Причини пиогенного абсцесу печінки

• Інфекція біліарного тракту вторинна до обструкції, особливо при пухлини.
• Пряме поширення збудника.
• Травма.
• Патології печінкової артерії.
• Бактериемия.
• Піелофлебіт портальної вени (особливо в результаті апендициту).
• Невідомі причини.

При пиогенная абсцес печінки проводиться фарбування по Граму і культура з крові або жовчі. Можливі збудники пиогенного абсцесу печінки:

• Грам-негативні бактерії (наприклад, Е. coli, Klebsiella spp.).
• Анаероби (наприклад, Bacteroides fragilis).
• Staph, aureus або стрептококи наявні у дітей з бактеріємією.
• Псевдомонади, стрептококи, гриби висіваються як результат частого використання біліарних стентів і антибіотиків широкого спектру дії.
• Амеби.

Аналізи при абсцесі печінки

• Відхилення в печінкових функціональних тестах ( печінкових пробах )

• Зменшення сироваткового альбуміну в 50% випадків, підвищений сироватковий глобулін .
• Перевищення норми лужноїфосфатази в 75% випадків.
• Перевищення норми сироваткового білірубіну в 20-25% випадків, більше 10 мг / дл зазвичай вказує на септичний фактор, а не амебний і передбачає найгірший прогноз внаслідок більшої тканинної деструкції.

• У загальному аналізі крові у більшості хворих рівень лейкоцитів підвищено за рахунок гранулоцитів і анемії. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ». Асцит для пиогенного абсцесу печінки не характерний в порівнянні з іншими причинами об'ємних захворювань.
• Лабораторні дані при ускладненнях (наприклад, плевральнийвипіт в 20% випадків, підпечінковий абсцес, пневмонія , емпієма, бронхоплевральний свищ).
• У пацієнтів з амебний абсцес печінки внаслідок ураження Entamoeba histolytica виявляють, крім того, позитивні серологічні тести на наявність амеб.

• У калі можуть виявлятися цисти і трофозоіти.
• При пункційної аспірації абсцесу виявляють Entamoeba histolytica у 50% пацієнтів.
• Характерний коричневий колір або колір анчоусной сосиски може бути відсутнім, можливо приєднання вторинної бактеріальної інфекції.

пиогенная абсцессс печінки можна візуалізувати на ультразвуковому дослідженні, за допомогою комп'ютерної томографії, магнітно- резонансного дослідження та ін.

Аналізи при гострому вірусному гепатиті

• Білірубінемія з'являється раніше підвищення сироваткового білірубіну.
• Підвищення уробилиногена в сечі і загального білірубіну в сироватці виявляється відразу перед появою клінічної жовтяниці.
• Сироваткові ACT і АЛТ підвищуються в переджовтяничний фазі до дуже високого рівня (більше 500 Од) до моменту появи жовтяниці.
• ШОЕ в нормі.
• Лейкопенія (лімфопенія і нейтропенія ) з'являється з моменту лихоманки, за нею йде відносний лимфоцитоз і моноцитоз , можуть бути знайдені плазматичніклітини і менше 10% атипові лімфоцити (при інфекційному мононуклеозі більше 10%).

асимптомного гепатити : біохімічне підтвердження гострого гепатиту обмежена і часто відсутня.

Гострий період жовтяниці

Аналізи, які підтверджують ушкодження паренхіматозних клітин

• Кон'югованих сироватковий білірубін виявляють в 50-70% випадків на ранній стадії, а згодом некон'югований білірубін пропорційно вище.
• Сироваткові ACT і АЛТ різко знижуються через кілька днів після появи жовтяниці і нормалізуються через 2-5 тижнів
• При гепатиті, асоційоване з інфекційний мононуклеоз, піковий рівень зазвичай менше 200 Од і спостерігається через 2-3 тижні від початку захворювання, нормалізуючи до 5-му тижні.
• при токсичному гепатиті рівень залежить від вираженості, невелике підвищення може бути асоційоване з терапією антикоагулянтами, ановуляторними препаратами та ін., при отруєнні (наприклад, тетрахлорметаном) може бути менше 300 Од.
• При важкому токсичному гепатиті (особливо при отруєнні тетрахлорметаном) сироваткові ферменти можуть бути в 10-20 разів вище, ніж при гострому гепатиті, і бути різними, наприклад підвищення ЛДГ більш ACT більш АЛТ .
• При гострому гепатиті АЛТ вище ніж ACT, а АСТ вище ніж ЛДГ.

Інші функціональні печінкові аналізи часто бувають зміненими, що залежить від вираженості захворювання — білірубінемія, змінений електрофорез сироваткових білків, лужна фосфатаза і ін.

• Сироватковий холестерин : ставлення складних ефірів зазвичай знижується рано, загальний холестерин сироватки знижений тільки при вираженій патології.
• Сироваткові фосфоліпіди збільшені при нетяжкий, але знижені при важкому гепатитах. Вітамін А в плазмі при важкому гепатиті знижений.
• Уробилин в сечі збільшений в ранній жовтяничний період, під час піку захворювання зникає на кілька днів або тижнів, уробилиноген одночасно зникає з калу.
• ШОЕ підвищується, при одужанні пацієнта знижується.
• сироваткового заліза зазвичай збільшено.
• Рівень альбуміну залишається в межах норми.

В аналізі сечі при гострому гепатиті, жовтяничний період : зазвичай ціліндурія, альбумінурія — випадкова знахідка, здатність до концентрації нирок іноді знижена.

Період одужання

• Діурез відновлюється з початком одужання.
• білірубінурія зникає, хоча сироватковий білірубін залишається підвищеним.
• Уробилиноген в сечі підвищено.
• Сироватковий білірубін нормалізується через 3-6 тижнів.
• ШОЕ снижется.

Аналізи при безжовтяничну гепатиті

Результати лабораторних досліджень при безжовтяничну гепатиті такі ж, як при желтушном типі, але зміни зазвичай менш виражені, сироватковий білірубін підвищено незначно або залишається в нормі.

