Криптококкоз (торулез, Cryptococcosis, Torulosis, Європейський бластомікоз, хвороба Буссе-Бушко) — глибокий мікоз, що викликається Cryptococcus neoformans (син. С. hominis, Torula histolytica), зустрічається у людей і тварин. Вражає вибірково центральну нервову систему, рідше легені та інші внутрішні органи, шкіру, слизові оболонки, очі, кістки, РЕМ (СМФ). Цей системний мікоз часто протікає важко, з високою летальністю (маючи репутацію «підступного, страшного захворювання, здатного вражати мозок і вбивати людину»), може носити блискавичний характер, але зазвичай зустрічається в підгострій або хронічній формі.
Одне з перших достовірних описів цього захворювання пов'язують з так званим «Грейсфальдскім випадком» (1894). У хірургічній клініці перебувала жінка 31 року з шкірними змінами (у вигляді «гуммоподобних», «схожих з саркомою» виразок на гомілці — з високими краями, акневіднимі висипаннями навколо), збільшенням лімфатичних вузлів. Пізніше процес поширився на колінний суглоб, при подальшій дисемінації відзначено ураження легень, нирок, печінки, селезінки, кісток (типу остеомієліту), летальний результат настав через 13 міс. Подібне захворювання спостерігав ще Zenker в 1861 р — у хворого, який помер (імовірно) від грибкової інфекції ЦНС, при цьому були виявлені дріжджові клітини в пухлиноподібних і кістозних змінах головного мозку. Точна мікологічна характеристика ураження в той час не могла бути здійснена (відсутність культуральних та інших методів). У 1896 р Ганземана спостерігав ще один випадок захворювання — з множинними пухлинами і кістами мозку (до 60 вогнищ). В подальшому були спостереження європейського бластомікозу в Італії і Франції. Як окреме захворювання криптококкоз був виділений Verse (1914), Буссе і Бушко (1894) докладно описали патогістологічну картину при цьому процесі.
В даний час можна відзначити значне «географічне» поширення криптококкоза , який спостерігається майже у всіх країнах світу (Канада, Австралія, Північна і Південна Америка, Індія, Китай, Японія, Європа, в т.ч. Англія, Німеччина, Австрія, Норвегія, Бельгія). Раніше цей мікоз був описаний і в колишньому СРСР Н.С. Ефроном (1924), З.М. Грежбіним, Н.А. Тишкіна (1946), А.Ф. Білібін, М.А. Аксянцовим (1947), Т.А. Колпаковой, Н.П. Коноваловим (1948), B.C. Хомінського (1956) і ін. Велика зведення за європейським бластомікозі була ще в 1950 (W. Mosberg, J. Arnold). Гістологічні зміни при ньому детально вивчені W. Symmers. Однак, незважаючи на зустрічальність в багатьох регіонах, криптококоз продовжують відносити до порівнянорідкісної мікологічною інфекції. Можливо фактична захворюваність їм більш висока, тому що клінічний діагноз торулеза важкий, а в зв'язку з відсутністю характерних симптомів, ймовірно, значне число випадків цього мікозу залишається нерозпізнаними або проходить під іншими діагнозами (І. Колуканов, 1968). Так, ще A.M. Арієвич не без підстав зазначав, що в «нашій країні (Росія) криптококоз зустрічається частіше, ніж прийнято вважати».
Криптококкоз — хвороба людей головним чином зрілого, квітучого віку (40-60 років), хоча описані випадки захворювання у дітей до 10 років і осіб старшого віку. Підкреслюється аггравірующее вплив вагітності (як це і було в грейсфальдском випадку). Встановлено порівняльна частота кріптококкозних захворювань у хворих на хворобу Ходжкіна (вважають, що подібне поєднання цих двох захворювань — не випадковий), а також саркоїдоз, злоякісні новоутворення (такими як лімфогранулематоз). Відзначено криптококкоз менінгеальних оболонок, кишечника, шкіри при злоякісних лімфомах.
Вважають, що криптококки можуть бути сапрофіти шкіри і слизових оболонок людини і тварин, а також виявлятися з грунту, посліду птахів, особливо голубів. При цьому самі птахи криптококозом не хворіють, тому що патогенні криптококки гинуть при порівняно високій температурі їх тіла — від 40 до 42 'С, однак вважають, що вони можуть поширювати цю інфекцію ( «орнітоз»). Встановлено здатність до захворювання у людини, корів, коней, свиней, кішок, собак. У корів криптококком обумовлює ураження вимені, при цьому вдавалося виявити елементи гриба в молоці. Разом з тим можливість зараження людини через молоко хворих криптококозом тварин не доведена. Невідомі також випадки зараження домашніх тварин від хворих криптококозом людей. Таким чином, контагиозность криптококкоза, тобто здатність до прямого переносу збудника мікозу від людини до людини або від хворих тварин людям не доведена.
