Гомоцістінурія — спадкове захворювання, при якому первинне зміна метаболізму виявлено в обміні сірковмісних амінокислот [Carson, Neill, 1962, Muddetal., 1964]. Інактивованих ферментом є цістатіонінсінтетаза. При морфологічному дослідженні головного мозку хворих гомоцистинурія виявляються мікрогірія, зменшення мієліну і значна вакуолізація білої речовини мозку, зміни олігодендрогліальних клітин.

Клініка гомоцістуріі

Гомоцістінурія має фенотипическое схожість з синдромом Марфана. Вважається, що близько 5% хворих з синдромом Марфана страждають насправді гомоцистинурія [McKusick, 1966]. Основними клінічними симптомами є короткозорість, підвивих кришталиків донизу, м'язова гіпотонія, розпущеність суглобів, зниження інтелекту.

Особливостями гомоцистинурии при наявності ряду загальних зовнішніх ознак з синдромом Марфана є більш серйозні зміни нервової системи, судомний синдром, зниження інтелекту. Саме зниження інтелекту у хворих з синдромом Марфана має служити підставою для диференціальної діагностики з гомоцистинурія. Підвивих кришталиків у хворих гомоцистинурія звернений донизу, в той час як при синдромі Марфана — догори. Серцево-судинні зміни, виявлені в деяких випадках, при гомоцистинурии стосуються переважно артерій середнього калібру: вінцевих, мозкових, ниркових, у хворих з синдромом Марфана виявляються пороки серця, аневризма аорти, особливо в молодому віці і у дорослих. Хворі з гомоцистинурія можуть бути альбіноси, хворі з синдромом Марфана зазвичай чорняві з досить пігментованою шкірою. Аналіз генеалогічних даних може в окремих випадках сприяти диференціальної діагностики цих захворювань: синдром Марфана успадковується по аутосомно-домінантним типом, гомоцистинурія — по аутосомно-рецесивним типом.

Можливо виявлення кровного споріднення батьків, що значно підвищує ймовірність зустрічі мутантних генів і розвиток гомоцистинурии. Біохімічне обстеження хворих уточнює діагноз захворювання і сприяє з'ясуванню деяких механізмів патогенезу. При гомоцистинурии в надмірній кількості з сечею виводиться гомоцистину. Вдруге страждає синтез кислих глікозаміногліканів, що впливають на метаболізм колагену. Судинні зміни в головному мозку є однією з причин, яка призводить до неврологічних порушень.

Лікування гомоцістуріі

Perry з співавт. (1966) вважають, що при гомоцистинурии є подібні з фенілкетонурією механізми розвитку і лікування. Так, дієта з обмеженням метіоніну супроводжується позитивним ефектом. Низький вміст метіоніну і підвищення цистину в їжі здатне певною мірою нормалізувати зміни рівня сірковмісних амінокислот.

Нормалізуючий ефект на рівень сірковмісних амінокислот надає також вітамін Вб. Призначають також препарати кальцію, аскорбінову кислоту, симптоматичні засоби.

Медико-генетична консультація. Тяжкість клінічної картини, тривалість і прогресуючий перебіг більшості спадкових захворювань нервової системи при відсутності раціональних методів лікування обумовлює необхідність в першу чергу проведення профілактичних заходів. Вони можуть здійснюватися через медико-генетичні консультації.

Основними завданнями медико-генетичної консультації є наступні:

1) виявлення і облік спадкових захворювань, в тому числі масове обстеження новонароджених для виявлення патології обміну речовин,

2) дача медико-генетичних рекомендацій щодо прогнозу здоров'я потомства,

3) виявлення гетерозиготного носійства,

4) рекомендації з проведення адекватного лікування.

У медико-генетичну консультацію найчастіше звертаються батьки, які мають вже одного хворої дитини, а також при виявленні ознак захворювання у одного з батьків або членів сім'ї.

Для правильного медико-генетичного ради необхідно встановлення точного діагнозу захворювання і особливостей останнього в даній конкретній сім'ї, виняток фенокопій. Необхідно знати тип спадкування з урахуванням пенетрантності експресивності, мати можливість виявляти гетерозиготних носіїв. Великі труднощі виникають у випадках, де є неповна пенетрантність (проявляемостью дії мутантного гена в фенотипі) і мінлива експресивність.

При важких захворюваннях нервової системи з аутосомно-домінантним типом успадкування, наприклад при деяких формах міодистрофія, мозочкових дегенераііях, лейкодистрофии , торсіонної дистонії, множині нейрофіброматозі, ймовірність народження хворих дітей при наявності захворювання у одного з батьків дуже висока і становить близько 50% випадків, тому хворим членам сім'ї слід утриматися від дітонародження. При таких хворобах, як хорея Гентінгтона, спадкові атаксії, пізній початок захворювання і труднощі виявлення носійства мутантного гена дуже ускладнюють правильні медико-генетичні рекомендації.

При аутосомно-рецесивних захворюваннях (гепатоцеребральная дистрофія, хвороба Фридрейха, більшість хвороб «накопичення ») ризик народження хворої дитини досить високий і становить близько 25% випадків. У цих випадках дається рекомендація утриматися від дітонародження в даній подружній парі (оскільки і батько і мати є гетерозиготними носіями). Слід пам'ятати, що кровну спорідненість батьків різко збільшує ризик народження дитини зі спадковою патологією.

При спадкуванні за рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом, як, наприклад, при міодистрофії Дюшенна, деяких типах мукополисахаридозов, деяких видах лейкодистрофії, захворювання виникає тільки у осіб чоловічої статі, тому важливою є антенатальна діагностика статі майбутньої дитини за допомогою амніоцентезу. У разі жіночої статі плоду вагітність зберігається, але якщо стать дитини чоловічої, то ризик розвитку захворювання складає 50% випадків і рекомендується переривання вагітності.

Як зазначалося вище, однією з важливих задач при проведенні медико-генетичних консультацій є виявлення гетерозиготного носійства. Для його здійснення необхідно ретельне клінічне обстеження з фіксацією уваги на «малі» ознаки захворювання. Велику допомогу можуть надати параклінічні методи дослідження (ЕМГ і біопсія м'язи при Міодистрофія, ЕЕГ з провокаціями при епілептиформних синдромі і т. Д.). Найбільш значущими методами є тонкі біохімічні дослідження, як фонові, так і, особливо при функціональних навантаженнях (наприклад, навантаження фенилаланином при фенілкетонурії, галактозою при галактоземії, креатином при м'язовій дистрофії і т. Д.). Природно, ці методи прийнятні, якщо відомий первинний біохімічний дефект або істотні, що закономірно повторюються порушення біохімічних реакцій. Дуже цінно визначення рівня ферментів, особливо органоспецифічних. Слід пам'ятати, що в цілому ряді випадків гетерозиготное носійство визначено бути не може через відсутність даних про патогенез захворювань.

Кліщовий весняно-літній, тайговий, енцефаліт є гострим первинним вірусним захворюванням, що характеризується раптовим початком, лихоманкою, тяжким ураженням ЦНС. Відноситься до пріродноочагових хвороб людини.

Епідемічні спалахи кліщового енцефаліту вперше стали реєструватися в 1933-1934 рр. на Далекому Сході в районі Хабаровська. Надалі було показано, що він зустрічається не тільки на Далекому Сході, але також в Сибіру, ​​на Уралі, в багатьох областях Європейської частини колишнього СРСР. Природні вогнища кліщового енцефаліту виявлені також в Чехословаччині, Угорщині, Польщі.

Етіологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Вірус кліщового енцефаліту відноситься до групи арбовирусов, що передаються членистоногими комахами. На Далекому Сході, в Сибіру і на Уралі це в основному кліщі Ixodes persuleatus, в західних районах колишнього СРСР і центральній Європі кліщі Ixodes ricinus.

Відповідно до класифікації В. М. Жданова, виділяють два типи вірусу кліщового енцефаліту: Encephalophilis silverstris, ендемічного для районів Далекого Сходу, Сибіру і Східної Європи, і Encephalopulis occidentalis, переважаючого в Західній Європі.

Вірус кліщового енцефаліту чутливий до високої температури і при кип'ятінні гине в протягом 2-3 хв. При низькій температурі і навіть заморожування він залишається життєздатним. Вірус чутливий до дезінфікуючих засобів. В організм людини вірус потрапляє через укус кліща. Безпосередньо заразиться від хворої людини кліщовим енцефалітом неможливо. Переносниками захворювання є самки кліщів. Вірус знаходиться у всіх органах кліща, але особливо багато його виділяється через слинні залози.

Епідеміологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Улюбленими місцями проживання кліщів є старі ліси з густим підліском з чагарників і високим трав'яним покровом.

Резервуаром вірусу в природі є гризуни (бурундуки, польові миші, їжаки) і птиці (дрозди, щиглі, зяблики та ін.). З домашніх тварин найбільш чутливі до захворювання кози. Нападаючи на диких тварин або птахів, які є носіями вірусу кліщового енцефаліту, кліщі насмоктують разом з кров'ю вірус, який поширюється в усі органи комахи, в тому числі і в слинні залози, яєчники і знаходяться в них яйця. В результаті такої кліщ стає носієм вірусу, здатним передавати вірус з покоління в покоління. Вірус не гине в організмі кліща та в зимовий період.

