До геморагічного інсульту відносять крововиливу в речовина мозку (крововилив в мозок або паренхиматозное крововилив) і в подоболочечние простору (субарахноїдальні, субдуральна, епідуральні). Спостерігаються і поєднані форми крововиливу — субарахноїдальний-паренхіматозні, паренхиматозно-субарахноїдальні і паренхиматозно-вентрикулярні. 

Крововилив в мозок

Етіологія крововиливів в мозок

Крововилив в мозок найбільш часто розвивається при гіпертонічній хворобі, а також при артеріальній гіпертензії, обумовленої захворюваннями нирок, залоз внутрішньої секреції (феохромоцитома, аденома гіпофіза) і при системних судинних захворюваннях алергічної та інфекційно-алергічної природи, що супроводжуються підвищенням артеріального тиску (вузликовий періартеріїт, червоний вовчак). Крововилив в мозок може виникнути при вродженої ангіомі, при мікроаневрізми, що сформувалися після черепно-мозкової травми або септичних станів, а також при захворюваннях, що супроводжуються геморагічним діатезом — хвороби Верльгофа, лейкоз і уремії.

Патогенез крововиливів в мозок

В даний час визнано, що в патогенезі геморагій найбільше значення має артеріальна гіпертензія. Гіпертонія, особливо при гіпертонічній хворобі, веде до зміни судин, фібриноїдної дегенерації і гіалінозу артерій нирок, серця, а також всередині церебральних артерій. Зміни судин проходять кілька стадій: субендотеліальними серозна інфільтрація з підвищеною проникністю ендотелію для плазми крові супроводжується периваскулярной транссудацией і сприяє в подальшому концентрическому ущільнення стінок судин за рахунок фібриноїдної субстанції. Швидкий розвиток фібриноїдної дегенерації веде до формування розширених артеріол і до аневризмі. При цьому можна спостерігати, що елементи крові проникають в надірвані структури артеріальних стінок, і в цих місцях можуть утворюватися тромбози. В результаті Фібриноїдне-гиалиновой дегенерації артеріальних стінок можуть розвиватися розшаровуючі аневризми, які і вважають причиною кровотечі (per rexis) в результаті розриву судини.

Інтенсивність і розміри мозкового кровотоку визначаються розміром аневризми, тиском випливає з неї крові і швидкістю її тромбування. Найбільш часто крововилив розвивається в області підкіркових вузлів, в області putamen з стріарних артерій.



Кровоизлияния в переважній більшості випадків розвиваються у хворих на гіпертонічну хворобу і при всіх інших захворюваннях, які супроводжуються артеріальною гіпертонією. При атеросклерозі без артеріальної гіпертензії крововиливи зустрічаються дуже рідко. При захворюваннях, що не супроводжуються артеріальною гіпертонією (хвороби крові, соматичні захворювання, що супроводжуються геморагічним діатезом, уремія та ін.), Основним механізмом розвитку геморагії є диапедез внаслідок підвищення проникності стінок судин.

Патологічна анатомія крововиливів в мозок

Крововилив в мозок розвивається частіше в результаті розриву судини і значно рідше внаслідок діапедезу.



Морфологічно розрізняють гематоми, т . е. порожнини, заповнені рідкою кров'ю і згустками, добре відмежовані від навколишньої тканини, і геморагії з нерівними контурами, чітко не відокремленого — геморрагическое пропотеваніе. Звертає увагу переважна локалізація гематом в області підкіркових вузлів півкуль мозку. Значно рідше гематоми розвиваються в області зубчастих ядер мозочка і ще рідше -у області моста мозку. Формування гематоми відбувається головним чином внаслідок розсовування вилилась кров'ю мозкової речовини і здавлення останнього.



При крововиливі в мозок в 85-90% випадків спостерігається прорив крові в шлуночкову систему або в субарахноїдальний простір. Найбільш типове місце прориву — латерально-базальна частина переднього рогу бічного шлуночка (головка хвостатого ядра). Зустрічаються крововиливи з одномоментним проривом, стінки в різних ділянках шлуночкової системи.

При крововиливах по типу гематоми нерідко виявляють великий набряк мозку, сплощення звивин і розвиток грижових вклиненням мозку. Гематома полушарной локалізації викликає зміщення стовбура мозку з вклиненням його в тенторіальное отвір, наслідком чого є деформація стовбура мозку і розвиток в ньому вторинних дрібних крововиливів.



Кровоизлияния типу геморагічного просочування виникають переважно в зорових горбах, рідше в мосту мозку і білій речовині великих півкуль. Вони є результатом злиття дрібних вогнищ крововиливів, що виникають шляхом діапедезу з дрібних судин. 

Класифікація крововиливів в мозок

У клінічній практиці широке поширення набула класифікація крововиливів в залежності від локалізації вогнища крововиливу. Серед паренхіматозних крововиливів розрізняють крововиливи у великі півкулі головного мозку, крововиливу в стовбур мозку і в мозочок. За локалізацією в півкулях крововиливи діляться на латеральні — назовні від внутрішньої капсули, медіальні — досередини від неї і змішані, що займають всю область підкіркових гангліїв. 

Клініка крововиливів в мозок

Крововилив розвивається, як правило, раптово, зазвичай днем, в період активної діяльності хворого, хоча в поодиноких випадках спостерігаються крововиливи як в період спокою хворого, так: і в час сну. Для геморагії в головний мозок характерне поєднання загальномозкових і вогнищевих симптомів.



Раптова головний біль, блювота, порушення свідомості, прискорене гучне дихання, тахікардія з одночасним розвитком гемиплегии або геміпарезу — звичайні початкові симптоми крововиливу. Ступінь порушення свідомості буває різною — від легкого оглушення до глибокої атонической коми. При визначенні глибини розлади свідомості звертають увагу на можливість контакту з хворим, виконання хворим простих і складних вказівок, можливість повідомити анамнестичні відомості, швидкість і повноту відповідей хворого, збереження критики, ставлення до свого стану, орієнтуванні хворого в навколишньому середовищі. При глибокої непритомності мовного контакту з хворим немає, лише фіксується реакція хворого на гучні звуки, на укол або серію уколів.



При легкому ступені оглушення як у відповідях на питання, так і при виконанні наказів (навіть якщо у хворого немає афазії), видно сповільненість реакцій, збільшення латентного періоду. Виконує складні вказівок хворому не вдається, він швидко «виснажується.» І «відключається», хоча може повідомити про себе відомості, але плутає їх, відповідає на питання уповільнено і «невпопад». Нерідко відзначаються рухове занепокоєння, тривога, недооцінка свого стану, реакція на укол збережена — наголошується гримаса болю і вилучання руки або ноги.



відзначають в початковому періоді оглушення або сопор можуть через кілька годин перейти ВКОМ . Кома характеризується більш глибоким порушенням всіх життєво важливих функцій (дихання, серцевої діяльності), зниженням або втратою реакцій на подразники. Хворий не реагує на одиночний укол, слабкі і середні звуки, на дотик, але відсмикує здорову руку у відповідь на серію уколів. При атонической комі — крайнього ступеня термінального стану — втрачаються всі рефлекси (зрачковие, корнеальні, глотковий, шкірні, сухожилкові), артеріальний тиск падає, змінений ритм дихання — дихання типу Чейна -I Стокса змінюється диханням типу Куссмауля. Характерний загальний вигляд хворого з масивним крововиливом в півкулі: очі закриті, шкірні покриви гіперемійовані, нерідко спостерігається рясне потовиділення. Пульс напружений, артеріальний тиск підвищений. Очі повернені в сторону ураженого півкулі (параліч коркового центру погляду), зіниці можуть бути різної величини (анізокорія зустрічається в 60-70% випадків крововиливів полушарной локалізації), зазвичай зіницю більше на стороні вогнища. Нерідко відзначається розходиться (косоокість, обумовлене, як і анізокорія, здавленням окоруховогонерва на боці гематоми, яке є симптомом, що вказує на розвивається здавлення стовбура мозку гематомою і перифокальним набряком мозку, спочатку виникли в півкулі, де стався крововилив.



Найбільш частий вогнищевий симптом крововиливи — геміплегія. Зазвичай поєднується з центральним парезом лицьової мускулатури і мови, а також темігіпестезіей в контралатеральних кінцівках і гемианопсией. До вогнищевих симптомів (Крововилив в великі півкулі головного мозку слід віднести параліч погляду, сенеорно-моторну афазію (при левополушарной локалізації крововиливу), анозогнозію, т. Е. Неусвідомлення хворим свого паралічу, при крововиливі в праву півкулю. При крововиливах в праву півкулю спостерігаються насильницькі руху в здорових правих кінцівках — паракінези або автоматизовані руху. Паракінези можна відзначити незабаром після інсульту в фазі психомоторного збудження, коли свідомість втрачено ще не повністю. Хворий рухає здоровою рукою і ногою, як би жестикулюючи, або доторкається до носа, підборіддя, чухає живіт, згинає і розгинає ногу. Зовні ці рухи нагадують цілеспрямовані, проте у міру порушення свідомості вони стають все більш автоматизованими.

Значне місце в клініці гострого періоду крововиливи займають дистонії, різні варіанти порушення м'язового тонусу, детально вивчені вітчизняними невропатологами: С. Н. Давиденкова (1921), Н. К. Боголєпова (1953), Д. К. Луньовим (1962) та ін. У перший момент гостре порушення мозкового кровообігу веде до розвитку м'язової гіпотонії на стороні паралічу. 



Підвищення м'язового тонусу може розвинутися безпосередньо після інсульту або через кілька годин або навіть кілька днів. Для крововиливу в мозок найбільш характерно підвищення м'язового тонусу приступообразно, у вигляді пароксизмів. Нападоподібне підвищення м'язового тонусу, назване С. Н. Давиденкова горметонія, клінічно проявляється дуже яскраво.



