Системна склеродермія (синоніми хвороби: акросклероз, склеродермія вісцеральна, склероз прогресуючий системний) — полісиндромне захворювання, що вражає шкіру, опорно-руховий апарат і внутрішні органи, що відноситься до групи хвороб колагенових, що характеризується генералізованої патологією сполучної тканини по типу запальних, фіброзно-склеротичних і дегенеративних зміну, а також судинною патологією.
Системна склеродермія займає друге місце по частоті захворюваності після вовчака червоної системною. Жінки хворіють в два-три рази частіше за чоловіків. Початок захворювання рідко зустрічається до пубертатного періоду, найчастіше процес виникає між 40-60 роками. Локалізована форма системної склеродермії зазвичай вражає жінок 20-40 років.
Етіологія і патогенез системної склеродермії
Причини виникнення системної склеродермії вивчені недостатньо, передбачається вірусна етіологія (латентна вірусна інфекція): в уражених тканинах при системній склеродермії виявляються вірусоподібні частки, а в крові — противірусні антитіла . Однак прямих доказів, що підтверджують вірусну природу системної склеродермії, немає. Безсумнівно, що провокує значення мають різні інфекційні та професійні фактори (системна склеродермія у гірників виникає в результаті контакту з силіконовою пилом), ендокринні зміни (системна склеродермія після гормональних перебудов), переохолодження та ін. Ймовірно, в розвитку захворювання має значення генетична схильність.
При системній склеродермії виявлені порушення в системі імунітету: антинуклеарні антитіла (найчастіше пов'язані з імуноглобуліну G3), титр яких корелює зі ступенем тяжкості захворювання, антитіла проти РНК (можуть ставитися до імуноглобуліну Е), близько 50% хворих мають підвищений рівень у-глобулінів (головним чином відносяться до імуноглобулінів G, іноді до імуноглобуліну А чи імуноглобуліну М), у великій кількості (до 50%) виявляються кріоглобуліни-, в деяких випадках реєструються позитивні ЛЕ-феномен і реакція Вассермана, зменшується кількість ізнижується функціональна активність лімфоцитів Т, в той же час активізуються Т-ефектори до продукції лімфокінів. У стінці судин нирок хворих, які померли через системної склеродермії, виявлені імуноглобуліни і компоненти комплементу системи, що також вказує на аутоімунний характер захворювання.
Передбачається, що основною ланкою патогенезу системної склеродермії є підвищена продукція лімфокінів лімфоцитами Т, стимульований в результаті тих чи інших причин. У свою чергу, лімфокіни стимулюють фібробласти, які активно продукують колаген, викликаючи фіброз. Причини цього процесу не відомі. Припускають схожість патогенезу системної склеродермії з реакцією трансплантат проти господаря (при трансплатаціі кісткового мозку), експозицією з хім. речовинами (полівінілхлоридом) або силіконової пилом.
У патогенезі захворювання важливе місце займають порушення мікроциркуляції, які при системній склеродермії виражені значно більше, ніж при ін. колагенових хворобах. Залучення до процесу мікроциркуляторного русла і виникає при цьому гіпоксія можуть призводити до вторинної деполимеризации основної речовини і тим самим — до дезорганізації сполучної тканини (процеси фіброі склерозування). Наслідком пошкодження мікроциркуляторного русла легких імунними комплексами, фіксуються на базальних мембранах капілярів, є прогресуючий септоальвеолярний склероз. Підвищення проникності капілярів альвеолярних перегородок веде до плазматичного просякання, розширенню септ, накопичення огрядних клітин, які секретують медіатори негайної алергії — гістамін, серотонін та ін. В патогенезі швидко прогресуючого варіанту системної склеродермії передбачається антигенная роль колагенових білків і циркулюючих ІК.
Патоморфология системної склеродермії
При системній склеродермії відбуваються лимфоидная інфільтрація тканини, навколишнього судини, і колагенових пучків, потовщення їх і інфільтрація еозинофілами, набряк, запалення і вакуолизация поперечно мускулатури, атрофія і згладжена епідермісу. Електронної мікроскопії виявляються витончені колагенові фібрили, що не характерно для системної склеродермії, але свідчить про синтез колагену, проліферація інтими судин, гіпертрофія медії, потім гиалиноз, склероз і атрофія.
Клініка системної склеродермії
Типовою системної склеродермії нерідко передує спазм судин на кінчиках пальців рук і ніг (синдром Рейно). Поступово прогресуючи, системна склеродермія набуває рис системного процесу. Вони можуть бути локальними або генералізованими. Останні, як правило, поєднуються з вісцеральної патологією. Локальна форма системної склеродермії рідко прогресує і вражає тільки шкіру. У клінічному перебігу системної склеродермії розрізняють дві фази: I — нетипову продромальную — фазу набряку, II — розвиток типових для системної склеродермії симптомів — фазу индурации. Змінам шкіри при системній склеродермії властива стадійність: набряк, індурація і атрофія. Описано три варіанти шкірних ушкоджень при системній склеродермії: прогресивний системний склероз, локалізована системної склеродермії та поєднання її з колагеновими аутоімунні захворювання. Перший варіант — це класичне захворювання з дифузним залученням до процесу особи, рук і пальців, яке погано розпізнається і повільно прогресує.