Захворювання носить виражений сезонний характер, що безпосередньо пов'язано з періодом активності кліщів. Для різних районів колишнього СРСР цей період різний, але доводиться на перші теплі місяці року — квітень, травень, червень, липень. В інші терміни захворювання зустрічається значно рідше. Як правило, кліщовим енцефалітом хворіють особи, які за родом роботи змушені перебувати в тайзі: геологи, лісоруби, геодезисти, мисливці. Особливо небезпечні кліщі для людей, які прибувають контингентів, які раніше не зустрічалися з інфекцією і не володіють відповідним імунітетом.

Укус кліща безболісний, кліщ глибоко впивається в шкіру, може пити кров протягом декількох днів, збільшується в розмірах, після чого відвалюється і відповзає. Але зазвичай людина починає відчувати свербіж в місці укусу кліща незабаром після того, як кліщ присмоктався, тому кліщ видаляється раніше. Як правило, хворі добре пам'ятають, чи був укус кліща чи ні. У рідкісних випадках укуси можуть залишитися непоміченими і при опитуванні хворі їх заперечують.

Існує й інший шлях проникнення інфекції в організм людини — аліментарний — через вживання в їжу сирого козячого молока. Можливе зараження при попаданні вірусу на слизові рота із забруднених рук, наприклад, при роздавлюванні кліща. Природно, захворювання енцефалітом спостерігається не після будь-якого укусу кліща. Доведено, що навіть в особливо активних вогнищах тільки 0,5-5% всіх кліщів є носіями вірусу.

Патогенез кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Після потрапляння вірусу в організм через шкіру під час укусу він починає розмножуватися в шкірі і в підшкірному жировому шарі в безпосередній близькості від місця укусу.

При аліментарному зараженні розмноження вірусу відбувається в тканини шлунково-кишкового тракту, потім він проникає в кров і гематогенним шляхом поширюється по всьому організму (стадія виремии). У тканині мозку вірус може бути виявлений через 2-3 доби після укусу, концентрація його досягає максимуму через 4-го дня. Надалі вона поступово знижується.

Інкубаційний період при кліщовий енцефаліт триває 8-20 днів. При аліментарному способі зараження інкубаційний період коротший — 4-7 днів. Захворювання можливо в будь-якому віці. Частіше хворіють особи найбільш працездатного віку — 20-40 років.

Виразність клінічних симптомів, тяжкість перебігу захворювання в східних областях Союзу, в Сибіру в якійсь мірі більш значні, ніж в західних районах колишнього СРСР та інших країнах. Тому існує уявлення про два варіанти кліщового енцефаліту — східному з більш тяжким перебігом і західного з доброякісним перебігом. Ця концепція отримала своє підтвердження при вірусологічних дослідженнях, які виявили два різні штами вірусу кліщового енцефаліту [Жданов В. М.]. 

Морфологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Макроскопічно виявляється набряклість твердої і м'яких оболонок мозку, повнокровності судин. Помітні набряк речовини головного мозку, його в'ялість, численні геморагії, переважно в області стовбура мозку. Особливо різко ці зміни виражені в області шийного потовщення спинного мозку. При гістологічному дослідженні виявляються явища гострого негнійного запалення з вираженою реакцією з боку судин, розростанням глії і важкими дегенеративними змінами в гангліозних клітинах. Найбільш виражена запальна реакція в передніх iporax на рівні шийного потовщення спинного мозку і рухових ядрах стовбура. Запальні зміни, але виражені в дещо меншій мірі, відзначаються також у корі, підкіркових утвореннях, мозочку. Запальні зміни типу інтерстиціального невриту виявляються в корінцях і периферичних нервах.

Клініка кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Захворювання, як правило, починається гостро з різкого підйому температури до 39-40 ° С, ознобу, сильного головного болю, нудоти і блювоти. Розвиваються загальна слабкість, розбитість, біль у всьому тілі. Свідомість збережена, але в більш важких випадках можлива оглушення, інколи збудження, що супроводжується маренням, слуховими або зоровими галюцинаціями. До цих общеінфекціонним явищ на 2-4-й день захворювання приєднуються виражені менінгеальні явища — ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, потім виникають паралічі периферичного типу в м'язах шиї, плечового пояса і проксимальних відділів рук. Їх виникнення обумовлено переважним ураженням передніх рогів спинного мозку на рівні шийного потовщення. Різко обмежуються руху в руках, хворий не може підняти їх догори, розвести в сторони, зігнути і розігнути в ліктьових суглобах. Через слабкість м'язів шиї голова хворого «звалюється» йому на груди. «Звисаюча» голова є одним з найбільш характерних симптомів паралітичної форми кліщового енцефаліту. Можливо обмеження рухів в ногах, але колінні і ахіллове рефлекси при цьому підвищуються, нерідко можна викликати патологічні рефлекси, що свідчить про залучення пірамідних шляхів.

До числа досить частих ознак кліщового енцефаліту, особливо його далекосхідного варіанту, відносяться розлади функцій стовбурових утворень. У хворих порушуються мова, ковтання, надалі відзначається атрофія м'язів мови. У гострому періоді захворювання відзначаються виражені вегетативні симптоми-гіперемія шкірного покриву обличчя, шиї, загальна пітливість, стійкий червоний дермографізм, підвищені піломоторних реакції.

У крові відзначаються помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво, підвищена ШОЕ. Спинномозкова рідина прозора, відзначаються помірний лімфоцитарний плеоцитоз, незначне підвищення білка.

Зниження температури починається на 5-7-й день хвороби. Зменшуються головний біль, болі в м'язах, поступово зникають менінгеальні симптоми. До кінця другого тижня настає період одужання, який може мати різну тривалість. В одних випадках відновлення рухових функцій може бути повним, а в інших — залишаються значні рухові дефекти, що зумовлюють інвалідність хворих. Найчастіше залишаються слабкість і атрофії в м'язах шиї, плечового пояса, проксимальних відділах рук. «Звисаюча» голова є одним з типових симптомів не тільки гострій стадії, але і перенесеного раніше кліщового енцефаліту.

Крім описаної вище так званої поліомієлітній форми кліщового енцефаліту існує багато інших клінічних форм. Виділяють менінгеальну, менінгоенцефалітіческого, стерту форми. У деякої частини хворих захворювання може мати прогредиентное перебіг.

Менінгеальна форма

Менінгеальна форма являє собою серозний менінгіт, викликаний вірусом кліщового енцефаліту. Особливістю цієї форми захворювання є виражені менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, верхній і нижній симптоми Брудзинського. Спинномозкова рідина прозора, тиск її підвищений, чітко виражена клітинно-білкова дисоціація. Цитоз досягає декількох десятків або сотень клітин, переважно лімфоцитів. Білок в межах норми або злегка підвищений. Є виражений больовий синдром, але рухові порушення не виявляються. Одужання настає через 2-3 тижнів і, як правило, повне, без рухових дефектів. У деяких випадках залишається тривалий час виражений астенічний синдром.

Менінгоенцефалітіческая форма

Менінгоенцефалітіческая форма протікає важче, ніж менингеальная. Виникають сильний головний біль, нудота, блювота. Хворі стають млявими, загальмованими, сонливими. Нерідко розвиваються марення, галюцинації, психомоторне збудження, загальні або парціальні епілептичні припадки, іноді виникає епілептичний статус.

Визначаються менінгеальні симптоми. Тривало тримається висока температура. Для менінгоенцефалітіческой форми кліщового енцефаліту характерно розвиток рухових порушень не периферичного, а центрального характеру: спастичних гемипарезов, підкіркових гіперкінезів, 1кожсвніковской або джексоновской епілепсії.

В останні 15-20 років кліщовий енцефаліт протікає в легшій формі, ніж в 30-х або 40-х роках. В даний час переважають менінгеальні і стерті форми захворювання. Останні супроводжуються підвищенням температури, але протікають без вираженої неврологічної симптоматики. Можливі легкі менінгеальні знаки, але при нормальному складі спинномозкової рідини. У крові іноді відзначають помірний лейкоцитоз. Результат захворювання в більшості випадків сприятливий, але в рідкісних випадках можливо прогредиентное розвиток захворювання з наростанням вогнищевих симптомів. 

Діагноз кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

У діагностиці кліщового енцефаліту значну роль відіграють з'ясування епідеміологічних даних, інформація про перебування хворого в ендемічному вогнищі в весняно-літній період. Наявність вказівок на укус кліща направляє пошук по правильному шляху. Гостру стадію захворювання слід диференціювати з різними формами серозного менінгіту, грипом, гострим поліомієлітом (у дітей), японським енцефалітом (на Далекому Сході). Уточнення діагнозу проводиться шляхом проведення серологічних реакцій: реакції зв'язування комплементу (РСК), реакції нейтралізації (РН), реакції гальмування гемаглютинації (РГГА). РСК дає позитивний результат з 2-го тижня захворювання, РН — з 8-9-ї, тижні.