Неможливо диференціювати типи вірусного гепатиту за клінічними симптомами або рутинним хімічними тестами — необхідно серологічне дослідження. При підозрі на вірусний гепатит як у дорослого так і у дитини обов'язкове складання аналізу на печінкові проби (про печінкових пробах у дітей читай по посиланням , у дорослих — тут ).

Причини гострого вірусного гепатиту

• Вірус Епштейна — Барр (інфекційний мононуклеоз).
• Гепатити А, В, С, D, Е, G.
• Цитомегаловирус або вірус герпесу, особливо у пацієнтів, які отримують імуносупресивні препарати або у новонароджених.
• Жовта лихоманка.
• вірус краснухи, аденовірус, ентеровірус зустрічаються рідко — на тлі імуносупресії або у дітей.

Причини гострого фульминантного гепатиту

1. Інфекція

• Вірусний гепатит (наприклад, гепатит А, В, С, D, Е, HSV-1, 2, 6, вірус ЦМВ, ЕБВ).
• Гостра печінкова недостатність , викликана ВПГ, зазвичай пов'язана з імуносупресивної терапією.
• Розвивається приблизно у 1-3% дорослих з гострим жовтяничного типу гепатитом В зі смертельними наслідками .
• Інші рідкісні причини (амебний абсцес, дисемінований туберкульоз).

2. Ліки (наприклад, ацетамінофен, метилтестостерон, ізоніазид, галотан, ідіосинкратичний реакція).

3. Токсини (наприклад, фосфор , отруйні гриби типу Amanita phalloides).

4. Гостра жирова хвороба печінки

• Вагітність
• Синдром Рейє
• Ліки (наприклад, тетрациклін)

5. Аутоімунні причини.

6. Ішемічний некроз печінки

7. Шок.

8. Синдром Бадда — Кіарі (гострий).

9.  Хвороба Вільсона з внутрішньосудинним гемолізом

10. Застійна серцева недостатність

11. Екстракорпоральне кровообіг під час операції на відкритому серці.

12. Велика пухлинна інфільтрація

13. Гостра лейкемія, лімфома, злоякісний гистиоцитоз .

Аналізи при фульмінантному гепатиті

• Сироватковий білірубін швидко прогресує і може бути дуже високого рівня.
• Підвищені сироваткова ACT , AЛT на термінальній стадії можуть раптово знизитися,
• Сироваткова лужна фосфатаза і ГГТ можуть бути підвищені.
• Сироватковий холестерин і складні ефіри значно знижені.
• Зниження рівня альбуміну і загального білка.
• Електролітні порушення, наприклад:

— гіпокаліємія (рання),
— метаболічний алкалоз внаслідок гіпокаліємії,
— респіраторний алкалоз ,
— лактатний ацидоз з підвищенням лактату в крові ,
— гіпонатріємія , гіпофосфатемія.

• Гипогликемия приблизно у 5% пацієнтів.

Фульмінантний гепатит асоціюється з іншими станами:

• печінкова енцефалапатія,
• гепаторенальний синдром,
• коагулопатия — знижені фактори II, V, VII, IX, X викликають подовження протромбінового часу і АЧТЧ ( протромбіновий час і протромбіновий індекс ніколи не бувають в нормі при гострій печінковій недостатності), знижений антитромбін III , кількість тромбоцитів менше 100 000 у 2/3 пацієнтів.
• Кровотеча, особливо в шлунково-кишковому тракті.
• Бактеріальна або грибкова інфекція, особливо стрептококова або Staph, aureus.
• Асцит.

У міру погіршення стану хворого титри HBsAg і HbeAg часто знижуються і зникають.

Діагноз алкогольного гепатиту встановлюється шляхом печінкової біопсії і вказівок на прийом алкоголю. Біопсію печінки слід призначати кожному пацієнту зі збільшеною печінкою, яка страждає на алкоголізм, оскільки це єдиний спосіб поставити діагноз алкогольного гепатиту. У багатьох таких пацієнтів біопсія печінки показує норму.