Пароксизмальне підвищення м'язового тонусу частіше спостерігається в паралізованих кінцівках, однак воно може бути і в гомолатеральних вогнища кінцівках. В руках тонічний спазм зазвичай охоплює аддуктори плеча, флексоров і пронатори передпліччя, в ногах — аддуктори стегна, екстензоров гомілки і внутрішні ротатори стопи. Можна спостерігати, як у міру розслаблення тонічних спазмів у зазначених м'язах виникає підвищення м'язового тонусу в м'язах — антагоністах. Тривалість таких нападів м'язової гіпертонії коливається від декількох секунд до декількох хвилин. Напади горметонічеекіх судом посилюються від різних екстсро- і інтерорецептівних подразнень. Іноді судоми горметонии досягають такої інтенсивності, що супроводжуються переміщенням кінцівки. У деяких хворих спостерігається часткова горметония, т. Е. Що охоплює будь-яку одну кінцівку, у інших — гемігорметонія.



Особливо різко пароксизмальное підвищення м'язового тонусу спостерігається при нолушарних крововиливах, що супроводжуються проривом крові в шлуночки мозку. Зміна м'язового тонусу при полушарних крововиливах пов'язано з дисфункцією тонігенних структур мозкового стовбура, що регулюють м'язовий тонус, обумовленої сдавленней і дислокацією стовбура.



При паренхіматозних крововиливах ж через кілька годин (іноді до кінця першої доби) з'являються менінгеальні симптоми. При цьому ригідності потиличних м'язів може не бути зовсім, рідко викликається верхній симптом Брудзинського, але з великою постійністю відзначаються симптом Керніга на непаралізованной стороні і позитивний нижній симптом Брудзинського. Відсутність симптому Керніга на стороні паралічу служить одним з критеріїв визначення боку ураження.



Підвищення температури тіла спостерігається у хворих з паренхіматозним крововиливом через кілька годин з моменту захворювання і тримається кілька днів в межах 37-38 ° С. При прориві крові в шлуночки і при близькості вогнища крововиливу до гіпоталамічної області температура тіла досягає 40-41 ° С. Як правило, в периферичної крові спостерігається лейкоцитоз, невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, в першу добу захворювання відзначається підвищений вміст цукру, іноді залишкового азоту. Нерідко відзначається підвищена фібринолітична активність крові, в більшості випадків знижена агрегаціятромбоцитів.

Перебіг і прогноз крововиливів у мозок

При церебральних геморрагиях відзначається велика летальність, яка за даними різних авторів коливається між 75-95%. До 42-45% хворих з масивним крововиливом в головний мозок помирають протягом 24 годин від початку інсульту, інші вмирають на 5-8-у добу захворювання і в рідкісних випадках на 15-20-ту добу. Найбільш частою причиною смерті хворих з геморагічними інсультами є обмеження стовбура при полушарной геморагії в зв'язку з набряком мозку. Друге місце по частоті причин смерті займає саме вогнище з масивним проривом крові в шлуночкову систему і руйнуванням життєво важливих утворень.

Лікування крововиливів в мозок

Субарахноїдальнийкрововилив

Етіологія субарахноїдальних крововиливів

В більшості випадків причиною спонтанного субарахноїдального крововиливу є розрив внутрішньочерепної аневризми. Артеріальні аневризми головного мозку, як і аневризми іншої локалізації, являють собою обмежене або дифузне розширення просвіту артерії або випинання її стінки. Більшість аневризм артерій головного мозку має характерний вигляд невеликого тонкостінного мішка, в якому зазвичай можна розрізнити дно, середню частину і так звану шийку.



У зв'язку з цими анатомічними особливостями подібні аневризми часто називають мішкоподібними. Рідше аневризма має вигляд великого сферичного освіти або ж дифузного розширення артерії на значному протязі (так звані S-образні аневризми).

Більшість аневризм розташовується на артеріях основи мозку. Їх улюбленою локалізацією є місця розподілу і анастомозірованія артерій мозку. Особливо часто аневризми локалізуються на передній сполучної артерії в місці відходження задньої сполучної артерії від внутрішньої сонної артерії або в області гілок середньої мозкової артерії. Порівняно невелика частина аневризм локалізується в системі вертебральних і базилярної артерій. У жінок аневризми бувають частіше, ніж у чоловіків.



Питання про походження мішечкуваті аневризм, які складають переважну більшість аневризм, до теперішнього часу залишається в значній мірі відкритим. На думку більшості авторів, в основі освіти аневризм лежать дефекти розвитку судинної системи мозку, інша (менш численна) група дослідників підкреслює роль атеросклерозу і гіпертонічної хвороби як однієї з головних причин виникнення мішечкуваті аневризм.



концепція травматичного генезу аневризм судин головного мозку запропонована М. Б. Копиловим (1962), який вважає, що в момент травми різко зростає тиск в артеріях мозку. Під впливом такого гемогідравлічеокого удару може виникнути пошкодження артеріальної стінки з подальшим розвитком аневризми. Невелика частина аневризм розвивається в зв'язку з попаданням в артерію мозку інфікованих емболів. Ці так звані мікотіческіе аневризми характеризуються переважним розташуванням на конвекситальной поверхні мозку. Вони найчастіше розвиваються у людей молодого віку, які страждають затяжним септичним ендокардитом. У походження великих сферичних і S-образних аневризм безсумнівно провідну роль відіграє атеросклероз.



Далеко не всі аневризми викликають клінічні симптоми. Велика частина аневризм є випадковою знахідкою при патологоанатомічному дослідженні. Аневризми виявляють у людей різного віку — від дитячого до старечого. Клінічно аневризми проявляють себе субарахноїдальним крововиливом на четвертому і п'ятому десятилітті життя.



Серед інших причин субарахноїдального крововиливу відзначають атеросклеротичні і гіпертонічні зміни судин, пухлини мозку первинні і метастатичні, запальні захворювання, уремию, хвороби крові.

Клініка субарахноїдальних крововиливів

Зазвичай субарахноїдальний крововилив розвивається раптово, без будь-яких провісників. Лише у невеликої частини хворих до крововиливу спостерігаються симптоми, обумовлені наявністю аневризми — обмежені болю в лобно-очноямкову області, парези черепних нервів (частіше окоруховогонерва). Розрив аневризми може статися в момент фізичного або емоційного напруження.



Перший симптом субарахноїдального крововиливу — раптовий гострий головний біль, яку самі хворі визначають як «удар», як відчуття «поширення в голові гарячої рідини». У перший момент захворювання біль може мати локальний характер (в області чола, потилиці), потім стає розлитої. Надалі у хворого з'являється біль в шиї, в спині і ногах. Майже одночасно з головним болем виникають нудота, багато кратна блювота. Слідом за нападом головного болю настає втрата свідомості. У легких випадках втрата свідомості нетривала (10-20 хв), у важких — несвідомий стан триває багато годин і навіть діб. У момент розриву аневризми або незабаром після нього можуть спостерігатися епілептичні припадки.



Для крововиливів з артеріальних аневризм особливо характерно швидкий розвиток менінгеального симптомокомплексу. При обстеженні хворого виявляються ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського, світлобоязнь, загальна гіперестезія. Лише у найбільш важко хворих з пригніченням рефлекторної діяльності менінгеальні симптоми можуть бути відсутні.



Частим симптомом, супроводжуючим субарахноїдальний крововилив, є порушення психіки. Ступінь психічного розладу може бути різною-від невеликої сплутаності, дезорієнтацію до важких психозів. Нерідко після крововиливу спостерігається психомоторне збудження або розвиваються порушення пам'яті, характерні для корсаковского синдрому.



Як реакція на излившуюся кров в подоболочечное простір, а також в результаті роздратування гіпоталамічної області, в гострому періоді спостерігається підвищення температури тіла до 38-39 ° С, зміни з боку крові у вигляді помірного лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво. Поряд з цим у багатьох хворих, які не страждають на гіпертонічну хворобу, спостерігається підйом артеріального тиску. У важких випадках, при масивних крововиливах, спостерігаються виражені порушення вітальних функцій: серцево-судинної діяльності та дихання.



У гострій стадії субарахноїдального крововиливу ряд симптомів обумовлений швидким підвищенням внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювота). Підвищення внутрішньочерепного тиску і викликане цим утруднення венозного відтоку призводять до розвитку застійних явищ на очному дні. Крім розширення вен і набряклості сосків зорових нервів можуть бути виявлені крововиливи в сітківку ока.



У великому відсотку випадків при субарахноїдальний крововилив спостерігаються також парези черепних нервів і симптоми вогнищевого ураження мозку. Поразки черепних нервів у хворих зі спонтанними субарахноїдальними крововиливами є патогномонічними для розриву базальних артеріальних аневризм. Найчастіше спостерігається ізольований парез окорухового нерва, що виникає в момент розриву аневризми або незабаром після нього. У переважній більшості випадків ізольоване однобічне ураження окорухового нерва спостерігається при крововиливі з аневризми, що розташовується в місці відходження задньої сполучної артерії від внутрішньої сонної.

Кровоизлияния з аневризм внутрішньої сонної і передньої сполучної артерій поблизу зорових нервів і хіазми порівняно часто супроводжуються ураженням зору. Порушення функцій інших черепних нервів спостерігається рідше.



Відзначено дві основні причини поразки черепних нервів у хворих з артеріальними аневризмами. По-перше, безпосереднє здавлення нерва аневризмою і, по-друге, крововилив в нерв і його оболонки в момент розриву аневризми з подальшим утворенням сполучнотканинних периневральних зрощень.



У багатьох хворих розвиваються симптоми вогнищевого ураження мозку: парези кінцівок, порушення чутливості, мовні розлади тощо. Виникнення цих симптомів обумовлено найчастіше супутнім крововиливом в мозок або локальною ішемією мозку, викликаної спазмом артерій або ішемією, внаслідок тромбування аневризми.