Лікування кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Лікування хворого на кліщовий енцефаліт необхідно проводити в умовах стаціонару із суворим дотриманням постільного режиму аж до зникнення ознак інтоксикації. Необхідні ретельний догляд за станом шкіри, порожнини рота, постійне спостереження за станом серцевої діяльності, артеріальним тиском, диханням, відправленнями кишечника і сечового міхура. Для зменшення явищ інтоксикації показано парентеральне введення розчинів електролітів і глюкози. При тяжкому перебігу захворювання вводять преднізолон (60-100 мг на добу). Етіотропного лікування кліщового енцефаліту є застосування гамма-глобуліну, титрованного проти вірусу кліщового енцефаліту. Гамма-глобулін рекомендується вводити по 5-6 мл внутрішньом'язово, щодня або через день протягом 3-5 днів. Чим раніше від початку захворювання розпочато введення гамма-глобуліну, тим більше виражений лікувальний ефект.

Крім гамма-глобуліну для лікування гострої стадії кліщового енцефаліту застосовують рибонуклеазу. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово у фізіологічному розчині (препарат розводять безпосередньо перед ін'єкцією) в разовій дозі 30 мг через кожні 4 ч. Першу ін'єкцію роблять по Безредке. Добова доза, що вводиться в організм ферменту становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів. Рибонуклеаза легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У цьому полягає її перевага перед гамма-глобуліном, який інактивує вірусні частинки, що циркулюють в крові хворого. Показані дегідратірующая терапія (манітол, фуросемід, гліцерин), повторні люмбальна пункція. З метою попередження пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії. Для лікування хронічної стадії захворювання застосовують фізіотерапевтичні засоби, дегідратірующая і розсмоктуючу терапію, масаж, ЛФК, вітаміни, седативні препарати. 

Профілактика кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Профілактичні заходи полягають у проведенні запобіжних щеплень, захист від укусів кліщів і боротьбі з кліщами.

Вакцинації підлягають особи, які по роду роботи змушені перебувати в тайзі в весняно-літній період. Вакцинація проводиться в січні-березні тканинної культуральної вакциною, яка вводиться триразово, відповідно до доданої до неї інструкції. Одноразова ревакцинація проводиться через рік. Для захисту людей, які працюють в лісі, від нападу кліщів застосовуються спеціальні комбінезони, які герметично закривають все тіло, залишаючи відкритим лише обличчя і кисті рук. При епізодичному відвідуванні лісу в ендемічних районах, наприклад при проведенні екскурсій, обов'язковими є взаємні огляди поверхні тіла з метою виявлення і видалення кліщів. Якщо кліщ уже встиг присмоктатися, його обережно видаляють, намагаючись не відірвати головку і хоботок.

Для полегшення цієї операції на кліща рекомендується нанести краплю рослинного масла. У найближчі години після укусу слід вкушеній ввести внутрішньом'язово протикліщовий гамма-глобулін в дозі 3 мл.

В ендемічних з кліщового енцефаліту осередках слід уникати вживати в їжу сире козяче молоко.

Лейкодистрофії (прогресуючі склерози мозку) — група спадкових захворювань нервової системи, обумовлених порушеннями метаболізму ліпідів мієліну.

Успадковуються лейкодистрофии по аутосомно-рецесивним типом , за винятком суданофільной лейкодистрофии, для якої характерно рецессивное, зчеплене з підлогою, успадкування.



Породжений генетичними факторами ензимний дефект призводить до порушень перебігу мієлінізації. Вироблений організмом мієлін розпадається. У свою чергу, його часткова або повна відсутність веде до поразки білої речовини, породжуючи деменцію. Певні форми даної хвороби більш характерні для пацієнтів чоловічої статі.



Як правило, перші прояви лейкодистрофии головного мозку наздоганяють хворого в дитинстві (ще до вступу до школи). Помітно рідше це відбувається в підлітковому і юнацькому віці. Дана особливість характерна для всієї групи захворювання. Одним з перших симптомів хвороби є порушення рухової функції. Це може бути параліч або парез, рідше виражений гиперкинез. Відзначаються розлади в координації рухів, дизартрія. Трохи пізніше, внаслідок прогресуючого перебігу, захворювання може призвести до судом в різних частинах тіла і поразки зорових нервів.

У великому списку симптомів значаться прогресуючі мозочкові, пірамідальні і екстрапірамідальні розлади, зниження якості та гостроти зору, а також слуху, наростаюча деменція , епілептиформні припадки. Вкрай рідко пацієнти відзначають також порушення чутливості. У міру прогресування захворювання, клінічна картина доповнюється симптомами деградації психіки хворого, спастичними парезами. Термінальна стадія, як правило, характеризується децеребрационной ригидностью.



При проведенні морфологічних досліджень, фахівці виявляють в тканини мозочка і мозку хворого локалізації розпаду мієліну, найчастіше симетричні і слабо обмежені, дифузні. Виражено накопичення продуктів розкладання мієліну в тканинах різних органів, в т.ч. і мозку.



Діагностика захворювання проводиться виходячи зі скарг пацієнта, виявлених клінічних симптомів. Важливу роль в постановці діагнозу грає інформація, отримана після проведення біохімічного аналізу, КТ та МРТ головного мозку. Методи лікування також індивідуальні і залежать від поставленого діагнозу, стану організму і стадії захворювання. Рішення про застосування того чи іншого типу терапії фахівець приймає на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів.  До лейкодистрофії відносяться:

• метахроматическая лейкодистрофия (хвороба Шольца),
• суданофільная лейкодистрофия Пеліцеуса- Мерцбахера,
• глобоідной-клітинна лейкодистрофия (хвороба Краббе),
• окремі рідкісні і комбіновані форми.

метахроматичні лейкодистрофия

Вперше дане захворювання було відзначено А. Альцгеймером на початку минулого століття (а точніше, в 1910 році). Більш детально його вивчили в 1925 році під керівництвом лікаря-невропатолога Шольца. Ці та пізніші наукові роботи дозволили медицині з'ясувати, що причиною захворювання є спадкове зміна гена арилсульфатазу А, розташованого в межах 22 хромосоми. Дане відхилення веде до порушеного процесу перетворення сульфатідов в галактоцереброзід. В результаті надмірна кількість сульфатідов 'дрейфують' в організмі людини, накопичуючись в межах печінки і нирок, рідше зачіпаючи легені та серце, а також селезінку, шлунково-кишкового тракту, шкіру і кістки. Як правило, функціональність органів при цьому не падає. Сульфатиди завдають шкоди жовчному міхурі, викликаючи його патологічне функціонування, а також шкодять працездатності ЦНС і периферичної нервової системи. Накопичуючись в білій речовині, ці елементи викликають демієлінізацію мієлінової оболонки нервів периферії.



Ці зміни в організмі позначаються в групі симптомів, що визначають різні стадії і форми захворювання.  метахроматичні лейкодистрофия в своїй течії різниться як пізня інфантильна (в чотирьох стадіях), ювенільний і доросла форми. Початок хвороби проявляється в м'язової слабкості і гіпотонії кінцівок, порушенням сухожильних рефлексів, утрудненнями в ходьбі. Надалі дитина демонструє відсталість розвитку (фізичного і інтелектуального), обмежена рухомість, тяжкі порушення психічного здоров'я. У більшості випадків хворий вмирає в ранньому віці, рідше летальний результат наступає в період ювенільної форми (після 3 і до 10 років), ще рідше — дорослої форми (в період від 40 до 50 років).



Діагностика і лікування в кожному випадку індивідуальні і залежать від показань, отриманих від пацієнта, його оточення і на підставі діагностичних заходів. В цілому ж, лікування, здатне запобігти летальному результату, ще не знайдено. Для полегшення стану пацієнта робляться спроби нормалізувати синтез сульфатідов. 

лейкодистрофії Краббе

Дана форма лейкодістрфіі виражається в дегенеративном ураженні нервової системи людини прогресуючого характеру. Дефект, що приводить до розвитку хвороби, успадковується по аутосомно-рецесивним типом і призводить до зниження концентрації і активності галактозілцерамід-b-галактозидази. В результаті процес розщеплення галактоцереброзіда до цераміду і галактози порушується або сповільнюється, що призводить до підвищеної концентрації галактоцереброзіда в органах, а також до нестачі галактози і цераміду.



Вільний галактоцереброзід накопичується в білій речовині головного мозку, а також у печінці, нирках і селезінці, в лейкоцитах і фібробластах. Значне (від 10 до 100 разів) підвищення концентрації даної речовини призводить до деміелізаціі, внаслідок чого периферичні нерви виявляються схильні до аксональной дегенерації.



лейкодистрофії Краббе , як правило, проявляється після досягнення 4 місяці життя. У цьому час дитина сильно порушимо, і проявляє м'язову гіпертонію. Постійно розігнуті кінцівки і стиснуті кулаки, а також подальша відсталість в психомоторному розвитку видають хвороба. В подальшому може спостерігатися спастичний тетрапарез, порушення сухожильних рефлексів, характерна рухова реакція в разі виникнення слухових подразників. При огляді очного дна може бути відзначена атрофія зорового нерва. У рідкісних випадках можлива периферична нейропатія. Як правило, летальний результат наступає в період від 7 місяців до 3 років.



