Дерматози, викликані ЕСНО-вірусами , найчастіше зустрічаються у дітей у віці до 10 років. Клініка. ЕСНО-віруси викликають неспецифічну плямисто-папулезную висип в поєднанні з лихоманкою, кон'юнктивітом, фарингіт. Інфекція може ускладнитися менінгітом. Також можуть бути більш важкі ускладнення — енцефаліт і парез, що викликаються вірусом ECHO 71 серотипу.
Причиною є недостатність функції коркового речовини обох наднирників при хронічних інфекціях (туберкульоз, сифіліс та ін.), А також їх атрофія (тривалий прийом глюкокортикостероїдних гормонів). Порушуються, білковий, вуглеводний і водно-електролітний обмін, функція статевих гормонів. Спостерігаються різке зменшення кількості 17-кетостероїдів в сечі, гіпоклікеміей, торпедний крива при цукрової навантаженні.
Клініка Аддісоновой хвороби
Спочатку в пахвових западинах, на ореолах сосків, зовнішніх статевих органах, в місцях піддаються механічному тертю з'являються гіперпігментації, які на слизових мають буро-коричневий, темно-сірий або синювато -сірий колір. Поступово уражається весь шкірний покрив (волосиста частина голови, долоні, підошви НЕ пігмеyтіруются). Порушується загальний стан (слабкість, нездужання, безсоння, прогресуюча астенія, шлунково-кишкові розлади, м'язова гіпо- та адинамія, зниження ваги і ін.). Хронічний тривалий перебіг. Частіше хворіють чоловіки в середньому віці.
Диференціальний діагноз Аддісоновой хвороби
Токсична меланодермия. Розвивається повільно (декількох місяців-років) під впливом на шкіру в виробничих умовах продуктів нафти, кам'яного вугілля. Висип локалізується на обличчі, шиї, плечах, передпліччях. Розрізняють 3 стадії. I стадія — короткочасна фолликулярная гіперемія, великі пігментні плями, печіння, свербіж, II — посилюється пігментація, з'являються сітчасті і зливні сірі плями, фолікулярний гіперкератоз і лущення, III стадія — фолікулярний гіперкератоз і характерна пігментація, що поєднуються з псевдоатрофіі шкіри, телеангіектазії і лущенням. Професійні прикмети — зміна кольору шкіри, її придатків і слизових. Спостерігається при виробництві тринітротолуолу (шкіра забарвлюється в жовтувато-оранжевий колір), від впливу сірчаної або соляної кислоти (жовтий або чорно-бурий колір шкіри), резорцину (сірий колір шкіри).
Лікування Аддісоновой хвороби
При туберкульозної інфекції протитуберкульозні препарати. Глюкокортикостероїдні гормони. Вітаміни. Дієта багата на білки, вуглеводи, вітаміни. Лікування основного захворювання в ендокринологічному закладі.
Донованоз (donovanosis, пахова гранульома, тропічна пахова гранульома, виразкова гранульома статевих органів, гранульома венерична, п'ята венерична хвороба, пахові виразка, склерозирующая гранульома). Хронічне інфекційне захворювання. Передається статевим шляхом і виявляється гранульоматозними виявленнями шкіри, підшкірної клітковини в області геніталій і промежини. Тривалий перебіг (2-4 роки), але можливо короткий (кілька місяців) і більш тривалий (30-40 років).
Етіологія і патогенез донованоза
Збудник Calymmatobacterium був описаний Донованом в 1905 р Плеоморфние, бобовидной або овоидной форми палички з закругленими кінцями довжиною 1-2 мкм, шириною 0,6-0,8 мкм, грам-, утворюють капсулу. Гранулематозний інфільтрат складається з плазматичних клітин, гістіоцитів, мононуклеарів, 'нафаршированих' тільцями Донована (виявляються внутрішньоклітинно і внеклеточно). Характерні мікроабсцеси з поліморфноядерних лейкоцитів в дермі.
Епідеміологія донованоза
Контагиозность незначна. Зараження відбувається статевим шляхом і рідше побутовим при тривалих контактах з хворими. Найчастіше спостерігається у жінок, ніж у чоловіків. Зустрічається в країнах з тропічним і субтропічним кліматом (Австралія, Азія, Африка, В'єтнам, Індія, Південна Америка і ін.).
Класифікація донованоза
Розрізняють клінічні форми . Виразкова форма. З'являються вегетації, виразки, які поширюються на геніталії, пахові складки, анус. Протікає по серпігінозная-виразкового, виразково-вегетуючих, виразково-проникаючого і рубцево-келоїдних типу. Веррукозная форма. На дні виразок виникають рожеві, бородавчасті, хворобливі, що кровоточать розростання, серозно-кров'янисті кірки. Виділяють папули-гіпертрофічний, конділоматозного і елефантіатічний типи. Квітуча форма. По краях і на дні виразок виникають хворобливі, яскраво-червоні, соковиті грануляції з ексудацією, що звисають за краї виразок і серозно-гнійними виділеннями з неприємним запахом. Некротична форма (найбільш важка). Приєднується вторинна інфекція (піококковая, фузоспіріллезная). Розвивається некротичний розпад тканин з ростом виразок по периферії і углиб, аж до фасцій, м'язів і навіть кісток з руйнуванням статевих органів, розвитком ректовагінальное свищів, септичних циститів. Порушується загальний стан (нездужання, головний біль, інтоксикація, підвищення температури). Виражені лимфангоит і лімфаденіт. Можливі метастазування в печінку, селезінку, середнє вухо, кістки, легені та подальший розвиток сепсису з летальним результатом. Змішана форма. Одночасно є кілька клінічних форм.
Клініка донованоза
Інкубаційний період від декількох днів до 3-6 місяців і більше. На статевих органах (головка статевого члена, крайня плоть, малі статеві губи, шийка матки), в області промежини, ануса, на обличчі, в порожнині рота, на кистях, тулуб з'являються островоспалітельние папули, пустули, папуловезікули, діаметром 1-4 мм, які виразкуються. Утворюється безболісна, яскраво-червона виразка із зернистою поверхнею і м'якої консистенції. Краї виразки нерівні, підняті, виділення серозно-гнійне або кров'янисті з смердючим запахом. Характерний периферичний зростання і поразки прилеглих ділянок шкіри і складок. Перенесення інфекції відбувається забрудненими руками на віддалені ділянки. Загальний стан не порушується. Мало виражена або відсутня реакція регіонарних лімфатичних вузлів. Описано ураження печінки, селезінки, кісток, легенів з подальшим розвитком сепсису і навіть летальним результатом.
Діагностика донованоза
Мікроскопічне дослідження. Матеріал береться з країв виразок і забарвлюється за Романовським-Гімзою. Збудник (тільця Донована) грам- бактерії, включені в великі макрофаги, гістіоцити. Тіло забарвлюється в блакитний, а хроматіновие включення в темно-блакитний або чорний колір. Культуральний метод. Застосовуються поживні середовища з вмістом жовтка (цукрова середовище Сабуро). Через 24 год відзначається зростання блискучих вологих колоній.
Лікування донованоза
Сульфаніламіди (бісептол 480) — по 1-2 таблетці 2 рази на добу (10-14 днів ). Тетрациклін -2-3 г на добу, 2-3 тижні. Макроліди: еритроміцин — 2-3 г на добу, 2-3 тижні. Левоміцетин — 50 мг на 1 кг маси тіла на добу, 2 тижні. Стрептоміцин — 1 г на добу, 1-3 тижні. Зовнішньо протизапальні мазі з антибіотиками. Після початку лікування тільця Донована зникають протягом декількох діб. Рубцювання виразок відбувається через 10-20 днів. При увечащім формах рекомендуються хірургічні, реконструктивні, пластичні операції.
Незважаючи на те, що за клінічними ознаками дисгідроз мало відрізняється від дисгидротической екземи, цей стан може розцінюватися як самостійне рецидивуюче захворювання шкіри долонь.
Етіологія дисгидроза
Неясна. Рецидиви зазвичай виникають навесні і влітку. У патогенезі мають значення нейроендокринні порушення.
Клініка дисгидроза
На шкірі долонь з'являються ізольовані бульбашки розміром з шпилькову головку з прозорим вмістом. Протягом декількох днів вони регресують, їх вміст засихає, якщо бульбашки лопаються, на їх місці утворюються поверхневі ерозії. Іноді виникають свербіж і болючість. Зазвичай нові висипання не народжуються і процес регресує. Іноді дисгідроз протікає з настільки мінімальним обсягом ексудату, що утворюються бульбашки — «порожні» і при їх розтині на шкірі долонь помітні лусочки — залишки покришок міхурів. Диференціальна діагностика Eczema dyshidroticum.
Лікування дисгидроза
Місцева терапія 1. Ванночки з 2% содовим розчином, бледнорозовая розчином перманганату калію та ін. 2. Кортікостероїдниє креми. 3. кератопластичну і кератолитические мазі (1-5% саліцилова мазь). 4. Мазь Бепантен. Загальна терапія 1. Седативні препарати. 2. Антигістамінні препарати. 3. Препарати кальцію. 4. Поліпшення периферичного кровообігу.
Заїди (кутовий стоматит, піококковая тріщина спайки губ, «гнилої кут», perleche, angulus infectiosus, impetigo fissurica). Етіологія, патогенез. Збудник стрептокок. Клініка. В області кутів рота односторонньо або симетрично відзначаються гіперемія і набряклість шкіри. З'являється фліктена, яка швидко розкривається. В глибині складки залишається щелевидная ерозія з білими віночком відшарованому епідермісу і обідком гіперемії. Тріщини досить болючі. Захворювання контагіозне, схильне до хронічного рецидивуючого перебігу і в ряді випадків поєднується з ураженням інших ділянок шкірного покриву. Диференціальний діагноз. Кандидоз кутів рота. Збудник Candida albicans. У кутах рота виникають зрозу, гіперемія, мацерація, білий сирнистий наліт. Частіше хворіють діти і люди похилого віку. Простий міхурцевий лишай. На обличчі, губах, крилах носа на еритематозному отечном тлі виникають хворобливі до 1-3 мм в діаметрі бульбашки з прозорим вмістом. Пухирці підсихають в жовті кірки або розкриваються з утворенням рожево-червоних ерозій з мелкофестончатимі обрисами. Корки відпадають і залишають після себе тимчасову вторинну пігментацію або депігментацію. Свербіж, печіння, відчуття поколювання, хворобливість передують або супроводжують висипання. Збудник вірус простого герпесу. Лікування. Молочно-рослинна дієта з обмеженням вуглеводів. Вітаміни. Антибіотики широкого спектра дії. Зовнішньо анілінові барвники. Мазі (креми) з антибіотиками.
Вірусний фарінготонзіліт, для якого характерні макуло-папульозні висипання.
