могли «успішно» виконати гістоплазми, останні також здатні протягом тривалого часу зберігатися в замкнених просторах (при цьому їх патогенність залишається незмінною і навіть наростає). До речі, один з найбільш сильних антімікотіков — орунгал вельми слабо діє на гістоплазми і може не перешкоджати дисемінації інфекції.
Гістоплазмоз хворіють особи різного віку , чоловіки частіше, ніж жінки. Нерідко інфікування відбувається в дитинстві. У дітей цей мікоз протікає з більш гострою картиною.
Інкубаційний період складає від декількох днів до 6 місяців (в середньому 3-4 міс.). Для цієї інфекції більш характерний хвилеподібний перебіг з функціональними змінами і деструктивними процесами, що розвиваються в легенях і інших органах. Тривалість захворювання широко варіює — від 10-20 днів до декількох років.
Клінічна характеристика гістоплазмозу. Колишні уявлення про те, що гістоплазмоз — рідкісне і майже завжди смертельне захворювання, виявилися неправильними, дуже часто хвороба тече доброякісно. Клінічні прояви його варіюють від безсимптомних форм (що виявляються переважно по реакціях на гістоплазміном) — до поразок легких, печінки, селезінки, лімфатичних вузлів та ін. Тільки в рідкісних випадках хвороба прогресує, приймає вельми важкий перебіг з можливим летальним результатом. У зв'язку з цим розрізняють два варіанти гістоплазмозу — первинний і прогресуючий.
Клінічний поліморфізм проявів мікозу схематично зводиться до кількох форм (різновидів):
• асимптомним гістоплазмоз (первинний),
• гострий гістоплазмоз легенів (зазвичай первинний),
• хронічний легеневий гістоплазмоз,
• хронічний позалегеневий гістоплазмоз (шкіри, слизових оболонок, ЦНС і інших органів і тканин),
• прогресуючий дисемінований гістоплазмоз з важким множинним ураженням внутрішніх органів.
При всіх формах гистоплазмоза відзначається вибіркове ураження ретикулоендотеліальної системи — в різних органах і тканинах, яке може носити обмежений або (рідше) дисемінований характер. При цьому збудник гістоплазмозу може тривалий час паразитувати всередині клітин РЕМ. Цим, мабуть, пояснюється схильність захворювання до хронічного, рецидивуючого перебігу — при відсутності паралелізму між клінічною картиною захворювання і присутністю елементів паразита в клітинах РЕС.
У багатьох інфікованих гістоплазми мікоз протікає тривалий час латентно — безсимптомно (виявляючи лише лабораторними тестами). Хоча потрапляння збудника в організм в більшості випадків не супроводжується клінічними симптомами, однак, це не відбувається безслідно. Через деякий час у інфікованих можна виявити за допомогою внутрішньошкірних проб алергічну реакцію у відповідь на введення специфічного алергену (гістоплазміном), що і має діагностичне значення. У цих випадках в легенях можуть розвиватися асимптомні інфільтрати, які з часом розсмоктуються, частково вапнянистими. Приблизно через півроку (іноді пізніше) в легенях при рентгенологічному обстеженні можна виявити зміни, дуже подібні до звапніння вогнища, які залишаються після туберкульозного ураження легень. Процес звапніння може тривати кілька років після початку захворювання. Вважають, що наявність петрификатов в легенях при негативній реакції на туберкулін і позитивною на гістоплазміном у осіб, що проживають в ендемічних зонах, дає підставу припустити перенесений гістоплазмоз, причому в зонах високої ендемічності гістоплазмоз може зустрічатися частіше, ніж туберкульоз.
Легеневий гістоплазмоз зазвичай розвивається первинно (пов'язаний з вдиханням елементів гриба) і рідше вдруге (виникає в результаті лімфогематогенного поширення грибів з інших органів). З огляду на, що найбільш частими вхідними воротами інфекції є дихальні шляхи, захворювання, як правило, починається з поразки носоглотки, гортані, бронхів, легенів (ларингіт, бронхіт, пневмонії). І в подальшому гистоплазмоз нерідко протікає у вигляді легкої респіраторної інфекції — з лихоманкою, проявами, іноді подібними з туберкульозом (інфільтрати, каверни, фіброз, петрифікати — туберкулоподобние прояви в легенях, але без паличок Коха). Найбільш частими симптомами є підвищення температури тіла, кашель з мокротою, хрипи в легенях, втрата ваги, слабкість. При цьому відзначено значна реакція з боку лімфовузлів трахеобронхіального дерева. При ураженні легенів в мокроті виявляються елементи гриба. Histoplasma capsulatum знаходили в запаленої тканини плеври, в спайках при гнійному плевриті. Описано гістоплазмозние поразки в легких, рентгенологічно нагадують двосторонні абсцеси або каверни.