Діагностика і прийняття рішення щодо можливого методу полегшення стану хворого відбувається на підставі біохімічного аналізу цереброспінальної рідини. Специфічні лікування даного захворювання відсутня. Нерідко діагностика проводиться пренатально.

Патологічна анатомія лейкодистрофії

Основними змінами, виявленими при морфологічному дослідженні головного мозку хворих, які померли від лейкодистрофии, є набряк і набухання мозкових оболонок, внутрішня гідроцефалія. Кора головного мозку різко стоншена, біла речовина ущільнено, звивини мозку вузькі, борозни глибокі. Виражені дифузний глиоз і склероз головного мозку, перицелюлярний іпериваскулярний набряк. Особливо страждає біла речовина, ураження нервових клітин, очевидно, має вторинний характер. При метахроматіческая лейкодистрофии виявлені метахроматичні речовини, що представляють липоиди і »групи сульфатідов, в ділянках демієлінізації, нервових клітинах і в деяких внутрішніх органах. При глобоідной-клітинної формі лейкодистрофии в головному мозку виявляються глобоїдні клітини. У великій кількості їх виявляють в ділянках значної демиелинизации. Походження клітин адвентіціальние-гістіоцитарні, вони грають роль фагоцитів. У хворих з суданофільной лейкодистрофією Пеліцеус-Мерцбахера поразку мієліну в головному мозку має плямистий характер, що проявляється чергуванням збережених і деміелінізірованних ділянок. Вогнища демієлінізації виконані суданофільнимі зернистими кулями ,, багато з клітин збільшені в розмірах, потворної форми, мають два або більше ядер. Близько вогнищ демієлінізації спостерігається дифузна проліферація волокнистої астроглії. Навколо судин у вигляді муфт значна кількість плазматичних клітин. Вогнища демієлінізації розташовані дифузно в великих півкулях, стовбурі мозку і мозочку. Переважна локалізація ділянок демієлінізації навколо судин і наявність суданофільних зернистих куль представляють характерні морфологічні риси цієї форми лейкодистрофии. Поряд з цим є виражена реакція гліальних тканини і серйозні дистрофічні зміни нервових клітин кори великих півкуль і підкіркових вузлів.

Патогенез лейкодистрофії

При лейкодистрофії відбувається накопичення певних ліпідів в різних органах і тканинах. Так, при метахроматіческая лейкодистрофии в білій речовині мозку накопичуються сульфатиди і знижений рівень фосфоліпідів, холестерину, протеоліпіди, в сірій речовині зміст ліпідів істотно не змінено. При глобоідной-клітинної лейкодистрофии (хвороба Краббе) в білій речовині головного і спинного мозку відзначаються виражена демиелинизация, накопичення цсреброзідов при зниженні фракцій інших ліпідів. При суданофільной лейкодистрофии виявлено зменшення всіх ліпідних фракцій, крім сфінгоміеліна [Blachwood, Cumings, 1954].

Клініка лейкодистрофії

Провідними симптомами в клінічній картині лейкодистрофії є ​​неврологічні порушення, що відрізняються прогредієнтність. Поява клінічних симптомів відзначається переважно в перші роки життя. В окремих випадках дебют захворювання може відзначатися в шкільному і молодому віці (ювенільний форма). Як ранніх ознак часто виявляються судомні напади, гіперкінези, спастичні парези кінцівок. У міру розвитку захворювання можуть приєднуватися інші неврологічні симптоми: косоокість, тремор голови, розлади координації, зміна тонусу м'язів, зниження інтелекту, втрата набутих мовних функцій, вегетативні порушення. На очному дні з великою постійністю виявляється первинна атрофія сосків зорових нервів. У спинномозковій рідині виявляється білково-клітинна дисоціація.

Клініка метахроматіческая лейкодистрофии

Типовими ознаками метахроматіческая форми лейкодистрофии є симптоми, які вказують на дифузне ураження нервової системи. Особливо часто виявляються спастичні парези та паралічі, атаксична синдром, псевдобульбарние симптоми, прогресуюча деменція, зниження зору і слуху, поліморфні судомні напади. Характерні вегетативні розлади: набряки, зниження харчування, гіпергідроз або сухість шкіри, гіперсалівація. Перебіг захворювання носить прогресуючий характер. У заключній стадії метахроматіческая лейкодистрофии виявляються стану децеребрационной ригідності, почастішання судомних нападів, гіпертермічні кризи. Летальний результат наступає в результаті пневмонії, серцевої і дихальної недостатності. При лабораторних дослідженнях відзначені дифузнізміни на ЕЕГ, білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині, часто без підвищення лікворного тиску — гідроцефалія ex vacuo, атрофія зорових нервів. Залежно від характеру клінічної симптоматики метахроматіческая лейкодистрофією необхідно диференціювати з дитячим церебральним паралічем, епілепсією, спінальної аміотрофією, енцефалітом. Уточненню діагнозу сприяють біохімічні дослідження, які виявляють специфічні зміни в обміні сульфатідов — позитивний тест Аустін з сечею — поява золотисто-коричневих тілець, видимих ​​під мікроскопом при фарбуванні осаду сечі толуїдиновим синім, тест Аустін є специфічним для метахроматіческая форми лейкодистрофии, а також зміна ліпідів в крові і особливо в спинномозковій рідині.



У спинномозковій рідині у хворих метахроматіческая лейкодистрофією виявляється підвищення рівня цереброзидів (за рахунок сульфатідов) в середньому до 0,53 мг% (в нормі становить 0,24 мг%).

Оскільки сульфатиди є важливим компонентом мієліну, їх зміну можна розглядати як результат порушення метаболізму ліпідів мієліну — дісміелінізацію.

Клініка глобоідной-клітинної лейкодистрофії (лейкодистрофии Краббе)

Найбільш злоякісний перебіг захворювання відзначається у хворих з глобоідной-клітинної лейкодистрофією. Захворювання починається на першому році життя, частіше до 6 міс. У хворих розвиваються судомні напади, які мають клонико-тонічний характер. Відзначаються також малі припадки. У міру розвитку хвороби судомні напади стають частішими і тривалими. Діти відстають у фізичному і психічному розвитку, втрачають раніше набуті навички, перестають впізнавати батьків. Відзначається в початкових стадіях хвороби гіпотонія м'язів змінюється їх гіпертонією, в розгорнутій стадії глобоідной-клітинної лейкодистрофии у всіх хворих виявляються спастичность і в подальшому — стан децеребрационной ригідності. Нерідко виникають гіпертермічні кризи — температура тіла піднімається до 40-41 ° С і утримується протягом кількох днів. Цікаві деякі зовнішні риси хворих: велика голова, світле волосся, коротка шия, відзначаються також різноманітні диспластические ознаки. На очному дні виявляється часткова або повна атрофія зорових нервів. Поступово у хворих розвивається кахексія. Характерні також гідроцефалія, бульбарні розлади, органічна деменція. У спинномозковій рідині наростає білково-клітинна дисоціація. У плазмі крові хворих виявляється різке підвищення рівня вільного холестерину, що перевищує нормальні показники в 3.5-9 разів. Реєструється також помірне підвищення окремих фракцій фосфоліпідів. Дослідження ліпідів в еритроцитах периферичної крові виявляє зниження кількості сфінгоміеліна. 

Клініка суданофільной лейкодистрофии Пеліцеус — Мерцбахера

Своєрідна клінічна картина спостерігається у хворих з суданофільной лейкодистрофією Пеліцеус — Мерцбахера. Хворіють хлопчики, іноді є рідними або двоюрідними братами (матері — рідні сестри). Ранніми неврологічними симптомами є ністагм, тремор голови, затримка фізичного і психічного розвитку. Ністагм виявляється з народження дитини або в перші місяці життя, за характером є горизонтальним з копіювальний компонентом, іноді відзначається і вертикальний ністагм. Тремор голови спостерігається в спокої, стає особливо вираженим при спробі утримати голову. У всіх хворих є затримка фізичного і психічного розвитку: діти пізно починають утримувати голову, сидіти, стояти, погано говорять і розуміють звернену мову. У окремих хворих поряд із затримкою фізичного і психічного розвитку захворювання дебютує прогресуючої слабкістю в кінцівках, судорожними припадками. В розгорнутій стадії суданофільной лейкодистрофии у всіх хворих виявляються спастичні парези, порушення координації, скандували мова, органічна деменція. Характерні гідроцефалія, косоокість, порушення пігментації, дегенеративні стигми. Перебіг захворювання з віком стає більш повільним, може приймати стаціонарний характер, що представляє певну особливість цієї форми лейкодистрофии. При додаткових дослідженнях виявляють атрофію зорових нервів, у спинномозковій рідині — слабо виражену білково-клітинну дисоціацію. Діагностиці захворювання допомагає встановлення типу успадкування. Основний тип — рецесивний, зчеплений з підлогою, хоча в окремих випадках не виключається і аутосомно-рецесивний тип спадкування [McKusick, 1966]. Біохімічне дослідження ліпідів дозволяє уточнити діагноз. У плазмі крові помірно підвищується вміст сфінгоміеліна і гликолипидов, а також вільного холестерину. В еритроцитах периферичної крові хворих лейкодистрофією Пеліцеус — Мерцбахера зміст сфінгоміеліна зменшено, в той час як рівень Кефалінія і лецитину дещо підвищений.

