В. В. Гориневская запропонувала таку класифікацію відкритих пошкоджень кисті та пальців:
1) колоті рани,
2) різані рани,
3) рваною-забиті рани,
4) розтрощені рани,
5) відкриті переломи і відкриті вивихи,
6) рани, ускладнені пошкодженням сухожиль і нервів,
7) відриви окремих пальців,
8) вогнепальні рани пальців і кисті.
Дрібні садна і поранення, забруднюючи, нерідко ускладнюються нагноєнням (панариції, флегмони). Тому садна і невеликі рани потрібно відразу ж змащувати антисептиками і покривати захисними пов'язками, пластиром, змащувати коллодийной розчинами (рідина Новикова), що попереджає в більшості випадків нагноєння. При відкритих пошкодженнях кисті і пальців необхідно дотримуватися принципу рідкісної зміни пов'язки, так як при частих перев'язках епітелізація рани йде повільніше. Важливо берегти руку і пов'язку від намокання.
При більш важких відкритих пошкодженнях необхідно якомога раніше проводити первинну хірургічну обробку рани. Хірургічна обробка повинна здійснюватися дуже дбайливо, з урахуванням збереження по можливості функції важливих анатомічних утворень (сухожиль, нервів). Первинну обробку можна проводити як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом. При пораненнях м'яких тканин зазвичай досить економно посікти краю і дно рани і накласти глухий шов на шкіру. При глибоких пошкодженнях необхідно рану розширити, перевіривши, чи не пошкоджені сухожилля, нервові стовбури (на кисті), суглобова сумка або кістка. Рану обробляють розчином антибіотиків. Після зашивання рани рекомендується накласти бесподкладочной циркулярну пов'язку на палець, надавши йому функціонально вигідне положення. Через 7-10 днів пов'язку знімають і призначають гімнастичні вправи для кисті і пальців, теплові процедури.
Відкриті пошкодження суглобів
1) проникаючі поранення, невеликі по діаметру, але глибокі (колоті, колото-різані), що порушують цілість суглобової сумки,
2) великі ушкодження м'яких тканин в області суглобів з розривом суглобової сумки, зв'язок і оголенням суглобових хрящів (наприклад, відкриті вивихи),
3) відкриті поранення суглобів, що супроводжуються переломами суглобових решт,
4) вогнепальні поранення суглобів.
Загальноприйнятий принцип лікування відкритих пошкоджень суглобів полягає в перетворенні їх в закриті шляхом хірургічної обробки рани і накладення первинних швів. Оптимальний термін для хірургічної обробки відкритих ран суглобів в даний час визначається рівним 12 годинам пості поранення. В окремих сприятливих випадках він може бути продовжений до 24 годин і навіть більше.
При колотих і колото-різаних ранах, що проникають в суглоб, первинна хірургічна обробка полягає в висічення країв і стінок рани і видаленні ділянок розтрощених, нежиттєздатних тканин . Припустимо невелике розширення шкірної рани для огляду глубжележащих шарів. Краще при подібних пошкодженнях суглобів користуватися місцевою новокаїновою анестезією або внутрішньокісткової анестезією розчином новокаїну з антибіотиками.
Краї суглобової сумки січуть і зашивають наглухо, накладають пошарові рідкісні шви на м'які тканини і шкіру, гіпсову шину для іммобілізації пошкодженого зчленування.
При великих пошкодженнях м'яких тканин з оголенням суглобових поверхонь також проводиться хірургічна обробка рани, але при цьому необхідно ретельно видалити ділянки нежиттєздатних тканин, розкрити затекло, посікти краю суглобової капсули. Потім порожнину суглоба і оголені суглобові кінці промивають теплим розчином антибіотиків. Якщо ж визначають значне забруднення або пошкодження суглобових поверхонь, то виробляють часткову резекцію суглобових кінців (економно). Накладають пошарово шви на суглобову капсулу, м'які тканини і шкіру. Після операції необхідно створити максимальний спокій кінцівки шляхом накладення циркулярної гіпсової пов'язки з іммобілізацією прилеглих до ушкодженому суглобу сегментів.