Аналізи при алкогольному гепатиті

• Одночасне або окремо підвищення сироваткової ГГТ і середнього гематокрітного числа більше 100 може служити ключем до виявлення прихованого алкоголізму.
• Сироваткова ACT підвищена (рідко більше 300 од / л), але у АЛТ значення в нормі або злегка її перевищують. Підвищення АСТ і АЛТ показують глибино поразки тканини печінки.
• ACT і АЛТ більш специфічні, але менш чутливі, ніж ГГТ. Рівень ACT і АЛТ не корелює з виразністю захворювання печінки. АСТ / АЛТ більше 1 асоціюється з ACT менше 300 Од / л і визначається у 90% пацієнтів з алкогольною хворобою печінки, особливо корисні ці дані при диференціюванні з вірусним гепатитом, у якого підвищення ACT і АЛТ приблизно однаково.
• Холестаз виявляється у 35% пацієнтів.
• При гострому алкогольному гепатиті рівень ГГТ зазвичай вищий, ніж рівень ACT. Зазвичай ГГТ змінена у страждаючих алкоголізмом навіть при відсутності вказівок на захворювання печінки. Найбільш корисний в якості маркера прихованого алкоголізму (особливо при підвищенні середнього гематокрітного числа) або по ньому можна судити, чи є підвищений рівень сироваткової фосфатази наслідком кісткової патології або захворювання печінки, маркер більш корисний для виявлення пацієнта, у якого зміни ACT і АЛТ більш значущі.
• Сироваткова лужна фосфатаза може бути в межах норми або незначно збільшена у 50% хворих, малоинформативна.
• Сироватковий білірубін може бути незначно збільшений, крім випадків холестазу, і малоинформативен як діагностичний тест. Але якщо рівень білірубіну збільшується протягом тижня терапії в стаціонарі, то прогноз поганий.
• 
• Знижений сироватковий альбумін і збільшений поліклональних глобулін з диспропорційні підвищенням IgA виявляються часто. Тривало знижений рівень альбуміну вказує на тривалий перебіг або щодо важкий перебіг захворювання.
• Пролонговане протромбіновий час ( протромбіновий індекс ) , яке не може бути пов'язано з парентеральним прийомом 10 мг / д вітаміну К протягом 3 днів — чіткий індикатор поганого прогнозу.
• дискримінантному функція оцінює вираженість алкогольного гепатиту = 4,6 х ( протромбіновий час , сек — контрольне протромбіновий час) + сироватковий білірубін. Діскрімінатівность функція більше 32 вказує на важкий перебіг.
• Збільшення лейкоцитів (більше 15 000) у 1/3 пацієнтів із зсувом вліво (рівень лейкоцитів знижений при вірусному гепатиті), нормальний рівень лейкоцитів передбачає виснаження фолієвої кислоти .
• Анемія у понад 50% хворих може бути макролітіческой (дефіцит фолієвої кислоти і вітаміну В12 ), мікроцітіческой (дефіцит заліза або вітаміну В6), змішаної або гемолітичної. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Метаболічний алкалоз може розвинутися внаслідок втрати калію з рН в межах норми або підвищеної, але рН менше 7,2 часто вказує на перехід хвороби в термінальну стадію.
• В термінальній стадії (останній тиждень перед смертю) хронічної алкогольної хвороби печінки часто знижені натрій сироватки , загальний білок і альбумін, збільшені протромбіновий час і сироватковий білірубін, раніше високі рівні ACT і АЛТ знижуються.
• індоціанін зелений (50 мг / кг) дає реакцію у 90% хворих.
• У алкоголіків на відміну від неалкоголіков збільшені рівні деяких компонентів крові (наприклад, ACT, фосфор , лужна фосфатаза, ГГТ, С-реактивний білок , в загальному аналізі крові — гемоглобін , еритроцитарні індекси , лейкоцити) і нижче норми інші компоненти (наприклад, загальний протеїн, азот сечовини ), тим часом , можливі варіанти зазвичай залишаються в межах стандартних значень. Ці зміни зазвичай спостерігаються більш 6 тижнів після відмови від прийому алкоголю.

Результати аналізів при алкогольному гепатиті також залежать від наявності наслідків алкогольного гепатиту або ускладнень таких як:

• жирова хвороба печінки
• цироз
• портальна гіпертензія
• інфекція (наприклад, шлунково-кишкового тракту, пневмонія , перитоніт )
• діссемінірованіявнутрішньосудинне згортання крові — ДВС-синдром
• гепаторенальний синдром
• енцефалопатія

Багато зміни аналогічні таким при гострому гепатиті, але билиарная обструкція більш виражена (наприклад, підвищена сироваткова лужна фосфатаза і кон'югований сироватковий білірубін ), тести на паренхиматозное пошкодження менш виражені (наприклад, 3-6-кратне перевищення норми ACT ).

Вірус гепатиту С (HCV, NANB) належить до роду Hepacivirus сімейства флавивирусов. Його геном представлений безоболочечний одноцепочечной лінійної РНК.

Діагностичні критерії вірусного гепатиту С

1. Гострий вірусний гепатит С

Клінічні критерії та:

• гостре захворювання з роздільним симптоматикою,
• жовтяниця або збільшення АЛТ .

Лабораторні критерії:

• АЛТ більше 7 разів перевищує норму,
• IgM анти HAV негативні або HBsAg негативний, анти-HCV позитивні в ІФА і більш специфічних тестах (наприклад, RIBA, ПЛР) або анти-HCV позитивні в ІФА з співвідношенням сигнального показника до показника летального результату понад 3,8.

2. Хронічний вірусний гепатит С

Клінічний критерій і

• зазвичай асимптоматический.

Лабораторні критерії:

• анти-HCV позитивні в ІФА, підтверджується більш специфічними тестами (наприклад, RIBA, ПЛР ) або анти-HCV позитивні в ІФА з співвідношенням сигнального показника до показника летального результату более3,8.

• Хворий на вірусний гепатит с може залишатися заразним протягом багатьох років. У 80% пацієнтів гостра форма гепатиту переходить в хронічну і вірусоносійство.

Без проведення аналізів поставити діагноз вірусного гепатиту С неможливо

Рутинне дослідження на HCV обов'язково, в тому числі для виключення HCV тих, хто до групи підвищеного ризику:

• наркомани, люди з порушенням шкірного покриву (наприклад, татуаж, пірсинг), що мають безладні сексуальні контакти, в тому числі повії, гомосексуалісти,

мають контакти з носіями HCV,

отримали переливання крові до 1990 року (більш 70% пацієнтів з гемофілією заражені HCV),

колишні коли-небудь на тривалому гемодіалізі,

отримали кров від донора з HCV (2-7% донорів в США є безсимптомними вірусоносіями),

постійно показники АЛТ не в нормі.

у 25% випадків у дорослих зараження HCV спорадичне, і в 90% випадків зараження відбувається в результаті трансфузии крові.

Джерело інфекції вірусного гепатиту С:

• ін'єкції ліків — 42%,
• профзараженіе — приблизно 5%,
• трансфузии — менше 1%,
• діаліз — 0,6% ,
• побутові контакти — 3%,
• гетеросексуальні контакти — 6% (ризик може досягати 18%),
• неідентифіковані випадки — 42%.

Зараження вірусним гепатитом С часто відбувається при внутрішньовенних ін'єкція і татуюванні

Перинатальна інфекція від HCV-інфікованих матерів під час пологів — приблизно 5% новонароджених.
Биохимически і гістологічно HCV може бути підтверджений у 7% спорадичних випадків, в 60% посттрансфузійних випадків і у 80% імуносупресивних пацієнтів.
Прихована HBV-інфекція присутня приблизно у 1/3 пацієнтів з хронічним HCV-печінковим захворюванням, що підтверджено HBV-ДНК печінкової біопсією.