Розвиток хронічного легеневого гистоплазмоза призводить до виникнення фіброзу і утворення каверн. Рентгенологічно легеневий процес може симулювати туберкульоз (з множинними інфільтратами, кавернами, звапнінням, зазвичай в нижніх частках), ексудативнийплеврит (з відповідною симптоматикою).
У переважній більшості випадків первинний гістоплазмоз легких закінчується повним клінічним одужанням, у багатьох з утворенням поодиноких вогнищ звапнінь, які раніше вважалися наслідком «гранульоми невідомої етіології» (згодом було визначено їх ставлення до гісгоплазмозу).
Макроскопічно свіжий пневмонічний вогнище при гистоплазмозе виглядає у вигляді ущільнення білуватого кольору, іноді трикутної форми розміром 2×3 см зі зверненням верхнього кута вогнища до воріт легені. Серед ущільнень легеневої тканини виявляються скупчення дрібних, сірувато-білого кольору вузликів, діаметром від 3 мм до просяного зерна. Розташовуючись перибронхиально, вузлики групуються у вигляді розетки. Центральні ділянки таких вузликів піддаються звапнінню, нагадують за формою піщинки. Відповідно первинного афекту в легеневої тканини відзначається різко виражений лімфаденіт біля воріт легкого.
Дослідження резектованих ділянок легких дозволили вивчити в динаміці ранні зміни при гистоплазмозе. При попаданні гістоплазми в альвеоли в них з'являються лейкоцити, незабаром вони зникають, розвивається своєрідна вогнищева десквамативна пневмонія. Численні альвеолярнімакрофаги містять в собі клітини гриба. При несприятливому перебігу процесу в центрі пневмонического локусу виникає казеозний некроз, навколо якого розташовуються епітеліоїдних клітини. У регіонарних лімфатичних вузлах виявляються горбки, також з некрозом в центрі. Поразки в легенях при гистоплазмозе частіше бувають білатеральним і розташовуються в нижніх частках.
У деяких випадках некротичні маси не вапнянистими, а секвестрируются через бронхи. В результаті утворюється порожнина, стінки якої вистелені гиалинизированной тканиною. На відміну від туберкульозних, каверни при гистоплазмозе не мають пиогенной мембрани. При далеко зайшли гістоплазмозних процесах в легенях відзначається поєднання осередкових пневмонических інфільтратів і каверн різної давності.
Розростання грануляційної тканини при гістоплазмозной пневмонії із затяжним перебігом вельми нагадують зміни при саркоїдозі. Схожість з останнім іноді буває настільки значно, що диференціальної діагностики допомагає лише виявлення збудника — гістоплазми, для чого необхідно застосувати відповідні методи забарвлення. Мабуть, в подібних випадках можна говорити про саркоідной реакції при хронічному перебігу гістоплазмозу, що залежить від індивідуальної особливості тканин організму.
Виділяють також особливу форму ураження легень при гистоплазмозе — гістоплазми. Макроскопічно вона являє собою щільний кулястий вогнище, розташований під вісцеральної плеврою, розміри його варіюють від 0,5 до 3,5 см в діаметрі, консистенція — від кам'янистої до пружною. На розрізі вогнище чітко відмежований від навколишньої, майже незміненій легеневої тканини. Центр гістоплазмоми м'якший, зернистий, іноді з наявністю сирнистий мас. Мікроскопічно гістоплазмома по периферії складається з щільною колагенової тканини, в якій виявляються окремі фіброціти. Ближче до центру розташовується тонкий шар з епітеліальних клітин. Досередини від нього видно широку капсула з колагенових волокон, що містить некротичні маси з більшим чи меншим, залежно від термінів захворювання, відкладенням вапна. У деяких випадках в центрі гістоплазмоми серед сирнистий мас виявляється зберігся альвеолярний каркас. Опорним і визначальним пунктом діагностики гістоплазмоми є наявність клітин гриба в центральній частині вогнища.
Первинний гістоплазмозний комплекс, як зазначено вище, є джерелом лімфогематогенний дисемінації. Поразки окремих органів або тканин можуть виступати на перший план і іноді бути єдиним активним проявом хвороби.
При гістологічному дослідженні на гістоплазмоз старих вогнищ збудник слід шукати в центральній частині казеозно обизвествленного ділянки, тому що в фіброзної тканини, що утворює стінку інкапсульованого вогнища, елементи гриба зустрічаються дуже рідко. У свіжих вогнищах прогресуючого процесу гриби найчастіше можуть бути виявлені серед клітинних скупчень поблизу некротичного фокусу або в зоні казеозу. Гістоплазма розташовується купками або одинично, що залежить від фагоцитарної активності клітинних елементів інфільтрату.
