Загальний білірубін сироватки

• Чи не є чутливим індикатором печінкової дисфункції, може не відображати ступінь пошкодження печінки.
• Повинен перевищити 2,5 мг / дл, щоб викликати клінічно виражену жовтяницю.
• Перевищення рівня білірубіну загального вище 5 мг / дл рідко визначається при неускладненому гемолизе, якщо не приєднується гепатобіліарної захворювання.
• У загальному менш значуще підвищення при гепато-целлюлярной жовтяниці (менше 10 мг / дл), ніж при неопластической обструкції (менше 20 мг / дл) або внутрипеченочном холестазе .
• При внепеченочной біліарної обструкції білірубін може наростати і підтримуватися на рівні 30-40 мг / дл (як результат балансу між нирковою екскрецією і включення білірубіну в інші метаболічні шляхи). Зазвичай такого плато білірубіну не спостерігається при гепатоцелюлярної жовтяниці, і білірубін може перевищувати 50 мг / дл (частково внаслідок супутньої ниркової недостатності або гемолізу).
• Зміст загального білірубіну зазвичай вище при обструкції внаслідок карциноми, ніж при конкрементах.
• При вірусному гепатиті вищий сироватковий білірубін передбачає більш значуще пошкодження печінки і велику тривалість захворювання.
• При гострому алкогольному гепатиті показник загального білірубіну вище 5 мг / дл передбачає поганий прогноз.
• Підвищення білірубіну в сироватці з нормальним рівнем лужної фосфатази передбачає органічну гипербилирубинемию або гемолитическое стан.
• Завдяки ниркової екскреції максимальне значення білірубіну 10-35 мг / дл, при нирковій недостатності може досягати 75 мг / дл.
• Кон'югованих білірубін вище 1,0 мг / дл у дитини до 2 років завжди передбачає наявність захворювання.

Сироватковий білірубін (кон'югований: загальний)

1. менше 20% кон'югований:

• конституційний (наприклад, хвороба Жильбера, синдром Криглера — Найяра),
• гемолитические стану.

2. 20-40% кон'югований:

• ймовірність гепато-целлюлярного захворювання більше, ніж внепеченочной обструкції,
• порушення метаболізму білірубіну (наприклад, синдром Дубина — Джонсона і синдром Ротора).

3. 40-60% кон'югований:

• гепатоцелюлярний або позапечінкові тип.

4. більше 50% ко'югірованний:

• ймовірність внепеченочной обструкції більше, ніж гепато-клітинний захворювання.

Білірубін ( «жовч») в сечі має на увазі підвищення сироваткового кон'югованого білірубіну і виключає гемоліз як його причину. Часто передує появі клінічної иктеричности. Може з'явитися без жовтяниці при безжовтяничну гепатиті або на початку гепатиту, при ранній обструкції або метастазах в печінку. (Тест-таблетки визначають 0,05-0,1 мг / дл, тест-смужки менш чутливі, тест негативний у здорових.)

Повна відсутність уробіліногену в сечі достовірно вказує на повну обструкцію біліарного тракту, при неповній обструкції рівень білірубіну в сечі в нормі. Рівень знижений на деяких стадіях печінкової жовтяниці. Збільшення спостерігається при гемолітичній жовтяниці і купирующихся гепатитах. Збільшення показника може вказувати на пошкодження печінки навіть без клінічної жовтяниці (наприклад, у деяких пацієнтів з цирозом, метастатичними печінковими захворюваннями, застійною серцевою недостатністю). Визначення при вірусному гепатиті залежить від фази захворювання (норма менше 1 мг або 1 одиниця Ерліха / 2 години).

Дослідження декількох печінкових показників краще, ніж зміни в одиничному тесті, незважаючи на те, що в деяких випадках чутливість тільки 65%.

Печінкові проби у дітей і печінкові проби у дорослих відрізняються своїм трактуванням і клінічним значенням.

Незвичайні результати аналізів можуть бути отримані при системних захворюваннях, не пов'язаних з самого початку з печінкою (наприклад, при серцевій недостатності, системний червоний вовчак, туберкульозі, серповидно-клітинної анемії, сепсисі, інфекціях типу бруцельоз, підгострий бактеріальний ендокардит ). У багатьох пацієнтів з підтвердженим специфічним печінковим захворюванням тести можуть бути нормальними, нормальні показники не виключають захворювань печінки.

Викликають недоумененіе результати аналізів можуть бути у пацієнтів зі змішаними формами жовтяниці (наприклад, розвиток гемолізу при серповидно-клітинної анемії може ускладнюватися формуванням пігментних конкрементів, що викликають билиарную обструкцію ). Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

• Білірубін сироватковий або в сечі.
• Співвідношення білірубіну кон'югованого і загального.
• Ферментні тести, що визначають гепатоцітоліз ( ACT , AЛT ).
• Співвідношення ферментів.
• Ферментні тести, що визначають холестаз ( лужна фосфатаза , 5? -нуклеотідаза, гама-глутамілтрансфераза , лейцінамінопептідаза).
• Тести, що відображають метаболізм і біосинтез ( загальний білок , альбумін , протромбіновий час , протромбіновий індекс , холестерин).
• Тести, що відображають хронічне запалення (імуноглобуліни).