Вивченню клінічних проявів артеріального спазму при розриві артеріальних аневризм, патологоанатомічним змінам в мозку, обумовленим спазмом, присвячене в даний час багато робіт. Судячи з ангіографічним даними, найбільш виражений спазм артерій відзначається поблизу аневризми, проте в окремих випадках можна виявити і спазм артерій, розташованих на віддалі від неї. Тривалість спастичного скорочення артерій найчастіше не перевищує 2-4 тижнів.



Висловлюються припущення, що розвивається в результаті спазму гостра ішемія стовбура мозку є найбільш імовірною причиною ряду важких симптомів, які супроводжують розрив аневризми, таких , як втрата свідомості, порушення дихання та серцевої діяльності. Цікавим є те обставина, що артеріальний спазм може бути причиною не тільки ішемії мозку поблизу розірвалася аневризми, а й віддаленого полушарного поразки. Так, при аневризмах передньої сполучної артерії часто вдається виявити локальні симптоми, викликані порушенням кровообігу в басейні передніх мозкових артерій — парези ніг, психічні зміни, дефекти праксису. Спазм середньої мозкової артерії призводить до парези протилежних кінцівок, порушення чутливості в них і афатические явищам. Причини спазму артерій при розривах артеріальних аневризм вивчені недостатньо. Висловлюється припущення, що велике значення мають такі фактори, як пошкодження стінки артерії і її сегментарного нервового апарату токсичними продуктами розпаду формених елементів крові.

Перебіг і прогноз субарахноїдальних крововиливів

Прогноз внутрішньочерепних крововиливів, викликаних розривом артеріальних аневризм, несприятливий. У більшості випадків справа не обмежується одноразовим крововиливом. Повторні крововиливи з аневризм протікають особливо важко. При них частіше спостерігаються парези, паралічі, а смертність приблизно вдвічі більше, ніж при первинних крововиливах.



Спостереження за хворими, які перенесли субарахноїдальний крововилив, дозволило встановити, що основна частина рецидивів припадає на 2 4-й тиждень після першого крововиливу. Через 2 місяці після розриву аневризми повторні крововиливи виникають порівняно рідко. Протягом перших 4-6 тижнів помирає до 60% хворих з крововиливами з артеріальних аневризм. 

Діагноз субарахноїдальних крововиливів

Клініка субарахноїдального крововиливу можна вважати добре вивчена, і в типових випадках діагноз не викликає серйозних труднощів. Однак в ряді випадків на початку захворювання, коли менінгеальний симптомокомплекс ще не повністю розвинувся і на перший план виступають такі симптоми, як блювота, головний біль, підвищення температури, помилково може бути поставлений діагноз гострої інтоксикації, харчового отруєння.

В інших випадках при відносно м'якому поступовому розвитку синдрому субарахноїдального крововиливу виникає підозра на цереброспінальної менінгіт. Діагностичні труднощі в більшості випадків можуть бути легко усунені за допомогою пункції. Діагноз субарахноїдального крововиливу вважається підтвердженим при наявності крові в спинномозковій рідині. Дослідити рідину потрібно швидко, щоб уникнути (неправильних терапевтичних заходів.



У перші дні після субарахноїдального крововиливу спинномозкова рідина більш-менш інтенсивно забарвлена ​​кров'ю. Однак макроскопічний аналіз кривавої рідини не є достатнім для підтвердження діагнозу. Взяту рідина рекомендується центрифугувати. В отриманій після центрифугування рідини при субарахноїдальний крововилив визначається ксантохромия. Крім того, діагноз субарахноїдального крововиливу в перші години захворювання можна підтвердити наявністю вилужених еритроцитів при мікроскопічному дослідженні спинномозкової рідини. Через добу і більше після субарахноїдального крововиливу в ній з'являються макрофаги і лімфоцитарний цитоз.



Остаточний діагноз аневризми артерій головного мозку, визначення її точної локалізації, форми і розміру можливі тільки за допомогою ангіографії. Навіть найретельніше неврологічне обстеження в більшості випадків дозволяє лише з більшою або меншою ймовірністю припускати аневризму артерій мозку, а точна топічна діагностика аневризм, особливо множинних, практично неможлива.

Небезпеки, пов'язані з транспортуванням хворого в спеціалізовані нейрохірургічні стаціонари, у багатьох випадках перебільшені. Часто труднощі для диференціального діагнозу виникають при субарахноїдальних крововиливах з пухлин мозку, до цього що протікають безсимптомно. Однак наростання вогнищевих симптомів ураження речовини мозку, а також нейтрофільний цитоз в спинномозковій рідині, що спостерігається протягом всього періоду захворювання при пухлинах мозку, дозволяють поставити правильний діагноз. 

Лікування субарахноїдальних крововиливів

Новини по темі:

«Ми те, що ми їмо» — говорить відома прислів'я, і ​​вчені постійно доводять правоту цієї думки. Так, нещодавно співробітники Life Sciences Research Organization встановили, що ймовірність небезпечних для життя захворювань — інсульту та інфаркту — можна значно знизити, просто вживаючи в їжу лісові горіхи. Основою для даного наукового висновку ст

Вчені з Нідерландів (а саме, співробітники університету Еразмуса) зробили дещо несподівані висновки, грунтуючись на проведеному дослідженні. Виявилося, що робота нирок має прямий зв'язок з роботою мозку, тому їх здорове функціонування важливо для розумових можливостей людини. Підставою для такого погляду стало

Внутрішньоклітинні ліпоїдози — група спадкових порушень обміну ліпідів, що супроводжуються їх підвищеною накопиченням в нервової тканини і ретикулоендотеліальної системі.

Патогенез і патологічна анатомія внутрішньоклітинних Ліпоїдоз

Спільною рисою цієї групи захворювань, що включають хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка, ідіотії Тея — Сакса, є зміна сфинголипидов — ліпідів, що містять аміноспирт сфингозин [ Jatzkewitz, 1969]. Основні зміни при хворобі Гоше відбуваються в обміні глікоцереброзідов внаслідок інактивації ензиму глікоцереброзідази [Brady et al., 1965, 1966]. Глікоцереброзіди накопичуються в різних органах і тканинах, особливо в ретикулоендотеліальної системі, а при інфантильною формою і в нервових клітинах. При хвороби Гоше відзначені зміни в обміні білків, зокрема — аминоацидурия.

У головному мозку у хворих Ліпоїдоз, як, наприклад, при інфантильною формою хвороби Гоше, виявляють відкладення ліпідів в гангліозних клітинах і клітинах глії, недостатність мієлінізації. В органах з підвищеним вмістом цереброзидів знаходять клітини Гоше. За хімічним складом цереброзидів при хвороби Гоше значно відрізняються від норми: до 70% вуглеводів становить глюкоза, в той час як в нормі переважає галактоза.

Ідентичні особливості патогенезу встановлені при хворобі Німана — Піка. Основні зміни ліпідів стосуються сфінгоміеліна, поряд зі Сфінгомієлін в органах і тканинах хворих відкладається холестерин (з цих позицій хвороба Німана — Піка може вважатися сфингомиелин-холестеринових ліпоїдоз).

Морфологічно при хворобі Німана — Піка виявляють збільшення маси і ущільнення речовини головного мозку, стушеванность кордону між сірим і білою речовиною. Спинний мозок також щільний, зі стертим малюнком. Виявлено грубі зміни в печінці, селезінці та інших органах. Клітини в корі головного мозку баллонообразное роздуті, містять велику кількість ліпідів, які є Сфінгомієлін, що підтверджується забарвленням по Шпільмейєра. Проліферація глії виражена помірно. У легенях, печінці, зобної залозі, селезінці виявлені клітини Піка — характерні ознаки захворювання. Клітини містять багато ліпідів і фарбуються відповідними фарбами.

Первинним ензиматичними дефектом при хворобі Тея-Сакса є дефіцит гексозамінодази А, в результаті чого грубо порушується обмін ганглиозидов, в тканинах організму збільшується кількість гангліозиду GM2. При ювенільної формі ідіотії активність ферменту гексозамінодази А знижена в меншій мірі і накопичення гангліозиду GM2 також висловлено не настільки грубо. При вродженої формі ідіотії відзначається накопичення гангліозиду GM3. 

У головному мозку хворих амавротіческой ідіотією Тея-Сакса міститься велика кількість пінистих клітин, що містять різні ліпіди, в процес накопичення втягуються нейрони і глия. Вивчення нервових клітин при ювенільної формі ідіотії виявило складний хімічний склад накопичуються ліпідів і суттєва відмінність ультраструктури гранул в порівнянні з інфантильною формою ідіотії. Таким чином, хвороба Тея-Сакса представляє гангліозідний липоидоз, інші форми «amaurotics» — більш легкі варіанти порушення обміну ліпідів.

Поразка клітинних елементів в головному мозку при ідіотії Тея — Сакса комбінується з помірно вираженими ознаками порушення мієлінізації. У білій речовині мозку значно зменшується вміст цереброзидів і сульфатідов — типових ліпідів мієліну. Біохімічні порушення не обмежуються нервовою системою, так як гангліозиди можуть міститися в печінці і селезінці хворих, накопичуючись в пінистих клітинах, які виявляються в цих органах.

Макроскопічні зміни в нервовій системі у хворих з амавротіческой ідіотією Тея — Сакса виражені переважно в головному мозку — він збільшений в розмірах, шлуночки розширені, сіра речовина великих півкуль стоншена. Біла речовина щільне. Чітка картина склерозу головного мозку з атрофією сірої речовини, атрофія зорових нервів і трактів — найбільш типові риси морфологічних змін при цьому захворюванні.

Гістологічно виявлені перицелюлярний набряк кори великих півкуль, скупчення клітин з ексцентрично розташованим ядром і вакуолінізірованной цитоплазмой переважно навколо судин, утворення клітин-куль у великій кількості, дистрофічні зміни нервових клітин виявлені в корі великих півкуль і підкіркових вузлах, стовбурі головного мозку, мозочку. 