Відрізнити гістоплазми від різних артефактів допомагає порівняння розмірів і форми клітин гриба. У вогнищах гострого процесу гістоплазма має тонкі клітинні оболонки і помітне ядерна речовина, в старих вогнищах — клітини гриба представляються нерівномірно потовщеними, а ядро може зникати.
Оскільки гістоплазмоз не властиво викликати специфічні тканинні реакції, то всякий раз, коли виникає підозра на гістоплазмоз, при вивченні запальногоінфільтрату неясною природи необхідно вдаватися до спеціальних забарвленням, що сприяє виявленню гриба в зрізах тканини.
Хоча зараження людини і тварин відбувається головним чином аерогенним шляхом, в рідкісних випадках можливе інфікування через травний тракт, шкіру, слизові оболонки.
Шкірні ураження (Histoplasmosis cutanea) спостерігаються при гистоплазмозе досить часто (приблизно в 50% випадків), виникаючи первинно (рідше) або вдруге внаслідок лімфогенногематогенного поширення інфекції. Ураження шкіри і слизових оболонок цим грибом можуть бути локалізованими або поширеними. Виникають плямисто-пустульозні, папульозні, пустульозні висипи, петехії, пурпурозние і інші геморагічні ураження, вузли, гранулематозні інфільтрати, абсцеси і фурункулоподобние елементи, іноді з виразкою, геморрагічностью, а також веррукозную розростання ( «невизначений дерматит з лімфаденітом»). Ці прояви, а також виразки з бородавчаста можуть спостерігатися при прогресуванні процесу і характеризуються болючістю, кровоточивістю. Шкірні прояви можуть розташовуватися на обличчі, шиї, тулубі, кінцівках і мати схожість з такими при туберкульозі, сифілісі, лейшманіоз, базально-клітинної епітеліомі, а також іншими глибокими мікозами. При цьому різноманітна картина морфологічних змін на шкірі може поєднуватися з легеневими поразками або протікати самостійно.
На слизових оболонках поразки найчастіше виявляються в області рота (щечная форма), носа, носоглотки. Вони характеризуються набряком, вегетациями, виразкою тканини. Виразкові прояви становлять до 50% всіх поразок, з'являючись на спинці мови, піднебінні, зеве, мигдалинах, а також слизової гортані (де процес локалізується найчастіше). Іноді відбувається перфорація перегородки носа. Виразки піддаються досить щільні на дотик вузлики, гранулематозні пухлини.
Подібні зміни можуть бути також в стравоході, в кишечнику, де виявляється різка гіперплазія лімфоїдних фолікулів і Пейерових бляшок. З особливою елективних уражається ілеоцекального область кишечника, багата лімфоїдної тканиною. Поразки шлунково-кишкового тракту типу ентериту і інші форми позалегеневого гістоплазмозу виникають зазвичай в результаті гематогенного метастазування. Процес може розвиватися у всіх відділах шлунково-кишкового тракту (у роті, глотці, шлунку, тонких і товстих кишках). При цьому відзначається біль в животі, втрата апетиту, нудота, блювота, запори, при важких проявах — шлункові кровотечі, кривавий пронос, жовтяниця. Відомі випадки ураження шлунково-кишкового тракту, що нагадують «туберкульозний мезентерій». Поразки шлунково-кишкового тракту частіше спостерігаються у дітей.
Хронічний позалегеневий гістоплазмоз протікає з високою температурою тіла, супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, з явищами анемії та лейкопенії.
Первинний гістоплазмоз, як зазначено, зазвичай закінчується одужанням. Тільки у 1,5% перенесли його форму розвивається генералізована форма — системна, з домінуючим важким ураженням багатьох органів, судин, нервової системи, сепсисом, кахексією.
При дисемінації процесу наростають загальні симптоми прогресуючого характеру: спостерігається виснаження, септична лихоманка, анемія і лейкопенія, значне збільшення лімфатичних вузлів, селезінки і печінки з виявленням елементів гриба. Ці явища нерідко супроводжуються виразковим колітом. Наявність сплено- і гепатомегалії нагадує хвороба Банті або вісцеральний лейшманіоз (Кала-азар). Результат дисимінованих, прогресуючих форм нерідко летальний, хоча іноді процес може протікати хронічно в більш м'якій формі, не уявляючи загрози для життя. Крім змін в легенях, на шкірі і слизових оболонках, при прогресуючому гистоплазмозе виникають метастази в формі вторинних вогнищ в селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, надниркові залози, нирки, вилочкової залозі, серце (описані ендокардити), втягується центральна нервова система (тканину мозку, мозкові оболонки — мікотіческіе менінгоенцефаліт), очі, суглоби.