При відкритих вивихах у випадках, якщо після травми минуло не більше 6-10 годин, після ретельного промивання порожнини суглоба і оголених суглобових кінців можна зробити вправлення зміщених суглобових поверхонь. Однак значне забруднення суглобових кінців виключає вправлення без попередньої резекції забруднених ділянок суглобового хряща.
При відкритих пораненнях суглобів, що поєднуються з переломами суглобових кінців, первинна хірургічна обробка проводиться таким же чином, як і при пораненнях попередньої групи, з тією, однак, різницею, що необхідно видалити також вільно лежать кісткові уламки, не пов'язані з окістям і м'якими тканинами. При своевременно- і досить методично виробленої операції рану зашивають наглухо. При цьому хірург, керуючись клінічними і рентенологіческімі даними, вирішує основну задачу лікування-збереження і відновлення функції. Облік тяжкості перелому, величини резецируемой частини суглобових кінців дозволяє вже при хірургічній обробці намітити напрямок подальшого лікування: домагатися анкилоза або ж рухливості в суглобі. При сприятливому перебігу рани через 10-15 днів іммобілізацію припиняють, накладають клейове витягування і призначають лікувальну гімнастику.
Фармакологічна попередження інфекції при свіжих відкритих пошкодженнях суглобів полягає в місцевому і загальному застосуванні антибіотиків, а також введення протиправцевої і противогангренозной сироваток. Остання вводиться при великому размозжении м'яких тканин і сильному забрудненні рани.
Підвищення температури, сухість мови, набряклість і напруга в області суглоба, випіт і особливо поява ділянок почервоніння в окружності рани є показанням до широкого розкриття рани. У таких випадках потрібно додатково промивати порожнину суглоба розчином антибіотиків і при необхідності зробити контрапертури. У разі нагноєння рани іммобілізація кінцівки повинна бути досконалою.
Перелом вінцевого відростка
Перелом вінцевого відростка найчастіше виникає при задньому вивиху передпліччя. Зсув при цьому буває незначним.
Симптоми перелому вінцевого відростка
В ліктьовому згині відзначається припухлість, біль при обмацуванні і іноді крововилив. Максимальне згинання в ліктьовому суглобі обмежена, різко болісно. Бічна рентгенограма і рентгенограма в косій проекції допомагають розпізнати перелом відростка.
Лікування перелому вінцевого відростка
Переломи вінцевого відростка супроводжуються невеликим зміщенням уламків, тому лікування в основному проводиться консервативне. Руку згинають в ліктьовому суглобі до гострого кута і фіксують м'якою пов'язкою (Жюде) або циркулярної гіпсової пов'язкою. Цим досягається не тільки фіксація кінцівки, але і зближення відламаного відростка. Через 2-3 тижні пов'язку знімають, призначають теплі ванночки і лікувальну гімнастику для ліктьового суглоба. Масаж ліктьового суглоба не проводиться, щоб уникнути розвитку оссифікуються миозита. Працездатність відновлюється через 3-5 тижнів.
Оперативне лікування застосовується з метою видалення фрагмента, який обмежує згинання в суглобі. Після зняття швів призначають лікувальну фізкультуру.
Перелом головки шийки променевої кістки
Переломи головки шийки променевої кістки виникають при падінні з упором на кисть витягнутої руки. Розрізняють три види переломів головки променевої кістки: тріщини і переломи без зміщення, крайові переломи зі зміщенням і осколкові переломи головки променевої кістки. Іноді виникають ізольовані переломи шийки променевої кістки.
Симптоми перелому головки шийки променевої кістки
Відзначається біль, припухлість і гематома в області головки променевої кістки. Активні і пасивні руху в ліктьовому суглобі, особливо ротаційні, різко болючі, а при осколкових переломах — значно обмежені. Іноді в області головки відзначається крепітація.