Проникнення інфекції в організм пов'язують з вдиханням патогенних криптококків разом з пилом. Рідше збудник проникає в організм через травний тракт, слизові оболонки (порожнини рота, носоглотки, мигдалин), в деяких випадках через пошкоджену шкіру. В цьому випадку ураження шкіри розцінюється як первинне ( «шкірний торулез»). Вважають також, що можливий розвиток мікозу з «ендогенного джерела» (тобто внаслідок переходу гриба з сапрофітного стану в паразитичне при зниженні опірності організму). Можливо впровадження криптококком привертає ураження лімфатичної системи (частота лімфаденопатій при цьому захворюванні досить висока).
Основний шлях проникнення інфекція (через дихальні шляхи) не завжди зумовлює місце розташування микоза. Збудник в одних випадках дійсно «осідає» в легких і дає той чи інший тип ураження, але нерідкі випадки, коли криптококки, не затримуючись в легенях (вірніше, не викликаючи тут процесу), «летять» в мозок — через їх особливої нейротропності. З огляду на це, мікоз відноситься перш за все до захворювань нервової системи (з переважною локалізацією в оболонках і речовині мозку), інші тканини і органи залучаються не завжди (за статистикою поразки: мозок стоїть на першому місці, легкі — на другому, шкірні симптоми спостерігаються значно рідше і можуть бути первинними або (частіше) виникають вдруге — в результаті метастазування — з внутрішніх органів або з мозку. Далі, як відзначає В.Я. Некачалов (1969), особливості клінічних проявів цього мікозу пов'язані із взаємодією збудника з «живими, що реагують на нього тканинами, в оточенні яких він знаходиться». Ця реакція може бути різною: так, елементи гриба, «відгородившись» товстою капсулою, можуть перебувати довгий час у інертному стані, коли «навколо паразита не відбувається нічого такого, що можна б охарактеризувати, як запальну реакцію». Логічно припустити, що при подібних взаєминах гриба і організму хазяїна немає підстав очікувати розвитку будь-яких помітних алергічних або імунологічних змін ( «вражаюча інертність з одного і з іншого боку»). Нов інших випадках реакція організму на впровадження криптококків часто виникає в досить виразно вигляді — наприклад у формі запалення — хронічного, іноді гострого або підгострого. Тут можна вже говорити про відому специфічності патологічного процесу, який може мати картину осередкових або дисемінованих змін. Запальна реакція при криптококозі різна (зважаючи на особливості патоморфозу) за інтенсивністю, темпам розвитку і наслідків. В одних випадках вона слабо виражена, не носить жодних помітних рис специфічності, в інших — ця реакція знаходить виразні риси інфекційної гранульоми, в третіх — спостерігається розплавлення тканин, результат в нагноєння, некроз, виразка, по-четверте — Гистоморфологические картина може набувати картину лімфогранулематозу (типу хвороби Ходжкіна), саркоїдозу Бека-Шумана (в легеневої переважно локалізації). І, нарешті, осередкові клітинно-тканинні зміни при криптококозі морфологічно іноді «відтворюють» картину злоякісного новоутворення типу міксоматозно пухлин. У перерахованому розмаїтті не так легко розібратися і прижиттєво поставити правильний діагноз. А в тих випадках, коли криптококкоз не є самостійним захворюванням і лише приєднується до інших хвороб (наприклад до деяких системних захворювань крові, особливо лейкозу), то вирішити питання про те, який процес є провідним, а який — супутнім, які ускладнюють — ще важче ( тим більше, що криптококки в деяких випадках, можуть спостерігатися як сапрофіти у здорових осіб).
Клінічні прояви криптококкоза відрізняються значним поліморфізмом, пов'язаних з ураженням різних тканин і органів в тих чи інших поєднаннях і переважним залученням. Клінічне різноманітність микоза посилюється в міру подальшого поширення збудника в організмі з неоднорідною реакцією останнього на нього. При цьому необхідно зазначити, що у криптококком є своєрідний афінітет до мозкової тканини і оболонок мозку. Потрапляє же гриб в мозок зазвичай після того, як він проникає в легені, а звідти внаслідок дисемінації, гематогенним шляхом «слід» в інші органи і тканини.
Незважаючи на різноманітність клінічної картини криптококкоза, виділяють декілька найбільш поширених форм цього микоза. При локалізованих варіантах уражаються ЦНС, легені, ЦНС + легкі + шкіра, пригенералізованих (дисемінованих) — залучаються багато внутрішні органи і системи, в т.ч. нирки, а також опорно-руховий апарат і ін.