Діагноз гистоплазмоза необхідно підтверджувати лабораторними даними. Матеріалом для дослідження служать гній, ліквор, пунктат абсцесів, селезінки, печінки, лімфатичних вузлів, відбитки уражених органів, сеча, рідше — випорожнення. Основні етапи лабораторного дослідження:
1. Мікроскопія патологічного матеріалу. Виявлення збудника Histoplasma capsulatum — найбільш цінне і необхідне доказ гістоплазмозу. Елементи гриба дуже схожі на тільця Боровського — тканинні форми вісцерального лейшманіозу (але гриб має незабарвлену периферичну зону, фагоцитировали, в тканинах видно брунькування його клітин). Міцелію в тканинах немає.
2. Отримання культури гриба. При 25 ° С виростають бархатістопушістие, сірувато-буро-світлі колонії, де виявляється нитчатая форма — міцелій — септірованний, з бічними спорами і характерними зубчастими хламідоспори, які є основним джерелом зараження (проте інфекція не поширюється далеко, тому що при гистоплазмозе хламідоспори великі , покриті шипами, на відміну від кокцідіоідоза, де дрібні елементи гриби розносяться вітром на віддалене відстань). У старих культурах Histoplasma capsulatum з'являються великі своєрідні суперечки з шипами на поверхні. При 37 ° С можна отримати колонії, схожі на дріжджові (нагадують тканинну форму), з переважанням нирки клітин (роботи з культурами необхідно проводити в спецлабораторіях за правилами, обумовленим в особливих інструкціях).
3. Гістологічне дослідження біопсірованной шматочків і трупного матеріалу, гістоморфологія і тинкторіальних властивості тканинної форми збудника гістоплазмозу, Histoplasma capsulatum в зрізах ураженої тканини виявляється при спеціальних забарвленні в формі округлих або дрібних грушовидних тілець, середній розмір яких коливається від 2-3 до 3-4 мкм, рідше зустрічаються тільця менше або більше зазначених розмірів. Елементи гриба в тканини можуть мати вигляд дрібних брунькуються дріжджових клітин, які складаються з цитоплазми, ядра та клітинної стінки. Ядро розміром майже вдвічі менше самої клітини. При багатьох способах забарвлення видно, що тільця гістоплазми як би оточені безбарвним обідком «капсули», артефактом, утвореним в результаті скорочення протоплазми і відходження її від клітинної стінки. Для тканинної форми збудника гістоплазмозу характерним є внутрішньоклітинне розташування в макрофагах, клітинах ретикулоендотеліальної системи і гігантських клітинах. Гістоплазма в тканинах має схожість з тільцями лейшмании, збудником токсоплазмозу. Фарбувальні властивості гриба і отримання культури гістоплазми підтверджують в сумнівних випадках мікотіческую природу збудника. Вивчення препаратів під мікроскопом має проводитися під иммерсионной системою, спеціальні дослідження ведуться під електронним мікроскопом.
При фарбуванні зрізів звичайними способами тільця гістоплазми виявляються погано. При фарбуванні гематоксилін-еозином забарвлюється (базофильно) тільки ядро, тоді як цитоплазма і клітинна стінка не сприймають забарвлення, утворюючи навколо ядра світлий вузький обідок. Через малу величину, внутрішньоклітинного розташування і відсутність чіткої колірної диференціації між тканиною і елементами гриба, виявити останні можна лише тоді, коли їх досить багато. У вогнищах некрозу і коли тілець гістоплазми в тканинах мало, виявити гриб при фарбуванні гематоксилін-еозином ще важче. Те ж можна сказати і про забарвлення по Ван-Гизону, а також забарвленні із застосуванням генціанвіолета (під впливом останнього ядро гістоплазми приймає синюватий тон). При фарбуванні за Бауеру, запропонованої Ліллі, гістоплазма має вигляд тонкого пурпурно-червоного овального освіти, навколишнього світлу цитоплазму, в центрі якої розташовується синювате ядро гриба. Якщо докраска гематоксилином не вживається, то ядра клітин фарбуються в рожево-червоний колір, а сама тканина в блідо-рожевий. При цьому способі забарвлення можна виявити і мертві клітини гриба. Після обробки пофарбованих зрізів слиною, птіаліном або діастазою клітини гістоплазми фарбуються ще більш яскраво. Застосування гистохимических реакцій для фарбування мукополісахаридів клітинної стінки гістоплазми дещо розширив і поліпшило можливості гістологічної діагностики гістоплазмозу. Забарвлення по Грідлі дає можливість краще виявити гістоплазми в зрізах тканини. При цьому методі стінки гістоплазми фарбуються в пурпурний колір і добре виділяються на жовтому тлі, внаслідок докраскі зрізів жовтим метанілом. В результаті проведення ШИК-реакції (при забарвленні по Хочкісс-Мак-Мануу або Шабадашу) оболонки дріжджових клітин гістоплазми фарбуються в лілово-червоний колір. Однак, незважаючи на яскраве забарвлення стінок гістоплазми, з усіх забарвлень на полісахариди ШИК-реакцію слід визнати найменш вдалою для виявлення збудника гістоплазмозу, тому що при проведенні цієї реакції дуже велика кількість тканинних структур і клітинних субстанцій забарвлюється в той же колір, що і клітинні стінки гриба. Клітини гриба легше знайти в зрізах, забарвлених по Бауеру або — ще краще — по Грідлі.