ідіотії Тея — Сакса

Клініка амавротіческой ідіопатія Тея — Сакса

Перебіг захворювання при всіх формах внутрішньоклітинних Ліпоїдоз відрізняється злоякісністю, поєднаним характером ураження нервової системи та інших органів і систем. Поряд із загальними ознаками, властивими всій групі внутрішньоклітинних Ліпоїдоз, виявлені симптоми, специфічні для окремих форм. Перші клінічні симптоми при ідіотії Тея — Сакса виявляються в кінці першого півріччя життя, коли діти перестають реагувати на навколишнє, грати, втрачають набуті навички. Виявляється феномен гиперакузии — різкі загальні рухові реакції у відповідь на слухове роздратування — поплескування в долоні, раптовий стукіт у двері. Виявляється падіння зору, дитина перестає фіксувати погляд на іграшках, блискучих предметах, в подальшому розвивається сліпота. У всіх хворих амавротіческой ідіотією Тея — Сакса, як правило, рано виявляються поліморфні судомні напади. Судоми частіше починаються з м'язів обличчя, посмикування очних яблук, в подальшому відзначаються тоніко-клонічні судоми кінцівок. Спостерігаються також зупинка погляду, салаамови судоми. Судоми зазвичай виражені досить симетрично в правій і лівій половині тіла, відрізняються стійкістю до проведеної протисудомну терапію. Особливістю судомних нападів в розгорнутій стадії хвороби є легкість їх виникнення під впливом зовнішніх подразників: дотики до дитини, різкого стуку. З перебігом хвороби напади стають частішими, збільшується їх тривалість.

Хворі діти відрізняються підвищеною харчуванням, пастозністю. Виявляється гіперсалівація, сухість шкіри з гіпергідрозом стоп і долонь, гірсутизм.

Діагностика Тея — Сакса

Діагностика Тея — Сакса в розгорнутій стадії хвороби не становить труднощів. У початкових стадіях, коли у дітей спостерігаються судомні напади, зниження зору, підвищення температури тіла, часті блювоти, затримка психічного розвитку, нерідко ставляться діагнози: «енцефаліт», «наслідки родової травми», «спазмофилия». Для діагнозу має виняткове значення облік анамнестичних даних, послідовності розвитку симптомів, неухильного перебігу хвороби, даних додаткових методів дослідження, особливо офтальмологічних і біохімічних. Певну допомогу в діагностиці надає дослідження очного дна. В розгорнутій стадії хвороби в області макули відзначається сірувато-білий, злегка промінірующій круглий вогнище розміром в IV2-2 діаметра диска зорового нерва. Витончення сітківки носить дегенеративний характер і призводить до утворення яскраво-червоної плями в центрі макули, що обумовлено просвічує судинної оболонкою. Біохімічне дослідження ліпідів виявляє підвищення в плазмі крові рівня холестерину і цереброзидів і зниження в еритроцитах кількості сфінгоміеліна. Амавротическая ідіотія зустрічається 1: 250 ТОВ в популяції. Інші форми ідіотії зустрічаються значно рідше.

Вроджена форма Нормана-Вуда

Вроджена форма Нормана-Вуда клінічно проявляється в перші тижні життя дитини. Основними симптомами є: гідроцефалія (рідше-мікроцефалія), центральні парези та паралічі, судомні напади, косоокість, бульбарні розлади. Летальний результат наступає в найближчі місяці. Діагноз важкий, часом встановлюється тільки на розтині (накопичення гангліозиду GM3 і інших ліпідів в нервових клітинах). 

Пізня дитяча форма Більшовского-янського

Пізня дитяча форма Більшовского-янського займає проміжне місце між інфантильною і ювенільної формами, внаслідок чого її нозологічна самостійність іноді ставиться під сумнів. Клінічні симптоми: судомні напади, атаксія, центральні парези, органічна деменція виникають в 3-4 роки, хвороба неухильно прогресує. На очному дні — атрофія зорових нервів. Летальний результат відзначається через кілька років від клінічного дебюту захворювання. 

Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта

Юнацька форма Шпільмейєра — Фогта частіше починається в кінці першого десятиліття життя. Характерно поєднання вираженої деменції і пігментного ретиніту. Виявляються парези кінцівок, псевдобульбарние симптоми, екстрапірамідні порушення. Часті судомні напади, нерідко переходять в епілептичний статус. Тривалість захворювання від декількох років до 10-15 років.

Пізня амавротическая ідіотія Куфса

Пізня амавротическая ідіотія Куфса виникає в зрілому віці і відрізняється повільним плином. Серед клінічних проявів провідними є прогресуюче зниження інтелекту, спастичний тетрапарез, псевдобульбарние симптоми, епілептичний синдром, пігментний ретиніт, атрофія зорових нервів. Хворі вмирають через 10-20 років від початку хвороби.

Ниманна-Піка хвороба

Клініка хвороби Німана — Піка

Перші симптоми інфантильною форми відзначаються у віці 5-6 мее. Діти стають млявими, малорухомими, у них зникає інтерес до навколишнього. Пізніше виявляються збільшення живота, схуднення, млявість змінюється періодами збудження. Відставання дитини у психофізичному розвитку посилюється. Іноді спостерігаються напади короткочасної асфіксії, загальні здригування, гіпертермічні кризи. Основними клінічними симптомами ураження нервової системи в розгорнутій стадії хвороби є відставання дітей в психічному і фізичному розвитку, помірна гідроцефалія, адинамія, що змінюються періодами занепокоєння, гіпертермічні кризи, парези кінцівок і напади асфіксії. Поряд з цим виявляються ознаки ураження внутрішніх органів — збільшення печінки та селезінки. Характерна ознака — часткова атрофія зорових нервів. Перебіг захворювання — неухильно прогресує.

Подібна комбінація симптомів є підставою для діагнозу хвороби Німана — Піка, підтвердженням може служити виявлення на очному дні вишнево-червоного плямочки в макулярної області. На відміну від ідіотії Тея — Сакса вишнево-червона плямка в макулярної області виявляється приблизно в 1/3 випадків, від ідіотії хвороба Німана — Піка відрізняється також значною гепатоспленомегалией. Значно підвищується вміст сфінгоміеліна в спинномозковій рідині та крові хворих, що може бути використано в якості раннього діагностичного ознаки. Підвищується вміст холестерину в крові. Разом з тим є значні з-, трансформаційних змін інших фракцій фосфоліпідів, що обумовлено порушенням метаболізму ліпідів в клітинах різних органів і нервової системи.

Хвороба Гоше

Клініка хвороби Гоше

Клінічне вивчення хвороби Гоше дозволяє розмежовувати інфантильну і ювенильную її форми. Найбільш злоякісно протікає інфантильна форма хвороби Гоше: на першому році життя починає виявлятися затримка психічного і фізичного розвитку дитини. Звертають на себе увагу значне виснаження дитини і збільшення живота. Провідними симптомами є збільшення селезінки, в меншій мірі — печінки. Зміни з боку нервової системи проявляються затримкою нервово-психічного розвитку, підвищенням м'язового тонусу, косоокістю, порушенням терморегуляції. Дуже характерні зміни опорно-рухового апарату: кіфоз, деформація грудної клітки. Діти з інфантильною формою хвороби Гоше часто страждають пневмоніями. Летальний результат наступає в перші роки життя.

Ювенильная форма хвороби Гоше

Ювенильная форма хвороби Гоше виникає віці 2-4 років і відрізняється відносно м'яким перебігом. Домінують симптоми ураження внутрішніх органів (гепатоліенальнийсиндром і ін.), Анемія, геморагічні висипання на шкірі. Неврологічні прояви: слабо виражені пірамідні знаки, вегетативні симптоми (гіпергідроз, тахікардія, зміни дермографізму). Відзначається підвищення рівня цереброзидів в плазмі і еритроцитах. В кістковому мозку виявлені клітини Гоше. Клітини відрізняються фибриллярной структурою протоплазми, що дозволяє диференціювати їх від вакуолізірованние, пінистих клітин при хворобі Німана — Піка. Спадкування захворювання відбувається по аутосомно-домінантним типом на відміну від інфантильної форми хвороби Гоше, що передається по аутосомно-рецесивним типом.

Лікування хвороби Гоше

. Незважаючи на те що відомий первинний метаболічний дефект при окремих захворюваннях, відсутня ефективна терапія, хоча обговорюються спроби замісної ферментативної терапії. При хвороби Гоше необхідною умовою лікування вважається внутрішньоклітинний накопичення глікоцереброзідази, ймовірно, ефективним варіантом з'явиться пересадка селезінки хворому або створення можливості синтезу ферменту за допомогою специфічних фрагментів ДНК [Brady, 1966, 1969, Friedman, Robbin, 1972]. Аналогічний підхід може мати місце при хворобі Німана — Піка та інших Ліпоїдоз. При ідіотії Тея — Сакса лікування повинно проводитися до розвитку серйозних неврологічних порушень зазвичай у віці 2-6 міс. Доцільно використання переливань крові і плазми, тканинних екстрактів, антагоністів фолієвої кислоти і цитостатичних засобів, тиреоїдних гормонів, нікотинової кислоти та інших метаболічно активних сполук. За свідченнями необхідно проводити протисудомну і противоинфекционную терапію, застосовувати препарати, що зменшують спастику м'язів. Зазначені принципи можуть бути поширені на лікування хворих лейкодистрофії: противосудорожная і дегідратаційних терапія, застосування засобів, що регулюють м'язовий тонус і зменшують гіперкінези, препаратів амінокислот, вітамінів групи В і аскорбінової кислоти. При лікуванні хворих лейкодистрофії і внутрішньоклітинними Ліпоїдоз доцільно проводити повторні курси лікування в стаціонарі один — два рази на рік, а в інтервалах призначати амбулаторне лікування.

Епідеміологія бруцельозу

Збудником бруцельозу є мікроби роду Brucella. Природним резервуаром бруцел в природі є тварини, особливо кози і вівці, які представляють собою основне джерело інфекції для людини. Передача захворювання відбувається контактним, аліментарним або повітряним шляхами. Хворіють на бруцельоз переважно люди у віці 20-50 років, частіше уражаються особи, які мають контакт з тваринами (пастухи, ветеринари, працівники тваринницьких ферм, м'ясокомбінатів). 