Вірусний гепатит С може бути асоційований зі змішаною кріоглобулінеміей з васкулітом, тиреоидитом, синдромом Шегрена , мембранопроліфератівном гломерулонефрит і пізньої шкірної порфірією, яку слід виключити в разі гепатиту с, також у пацієнтів з цими захворюваннями слід виключити HCV-інфекцію. При алкогольної через хворобу печінки прогресування більш швидке, якщо АЛТ вище, і більш виражені гістологічні зміни. Приблизно 40% трансплантацій печінки в США виробляється з приводу хронічного гепатиту С з цирозом.

Сироваткові трансамінази при вірусному гепатиті С

• Сироваткові трансамінази підвищуються протягом 2-8 тижнів після інфікування вірусом гепатиту С. Характерні непередбачувано швидкий підйом і зниження практично до норми (раніше використовували вираз «поворотний гепатит»), спостерігається тільки в 25% випадків.
• АЛТ менше точно визначає гістологічні зміни при HCV, ніж при HBV.
• Результати визначення монофазной АЛТ — вказівка ​​на одужання практично без гістологічних ознак залишкових проявів хвороби.
• Чи можуть бути екстрависокі значення трансаміназ при вірусному гепатиті С (більше 10-кратного перевищення норми).
• АЛТ зазвичай менше 800 Од.
• АЛТ не показові для прийняття рішення про біопсії печінки при хронічному гепатиті С, біопсія необхідна для визначення вираженості патології. АЛТ вважається прима-маркером в контролі за ходом терапії.
• При хронічному гепатиті С ACT: АЛТ становить понад 1, співвідношення чутливість / специфічність = 52%: 100%. Співвідношення не має кореляції з сироваткової лужної фосфатазою, билирубином , альбуміном або протромбінового часу ( протромбінового індексом ). Показники, які тривалий час зберігаються в нормі, вказують на малу ймовірність розвитку фіброзу.
• У хворих без жовтяниці з рівнем АЛТ більше 300 Од / л високий ризик прогресування хронічного гепатиту.

Біопсія печінки при вірусному гепатиті С показана для підтвердження діагнозу і оцінки ступеня фіброзу печінки.

Частинки вірусу гепатиту С під електронним мікроскопом

антитіла до вірусного гепатиту С (анти-HCV)

Застосування аналізу на антитіла до вірусного гепатиту С

• Для скринінгу в осіб з низьким і високим ризиком захворювання, в тому числі у донорів.
• Первісна оцінка стану пацієнта із захворюванням печінки, в тому числі при підвищеній сироваткової АЛТ.

Розшифровка аналізу на антитіла до вірусного гепатиту С

• Наявність антитіл до вірусного гепатиту С вказують на раніше перенесену або поточну інфекцію, але не дозволяють диференціювати гостру і хронічну форми хвороби або купірувати інфекцію. Чутливість методу 97%, приблизно 80% — у хронічних вірусоносіїв.
• Поява антитіл до вірусного гепатиту С: після інфікування в середньому 2-3 тижні. У 80% пацієнтів виявляють протягом 15 тижнів, у понад 90% — протягом 5 місяців і у понад 97% — в межах 6 місяців після інфікування або протягом 2-3 тижнів після підвищення АЛТ. Можливо, буде потрібно визначення сироваткових анти-HCV і АЛТ протягом року при підозрі на гострий гепатит. Негативні результати ІФА виключають HCV-інфекцію у осіб з групи невисокого ризику. У 30% випадків рівень інфікування поступово знижується, і показник стає негативним. Повне зникнення антитіл до вірусного гепатиту С спостерігається через 10-20 років.
• Особам з позитивним ІФА на антитіла до вірусного гепатиту С слід провести RIBA-2, і якщо тест негативний, то ІФА вважається помилково-позитивним, визначаються в 10% випадків. У осіб з групи високого ризику інфікування може бути підтверджено тестом на утримання нуклеїнової кислоти HCV (наприклад, ОТ-ПЦР — полімеразна ланцюгова реакція зі зворотною транскрипцією і bDNA-тест, підтверджуючого активну HCV-інфекцію).
• Антитіла до вірусу гепатиту С визначаються в 70-80% випадків хронічного постранфузійного гепатиту С, але відносно рідко в гострих випадках. Присутні у 70% хворих, які отримують в / в інфузії ліків, у 20% гемодіалізних хворих, у 8% гомосексуальних чоловіків з позитивними тестами на ВІЛ-інфекцію.
• Поширеність серед здорових донорів 0,5-2,0 %. Стандартне дослідження донорів крові дає 40-70% помилково-позитивних первинних реакцій. Стандартні маркери не можуть визначити позитивного результату на анти-HCV в 1 / 3-1 / 2 випадків. Виявляють у 7-10% реципієнтів крові. Тільки у г / 3 донорів з анти-HCV визначається підвищена АЛТ і 54% позитивні на анти-НВс.
• В одному дослідженні тест на анти-HCV був позитивним у 75% пацієнтів з гепато-целлюлярной карциномою, у 56% — з цирозом, у 7% — в контролі.
• Оскільки знижуються повільно, то хронізації передбачається тільки при активності более12 місяців.

Фактори, що впливають на результат аналізу на антитіла до вірусу гепатиту С

1. Хибно-позитивні

• Аутоімунні захворювання 80% випадків аутоімунного хронічного активного гепатиту).
• ІФА і RIBA — виявляються також при вузликовому поліартеріїт (~ 10%) і системний червоний вовчак (~ 2%).
• Ревматоїдний фактор .
• Гіпергаммаглобулінемія .
• парапротеінеміях.
• Пасивна передача антитіл .
• Антіідіотіпи.
• Антісупероксіддісмутаза (людський ензим, який використовується для процесів клонування).
• Повторне заморожування і розморожування або тривале зберігання зразків крові.