Синоніми інфекційного мононуклеозу
Студентська хвороба, хвороба поцілунків.
Етіологія інфекційного мононуклеозу
Етіологічний агент — EBV (вірус Епштейна-Барр), належить до групи герпесвірусів (сімейство: Herpesvmdae, рід: Lymphocryptovirus). Це ДНК-вірус, що володіє онкогенним потенціалом. EBV поширюється повітряно-крапельним шляхом. Спочатку вірус вражає клітини слизової порожнини рота, потім надходить в клітини слинних залоз і виділяється з крапельками слини. Вірус Епштейна — Барр має тропізм до епітеліальних клітин і В-лімфоцитів. Персистенція вірусу може викликати малигнизацию вищезазначених клітин — назофарингеального карцинома, лімфома Беркітта і т.д.
Клініка інфекційного мононуклеозу
Інкубаційний період — варіабельний, в середньому становить 10 днів. Клінічно для інфекційного мононуклеозу (ІМ) характерні слабкість, лихоманка, тонзиліт, фарингіт, цервікальна лімфаденопатія, легка жовтушність шкіри та склер, набряк повік, гепатоспленомегалія. Приблизно в 15% випадків спостерігається плямисто-папульозний висип, однак, якщо в цей час застосовуються амінопеніцилінів, то ймовірність виникнення висипу досягає 100%. Тривалість інфекції становить від 2 до 4 тижнів. ІМ може привести до розриву селезінки, викликає ускладнення в ЦНС, гематологічної, гепатологічних, респіроторной системах. Після перенесеної інфекції може розвинутися синдром хронічної втоми.
Діагностика інфекційного мононуклеозу
1. Гетерофільні антитіла в крові. 2. EBV IgM, EBV IgG. 3. EBV ДНК ПЛР. 4. УЗД або КТ органів черевної порожнини. 5. Диференціальна діагностика 6. Бактеріальний тонзиліт. 7. Гостра ВІЛ-інфекція. 8. Медикаментозна висип.
Лікування інфекційного мононуклеозу
1. Госпіталізація пацієнтів в стаціонар. 2. Постільний режим і обмеження підняття важких предметів для запобігання розриву селезінки. 3. противірусна терапія (ацикловір та ін.) 4. Кортикостероїди при наявності респіраторних і гематологічних ускладнень.
Кандидоз шкіри (Candidosis cutis) — поверхневий кандидоз, при якому вражається в основному шкіра. Розрізняють локалізовані та генералізовані форми. Характерними для даної форми мікозу вважаються интертригинозного поразки (Candidosis intertriginosa), не є рідкістю дісгідрозние прояви, складності в трактуванні можуть представляти бульбашкові, гнійничкові, вузлові, тріхофітоідние, пемфігоїдні різновиди мікозу, діагноз не може бути поставлений без лабораторного підтвердження. При інтертригінозний кандидоз ( «дріжджова попрілість», кандидоз складок шкіри) уражаються великі та дрібні складки шкіри (пахові, стегнові, під грудними залозами у жінок, між пальцями кистей і стоп, в пахвовій, сідничної, пупкової областях, за вушної раковиною), а також в інших місцях дотичної шкіри.
міжпальцевих кандидоз частіше розвивається в третьому міжпальцевих проміжку кистей рук . В глибині межпалихевой складки з'являються бульбашки, після розкриття їх утворюються ерозії. При злитті їх виникає ерозивно мокнуча поверхню яскраво-червоного кольору з обривками і бордюром набряклого і відшарованому білястого епідермісу. Можуть утворюватися тріщини, також з білими, набряклим мацерірованний епідерміс. Множинні пухирці, наповнені серозної рідиною, можуть з'являтися поблизу ураженої складки, на долонях, підошвах (схожість з дисгідроз, мікробної екземою). Хворі відзначають свербіж, печіння, незначну болючість.
При професійному кандидозі (Candidosis professionalis) — виникнення мікозу пов'язано з професійною діяльністю, може спостерігатися у мийників посуду, кондитерів, робочих фруктово і ОВОЧЕПЕРЕРОБНИЙ підприємств, а також мікробіологічної промисловості. У пекарів, кондитерів, вулиць, які працюють в теплих, вологих приміщеннях (лазні, пральні) або зайнятих на підприємствах з переробки молочних продуктів, розвиваються іноді своєрідні «попрілості» і дрібні подряпини шкіри між пальцями рук і ніг, обумовлені грибами молочниці. При контакті з різними хімічними речовинами і водою перебіг захворювання погіршується. Мікоз може поширюватися на кілька міжпальцевих складок, тильну і долонну поверхні кистей. При цьому на долонях утворюються осередки неяскравим почервоніння, облямовані по периферії бордюром відшарованого епідермісу. Малюнок шкірних борозен перебільшений. З'являються тріщини, гіперкератоз. Хворих турбує печіння і свербіж. Якщо не проводиться лікування, то це захворювання може тривати до декількох місяців і навіть років з періодичними ремісіями і погіршенням. Кандидоз з локалізацією в міжпальцевих складках стоп схожий з интертригинозной епідермофітією, але відрізняється від неї більш вираженим набуханием і мацерацією епідермісу міжпальцевих проміжків. Слідом за бульбашкового висипаннями в глибині міжпальцевих складки утворюються ерозії, облямовані по периферії набряклим, відшарування, білими епідермісом. Надалі процес може поширитися на згинальну поверхню пальців і підошви.
При наявності сприяючих умов (наприклад, у хворих на цукровий діабет) може спостерігатися кандидоз великих складок. На еритематозному тлі в глибині складок виникають пухирці, наповнені прозорою рідиною, яка швидко мутніє. Бульбашки незабаром лопаються, на місці їх і гнійників з'являються ерозії. В результаті периферичного зростання вогнищ утворюється волога, блискуча, червона поверхню з типовими білими нальотами, іноді з тріщинами. Вогнища грибкового ураження мають чіткі межі, по периферії видно запальний ободок і лущення у вигляді комірця з білуватим мацерірованний епідерміс. Поблизу основного вогнища можуть бути ерітематосквамозние елементи, бульбашки, гнійники. Іноді спостерігається лихенификация ділянки микоза. При відсутності лікування захворювання протікає місяці і роки. При кандидозі великих складок хворих турбує свербіж, відчуття печіння, що посилюються при ходьбі і в теплі, незначна болючість. Захворювання може нагадувати мікробну екзему. У складці за вушної раковиною і на волосистій частині голови кандідозние зміни схожі з ознаками себорейної екземи. Необхідно також відрізняти кандидозної интертриго від інших неінфекційних і інфекційних захворювань, які локалізуються у великих складках шкіри: псоріазу, піококковая процесів, епідермофітії (Eczema marginatum Hebrae), мікозу, обумовленого червоним трихофитоном, еритразми. З огляду на схожість клінічних проявів цих захворювань, діагноз кандидозного интертриго слід підтверджувати лабораторними дослідженнями (в осередках виявляються елементи дрожжеподобного гриба). При кандидозах, що виникають в результаті тривалого застосування ванн і примочок, зміни спочатку визначаються в області великих складок шкіри, потім в області зовнішніх статевих органів, заднього проходу. Така форма кандидозу спостерігається у ослаблених і виснажених людей.
При кандидозних уражень у ділянці заднього проходу утворюються ерітематосквамозние вогнища з поліциклічні контурами, облямовані по периферії еритематозній і набряку зонами. Можуть виникати також бульбашки, вміст яких швидко мутніє. Бульбашки розкриваються, утворюючи мокнучі осередки насичено-червоного кольору, обмежені бордюром епідермісу, що ростуть по периферії. У цій локалізації микоза нерідко хворих турбує болісний свербіж.
При появі великої кількості бульбашок розвивається дисгидротической мікоз кистей і стоп — частіше поблизу ураженої дріжджоподібними грибами межпальцевой складки шкіри. На долонях і підошвах спостерігаються глибоко розташовані бульбашки, що просвічуються з-під рогового шару. Вміст їх через деякий час може ставати гнійним. Кандидоз кистей і стоп слід диференціювати з екземою, псевдопустулезом, пустульозні псоріаз, акродерматитом Галлоп, іншими мікозами (трихофітія долонь і підошов, мікоз, обумовлений червоним трихофитоном).
Кандидозні зміни можуть відзначатися не тільки в складках, на кистях, стопах, але і на інших ділянках шкіри . Розрізняють локалізовані та поширені висипу. Висипання можуть бути надзвичайно різноманітними: вузлики, бульбашки, гнійники, висип іноді буває тріхофітоідной і ін. Поза складок спочатку процес має вигляд червоних, злегка шелушащихся плям неправильної форми, визначаються також бульбашки, які швидко розкриваються з утворенням ерозій. Від злиття їх виникають яскраві вологі ділянки насичено-червоного кольору, з типовими білими нальотами, облямовані бордюром білого відшарованого епідермісу. По периферії відзначається запальний ободок з фестончастими обрисами. Навколо з'являються окремі бульбашки, які, зливаючись, збільшують розміри вогнища. У ряді випадків може спостерігатися кольцевидное або фігурчатое лущення, що є результатом поверхневих, часто зливаються, швидко висихають бульбашок. Іноді процес нагадує трихофітію. Суб'єктивно хворих турбує свербіж, печіння, помірна болючість. У годуючих жінок можуть розвиватися кандідозние зміни сосків з появою почервоніння, набряклості, хворобливих тріщин і ерозій, зазвичай вони поєднуються з кандидозним стоматитом у дітей .
У дітей раннього віку часто спостерігаються кандідозние зміни шкіри (в складках, навколо заднього проходу, в області статевих органів), що нагадують попрілість. Спостерігалися кандидозні ураження шкіри у групи дітей, які перебували в стаціонарі. У ослаблених дітей можливе поширення висипки на значні ділянки, в важких випадках розвивається генералізований кандидоз з вельми серйозним прогнозом. Отже, при появі характерних ознак кандидозу (почервоніння, лущення, мокнуть поверхні з ерозіями і тріщинами, білі нальоти, запальний ободок по периферії) необхідно мікологічні дослідження. Без лікування у ослаблених і виснажених хворих висипання іноді стають генералізованими, з множинними вогнищами микоза, захворювання триває місяці і навіть роки, нерідко екзематізіруется і трансформується в грибкову екзему. Кандидозні поразки можуть розвиватися також в області післяопераційних швів, в місцях травматичних пошкоджень. Можна відзначити схожість кандидозних проявів з іншими мікозами, піококковая, екзематозними процесами.