Патогенез бруцельозу

Збудник захворювання через слизові оболонки шлунково-кишкового тракту або через пошкоджену шкіру проникає в лімфатичні вузли, де розмножується. З регіонарних вузлів бруцелли по лімфатичних шляхах і кровоносні судини поширюються по всьому організму. Потрапляючи з крові в тканини лімфоїдної або гемопоетичних системи, бруцели утворюють метастатичні вогнища, з яких потім при загостреннях процесу можуть знову потрапляти в кров. Велику роль в патогенезі бруцельозу, крім безпосереднього впливу інфекційного агента, відіграють аутоімунні реакції, що розвиваються на тлі бруцельозній інфекції.

Клініка бруцельозу

Тривалість інкубаційного періоду коливається в межах 1-3 тижнів, але іноді може затягуватися до декількох місяців. Клінічна картина бруцельозухарактеризується поліморфно симптомів, їх різноманітним поєднанням і ремиттирующим плином.

Розрізняють гострі, підгострі і хронічні форми захворювання. Початкова стадія гострої форми захворювання характеризується підйомом температури до високих цифр, ознобом, вираженою пітливістю, болями в суглобах, порушенням сну. Нерідко відзначається геморагічний ді «атез з петехиальной висипом і наполегливими носовими кровотечами.

Поразка нервової системи зустрічається в основному при підгострому або хронічномубруцельозі, який може слідувати після гострої фази або розвиватися самостійно. Поразка периферичної нервової системи становить усіх форм Нейробруцельоз. Часто виникають дуже хворобливі невралгії, радикулярний синдром, що супроводжуються також артралгіями і міалгія. Ураження центральної нервової системи зустрічається рідше у вигляді енцефалітів, менінгоенцефалітів і менінгітів.

Особливо часто виникають симптоми, які свідчать про поразку вегетативної нервової системи — загальна слабкість, підвищена стомлюваність, дратівливість, підвищена пітливість, хворобливість м'язів.

Постійним симптомом захворювання є головний біль — інтенсивність її може широко варіювати — від незначно вираженої до дуже сильної. Змінюється поведінка хворих, з'являються скарги іпохондричного характеру. Іпохондрія супроводжується тривогою, нав'язливими думками, розгубленістю. Хворі починають прислухатися до своїх відчуттів, вважають себе тяжко хворими. У деяких випадках розвиваються психози.

Діагноз бруцельозу

Діагноз бруцельозу в зв'язку з великим поліморфізмом клінічних симптомів може представляти значні труднощі. Необхідно провести диференційний діагноз з туберкульозом, ревматизмом, туляремією, сепсисом, лімфогранулематозом, лейшманіоз і багатьма іншими захворюваннями. Діагноз бруцельозу обов'язково повинен бути підтверджений позитивними результатами лабораторних досліджень. Високо специфічною є реакція аглютинації Райта, що з'являється на 2-3-му тижні захворювання. У титрах 1: 400 і вище реакція Райта підтверджує діагноз бруцельозу. Прискорена реакція аглютинації Хедельсона більш чутлива, ніж реакція Райта, але менш специфічна.

Алергічна проба Бюрне проявляється на 2-3-му місяці захворювання, вона підтверджує стан сенсибілізації але бруцельозного антигену, але не може служити показником ступеня активності захворювання . Для діагностики бруцельозу необхідно мати результати мінімум двох реакцій — реакції Райта і проби Бюрк.

Лікування бруцельозу

Для лікування гострих і підгострих форм бруцельозу застосовують антибіотики і лікувальні вакцини. З антибіотиків застосовують тетрациклін, левоміцетин, еритроміцин. Препарати приймають всередину протягом 5-7днів, потім слідує перерва 5 днів і знову повторюють 5-7-денний курс лікування. При необхідності призначають і третій,

курс лікування. Дози тетрацикліну, еритроміцину 200 ТОВ ЕД 4 рази на добу. Левоміцетин приймають по 0,5 г в капсулах 4 рази на добу. Для лікування застосовують також стрептоміцин по 1 г на добу протягом 20 днів.

протівобруцеллезного вакцину вводять внутрішньовенно. Вона особливо показана при хронічних формах бруцельозу. Застосування кортикостероїдів показано при гострому бруцельозі з тяжким перебігом та поганою переносимістю антибіотиків. У хворих невритами і радикуліту бруцельозній етіології преднізолон не ефективний [Беклемишев Н. Д., 1963].

Ця форма захворювання описана в 1886 р Eulenburg. У класичних випадках захворювання проявляється тільки на холоді, коли виникає Міотонічна утруднення розслаблення м'язів. Локальне охолодження, наприклад при їжі морозива, супроводжується м'язовим спазмом типу миотонической контрактури в глотці і мовою, який проходить після зігрівання. Поза охолодження у хворих відзначається лише підвищена механічна збудливість м'язів. У деяких випадках охолодження, крім Міотонічна феномена, призводить до розвитку значної м'язової слабкості (так звані холодові паралічі).

Захворювання передається по аутосомно-домінантним типом, зустрічається дуже рідко. Є внутрісімейний поліморфізм: у деяких членів однієї сім'ї може бути тільки миотония, у інших тільки напади м'язової слабкості, в останніх випадках захворювання дуже нагадує сімейну епізодичну адинамию. З віком є ​​тенденція до поліпшення стану.

Парадоксальна миотония. Зустрічається вкрай рідко. Виявляється типовим міотоніческім спазмом, який на відміну від миотонии Томсена при повторних рухах не тільки не зменшується, але навпаки наростає і рухи стають неможливими.

Синдром Шварца — Джампел. Описано в 1962 р Schwarz і Jampel, його синонімами є хондродістрофіческая мнотонія, остеохондромишечная дистрофія. Захворювання проявляється в ранньому дитячому віці, коли відзначають відставання в рості, ряд аномалій розвитку (коротка шия, деформація грудної клітки, сколіоз), а також виражене постійне тонічне напруження м'язів, часті хворобливі м'язові скорочення в різних м'язових групах типу поширених «крамп». Найбільш постійним синдромом в клінічній картині є миотонический феномен з характерним ускладненням розслаблення і підвищеною механічною збудливістю м'язів. Інші симптоми можуть іноді бути відсутнім. Інтелект не страждає.

Захворювання відноситься до спадкових з аутосомно-рецесивним типом передачі, частіше спостерігається при кровноспоріднених шлюби. Є вказівка ​​про дуже хорошому ефекті лікування діакарб [Авер'янов Ю. М., 1978].

Патоморфологня і патогенез миотонии

При патоморфологічної дослідженні виявляються в основному зміни в м'язовій тканині. Так, при миотонии Томсена виявляються деяка атрофія м'язових волокон і переміщення їх ядер в центр. При дистрофічних миотонии має місце атрофія м'язових волокон, розростання сполучної тканини. Ядра збільшуються в кількості і розташовуються під сарколеммой, а також в товщі м'язового волокна і утворюють довгі ланцюжки. При гістохімічному дослідженні у хворих з дистрофічній міотонію знаходять зменшення в розмірі і збільшення числа волокон I типу, в той час як волокна II типу (білі) не змінюються або кілька гіпертрофуються. При електронно-мікроскопічному дослідженні знаходять гіпертрофію саркотубулярной системи, збільшення розмірів мітохондрій, а при дистрофічних миотонии виявляється додатково виражена деструкція миофибриллярного апарату, руйнування мітохондрій, збільшення кількості лізосом. Патогенез міотоніческім порушень розслаблення м'язів пов'язують з порушенням проникності клітинних мембран, зміною іонного і медиаторного обміну. Різноманітні синдроми, що становлять клінічну картину атрофической миотонии, можуть певною мірою можна пояснити порушенням регуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи або плейотропних дією мутантного гена.

Питання про нозологічної самостійності миотонии Томсена і атрофической миотонии в даний час може вважатися вирішеним позитивно. Крім своєрідності клінічної картини, у хворих є різні патоморфологічні зміни і зміни деяких біохімічних показників. Так, при атрофической миотонии знаходять збільшений катаболізм імунних глобулінів класу G, а також встановлена ​​група зчеплення з секретером. Останній: факт використовується для антенатальної діагностики атрофической миотонии за допомогою методу амніоцентеза.

Лікування миотонии

При миотонии Томсена хінін, новокаїнамід, препарати кальцію надають незначний ефект. АКТГ у великих дозах може ліквідувати міотоніческіе симптоми, але через багатьох побічних явищ, а також короткочасність його дії таке лікування не може бути рекомендовано. У ряді випадків (майже в 50%) задовільний і навіть хороший ефект отриманий при застосуванні дифенина (по 0,1 г 3-4 рази на день переривчастим курсом).

Лікування при атрофической миотонии малоефективно. У початкових стадіях, коли ще виражений миотонический спазм, що утрудняє активні рухи, показаний прийом дифенина. Призначаються також препарати синтетичних андрогенів, проводиться загальнозміцнююча терапія. У розгорнутих стадіях хвороби слід призначати повторні курси анаболічних гормонів в поєднанні з дробовим переливанням крові або плазми, вітамін Е, комплекс вітамінів В, невеликі дози АТФ.

Гнійні менінгіти — група захворювань з переважним ураженням оболонок мозку бактеріальної природи, що об'єднує ряд окремих нозологічних форм, що характеризуються загальними клінічними і морфологічними ознаками. Збудниками гнійного менінгіту можуть бути менингококки, стафілококи, пневмококи і інші бактеріальні агенти.

В останні роки в зв'язку з широким застосуванням ефективних антибактеріальних засобів збільшується число захворювань, викликаних синьогнійної паличкою ,, вульгарним протеєм та іншими мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків і сульфаніламідів. Гнійні менінгіти можуть бути первинними і вторинними.