2. Помилково негативні

• Рання гостра інфекція.
• Імуносупресія.
• Іммунонекомпетенція .
• Повторне заморожування і розморожування або тривале зберігання зразків крові.

Рекомбінантний іммуноблотний аналіз (RIBA) на вірус гепатиту С

Застосування

• Підтвердження позитивного ІФА при вірусному гепатиті С в понад 50% випадків, у осіб з групи високого ризику RIBА підтверджує діагноз в понад 88% випадків.

Розшифровка результату аналізу на вірус гепатиту С методом імуноблоту

• Позитивний результат RIBA вказує на гепатит в минулому або сьогоденні, але не дозволяє їх диференціювати.
• Швидко замінюється HCV-PHK-аналізом.

Аналіз на вірус гепатиту с методом ПЛР зі зворотною транскрипцією

• Після інкубаційного періоду швидке підвищення 108 Од / мл. У гострий період вірусного гепатиту С зникають у 50% хворих, ніколи не з'являються у 30%.

Якісні тести

• Найбільш чутливі тести. Нижня межа визначення = 50 Од / мл (100 генних РНК-копій / мл), вважається позитивною або негативною для HCV-PHK.

Застосування

• Діагноз гострої HCV-інфекції до сероконверсії, визначення вірусу протягом 1-2 тижнів після зараження.
• визначення може бути интермиттирующим, один негативний аналіз ПЦР зі зворотною транскрипцією не є заключним.
• Моніторування хворих, які отримують противірусну терапію.
• для підтвердження початкового якісного тесту або для інтерпретації RIBA.
• чи можуть бути отримані хибно-позитивні або помилково-негативні результати.

Кількісні тести

• Нижня межа визначення = 200 Од / мл (500 РНК-копій / мл). Визначає концентрацію HCV-PHK. Якісні тести різних виробників не дають ідентичних результатів. Можливі великі спонтанні відхилення в РНК, вимірювання слід проводити 2 рази, щоб достовірно оцінити ефект терапії. ПЛР зі зворотною транскрипцією позитивний у 75-85% осіб з позитивним тестом на анти-HCV і у понад 95% осіб з гострим або хронічним гепатитом С. Більш чутливі тести на вміст нуклеїнової кислоти HCV, дозволяють визначити низький рівень HCV-PHK в сироватці, лімфоцитах, печінкової тканини.
• Можна застосовувати для визначення ймовірності відповіді на антивірусну терапію і для оцінки цієї відповіді. Пацієнти з рівнем менш 2 млн копій / мл до лікування (ПЛР або кількісна реакція bDNA), мабуть, більш чутливі до терапії інтерфероном. Позитивний тест через 12 тижнів лікування інтерфероном передбачає відсутність ефекту терапії, негативний тест дає приблизно 30% -ний прогноз стійкого ефекту. Негативний результат через 6 місяців після початку терапії вказує на лікування в 99% випадків. Не використовується для констатації часу закінчення лікування.
• Менш чутливий, ніж якісний тест ПЛР зі зворотною транскрипцією.
• Може застосовуватися для діагностики хронічного гепатиту С з позитивним аналізом на антитіла.
• Може використовуватися для діагностики гострої інфекції і у імунодефіцитних пацієнтів з негативними тестами на антитіла, але у яких імовірно є HCV-інфекція.
• Не використовується для виключення HCV-інфекції.
• Найраніший маркер в діагностиці фульминантного гепатиту С. Негативний тест у пацієнтів з фульмінантний гепатитом виключає наявність HCV.
• Підтверджує присутність HCV після трансплантації печінки при позитивних анти-HCV і нормальному рівні сироваткової АЛТ . Допомагає диференціювати реинфицирование від інших випадків запалення (наприклад, відторгнення трансплантата).
• Діагноз хронічного гепатиту у пацієнтів:

з негативними анти-HCV,
з ложно- позитивними серологічними тестами внаслідок наявності аутоантитіл.

HCV-генотипування

• Секвенирование нуклеїнових кислот за допомогою ПЛР — виявлення за допомогою ПЛР нуклеотиднихпослідовностей різних мікроорганізмів.

• У вірусу гепатиту С щонайменше 6 генотипів і понад 90 підтипів. Можна виявити кореляцію між генотипом і захворюванням. Часто розвиваються змішані інфекції.

Застосування секвенування нуклеїнових кислот в діагностиці вірусного гепатиту С:

• Оцінка стану пацієнта на початковому рівні.
• Тест не інформативний у хворих з низьким вірусним навантаженням (менше 1 000 РНК-копій / мл) або внаслідок змішаного генотипу.
• Визначення дози ліків, тривалості лікування.
• Оцінка відповіді на терапію.
• Корисний у визначенні джерела інфекції.
• Противірусну терапію рекомендують пацієнтам з високим ступенем ризику прогресування захворювання до стадії цирозу

Позитивні анти- HCV :

• з зберігається підвищенням АЛТ
• визначаються HCV-РНК
• дані біопсії печінки, що виявляють принаймні незначне запалення і некроз або фіброз.

Відповідь на антивірусну терапію передбачає:

• приблизно в 50% випадків сироваткова АЛТ приходить в норму,
• в 33% зникають HCV-PHK в сироватці, що асоціюється з ремісією,
• збереження ж після стійкого відповіді на терапію інтерфероном передбачає пізній рецидив,
• 50% рецидивів після закінчення терапії.

Невисокий терапевтичний ефект інтерферону, який виявляється у 15% пацієнтів, передбачає:

• більш високі титри HCV-PHK,
• генотип 1 HCV.

Лабораторні протипоказання терапії інтерфероном:

• зберігається підвищення сироваткової АЛТ,
• цитопения,
• гіпертиреоїдизм,
• трансплантація нирки,
• аутоімунне захворювання.

Ні тестів, що дозволяють звичайному способом визначити HCV.

Вірусний гепатит В — захворювання, що викликається безоболочечний, частково двухцепочечную ДНК-вірус сімейства гепаднавирусов (HBV).