Варіантом системної склеродермії є CREST-синдром, що є комбінацією таких ознак: кальциноз шкіри (Calcinosis of the skin — С), синдром Рейно (Raunaud's phenomenonR), фіброз стравоходу (Esophageal fibrosis — E), склеродактилія (Sclerodactyly — S), телеангіектазії шкіри (Telangiectasia of the skin-T). Цей тип системної склеродермії вважається більш сприятливим у зв'язку з уповільненим залученням до процесу внутрішніх органів.
Локалізована системна склеродермія характеризується пошкодженням тільки шкіри, іноді — прилеглих м'язів. Левер і Шаумберг (1975) описали п'ять форм локалізованої системної склеродермії: крапельну, у вигляді бляшок (бляшкоподібний форма), лінійну, сегментарну — поразка певної зони, напр. атрофія особи, генералізовану.
Системної склеродермії притаманне первічнохроніческое перебіг. Однак воно може бути швидко прогресуючим, якщо в короткі терміни від початку хвороби розвиваються типові ознаки і ускладнення, відзначаються незначна ефективність терапії, швидка втрата працездатності і нерідко летальний результат. Швидке прогресування основних клінічних ознак хвороби з розвитком характерних склеротичних порушень свідчить про своєрідні зміни в метаболізмі колагену. Це підтверджується вираженим і поширеним ураженням шкіри за типом дифузійної склеродермії. У хворих з швидко прогресуючим перебігом системної склеродермії вже на першому році хвороби визначається патологія серця, часто залучаються до процесу нирки з розвитком у 25% хворих синдрому злоякісної гіпертонії (справжня склеродермическая нирка).
Основною ознакою шкірних поразок при системній склеродермії служить пляма або бляшка белесоватой потовщеною, щільної шкіри. Деструкція епідермальних придатків викликає алопецію і зменшення потовиділення в зонах патології. Зміни шкіри різноманітні: телеангіектазії, ангіоми, вітіліго. еритематозні вузли, пухирі, виразки, пурпура. У 90-95% хворих спостерігається синдром Рейно, що пов'язано з потовщенням стінки артеріол.
У патологічний процес можуть також залучатися м'язи, що проявляється атрофія особи і амімічное. У виражених випадках звертають на себе увагу маскообразное, амімічное особа, вузька ротова щілину з кісетообразнимі зморшками, стоншений ніс, загальна муміфікація, модельні пальці.
Кальциноз шкіри і підшкірної клітковини, а також телеангіектазії, що розташовуються на обличчі і навколо нігтьового ложа, найбільш типові для CREST-синдрому. Особливо характерні для системної склеродермії кальциноз і виразки вузлів на пальцях (синдром Тіберж — Вейсенбаха). У хворих є ангіоми на губах і слизової рота, на нижніх кінцівках — еритематозні вузли, що нагадують еритему вузлувату, виразкові ураження на пальцях переходять в склеродактилія. У деяких хворих уражаються також слизові оболонки — кон'юнктивіт, стоматит, фарингіт і ін. У таких випадках захворювання протікає по типу С'егрена синдрому ( «сухого» синдрому).
Провідне місце в вісцеральних проявах системної склеродермії належить поразок легких, які можуть бути одним з ранніх ознак захворювання. У цих випадках зміни в легенях є провідними в подальшій клініці патологічного процесу. Найбільш часті клінічні симптоми — це кашель, задишка, зменшення рухливості грудної клітки. Виділяються чотири головних рентгенологічних ознаки ураження легень при системній склеродермії: дифузний або локальний фіброз, дифузна або локальна Узєлкова, підплевральні кістозна пневмопатія, кальцифікація. У хворих погіршується респіраторна функція легенів, наступають гіпоксія, зниження ЖЕЛ і ОЕЛ.
В результаті прискореного освіти колагенових фібрил в легких формується пневмофиброз, на тлі якого можуть розвинутися ін. Зміни: кісти, що ведуть до спонтанного пневмотораксу, рентгенологічно проявляющемуся дифузним сітчастим фіброзом, зміна судин — склероз інтими аж до повної облітерації просвіту, гіперплазія медії, склероз адвентиції. Існуюче схожість порушень, що виникають при системній склеродермії в гострій фазі розвитку, з альвеолитом фиброзирующим идиопатическим дозволило висловити припущення про спільність механізмів розвитку патології легень при цих двох захворюваннях. Тривала легенева компенсація пояснюється тим, що в патологічний процес залучається не все легке, а лише його базальні відділи.