Менінгококовий менінгіт

Етіологія менінгококового менінгіту

Типовим представником первинних гнійних менінгітів є менінгіт, викликаний менингококком Neisseria meningitidis. Менінгокок представляє грамотріцательньщ диплококк Вейксельбаума, який легко виявляється при мікроскопічному дослідженні і лейкоцитах або внеклеточно. Виділяють чотири групи менінгококу, що відрізняються за своїми біологічними властивостями. Частіше за інших зустрічаються менінгококи групи А, більш чутливі до дії сульфаніламідів. Коки групи В, С і D менш чутливі до впливу цих препаратів. Останнім часом виявлено ще декілька груп диплококков Вейксельбаума. 

Епідеміологія менінгококового менінгіту

Менінгококова інфекція передається крапельним шляхом. Джерелом інфекції є хвора людина або здоровий носій. Менінгококи дуже нестійкі до впливу зовнішніх факторів — температурних коливань, недостатній вологості повітря, впливу сонячного світла і швидко гинуть поза людським організмом.

Мабуть, цим почасти пояснюється відносно низька контагіозність захворювання. Безсумнівно, велику роль відіграє також ступінь сприйнятливості макроорганізму до менінгококової інфекції.

Як правило, захворювання має спорадичний характер, але іноді відзначаються невеликі епідемії. Їх вираженість має певну періодичність. У країнах Європи і Америки останній підйом менінгококової інфекції відзначався в період другої світової війни і в перші повоєнні роки. Захворювання характеризується також досить чітко вираженою сезонністю — найбільше число спалахів реєструється в зимово-весняний період. Захворювання відзначається в осіб різного віку, але хворіють переважно діти, особливо ясельного та дошкільного віку.

Менінгококова інфекція може проявлятися різними формами — безсимптомним бактерионосительством, назофарингіт, артритом, пневмонією, менінгококцемія, гнійним менінгітом і менінгоенцефалітом. Тому стара назва «епідемічний цереброспінальної менінгіт» замінено більш правильним — «менінгококовий менінгіт», як частковий вияв менінгококової інфекції [Покровський В. І., 1976]. 

Патогенез менінгококового менінгіту

Після потрапляння в організм менінгокок спочатку вегетирует в верхніх дихальних шляхах, викликаючи первинний назофарингіт, що протікає зазвичай латентно. У осіб, менш резистентних до інфекції, менінгокок потім проникає в кров і розноситься по всьому організму. Найбільш переконливим доказом такого шляху поширення інфекції служить менінгококцемія, нерідко супроводжується висипанням характерною геморагічної висипки. 

Клініка менінгококового менінгіту

В результаті проникнення менінгококів в оболонки мозку в них розвивається запальний процес, зовні виявляється клінічною картиною гнійного менінгіту. Захворювання зазвичай розвивається раптово. Початок настільки гостре, що хворий або навколишні можуть вказати не тільки його день, а й годину. Температура підвищується до 38-39 ° С, виникає резчайшая головний біль, яка іноді іррадіює в шию, спину і навіть в ноги. Головний біль супроводжується блювотою, що не приносить полегшення. 

З'являються загальна гіперестезія, менінгеальні симптоми — Керніга, Брудзинського, — ригідність м'язів потилиці, проте їх вираженість може бути різною і не завжди відповідає тяжкості процесу. Нерідко на початку захворювання відзначається брадикардія — 50-60 ударів в секунду. Протягом захворювання частота пульсу збільшується, в деяких випадках виникає аритмія.

Свідомість спочатку збережено, але в разі несвоєчасного початку лікування затемнюється, хворий впадає в сопорозное стан. Може спостерігатися різке рухове збудження, іноді делириозное стан. У міру прогресування захворювання збудження змінюється сонливістю і ступором, перехідним в кому. Очне дно залишається нормальним, іноді відзначається деяке розширення венозних судин. У дітей грудного віку початок хвороби проявляється загальним занепокоєнням, різким плачем, нерідко виникають судоми клоніко-тонічного характеру, що переходять іноді в епілептичний статус. Дуже важливий для діагностики менінгіту у немовлят симптом вибухне і напруження великого джерельця.

Нерідко на 3-4-й день хвороби відзначаються герпетичні висипання на шкірі і слизових оболонках порожнини рота, губ.

З локальних неврологічних симптомів частіше відзначається ураження окорухових нервів: диплопія, птоз, анізокорія, косоокість. Рідше спостерігається ураження інших черепних нервів. До застосування пеніциліну часто страждали слухові нерви, і глухота була одним з найбільш частих ускладнень менінгіту. В даний час необоротна поразка VIII пари відзначається рідко.

При аналізі крові виявляються лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Однак можливі випадки захворювання з нормальною картиною крові.

Морфологія менінгококового менінгіту

Субарахноидальное простір заповнений гнійним ексудатом. Поверхневі вени розширені. Скупчення гною відзначається переважно на конвекситальной поверхні кори, по підставі мозку, на оболонках спинного мозку. З оболонок мозку запальний процес по периваскулярні просторів переходить на речовину мозку. В результаті виникають набряк, невеликі гнійні вогнища в речовині мозку, дрібні крововиливи і тромби в судинах. Мікроскопічно в оболонках мозку визначається картина запально-клітинної інфільтрації. На різних стадіях захворювання вона носить переважно поліморфнонуклеарних характер, а потім з'являються лімфоцити і плазматичні клітини. У шлуночках, часто значно розширених, міститься каламутна рідина.

Спинномозкова рідина (в перші години захворювання) може бути не змінена, але вже на 1-2-й день тиск її різко підвищується, прозорість втрачається, вона стає каламутною , іноді сіруватого або жовтувато-сірого кольору. Кількість клітин різко підвищено і досягає сотень і тисяч в 1 мм 3. Це переважно нейтрофіли і незначне число лімфоцитів. При мляво розвивається процесі можливо переважання лімфоцитів. У клітинах можуть бути виявлені менингококки. Кількість білка в лікворі підвищений, іноді до 10-15% — Різко знижений вміст глюкози. Зниження рівня хлоридів має вторинний характер, будучи обумовлено частою блювотою, і не має діагностичного значення. Підвищується рівень імуноглобуліну IgM, а також активність багатьох ферментів, особливо в тих випадках, коли перебіг захворювання приймає хронічний характер. Реакція Ланге має западання в правій частині кривої.

Тривалість захворювання при адекватному лікуванні в середньому становить 2-6 тижні, однак можливі гіпертоксичні форми, що протікають блискавично і призводять до летального результату протягом першої доби. 

Менінгококцемія

Характерною клінічною особливістю цієї форми менінгококової інфекції є виникнення на шкірі геморагічної висипки — зазвичай грубої, що має вигляд зірочок різної форми і величини, щільних на дотик, які виступають під рівнем шкіри. Найчастіше висип з'являється в області сідниць, стегон, на гомілках. Іноді уражаються суглоби. Підвищується температура, розвивається, тахікардія, знижується артеріальний тиск, виникають задишка та інші симптоми загальної інтоксикації. Менінгококцемія може супроводжуватися ураженням оболонок мозку, але може протікати і без явищ менінгіту.

Найбільш важке проявлення менінгококової інфекції — бактеріальний шок. У цьому випадку захворювання розвивається гостро. Раптово підвищується температура, виникає озноб. Незабаром з'являється рясна геморагічна висипка, спочатку дрібна, а потім більша, з некротичними ділянками. Пульс частішає, артеріальний тиск знижується, тони серця стають приглушеними, дихання нерівномірним. Іноді виникають судоми. Хворий впадає в коматозний стан. Розвивається картина судинного колапсу. Дуже часто, не приходячи до тями, хворий вмирає. Тривалий час такий результат пов'язували з руйнуванням коркового шару падпочечнкков (синдром Уотерхауса — Фрідерікеена). В даний час припускають, що причиною такого важкого перебігу в основному є ендотоксичний шок, що приводить до порушення гемодинаміки в результаті ураження дрібних судин і підвищення згортання крові, що супроводжуються утворенням великої кількості микротромбов (синдром диссеминированной внутріеосудістой згортання). Поразка наднирників в частині випадків не виявляється.

Вторинні гнійні менінгіти

Етіологія. Вторинні гнійні менінгіти виникають при наявності гнійного вогнища в організмі. Вони можуть розвиватися або в результаті безпосереднього переходу інфекції з гнійних вогнищ на оболонки мозку, наприклад, при гнійному отиті або гаймориті, тромбозі синусів твердої мозкової оболонки, абсцес мозку, або шляхом метастазування з гнійних вогнищ, розташованих на віддалі, наприклад, при абсцесах або бронхоектазах легких, виразковий ендокардит та ін. Гнійний менінгіт іноді ускладнює проникаючі поранення черепа.

Збудниками вторинного гнійного менінгіту можуть бути різні бактерії: — пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка Афанасьєва — Пфейффера, сальмонели, синьогнійна паличка, лістерелли.

Клініка вторинних гнійних менінгітів

Захворювання починається з різкого погіршення загального стану, головний біль, підвищення температури, ознобу. Рано виникають менінгеальні симптоми. Нерідко, особливо в дитячому віці, з'являються судоми. Швидко настає порушення свідомості, що супроводжується у багатьох випадках психомоторнимзбудженням, галюцинаціями. Досить часто відзначається ураження черепних нервів: птоз, косоокість, диплопія, парез лицьового нерва. Розвиваються тахікардія, що змінюється потім брадикардією, тахіпное. М'язовий тонус знижується. Глибокі рефлекси викликаються насилу, рано зникають черевні рефлекси. Підошовні рефлекси спочатку не змінюються, але в більш пізніх стадіях захворювання можуть з'явитися патологічні знаки. Загальний важкий стан хворих нерідко супроводжується порушенням функції тазових органів. Спинномозкова рідина каламутна, витікає під великим 'Тиском. Різко підвищений нейтрофільний цитоз, що досягає декількох тисяч клітин, підвищений вміст білка, іноді до 8-10%. У крові виявляється високий лейкоцитоз, із зсувом формули вліво, що досягає 15-20- 10в9 / л, збільшена ШОЕ.