Гепатит в зазвичай протікає в три стадії.

Аналізи при гострій стадії вірусного гепатиту В

• Триває зазвичай 1-6 місяців з невираженими симптомами або без них.
• ACT і АЛТ підвищені більш ніж удесятеро.
• Сироватковий білірубін зазвичай в нормі або незначно підвищений.
• HBsAg поступово підвищується до високого титру і зберігається, з'являється також HBeAg.
• Поступовий перехід захворювання в наступну стадію.

Для більш якісної розшифровки аналізу на АЛТ потрібно враховувати його співвідношення з іншими ферментами. Підвищення АСТ і АЛТ вимагають певного алгоритму дій в пошуку правильного діагнозу. Про те, як чинити в подібній ситуації написано в цій статті .

Аналізи при хронічній стадії вірусного гепатиту В

• Трансамінази — АЛТ, АСТ , ГГТ підвищено у понад 50% хворих протягом 6 місяців, приблизно 1 рік або кілька декад симптоми мало або яскраво виражені, в більшості випадків захворювання купірується, але можуть розвинутися цироз і печінкова недостатність.
• Рівень ACT і АЛТ швидко знижується до 2-10-кратних до норми значень.
• HBsAg зазвичай залишається високим, HBeAg зберігається.
• Стадія хронічного носійства: зазвичай, але не завжди, на тлі здоров'я або протікає асимптоматического.
• ACT і АЛТ знижуються до норми або перевищують її удвічі.
• Антиген інфекційності HBeAg зникає і виявляються антитіла до нього.
• Титр поверхневого антигену HBsAg знижується, але визначається, згодом з'являються антитіла до HBs, що вказує на закінчення стадії носійства.
• Анти-НВс зазвичай зберігаються в більш високому титрі (більше 1: 512).

Лабораторні дані можуть змінюватися в результаті гломерулонефриту або нефротичного синдрому внаслідок відкладення HBeAg або HBeAg в гломерулах, з частим прогресуванням до хронічної ниркової недостатності.

Лабораторні аналізи — основний спосіб діагностики вірусного гепатиту В

Серологические тести на вірус гепатиту В — застосування:

• Диференціальний діагноз гепатиту.
• Обстеження донорської крові та органів.
• Визначення імунного статусу для можливої ​​вакцинації.

Імунологічні показники вірусного гепатиту В

1. Поверхневий антиген (HBsAg) віріона гепатиту В

HBsAg найраніший показник активності HBV-інфекції. Зазвичай визначається на 27-41-й день (найбільш рано — на 14-й день). З'являється за 7-26 днів до біохімічних змін. Пік підвищення такий же, як у AJIT. Зберігається під час гострої фази захворювання. У 90% HBsAg випадків зникає в 12-20 тижнів після появи симптомів або зміни лабораторних показників. Найбільш надійний серологічний маркер HBV-інфекції.

Наявність HBsAg більше 6 місяців передбачає хронічне носійство. Може бути виявлений також при хронічній інфекції.

Вакцинація проти вірусного гепатиту В не призводить до позитивного тесту HbsAg. Титри не мають клінічного значення.

Існуючі чутливі тести визначають менше 1,0 нг / мл циркулюючого антигену, це необхідний рівень визначення у 10-15% донорів крові , є носіями антигену, але експресують тільки низькі рівні. Чи не визначається у деяких пацієнтів, і діагноз грунтується на наявності HBcIgM.

Інфікування вірусним гепатитом B може відбуватися при використанні заражених медичних інструментів і переливанні крові хворого гепатитом

2. HBsAg і переливання крові

Трансфузія крові, що містить HBsAg, викликає гепатит або поява HbsAg в крові у понад 70%

реципієнтів, укол голкою в такій крові викликає гепатит в 45% випадків. Якщо визначаються носійство HBsAg (наприклад, в скрининговой програмі), то у 60-80% присутній пошкодження печінки. Особи з позитивним тестом HBsAg не мають права бути донорами.

HBsAg виявляють у випадках:

• хронічний персистуючий гепатит — 50%
• хронічний активний гепатит — 25%

3. Антитіла до HBsAg (анти-HBsAg)

• Наявність антитіл до HBsAg (титр 10 більш мед / мл) без виявлення HBsAg вказує на одужання, відсутність інфекції, наявність імунітету, після перенесеного гепатиту В не вимагає прийому гамма глобуліну при контакті з інфекцією, кров від таких осіб можна переливати
• Чи можуть також бути виявлені після трансфузии шляхом пасивної передачі.
• Виявляються у 80% пацієнтів після клінічного одужання. З'являються через кілька тижнів або місяців після зникнення HBsAg і після нормалізації АЛТ, викликаючи «серологічне вікно», в період якого (зазвичай 2-6 тижнів) тільки HBsAg дозволяють ідентифікувати пацієнтів, які одужали, але залишаються інфікованими.
• хронічний носій вірусу В може мати клінічний гепатит внаслідок інших причин (наприклад, ні А-, ні В-гепатит) з більшою ймовірністю, ніж тільки HBV. При диференціальної діагностики слід враховувати, що носії тільки HBV мають HBsAg більше 6 місяців і нормальні показники AJIT.
• Різні значення серологічних показників можуть виникнути після переливання крові або ін'єкції гамма імуноглобуліну в результаті пасивної передачі. Анти-HBs можуть бути виявлені в строки 6-8 місяців після ін'єкції імуноглобуліну з високим титром гепатиту В, так як період напіввиведення становить 25 днів.