В цитоплазмі печінкових клітин в 1,5-2 рази більше ACT ніж AЛT. Період напіврозпаду ACT 18 годин, півжиття АЛТ — 48 годин. Таким чином, на ранній стадії гострого гепатиту зазвичай спочатку вище ACT, але через 48 годин АЛТ вже вище. ACT також виявляють в мітохондріях.

АСТ і АЛТ обов'язкові аналізи в переліку печінкових проб у дітей і у дорослих .

• Найбільш чутливі тести на визначення гострого гепато-целлюлярного захворювання (наприклад, гепатиту вірусного, лікарського), передує підвищенню білірубіну в сироватці приблизно на 1 тиждень.
• більше 500 Од / л передбачає гостре гепато-клітинний захворювання, рідко більше 500 Од / л при механічної жовтяниці, цирозі, вірусному гепатиті, СНІД, алкогольної хвороби печінки.
• Більш значне підвищення (тисячі Од / л) спостерігається при масивному гепато-клітинний пошкодженні (наприклад, вірусний гепатит, гострої серцевої недостатності, дії ССl4 — тетрахлорметана, ліках типу ацетамінофену).
• Значне і швидке підвищення ACT від 1000 до 9000 Од / л, зниження на 50% протягом 3 днів і рівень менше 100 Од / л протягом тижня передбачає розвиток шокової печінки з центролобулярное некрозом (наприклад, внаслідок застійної серцевої недостатності, аритмії, сепсису, кровотечі в шлунково-кишковому тракті), рівні сироваткового білірубіну і лужної фосфатази відображають основне захворювання.
• Швидке підвищення АСТ і АЛТ до дуже високих рівнів (наприклад, більше 600 Од / л і часто більше 2000 Од / л), а потім швидке падіння протягом 12-72 годин вказує на типову обструкцію біліарного тракту внаслідок конкременту.
• Різкий підйом АСТ може спостерігатися також при гострому фульмінантному вірусному гепатиті (рідко більше 4000 Од / л і більш повільне зниження, позитивні серологічні тести) і гострому хімічному ушкодженні.
• АСТ більше 10 норм вказує на гостре гепато-клітинний пошкодження, але менше підвищення є неспецифічним і може бути виявлено практично при всіх пошкодженнях печінки.
• 8-кратне перевищення верхньої межі норми неспецифічної, може бути виявлено при всіх порушеннях функції печінки.
• Рідко більше 500 Од / л (зазвичай менше 200 Од / л) при підпечінковій жовтяниці, СНІД, цирозі або вірусний гепатит.
• Звичайна менш 50 Од / л при жировому переродженні печінки.

менше 100 Од / л при алкогольному цирозі, при цьому АЛТ в нормі в 50%, АСТ — в 25% випадків.
менше 150 Од / л при алкогольному гепатиті (може бути вище при делириозной синдромі).
менше 200 Од / л ~ у 50% пацієнтів з цирозом, метастатичними захворюваннями печінки, лімфомі, лейкемії.

• Нормальні значення не виключають печінкового захворювання: АЛТ залишається в нормі у 50% і АСТ в нормі у 25% пацієнтів з алкогольним цирозом.
• Ступінь збільшення показників визначає поганий прогноз.
• Повторні визначення відображають клінічну активність захворювань печінки. Існуючий підвищений рівень може вказувати на хронічний гепатит.
• Незначне збільшення АСТ і АЛТ (зазвичай менше 500 Од / л) з лужною фосфатазою більше 3 норм вказує на холестатична жовтяниця, але більш значне підвищення АСТ і АЛТ (особливо більш 1000 Од / л), що супроводжується збільшенням лужноїфосфатази менше 3 норми — індикатор гепато-целлюлярной жовтяниці.
• Швидке зниження АСТ, АЛТ — ознака одужання, але при гострому фульмінантному гепатиті це може служити вказівкою на втрату гепатоцитів і несприятливий прогноз.
• Погана кореляція підвищеної концентрації з поширеністю некрозу гепатоцитів і невисока прогностична цінність.
• Хоча ACT, AЛT і білірубін найбільше характеризують гострий гепатит, вони ненадійні маркери вираженості пошкодження печінки.

Співвідношення ACT: AЛT

Зазвичай має незначну діагностичну цінність , крім випадків, коли співвідношення більше 2 при AЛT менше 300 Од / л, що передбачає алкогольний гепатит, співвідношення более3 — це вже високий ступінь достовірності алкогольного гепатиту. Підвищення рівня ACT більш AЛT також визначається при цирозі і метастатичного ураження печінки. У пацієнтів з цирозом або портальною гіпертензією ACT / AЛT більше 3 передбачає первинний біліарний цироз . Підвищення ACT менш AЛT свідчить про вірусний гепатит, підпечінковій жовтяниці, внутрипеченочном холестазе . ACT підвищена при гострому інфаркті міокарда і м'язових патологіях 300 Од / л), але AЛT зазвичай в нормі, якщо немає додаткового навантаження на печінку. AЛT більш, ніж ACT, специфічна для захворювань печінки.