Криптококкоз ЦНС є найбільш важкою клінічною формою цього мікозу. Як зазначено, зважаючи характерною нейротропності криптококком, на перший план виходить неврологічна симптоматика за типом менінгіту, менінгоенпефаліта і ін. Зважаючи на відсутність характерних клінічних ознак, діагностика (особливо рання, коли лікування може бути найбільш ефективним) утруднена, в зв'язку з чим значна кількість випадків цього микоза залишається нерозпізнаним і проходить під іншими діагнозами. З іншого боку, захворювання нерідко розпізнавалося саме в зв'язку з залученням до процесу нервової системи — як найбільш чутливої до збудника. Першим симптомом з боку ЦНС буває головний біль, спочатку перемежовуються, потім — що набуває постійний характер. Біль поступово стає все сильнішою і локалізується частіше в лобній ділянці, іноді — в скроневій, рідко — в потиличній. Надалі з'являються симптоми з боку очей, регідностьпотиличних м'язів. Відзначається незначне підвищення температури тіла. Селезінка, печінка, лімфовузли не збільшені. При прогресуванні хвороби розвиваються ускладнення в жуванні і ковтанні, сплутаність свідомості, потім можливий розвиток прекоми і ін. За раніше приводиться зведеннями, 80-90% хворих менінгоенцефалітом, вмирали протягом першого року, а багато — навіть раніше — протягом 6 місяців після початку неврологічних проявів. Було відзначено, що в невеликому відсотку випадків менінгоенцефаліт набуває хронічного перебігу, і хворі живуть протягом ряду років (з життєздатними кріптококкамі в спинномозковій рідині). До речі, криптококки іноді зникали з ліквору, і це приводило до періодичних ремісій. Нові антіфунгальние кошти з можливо раннім їх використанням можуть бути основою для оптимізму при цьому важкому стражданні.
Діагноз можливий на підставі виділення та ідентифікації збудника , а також серологічних методів дослідження ліквору на наявність криптококового антигену. Диференціювати цю форму криптококкоза слід з туберкульозним менінгітом, пухлиною, абсцесом, Гумма мозку та іншими глибокими мікозами і енцефалітами іншої етіології.
Криптококкоз легких частіше розвивається внаслідок зараження через дихальні шляхи. Криптококовий пневмонія не відрізняється якимись специфічними рисами, протікає при субфебрильної температури, з кашлем, мізерною мокротою (слизової, іноді з домішкою крові), часто буває дифузної, двосторонній, але іноді локалізується у верхній частці одного легкого. Може спостерігатися нічна пітливість, біль в грудях. На рентгенограмах грудної клітки часто виявляються вогнища інфільтрації (іноді в поєднанні з бронховаскулярнимі явищами і невеликими вузлуватими затемненнями). Прояви можуть нагадувати туберкульоз легенів, запальні захворювання, пухлини.
Діагноз криптококкоза легкого може бути встановлений тільки при виявленні збудника в мокроті або в біопсірованной тканини (взятої при бронхоскопії). Диференціальну діагностику проводять з іншими захворюваннями легенів (рак, туберкульоз, саркоїдоз, бронхоектази і інші грибкові хвороби).
Криптококкоз шкіри та слизових оболонок спостерігається приблизно у 10% хворих і може бути первинним і вторинним (як результат метастазування, дисемінації грибкової інфекції). Увага дерматологів можуть залучати вже початкові форми криптококкоза шкіри ( «шкірного торулеза») — акнеподібні висипання, папульозні, пустульозні елементи, фурункулоподобние освіти, великі інфільтративні бляшки, абсцеси, з яких потім розвиваються виразки з подритимі краями, гнійними виділеннями (нерідко ведуть до значних тканинним дефектів). Висипання локалізуються на обличчі, шиї, волосистої частини голови, тулуб, кінцівках. Описано своєрідні ураження сідниць криптококком, що вельми нагадують глибоку хронічну пиодермию, що протікала на протязі багатьох років, причому загальний стан хворих остававлось задовільним. При ураженні слизових оболонок мови, неба, мигдалин, носоглотки, носової перегородки виникають вузли, пухлиноподібні утворення, грануляції фіолетового кольору.
Криптококкоз кісток і суглобів — частіше виникає вдруге, при гематогенному «заметі» грибів з первинного вогнища. У процес можуть залучатися хребці, кістки черепа і ін. У місцях ураження відзначаються набряклість, болючість, рентгенологічно — виявляються деструктивні зміни різного ступеня вираженості.
Описано також ураження кріптококкамі нирок, селезінки, печінки, бронхіальних лімфатичних вузлів, очної орбіти.
Діагностика . Клінічний діагноз криптококкоза необхідно підтверджувати лабораторними дослідженнями, серед яких:
• виділення і ідентифікація гриба-збудника з досліджуваного матеріалу,
• використання серологічних та імунологічних (РІФ) методів,
• гістопатологічні дані.
Для дослідження на С. neoformans береться ліквор, кров, сеча, харкотиння, виділення виразок, біопсірованной тканину, секційний матеріал (на жаль, у багатьох випадках криптококкоз первинно діагностується лише при патологоанатомічних розтинів). Патогенність мікроорганізму може бути встановлена инокуляцией лабораторним тваринам, що доповнює мікроскопічне і культуральне дослідження.