4. Антиген гепатиту В (HBeAg )

• Антиген гепатиту в (HBeAg) Містить в серцевині (core) вірусу, є білкової субодиницею віріона гепатиту в.
• Вказує на високий ступінь інфікування. З'являється протягом 1-го тижня після HBsAg, в гострих випадках зникає раніше, ніж HBsAg, виявляють тільки при виявленні HBsAg.
• При захворюванні з'являється рано, до біохімічних змін, зникає після піку сироваткової АЛТ. Зазвичай зберігається 3-6 тижнів.
• HBeAg — маркер активної реплікації HBV в печінці, за рідкісним винятком присутній тільки в осіб з циркулюючої НВV-ДНК, використовують як альтернативний або заміщає маркер зразка НВV-ДНК.
• Кращий індикатор передачі інфекції під час пологів новонародженим (90%).
• Корисно визначення при купировании інфекції. Збереження HBeAg в крові більше 20 тижнів свідчить про високу ймовірність розвитку хронічного носійства і, можливо, хронічного гепатиту. Збереження позитивних HBsAg у матері вказує на 90% передачу HBV новонародженому.
• Зникнення HBeAg передбачає розвиток фульминантного гепатиту.
• Менше 15% пацієнтів в США з мутантом HBV, більше 50% — в Азії, Африці, Південній Європі мають негативний HBeAg і позитивну НВV-ДНК .

Антитіла до НВе (анти-НВе)

• Антитіла до НВе (анти-НВе) з'являються після зникнення HBeAg, повинні бути визначені протягом декількох років . Це вказує на зменшення заразність, передбачає хороший прогноз і купірування гострої інфекції.
• Поєднання з анти-НВс за відсутності HBsAg і анти-HBs підтверджує перенесену 2-16 тижнів тому гостру інфекцію.

• Біль в животі при вірусному гепатиті B буває при збільшенні печінки

• Сумарні антитіла до серцевини антигену вірусу гепатиту В (anti-HBc-total) перші антитіла, що з'являються через 4-10 тижнів після HBsAg під час клінічних симптомів, присутні у пацієнта багато років або все життя.
• Анти-НВс IgM — найраніші специфічні антитіла, що з'являються зазвичай протягом двох тижнів після HBsAg, виявляється у високому титрі під час гострої фази захворювання, яка покриває «серологічне вікно», а потім знижуються до низького рівня під час одужання (див. рис. 8.6), визначені можуть бути протягом 6 місяців. Анти-НВс IgM можуть бути єдиним серологічним маркером, вони з'являються перед HBsAg і HBeAg і зберігаються після зниження їх рівня ( «серологічне вікно»). Так як це єдиний тест, який вказує на недавно перенесену інфекцію, то він допомагає диференціювати гострий гепатит В від хронічного в одному аналізі. Показник не є абсолютним маркером гострого захворювання, оскільки у деяких пацієнтів з хронічним HBV під час спалаху захворювання анти-НВс IgM позитивні. Перед зникненням анти-НВс IgM з'являються анти-НВс IgG і зберігаються невизначений час.
• Анти-НВс визначаються фактично у всіх осіб, інфікованих перш HBV, і тест можна вважати рутинним для визначення інших інфекцій (наприклад, NANB) . Виняток анти-НВс- позитивних донорів знижує частоту посттрансфузійних ускладнень і, можливо, інших вірусних інфекцій (наприклад, СНІД) внаслідок частих подвійних інфекцій. Присутність без інших серологічних маркерів і з нормальною ACT виявляється приблизно у 2% донорів крові при рутинному обстеженні, причому 70% з цього числа — реконвалесценти після HBV (і можуть бути інфіковані), а інші вважаються помилково-позитивними. Ложно- позитивні анти-НВс можуть бути підтверджені імунологічних дослідженням на вакцинацію проти вірусного гепатиту В. Анти-НВс на відміну від анти-HBsAg не є захисними і тому не можуть бути використані для диференціальної діагностики гострої інфекції від хронічної.
• НВV-ДНК (методом ПЛР) передбачає активну інфекцію. Найбільш чутливий і специфічний тест для ранньої діагностики HBV і може бути корисний, коли інші маркери негативні (наприклад, у пацієнтів, імунологічно скомпрометованих). Може виявитися негативним до того, як HBeAg стане негативним. Вимірює реплікацію HBV, навіть коли HBeAg не визначається. Значно зменшується у хворих, сприйнятливих до терапії, при менш 200 нг / л чітко вказує на ефективність терапії. Підвищений ризик розвитку гепато-целлюлярной карциноми при концентрації більше 10 000 копій / мл. При хронічному гепатиті В 1 000 000 HBV-віріонів доводиться на кожен HCV-віріон, що і пояснює більш високу контагіозність HBV, ніж HCV.
• Частинки Дейна (повні віріони) визначаються тільки в печінкової тканини, але не в крові.

Вакцинація — дієвий спосіб попередити захворювання вірусним гепатитом B

Інші лабораторні дослідження при вірусному гепатиті В

• Дуже високий рівень сироваткової AЛT і білірубіну не вважають надійними показниками клінічного стану пацієнта, але подовжене протромбіновий час ( протромбіновий індекс ), особливо більше 20 секунд, можливо, вказує на розвитокгострої печінкової недостатності, тому його слід визначати при первинному обстеженні
• Гострий фульмінантний гепатит може бути підтверджений тріадою, що включає подовжене протромбіновий час, підвищені паличкоядерних лейкоцитів, пальпуються печінка, що передбачає розвиток коми.
• гострий вірусний гепатит в повністю купірується в 90% випадків за 12 тижнів, супроводжуючись зникненням HBsAg і утворенням анти-HBs.
• Рецидив протягом 1 року визначається у 20% хворих з деякого підвищення АЛТ і змін, що виявляється при біопсії печінки.
• Хронічний гепатит (більше 6 місяців і АЛТ більше 50% до норми).
• Ефективна терапія хронічного HBV призводить до зниження АЛТ, HBeAg і НВV-ДНК до нормального рівня.
• у пацієнтів з HBV при нормальному рівні АЛТ не змінені і результати біопсії печінки, їм не потрібна терапія, але слід повторювати дослідження АЛТ кожні 6-12 місяців, щоб зафіксувати перевищення норми в 1,5 рази, і HBsAg — кожні 1-2 роки.
• Хронічне носійство встановлюється за умови: позитивні HBsAg визначаються двічі в терміни більше 6 місяців, а також якщо при одиничному дослідженні показники HBsAg позитивні, анти-НВс IgM негативні, але анти-НВс позитивні.
• 10% дорослих і 90% дітей старше 4 років стають хронічними носіями вірусу, з них у 25% розвивається цироз і підвищується ризик розвитку гепатоми. Носіїв HBV слід періодично обстежувати на вміст сироваткового альфа-фетопротеїну , виконувати ультразвукове дослідження або комп'ютерну томографію печінки для пошуку гепатоми.
• Кількість тромбоцитів менше 150 000 / мкл передбачає розвиток фіброзу.