Кістозний фіброз пожелудочной залози — муковісцидоз — аутосомно-реціссівний захворювання, викликане мутацією гена в 7 й хромосомі, основна функція якого регулювання транспорту води і солей, особливо хлоридів , через клітинні оболонки за допомогою особливого білка — муковісцідозного трансмембранного регулятора (CFTR).

Діагностичні критерії муковісцидозу

Повинен бути присутнім хоча б один характерний клінічний симптом (респіраторний, підвищена пітливість, гастроінтестинальний), або сиблинги з кістозний фіброз, або позитивний неонатальний скринінг і хлориди в потовій рідині більше 60 мекв / л, або присутність 2 МВТР-генів, або позитивна різниця назального трансмембранного потенціалу.

Тест кількісного пилокарпиновую ионофореза поту (правильно виконаний)

Значна концентрація хлоридів в поті (більше 60 мекв / л) постійно спостерігається при кістозному фіброзі. Підвищений вміст натрію (більше 60 мекв / л) або підвищений в меншій мірі, калій визначається практично у всіх гомозигот, в 3-5 разів вище, ніж у здорових осіб або пацієнтів з іншими захворюваннями. Визначаються з моменту народження до смерті, і ступінь порушення не залежить від вираженості захворювання або залучення в патологічний процес органу. Обсяг поту не збільшений.

Хлориди поту : 40-59 мекв / л, цей рівень вважається прикордонним і вимагає подальшого дослідження. Показник менше 40 мекв / л — норма. Може бути в нормі при некласичної формі кістозного фіброзу. У 2% пацієнтів з кістозним фіброзом показник 60 мекв / л. У рідкісних випадках у хворих з прикордонним значенням показника нетяжкий перебіг захворювання.

Калій плазми не має діагностичного значення, оскільки частково покриває нормальні значення.

За змістом хлоридів і натрію в поті не визначають гетерозиготность (при показниках в нормі) або потрібно генетична консультація.

Різний рівень показників в поті може бути виявлений і у пацієнтів з фіброзним кістоз, і у здорових з мінімальним відхиленням.

Показники поту (вказані середні значення, мекв / л):

1. Хлориди

• Кістозний фіброз — 115 (79-148)
• Норма 28 (8-43)

2. Натрій

• Кістозний фіброз 111 (75-145)
• Норма 28 (16-46)

3. Калій

• Кістозний фіброз — 23 (14-30)
• Норма — 10 (6-17)

Примітка : тест на електропровідності поту не еквівалентний тесту на концентрацію хлоридів. Показник електропровідності поту — скринінговий тест, значення більше 50 мекв / л — кількісний показник хлоридів в поті. Електропровідність становить приблизно 15 мекв / л, що вище, ніж концентрація в поті.

Концентрація хлоридів у поті

Концентрація хлоридів у поті більш 60 мекв / л при 2-кратному вимірі має чутливість 90% з характерними клінічними проявами або в сімейному анамнезі і підтверджує діагноз кістозного фіброзу.

Розшифровка результату аналізу на хлориди в поті

Тестування поту загрожує численними технічними та лабораторними помилками, тому тести слід дублювати хоча б двічі і в різні дні, для дослідження беручи понад 100 мг поту.

Показники у здорових осіб можуть бути підвищені, як у хворих фіброзним кістоз, і підвищення це швидке (наприклад, при виконанні фізичних вправ, високій температурі), але пилокарпиновую стимуляція не викликає збільшення потовиділення.

Мінералокортикоїди зменшують концентрацію натрію в поті приблизно на 50% у здорових і на 10-20% — при кістозному фіброзі, в останньому випадку кінцева концентрація натрію значно перевищує норму.

Підвищення концентрації хлоридів в поті

• Ендокринні порушення (наприклад, нелікована надниркова недостатність, гипотиреоидизм, резистентність до вазопрессину , діабет, сімейний гіпопаратіреоідізм, псевдогіпоальдостеронізм ).
• Метаболічні порушення (наприклад, порушення харчування, хвороба накопичення глікогену I типу, мукополісахарідоз IH або IS, фукосідоз).
• сечостатеві порушення (наприклад, синдром Клінефельтера, нефроз).
• Алерго-імунологічні захворювання (наприклад, гипогаммаглобулинемия , тривалі інфузії простагландину Е1, атопічний дерматит).
• нейропсихічні захворювання (наприклад, анорексія).
• Інші (наприклад, ектодермальна дисплазія, дефіцит Г-6-ФДГ).
• Лабораторні зміни, вторинні по відношенню до ускладнень, які також передбачають діагноз кістозного фіброзу.