Найкращим способом виявлення гістоплазми в тканинах вважається метод імпрегнації сріблом по Гоморі, запропонований Грокоттом. Завдяки цьому методу вдається отримати чіткий колірної контраст між тканинним фоном і клітинами гриба, гістоплазма має вигляд чітко окресленої овальної клітини сірої або бузково-сірого кольору. Клітинна оболонка гриба, яка звичайними способами не фарбується і створює враження капсули, при методі Гоморі фарбується темніше, ніж цитоплазма і ядро, тому і розміри клітини гриба здаються великими. Якщо зрізи НЕ дофарбовувати сафранін, то тканинної фон залишається блідо-жовтим або безбарвним. Контраст між грибами і тканиною не порушується і в тому випадку, якщо ядра (тканинних клітин забарвлюються сафраніна червоний колір. При фарбуванні по Гоморі-Грокотту гістоплазма виявляється навіть в некротичних і звапніння осередках. Цей спосіб, на відміну від усіх інших методів, виявляє почкующиеся форми дріжджових клітин гістоплазми в тканинах. Зазначена методика дає можливість також перефарбовувати мікропрепарати з архіву, тому що протрава в хромової кислоті зрізів, вже забарвлених раніше будь-яким іншим способом, видаляє попереднє фарбування. Істотним недоліком методу Гоморі-Грокотта є його трудомісткість.
Для гістологічної діагностики гістоплазмозу застосовують також поляризаційну мікроскопію, при цій методиці хороший оптичний ефект дає дослідження зрізів, попередньо імпрегновану сріблом по Гоморі-Грокотту. Використовуються методи діагностики гістоплазмозу в зрізах тканини із застосуванням флуоресцентних антитіл і фазово-контрастної мікроскопії, проте вони не можуть змагатися з викладеними вище гістологічними дослідженнями, і далекі від впровадження в діагностичну практику.
Характеристика гістологічних змін в тканинах при гистоплазмозе. При впровадженні в тканини збудник гістоплазмозу викликає запальну реакцію, провідна роль тут належить клітинам ретикуло-ендотеліальної системи за участю нечисленних лейкоцитів і лімфоцитів. Дріжджові клітини гістоплазми поглинаються макрофагами. Освіта горбків відбувається за участю гігантських багатоядерних клітин типу Лангханса. Навколо горбка з'являється пояс грануляційної тканини з фібробластів і лімфоцитів. У центрі вогнищ гістоплазмозного запалення іноді відбувається коагуляційний некроз вираженими явищами лізису клітинних ядер і, за деякими даними, міграція лейкоцитів в осередки некрозу з гнійним розплавленням сирнистий мас. У тих випадках, коли в тканини є велика кількість збудників гістоплазмозу, запальний процес протікає з переважанням ексудативних тканинних реакцій. Подібні умови створюються при масивному інфікуванні або при швидкому розмноженні клітин гриба. При виникненні подібного явища в легенях ексудат може носити серозний, геморагічний або десквамативний характер. Однак самим частим результатом перебування гістоплазми в тканини легенів є безсимптомний розвиток процесу з формуванням первинного вогнища при одночасному залученні лімфатичних шляхів і регіонарних лімфатичних вузлів, тобто утворення «первинного комплексу гістоплазмозу». Одночасно з формуванням його відбувається субклинически або асимптомно протікає диссеминация інфекції з подальшим розвитком в інших органах вогнищ гістоплазмозу, схожих з описаними вище. Найбільш частим результатом дрібних первинних множинних вогнищ в легенях і вогнищ дисемінації є їх загоєння — через стадії інкапсуляції і кальцифікації, причому відкладення вапна в гояться гістоплазмозних осередках виражено більш інтенсивно, ніж при туберкульозних ураженнях. Воно остаточно завершується в середньому через 6-12 місяців після початку легеневого ураження.