До диссемінованим формам кандидозних уражень шкіри відноситься дитяча грибкова еритема. Розрізняють суху і бульбашкову форми захворювання. Процес починається з первинного вогнища, потім швидко поширюється по поверхні шкіри, захоплюючи іноді великі ділянки. Для сухої форми дитячої грибкової еритеми типово виникнення еритематозних плям, що утворюють великі вогнища, оточені по периферії відшаровується епідермісом. При бульбашкового формі з'являються численні дрібні бульбашки, вміст яких незабаром стає каламутним. Надалі число бульбашок збільшується, вони розкриваються, утворюють великі мокнучі осередки червоного кольору з подальшим нашаруванням лусочок. Суб'єктивні відчуття хворих при тій і іншій формі мало виражені, іноді є скарги на помірний свербіж. Відзначено, що нерідко дитяча грибкова еритема починається з ознак кандидозного стоматиту, потім гриби потрапляють в кишечник, а з них — на шкіру. Однак відомо багато випадків, коли мікоз розвивається у дітей без проявів кандидозу на слизових оболонках. Найчастіше захворювання протікає доброякісно, але описані і важкі форми зі зміною загального стану, особливо якщо ураження шкіри поєднуються з кандидозним стоматитом і диспепсичними розладами. У літературі минулих років описувалися і інші форми дисемінованих поверхневих кандидозів шкіри — «червоний міліарний оідіомікоз». За клінічними ознаками він нагадує Miliaria rubra і проявляється множинними дрібними вузликами червоного кольору з бульбашками або пустулами на верхівці. До сприяючих чинників відносять сильне потіння. Пустульозний міліарний оідіомікоз — один з найпоширеніших поверхневих дріжджових мікозів, ще в 1929 р Клопштокк описав цю форму кандидозу, що розвинулася у дитини через 12 тижнів. після народження. У хворого спостерігалися дрібні пустульозні висипання на тулубі і кінцівках, які переважали на долонях, підошвах, в сідничної і крижової областях. У вмісті пустул були виявлені гриби роду Candida. Зазначалося також ураження нігтів кистей і стоп. Грибкові еритеми і кандидозні попрілості у дітей раннього віку відомі давно. Первинний кандидоз у новонароджених — часте захворювання (Е.А. Медведєва, T.Л. Виговська, 1979 і ін.). У ослаблених дітей процес може поширюватися на значні ділянки шкіри (генералізовані висипання). На відміну від вторинних алергічних висипів (кандідамікідов), в осередках ураження виявляються гриби роду Candida. Ми спостерігали у новонародженого генералізований кандидоз, що плив по типу десквамативної еритродермії Лейнера. Наводимо опис цього випадку захворювання.
Лікування кандидозу шкіри
При великих формах кандидозу шкіри, відсутності ефекту від місцевих засобів показані загальні антімікотікі. Серед них слід використовувати ітраконазол (Ітракон, орунгал, Споранокс) по 100 мг 1 р / добу, 2 тиж., Флуконазол (дифлюкан, Дифлазон-КМП, Рятівник і ін.) — По 150 мг 1 р / тиждень. або по 50 мг 1 р / добу, 2-4 до 6 тижнів. Застосовуються також ністатин (6-8 млн / добу), леворин (2-4 млн / добу), рідше (зазвичай при поєднаних шкірно-вісцеральних ураженнях) — кетоконазол (низорал і ін.) (1 таб. / Сут, 2-3 тижнів.). Високотоксичні антибіотики — амфотерицин В, а також амфоглюкамін, мікогептін при чисто шкірних ураженнях застосовувати не слід (з огляду на неадекватність побічних ефектів від них порівняно невисокою тяжкості самого шкірного процесу).
При обмеженому кандидозі шкіри використовують тільки зовнішні засоби. Ділянки ураження попередньо змащують (1 -2 р / добу) розчином антисептика з деяким в'язким (підсушують) дією — наприклад, 1-2% йоду спиртовим, 1-2% водними або спиртовими (на 50-70% спирті) розчинами барвників (діамантовий зелений, метиленовий синій, піоктаніну), особливо ефективний фукорцин, при відсутності їх придатні навіть фіолетове чорнило. Через 10-15 хв після тушірованія накладають мазь, наприклад на основі полієнових антибіотиків. Нистатиновая мазь (крем, 100 000 ОД / г) застосовується 2-3 р / сут без герметичної пов'язки (2 тижнів.), 3% мазь (крем) з амфотерицином В наносять 2-4 р / добу протягом 1 -2 тижнів. при интертриго, заїдаючи, 2-4 тижні. — При міжпальцевих ураженнях. Рекомендується мікогептіновая мазь — 1-2 р / сут, 10-15 днів (курси можна повторювати, не застосовується на ранові поверхні при рясному виділеннях). Можна використовувати також леворіновую мазь — 1-2 р / сут, 7-10 днів. Хороші результати дає застосування 2% крему, крапель-суспензії «Пімафуцин», які завдають від 1 до декількох разів на добу до зникнення запальних симптомів + ще 1 тижня.
При процесах, обумовлених змішаної грибкової флорою (кандида, дерматофіти), рекомендуються лікарські форми «Ламікон», «Ламізил» (1% гель, розчин, крем, спрей — 1-2 р / сут , 1-3 тижнів.), «Батрафен» (1% крем, розчин, наноситься 2 р / сут, 2-4 тиж.), «Микоспор» (1% крем, розчин, використовують 1 р / добу перед сном, 2-4 тиж.), «Біфонал-гель», «Біфунал-крем», «Дафнеджін» (крем, розчин), «Толміцен» (1% крем, паста, лосьйон — 2-3 р / добу до зникнення симптомів + ще кілька тижнів.), «Лоцерил» (0,25% крем наносять 1 р / сут, 2-6 тижнів., Не застосовується при вагітності, годуванні груддю). Вираженою протівокандідозной активністю володіють препарати на основі імідазолу, більшість з них пригнічують дерматофіти, а також Гр (+) бактерії. Ділянки ураження змащують (протирають) 2% кремом «Нізорал» ( «Мікозорал»), 1-2% кремом (маззю, розчином) «Клотримазол» (аналоги — «Антіфунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Дігнотрімазол», «Йенамазол», «Кандібене», «Кандид», «Канестен», «Канізон», «Кансі», «Лотрімін», «Овіс новий», «Фактодін», «Фунгізід-раціфарм», «Фунгінал»), засоби наносять
2 р / сут, втираючи, протягом 2-3 тижнів. Застосовуються також 1% крем, лосьйон, аерозоль «Певарил» (2-3 р / сут, обережно втираючи), креми «Екалін», «Екодакс», «Міфунгар» (1 р / сут перед сном протягом 3 тижнів. + Ще 1-2 тижнів. для профілактики), «Мікогель-КМП», «Міконазол», «фунгуріі», «Дактанол», «дактарин» (а також розчин «дактарин», препарати наносять 2 р / сут, втираючи до вбирання, курс — 2-6 тижнів.), 1% крем «Травоген» (1 р / добу, не менше 4 тижнів.), «Залаїн» (2% крем використовують 1-2 р / сут, 4 тиж.), 1% креми , мазі сульконазола, тіоконазолу, 2% крем фентиконазолу. Хороший ефект при грибково-бактеріальних асоціаціях надає «Екзодерил» (крем, гель, розчин з 1% нафтифина), а також його аналог «Фетімін»: препарати наносять 1-2 р / добу протягом 4 тижнів. (На ерозійні ділянки кращий крем, який не містить спирт). Широко і з успіхом застосовуються неспецифічні антисептики, що пригнічують широкий спектр патогенної мікрофлори — бактерії, гриби, в т.ч. Candida. Крім барвників, шкіру можна обробляти йодидами — йодціцеріном, препаратами на основі поливидон-йоду — розчинами Йодовідон, йодопирона (0,5% за змістом активного йоду), «Бетадин» (1-10%), «ПВПйод» (0, 75-0,85%), «Вокадин», «Йодобак», а також мазями «Бетадин», «ПВПйод», «йодопироновой», 10% йодоформна. Певний ефект дає йодінол, застосовуваний для обмивань, зрошень, змочування серветок, протирання — вихідним розчином або в розведенні водою 1: 2-1: 5. Використовується аерозольний препарат «Йодізол». Показані змазування 15-20% розчинами бури в гліцерині. При кандидозно-бактеріальних процесах рекомендуються похідні 8-оксихіноліну — хінозол (5-10% мазі, розчини 1: 1000-1: 2000), хиниофон (ятрен, 0,5-3% розчини, 5-10% мазі), кліохінол ( ентеросептол, змазування 2-4% маззю, аплікації, промивання лужним розчином). За подібним свідченнями використовують мазі на основі ПАР-антисептиків — «Палісепт», 0,5-1% декаміновая, 0,5% мірамістіновая, з 0,5-1% цетриміду (1-2 р / добу), крем з 1% хлоргексидину. Ерозивно-виразкові кандидозно-бактеріальні ураження можна обробляти 1% кремом «Дермазин», наносять 1-2 р / сут на очищену від раніше застосованих крему поверхню (не використовують у новонароджених, вагітних). На обмежені ділянки кандидозного ураження можна застосовувати препарати на основі похідних фенолу, особливо при свербінні, супутньому бактеріальному інфікуванні. Зберігають значення (хоча в даний час застосовуються рідше) лікарські форми з фенолом чистим — водні (1-3%), гліцеринові (3-5%) розчини, мазі, пасти (1-2%). Іноді рекомендують препарати на основі резорцину (1-5% водні, спиртові розчини для протирання, 1-2% мазі), тимолу (0,1-1% спиртові, масляні розчини), хлорнітрофенола (рідина «Нітрофунгін» для протирання 2-3 р / сут до зникнення симптомів, потім для профілактики 1 -2 р / нед, курс 4-6 тижнів, при чутливій шкірі склад можна розвести водою 1: 1). Існують рекомендації використання 0,05-1% мазі, 0,05% спиртового розчину з нітрофуріленом.
Іноді ефективно застосування рослинних препаратів — гелю «Анмарін» (1-3 р / добу протягом 3 -4 тижнів., Шкіру попередньо очищають від залишків раніше накладеного кошти некип'яченим рослинним маслом), лінімент «Сангвиритрин» (1-2 р / сут або через день, 1 тиж., Особливо показаний при грибково-бактеріальних процесах), 0,5% лініменту «Лютенурін» . Добре зарекомендували себе препарати складного складу — мазі «Клотрісал-КМП», «Віосепт», 5% сірчано-2% саліцилова, «Сульфосаліцін», «Йодметріксід», гель «Пантестин-Дарниця», розчини «Фітекс», «Стерігал», «Цитеал-розчин», «молочко Відаля». Висока антисептична (в т.ч. протигрибкова) активність відзначені у препаратів по прописи Г.М. Ларіонова: 1) 1% нітрату срібла, 33% димексиду, 66% гліцерину, 2) 1% йоду кристалічного, 1% літію карбонату, 50% димексиду, 48% гліцерину.