Збільшується вміст вільного холестерину, рівень гликолипидов в еритроцитах практично не змінюється. Ці дані дозволяють вважати, що для суданофільной лейкодистрофии характерно зниження сфінгоміеліна в еритроцитах і його підвищення в плазмі крові, підвищення вільного холестерину в плазмі і в еритроцитах. Зміни інших ліпідів менш виражені.



Лікування хворих лейкодистрофії проводиться за принципами, ідентичним лікування хворих внутрішньоклітинними Ліпоїдоз.

Краніоспінальні пухлини (tumor craniospinalis) — внутрішньочерепні і внутріпозвоночние пухлини, що проходять через потиличний отвір, верхній полюс яких знаходиться в задній черепній явку, а нижній — в хребетному каналі.

Класифікація краниоспинальная пухлин

Вихідним місцем зростання пухлини в одних випадках може бути область потиличного отвори з подальшим поширенням пухлини вгору і вниз. В інших випадках пухлина задньої черепної ямки в міру свого зростання спускається в хребетний канал. Іноді внутріпозвоночний пухлина шийної області проростає в задню черепну ямку.

У більшості випадків групу краніоопінальних пухлин складають пухлини мозку і його оболонок. З практичної точки зору доцільно дотримуватися наступної класифікації краниоспинальная пухлин.

1. Внутрістволовие (інтрабульбарние) пухлини, що поширюються в шийний відділ спинного мозку, які при початковому зростанні в спинному мозку звуться інтрамедулярні-бульбарних.

2. Пухлини, що розташовуються за межами стовбура і верхніх сегментів спинного мозку і викликають тільки здавлення їх.

До цієї групи пухлин відносяться:

а) пухлини мозочка або IV шлуночка, що поширюються вниз вздовж шийного відділу спинного мозку,

б) менінгіоми або арахноїдендотеліома, місцем вихідного росту яких є тверда мозкова оболонка задньої черепної ямки або області шийного відділу спинного мозку,

в) невриноми, які виходять із корінців нижньої групи черепних нервів мул »верхніх корінців спинного мозку.

3. Метастатичні пухлини краниоспинальная локалізації.

Клініка. У клінічній картині краниоспинальная пухлин можна виділити наступні синдроми.

1.  Синдром підвищення внутрішньочерепного тиску і порушення ликвороциркуляции , що залежить від розташування пухлинного вузла в задній черепній ямці, здавлення стовбура і мозочка, утруднення відтоку ліквору з шлуночкової системи з розвитком оклюзійної гідроцефалії, порушення комунікації між порожниною черепа і спинномозковим каналом в області потиличного отвори

Головні болі найчастіше носять нападоподібний характер. На висоті головного болю з'являється блювота, спостерігається вимушене фіксоване положення голови, розвиваються застійні соски зорових нервів. Потім виникають типові оклюзійні напади з важкими вегетативними розладами і порушеннями дихання, що вимагає термінового оперативного втручання.

2. Синдром локального ураження мозку в задній черепній ямці , обумовлений наявністю в ній пухлинного вузла і порушенням ликвороциркуляции. Цей синдром проявляється блювотою і запамороченнями, часто на тлі відсутності виражених головних болів, порушеннями координації в кінцівках, мозжечкового характеру, статики і ходи, симптомами дисфункції стовбура у вигляді ністагму і бульварних розладів, іноді вираженими розладами дихання, серцево-судинної діяльності, симптомами ураження черепних нервів на рівні задньої черепної ямки.

3.  Синдром ураження верхніх сегментів спинного мозку і його корінців , що характеризується спастичним тетрапарезом, на тлі якого часто виявляються сегментарного типу атрофії м'язів плечового пояса і верхніх кінцівок, з порушенням чутливості і тазових функцій, корінцевим болями в шийно-потиличній області . У деяких випадках вдається вловити прояви синдрому половинного ураження мозку (синдром Броун-Секара). При краниоспинальная локалізації интрамедуллярной пухлини рухові і чутливі порушення часто виникають в зонах, відповідних шийного потовщення спинного мозку, хоча нижній полюс пухлини рідко досягає цього рівня. Це знаходить пояснення в порушенні кровопостачання шийного відділу спинного мозку в результаті здавлення передньої спінальної артерії. 

Клініка краниоспинальная пухлин

Клінічна картина і перебіг захворювання в першу чергу залежать від вихідного росту пухлини, її напрямки, співвідношення обсягу різних відділів пухлинного вузла з утвореннями черепа і спинномозкового каналу. Так, наприклад, при первинної пухлини задньої черепної ямки на перший план виступають синдроми підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення ликвороциркуляции, ураження стовбурових і мозочкових систем, в той час як спинальні симптоми можуть бути відсутніми або виявлятися в пізній стадії розвитку пухлинного процесу. Навпаки, при первинної пухлини на рівні верхніх сегментів спинного мозку чітко проявляються симптоми ураження цього відділу і його корінців, але відсутні локальна заднечерепная симптоматика і порушення ликвороциркуляции. У початковій стадії розвитку екстрамедулярне спінобульбарной пухлини зазвичай виникають односторонні або, рідше, двосторонні болю в шийно-потиличній області, а іноді розвивається перехресний парез кінцівок. У деяких випадках, як правило при інтрамедулярних пухлинах, виникає тетрапарез. Заднечерепная симптоматика і симптоми порушення ликвороциркуляции зазвичай проявляються в тому періоді, коли спінобульбарная пухлина в достатній мірі ускладнює ликвороциркуляции в області потиличного отвори або, поширюючись вгору, викликає блокаду отвори Мажанді і здавлення нижніх відділів довгастого мозку.

Зазвичай динаміка захворювання дає можливість з достатньою впевненістю відповісти на найважливіше питання: чи є неоперабельна внутрістволовая пухлина або ж її позамозкова розташування дозволяє розраховувати на успіх оперативного втручання. Найчастіше білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині зустрічається при екстрамедуллярних пухлинах, в той час як нормальний склад рідини більш характерний для їх внутрішньомозкової локалізації. Однак ці дані мають значення лише в поєднанні з клінічною симптоматикою.

Послідовність розвитку симптомів дозволяє розрізняти пухлини, що ростуть в опінобульбарном, від пухлин, що ростуть в бульбоспінальном напрямку, а також екстрамедулярні пухлини від інтрамедулярних. Але якщо диференціація останніх двох видів пухлин нерідко грає вирішальну роль в розробці плану лікування, бо при всіх екстремедуллярних пухлинах показано оперативне втручання, а при интрамедуллярной локалізації показання до декомпресії виникають, якщо утруднена ликвороциркуляции, то відмінність спінобульбарних і бульбоспінальних пухлин не має великого практичного значення, оскільки початкові етапи операції в обох випадках однакові.

Лікування краниоспинальная пухлин

Єдиним ефективним засобом є оперативне втручання, тому протипоказання до нього повинні бути зведені до мінімуму і обмежуватися лише тими випадками, коли не можна розраховувати на повне або часткове видалення пухлини або на ефект декомпресії.

У післяопераційному періоді показана променева терапія, якщо тільки гістологічна характеристика пухлини дозволяє раарчітивать на її ефективність.

Мігрень — захворювання, обумовлене спадково детермінованою дисфункцією вазомоторний регуляції, що виявляється переважно у вигляді періодично повторюваних нападів головного болю зазвичай в одній половині голови.

Мігрень — одна з поширених форм вегетативно-судинної патології головного мозку. Її частота в популяції становить, за даними різних авторів, від 1,7 до 6,3% і більше. Захворювання зустрічається у всіх країнах світу і вражає переважно осіб жіночої статі.

З давніх часів зверталася увага на спадковий характер захворювання. В даний час найбільш обгрунтованим є думка про аутосомно-домінантному типі успадкування мігрені з переважним проявом у осіб жіночої статі. У реалізації захворювання, мабуть, бере участь велика кількість типових і паратипових факторів, що пояснює значний клінічний поліморфізм мігрені з внутріродинним схожістю і міжсімейні відмінностями. 

Патогенез мігрені

Патогенез захворювання характеризується великою складністю і поки не може вважатися остаточно з'ясованим. Однак не підлягає сумніву, що при мігрені має місце особлива форма судинної дисфункції, що виявляється генералізованими порушеннями вазомоторной іннервації переважно у вигляді нестійкості тонусу церебральних і периферичних судин. Центр тяжкості цих розладів знаходиться в регіоні голови, захоплюючи екстра-та інтракраніальних судини. Максимум вазомоторних порушень представлений нападом мігрені, який є своєрідним краніальним судинним кризом. Головний біль під час нападу мігрені пов'язана переважно з розширенням судин твердої мозкової оболонки, збільшенням амплітуди пульсових коливань судинної стінки. Є фазность в розвитку і перебігу нападу мігрені.