Перебіг менінгіту гостре. Але можливо як блискавичне, так і хронічний перебіг захворювання. У деяких випадках типова клінічна картина менінгіту маскується вираженими явищами загального септичного стану. При пізньому початку або недостатньо активному лікуванні антибіотиками захворювання може закінчитися гідроцефалією, а також розвитком стійких паралічів, атаксії, порушень зору і слуху, епілепсії, деменції.

При будь-яких формах гнійного менінгіту можуть виникати важкі ускладнення, що вимагають невідкладної допомоги — гостре набухання і набряк мозку, а також субдуральний випіт. Набряк і набухання мозку спостерігаються зазвичай при надгострий формах менінгіту і супроводжуються швидким наростанням загальномозкових симптомів. Обмеження стовбура мозку в тенториальном отворі мозочка і в великому потиличному отворі зміщаються миндалинами мозочка обумовлює важкі порушення серцево-судинної і дихальної систем.

Прогресуюче наростання осередкової симптоматики на тлі стихає оболонкових симптомів, що супроводжується появою застійних сосків, гектической температури, свідчить про формування субдурального випоту. Для диференціальної діагностики від енцефалітіческого синдрому слід вдатися до ехоенцефалографії, що дозволяє виявити зміщення серединних структур. У разі необхідності проводять ангіографію. Достовірні результати можуть бути отримані при комп'ютерній томографії.

Встановлення етіологічного фактора, що викликав конкретний випадок менінгіту, представляє значні труднощі і вимагає спеціальних бактеріологічних досліджень.

Співвідносна частота збудників, що викликають розвиток гнійного менінгіту по Gilroy (1969), наступна. У період новонароджене ™: кишкова паличка, сальмонели, стрептококи, золотистий стафілокок, стрептокок. У дитячому віці: менінгокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера, пневмокок, кишкова паличка, стрептокок. У дорослих: менінгокок, пневмокок, стрептокок, золотистий стафілокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера. Так, наприклад, пневмококові менінгітом хворіють переважно діти раннього віку та особи старше 40 років.

Джерелом інфекції є хронічні отити і синусити, мастоїдити і т. Д. Попаданню інфекції в оболонки мозку сприяють травми черепа (особливо при переломах в області передньої черепної ямки з пошкодженням lamina cribrosa), операції на придаткових пазухах носа і інші маніпуляції в цій області. Початку захворювання можуть передувати продромальний неспецифічні симптоми у вигляді загального нездужання і незначного підвищення температури. Шкірні висипання, часто зустрічаються при менінгококової менінгіті, для пневмококової менінгіту не характерні, за винятком herpes labialis. Клінічний перебіг характеризується винятковою тяжкістю, наявністю не тільки менінгеальних, але і енцефалітіческіе симптомів — судоми, ураження черепних нервів, порушення свідомості.

Спинномозкова рідина при пневмококової менінгіті каламутна, має зеленувате забарвлення. Бактериоскопия може виявити розташовані внеклеточно ланцетообразние диплококки. Навіть в умовах адекватного лікування смертність досягає 20-60%. Для пневмококової менінгіту характерно щодо нерідке розвиток субдурального випоту. Висловлюється думка, що при відсутності поліпшення протягом двох діб в умовах інтенсивної терапії антибіотиками (ампіцилін, левоміцетин) показано нейрохірургічне обстеження з метою виявлення показань до краніотомії.

Важко протікають також менінгіти, викликані стафілококової інфекцією. Виникненню менінгіту зазвичай передують хронічні пневмонії, абсцеси, остеомієліт, септичний стан. В останньому випадку картина менінгіту нерідко маскується важким загальним станом хворого. Менінгіти, викликані стафілококом, схильні до абсцедування і блокаді лікворних просторів.

Своєрідна клінічна картина менінгіту, що викликається гемофільної палички Афанасьєва — Пфейффера. Частіше хворіють ослаблені діти у віці до року, які страждають хронічними катарами верхніх дихальних шляхів, отити, пневмонією. Розвиток хвороби зазвичай повільне, рідше — гостре. Перебіг мляве, хвилеподібний, з періодами погіршення і поліпшення, хоча ~ возм5Жни_случаі ~ з важким і гострим перебігом і несприятливим результатом. Спинномозкова рідина зазвичай каламутна, молочно-білого і жовто-зеленого кольору. Кількість клітин може бути відносно невеликим (до 2000 в 1 мкл). При своєчасному початку лікування і правильному його веденні захворювання протікає відносно сприятливо і нерідко призводить до повного одужання.

Гнійні менінгіти, викликані синьогнійною паличкою, сальмонелами, кишковою паличкою, лістерелламі зустрічаються значно рідше. Етіологічний діагноз цих менінгітів, як правило, може бути встановлений тільки в результаті бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини і крові. 

Лікування гнійних менінгітів

Загальний принцип лікування полягає в тому, що як можна раніше, при першій підозрі на можливість менінгіту призначають найбільш універсальний за своєю дією антибіотик. Одночасно прагнуть виділити інфекційний агент і визначити його чутливість до різних антибіотиків. В подальшому переходять на лікування тими з них, до якого даний бактеріальний агент виявився найбільш чутливим. На практиці, однак, далеко не завжди вдається виділити збудника і визначити його чутливість до того чи іншого антибіотика.

Як показав! багаторічний досвід, максимальний ефект при менінгітах ,, викликаних кокової флорою, відзначається при внутрішньом'язовому введенні солей бензілпеніцілліновой кислоти з розрахунку 200 000-300 000 ОД на 1 кг маси у дорослих і 300 000-400 000 ОД у дітей у віці до 3 міс, що складає в залежності від маси хворого від 12 до 18 млн. ОД на добу. Повторні введення антибіотика через кожні 4 год у дорослих і через кожні 2 год у грудних дітей дозволяють підтримувати відносно постійний рівень його концентрації в спинномозковій рідині. Клінічний ефект терапії проявляється поліпшенням стану хворих, проясненням свідомості, зменшенням головного болю, зниженням температури, зникненням менінгеальних симптомів, санацією спинномозкової рідини.

Тривалість лікування визначається клінічним перебігом болезмі і зазвичай дорівнює 5-7 дням. Основним критерієм скасування пеніциліну є санація спинномозкової рідини:

зниження цитоза нижче 100 клітин в 1 мкл, при переважанні лімфоцитів (не менше 75%), що зазвичай досягається до цього терміну. При своєчасному початку лікування і достатній дозуванні антибіотиків у більшості хворих відзначається повне одужання [Покровський В. І., 1976].

Якщо хворий поступає в тяжкому коматозному стані або з явними симптомами менінгоенцефаліту в пізні терміни хвороби, на 4 5-й день від початку захворювання, показано внутрішньовенне ст! едення натрієвої солі пеніциліну від 4 до 12 млн. ОД в ссуткі при одночасному внутрішньом'язовому введенні 800 000-1 000 000 ОД пеніциліну на 1 кг маси на добу. У деяких випадках при неефективності лікування пеніциліном необхідно застосувати інші антибіотики. Широке поширення отримав левоміцетин, особливо його форма для парентерального введення — левоміцетину сукцинат натрію. Його призначають з розрахунку 50-100 мг / кг і вводять 3-4 рази на добу. Тривалість курсу лікування 7-10 діб. Левоміщетін краще за інших антибіотиків проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У деяких випадках менінгококового менінгіту відзначається задовільний ефект від застосування тетрацикліну. Все більше застосування в лікуванні гнійних менінгітів знаходять напівсинтетичні пеніцілліши — ампіцилін, оксацилін, метицилін.

Вони особливо ефективні при пневмококової та стафілококової менингитах. Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні, а оксацилін і метицилін до 300 мг / кг на добу. Метицилін вводять через 4 ч, а оксацилін через 3 ч. При гнійних менінгітах різної етіології високоефективним засобом є також антибіотик з широким спектром дії цефалоридин (цепорин), його вводять парентерально по 1 г кожні 6 ч. Цефалоридин і його аналоги значно стійкіше, ніж пеніцилін, до стафілококової пеніцилінази, що робить його призначення особливо показаним при менінгітах, викликаних стафілококами, стійкими до бензилпеніциліну.

Успішне лікування гнійних менінгітів проводиться також сульфаніламідними препаратами пролонгованої дії, зокрема сульфамонометоксін . При лікуванні сульфамонометоксін ефект настає раніше, ніж при лікуванні пеніциліном. Нормалізується температура, поліпшується картина крові. Кілька повільніше, проте, відбувається санація спинномозкової рідини і зникають менінгеальні симптоми. Сульфамонометоксин призначають всередину в таблетках за наступною схемою: в першу добу 2 г 2 рази на день, наступні — по 2 г 1 раз в день.

Тривалість курсу лікування 5-9 днів. Лікування сульфамонометоксін можна проводити в комбінації з пеніціллінотерапія. Лікування починають з ін'єкцій пеніциліну, потім після поліпшення загального стану, припинення блювоти і нормалізації свідомості призначають сульфамонометоксин. При проведенні пенициллинотерапии слід мати на увазі, що ін'єкції калієвої солі пеніциліну необхідно проводити повільно, щоб запобігти можливості виникнення тахіаритмії. Надмірне введення натрієвої солі пеніциліну може супроводжуватися затримкою рідини в організмі.

Якщо етіологію гнійного менінгіту встановити не вдається, показано проведення комбінованої терапії двома — трьома антибіотиками або поєднанням антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Ефективною при більшості гнійних менінгітів є комбінація пеніциліну і левоміцетину, що володіє широким спектром дії. Левоміцетин вводятьпарентерально у вигляді левоміцетину сукцинату натрію з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу. Парентеральне введення інших антибіотиків широкого спектра дії менш бажано, так як внутрішньом'язовіін'єкції антибіотиків групи тетрацикліну дуже болючі, а їх внутрішньовенне вливання часто ускладнюється Флебіти. Антибіотики — макроліди (еритроміцин, олеандоміцин) погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр. 