При грибковому ураженні зовнішнього слухового проходу використовують (для закапування у вухо, змочування турунд) краплі «Аурисан», краплі-суспензія «Пімафуцин», лосьйон «Певарил», йодінол, розчин натрієвої солі леворина (100 000-200 000 ОД в 10-12 мл води) . При кандидозі в області ануса показані ректальні супозиторії з протівокандідозной засобами (нистатином, леворином і ін.). При дисгидрозе кистей і стоп попередньо роблять ванночки з марганцевокислого калієм, бульбашки проколюють. При мокнути осередки тушируют 1% розчином нітрату срібла, потім накладають пасту Лассара навпіл з дермозолоном або іншими мазями (кремами), що містять антімікотікі і кортикостероїди. При кандидозі шкіри успіхом застосовується фонофорез протигрибкових мазей (нистатиновая, леворіновую, з амфотерицином В, креми «Ламікон», «Ламізил», «дактарин», «Клотримазол», «Екзодерил» і ін.), Можна з попередніми тушірованіем водно-спиртовими розчинами анілінових барвників. Сеанси проводяться 2-3 р / нед. (N.10-12). При алергічному компоненті (аж до грибкової екземи) в мазі додається гидрокортизоновая, преднизолоновая і інші мазі, що містять кортикостероїди в співвідношенні 1: 3-1: 4. При кандидозі великих складок — для отримання додаткового иммуномодулирующего ефекту — рекомендується поєднання протигрибкових засобів з електромагнітним випромінюванням мм-діапазону (апарат «Яву-1», режим частотної модуляції, довжина хвилі 5-6 мм) — на область грудини в межах тимуса, тривалість впливу — 15 хв, курс — 10-15 процедур (А.П. Суворов, Т.В. Жукова, 2001). При ураженні складок шкіри , а також на завершальних етапах лікування, з метою профілактики застосовуються присипки (пудри) «Асперсепт», «Гальманин», «Батрафен», «Канестен», « Толміцен », 1-2% хінозоловим, 3% борна, 10% хініофону, кліохінол (ентеросептола), йодоформу, з суміші натрію тетраборату і ністатину або леворина (в рівних частинах по 3-5%).
Лікування шкірних поразок продовжують протягом 7-10 днів після клінічного вилікування. На цьому етапі, крім присипок, використовують рідкі антисептичні склади для протирання ділянок колишнього поразки: «Вокадин», «АНТИФУНГИН», «Горостен», «Дафнеджін», «Йодобак», «Бетадин», «повідонйод», «Фітекс», молочко Відаля, розчини бензалконію хлориду (0,05-0,1%), бензетхонія хлориду (0,02%), октенідіна (0,1%), деквалінію (0,015%), цетилпіридиній хлориду (0,05%), цетриміду ( 1-2%), хлоргексидину (0,5% спиртової або 1% водний), з триклозаном (0,2-0,5% спиртові розчини), гексілрезорціном, хлорксіленом (0,4%), фенілфенолом (0,02- 0,1%), хлорфеноли, хлоркрезол (0,4%, входить до складуофіцинального препарату «Цитеал-розчин»), З цією ж метою застосовуються лікарські форми (розчин, лосьйон, спрей) препаратів на основі похідних імідазолу ( «Певарил», «Екалін», «Апоканда» »,« Дігнотрімазол »,« Кандібене », «Кандид», «Канестен», «Кансі», «Овіс новий», «Фунгізід-раціофарм», «дактарин», «Микоспор»), а також тербінафіну ( «Ламікон», «Ламізил»), нафтифина ( «Екзодерил» ), толціклата ( «Толміцен»), ціклопіроксаміна ( «Батрафен»).
Черговий прорив в області створення штучних органів і протезування зробили вчені. На цей раз їх творінням виявилася справжня шкіра, що володіє навіть здатністю відчувати. Вчені вважають, що дана розробка дозволить людям, які використовують протези, отримати більш повну картину світу і відчувати його прояви навіть при
[2015.11.26]
Пересадка шкіри — звична і мало не рядова операція для сучасного хірурга . Дане медичне захід відбувається кожен день, а часом і по кілька разів на день. Однак, незважаючи на всю свою повсякденність, дермопластіка пов'язана з деякими труднощами. Пересадка шкірних покривів виконується по безлічі причин — це
Кандидозні процес зазвичай локалізується на пальцях рук, починається він з околоногтевой тканини (запальні зміни нігтьових валиків), а потім поширюється на платівку нігтя (паронихия зазвичай передує оніхії).
При ураженні грибами роду Candida шкіра навколо нігтя стає набряклою, червоною, хворобливою. З-під набряклого і ущільненого нігтьового валика (особливо при легкому натисканні) виділяються крапельки білого густого гнійного вмісту, в якому виявляються елементи грибів роду Candida. Спочатку уражається один, але в подальшому в процес залучаються і інші нігті. Хворі відзначають хворобливість пальців, іноді легкий свербіж. При цьому нігті змінюються — втрачають блиск, стають сірувато-жовтими, бурими, горбистими, ламкими, нерівними, іноді руйнуються (як при інших грибкових захворюваннях — трихофітії, епідермофітії). На поверхні нігтя можуть бути видні зміни типу наперстка. Шкірочка в підставі ураженого нігтя нерідко відсутня (епоніхія), що створює подібність зі станом «після манікюру». Процес без лікування приймає хронічну форму, іноді з тотальним залученням всіх нігтів. Слід зазначити, що кандидоз нігтьових валиків і нігтів важко піддається лікуванню. Кандидозні поразки нігтьових валиків, нігтів і міжпальцевих ерозії, як зазначено, можуть виникати як професійні захворювання у працівників, зайнятих у виробництві антибіотиків, безалкогольних напоїв, кондитерських фабрик, підприємств з переробки овочів і фруктів, пивоварних заводів, у мийників посуду, осіб, пов'язаних з приготуванням їжі. Розвитку мікозу в цих випадках сприяє мацерація шкіри, механічна і хімічна травма, вплив цукристих речовин, фруктових соків, есенцій, кислот, лугів (саме тому з метою попередження професійного кандидозу необхідно усувати зазначені несприятливі фактори, так, механізація виробничих процесів на ряді підприємств призвела до зникнення цих форм захворювання).
Кандидоз нігтьових валиків і нігтів слід диференціювати з піогенними пароніхій, викликаними стрептококової і стафілококової інфекції. Останні також характеризуються почервонінням, набряком, болючістю околоногтевой тканини, при натисканні з-під нігтьового валика може виділятися гнійний вміст, однак, ураження нігтів в цих випадках не спостерігається. Характерна паронихия з виділенням гною з-під нігтьового валика, що поєднується з оніхії, дозволяє відрізняти кандидоз нігтів від оніхії, обумовленої дерматофітами та плесенями. Діагноз слід підтверджувати лабораторними дослідженнями.
Лікування кандидозних пароніхій і оніхії
Лікування буває тривалим і не завжди ефективним. При грубому ураженні багатьох нігтів, неефективності місцевих процедур призначають системні антимікотиками — ітраконазол (Орунгал, Ітракон), флуконазол (Дифлюкан), рідше — кетоконазол (Нізорал). Місцева терапія проводиться як доповнення до загальної або самостійно — при протипоказання до перорального прийому препаратів або відмову від них хворих. Як і при інших онихомикозах, локальне лікування передбачає тривале (до відростання здорових нігтів) застосування протигрибкових засобів — на тлі попереднього видалення (стоншування, розпушення) уражених нігтів за допомогою кератолитических коштів (у формі пластирів, колодію, мазей) або механічно (пилочками, кусачками ). Більш повне зняття рогових мас досягається при одночасних гарячих содовомильних ванночках (методики використання кератолитических засобів). При лікуванні кандидозних оних звертається увага на належний захист запалених нігтьових валиків від дратівної дії агресивних інгредієнтів — за допомогою лейкопластиру, нанесенням цинкової пасти. При правильному проведенні кератолитических процедур нігтьове ложе стає доступним для обробки антимикотиками — проникнення їх в тканину посилюється при використанні під компрес, з димексидом, ультразвуком, впливу піддаються також нігтьові валики. З лікарських форм застосовуються мазі, креми, рідше — розчини, що містять ті ж кошти, які рекомендуються при кандидозі шкіри — анілінові барвники (1-2% спиртові розчини метиленового синього, брильянтового зеленого, генціанвіолета, метилвіолетом, етакридина лактату, «Фукорцин»), йодиди (3-5% розчин йоду спиртовий, «Йоддицерин», мазі «Бетадин», «ПВПйод», «йодопироновой», 10% йодоформна), фенольні сполуки (1-2% мазі з фенолом, резорцином, 3-5 % гліцеринові розчини фенолу), ПАР (мазі «Палісепт», 0,5-1% декаміновая, 0,5% мірамістіновая), кислоти (2-3% мазі з кислотамисаліцилової, борної, бензойної), 8-оксихіноліну (мазі з 5-10% хінозолу, хініофону, 2-4% кліохінол або ентеросептола), нітрофурілен (1-2% мазі), полієнових антибіотики (мазі нистатиновая, леворіновую, мікогептіновая, з амфотерицином В, хороший ефект дає застосування крему «Пімафуцин», який пригнічує також супутню дерматофітную мікрофлору, що важливо при мікст-інфікування), імідазольного похідні ( «Клотримазол» і його аналоги, «Певарил», «Екодакс», «Екалін», « дактарин »,« Міконазол »,« фунгуріі »,« Травоген »,« Міфунгар »,« Микоспор »,« Біфонал-гель »,« Біфунал-крем »), а також креми«Ламізил», «Екзодерил» «Фетімін», «Лоцерил», «Толміцен», «Батрафен», лініменти «Лютенурін», «Сангвиритрин», «Анмарін-гель», мазі складного складу (5% сірчано-10% дегтярно- 2% саліцилова, «Клотрісал-КМП», «Віосепт», «Сульфосаліцін», «Йодметріксід», гель «Пантестин-Дарниця»), способи їх використання. Ефективне застосування спеціальних лаків для нігтів — «Лоцерил», «Батрафен», рекомендується набір для нігтів «Микоспор». Альтернативним методом лікування кандидозних пароніхій і оніхії є поєднане застосування антімікотіков і ультразвуку. Уражені нігтьові валики і нігті просочують фукорцином, через 3-5 хв на них накладають мазь, яка містить: анестезину 5 г, 3,44% масляного розчину ретинолу 15 г, пасти Лассара 50 г, 33% мазі сірчаної 30 м Потім на ці ділянки впливають ультразвуком (інтенсивність озвучування 1 Вт / см2, у дітей 0,7 Вт / см2, режим безперервний, лабільно). Процедури проводять через день (10-15 сеансів). При необхідності через 2-3 міс. лікування повторюють (І.М. Романенко, 1992). Розроблений спосіб є методом вибору при даній патології. Між сеансами озвучування доцільно використовувати протівокандідозной кошти в димексиду. З інших методів фізико-медикаментозного впливу рекомендується електрофорез цинку сульфату по Потапової.