— Респіраторні порушення

• Хронічні захворювання легенів (особливо верхніх часток) зі зниженням рО2, підвищенням СО2, метаболічний алкалоз, важка рецидивна інфекція , легеневе серце, також назальні поліпи, пансинусит, відсутність змін при рентгенологічному дослідженні синуса в значній мірі виключає кістозний фіброз.
• При бронхопульмональний лаваже зазвичай виявляють підвищений вміст поліморф-ноядерних лейкоцитів (для порівняння: более50% при кістозному фіброзі і 3% у здорових) зі значним збільшенням абсолютної кількості нейтрофілів, що достовірно вказує на кістозний фіброз навіть при відсутності патогенів.
• Бактеріологічне дослідження передбачає спеціальні техніки. У 25% дітей до 1 року виявляють Staphylococcus aureus і pseudomonas в 20% посівів з респіраторного тракту, у дорослих pseudomonas дає зростання в 80% випадків і S. aureus — в 20%. Н. influenzae виявляють в 3,4% посівів. Pseudomonas aeruginosa значно частіше виявляється після лікування стафілококової інфекції, специфічні ідентифікаційні тести і тести за припущенням необхідно виконати при P. auruginosa. Визначення інфекції P. cepacia більш значуще у дітей після однорічного віку. Збільшення антитіл в сироватці проти P. aeruginosa може документувати передбачувану інфекцію при негативних результатах посіву.

— Гастроинтестинальні порушення

• Хронічний панкреатит або гострий рецидивний панкреатит .
• Недостатність підшлункової залози: до однорічного віку більше 90%, у дорослих — 95%. Порушення білкового харчування, гіпопротеїнемія, порушення мальабсорбції жиру з дефіцитом вітаміну В у фекаліях і дуоденальному вмісті вказує на брак переробки трипсином желатину, інформативний тест до 4-річного віку, зменшення вироблення химотрипсина.
• змінена толерантність до глюкози у 40% хворих глюкозурией і гіперглікемія в 8% випадком передують розвитку діабету.
• Захворювання печінки, що включають цироз, жирову печінку, стриктуру біліарного тракту, холелітіаз ит, д. в 5% випадків.  Неонатальний холестаз у 20% дітей з цією патологією може зберігатися місяцями.
• меконіевой непрохідність в дитинстві — причина неонатальної інтестінальний обструкції, виявляється при народженні у 8% дітей даної групи. Майже у всіх дітей розвинеться клінічна картина кістозного фіброзу.
• Зросла частота раку шлунково-кишкового тракту.

Синдром втрати солей

• Гипохлоремический метаболічний алкалоз і гіпокаліємія внаслідок зайвої втрати електролітів з потом і стільцем.
• Гостре виснаження солей.

Наслідки аномалій сечостатевого тракту

1. аспермію (повна відсутність сперматозоїдів за результатами спермограми ) в 98% випадків внаслідок обструктивних змін в сім'явивідних протоках і при епідидиміті, підтверджена тестикулярной біопсією.
2. Сироваткові хлориди, натрій, калій, кальцій і фосфати в межах норми до розвитку ускладнень (наприклад, хронічні захворювання легень з накопиченням СО2, а масивна втрата солей при рясному потовиділенні може викликати гіпокаліємію). Електроліти в сечі в нормі.
3. У слині підщелепної залози незначне збільшення хлоридів і натрію, але не калію, значне перевищення норм перешкоджає діагностичного застосування.
4. Слина підщелепної залози каламутна, зі збільшеним вмістом кальцію , загального білка і амілази . Ці зміни зазвичай не виявляються в слині з привушної залози.
5. Електрофорез сироваткових білків виявляє збільшення вмісту IgG і IgA при прогресуванні легеневого захворювання, помітного підвищення IgM і IgD немає.
6. Сироватковий альбумін часто знижений (внаслідок гемодилюції при розвитку легеневого серця, може бути виявлений до клінічно значимого залучення серця в патологію).

ДНК-генотипування (використання крові для аналізу або скарифікація слизової щоки) для підтвердження діагнозу муковісцидозу, засноване на двох мутаціях, високоспецифічно, але не відрізняється чутливістю. Передбачається діагноз кістозного фіброзу, але відсутність генних мутацій не виключає кістозного фіброзу через великої кількості алелей. У значної кількості хворих на кістозний фіброз не вдається визначити генні мутації. Дослідження слід виконувати, якщо у потових тестів граничні значення або негативні. Можна також використовувати для виявлення носійства.

Генотип може бути асоційований зі ступенем вираженості захворювання. Генотип не може бути використаний в якості єдиного діагностичного критерію кістозного фіброзу.

Неонатальний скринінг з використанням сухих фільтрів для вимірювання імунореактивного трипсину застосовують для підтвердження потових тестів або генотипування. Норма відзначена приблизно у 15% немовлят, збільшення хибно-негативних значень при меконіевой непрохідності. Лікарі не можуть поставити діагноз кістозного фіброзу у 30% дітей до кінця першого року життя.