Мікроскопічна вивчення матеріалу має особливе значення в діагностиці захворювання, особливо при ураженні нервової системи. Спочатку препарат досліджується в незабарвленому вигляді (при затемненому полі зору). У патологічному матеріалі збудник має вигляд дріжджових клітин (правильної округлої, рідше — овальної форми), оточених характерним світлим обідком — прозорою, желатінообразний капсулою, яку видно також в забарвленому препараті (гриби грамнегативні). Міцелій криптококком не утворює.
При підозрі на торулез нервової системи на предметне скло наносять краплю туші, до якої додають краплю досліджуваного ліквору (краще осаду після центрифугування). Обидві краплі ретельно перемішують, накривають покривним склом. Виявлення під мікроскопом на темному тлі клітин (діаметром від 2-5 до 10-20 мкм) з капсулою може свідчити про мікотіческом ураженні нервової системи. При відсутності типових клітин гриба необхідні повторні дослідження.
Мікроскопічне дослідження доповняться вивченням культуральних і біохімічних властивостей С. neoformans (в спеціалізованих центрах). Серологічні, імунологічні методи і алергічні проби в діагностиці торулеза розцінюються також, як додаткові дослідження.
Гистопатологическое і гистохимическое дослідження продовжує залишатися значущим в діагностиці торулеза. При цьому криптококком в тканинах має ті ж морфологічні особливості, що і в патологічному матеріалі та культурі. На розтині часто виявлялися дрібнокістозні освіти, наповнені драглисті вмістом, в якому багато криптококків. У тканини криптококком виявляється у вигляді круглих і овальних клітин (діаметром 5-20 мкм) з вираженою базофільними, оточених широкої желатінообразний капсулою. Капсула гриба при обробці зрізів зморщується, залишаючи простір між грибом і тканиною. Іноді на тілі гриба можна спостерігати поодинокі нирки — утворення дочірніх клітин. Під час гістологічного дослідження серед клітинного інфільтрату, який складається з лімфоцитів, плазматичних клітин і розростаються фібробластів, виявляються вільно лежать елементи гриба, нерідко останні укладені в протоплазму гігантських клітин, своєрідні капсули, що оточують округлі клітини гриба, раніше помилково вважалися «вакуолями», що утворюються в тілах клітин , фагоцитирующих гриби (звідси й сама назва гриба — Toruta histolytica). Гігантські клітини численні, вони досягають іноді великих розмірів, нагадуючи своїм видом «симпласти».
З м'яких мозкових оболонок гриби нерідко поширюються в кору мозку по адвентиции судин, де запальний інфільтрат набуває характеру гранульом різної величини, які, збільшуючись в розмірах, макроскопически вельми нагадують горбки і кісти.
У ряді випадків при європейському бластомікозі диссеминация процесу призводить до утворення метастатичних вогнищ, останні нерідко виявляються в нирках, надниркових залозах, печінці, підшлунковій залозі, яєчку, щитовидній залозі, шкірі, а також в кістках (абсцеси або частіше за типом остеомієліту).
Найхарактернішою рисою гістологічних змін при ранніх формах ураження є повне або майже повна відсутність запальної реакції на впровадження збудника, в результаті чого клітини гриба здатні утворювати великі скупчення. Після відносно тривалого «інертного» періоду перебування гриба в тканинах розвивається гнійно-запальний процес: в ураженій тканині виявляються вогнища, в центрі яких є великі зони некрозу з лейкоцитами, які розпадаються навколо них. Характерний вид гриба з виразною капсулою, що не сприймає звичайну гістологічну забарвлення, тобто клітина представляється облямованій незафарбованих «ореолом». Капсула добре видно також в препаратах, забарвлених тушшю. При фарбуванні гематоксилін-еозином цитоплазма клітини набуває светлорозового колір, іноді сірувато-блакитний, але не темно-блакитний. У гістологічних зрізах тканин криптококком також добре виявляється за допомогою ШИК-реакції. При фарбуванні зрізів тканин по Грідлі чітко контурируются стінки клітин (темно-червоний колір), цитоплазма їх світло-рожева, виявляються почкующиеся форми. За Ван-Гизону — стінки клітин забарвлюються гематоксиліном Вейгерта в чорно-коричневий колір, а цитоплазма — в серожелтий. За Шабадашу і Хочкісс-Мак-Мануу стінки клітин червоно-фіолетові, чітко виступає протоплазма і виявляються почкующиеся форми. Іноді запальний інфільтрат носить банальний характер, але частіше складається з лімфоцитів, плазматичних, епітеліоїдних і гігантських клітин. Зміни в селезінці і лімфатичних вузлах при генералізованих формах європейського бластомікозу нагадують лімфогранулематоз. У ряді випадків запальна реакція на присутність гриба вираженанезначно або ж зовсім відсутня.