Є повідомлення про фурункулоподобная ураженнях , абсцесах, викликаних грибами С. albicans. Так, у деяких грудних дітей після лікування антибіотиками, з'являлися поодинокі або множинні абсцеси шкіри, іноді — в поєднанні з септицемією. Про роль грибів кандида у виникненні цих процесів свідчило виявлення елементів гриба в гнійному виділеннях, позитивна гемокультура.
Гриби роду Candida можуть викликати зміни шкіри волосистої частини голови , що нагадують себорейний екзему. Однак вважають, що на відміну від багатьох дерматофитов (трихофітон, ахоріона, мікроспорума і ін.), Дріжджоподібні гриби не вражають волосся. Разом з тим деякі дослідники при гістологічному вивченні виявили зміни волосся, викликані цими грибами. Відзначено поразки дріжджоподібними грибами волосяних фолікулів, при яких на волосистій частині голови спостерігалися фолікулярні вузлики з нагноєнням і подальшим утворенням рубців. Кандидозний фолікуліт бороди ( «кандидозний сикоз») по клінічній картині має схожість із стафілококовим фолікулітом, в зв'язку з цим його діагностика можлива лише за допомогою культурального і гістологічного дослідження. При більш глибокому процесі, що локалізується поза волосистої частини голови, це захворювання може нагадувати фурункул. Відомі також кандідозние acne conglobata, рецидивні протягом ряду років і надзвичайно резистентні до різних видів лікування (при цьому з гною отримана культура С. albicans). Дріжджоподібні гриби можуть бути також причиною островоспалітельних процесів типу Керіон. Відомо, що причиною такого роду уражень переважно є дерматофіти. Однак керіонподобние поразки зрідка описувалися як захворювання, викликані дріжджоподібними грибами. У спостереженні Л.М. Брагиной (1963) наводиться випадок кандидозного Керіон з алергічними висипаннями — левурідамі, при цьому «найбільш хороший терапевтичний результат» було отримано від нистатина. Гриби роду Candida можуть виявлятися не тільки при кандидозах шкіри, але і при інших різнихдерматозах. Так, часто вони виявляються в осередках себорейной екземи, посилюючи алергічний процес, при цьому частіше виникають аллергіди-екзематіди. При екземі у дітей також можуть висівати культури з переважанням колоній грибів роду Candida. При цьому грибкова флора впливає на перебіг і значно обтяжує екзематозний процес. Кандидоз нерідко виникає на тлі пухирчатки, туберкульозу (зокрема, веррукозного туберкульозу шкіри) і інших захворювань. Зміни шкіри і її придатків при кандидозі нерідко поєднуються з іншою локалізацією патологічного процесу — на слизових оболонках, у внутрішніх органах.
Кандидози органів дихання займають одне з головних місць в проблемі мікозів. Дріжджові ураження верхніх дихальних шляхів і легенів ( «бронхомоніліази») спостерігаються у значної контингенту людей — від новонароджених та дітей раннього віку до літніх осіб. Однак ставлення до цього питання — різне. Поряд з запереченням самостійної ролі кандида-інфекції в патології органів дихання, іноді спостерігається дуже спрощений підхід до діагностики микотического ураження легень і бронхів. Так, на підставі одиничних знахідок клітин гриба в мокроті ставиться діагноз «кандидоз легкого», і при цьому не розпізнаються інші, більш серйозні хвороби (туберкульоз, рак легені, бронхоектатична хвороба тощо.). З цього випливає, що до встановлення діагнозу «кандидоз органів дихання», до оцінки клінічних, рентгенологічних і, особливо, лабораторних даних повинні бути пред'явлені особливі вимоги і ряд додаткових умов. Ряд спостережень свідчить, що практично діагноз кандидозу легенів рідко ставиться своєчасно і з достатньою підставою. На жаль, клініка микотических поразок органів дихання до сих пір не має повного і чіткого опису. Це пов'язано з тим, що дріжджова інфекція рідко є причиною первинного ураження легень. Найчастіше цей мікоз виникає вдруге і ускладнює банальні пневмонії, туберкульоз, нагноїтельниє процеси, бронхоектатична хвороба, пухлини (так, спостерігали розростання псевдомицелия кандида в пухлини, що виходить із стінки бронха). Виникненню кандидозу дихальної системи сприяє тривале застосування антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків, не тільки при ураженні легенів, але і інших хворобах (захворюваннях крові, гаймориті, спостереження В.Я. Некачалова, 1969). При цьому грибковий процес може поширюватися зі слизових оболонок рота, верхніх дихальних шляхів, а також гематогенно.
Вторинні кандидозні ураження в бронхах і легенях розвиваються поступово. Після лікування антибіотиками слідом за періодом клінічного поліпшення перебігу первинного захворювання (бактеріальної пневмонії та ін.) Настає погіршення стану хворого, активація запального процесу в легенях. Так, при антибиотической терапії спочатку зменшуються лихоманка і виділення мокротиння, але через 7-10 днів використання антибактеріальних антибіотиків з'являється кашель, збільшується виділення мокротиння, що часто супроводжується кровохарканням. Є також повідомлення про микотических ускладненнях, що розвиваються в більш віддалені терміни — через 3-6 міс. після лікування антибіотиками.
Клінічні прояви кандидозов органів дихання різноманітні, діагностика і лікування їх нерідко скрутні, тому що немає специфічних особливостей микотического поразки, відзначається подібність його з бактеріальними процесами. На підставі вивчення запропонованих класифікацій і досвіду мікологічною клініки В.Я. Некачалов і Н.Д. Яробкова (1970) виділяють наступні форми кандидозних уражень системи дихання: 1) кандидоз верхніх дихальних шляхів (фарингіт, ларингіт), 2) трахеїт, трахеобронхіт, 3) бронхіт і бронхіоліт, 4) бронхопневмонія (періобронхіт), вогнищева пневмонія, 5) лобарная пневмонія, 6) міліарний кандидоз легень (як самостійна форма і як часте прояв генералізованого кандидозу та кандидасепсиса), 7) хронічна кандидозний пневмонія, 8) посткандідозний пневмофиброз, 9) ексудативнийплеврит, 10) кавернізірующіе форми кандидозу та вторинна кандідаінфекціі туберкульозних каверн, 11) Міком легкого, обумовлена грибами Candida (типу туберкуломи), 12) алергічні форми ураження органів дихання (астматоіднимі микотический бронхіт, микотическая бронхіальна астма). Поразки дихальної системи при системному кандидозі можуть проявлятися у вигляді комбінованих синдромів (бронхо або плевропневмонія).
Як зазначено, основною причиною несвоєчасної діагностики кандидозу органів дихання є відсутність специфічних клінічних рис захворювання. Кандидозні бронхіти супроводжуються розладом загального стану, підвищенням температури тіла, наполегливим кашлем, мокротою, іноді з домішкою крові, сухими і вологими крупнопузирчатих хрипами і іншими симптомами. Кандидозний бронхіт може перейти в бронхопневмонию, яка характеризується млявим перебігом, субфебрильною температурою, болем у боці. Якщо специфічне протівокандідозной лікування не проводиться, то захворювання набуває затяжного, рецидивуючий перебіг. Кандидозні пневмонії бувають вогнищевими і розлитими, їм властиві ознаки звичайної пневмонії. Запальний процес локалізується переважно в нижніх і середніх частках легкого. Відзначається загальна слабкість, нездужання, відсутність апетиту, підвищення температури тіла. Хворі скаржаться на задишку, біль у грудях, кашель — сухий або з мокротою, нерідко з домішкою крові, рясне потовиділення. На відміну від банальних пневмоній, при кандида-пневмоніях часто відсутні тахікардія, ціаноз, нерідко немає ясних аускультативних симптомів. Кандидозним пневмоній може супроводжувати плеврит, при якому спостерігається прозорий або злегка забарвлений кров'ю випіт. Одна з особливостей кандидозу легких — схильність до тривалого і млявого перебігу, загострень і рецидивів захворювання, відсутність стійкого ефекту від звичайної терапії. При цьому кандидозний процес в легенях погіршується при поновленні антибиотической терапії. При повторних дослідженнях мокротиння в подібних випадках вдається встановити наростання числа елементів дрожжеподобного гриба — псевдомицелия і нирки клітин — при контрастному зменшенні і навіть повне зникнення іншої флори в мокроті. Слід підкреслити, що погіршення процесу при відновленні антибіотикотерапії — один з найважливіших діагностичних критеріїв при мікозі легенів. При цьому належна увага повинна бути приділена техніці взяття матеріалу для лабораторного дослідження — відомі випадки, коли на підставі знахідок гриба зі слизових рота і горла і ін. без достатніх для цього підстав скасовувалися антибіотики при звичайній пневмонії або туберкульозі легенів. Ще Б.М.Прозоровскій (1958) відзначав, що необхідно виключати діагноз мікозу у всіх випадках тривалої інтерстиціальної пневмонії. На його думку, кандидозний пневмонія протікає мляво, з температурою 37,5-38,5 ° С, часто ускладнюється плевритом, при якому виділяється велика кількість рідини. Іноді в легенях утворюються порожнини, які клінічно імітують абсцеси легенів. На відміну від останніх, ці порожнини швидко з'являються і так само швидко зникають. Типово кровохаркання. Автор підкреслює, що мікотіческую ураження легень притаманне поєднання млявого, затяжного перебігу захворювання (що характеризується важким загальним станом, підвищеною температурою тіла і ін.) З великою мінливістю фізикальних показників функції легень і плеври (зміна картини лобарной пневмонії швидко виникають і зникають порожнинами, з випотом в плеврі і ін.). У період одужання хворого іноді виникає спалах пневмонії, причиною якої може бути вже не грибкова, а мікробна флора. Це має велике значення для правильної оцінки захворювання, тому що дозволяє призначати відповідне лікування сульфаніламідами і навіть деякими антибіотиками, незважаючи на тільки що перенесений кандидоз або анамнестичні дані про кандидозному процесі в минулому. Слід зазначити, що у дітей раннього віку кандидоз легких протікає більш важко, ніж у дорослих, нерідко в гострій і септичній формі. З грибами роду Candida пов'язують розвиток інтерстиціальної пневмонії у передчасно народжених дітей, ці гриби неодноразово виділялися з легеневої тканини померлих. Крім клінічних варіантів кандидозу легких, що протікають з вираженою симптоматикою, описувалися його так звані «німі», або латентні, форми. Вони частіше спостерігалися у хворих на тяжкі захворювання (крові і ін.), Які лікувалися антибіотиками, розпізнавалися вони лише при повторних рентгенологічних і мікологічних дослідженнях. Кандидоз легень може супроводжуватися мікотіческую ураженнями інших органів. У важких випадках це захворювання протікає з симптомами сепсису і може закінчитися летально, особливо у грудних дітей.