Пренатальное дослідження проб хоріонічний ворсин в першому триместрі або отриманих при амниоцентезе в другому або третьому триместрах: понад 1000 мутацій гена CFTR (регулятор трансмебранной провідності при кістозному фіброзі), але тільки 25 підраховується приблизно у 90% носіїв. 52% гомозиготних по aF508 і 36% гетерозиготних по дЕ508 / інші мутації.

Вимірювання різниці електричного назального потенціалу може бути надійніше, ніж потові тести, але значно складніше: -46 mV у хворих і -19 mV у здорових.

Основними аналізами, які вкажуть наявність холестазу є — лужна фосфатаза, 5-нуклеотидази, ГГТ , лап (лейцінамінопептідаза).

• Збільшення лужноїфосфатази при захворюваннях печінки (внаслідок підвищеного синтезу з пролиферирующего епітелію біліарного тракту) — кращий індикатор обструкції біліарного тракту , але не дозволяє диференціювати внутрішньопечінковий холестаз від внепеченочного холестазу. При холестазі підвищення лужної фосфатази відмічається в інших печінкових тестах.
• Збільшення лужноїфосфатази відбувається до появи жовтяниці.
• Високі рівні (більше 5 норм) лужноїфосфатази припускають обструкцію, рівень в нормі фактично виключає цей діагноз.
• Значно зростають у дітей з вродженою біліарної атрезією, але багато менше при внепеченочной атрезії.
• 10-кратне підвищення норми: карцинома головки підшлункової залози , холедохолітіаз , лікарсько-індукований холестатичний гепатит.
• 15-20-кратне перевищення норми: первинний біліарний цироз , первинна або метастатична карцинома.
• 3-10-кратне перевищення нормальних рівнів з незначним збільшенням трансаміназ може вказувати на билиарную обструкцію, змінюються при паренхіматозних захворюваннях печінки (наприклад, цироз, гепатит), більш ніж трикратне перевищення норм відзначається у менш 5% пацієнтів з гострим гепатитом.
• 2-10-кратне перевищення норм (зазвичай в 1,5-3 рази) у сироваткової лужної фосфатази і ЛДГ відбувається на ранніх стадіях інфільтративних (наприклад, амілоїдоз) або об'ємних захворювань печінки (наприклад, пухлина, гранульома, абсцес).
• менше 3-4-кратне перевищення нормальних значень неспецифічна і може бути присутнім при багатьох типах захворювань печінки (наприклад, застійна серцева недостатність , інфільтративні захворювання печінки, цироз, гострі — вірусні, токсичні, алкогольні, хронічні гепатити, гостра жирова печінка).
• 5-кратне перевищення нормальних показників: інфекційний мононуклеоз, постнекротический цироз.
• Підвищення рівня показників лужної фосфатази (печінкового походження) і ЛДГ при нормальному рівні білірубіну , ACT і АЛТ в сироватці передбачає обструкцію одного біліарного тракту або метастатична або інфільтративне захворювання печінки.

• Співвідношення ГГТ / лужна фосфатаза більше 5 вказує на алкогольне печінковий захворювання.
• Ізольоване підвищення ГГТ — це чутливий скринінговий і контролюючий тест при алкоголізмі. Збільшення ГГТ при алкоголізмі або прийомі протисудомних препаратів не супроводжується збільшенням лужноїфосфатази.
• Сироваткова 5? -нуклеотідаза І лейцінамінопептідаза підвищуються паралельно збільшенню рівня лужної фосфатази при обструктивному типі гепато-біліарного захворювання, але 5? -нуклеотідаза Підвищується тільки незначно і залишається в нормі при вагітності і захворюваннях кісток, в той час як лейцінамінопептідаза збільшена при вагітності, але в нормі при захворюваннях кісток.
• Рівень ГГТ в нормі при захворюваннях кісток і вагітності.
• Більш того, ці ферменти інформативні в виявленні джерела збільшення сироваткової фосфатази. Хоча зміна 5? -нуклеотідази Зазвичай відбувається паралельно зміни показників лужної фосфатази при печінкових захворюваннях, але може залишатися на постійному рівні у деяких пацієнтів.

Сироватковий альбумін відображає пошкодження печінки більш повільно

• Зазвичай в нормі при гепатиті і холестазе .

• Піднімається на 2-3 г / дл до норми при правильній терапії цирозу і вказує на кращий прогноз, ніж без підвищення показників у відповідь на адекватне лікування.
• Протромбіновий час ( протромбіновий індекс )
• Може подовжуватися внаслідок недостатності абсорбції вітаміну К при обструкції або внаслідок недостатності синтезу при гепато-клітинний захворюванні. Визначення марно при незначному подовженні.
• Піддається контролю в межах 24-48 годин при парентеральному введенні вітаміну К (10 мг / д протягом 3 днів) у випадках обструктивного, але не гепато-целлюлярного захворювання. Невдача в корекції передбачає поганий прогноз: вказує на поширений некроз печінки.
• Значне подовження протромбінового часу — хороший маркер обширного пошкодження печінкових клітин при гепатиті і може вказувати на розвиток фульминантного печінкового некрозу.