При ураженні легенів виявляються одиничні або множинні «желатіноподобную» ділянки ущільнення, які нерідко піддаються фіброзу. На відміну від класичного туберкульозу, вогнища не наражати казеозному розпаду, не схильні до вираженого нагноєння — як при первинному процесі в легенях, так і «метастатических» ураженнях (у внутрішніх органах і ЦНС). Іноді європейський бластомікоз може поєднуватися з іншими мікозами (наприклад кандидозом). На відміну від інших варіантів бластомікозу, збудник хвороби Буссе-Бушко (європейського бластомікозу) в тканинах утворює лише одне «випинання» (тобто клітина має тільки одну дочірню нирку). Необхідно підкреслити, що брунькуються форми гриба далеко не завжди видно в зрізах.
Як зазначено, для визначення природи захворювання, одночасно з гістологічними дослідженнями необхідно вдаватися і до інших методів — виділенню культури гриба на поживних середовищах та проведення експерименту на лабораторних тваринах (миші , кролики), що можливо в спеціалізованих центрах. Серологічні та алергічні реакції (після мікроскопічного і гістологічного підтвердження) при торулезе не мають вирішального значення.
Лікування криптококкоза представляє труднощі. До 1958 не було засобів специфічної терапії, всі випадки менінгоенцефалітів криптококової етіології закінчувалися летально. Були апробовані різні препарати, фізичні методи (рентгенотерапія, УФО), піротерапія і т.д., однак вони не вирішували проблеми лікування цього захворювання. При локалізованих формах мікозу були отримані позитивні результати від хірургічного видалення ізольованих осередків ураження. До речі, резекція легенів при криптококозі стала застосовуватися з 1937 р, проте лікування при цьому могло бути досягнуто, якщо залучена в процес легке віддалялося ще до поширення микотического процесу за його межі. Обнадійливі результати отримані при своєчасній хірургічному видаленні локалізованих легеневих гранульом (іноді схожих з бронхогенной карциномою). У всіх випадках хірургічне видалення слід проводити на тлі системної терапії антимікотиками.
З 1958 р потяг глибоких мікозів почали застосовувати амфотерицин В (в вену, крапельно). Однак цей препарат дуже токсичний, погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр (при внутрішньовенному введенні рівень його в лікворі порівняно низький). Кращий ефект спостерігався при введенні амфотерицину В інтратекально — через день в чергуванні з внутрішньовенними вливаннями. При криптококовому менінгіті загальна доза амфотерицину В досягала 6,0 г (за даними І.Є. Колуканова, 1968). При криптококозі ЦНС доцільно застосування липид-асоційованих форм амфотерицину В ( «амбізом»). Для попередження ускладнень (і, зокрема, набряку мозку) рекомендувалося використання кортикостероїдів, антигістамінних засобів, НСПВС, а також гепарину. Є повідомлення про зростання ефекту при одночасному введенні амфотерицину В з протівокріптококковой сироваткою. Своєчасне використання нових фунгіцидів (орунгал, дифлюкан і ін.) Значно підвищує ефективність лікування. Є рекомендації використання сульфадимезина по 4-6 г / сут, пиротерапии, переливання крові. В даний час провідне місце в патогенетичній терапії займає раціональна між структурою (під динамічним контролем імунограми) і вітамінотерапія. Зовнішньо застосовують анілінові барвники, фукорцин, розчин Люголя і інші місцеві антікотікі (місцеве лікування подібно з таким при кандидозі, при ерозивно-виразкових ураженнях мови показані ті ж препарати, що і при кандидозі порожнини рота — Йоддицерин ®, карамелі з декамін і ін.). При оцінці дії нових антіфунгальних засобів необхідно враховувати можливість спонтанних ремісій, тому про «одужання» або «лікуванні» в результаті застосування антимикотика можна говорити лише після досить тривалого терміну спостереження.
Перебіг криптококкоза може бути гострим, підгострим, при дисемінації — прогноз серйозний , аж до летального результату, особливо при ураженні легенів і ЦНС (в т.ч. тканини мозку). При первинних шкірних ураженнях мали місце випадки одужання (самолікування).
Етіологія і патогенез червоного плоского позбавляючи
До теперішнього часу залишаються нез'ясованими. Передбачається інфекційна теорія виникнення захворювання (наявність фокальної інфекції та позитивні результати лікування антибіотиками), вірусна теорія (знаходження внутрішньоклітинних включень, які відносяться до вірусних). Деякі автори вважають як прояв туберкульозної інфекції при інтоксикації. Певну роль відіграють функціональні та органічні порушення нервової системи.