Кандидоз органів дихання не має не тільки специфічних клінічних, але також рентгенологічних особливостей. У початковій стадії захворювання спостерігається посилення бронхососудістого малюнка, пізніше виявляються дрібновогнищевий інфільтрати, що нагадують вогнищеві ураження, що протікають з відповідними реактивними змінами малюнка легенів і лімфатичної системи кореня і середостіння, а також тяжі, спрямовані від ділянки затемнення до прикореневих лімфатичних вузлів. Рідше відзначаються інфільтрати типу часточкових або сублобарних пневмоній, також зі зміною малюнка легкого і кореня. Труднощі диференціальної діагностики микотических поразок органів дихання підкреслювалися багатьма авторами (В. Соболєв, 1958 і ін.). При цьому можуть спостерігатися розбіжності між даними клінічного обстеження і рентгенографії легких. Як ілюстрацію наводимо дані про стан хворого первинним кандидозом легких (Г.В. Трубников, В.В. Кулага, 1976). Діагноз кандидозу легких , на жаль, іноді ставиться на секції, якщо при житті легеневі ураження помилково діагностували (і неадекватно лікувалися), нагадуючи за рядом ознак (клінічних та рентгенологічних) туберкульоз та інші захворювання типу неспецифічної пневмонії, раку, лімфогранулематозу легких.
Патологоанатомічно при кандидозах легких спостерігаються найчастіше патоморфологічні ознаки «псевдолобарних» бронхопневмоній — нечисленні осередки інфільтрації в паренхімі, ділянки гнійного розплавлення легеневої тканини. У центрі таких вогнищ (досягають іноді 4-5 см в діаметрі) виявляються трабекулярние залишки тканини. На секції можуть виявлятися також одно- і двосторонні плеврити з ексудатом і вкрай рідко ізольовані парієнтальні поразки, наприклад гнійно-некротичний вогнище в міжреберному проміжку. Однак деякі автори вважають, що гриби роду Candida не володіють здатністю викликати великі ділянки некрозу в легеневої тканини. Можливо, описувані некротичні зміни в легенях були обумовлені асоціацією цього гриба з гноеродной мікрофлорою. Можна відзначити, що дані про гістопатологічних зміни при кандидозі легенів неоднозначні. Найчастіше виявлялися зміни, властиві хронічній інтерстиціальної пневмонії, без ознак вираженого часточкової або фолікулярного запалення з наявністю ексудативно-клітинної (переважно епітеліоподібно) реакції в осередках інфільтрації. Деякі автори вказують на переважання в легких фібринозно-некротичних змін, особливо в місцях найбільшого скупчення грибів. Такі осередки часто оточені геморагічної зоною. Деякі автори відносять до найбільш характерних для кандидозу легких ознаками поява вогнищ нагноєння з виразкою і утворенням каверн. А.В. Цінзерлінг (1964) та ін. Виділяють 2 стадії морфологічних змін при кандидозі легенів. У ранні терміни захворювання переважають ексудативні явища з переважно лейкоцитарним випотом. Іноді більш виражена макрофагальна реакція. У пізній період при затяжному перебігу кандидозу легких спостерігаються переважно продуктивні процеси з формуванням туберкулоподобних гранульом. При дослідженні лімфатичних вузлів відзначено гіперплазія фолікулів, ознаки запалення без специфічності клітинного інфільтрату. У центрі фолікулів визначалися епітеліоподібні і окремі гігантські клітини, а також значна кількість нейтрофілів. В осередках ураження були помітно змінені судини. Елементи грибів — нитки псевдомицелия і брунькуються клітини — виявляються в межах клітинного інфільтрату, іноді вони бувають укладені в гігантські клітини. Найбільша кількість грибів роду Candida знаходиться в центрі уражених альвеол, зустрічаються вони також в просвіті бронхів з проростанням в їх стінки, навколишнє легеневу тканину, міжальвеолярні перегородки (O.K. Хмельницький, 1963). Поряд з Псевдоміцелій і нирки клітинами грибів роду Candida, в тканини легені може виявлятися і присутність інших мікроорганізмів (за винятком затяжних гранулематозних форм поразки).
Таким чином, кандидоз легень протікає з різноманітною клінічною картиною, аж до прогресуючого деструктивного процесу легких або важкого загального інфекційного захворювання з септичним станом, виснаженням. Слід звертати увагу на множинність ураження легень з відносно швидкою мінливістю симптомів (наприклад прояви хронічного бронхіту, що змінюються симптомами пневмонії, іноді — плевриту, абсцесу). Дуже характерним для микотического ураження легень є своєрідне поєднання затяжного перебігу хвороби з високою мінливістю фізикальних даних з боку легенів і плеври (поява порожнин, випоту, а потім зникнення). Рентгенологічних специфічних особливостей не відмічено (дрібновогнищеві інфільтративні, реактивні зміни в легенях і лімфатичної системи кореня і середостіння, посилення легеневого малюнка, переважно в прикореневих зонах). Можуть спостерігатися розбіжності клінічних і рентгенологічних даних (останні дають більше інформації, ніж фізичне обстеження). При цьому кандидоз легень може імітувати туберкульоз, рак, паразитози. Слід зазначити, що гриби роду Candida (паразитуючі в легких і є повноцінними антигенами) частіше, ніж при інших формах кандидозов, здатні приводити до алергічних ускладнень (своєрідні мікотіческіе «астматоіднимі бронхіти», «астматичні симптомокомплекс», а також інфекційно-алергічна бронхіальна астма, І.П. Замотаєв, 1993 і ін.). Наведені дані свідчать про важливість своєчасної діагностики цього мікозу (яка в ряді випадків складна) і далі можливо ранньої раціональної терапії з використанням сучасних системних антимікотиками.
Базисна терапія включає призначення антімікотіков системно і інгаляційно. Як і при інших вісцеральних кандидозах використовуються похідні імідазолу — антімікотікі системної дії: Ітракон, Орунгал (0,1-0,2 г 1 р / добу, від 3 тижнів. До 7 міс.), Дифлюкан (в 1-й день по 400 мг / сут, потім — по 200 мг / сут, тривалість залежить від ефективності), рідше — низорал (по 1 таб / сут, 1-2 міс., Під контролем функції печінки) . Рекомендовані дози для антибіотиків-полієнів складають: для ністатину 5-7 млн - до 10 млн ОД / добу (7 днів), мікогептін 500 000 ОД / добу, амфоглюкамін 400 тис. — 1 млн ОД / добу (10-14 днів), рідше застосовується амфотерицин в, краще у вигляді інгаляцій (способи перорального, парентерального використання антімікотіков схожі з такими при інших формах системного кандидозу). Сприятливі результати дає 5-НОК — по 0,1 г 4 р / добу (2-3 тиж.), У важких випадках дозу збільшують до 0,15-0,2 г 4 р / сут, через 2 тижні. курс можна повторити. Лікування слід проводити під прикриттям селективних бета-2-адреноміметиків і інших бронхолітичних, антиалергічні коштів.
Важливе місце займає інгаляційний спосіб застосування антімікотіков. Хороший ефект дають інгаляції з натрієвої сіллю леворину (суспензія леворину-підстави для цього не підходить — описані важкі ускладнення внаслідок різкого дратівної дії при попаданні її в дихальні шляхи, особливо у дітей, ослаблених хворих). Перед вживанням вміст флакона (200 000 ОД) розводять в 5-10 мл дистильованої води, процедури проводять протягом 15-20 хв, 1-3 р / сут, курс 7-Юдней, при необхідності курс повторюють через 5-7 днів. Дітям препарат призначають з розрахунку: до 1 року — по 40 000-100 000 ОД / добу, 1-3 роки — 100 000-150 000 ОД / добу, старше 3 років — по 150 000-200 000 ОД / добу. При підвищеній чутливості, роздратуванні ВДП, бронхоспазме та інших побічних реакціях до аерозолю можна додавати (або використовувати попередньо) бронхолітики (еуспірана), місцеві анестетики (новокаїн). Рекомендується загальне лікування Нітроксоліном (5-НОК) по 0,4-0,6 г / сут в поєднанні з інгаляціями водних розчинів натрієвої солі леворина (А.Б. Черномордик, 1985). Для проведення інгаляцій з амфотерицином В вміст флакона (50 мг) розводять у 10 мл води для ін'єкцій, процедури проводять 1-2 р / сут по 15-20 хв (10-14 днів), добова доза — до 100 000 ОД. При необхідності курс повторюють через 7-10 днів. При використанні інгаляторів, що працюють тільки на вдиху, доза — 25 мг (5 мл). Побічні явища : кашель, першіння, нежить, підвищення температури тіла, можливі ускладнення, характерні для внутрішньовенного введення амфотерицину В (переносимість інгаляцій поліпшується при додаванні до розчину 10-15 крапель гліцерину, при схильності до бронхоспазму попередньо призначають бронхолітики ). За свідченнями амфотерицин В можна вводити внутрішньоплеврально. Рекомендуються інгаляції з генціанвіолетом (0,1% водний розчин, 10-15 мл, тривалість процедури 10-15 хв), хінозол (0,1-0,2% розчини), міконазолом (по 50-100 мг 1-2 р / добу, 10 днів, вихідний ампулірованной розчин розводять перед вживанням 1:10 фізіологічним розчином натрію хлориду). Можливе застосування крапель-суспензії пімафуцина — у вигляді інгаляцій (3 р / добу) або інсталяцій (1 р / тиждень. По 50 мг, концентрація розчину — 1 мг / мл).
Між курсами і після завершення циклів призначають препарати йоду ( наприклад, 5% розчин йодиду калію протягом 1,5-2 міс.). Сприятлива дія, особливо при важких формах мікозу, надає етиловий спирт внутрішньовенно в зростаючих дозах і концентраціях: по 10, 20, 30, 40, 50 мл у вигляді 10, 20, 30, 40, 50% розчинів протягом 2-3 тижнів. (В.Я. Некачалов, 1967). При хронічному перебігу кандидозу показані засоби імунотерапії (метилурацил, натрію нуклеинат, левамізол, Т-активін, гамма-глобулін, повідомлялося про успішне використання специфічних імунопрепаратів — полівалентною, моновалентной і аутовакцини, іноді зі змішаної флори, виділеної з вогнищ ураження). Перспективно застосування системної ензимотерапії (паралельно антімікотікам), призначають вобензим по 5 таб. 3 р / добу протягом 30-45 діб або флогензім по 4 таб. 4 р / добу (В.І. Мазуров, 1999). Необхідно загальнозміцнюючий, симптоматичне лікування — вітаміни, відхаркувальні засоби, адаптогени, а також гірчичники, банки, масаж.