Сироватковий холестерин

• Можливо в нормі або незначно знижений при гепатиті.
• Значно знижений при важкому гепатиті або цирозі.
• Підвищений при підпечінковій жовтяниці або внутрішньопечінкового холестазу.
• Значно збільшено при первинному біліарному цирозі .
• Тести, що визначають хронічне запалення і аутоімунний характер патології

Сироватковий гамма глобулін

• має тенденцію до підвищення при більшості хронічних захворювань печінки.
• Підвищення неспецифічне, визначається і при інших запальних і пухлинних захворюваннях.
• Незначне збільшення (наприклад, & gt, 3 г / дл) передбачає хронічний активний гепатит, значне підвищення — аутоімунний хронічний гепатит.
• Поліклональні підвищення IgG і IgM вдається виявити в більшості типів цирозу, є неспецифічним.
• Ізольоване підвищення IgM передбачає первинний біліарний цироз.
• IgA може підвищуватися при алкогольному цирозі.
• Рівень Ig зазвичай в нормі при механічної жовтяниці.

Тест на антимітохондріальні антитіла — первинний біліарний цироз у жінок (& gt, 90% випадків), рентгенологічне дослідження вказує на первинний склерозуючий холангіт .

печінкові проби у дітей і печінкові проби у дорослих відрізняються своїм трактуванням і клінічним значенням.

Показання до біопсії при цирозі печінки (більше 3-х ознак з перерахованих):

• гиперглобулинемия , особливо в поєднанні з гипоальбуминемией,
• низький рівень білка (менше 2,5 г / дл) , асцит,
• наявність гиперспленизма (зазвичай при тромбоцитопенії — знижене число тромбоцитів в крові , часто з лейкопенією (зниженого кількості лейкоцитів ) і менше — гемолітична анемія з негативною реакцією Кумбса ),
• наявність портальноїгіпертензії (наприклад, варикоз),
• характерний симптом штопора, який визначається в печінкових артериолах целіакографія,
• портосистемного шунтування крові, яке визначається радіоізотопним скануванням.
• Зміна рівня сироваткового білірубіну, трансаміназ, лужної фосфатази часто відсутня, тому їх дослідження для постановки діагнозу не потрібно.

• Сироватковий білірубін часто підвищений, і це може зберігатися роками. Коливання показника відображають стан печінки у відповідь на невиправдану навантаження на неї (зловживання алкоголем). Більшу частину становить некон'югований білірубін, якщо цироз НЕ холангіолітіческого типу. Найбільш високий і більш стабільний рівень білірубіну відзначається при постнекротіческом цирозі, нижчий і більш варіабельний — при алкогольному цирозі печінки (цироз Лаеннека). Термінальна жовтяниця може бути постійною і вираженою.
• Сироваткова ACT збільшена (менше 300 Од) у 65-75% хворих. Сироваткова АЛТ збільшена (менше 200 Од) у 50% хворих. Рівень трансаміназ може бути різним, він відображає активність або прогресування процесу (наприклад, некроз клітин печінкової паренхіми). Алгоритм дій при підвищенні АЛТ і АСТ написаний в цій статті .
• Сироваткова лужна фосфатаза підвищена у 40 -50% хворих.
• Загальний білок сироватки зазвичай в нормі або знижений. Рівень сироваткового альбуміну змінюється паралельно зміни функціонального стану паренхіматозних клітин, і його визначення може бути корисним для констатації прогресування захворювання печінки, але рівень може бути в нормі навіть при значному пошкодженні печінки.
• Зниження рівня сироваткового альбуміну вказує на формування асциту або кровотеча. Рівень сироваткового глобуліну зазвичай підвищений, це відображає запальний процес і відповідає запальних процесів. Збільшення рівня сироваткового глобуліну (зазвичай гамма-глобуліну) призводить до підвищення загального протеїну, особливо при хронічному вірусному гепатиті і цирозі, розвиненому після гепатиту.
• Загальний холестерин в нормі або знижений. Прогресуюче зниження холестерину, ЛПВЩ, ЛПНЩ у міру наростання вираженості захворювання. Зниження діагностично більш значуще, ніж при хронічному активному гепатиті. Дослідження ЛПНЩ може бути корисним для прогнозування захворювання і відбору хворих для трансплантації печінки . Зниження рівня складного ефіру відображає значне пошкодження печінкових клітин.
• Білірубін в сечі збільшений, уробилин в нормі або збільшений.
• Азот сечовини крові часто знижений (менше 10 мг / дл), підвищується при розвитку шлунково-кишкової кровотечі.
• Сечова кислота сироватки часто підвищена.
• Електроліти і кислотно-лужний баланс часто спотворені внаслідок, наприклад , порушення харчування, дегідратації, кровотечі, метаболічного ацидозу , респіраторного алкалозу . Перевищення нормальних значень натрію і надлишок рідини зберігаються, наприклад, при цирозі з асцитом нирки, що призводить до дилатаційною гипонатриемии . Аміак крові підвищений при печінковій комі і цирозі з портосістемним шунтуванням крові.
• Анемія відображає збільшення обсягу плазми і деяке збільшення руйнування еритроцитів . Виражена анемія вказує на кровотечу в шлунково-кишковому тракті, дефіцит фолієвої кислоти , надлишковий гемоліз і т. Д. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Кількість лейкоцитів зазвичай в нормі при активному цирозі, підвищено (менш 50 000 / мкл) при масивному некрозі, кровотечі і т. Д., Знижено при гиперспленизме.