Поразка серця займає провідне місце серед вісцеральних проявів системної склеродермії та характеризується проліферацією сполучної тканини, дегенерацією міокардіальних фібрил, перикардитом, наявністю рідини в перикарді, МІОКАРДІАЛЬНОГО фіброзом, клапанним пороком або ендокардитом. На ЕКГ у хворих відзначаються неспецифічні зміни S — Ткомплекса і ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Легенева гіпертензія майже завжди виявляється при катетеризації серця. Для системної склеродермії характерні порушення ритму і провідності, збільшення розмірів серця, розвиток некоронарогенного кардіосклерозу, так як до процесу залучаються лише малі артерії міокарда (генералізований васкуліт). Клінічно це проявляється тахікардією, задишкою, болями в області серця, порушенням ритму, систолічним шумом на верхівці, приглушенностью тонів, ослабленням пульсації. Поразка міокарда розглядають як одне з типових проявів коллагеновой хвороби. При локалізації процесу в ендокардит може розвинутися склеродермічної порок серця, при цьому найчастіше страждає мітральний клапан. Такому пороку властиво доброякісний перебіг з рідкісним розвитком декомпенсації. При системній склеродермії процес може вражати всі три оболонки серця, але частіше за все переважає ураження міокарда, рідше — ендокарда, зовсім рідко — перикарда.
Ураження нирок спостерігається у 8-58% хворих, зазвичай відбувається на п'ятий рік від
початку захворювання, проявляючись тяжкою артеріальною гіпертензією в поєднанні з швидко прогресуючою і незворотною нирковою недостатністю (справжня склеродермическая нирка). На противагу ВКВ і дерматоміозиту, при яких змінюються функції клубочків, при системній склеродермії ураження нирок характеризується судинними змінами, подібними до таких при злоякісному нефросклерозе. На термінальній стадії у хворих виникають олігурія і уремія.
Одне з вісцеральних проявів системної склеродермії -Поразка шлунково-кишкового тракту (у 6080% хворих). Найбільш часто при цьому пошкоджується стравохід. Склеродермічної езофагіт проявляється дисфагією, ослабленням перистальтики, ригідністю стінок і дифузним розширенням стравоходу, звуженням в нижній його третині, уповільненим пасажем бариевой маси. Клінічні симптоми ураження кишечника залежать від гіпотонії і порушення всмоктування: здуття живота, біль по ходу кишечника, запори, часткова непрохідність, зниження апетиту, кахексія. Такі стани важкі при диференціальної діагностики системної склеродермії та пухлини кишок.
Основним диференційно-діагностичною ознакою ураження кісткової системи при системній склеродермії служить остеопороз дистальних фаланг, обумовлений судинно-трофічними порушеннями. Клінічно це проявляється укороченням і деформацією пальців. Подібні зміни не спостерігаються при ін. Системних ураженнях сполучної тканини.
Дуже часто в склеродермічної процес втягуються дрібні судини (склеродермическая микроангиопатия), що призводить до циркуляторних розладів: вазомоторним порушень, трофічних виразки, гіпертензії малого кола кровообігу, ішемічних змін в нирках та ін. Внутрішніх органах. Один з проявів захворювання — прогресуюча кахексія.
Діагностика системної склеродермії
Діагноз «системна склеродермія» грунтується на клінічному симптомокомплекс: синдромі Рейно, синдромі Тіберж — Вейсенбаха (кальциноз), склеродермічне ураження шкіри і суглобово-м'язовому синдромі, базальном пневмосклерозі, остеолізі , ураженні шлунково-кишкового тракту, істинної склеродермічної нирці. Характерна морфологічна картина біоптатів шкіри та м'язів допомагає правильній діагностиці системної склеродермії.
Диференціальна діагностика системної склеродермії
Системна склеродермія диференціюється з ВКВ, дерматомиозитом, артритом на ревматоїдний, при вісцеральних формах з обмеженням поразок декількома системами, з захворюваннями, що вражають одночасно кілька органів.
Лікування системної склеродермії
Лікування системної склеродермії дуже складно. При активному процесі використовуються глюкокортикостероїдні препарати (необхідна обережність при їх призначенні в разі істинної склеродермічної нирки): 20-40 мг преднізолону в день до настання терапевтичного ефекту, потім поступове зниження дози до підтримуючої. Доцільна тривала терапія. Імунодепресанти застосовуються тільки при резистентності до стероїдів і гострому перебігу процесу. В комплексну терапію можна включати нестероїдні протизапальні препарати — вольтарен, бруфен, ацетилсаліцилову кислоту, індометацин та ін. Симптоматична терапія полягає у використанні вазодилататорів та ін. Засобів, що поліпшують периферичний кровообіг. При шкірно-суглобових проявах показані лидаза і гіалуронідаза повторними курсами у вигляді підшкірних ін'єкцій по 64-128 ОД, при осередкової склеродермії — електрофорез з цими препаратами. При хронічному протягом системної склеродермії хворим призначається бальнеотерапія, масаж, лікувальна гімнастика. При істинної склеродермічної нирці застосовують активні гіпотензивні препарати, гемодіаліз, в окремих випадках здійснюють трансплантацію нирок.