Рентгенограма в двох проекціях дозволяє точно встановити наявність і характер перелому головки і шийки променевої кістки.
Лікування перелому головки шийки променевої кістки
Місце перелому анестезують 10 мл 1% розчину новокаїну. При переломах без зміщення уламків, кінцівку фіксують під прямим кутом в ліктьовому суглобі задньою гіпсовою шиною. Передпліччя займає середнє положення між супінацією і пронацией. Через 2 тижні припиняють фіксацію і хворому призначають дозоване згинання, розгинання і ротацію передпліччя. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.
При переломах головки зі зміщенням уламок слід вправити. Для цього руку в ліктьовому суглобі розгинають і встановлюють в положенні cubitus varus. Безпосередньо впливаючи на фрагмент кістки, головку вправляють на місце. При невдачі одномоментного вправлення застосовують операцію, яка зводиться до відкритого вправлення фрагмента або його видалення, якщо головка роздроблена. Після операції кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою на термін 7-10 днів. Потім проводять енергійну розробку рухів в ліктьовому суглобі, поєднуючи руху з тепловим® процедурами.
При ізольованих переломах шийки променевої кістки одномоментна репозиція не завжди приводить до бажаного результату, тому нерідко виникає необхідність оперативного лікування таких переломів з додатковою фіксацією головки кістковим штифтом.
Перелом дистального кінця променевої кістки
Перелом променевої кістки в типовому (або класичному) місці найчастіше виникає у жінок похилого віку при падінні на витягнуту руку з упором на кисть, що знаходиться в положенні розгинання або згинання. Зазвичай при цьому наголошується характерна багнетоподібний деформація: дистальний уламок зміщується до тилу і радіально (перелом Коллеса) або в Лада сторону (перелом Смітса).
Часто перелом променевої кістки супроводжується відривом шиловидного відростка ліктьової кістки, а іноді розривом промені-ліктьових зв'язок з підвивихи головки ліктьової кістки.
Симптоми переломів дистального кінця променевої кістки
При переломах без зміщення уламків вдається визначити локальну болючість і припухлість в області дистального метафіза променевої кістки. Остаточне розпізнавання можливо тільки за допомогою рентгенограми, виробленої в двох проекціях.
При переломах зі зміщенням уламків наголошується характерна вилкоподібний деформація дистального кінця кінцівки. На тильній поверхні нижньої третини передпліччя визначається край дистального уламка. Рентгенограма в двох проекціях підтверджує діагноз і уточнює деталі перелому і зміщення.
Лікування переломів дистального кінця променевої кістки
. Хворих з переломом променевої кістки в типовому місці зазвичай лікують в амбулаторних умовах. Чим раніше розпочато лікування, тим легше вправити відламки. Репозицію виробляють при знеболюванні 1% розчином новокаїну (20-30 мл), введеним в гематому. Через 5-10 хвилин приступають до вправляння. Хворого саджають на стілець. Виправлено здійснюють хірург і два помічники. Один помічник виробляє тракцию за кисть. Для цього він однією рукою захоплює I палець разом з його підставою, а іншою рукою — інші чотири пальці. Другий помічник стоїть навпроти першого і здійснює протівотягу, утримуючи руку хворого за ліктьовий суглоб і нижню третину плеча. Хірург стає спиною до обличчя хворого, збоку від пошкодженої кінцівки, і намацує на тильній і променевої стороні передпліччя вистояти дистальний фрагмент, потім однією рукою фіксує передпліччя з ульнарной боку, а областю підвищення великого пальця іншої руки тисне на дистальний фрагмент. Цим прийомом усувається радіальний зсув дистального уламка.
Перший помічник одночасно переводить кисть в положення крайнього ульнарного відхилення, забезпечуючи тим самим утримання уламка в досягнутому положенні. Потім великі пальці обох рук хірург встановлює на дистальний уламок з тильної поверхні передпліччя, а іншими пальцями підтримує проксимальний уламок з волярной поверхні. Цим прийомом протиставляють силу дії II, III, IV і V пальців силі великих пальців, якими хірург впливає на дистальний фрагмент зверху вниз і в тильно-долонно напрямку.