Під час першої фази виникає спазм судин, при цьому відзначається також зменшення кровопостачання самих судинних стінок і вони стають особливо чутливими до розтягування. У другій фазі — дилатації — настає розширення артерій, артеріол, вен і венул, збільшується амплітуда пульсових коливань стінок судин. Найбільш чітко перша фаза виражена в інтрацеребральних судинах і судинах сітківки, а друга — в гілках зовнішньої сонної артеріоменінгеальних, скроневих, потиличних. У наступній, третій фазі, розвивається набряк судинних стінок і періартеріальних тканин, що веде до ригідності стінок судин. У четвертій фазі відбувається зворотний розвиток зазначених змін. Власне больові відчуття зв'язуються, головним чином, з другої (пульсуючі болю) і третьої (тупий біль) фазами нападу [Wolf, 1963, і ін.], Що знайшло підтвердження в даних ангіографічної і радіоізотопного досліджень хворих під час нападу мігрені.

Крім цього, є також вказівки і на значення в генезі нападу мігрені іншого механізму — розширення артерновенозних анастомозів з явищами шунтування і обкрадання капілярної мережі [Неуск, 1964, Freidman, 1968], а також порушення венозного відтоку.

Ряд дослідників надають певне значення в генезі мігрені механізму внутрішньочерепної гіпертензії, що документується нерідко зустрічаються при мігрені розширенням вен сітківки і посиленням пальцевих вдавлений на краниограммах, проте ці явища швидше за все повинні розцінюватися як наслідок церебральної судинної дистонії. Показано, що під час нападу мігрені, крім голови, судинні порушення, хоча і менш виражені, можуть бути зареєстровані в інших регіонах, головним чином, у вигляді наростання вираженою фонової дистонії судин зі зниженням тонусу останніх. 

У патогенезі мігрені істотну роль відіграють порушення обміну ряду біологічно активних речовин і перш за все серотоніну, надмірне звільнення якого з тромбоцитів викликає першу фазу мігренозного пароксизму. Надалі, внаслідок інтенсивного виведення серотоніну нирками, зміст його в крові падає, що супроводжується падінням тонусу артерій і їх розширенням. Значення серотоніну в патогенезі мігрені підтверджується, по-перше, що провокує впливом введеного екзогенного серотоніну на приступ мігрені і, по-друге, вираженим вазоконстрикторного ефектом на черепні судини препаратів, що володіють антісеротоніновим дією, що знайшло ангиографическое підтвердження. Поряд з цим існує гіпотеза, що зв'язує патогенез мігрені з порушенням обміну тираміну [Габрієлян Е. С., Гарпер А. М., 1969, і ін.]. У зв'язку1 зі спадковим дефіцитом тирозинази і моноаміноксидази утворюється надлишок тираміну, який витісняє норадреналін з його резервів. Викид норадреналіну веде до звуження судин, при цьому його чинником є ​​функціональна недостатність певних судинних областей мозку. У наступній фазі виникає пригнічення функцій симпатичної системи і в зв'язку з цим надмірне розширення екстракраніальних судин.

Є також вказівки на підвищення рівня гістаміну і ацетилхоліну під час нападу мігрені. Показано збільшення вмісту кінінів в стінках артерій і периваскулярних просторах, що супроводжується посиленням судинної проникності. Вважають, що серотонін і гістамін, що звільняються на початку нападу мігрені, також підвищують проникність судинної стінки, одночасно збільшується чутливість до алогенних ефекту плазмокініна зі зниженням порога больової чутливості рецепторів стінок посудини. Деякі автори вважають, що в розвитку першої фази мігрені (звуження судин) певна роль належить простагландинам.

Оскільки мігренозні напади у багатьох хворих знаходяться в тісному зв'язку з менструальним циклом, в останні роки проведені дослідження прогестерону і естрадіолу в плазмі крові жінок протягом всього менструального циклу. Виявлена ​​залежність нападу мігрені від зниження рівня естрагенів в крові.

Клініка мігрені

Клінічна картина мігрені добре вивчена. Захворювання у більшості хворих починається в пубертатному періоді, рідше раніше або пізніше. Основним клінічним проявом хвороби є мігренозний напад. Обстеження хворих в паузах між нападами виявляє лише ознаки вегето-судинної дистонії.

Виникненню нападу мігрені може передувати ряд клінічних проявів: пригнічений настрій, апатія, зниження працездатності, сонливість, рідше збудження. Сам напад нерідко починається з мигренозной аури — різних феноменів подразнення мозкової кори, які безпосередньо передують головного болю. Аура, як правило, відрізняється значною постійністю у одного і того ж хворого. Частіше за інших зустрічається зорова аура — миготіння, зигзаги, іскри в поле зору і сенситивная — парестезії в пальцях рук, відчуття оніміння в кінцівках і ін. Головний біль в переважній більшості випадків має односторонній характер (гемікранія), локалізується при повторенні нападів в одній і тій ж половині голови.

Значно рідше болить вся голова або спостерігається чергування сторін локалізації нападів. Болі відчуваються в одних випадках переважно в області скроні, в інших — очі, по-третє -лба або потилиці. Як правило, болі мають пульсуючий, що свердлить характер, до кінця нападу переходять в тупі. Вони надзвичайно інтенсивні, болісні, важко стерпні. Під час больового нападу виникають загальна гіперестезія, непереносимість яскравого світла, гучних звуків, больових і тактильних подразнень. Хворі пригнічені, прагнуть усамітнитися в затемненій кімнаті, уникають рухів, лежать із заплющеними очима. Деяке полегшення нерідко приносить стягування голови хусткою, рушником. Приступ головного болю часто супроводжується нудотою, похолоданням кінцівок, блідістю або почервонінням особи, рідше загрудинний болями або диспепсическими проявами. Блювота часто знаменує собою дозвіл нападу, після чого хворому зазвичай вдається заснути, і болі проходять.

Серед різних варіантів мігренозних нападів виділяють насамперед класичну або офтальміческая мігрень. Напади починаються зі значно виражених зорових феноменів — відблисків, туману в очах, нерідко, до того ж, пофарбованого в будь-якої яскравий колір, мерехтливої ​​ламаної лінії, яка обмежує поле зору з неясним баченням і т. Д. Обстеження хворого під час нападу нерідко виявляє монокулярну худобою. Головний біль швидко наростає, і весь напад триває кілька годин. Значно частіше зустрічається так звана звичайна мігрень, при якій очні симптоми відсутні, напади нерідко розвиваються під час або після сну, інтенсивність болю наростає поступово, а сам напад більш тривалий.

Асоційована мігрень , описана ще Шарко в 1887 р, характеризується наявністю в нападі виражених вогнищевих симптомів.

у більш рідкісних випадках захворювання може виникати як проста мігрень і з роками переходить в асоційовану. Абдомінальна мігрень — одна з форм асоційованої мігрені, що виявляється поєднанням головних болів з болями в животі, іноді в супроводі диспепсичних явищ.

Вестибулярная мігрень також часта різновид асоційованої мігрені. Напади головного болю при цьому поєднуються з відчуттям запаморочення, почуттям нестійкості, хода при цьому може приймати атактический характер.

Так звана психічна мігрень характеризується різко вираженими психоемоційними порушеннями, пригніченим настроєм, почуттям тривоги, страху, важкою депресією.

До асоційованої мігрені також відносяться мігренозні пароксизми, що поєднуються з відчуттям оніміння, повзання мурашок, з зміною якості тактильних відчуттів (сенестопатии). Область парестезій частіше має брахіофаціальное розподіл, захоплюючи половину обличчя і мови, руку, іноді верхню частину тулуба, рідше зустрічаються інші варіанти.

До важких форм асоційованої мігрені відносяться офтальмоплегическая мігрень, при якій на висоті болю виникають паралічі або парези окорухового нерва, і гемиплегическая мігрень, що характеризується минущими парезами кінцівок.

У деяких випадках напади мігрені можуть супроводжуватися короткочасною втратою свідомості [Федорова М. JL, 1977]. У ряді випадків симптоми, зазвичай супроводжують напад асоційованої мігрені, можуть виникати і без головного болю (мігренозні еквіваленти).

Досить велика література присвячена питанню взаємини мігрені з епілепсією. Довгий час мігрень включалася в групу хвороб «епілептичного кола». Епілептичні припадки можуть передувати появі нападів мігрені, змушують їх або розвиватися під час нападу мігрені пароксизму. ЕЕГ-обстеження таких хворих зазвичай виявляє у них епілептичні феномени. В цілому у хворих мігренню на ЕЕГ епілептичні прояви зустрічаються частіше, ніж у популяції. І тим не менше на сьогоднішній день немає підстав включати мігрень в рамки епілепсії. Мабуть, в окремих випадках мова йде про поєднання у одного і того ж хворого двох самостійних захворювань, в інших — про виникнення під впливом повторних мігренозних атак ішемічних вогнищ з епілептогенному властивостями і в більш рідкісних випадках — гемодинамічних порушень під дією епілептичного розряду [Карлов В. А., 1969].