При лікуванні великими дозами антибіотиків можливі ускладнення. Застосування пеніциліну і напівсинтетичних антибіотиків може супроводжуватися головним болем, підвищенням температури, висипанням на шкірі, кропив'янка, болями в суглобах. Можливий розвиток лейкопенії при призначенні ампіциліну або гематурії при лікуванні метициліну. Застосування тетрацикліну іноді викликає шкірні висипання або симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту. В особливо важких випадках, коли з'являються ознаки інфекційно-токсичного шоку (висока температура, геморагічний висип, блювання, падіння артеріального тиску, задишка, «трупні плями» на шкірі, судоми, вимикання свідомості), показаний весь комплекс реанімаційних заходів, в першу чергу парентеральневведення кортикостероїдних гормонів (гідрокортизон по 5-75 мг / кг на добу або преднізолон по 15-30 мг / кг на добу залежно від стану хворого), норадреналіну, розчинів поліглюкіну, реополіглюкіну, кисень.

Розвиток набряку мозку купіруют манітолом (10-15-20% розчини) в поєднанні з ін'єкціями кортикостероїдів, лазикса і етакриновою кислоти (Урегіту ®). Одночасно проводять корекцію електролітного балансу і введення рідини, щоб уникнути зневоднення організму. Не слід прагнути до зниження підвищеної температури тіла, суб'єктивно що полегшує самопочуття хворого, так як концентрація антибіотиків в крові при високій температурі виявляється більш значною. Корекція політично сумішами (в першу чергу фенотіазинові похідні) та жарознижувальними засобами (реопирин внутрішньом'язово) необхідна лише у випадках різкої гіпертермії, що досягає 41-42 ° С.

Для полегшення стану хворого призначають холод на голову, болезаспокійливі засоби. Необхідно стежити за станом сечового міхура і кишечника, охороняти хворого від утворення пролежнів. У випадках вторинних гнійних менінгітів показано хірургічне лікування гнійних процесів у вусі або придаткових порожнинах носа, що є причиною захворювання. 

Гепатоцеребральная дистрофія є спадковим захворюванням з рецесивним типом успадкування, що характеризується поєднаним ураженням печінки і мозку. Спочатку захворювання розцінювалося як дві самостійні нозологічні одиниці — псевдосклероз Вестфаля — Штрюмпелля і прогресуюча Лентікулярная дегенерація Вільсона. Однак докладне вивчення клініки і морфологічних змін [Коновалов Н. В., 1948, 1960] і виявлення ідентичних змін обміну міді [Mandelbroteсetаl., 1948] дозволили об'єднати їх в єдину нозологічну форму. 

Патологічна анатомія гепатоцеребральной дистрофії

Патологічні зміни в нервовій системі захоплюють великі області: мозку, що і послужило приводом до найменування захворювання гепатоцеребральной дистрофією, але особливо грубо вони виражені в підкіркових гангліях. Макроскопічно відзначаються сморщивание мозкової речовини, його руйнування і: утворення порожнин. Зміни в структурі стінок судин супроводжуються периваскулярні набряком, вторинної атрофією і загибеллю нервової тканини. У шкаралупі і блідій кулі помітно зменшено кількість нервових клітин, у багатьох збережених нейронах є виражені дегенеративні зміни. Характерним є дифузне розростання глії. Серед гліальних елементів можна виявити, великі протоплазматічеекіе астроцити (глия Альцгеймера). Зменшення кількості клітинних елементів відзначається також в корі, мозочку та інших відділах нервової системи. У тканині печінки розвиваються ознаки атрофіческогоцірроза. Ділянки некротичної тканини перемежовуються з острівцями регенерує тканини. Знову утворюється сполучна тканина печінки багата судинами. На пізніх стадіях захворювання печінку зморщена, ущільнена. На поверхні видно вузлики різної величини.

Патогенез гепатоцеребральной дистрофії

Розвиток хвороби обумовлено спадковим дефектом метаболізму міді. У тканинах організму виявляється значне збільшення її кількості. Разом з тим різко збільшується екскреція міді з сечею. Концентрація міді в сироватці крові знижується. Порушення в розподілі міді в організмі пов'язують з генетично зумовленим зменшенням кількості церулоплазміну — білка, який зв'язує мідь в сироватці крові. Мідь, що надходить в кров з їжі, не утримується в сироватці крові, так як кількість церулоплазміну в сироватці зменшено. В результаті вона відкладається в тканинах організму і в збільшеній кількості виділяється з сечею. Акумуляція міді в нирках призводить до порушення їх фільтраційної функції і розвитку аміноцідуріі. Ураження мозку, рогівки і печінки також обумовлені акумуляцією міді в цих органах. 

Клініка гепатоцеребральной дистрофії

Основними клінічними ознаками захворювання є наростаюча м'язова ригідність, тремор і прогресуюча деменція. Ригідність мускулатури може бути виражена в різному ступені. У деяких випадках типова паркинсоническими ригідність охоплює всю мускулатуру. Особа стає маскоподібним, рот відкритий, мова дизартричная, невиразна, голос глухий. Нерідко відзначається порушення акту ковтання внаслідок ригідності відповідних м'язів. Посилено саливация. Довільні рухи бідні, виконуються в повільному темпі.

Кінцівки і тулуб можуть як би застигати в самих незручних і вигадливих позах. На цьому тлі виникає виражений тремор, який нагадує интенционное тремтіння, рідше паркінсоніческій тремор. Значно частіше виявляється своєрідний гиперкинез, захоплюючий верхні кінцівки, і нагадує помахи крил птаха. Ці рухи відсутні або виражені незначно, якщо руки знаходяться в стані спокою, але різко посилюються при спробі відвести руки в сторони і підняти їх до рівня плечей. Тремор може охоплювати обидві руки, але може бути більше виражений в одній з них. У пальцях рук можуть виникати атетоїдную руху або фіксовані атетоїдную спазми. На пізніх стадіях захворювання нерідко виникають епілептичні припадки, коматозний стан, значно знизився рівень інтелекту аж до вираженого недоумства. Порушень чутливості не відзначається. Сухожильнірефлекси можуть бути дещо підвищені, в рідкісних випадках можна виявити симптом Бабинського або інші патологічні знаки.

Специфічним симптомом для гепатоцеребральной дистрофії, що виявляється в 60-70% випадків, є роговbчное кільце Кайзера — Флейшера. Воно являє собою смужку пігменту зелено-коричневого кольору, шириною близько 2 мм по задній поверхні рогівки на кордоні зі склерою. Відкладення пігменту може бути виявлено і при простому огляді, але більш видно при огляді за допомогою щілинної лампи.

Часто зустрічаються анемія з гемолізом, тромбоцитопенія, геморагічний синдром і інші гематологічні порушення як результат дисфункції печінки. На різних стадіях захворювання інші симптоми ураження печінки можуть проявлятися незначним підйомом температури і слабо вираженою жовтяницею або взагалі бути відсутнім. Надалі виявляється збільшення печінки, а потім її зморщування, що супроводжується іншими симптомами портальної недостатності — асцитом, кривавою блювотою і ін. Н. В. Коноваловим (1960) описана так звана черевна форма гепатоцеребральной дистрофії, при якій провідними є симптоми ураження печінки, а зміни в мозку виявляються лише при розтині. Дослідження крові і спинномозкової рідини не виявляє відхилення від норми. Біохімічні дослідження виявляють зниження в крові рівня міді і церулоплазміну та підвищення кількості міді і амінокислот в сечі. 

Діагноз гепатоцеребральной дистрофії

У типових випадках діагностика гепатоцеребральной дистрофії не представляє особливих труднощів. Наявність сімейного анамнезу, симптомів ураження підкіркових вузлів (дистонія, характерний гіперкінез), кільця Кайзера — Флейшера з великою часткою ймовірності дозволяє поставити правильний діагноз. Він може бути підтверджений шляхом виявлення низького рівня церулоплазміну в сироватці крові і підвищенням екскреції міді з сечею.

Диференціальний діагноз з деформирующей м'язової дистонією, ювенільної формою паркінсонізму, розсіяним склерозом значно ускладнюється при відсутності анамнестичних даних про спадковий характер захворювання, відсутності кільця Кайзера — Флейшера або ознак цирозу печінки. Практично наявність дистонічних явищ і тремору у осіб молодого віку в усіх випадках вимагає проведення лабораторних методів дослідження для виключення діагнозу гепатоцеребральной дистрофії. Важливо також обстеження родичів хворого, так як при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові, збільшення виділення міді з сечею потрібно почати раннє лікування, яке може запобігти ураження печінки і мозку.

Перебіг і прогноз. Захворювання починається поволі, непомітно, але має прогресуючий характер. Можливі періоди загострень і ремісій. У нелікованих випадках воно неминуче призводить до летального результату. Рідко відзначаються випадки, коли тривалість життя перевищує 10-річний термін від часу появи перших ознак захворювання, середня тривалість захворювання коливається від 4 до 6 років. Можливі варіанти злоякісного перебігу захворювання, що призводять до летального результату протягом декількох тижнів або місяців.

Лікування гепатоцеребральной дистрофії

Лікування захворювання грунтується на гіпотезі, що дегенеративні зміни є результатом надмірного збільшення кількості міді в тканинах організму. Рекомендується дієта, бідна міддю (забороняються шоколад, какао, гриби, горіхи, печінка, устриці), щоб звести до мінімуму відкладення міді. Найефективнішою являtтся терапія d-пеніциліном. Регулярний прийом препарату по 1,5-2 г всередину щодня супроводжується значним клінічним поліпшенням або навіть повним зворотним розвитком симптомів.

Лікування d-пеніциліном слід доповнити призначенням вітаміну В6, так як рівень його в організмі в процесі лікування знижується. Ранній початок лікування пеніциліном — до розвитку незворотних змін в мозку — обумовлює нормальний розвиток дитини. Систематичний прийом препарату супроводжується значним подовженням термінів життя хворих.