Одночасно помічник, утримуючи кисть в положенні ульнарного відведення, виробляє долонно її згинання, забезпечуючи утримання уламка в положенні, досягнутому при другому моменті вправляння. Після цього обмацуванням хірург перевіряє, чи зникла «сходинка» з тильної і променевої сторін, і утримує руку. Помічник накладає на змащену клеолом шкіру над метафизом передпліччя два ватних пелота (на дистальний фрагмент — з тильного боку, на проксімальний- з долонній) і фіксує їх м'яким марлевим бинтом. Після цього проводиться фіксація тильній шиною від підстав пальців до ліктьового згину. При переломах зі зміщенням уламків в долонну сторону для вправляння і утримання відламків слід надавати кисті положення тильного згинання.
Після репозиції і фіксації перелому проводиться контрольна рентгенограма в двох проекціях.
Після накладення фіксуючої пов'язки оглядають хворого через 2-3 години і на наступний день, так як є небезпека здавлення нервів і судин при наростанні набряку м'яких тканин. З перших годин після репозиції хворому рекомендуються рухи пальцями в ліктьовому і плечовому суглобах. Працездатність відновлюється через 5-7 тижнів. Іноді, навіть при гарному стані уламків, спостерігаються нервнотрофической розлади в області кисті, які можуть поширюватися на передпліччі і навіть плече. Біль і набряк в області кисті іноді тримаються тривалий час, збільшуючи термін непрацездатності до 7-8 тижнів і більше.
При переломах без зміщення уламків кисть і передпліччя фіксують тильною гіпсовою шиною в среднефізіологіческом положенні. Фіксація показана протягом 3 тижнів. Працездатність відновлюється через 4 тижні.
Перелом ліктьового відростка
Перелом ліктьового відростка виникає при падінні на лікоть, ударі об твердий предмет, рідше внаслідок різкого скорочення триголового м'яза. Площина перелому, як правило, має поперечний напрям і частіше проходить через підставу або середину ліктьового відростка.
Симптоми переломів ліктьового відростка
В області ліктьового відростка визначається біль, крововилив, припухлість. При пальпації між підтягнутим догори уламком і проксимальним кінцем ліктьової кістки відзначається западання. Активне згинання в ліктьовому суглобі можливо, при порушенні разгибательного апарату і розбіжності уламків на 2-5 му розгинання неможливо. Цей симптом слід виявляти наступним чином. Хворий відводить проніровани в плечовому суглобі руку по горизонталі. Передпліччя при цьому знаходиться під прямим кутом до плеча і звернено пензлем вниз. У такому положенні хворому пропонують розігнути руку в ліктьовому суглобі. Бічна рентгенограма ліктьового суглоба дозволяє остаточно встановити діагноз.
Лікування переломів ліктьового відростка
. Консервативне лікування показано при переломах без зміщення і з невеликим зміщенням уламків (розбіжність 0,5-1 їм) за умови збереження бічного разгибательного апарату. При відсутності зміщення відламків верхню кінцівку фіксують в розігнути положенні, хворому рекомендують піднесене положення кисті, руху в пальцях і в плечовому суглобі. Гіпсову пов'язку знімають через 2-3 тижні, призначають лікувальну гімнастику. Працездатність відновлюється через 1,5-2 місяці.
Оперативному лікуванню підлягають переломи ліктьового відростка з розбіжністю уламків і порушенням разгибательного апарату. Операція зводиться до оголення уламків, зближенню їх і фіксації шовковими швами, які обов'язково накладають і на бічній ливарний апарат.
Перелом межмищелкового піднесення великогомілкової кістки
Діагноз ставиться на підставі симптому переднього «висувного ящика» і даних рентгенографії.
Лікування : іммобілізація гіпсовою пов'язкою протягом 6-8 тижнів в положенні розгинання. Останнім часом вважають за краще при наявності відриву масивного ділянки межмищелкового піднесення оперативне втручання з фіксацією межмищелкового піднесення кістковим штифтом або шовкової (перлоновой) ниткою, що проводиться через канали в великогомілкової кістки.