Є також думка про те, що у двох цих захворювань є загальний конституційний сприяючих чинників.

Перебіг мігрені

Перебіг мігрені в більшості випадків стабільне: напади повторюються з певною періодичністю — від 1-2 нападів на місяць до декількох на рік, слабшаючи і припиняючись з настанням инволюционного періоду. В інших випадках може мати місце регредіентное протягом: мігренозні пароксизми, виникаючи в дитячому (предпубертатном) віці, загасають після завершення пубертатного періоду.

У окремих хворих спостерігається поступове збільшення частоти нападів. 

Діагноз мігрені

Діагноз мігрені повинен грунтуватися на наступних даних:

1) початок захворювання в предпубертатном, пубертатному або юнацькому віці,

2) напади головного болю мають однобічну, переважно лобно-височ- но-тім'яну локалізацію, часто супроводжуються своєрідними минущими зоровими, вестибулярними, сенсорними, руховими або вегетовісцеральних проявами,

3) гарне самопочуття хворих в паузах між нападами, відсутність скільки-небудь виражених симптомів органічного ураженнянервової системи, 4) наявність ознак вегетосудинної дистонії,

5) вказівку на спадково-сімейний характер захворювання.

Симптоматична мігрень. Слід мати на увазі, що в окремих випадках мігренозні пароксизми можуть бути пов'язані з наявністю органічного ураження нервової системи (так звана симптоматична мігрень). Особливо підозрілі в цьому відношенні асоційовані форми мігрені, зокрема офтальмоплегическая і паралітична. Так, наприклад, повторні напади гострого болю в лобно-очноямкову області в поєднанні з офтальмоплегией і порушенням зору можуть бути проявом синдрому Тулуза — Ханта, аневризми внутрішньої сонної артерії, напади головного болю з блювотою і минущим гемипарезом можуть викликатися пухлиною лобно-тім'яних відділів великих півкуль , а поєднання пароксизмів головного болю з запамороченням, шумом у вусі можуть вказувати на пухлину мостомозжечкового кута. У таких випадках підозра на органічний процес підтверджується затяжним характером нападів, їх залежністю від положення тіла (голови) хворого, повільним зворотним розвитком неврологічної симптоматики в постпароксізмальном періоді і наявністю стійких інтерпароксізмальних симптомів. Для синдрому Тулуза — Ханта характерні: тривалість болю, що локалізуються головним чином всередині очниці, протягом декількох днів або тижнів, поразки, крім окорухового, інших нервів, що проходять через верхню очну щілину — відвідного, блокового, очній гілки трійчастого нерва (іноді уражається зоровий нерв ), відновлення нападів після спонтанної ремісії через кілька місяців або років, виражений ефект від застосування глюкокортикоїдів.

У всіх подібних випадках, т. е. при підозрі на симптоматичний характер мігренозних пароксизмів, необхідно обстеження хворого в неврологічному стаціонарі. Багато вчених вважають, що будь-який випадок офтальмоплегической і геміплегнческой мігрені вимагає госпіталізації хворого для обстеження з обов'язковим застосуванням ангіографії.

Гістамііная мігрень Хортона. Особливою формою мігрені є так звана мігренозна або пучкова невралгія (гістаміну мігрень Хортона). Напади головного болю виникають зазвичай вночі, локалізуються в скронево-очноямкову області, слідують один за одним протягом певного періоду, зазвичай кілька тижнів ( «грона болю»), і потім зникають на кілька місяців або років до наступного рецидиву. За час нападу болю відзначаються посилення пульсації скроневої артерії, гіперемія кон'юнктиви і шкіри обличчя. Напад може бути спровокований підшкірним введенням гістаміну ( «гістаміну цефалгия»). Незважаючи на зазначені клінічні особливості цієї форми мігрені, патогенез її в основному також зводиться до явищ дисциркуляции (вазопарез) в гілках зовнішньої скроневої і очній артерій.

Лікування мігрені

В даний час немає радикальних способів лікування цього захворювання, хоча в останні роки успіхи безперечні. Усунення перенапруги, поєднання розумової праці з фізичними вправами (ранкова гімнастика, спорт, прогулянки і т. Д.), Дотримання режиму сну і відпочинку, дієти, як правило, сприяють більш сприятливому перебігу захворювання.

Слід розрізняти лікування мігренозних нападів і лікування мігрені як такої. Для купірування нападів мігрені застосовуються різні медикаментозні засоби.

Одним зі старих, але добре зарекомендували себе препаратів, є ацетилсаліцилова кислота, у багатьох хворих при повторних прийомах знімає напад. В даний час встановлено, що вона не тільки пригнічує проведення больових імпульсів через таламус, але і перешкоджає утворенню простагландинів. Крім того, вона володіє відомим антісеротонінним, антигістамінних і антикінінову ефектом. Таким чином, ацетилсаліцилова кислота є препаратом багатопрофільного патогенетичного антімігренозного дії. У деяких хворих більш ефективне поєднання її з кофеїном (аскофен).

Адекватним патогенетичним дією при мігренозном нападі володіють препарати ріжків, які не є ні седативними, ні аналгетичними засобами і не впливають на інші види болю. Вони надають вазоконстрикторний ефект, діючи через а-рецептори судинної стінки, потенціюють ефект норадреналіну, мають впливом на серотонін. Застосовують 0,1% розчин ерготаміну гідротартрат по 15-20 крапель всередину або 0,5-1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово, 15-20 крапель 0,2% розчину дигідроерготаміну всередину або 2-3 ампули препарату підшкірно (в ампулі 1 мг речовини в 1 мл розчину), препарат протипоказаний при гіпотонії. Більш зручні таблетки ерготаміну гідротартрат або рігетаміна, що містять 0,001 г ерготаміну тартрату, які закладають під язик на початку нападу (по 1 таблетці, не більше 3 на добу). Введення препаратів ерготаміну при нападі можна повторювати з інтервалом в кілька годин, однак слід мати на увазі протипоказання: вагітність, тиреотоксикоз, атеросклеротичні і ревматичні ураження кровоносних судин, артеріальна гіпертензія хвороби печінки, нирок, сепсис. При введенні ерготаміну можуть виникати загрудінні болю, порушення пульсу, болю в кінцівках, парестезії, нудота, блювота. У деяких хворих більш дієві під час нападу мігрені поєднання ерготаміну з кофеїном (кофетамін). До деякої міри полегшують напад мігрені седалгин, пенталгин, спазмовералгін. Корисні засоби рефлекторної дії-гірчичники на задню поверхню шиї, змазування скронь ментоловим олівцем, гарячі ножні ванни та ін.

У разі розвитку тяжкого затяжного нападу (мігренозний статус) хворий повинен бути госпіталізований. При цьому бажано встановити можливі причини розвитку мігренозного статусу, щоб згодом дати хворому рада з профілактики повторних важких загострень. Серед причин особливе значення надається важким конфліктних ситуацій з розвитком депресивного стану, тривалого вживання оральних протизаплідних засобів, гіпертонічних кризів, надмірного (тривалого) вживання ерготаміну. В останньому випадку, т. Е. Якщо напад розвинувся на фоні попереднього тривалого прийому ерготаміну, введення останнього для зняття нападу мігрені протипоказано. У подібній ситуації мігренозний статус може бути купейний седативними транквілізаторами, антидепресантами і дегідратаціоннимн засобами. Однією з найкращих комбінацій є фенобарбітал 0,05-0,1 г всередину, діазепам (седуксен) внутрішньовенно повільно по 10 мг в 20 мл 40% розчину глюкози і имизин (мелипрамин, іміпрамін, Тофраніл) 25 мг всередину. Ліки можна вводити повторно. В інших випадках мігренозного статусу показано застосування препаратів ріжків. У ряді випадків купируют напад інгібітори МАО, наприклад 2 мл 1% розчину ветразіна внутрішньом'язово. Одночасно застосовується терапія дегідратаційними засобами — хворим призначають введення 15-20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, розчини декстранів, наприклад 400 мл полі- або реополіглюкіну внутрішньовенно крапельно, внутрішньом'язово ін'єкції 2 мл 1% розчину фуросеміду (лазиксу) і ін. Показані інгібітори протеолітичних ферментів -25-50 тис. ОД трасилола або 10-20 тис. ОД контрикала в 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно (антикінінову дію), повторні ін'єкції антигістамінних препаратів-1-2 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену), 2% розчину супрастину або 1% розчину димедролу та ін. У деяких хворих напад вдається лікувати обколюванні зовнішньої скроневої артерії новокаїном. У разі нестримного блювання, крім антигістамінних препаратів, застосовуються ін'єкції 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу, 0,25% розчину трафлуперідола (триседила) або 0,2% розчину трифтазина внутрішньом'язово і ін. Лікування мігрені як хвороби слід проводити лише при періодично повторюваних нападах. При рідкісних нападах лікування недоцільно. Застосовують засоби, що володіють антісеротонінним, антикінінову, антигістамінних і судинозвужувальну дію. З препаратів ріжків ерготаміну тартрат на курс лікування рекомендовано бути не може через небезпеку розвитку некрозу тканин аж до гангрени. Значно більш м'яким дією володіє дегідроерготамнн, тривалий прийом якого практично безпечний. 