Таким чином, узагальнено під час гістологічного дослідження тканин, уражених гістоплазми, можна визначити схематично три основних типи змін:
1) наявність різної кількості грибів всередині гистиоцитов без тканинної реакції,
2) гіперплазія ретикуло-ендотеліальних клітин, в яких виявляються клітини гриба (особливо в селезінці, печінці, лімфатичних вузлах і лімфатичних фолікулах в кістковому мозку), навколо клітинних елементів ураженої тканини іноді відбувається некроз,
3 ) гранулематозная реакція тканин, що спостерігається в легенях абоінших органах. Гранульоми в основному складаються з епітеліоїдних клітин з окремими гігантськими клітинами типу Лангханса, в яких також можуть виявлятися гриби. На відміну від туберкульозної гранульоми, при гистоплазмозе в складі клітинного інфільтрату наголошується значна кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів, велика частина яких піддається некротичного розпаду.
Тканинна реакція при гистоплазмозе в значній мірі залежить від реактивності макроорганізму. Велика кількість розмножуються елементів гриба з переважанням некротичних змін в тканинах відзначається при різкому зниженні захисних сил. При підвищеній резистентності організму має місце формування туберкулоподобних гранулем з вираженою тенденцією до фіброзу і звапнінню вогнищ.
В діагностиці гистоплазмоза використовуються алергічні проби, серологічні та імунологічні реакції, методи іммунофл юоресценціі.
алергічних реакцій з гістоплазміном (1: 1000) надають великого значення, тому що вони дозволяють виявляти хворих і перехворілих гістоплазмозом. Гістоплазміном в кількості 0,1 мл вводиться під шкіру. Реакція оцінюється через 24 і 48 ч. Поява папули розміром до 0,5 см відповідає позитивному результату. До речі, в ендемічних зонах понад 70% населення дають позитивні реакції на гістоплазміном — особливо це стосується осіб з звапніння вогнища в легенях, але не туберкульозної етіології. Ця реакція виявлялася позитивною у багатьох фахівців з дослідження печер. Разом з тим алергічні реакції — без виявлення Histoplasma capsulatum — не дозволяють ставити діагноз гистоплазмоза, але вони можуть вказувати на що були в минулому інфікування. При цьому рентгенографія (з виявленням множинних петрификатов, особливо в поєднанні з позитивним шкірним тестом з гістоплазміном) може підтверджувати це припущення.
В діагностиці гистоплазмоза використовується лабораторний експеримент на тваринах (зараження білих мишей внутрибрюшинно , через 3-4 тижні їх забивають і засівають їх печінку і селезінку на поживні середовища).
Диференціальна діагностика. Симптоматология гістоплазмозу не відрізняється якимись властивими тільки йому особливостями. Основною трудністю при розпізнаванні гістоплазмозу вважається те, що його прояви варіюють від асимптомной або слабкою інфекції до гострого швидкоплинного захворювання або хронічних процесів. Іноді гистоплазмоз по клінічній картині може нагадувати лейкози, лімфогранулематоз, лімфосаркому, лейкемію, лімфоми (і інші хвороби крові), легеневий туберкульоз, саркоїдоз, кала-азар, кишкові інфекції та інші глибокі мікози (відрізняється від них тропностью до елементів РЕЗ), внутрішньоклітинних — в фагоцитах, гігантських клітинах — розташуванням гриба. Слід враховувати, що туберкульоз, саркоїдоз, лімфоми та інші захворювання можуть ускладнюватися гістоплазмозом. Гострий легеневий гістоплазмоз може нагадувати грип, атипову пневмонію (наявність інфільтратів, гіліарная лімфаденопатія), хронічні легеневі форми — пневмонію, абсцеси, пухлини. Разом з тим можуть спостерігатися обмежені, асимптомно протікають форми первинного легеневого гистоплазмоза, під клінічної «маскою» катару верхніх дихальних шляхів з невеликою лихоманкою.
Крім легеневих симптомів, з клінічних ознак діагностичне значення при гистоплазмозе можуть мати гепатоспленомегалия, лімфаденопатія, при прогресуванні процесу — виснаження, в аналізах крові визначаються анемія, лейкопенія.
Однак вирішальним в діагнозі гістоплазмозу є виявлення (мікроскопічно, Гістопатологічні) в крові, мокротинні, виділеннях з осередків ураження, осаді сечі, биоптатах, відбитках уражених органів (печінка, селезінка, лімфовузли) збудника — гриба, особливо рясне в клітинах РЕС, діагностично значуще виявлення фагоцитів, навантажених паразитами, в т.ч. в мазках з циркулюючої крові, лейкоконцентрате (забарвлення за Романовським-Гімзою, Грамом, Ціль-Нільсеном), має значення також отримання культур гриба, шкірні тести з гістоплазміном, РСК, ПУР, РДА. Однак посіви в звичайних лабораторіях виробляти не можна (описані випадки лабораторного зараження гістоплазмозом лаборантів).