При підозрі на цироз обов'язково проведення печінкових проб з розширенням спектра.

Лабораторні дані при ускладненнях цирозу печінки згодом часто поєднуються.

• портальна гіпертензія,
• асцит,
• розширення вен стравоходу,
• тромбоз портальної вени,
• печінкова недостатність ,
• карцинома печінки.

• Порушення механізмів коагуляції , наприклад: пролонгована протромбіновий час і протромбіновий індекс (що не змінюється при парентеральному прийомі вітаміну К так само часто, як і у пацієнтів з обструктивними жовтяницею), подовжений час кровотечі в 40% випадків внаслідок зниженого кількості тромбоцитів і / або фібриногену .
• Печінкова енцефалопатія (неврологічні і ментальні зміни у деяких пацієнтів з печінковою недостатністю або портосістемним шунтом).

Діагноз печінкової енцефалопатії при цирозі печінки виставляється за клінічними даними, характерні лабораторні ознаки підтверджують діагноз, але є неспецифічними.

Ліквор (цереброспинальная, спинномозкова рідина) в нормі, крім підвищеного глутаміну, що відображає рівень аміаку в мозку (так як відбувається з аміаку).

Глутамин більше 35 мг / дл завжди асоціюється з печінковою енцефалопатією (норма 20 мг / дл), корелює зі смертельними наслідками в результаті коми і є більш чутливим тестом , ніж метод визначення аміаку в артеріальній крові.

Аміак в крові підвищений у 90% хворих, але показник не відображає вираженість коми, нормальний рівень у коматозних хворих передбачає іншу причину коми. Ненадійний для постановки діагнозу і може бути корисний в індивідуальних випадках. Артеріальні зразки краще, їх слід заморожувати і проводити дослідження в межах 20 хвилин. Часто респіраторний алкалоз внаслідок гіпервентиляції.

Гипонатриемия і ятрогенна гипернатриемия з частими ускладненнями, що збільшують летальність.

Гіпокаліємічний метаболічний алкалоз може розвинутися внаслідок надлишкового призначення / прийому діуретиків.

Склад сироваткових амінокислот при цирозі печінки змінений. Рівень всіх сироваткових амінокислот значно підвищено при комі, що виникла внаслідок гострої печінкової недостатності.

Спонтанний бактеріальний перитоніт спостерігається у 10-30% пацієнтів з цирозом і асцитом. У 70% позитивний посів крові, зазвичай виявляють один мікроорганізм, частіше це Е. coli, pneumococcus, Klebsiella. більше 250 лейкоцитів / мкл — діагностичний критерій. Може приєднатися гепаторенальний синдром.

Гепаторенальний синдром дуже часто поєднується з цирозом печінки і ускладнює його перебіг.

Найбільш часта причина смерті — печінкова недостатність, кровотеча, інфекція.

Маркери переходу захворювання печінки в цироз:

• знижений альбумін,
• співвідношення ACT / АЛТ більше 1,
• підвищений білірубін, особливо некон'югований,
• підвищені глобуліни,
• знижена кількість тромбоцитів,
• пролонговану протромбіновий час.

Показання до біопсії печінки

• Діагноз, ступінь і стадія алкогольного, неалкогольні і аутоімунного захворювань печінки.
• Діагноз, ступінь і стадія хронічного гепатиту (HBV, HCV), оцінка прогресування захворювання і показання до антивірусної терапії. Ні щільної кореляції між сироваткової АЛТ і виразністю печінкової патології. Значне пошкодження печінки може розвинутися при нормальному значенні АЛТ. Про порядок дій при підвищенні АЛТ і АСТ в крові написано тут .
• Оцінка відхилень від норми або непереконливих біохімічних і серологічних тестів, холестаз при первинному біліарному цирозі або первинному склерозуючому холангите .

• Діагноз гемохроматозу і кількісна оцінка присутності заліза.
• Діагноз хвороби Вільсона і кількісна оцінка присутності міді.
• Виключення супутніх і альтернативних захворювань.
• Визначення маси печінкової паренхіми.
• При трансплантації печінки оцінка донорської печінки перед операцією або печінки реципієнта після трансплантації.
• Оцінка ефективності терапії морфологічних змін печінки.
• Культура тканини у пацієнтів з лихоманкою невідомої етіології.