Препарат можна застосовувати протягом декількох місяців або років по 20 крапель 0,2% розчину 2-3 рази на день.

У багатьох хворих більш ефективно постійне застосування похідних ерготаміну в поєднанні з седативними засобами , наприклад, беллатамінала, що містить невелику дозу ерготаміну тартрату (0,0003 г), алкалоїдів беладони (0,0001 г) і фенобарбіталу (0,02 г). В даний час найбільш рекомендованими препаратами для тривалого вживання при мігрені є антагоністи серотоніну. Найкращим з них є метісергід (дізеріл ретард, Сансера) — таблетки по 0,25 мг. Лікування починають з 0,75 мг на добу, дозу поступово підвищують до 4,5 мг на добу і більше. Після досягнення лікувального ефекту доза знижується до підтримуючої (зазвичай 3 мг на добу), потім поступово лікування припиняється. Курс лікування становить 3-4 міс.

Можливі ускладнення — гострі флебіти, ретроперитонеальний фіброз, збільшення маси тіла.

Інші препарати цієї групи — сандомігран, таблетки по 0,5 мг, добова доза 1 , 5-3 мг, Лізен — таблетки по 0,025 мг, добова доза 0,075-0,1 мг. Підвищення дози на початку курсу лікування і зниження в кінці його виробляється поступово. Останнім часом з'явилися повідомлення, що значною антісеротінінной активність має стугерон, а також анаприлин, який призначається по 40 мг 3 рази на день протягом 12 тижнів. Показаний також амітриптилін.

Новини по темі:

Не так давно ми говорили про нові дослідження, які зробили можливою діагностику мігрені у людини. Йдеться про розгорнутому аналізі крові, при якому були виявлені маркери болісного захворювання. Однак нині зацікавив нас випадок чи пройшов би таку діагностику. Спостерігатися у лікарів у зв'язку з сильними головними

Довгий час наявність у людини мігрені не могло бути діагностовано з максимальною точністю . Головний біль, запаморочення, нудота і інші ознаки даного захворювання були єдиним свідченням порушення. Сьогодні вчені можуть запропонувати людству маркери, однозначно визначають мігрень. Пошук відповідних показ

Нові дослідження показали, що больові відчуття піддаються контролю. Як і всі інші процеси в тілі людини, біль залежить від генетичних факторів. Планові дослідження показали, що процеси в тілі організму, які породжують больові відчуття ніяк не відрізняються від інших фізіологічних процесів і залежать від генів і генетичних

Менінгіт — гостре інфекційне захворювання з переважним ураженням оболонок мозку. Збудником захворювання можуть бути бактеріальні або вірусні фактори.

Розрізняють первинні і вторинні менінгіти. До первинних відносять захворювання, при яких запалення мозкових оболонок розвивається самостійно без попередньої загальної інфекції, що вражає весь організм, або місцевого інфекційного ураження будь-якого іншого органу. Якщо запалення мозкових оболонок виникає на тлі вже наявного загального або локального інфекційного захворювання, то менінгіт є вторинним.

Залежно від характеру запального процесу в оболонках мозку і складу спинномозкової рідини розрізняють гнійні і серозні менінгіти. Гнійні менінгіти, як правило, викликають бактерії, а серозні — віруси. Винятком з цього правила є туберкульозний і люетіческій менінгіти.

По темпу розвитку захворювання виділяють гострі, підгострі і хронічні менінгіти. При деяких формах, зокрема при менінгококової менінгіті, може спостерігатися блискавичний розвиток захворювання.

Незалежно від етіології менінгіти мають ряд загальних ознак, що об'єднуються під назвою менінгеального синдрому.

Менінгеальний синдром

Найбільш демонстративний прояв ураження мозкових оболонок — головний біль. Як правило, вона носить характер «розпирає», відчувається по всій голові або переважно в лобових, скроневих і потиличних відділах. Виникнення головного болю обумовлено роздратуванням мозкових оболонок, іннервіруємих поворотними гілками трійчастого і блукаючого нервів, а також симпатичними волокнами. На рецептори оболонок впливають запальний процес, токсичні речовини і підвищення внутрішньочерепного тиску. Запалення судинних сплетінь шлуночків мозку супроводжується посиленням продукції спинномозкової рідини з одночасним порушенням процесів всмоктування. Виникає диспропорція в циркуляції рідини обумовлює різке підвищення внутрішньочерепного тиску. Безпосереднім результатом цих же процесів є блювота — другий типова ознака менінгеального синдрому. Блювота виникає внаслідок прямого або опосередкованого роздратування її критичної зони, розташованої в області ala cinerea довгастого мозку.

При більшості менінгітів виявляються загальні симптоми інфекційного захворювання, в першу чергу підвищення температури тіла. Нерідко розвивається брадикардія, що переходить потім в тахікардію або змінюються аритмією. Дихання частішає, в важких випадках воно набуває патологічний характер типу дихання Чейна-Стокса.

Найважливішими об'єктивними ознаками менінгеального синдрому є так звані менінгеальні симптоми. Майже у всіх випадках відзначається ригідність м'язів потилиці. Вона виявляється при спробі пасивно зігнути голову хворого. Через спазму розгинальних м'язів шиї привести підборіддя до грудини не вдається. Виражена ступінь ригідності супроводжується закидання голови назад, вдавленням її в подушку. Ригідність шийних м'язів зазвичай поєднується з ригідністю м'язів спини і кінцівок. Для виявлення останньої застосовують прийом, запропонований петербурзьким лікарем Керніга. Початкове положення для дослідження симптому Керніга: хворий лежить на спині нога зігнута під прямим кутом в тазостегновому і колінному суглобах. При спробі її пасивного випрямлення в колінному суглобі в разі подразнення оболонок мозку розгинання відбувається не в повному обсязі, ногу вдається розігнути лише до певного кута через що виникає напруження м'язів задньої поверхні стегна. Саме виявлення зазначеної, «згинальних контрактури», як називав її Керніга, служить кардинальним відмінністю описуваного феномена від больового симптому Ласега. Дещо рідше, ніж ригідність потилиці і симптом Керніга, виявляються симптоми Брудзинського. Верхній симптом Брудзинського полягає в згинанні стегна і гомілки при спробі нахилити голову лежачого на спині хворого допереду. Нижній симптом Брудзинського проявляється в згинанні контралатеральної ноги при спробі випрямлення і піднімання іншої ноги.

Важливим компонентом менінгеального синдрому служить загальна гіперестезія. Хворі болісно реагують на будь-які зовнішні роздратування — яскраве світло, гучний звук, дотик до шкіри. В основі підвищеної чутливості лежить, мабуть, роздратування задніх корінців спинного мозку, що активують неспецифічні системи мозку, які, як відомо, в свою чергу регулюють рівень збудливості аферентних комплексів.

Слід постійно враховувати, що виявлення менінгеального синдрому жодним чином не повинно ідентифікуватися з діагнозом менінгіту. Так яскравий симптомокомплекс подразнення мозкових оболонок-постійний супутник субарахноїдальних крововиливів, він нерідко спостерігається при карциноматозі мозкових оболонок і при внутрішньочерепної гіпертензії, обумовленої об'ємними інтракраніальних процесами.

Вирішальне значення в діагностиці менінгіту має дослідження спинномозкової рідини. При люмбальній проколі вона витікає під підвищеним тиском, зовнішній вигляд її визначається кількістю клітинних елементів. Спинномозкова рідина може бути прозорою, мутною або гнійної. У каламутній рідини іноді випадає осад жовтуватого або сіро-жовтого кольору. Характерною особливістю гострої стадії менінгіту служить плеоцитоз при незначному або помірному підвищенні вмісту білка (клітинно-білкова дисоціація).

Останнім часом певне значення в діагностиці менінгітів надають дослідженню активності ферментів спинномозкової рідини. Рівень підвищення активності досліджуваних ферментів відображає гостроту патологічного процесу і запалення у мозкових оболонках. Високі показники активності аспартат-, аланін-амінотрансферази і лактатдегідрогенази виявлені в спинномозковій рідині у хворих на гнійні менінгіти, дещо менш виражені — у хворих на туберкульозний менінгіт і вельми помірні — при вірусних менінгітах [Богданов І. Л., Гебеш В. В., 1976 ].

Рівень імуноглобулінів IgA і Igl підвищений при будь-яких формах менінгітів, але дещо менше при вірусних формах. Найбільш значний підйом рівня IgM відзначається при гнійних менінгітах. Цей тест може мати діагностичне значення. Реакція Ланге набуває вигляду менінгітном кривої ( «правий тип кривої»),

У тих випадках, коли клінічно визначаються менінгеальні симптоми, а спинномозкова рідина залишається незмінною, кажучи про менінгізмом — подразненні мозкових оболонок без запального процесу в них. Менінгізм нерідко відзначається при загальних інфекціях, наприклад при пневмоніях у дітей, що протікають із загальною інтоксикацією. Явища менингизма можуть виникати в перші дні після спинномозкової пункції і позначаються як постпункціонний синдром.