Клініка червоного плоского позбавляючи
З'являються симетрично розташовані, плоскі, трохи підносяться, блискучі, полігональні, блідо-рожеві з синюшним відтінком папули, розміром до 1-3-5 мм в діаметрі і пупковідним вдавлення в центрі. Вузлики збільшуються і зливаються з утворенням бляшок, покритих дрібними лусочками. При накладенні на папули зігріваючого компресу з водою визначається перламутрового кольору характерне кільце (симптом Поспєлова). На поверхні окремих вузликів і бляшок відзначається своєрідний сітчастий малюнок (білувато-сірі, опаловоблестящіе точки, що переплітаються смужки), який чітко проявляється після змазування папул або бляшок рослинним маслом (сітка Уікхема), що пояснюється нерівномірним розростанням клітин зернистого шару епідермісу. При бічному освітленні навколо багатьох папул відзначається велика кількість дрібних блискучих вузликів. Висипання переважно локалізуються на згинальних поверхнях передпліч, променезап'ясткових суглобів, в ліктьових ямках, на тилу кистей, на внутрішній поверхні стегон і передньої поверхні гомілок, в підколінних западинах, в області гомілковостопних суглобів, на слизовій порожнини рота і статевих органах (частіше у чоловіків), але можуть поширюватися по всьому кожному покрову. Іноді на кінцівках висип має лінійне ( «зоніформное») розташування. Висипання можуть локалізуватися ізольовано в порожнині рота, частіше на слизовій щік в області змикання верхніх і нижніх зубів, на твердому небі, де з'являються білясті, опалові вузлики розміром 1-3 мм в діаметрі, які зливаються, утворюючи характерну білу сітку ( «мережива») . При локалізації на мові вузлики зливаються в бляшки сіро-білого кольору. На червоній облямівці губ утворюються фіолетові папули, на поверхні яких відзначаються лущення і сірувато-біла сітка. На статевих органів папули набувають вигляду різко окреслених червоних вузликів або бляшок. Пацієнтів турбує свербіж, який може варіювати у своїй інтенсивності у різних пацієнтів або в одного і того ж хворого. Перебіг тривалий, хронічний. Рецидиви спостерігаються рідко. Після появи висипань патологічний процес прогресує, так як деякий час продовжують з'являтися нові папульозні елементи. У прогресуючій стадії вузлики можуть з'являтися в місцях травматизації шкіри (аналогічно феномену Кебнера або ізоморфної реакції при лускатим лишаї). Настає стаціонарна стадія (кілька місяців), після чого висипання повільно регресують (від декількох місяців до декількох років). Вузлики стають бурі, стають більш щільними і на їх місцях залишається вторинна пігментація. Суб'єктивні відчуття зменшуються. Розрізняють різновиди червоного плоского лишаю.
кільцевидна (аннулярная) форма
Папули розташовуються у вигляді кілець, центральна частина яких западає і стає коричневого або бурого кольору в результаті регресу вузликів. Нерідко патологічний процес локалізується в області статевих органів.
притуплення форма
Висипання з'являються в невеликій кількості у вигляді напівкулястих, круглих, різко обмежених, червоно-синього або бурого кольору папул. Найбільш часто розташовуються на розгинальних поверхнях передпліч і гомілок.
Псмфігоідная форма (lichen planus pemphigoides). На поверхні папулезних висипань з'являються бульбашки або бульбашки, які можуть виникати і ізольовано на здорових ділянках шкіри.
Бородавчаста, гіпертрофічна форма
Утворюються підносяться фіолетові (синьо-азбестові) бляшки з роговими гіперкератотіческімі нашаруваннями на поверхні. По периферії можуть спостерігатися типові папульозні виспаності. Висип частіше локалізується на гомілках, рідше в області крижів і інших ділянок шкіри.
Атрофічна і склерозирующая форма
При цій формі після регресу папул залишаються перламутрового кольору рубцовая атрофія шкіри або келоідоподобние освіти.
Загострена або псріфоллікулярная форма
Поряд з характерними папульозними висипання на деяких ділянках з'являються фолікулярно розташовані, конусоподібні вузлики з роговим шипиком в центрі, після регресу яких залишаються атрофічні рубці. Залежно від розташування папулезних висипань виділяють: lichen ruber planus striatus (у вигляді смуг), lichen ruber planus unilateralis (одностороннє розташування), lichen ruber planus zosteriformis seu zoniformis (раположение по ходу нервових сплетінь), lichen ruber planus moniliformis (розташування у вигляді чоток ). Залежно від кількості вузликових висипань — lichen ruber planus discretus (висип локалізується по всьому кожному покрову), lichen ruber planus diffusus (висипання зливаються з утворенням великих бляшок), lichen ruber planus universalis (уражається весь шкірний покрив, виникає вторинна еритродермія, шкіра дифузна, шагреневідная, на сгнбательних поверхнях утворюються глибокі хворобливі тріщини, порушується загальний стан).