Специфічність алергічних реакцій на гістоплазміном (1: 1000) велика і використовується в діагностичних цілях. Відзначено, що в ендемічних зонах до 70% і вище населення дає позитивну реакцію на гістоплазміном. Особи, у яких гістоплазміновая шкірна проба переходить з негативною в позитивну, вважаються ретроспективно перенесли субклиническую інфекцію, викликану Histoplasma capsulatum.
Як зазначалося, гістологічне дослідження бажано проводити одночасно з вивченням мазкових препаратів і відбитків. Тельця гістоплазми можуть бути виявлені в пунктаті кісткового мозку і лімфатичних вузлах, в крові, мокротинні або виділеннях виразок (зіскрібки з-під краю виразки), а також в мазках тканинних відбитках свежевзятого матеріалу або біопсій тканини. У мазках, пофарбованих за Романовським-Гімзою, необхідно звертати увагу на макрофаги, багаті цитоплазмою і заповнені дрібними овоіднимі утвореннями. При фарбуванні за Романовським-Гімзою протоплазма тіла гриба виглядає темно-синьою, її оточує світло-синій кружок клітинної стінки, а фіолетові маси хроматину мають півмісяцеві обриси і розташовуються в центрі клітини. Хроматин гістоплазми, видимий в мазках-відбитках, має складну і різноманітну структуру. Він розташований ексцентрично в клітині гриба у вигляді ламаного кола або пари дужок. Хроматин в клітинах гриба, які виявляються в зрізах тканини, має менш складну будову.
Гістоплазмоз слід диференціювати в зрізах тканини від інших мікозів, викликаних бластоміцетамі і деякими іншими збудниками глибоких і системних мікозів. Внутрішньоклітинне розташування елементів гриба, переважно в клітинах РЕС, особливості структури і фарбувальні властивості гістоплазми з великою часткою ймовірності дозволяють відрізнити вже в зрізах гістоплазми від клітин інших збудників глибоких мікозів.
Крім мікозів , збудник гістоплазмозу слід диференціювати також від лейшманий, токсоплазми, фагоцитованих коків . Так, є велика схожість між лейшманиями і гістоплазми, лейшмании визначаються по розташуванню хроматинового речовини в формі півмісяця, кілька розширеному кінця, невеликим розмірам і внутрішньоклітинного розташуванню, а також про особливості забарвлення (для виявлення відмінностей між зазначеними збудниками рекомендується застосовувати додаткові методи забарвлення: наприклад забарвлення по Краджіану дозволяє забарвити гістоплазми в блакитно-фіолетовий колір, а лейшмании — в блідо-червоний, методом Фоше — гістоплазма забарвлюється в блакитний, а лейшмании — в бузковий колір).
З захворювань неінфекційної природи гістоплазмоз необхідно диференціювати від ретикулоендотеліоз. Ставлення реактивної гіперплазії і проліферації ретикулоендотеліальних елементів до гістоплазмоз може бути доведено обов'язковим виявленням тілець гістоплазми в протоплазмі клітин РЕМ.
Від класичного гістоплазмозу відрізняється африканський тип хвороби, цей самостійний варіант був описаний в 1952 р Дюбуа і Ванбрезегемом. При африканському гистоплазмозе (Н. Africana) збудник дещо відрізняється як в тканинної формі (він більший Histoplasma capsulatum), так і культурах на поживних середовищах (не дає характерних Н. capsulatum хламідоспор з шипами на поверхні). Є відмінності і в клінічній картині — цей варіант гістоплазмозу тече більш м'яко, ніж звичайний, результати його більш сприятливі. На противагу класичному гістоплазмоз, при африканському — легкі уражаються рідко — тільки при генералізації інфекції. Переважно залучаються шкіра і слизові оболонки, при цьому мається поліморфна шкірні симптоматика: вузли, абсцеси, фістули, виразки, папілломатозние розростання, висипання типу контагіозний молюска. Значно збільшені лімфовузли, розм'якшення яких призводить до утворення «холодних абсцесів». Іноді може дивуватися кісткова тканина, різні вісцеральні органи — з нагноєнням і фіброзом.
Близько до гістоплазмоз по проявах знаходиться епізоотичний лимфангоит (бластомікоз) коней. Чіферрі розглядає це захворювання в одній чолі з американським і африканським гістоплазмозом. Доречно нагадати, що епізоотичний лимфангоит коней був досить відомий старим російським ветеринарам і добре описаний А.П. Новіковим, І.В. Окунцовим і ін. Люди рідко хворіють цим мікозом, заражаючи в умовах професійного контакту з хворими тваринами (ветеринари, працівники діагностичних і експериментальних лабораторій).