З лабораторних досліджень краще визначення інтерферону:

сироваткова АЛТ до початку лікування понад 100 Од / л (висока АЛТ може вказувати на кращий імунну відповідь до HBV),
НВV-ДНК менше 200 нг / л (пг / мл),
відсутність ВІЛ,
менше 4 років тривалість і приєднання інфекції в віці старше 6 років.

Лабораторні критерії ефективності лікування вірусного гепатиту В інтерфероном:

• сироваткова АЛТ може зростати до значень більше 1000 Од / л,
• у 10% хворих на тривалий час зникає НВV-ДНК і відсутній HBeAg,
• якщо сироваткова АЛТ постійно підвищена, незважаючи на присутність HBeAg, то слід припускати появу HBeAg-негативнихмутантів під впливом розпочатої терапії,
• у 5-10% хворих з сероконверсією внаслідок терапії протягом найближчих 10 років відбудеться реактивация, зазвичай вона транзиторна.

Лабораторні протипоказання до лікування інтерфероном при хронічному гепатиті В:

• Декомпенсація печінкової функції: сироватковий альбумін менше 3 г / л, сироватковий білірубін понад 3 мг / дл, перевищення втричі протромбінового часу.
• Портальна гіпертензія (наприклад, асцит, кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу, енцефалопатія).
• Гиперспленизм: лейкоцити менш 2000 / мкл, тромбоцити менше 70 000.
• Аутоімунні захворювання (наприклад, ревматоїдний артрит , вузликовий періартеріїт).
• Великі колагенози.
• Інші (наприклад, вагітність, зловживання внутрішньовенним введенням препаратів, психіатрія).

Хронічний активний гепатит — прогресуючий більше 6 місяців гепатит з неуточненої етіологією зустрічається у пацієнтів будь-якого віку, можливий внаслідок зовнішніх агентів (наприклад , вірусів, лікарських препаратів) або генетично обумовлений, що є пусковим моментом для каскаду Т-клітинних опосередкованих процесів, спрямованих проти печінкових антигенів.

Причини хронічного активного гепатиту

1. Віруси

• вірус гепатиту В (HBV, з або без HDV).
• вірус гепатиту С (HCV, з або без HGV) .
• цитомегаловірус, інші.

2. Метаболічні порушення

• Хвороба Вільсона .
• Дефіцит альфа 1 антитрипсину .
• Гемохроматоз.
• Первинний біліарний цироз.
• Склерозуючий холангіт .

3. Ліки та хімічні агенти

• Метилдопа.
• Нітрофурани,
• Ізонізіди,
• Оксіфенацетін,

4. Неалкогольна жирова хвороба печінки.
5. Алкогольний гепатит.
6. Аутоімунні причини

• Тип I, люпоідний ( антитіла до гладких м'язів, антинуклеарні або антіактіновие).
• Тип II (антитіла до мікросомах печінки або нирок).
• Тип III (антитіла до розчинного антигену печінки [ SLA]).

Хронічний активний гепатит зустрічається у 5-10% дорослих з активним вірусним гепатитом В (HBV).

Гепатит A — захворювання, що викликається безоболочечний, одноланцюговим РНК-вірусом роду Hepatovirus сімейства пикорнавирусов (HAV).

Аналізи при вірусному гепатиті А

• Сироватковий білірубін зазвичай 5-10-кратно перевищує норму. Жовтяниця триває від декількох днів до 12 тижнів. Хворий зазвичай не заразний після появи жовтяниці.
• Сироваткові ACT і АЛТ підвищено до сотень протягом 1-3 тижнів.
• Щодо часто виявляється лимфоцитоз .
• Серологические тести в діагностиці вірусного гепатиту А:

• Поява анти-HAV IgG збігається з появою клінічних симптомів у понад 99% випадків, найбільше значення протягом першого місяця, зникає протягом 12 місяців (як правило, протягом 6). Присутність HAV підтверджує діагноз недавньої гострої інфекції.

• Визначення сумарних антитіл класів IgM та IgG до вірусу гепатиту А — вказівка ​​на перенесене або поточний інфікування цим вірусом.
• у більшості випадків тести позитивні при гострому гепатиті і зазвичай визначаються протягом усього життя, виявляються приблизно у 50% дорослого населення США, відображають передував контакт з HAV, одужання і несприйнятливість до гепатиту А.
• Негативний тест на сумарні антитіла до вірусу гепатиту А досить достовірно виключає гострий HAV. Позитивний тест на сумарні антитіла до вірусу гепатиту А не дозволяє диференціювати недавню або давню інфекцію, для чого необхідний тест на анти-HAV IgM. Тест на сумарні антитіла до вірусу гепатиту А малочувствителен (мінімальне визначення приблизно = 100 мед / мл) і не зможе правильно визначити захисні антитіла після однієї дози вакцини, що містить інактівіро- ний HAV (мінімальний рівень захисних антитіл менше 10 мед / мл).

• Сироваткові тести зазвичай не показові.
• Тести на сумарні антитіла до вірусу гепатиту А і анти-HAV IgM не залежить від введення нормальної дози імуноглобуліну.
• HAVAg і HAV-РHK зазвичай використовують в наукових дослідженнях.
• Носійство і хронізації гепатиту А не спостерігаються. Фульмінантний гепатит розвивається в менш 0,4% випадків.