синдром Лайєлла
Синдром Лайєлла , некроліз токсичний епідермальний, некроепідермоліз бульозний, пухирчатка злоякісна, синдром «обпаленої шкіри», синдром опіковий шкірний, еритродермія буллезная — важке захворювання, що відноситься до групи бульозних уражень шкіри, патогенез якого пов'язаний з порушенням імунітету.
Синдром Лайєлла становить 0,3% випадків алергії лікарської. Смертність коливається від 30 до 50%. Синдром Лайєлла — найважча після анафілактичного шоку реакція на медикаменти. Синдрому Лайєлла описаний в 1956 р Лайєлла, в 1967 р Лайелл представив огляд понад сто випадків цієї патології, припустивши, що процес поліетіологічен.
Виділено чотири групи поразок. Перша включає алергічні реакції на інфекційний, переважно стафілококовий, процес, найчастіше спостерігається в дитячому віці і характеризується особливою тяжкістю. Друга являє собою синдром Лайєлла, що виникає в результаті застосування медикаментів. До третьої групи відноситься синдром Лайєлла з невстановленою причиною розвитку (так званий ідіопатичний), до четвертої — синдром Лайєлла з комбінованими причинами захворювання: інфекція і медикаменти (механізм її розвитку — алергічний). Існують ін. Класифікації синдрому Лайєлла, принципово не відрізняються від викладеної, всі вони засновані на поділі захворювання за етіологічним ознакою.
Етіологія синдрому Лайєлла
Причини розвитку синдрому Лайєлла не однозначні: прояв лікарської алергії, інфікування золотистим стафілококом групи II різних фаготип, змішана (поліетіологічним). Безпосередньою причиною синдрому Лайєлла є медикаменти: сульфаніламіди, антибіотики, ацетилсаліцилова кислота, делагіл, вітамін В6, реопирин, барбітурати, амідопірин, еленіум, бісептол, індометацин, фенолфталеїн, стрептоміцин та ін. Досить часто синдром Лайєлла виникає після прийому декількох медикаментів, серед яких були сульфаніламіди. У дорослих найбільш часто синдром Лайєлла індукується ліками.
Патогенез синдрому Лайєлла
Патогенез синдрому Лайєлла вивчений недостатньо. Ймовірно, в основі медикаментозного варіанти лежать алергічні механізми (IV і, можливо, I типи імунологічного ушкодження по Джеллу і Кумбсу), де лікарський препарат виконує роль антигену або гаптена. Імунологічний характер синдрому Лайєлла передбачається на підставі даних, отриманих в експерименті на тварин: повторні внутрішкірні ін'єкції штаму імунних лімфоцитів, отриманих від хворих людей, викликає у тварин картину синдрому Лайєлла. В базальному шарі епідермісу при синдромі Лайєлла лікарської етіології виявлено депозити імуноглобулінів, що, можливо, свідчить про алергічної природи патологічного процесу за участю антитіл.
При бактеріальному варіанті синдрому Лайєлла патогенез зв'язується з екзотоксинами золотистого стафілокока. Екзотоксин атакує зону зв'язку між зернистим і шиловидним шарами, викликаючи деструкцію епідермісу і утворення пухирів. Вважається, що синдром Лайєлла — патологія алергічної природи, поліетіологічного характеру з монопатогенетіческім механізмом розвитку.