Шкірно-слизовий кандидоз часто поєднується з грибковим ураженням органів травлення (стравохід, кишечник, рідше шлунок), як казуїстика описані кандідозние холецистити, холангіти, панкреатити. Процес зазвичай починається з порожнини рота (орофарингіальний кандидоз) і може протікати у вигляді глоссита, гінгівіту, кандида-ангіни, іноді з ураженням зубів (при цьому, гриби можна виявити в каріозних порожнинах). Сприятливим чинником поширення кандидозного процесу є застосування протимікробних антибіотиків (причому не тільки при оральному, але також і парентеральному шляху їх введення).
При залученні стравоходу (езофагіт) кандидозний процес частіше локалізується в середній і нижній його третини. Описано поєднані форми микотического поразки стравоходу і горла (діагностуються методом езофагоскопії). При кандидозний езофагіт виявляються білуваті плями, нальоти (іноді зливаються в великі вогнища ураження), що містять у великій кількості елементи гриба. Клінічно відзначається прогресуюча дисфагія, утруднення ковтання, біль за грудиною, іноді блювота, у важких випадках езофагоскопічної виявляються кровоточать виразки слизової оболонки (частіше в середній третині стравоходу). У цих випадках виявлялося проникнення псевдомицелия грибів роду Candida не тільки в слизовий і підслизовий шар, але і в товщу м'язової тканини стравоходу. Слід зазначити, що кандидоз стравоходу нерідко важко діагностується, постановка діагнозу полегшується при супутньому кандидозному процесі в порожнині рота. При пенетрації грибів в м'язовий шар стравоходу процес може імітувати стеноз, пухлина, паразитози. Так, В.Я. Некачаловим (1970) описані випадки езофагіту, коли помилково ставились діагнози стенозу або пухлини стравоходу, на розтині ж виявлялася картина кандидозного ураження (плівчасті нальоти, аж до закупорки просвіту стравоходу — з достатком елементів гриба у вигляді ниток і нирки клітин). Однак кандидоз може поєднуватися з істинною пухлиною стравоходу, що створює додаткові діагностичні труднощі, при цьому відзначено проростання грибами пухлини.
При кандидозі шлунка процес протікає по типу хронічного гастриту: змінюється кислотність шлункового соку, з'являється періодичне печіння, біль в епігастрії, здуття живота, нудота, іноді блювота (при важкому кандидозі у дітей — неприборкана), знижується апетит, змінюється моторика і секреторна функція шлунка. У блювотних масах виявляються сирнисті плівки, іноді з домішкою крові, що містять елементи гриба. Слід зазначити, що гипацидном стан і ахілія — фактори ризику, що сприяють вторинної колонізації шлунка Candida, нормальний шлунковий сік володіє фунгіцидною дією і є несприятливим середовищем для грибів роду Candida. Велике значення у виникненні кандидозу шлунка має тривале застосування всередину антибіотиків широкого спектру дії (тетрацикліну і ін.). При цьому ізольовані ураження шлунка відзначаються рідше, ніж поєднання їх з кандидозом слизової оболонки рота і кишок. Діагноз підтверджується виявленням елементів гриба, при гастроскопії визначаються симптоми гастриту з утворенням білих плівок, в важких випадках ерозії, виразки, геморагії і некрози слизової оболонки шлунка. Наявність грибів значно ускладнює перебіг і результат виразковій хворобі, раку, при цьому виявлялося проростання Псевдоміцелій гриба стінки шлунка, а також пухлини, у таких хворих була вище постопераційна смертність. Candida були виявлені в черевній порожнині при перфорації виразки шлунка у хворого, які тривалий час леченного антибіотиками і АКТГ.
Кандидозні поразки кишечника частіше проявляються періодичними загостреннями ентероколіту різного ступеня тяжкості з симптомами метеоризму, діареї з домішкою слизу, крові, характерні пінисті білуваті випорожнення. Серед різних факторів, що сприяють розвитку цієї форми мікозу, особливе місце належить дисбактеріозу (частіше зумовленого антибиотикотерапией), велике значення має також недостатня вітамінна забезпеченість організму. При порушенні мікробного рівноваги зменшується кількість природних антагоністів грибів роду Candida — кишкових паличок. Це створює сприятливі умови для активації дріжджоподібних грибів в кишечнику. Кандидоз кишок рідко буває первинним, частіше він ускладнює коліти іншої етіології, значно погіршуючи їх перебіг. При цьому розрізняють осередкову і тотальну форму захворювання. У процес може залучатися тонка або товста кишка, можливо так само спільне їх поразки. Вважають, що кандидоз кишечника є найбільш частою формою цього мікозу в порівнянні з іншими органами ШКТ, до речі, і в більш ранніх описах ця форма кандидозу виділялася як одна з найбільш важких, зі схильністю до хронічного, рецидивуючого перебігу.
Під наглядом перебувало 17 хворих на кандидоз кишечника у віці 3-67 років. З них все дорослі хворіли багато років. У 13 чоловік поразки кишок поєднувалося з глоситом цієї ж етіології. Найбільш часто відзначалися втрата апетиту, здуття по ходу тонкого і товстого кишечника, схуднення (у деяких хворих на 17-20 кг), помірний біль в животі, помилкові позиви. У всіх хворих був рідкий частий стілець (3-5 р / добу) зі слизом, у деяких — з домішкою крові. Поряд з симптомами розладу травлення нерідко спостерігався свербіж в області заднього проходу (цей симптом часто вказував на необхідність микологического і алергологічного обстеження). У деяких хворих прояви кандидозного коліту були мало вираженими, протягом ряду років відзначався лише рідкий нечастий стілець. Всі описані симптоми викликали у хворих почуття пригнічення, нервозності. У 14 з 17 осіб кандидозу кишечника передувало тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії, особливо препаратів тетрациклінового ряду. У деяких хворих симптоми кандидозу кишок зникали після відміни антибіотиків. Однак більшість хворих із затятим рецидивуючим кандидозом кишок застосовували антибіотики лише в минулому (кілька місяців і років назад). У 3 осіб вказівки на антибіотикотерапію були відсутні. При мікологічному дослідженні (багаторазові посіви слизу з rectum) виявлені гриби роду Candida, при подальшій ідентифікації в 87% випадків — С. albicans, в 13% — С. Tropicalis + С. krusei. У посівах від 3 хворих виявлено по 2 гриба — С. albicans + С. tropicalis. У 14 обстежених хворих внутрішкірні проби з кандида-антигеном були позитивними, у 13 з них відзначена також різко позитивна РСК з антигеном з С. albicans, у високому титрі — до 1: 160. У 6 хворих досягнутий хороший ефект з настанням тривалої клінічної ремісії від використання противогрибкового лікування (протівокандідозной антибіотики, кандидозная вакцина, препарати йоду, біопрепарати). У 6 осіб після періоду клінічного поліпшення наступали рецидиви коліту, що супроводжувалися виділенням грибів. Однак і у цих хворих спостерігалося поліпшення (збільшення маси, зменшення суб'єктивних відчуттів, часткова нормалізація стільця).
Часте виявлення грибів роду Candida (особливо С. albicans), позитивні алергічні проби, РСК з кандидозним антигеном, а також сприятливий ефект від специфічного протівокандідозной лікування служить підставою вважати головною причиною деяких колітів кандидозний інфекцію. У дітей можуть виникати хронічні диспепсії після антибиотической терапії, пов'язані з паразитарної активністю дріжджоподібних грибів. При цьому спостерігається збільшення кількості випорожнень зі слизом, метеоризм і інші симптоми, нерідко поєднуються з проявами кандидозного стоматиту. У деяких випадках кандидоз травної системи у дітей супроводжується лихоманкою, аж до гектической. Ряд авторів відзначали високу летальність при цій формі кандидозу у маленьких ослаблених дітей, особливо при продовженні прийому антибіотиків. При важких формах кандидозу у дітей і дорослих розвиваються виразкові ураження тонкої і товстої кишки. Виразковий коліт може ускладнюватися кровотечею, перфорацією з подальшим розвитком перитоніту. У дітей ця форма мікозу тече важко і може нагадувати дизентерію. Описано холероподобние ентероколіти кандидозной природи, пов'язані з прийомом антибіотиків тетрациклінового ряду. У хворих спостерігалася блювота, частий водянистий стілець, нерідко з домішкою крові, загальна слабкість, зневоднення організму, нейротоксические симптоми, гарячковий стан. Відзначено випадки летального результату. В цілому, ураження шлунково-кишкового тракту Candida — фактор ризику, так званого «хірургічного» кандидозу — оскільки гриби, надаючи некротизуючу дію на тканини, можуть привести до виразковим ураженням, кровотечі, перфорації і перитоніту. Значення грибів роду Candida в розвитку колітів не завжди враховується. Ми вивчали патогистологические препарати від хворого чоловіка молодого віку, до останнього дня життя отримував протимікробні антибіотики з приводу «колагенозу» і «поширеного васкуліту». На аутопсії звертали на себе увагу великі виразкові ураження кишок. При фарбуванні гістологічних зрізів на гриби виявлені у великій кількості нитчасті форми Candida, причому псевдомицелий поширювався і пронизував не тільки слизовий і підслизовий шар, але і м'язову тканину стінки кишок (В.В. Кулага, 1980).
Кандидозні поразки кишок слід диференціювати з колітом іншої етіології і особливо дизентерійними. Разом з тим кандидоз кишок може бути наслідком антибіотикотерапії при дизентерії та інших кишкових інфекціях. При цьому захворювання помилково приймають за хронічну дизентерію або рецидив її, в результаті чого хворі продовжують отримувати антибактеріальні антибіотики, що підсилює кишкові розлади, а в деяких випадках призводить до розвитку виразкових колітів, генералізованих форм кандидозів. Можлива наявність і змішаної інфекції. Так, дизентерія, особливо у ослаблених дітей (при активній антибіотикотерапії) може ускладнюватися кандидозной інфекцією, що значно погіршує прогноз захворювання (розвиток виразкового процесу кишечника), аж до летального результату при несвоєчасній діагностиці микотического поразки. Зустрічаються також інші форми поєднаної інфекції — наприклад, у кишечнику виявлялися гриби роду Candida і вірулентні стафілококи, гриби роду Candida і збільшена кількість вульгарного протея та ін.
Діагностика кандидозних ентероколітів на підставі лише клінічних симптомів неможлива і базується головним чином на лабораторних дослідженнях. Одноразові знахідки дріжджоподібних грибів у випорожненнях не є доказом кандидозного ентероколіту. Для цього захворювання характерне виявлення великої кількості клітин, поява псевдомицелия грибів Candida з переважанням їх над іншими мікроорганізмами. Погіршення загального стану на тлі прийому протимікробних антибіотиків, наростання при повторних дослідженнях кількості грибів роду Candida (особливо псевдоміцеліальной форми) в блювотних масах, калі, виявлення при культуральному дослідженні С. albicans, витіснення ними звичайної бактеріальної кишкової флори, позитивна РСК з кандида-антигеном, імунологічні тести — ось ті дані, які допомагають правильно діагностувати кандидозної ураження кишок.