Протипоказання до проведення біопсії печінки

• Тенденція до кровотечі (наприклад, гемофілія, застосування нестероїдних протітвовоспалітельних препаратів протягом 10 днів, кількість тромбоцитів менше 50 000 / мкл, час кровотечі більше 10 хв, протромбіновий час більше 3-5 сек понад контролю ( протромбіновий індекс ), можлива судинна пухлина типу гемангіоми, наявність труднощів з підбором донорської крові для пацієнта при гемотрансфузії).
• Можливі ехінококові кісти в печінці.
• Інфекція в правій плевральній порожнині або в черевній порожнині.
• Малоконтактний хворий.

• Вагітність великих термінів або наявність асциту.

Причини неалкогольний жирової хвороби печінки

• Патологія харчування — наприклад, алкоголізм, порушення харчування, швидка втрата ваги.
• Прийом ліків — наприклад, аспірин, глюкокортикоїди, синтетичні естрогени, деякі противірусні препарати, блокатори кальцієвих каналів, кокаїн, метотрексат, вальпроєва кислота).
• Метаболічні / генетичні порушення (наприклад, гостра жирова печінка вагітних, дисбеталіпопротеїнемія, Крисчена-Вебера синдром , накопичення складних ефірів холестерину , хвороба Волмана ).
• Інші, наприклад, ВІЛ-інфекція, токсини Bacillus cereus, печінкові токсини, в тому числі органічні розчинники, фосфати , а також захворювання тонкого кишечника (запальні, надмірна кількість бактерій ), гостра жирова печінка вагітних.

Аналізи при неалкогольний жирової хвороби печінки

Результати аналізів при неалкогольний жирової хвороби печінки вказують на попередні захворювання і стану — найбільш часто алкоголізм, порушення харчування, токсичні хімічні речовини. Загальний аналіз крові може бути неспецифически змінений. Неалкогольна жирова хвороба печінки, часто асоціюють з інсуліннезалежний цукровий діабет — 75%, повнота — від 69 до 100%, гіперліпідемією — до 81%.

Біопсія печінки підтверджує діагноз.

Діагноз неалкогольний жирової хвороби печінки ставлять на підставі виключення прийому алкоголю в анамнезі і негативних результатів вибіркових досліджень крові на алкоголь.

Результати печінкових проб при неалкогольний жирової хвороби печінки:

• найбільш часто сироваткові ACT і АЛТ підвищені в 2-3 рази,
• зазвичай АЛТ більш ACT при неалкогольний жирової хвороби печінки,
• сироваткова АЛТ в нормі або з невеликим перевищенням у менш 50% хворих,
• підвищений сироватковий ферритин (5-кратне перевищення норми) і сатурацию трансферину виявляють приблизно в 60% випадків,
• інші функції печінки зазвичай в нормі.

Серологические тести, що підтверджують вірусний гепатит, негативні.

У 50% алкогольної і менш 17% неалкогольний патології печінки розвивається цироз.

Биохимически відрізняються типи неалкогольний жирової хвороби печінки (стеатоз і стеатогепатит) формуються при гострій жирової печінки вагітних, синдромі Рейє , прийомі тетрацикліну.

Жирова інфільтрація печінки може бути єдиною причиною раптової, несподіваної смерті.

Частота гострого жирового гепатозу вагітних не перевищує 1 випадку на 15 000 пологів, розвивається приблизно в 35 тижнів вагітності. Потрібне негайне лікування через високої летальності вагітної і загибелі плоду, ризик смерті значно зменшується після пологів.

Часто гострий жировий гепатоз вагітних поєднується з прееклампсією.

Аналізи при гострому жировий гепатоз вагітних

• В загальному аналізі крові специфічних змін немає.
• Підвищення ACT і АЛТ приблизно до 300 Од (рідко більше 500 Од) — показники, які використовуються для ранньої діагностики в підозрілих випадках, співвідношення ферментів не є показовим в диференціальному діагнозі.
• Збільшення лейкоцитів в понад 80% (часто понад 15 000 / мкл).
• Розвиток дисемінованої внутрішньосудинного згортання крові в понад 75% випадків.
• Сечова кислота в сироватці підвищується диспропорційно збільшення азоту сечовини крові і креатиніну — їх рівень також може бути підвищений.
• Сироватковий білірубін може бути в нормі на ранніх стадіях вагітності, але поступово підвищується до термінів розродження.
• Аміак в крові зазвичай збільшений.
• Глюкоза крові зазвичай знижена, іноді значно.
• Неонатальні функціональні печінкові тести зазвичай в нормі, але може бути виявлена ​​гіпоглікемія.

Біопсія печінки підтверджує діагноз, це золотий стандарт в діагностиці гострого жирового гепатозу вагітних.