Клініка синдрому Лайєлла
Початок захворювання гострий, раптове, з підйомом температури в межах 39-40 ° С. Протягом декількох годин на шкірі обличчя, тулуба, кінцівок і слизовій оболонці рота з'являється висип у вигляді еритематозних, хворобливих і злегка оточених плям різної величини, частково зливаються. На тлі швидко розповсюджується еритеми і на вигляд здорової шкірі виникають в'ялі тонкостінні бульбашки неправильної форми розміром від лісового горіха до долоні дорослої людини. Бульбашки розкриваються, на їх місці утворюються великі ерозії, облямовані обривками покришок міхура. Симптом Нікольського позитивний навколо ерозій, пухирів і на зовні нормальних ділянках. Шкіра навколо ерозій гіперемована і набрякла. На ділянках шкіри, що піддаються мацерації, тиску, тертя, ерозії можуть формуватися і без попередньої стадії міхура в результаті вільного відшарування епідермісу. Ерозії можуть також розвиватися на слизовій оболонці рота, статевих органів. Вони виділяють рясний серозний або серозно-кров'янистий ексудат, що призводить до швидкого зневоднення організму. У розпал хвороби клініка нагадує опік окропом II-III ступеня. Глибокі шари шкіри, як правило, залишаються без змін. У дітей клінічна картина починається з кон'юнктивіту і характеризується поєднанням з інфікуванням шкіри стафілококом.
Виділяють три типи перебігу синдрому Лайєлла: сверхострое з летальним результатом, гостре з приєднанням токсико-інфекційного процесу і внаслідок цього можливим летальним результатом, сприятливе, коли процес дозволяється на 6-10-ту добу. Перебіг синдрому Лайєлла підрозділяється на 4 фази: продромальную, еруптивні, кризову і фазу одужання. При важкій формі протягом перших двох — шести діб прогресивно збільшується площа ураження шкіри і слизових оболонок, з'являються симптоми важкої патології нирок, легенів, серця. Хворий може загинути на тлі розвивається зневоднення, анурії і коми.
Для синдрому Лайєлла характерні зміни в периферичної крові: збільшена ШОЕ, лейкоцитоз, моноцитоз, зниження рівня або відсутність еозинофілів. Остання ознака має важливе значення для діагностики і за аналогією з тяжкими алергічними станами, що протікають зі зниженням кількості еозинофілів в крові, свідчить про алергічної природи процесу (приплив еозинофілів в тканині).
Лікування синдрому Лайєлла
Синдром Лайєлла лікують так само, як опік: дезінтоксикаційна терапія, інфузії рідин (плазма, плазмозамінники, електроліти). На початкових стадіях показані великі дози глюкокортикостероїдних препаратів — до 80 мг преднізолону. При інфікуванні ерозованих поверхонь застосовуються антибіотики. Проводиться симптоматична терапія.
синдром Картагенера
Захворювання має аутосомно-рецесивний тип спадкування, йому властива знижена рухливість війок дихального епітелію, що ускладнює евакуацію слизу і призводить до інфікування дистальнихвідділів бронхіального дерева. У хворих порушена також функція війок ін. клітин, у чоловіків можливе падіння рухливості сперматозоїдів. Передбачуваний механізм дефекту — знижена активність АТФ-ази міофібрил війок. При синдромі Картагенера уражаються переважно нижні частки легенів. Можливі також ін. Пороки розвитку: олігофренія, дефекти шкіри. У ряді випадків відзначається зменшення рівня імуноглобуліну А в сироватці.
синдром Леффлера
Захворювання триває дві — чотири тижні, часто проходить самостійно. Може протікати безсимптомно і виявляється випадково при аналізі крові. При синдромі Леффлера відзначається еозинофілія крові (10-30%, при помірному лейкоцитозі) і кісткового мозку. Максимальна еозинофілія крові спостерігається на піку інфільтрації і на початку розсмоктування. Захворювання проявляється слабкістю, нездужанням, субфебрилитетом, розмите кашлем з відходженням жовтої ( «канарково») мокротиння, що зумовлено кольором розпалися еозинофілів. Можливі артралгії, кропив'янка.
Рентгенологічно при синдромі Леффлера в легенях виявляються поодинокі або множинні осередки інфільтрації різної величини з локалізацією в одному або декількох сегментах одного або обох легенів. Інфільтрати гомогенні, з нечіткими краями, за сприятливого перебігу безслідно розсмоктуються протягом двох-трьох тижнів.