Таким чином, яким би не було подібність клінічної картини гістоплазмозу з іншими процесами, виявлення гістоплазми (овального або округлого) базофільною тільця з ниркою, оточеного світлим ореолом-віночком — «капсулою» вирішує всі діагностичні складності. При невиявлених мікроскопічно елементів гриба діагностика ускладнюється, але можливо з використанням інших тестів — більш трудомістких-менш достовірних. Наявність гриба в тканини обумовлює формування гранулематозного процесу, який дозволяється некрозом, виразкою, петрификацией вогнищ легеневої тканини.
Прогноз в більшості випадків первинного гістоплазмозу сприятливий . Первинні легеневі форми захворювання зазвичай протікають асимптомно і закінчуються одужанням. При розвитку в частині випадків більш виражених клінічних проявів бронхопульмональний гістоплазмозу, можуть відзначатися кровохаркання і легеневі кровотечі. Після перенесеного захворювання виявляються нерідко обвапнені вогнища в легенях, що вельми нагадують кальцифікати при туберкульозі. При хронічному перебігу процесу в легенях можуть розвиватися каверни, фіброз.
При прогресуючих формах гистоплазмоза також нерідко спостерігається одужання. При важких дисемінованих формах мікозу імовірний фатальний результат. Перебіг цієї форми часто блискавичне, летальність до теперішнього часу залишається високою. Разом з тим дисемінований гістоплазмоз може мати широкий діапазон — від слабовираженних форм до важких, протікати гостро або хронічно, чим і визначається прогноз. Генералізований гистоплазмоз має тривалість від декількох тижнів до 6-8 місяців. Прогноз залежить від ступеня дисемінації і наростання симптомів (лихоманка, втрата ваги з виснаженням, обваження легеневої симптоматики і ін.). При прогресуванні микоза посилюється лімфаденопатія, спленомегалія, гепатомегалія, виникають хворобливі виразки на слизовій оболонці порожнини рота, носа, глотки, гортані і статевих органів, наростає анемія, лейкопенія.
Захворювання вважають неконтагіозное: спеціальних заходів захисту персоналу не потрібно. Однак слід підкреслити небезпеку роботи з патологічним матеріалом, культурами гриба в умовах лабораторії, експерименту, санітарно-епідеміологічні заходи повинні проводитися, як при особливо небезпечних інфекціях, тому що існує ризик інгаляційного зараження.
Лікування гистоплазмоза, особливо дисемінованих форм, до сих пір розроблено недостатньо. Раніше застосовувалися йодиди та препарати миш'яку помітного впливу на процес не чинили. Відзначено сприятливу дію сульфаніламідів у великих дозах, однак, найкращі результати отримані від системних антимікотиками. Амфотерицин В застосовують при будь-яких формах хвороби, в т.ч. з ураженням ЦНС, а також у ВІЛ-інфікованих. Його вводять в вену на 5% розчині глюкози з розрахунку 0,6 мг / кг / добу (7 днів), далі дозу підвищують до 0,8 мг / кг на добу (через день) до сумарної — 10-15 мг / кг. Надалі амфотерицин В застосовують 1 р / тиждень. по 50 мг. Певний ефект дає Ітракон — по 200 мг 1 р / добу (9 міс.), При загрозливих станах його призначають по 200 мг 3 р / добу (3 дні), потім по 200 мг 2 р / добу до лікування. Відзначено позитивні результати від дифлюкана (по 200-400 мг / сут, 3-17 міс. — В залежності від форми захворювання, перебігу, ускладнень). При цьому орунгал і дифлюкан застосовують при гистоплазмозе у осіб з нормальним імунним статусом, а амфотерицин В може призначатися на тлі імунодефіциту. При фіброзному медіастініте — рідкісному ускладненні, викликаному Н. capsulatum, зазначені антімікотікі мало ефективні. В даний час при дисемінованому гистоплазмозе рекомендуються ліпідні форми амфотерицину В ( «амбізом» по 3 мг / кг / сут, на курс 100-120 мг / кг).
Необхідна адекватна патогенетична терапія , що включає великі дози вітамінів, загальнозміцнюючі і імунотропних кошти (за показаннями і під контролем імунограми). Застосовують стимулятори лейко і еритропоезу (при анемії, лейкопенії), гепатопротектори, антиоксиданти. Іноді здійснюють гемотрансфузії, вводять детоксиканти, реологічно активні розчини. Хворі гістоплазмозом потребують посиленого живлення, в т.ч. парентеральному. Раніше в деяких випадках застосовували рентгенотерапію, хірургічне видалення окремих вогнищ.