Диференціальний діагноз червоного плоского позбавляючи
Псоріаз. На волосистої частини голови, симетрично на розгинальній поверхні верхніх і нижніх кінцівок (ліктьові і колінні суглоби), в області крижів з'являються еппдермодермальние, плоскі, запальні, рожево-червоні папули, на поверхні яких відзначаються пластинчасті, пухкі, сріблясто-білі лусочки. Спочатку вузлики розміром до 1-2 мм в діаметрі. Пізніше збільшуються і зливаються з утворенням великих вогнищ. У центральній частині спостерігається розсмоктування (збліднення, просветвленіе, сплощення), а краю можуть збільшуватися у вигляді кілець, дуг, гірлянд, географічних карт. При поскабливании поверхні папул предметним склом спостерігається псориатическая тріада (симптом Аушпіца): спочатку рясне пластинчасте лущення сріблясто-білими лусочками і поверхня набуває вигляду застиглого або розтертого стеарину (феномен стеаринової плями), при подальшому поскабливании лусочки видаляються і виявляється блискуча червона поверхню (феномен псориатической плівки ) і продовження поскабливания викликає поява дрібних крапельок крові (феномен точкового кровотечі або кров'яної роси).
Папульозний сифіліс. На розгинальнихповерхнях верхніх і нижніх кінцівок, що стикаються ділянках шкіри, слизових статевих органів, порожнини рота виникають папули застійно-червоного, червоно-мідного або ветчинного кольору. Вузлики чітко відмежовані, полушаровидной форми (вид 'плоскогір'я'), плотноеластіческойконсистенції, безболісні. Поверхня гладка, блискуча, внаслідок тиску інфільтрату на епідерміс. Характерно толчкообразное поява, в результаті чого вони знаходяться на різних стадіях розвитку. Можуть поєднуватися з іншими вторинними сифилидами, частіше з розеоло. При регресі виявляється незначне лущення в центрі, а потім по периферії у вигляді віночка ( 'комірець Биетта'). В середньому через 4-8 тижнів папули мимовільно вирішуються, залишаючи після себе тимчасову пігментацію. Суб'єктивні відчуття відсутні, але при натисканні на центральну частину папули тупим зондом відзначається хворобливість (симптом Ядассона). Серологічні реакції позитивні.
Лікування червоного плоского позбавляючи
Місцева терапія
1. Кортікостероїдниє креми, мазі під оклюзійною пов'язкою, а також розчини — Triamcinolone 10 мг / мл.
2. Препарати дьогтю (дитранол) для сприяння всмоктуванню.
3. Ретіноїди (ретиноевая кислота 0,25), крем тазаротен.
4. Kamistad gel, актовегіновий гель для порожнини рота.
5. Адгезивная паста солкосерила.
Загальна терапія
1. Антигістамінні засоби.
2. Вітамінотерапія (вітамін А, вітаміни групи В).
3. Психотропні засоби.
4. Синтетичні ретиноїди (Acitretin, Neotigason, початкова доза становить 2 5 мг на добу, підтримуюча доза — 2 5-50 мг в день, протягом 1-2 місяців). Тигазон, неотігазона, ацитретин, ізотретін, 0,2-0,5 мг / кг в день. У разі ураження слизової оболонки рота — 10% Cyclosporin А в оливковій олії 5 хвилин три рази на день два місяці.
5. Системна імуносупресивної терапії циклоспорином (Sandimmun).
Фізіотерапія
В разі генералізованої і резистентної форми PUVA-терапія 3 рази в тиждень
(256 Дж / см2).
Лепра — хронічне інфекційне захворювання з ураженням шкіри, слизових оболонок, нервової системи і внутрішніх органів.
У 2007 р в світі було зареєстровано всього 219 826 випадків лепри. Кількість нових випадків лепри щорічно зменшується, але залишаються країни з досить високим рівнем захворюваності: Бразилія, деякі країни Центральної Африки.
Етіологія лепри
Збудник лепри був відкритий в 1874 р норвезьким лікарем G. Hansen. Їм було встановлено, що це бацила — Mycobacterium leprae hominis (сімейство Mycobacteriacea).
Епідеміологія лепри
Важливу роль в поширенні лепри грають погані соціально-економічні умови, що підтверджується високим рівнем захворюваності серед бідного населення країн, що розвиваються.
В останні роки з'явилися роботи, свідчать про існування різних резервуарів інфекції в природному довкіллі: грунті, воді, організмах тварин — броненосців і мавп.
Прийнято вважати, що лепра є малоконтагіозни захворюванням — для інфікування потрібно тривалий і тісний контакт з хворим. Лепра набагато менш заразна в порівнянні з туберкульозом.
Мікобактерії лепри виділяються з організму хворого через слизові оболонки дихальних шляхів або з із'язвівшіхся лепром. Також можна виявити мікобактерії лепри в різних біологічних рідинах людини: сечі, спермі, виділеннях з уретри, слізної рідини і грудному молоці.