Кандидозні холецистити і холангіти зустрічаються рідше, в одних випадках вони характеризуються хронічним рецидивуючим перебігом і проявляються симптомами звичайного холециститу і холангіту, в інших — протікають гостро, за клінічними ознаками нагадуючи флегмону, абсцес печінки та ін. (Описані навіть випадки невиправданих хірургічних втручань ). Етіологічне значення дріжджоподібних грибів у розвитку цих захворювань підтверджується результатами мікологічних досліджень — при відсутності в жовчі збудників бактеріальних або протозойних (лямблії) інфекцій, а також даними імунологічного обстеження і лікування (після проведення специфічної протівокандідозной терапії настає клінічне поліпшення або одужання, тоді як антибактеріальні препарати раніше не чинили лікувального ефекту). Поразки, обумовлені грибами роду Candida, як правило, ускладнюють процеси іншої етіології. Так, вони можуть посилювати перебіг лямбліозу, амебіазу, хронічних гепатитів, холециститів, особливо на тлі застосування антибактеріальних антибіотиків (виникає необхідність поєднаної терапії).
Кандидози аноректальні , Аніти розвиваються при ураженні дріжджоподібними грибами слизової оболонки прямої кишки і шкіри в області заднього проходу. Вони проявляються вираженими суб'єктивними відчуттями — сверблячкою, печіння в області заднього проходу, геніталій. Часом відчуття свербіння стають особливо тяжкими, не уступаючи звичайним зовнішнім протівозудним засобів. Нерідко ці відчуття супроводжуються симптомами ректіта, проктиту, коліту, вульвита. При зовнішньому огляді на початку захворювання можна не виявити об'єктивних змін. Однак в більш пізній період слідом за відчуттями свербіння і печіння шкіра в області заднього проходу і промежини червоніє, з'являються численні ерозії і поверхневі виразки, фолікуліти, розвивається екзематизація. Дефекація посилює стан, стає болючою, супроводжується появою тріщин, кровоточивість. При ректоскопии виявляється набряк слизової оболонки, яка гіперемована, з яскраво-червоними сосочками і грануляціями, легко кровоточить. У важких випадках розвиваються виразкові зміни. Процес іноді поширюється на область промежини, зовнішні статеві органи, у чоловіків — на мошонку. При цьому з'являються червоні мацерированной вогнища, облямовані білуватим комірцем. Може спостерігатися біполярний синдром — поєднання уражень слизової оболонки порожнини рота і шкіри в області заднього проходу, промежини. Аноректальні кандидози зазвичай мають тривалий перебіг.
Микотические процеси в шлунково-кишковому тракті (часто латентні) можуть бути джерелом дисемінації грибів в інші органи і тканини, будучи причиною рецидивів. Для попередження цього при різних формах кандидозу (шкіри, урогенітального) слід проводити профілактичну санацію шлунково-кишкового тракту, навіть при відсутності переконливих ознак його микотического походження, а також лікування дисбактеріозу. Тривало протікає кандидоз шлунково-кишкового тракту призводить до алергічної перебудови організму. Згодом можуть з'являтися якісно нові захворювання — кропив'янка, свербіж шкіри, алергічний васкуліт, грибкова екзема. При лікуванні використовуються пероральні антімікотікі, причому при даній локалізації кандидозу (на відміну від інших вісцеральних форм) максимально ефективні погано всмоктуються в шлунково-кишковому тракті . Традиційно використовуються антибіотики-поліени.
Ністатин ( «мікостатін», «Фунгіцідін» і ін.) Перорально застосовується у вигляді таблеток, пастилок, які тримають у роті до розсмоктування (200 000-500 000 ОД 4-8 р / добу), в неподрібненому вигляді не рекомендують для смоктання дітям до 5 років (небезпека потрапляння в дихальні шляхи). Суспензію ністатину призначають дорослим по 400 000-600 000 ОД 3-5 р / сут, дітям новонародженим — по 50 000-100 000 ОД 4 р / сут, до 2 років — по 100 000-200 000 ОД 4 р / сут, до 5 років — 200 000-300 000 ОД 4 р / сут, більш старшим — 1-2 млн ОД / добу в 3-6 прийомів (2 тиж.). Леворин використовують у вигляді таблеток для прийому всередину (жовтого кольору), дитячої суспензії (вміст флакона розводять до мітки прохолодною кип'яченою водою:
1 ч. Л. — 5 мл — 100 000 ОД, 3 краплі — 2 000 ОД). Дорослим призначають по 500 000 ОД 4 р / добу (10-12 днів), дітям до 2 років — по 25 000-30 000 ОД / кг / сут, 2-6 років — по 30 000-35 000 ОД / кг / сут , старше 6 років — по 200 000-250 000 ОД 3-4 р / сут (курс 7-14 днів, через 5-7 днів можна повторити). Сприятлива дія надають місцеві лікарські форми амфотерицину В — таблетки «Амфо-моронал» для смоктання (4-5 таб. / Сут, 1-2 тижні.), Суспензія «Амфо-моронал» (при прийомі затримати в роті), препарати практично не всмоктуються в шлунково-кишковому тракті і не роблять системних побічних ефектів. Призначають дифлюкан всередину — в 1-й день — 400 мг, потім по 200 мг / добу (тривалість курсу залежить від ефективності). У важких випадках, зазвичай у поєднанні з іншими вісцеральними формами кандидозу, можливе застосування амфоглюкамін (200 000 ОД 2 р / сут після їжі, 10-14 днів), мікогептін (по 250 мг
2 р / сут, 10-14 днів ). Хороший ефект може дати пимафуцин — по 1 таб. (0,1 г), дітям по 1/2 таб 4 р / сут, 10-20 днів, застосовується також для профілактики реінфекції Candida з шлунково-кишкового тракту при лікуванні вагінального і інших форм кандидозу. З лікувальною і профілактичною метою при кандидозі ЖКТ рекомендується: «Дактарінгель» — пероральний препарат міконазолу (всередину по 1/2, дітям по 1/4 дозировочной ложки 4 р / добу), таблетки (всередину по 1 таб. 4 р / сут, дітям до 10 кг — в разовій дозі 62,5 мг, більше 10 кг — 125 мг 3 р / добу після їжі). Іноді застосовується низорал і інші препарати на основі кетоконазолу ( «ороназол», «Состатін») — по 1 таб. / Сут під час їжі (1-2 міс. під контролем функції печінки). При супутньої бактеріальної, протозойні інфекції, дисбактеріозі застосовують похідні 8-оксихіноліну: хлорхінальдол (всередину після їди по 0,1 г, в важких випадках — по 0,2 г 3 р / добу, 3-5, до 7 днів), интетрикс ( по 4-6 капсул / добу, до 10 днів), рідше — ентеросептол (3 таб. / сут), хиниофон (по 0,25-0,5 г 3 р / добу, 5-8 днів). Використовуються карамелі декаміна — 5-12 шт. / Сут. У перервах і після проведеного курсу показані препарати йоду (5-6% розчин йодиду калію всередину по 1-2 ст. Л.). При хронічних рецидивуючих формах необхідні кошти імунотерапії.
Важливе місце в лікуванні кандидозу ШКТ займають еубіотики, що проявляють антагонізм по відношенню до патогенних і умовно мікроорганізмів, що усувають тим самим дисбактеріоз з відновленням нормальної кишкової флори. Лікування ними проводять після курсу протигрибкової терапії (не сполучена з пероральними антимикотиками), протягом тривалого часу (3-5 тижні. І більше). Бактисубтил приймають по 1 капі. 2-4 р / сут (починають з 3-5 доз / добу в 2 прийоми — вранці і ввечері за 1 год до їди, потім поступово зменшують, доводячи до кінця курсу до 1 дози в 1-3 дня). Ентерол призначають по 1-2 капі, (пакетика) на день, змішуючи з їжею, питвом (не дуже гарячими або холодними). Лінекс приймають по 2 капі. 3 р / добу (дітям — по 1 капі. 3 р / добу). Використовують також хилак-форте (починаючи з 40 кап. 3 р / сут перед або під час їди з невеликою кількістю рідини, крім молока, далі доза зменшується наполовину), бифи-форм (2-4 капс. / Добу), біфідумбактерин (по 5 доз 2-3 р / добу), лактобактерин (2-5 доз 2 р / сут за 30-40 хв до їди), а також ацілакт, лактеол, профлора, біцілак. Використовують і інші засоби, що пригнічують процеси бродіння (карболен), які нормалізують функцію органів травлення (натуральний шлунковий сік, пепсидил, ацидин-пепсин, ферменти, магнію сульфат). Позитивна дія надає лактоза по 10-15 г, натрію тіосульфат по 0,5 г, генціановий фіолетовий по 0,05-0,1 г в капі. 3 р / сут за 1 год до їди, 15 днів, через 2-3 тижнів. лікування повторюють у тій же дозі, 5-10 днів (протипоказаний при органічних захворюваннях печінки і нирок). У ряді випадків (особливо при змішаній грибково-бактеріальної мікрофлори) ефективні сульфаніламіди. Показані вітаміни групи В, А, С, F, U. При кандидозної коліті з ураженням області заднього проходу додатково проводять лікування ректальними супозиторії з леворином, нистатином, мікроклізмами водної суспензією леворину, 0,02% розчину метиленового синього. При кандидозних уражень жовчного міхура і жовчовивідних шляхів призначають всередину нитроксолин по 0,2 г 2-3 р / сут, ністатин по 5 млн ОД / добу, мікогептін, леворин. Натрієву сіль леворина рекомендують також вводити через дуоденальний зонд по 200 ТОВ ЕД / сут через день або 1-2 р / нед. (Н.Д. Яробкова, 1979). Специфічне протигрибковий лікування доповнюють симптоматичними засобами (жовчогінні), за показаннями (грибково-бактеріальні процеси) — антимікробними препаратами, які надходять в жовч (бактрим і його аналоги, рифампіцин, рокситроміцин або рулид). Застосовують фізіотерапію на область жовчного міхура (фонофорез або електрофорез зі спазмолітиками, магнію сульфатом). У раціон харчування хворих слід включати багаті білками продукти, хлібні вироби з житнього або грубого помелу борошна. Особливо корисні молочно-кислі продукти (йогурт, кефір, ацидофільне молоко), салати (морква, морська капуста), овочеві і фруктові соки (лимона і ін.). Обмежують продукти, що містять велику кількість вуглеводів. Бажано дробове харчування (5-6 р / сут невеликими порціями), по можливості в один і той же час.