Достовірні дані про внутрішньоутробному зараженні плоду відсутні. Діти, що народилися від хворих на лепру і не мають контакту з батьками, залишаються здоровими. У той же час, у дітей, які перебували в умовах тривалого контакту з лепрозними хворими, зараження настає швидше і значно частіше, ніж у дорослих.
Інкубаційний період в середньому становить п'ять років. Однак можливе подовження інкубаційного періоду до 20 років.
Класифікація лепри
Самим раннім проявом хвороби вважається недиференційована лепра, яка згодом трансформується в одну з форм захворювання в залежності від імунобіологічної резистентності організму. У осіб з явищами астенізація, імунодефіциту, що супроводжуються негативною Лепроминовая пробою, частіше розвивається найбільш
контагіозний тип лепри — лепроматозний. У осіб з високою імунної реактивності і позитивної Лепроминовая пробою спостерігається порівняно сприятливий тип — туберкулоідний.
Діагностика лепри
Основним методом діагностики є огляд і виявлення клінічних ознак, характерних для лепри. Виявлення збудника лепри здійснюється при бактеріоскопічному дослідженні виділень хворого з забарвленням за Цілем — Нільсеном. Як додатковий метод діагностики використовується проведення Лепроминовая проби.
Реакція організму на лепромін (лепромінова реакція, проба Мітсуда)
Для отримання цієї реакції в згинальну поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводиться 0,1 мл лепромін, одержуваного з розтертої лепроматозной тканини, яка містить величезну кількість збудника. Реакція може бути ранньою, якщо через 24-48 год після внутрішньошкірного введення лепромін з'являються гіперемія і набряклість. Позитивну реакцію вважають пізньої або уповільненою при утворенні на місці виїденого лепромін через 2-4 тижні горбка розміром до 1-1,5 см, схильного до виразки. Пізня позитивна реакція прогностично сприятлива. Негативна реакція на лепромін має несприятливе прогностичне значення.
недиференційований тип лепри
Клінічна картина
При недиференційованому типі лепри типові висипання відсутні. Невелике число неяскравих плям з нечіткими межами, різної величини і обрисів ускладнює діагностику. Виявити збудника у таких хворих вдається рідко. Патогістологічна картина проявляється банальним неспецифічним інфільтратом, який може спостерігатися при різних хронічних дерматозів. Лепрозні палички в такому інфільтраті найчастіше не виявляються. Такі хворі малоконтагіозни, їх загальний стан і самопочуття, як правило, хороші. Крім шкірних покривів, в процес при невизначеному типі лепри залучається периферична нервова система.
Клінічна картина поліневриту в більшій мірі нагадує таку при туберкулоидной формі.
Лепроминовая реакція у одних хворих недиференційованої лепри буває негативною, у інших — позитивної. У хворих з негативною Лепроминовая реакцією невизначений тип лепри може трансформуватися в лепроматозного форму. Позитивна лепромінова реакція свідчить про сприятливий прогноз. У таких хворих можлива трансформація тільки в туберкулоідний тип.
Лепроматозний тип лепри
Клінічна картина
При лепроматозном типі лепри на шкірі спочатку з'являються малопомітні гіпо- або гіперпігментовані еритематозні плями з фіолетовим або вишневим відтінком. Червоний колір з часом переходить в жовтуватий або бурий. Чутливість (больова, температурна, тактильна) в області цих плям спочатку не порушена. Через місяці і роки плями можуть зникнути, але частіше вони поступово стають щільними, утворюються потужні інфільтрати. Їх поверхня стає бурою (гемосидероз), розпливчасті кордони поступово переходять в незміненому шкіру. Розширені вивідні протоки сальних і потових залоз надають шкірі інфільтратів вид апельсинової кірки. В процес поряд із власне шкірою втягується і підшкірна жирова клітковина, утворюються вузли (лепроми). Такі інфільтрати і вузли найчастіше розташовуються на разгибательной поверхні кінцівок, в області чола, надбрівних дуг, щік, носа. Міміка порушується, особа спотворюється, приймаючи «люте» вираз ( «морда лева» — fades leonina).
Інфільтрація надбрівних дуг веде до стійкого випадання волосся в їх латеральної частини. Інфільтративні вогнища, крім обличчя і розгинальній поверхні кінцівок, можуть виникати на окремих ділянках шкіри тулуба, а також у внутрішніх органах. Крім плям і інфільтратів можуть спостерігатися горбки (лепроми) діаметром від 2 мм до 1-2 см, полушаровидной або уплощенной форми, щільної консистенції, червонувато-бурого або червонувато-бузкового кольору. На мочках вушних раковин, на дистальних частинах кінцівок вогнища лепри мають червонувато-синюшний колір. Поверхня горбків блискуча, гладка, нерідко має вигляд змащеній жиром ( «сальна»). Горбки можуть покритися виразками. Утворені виразки мають щільні, іноді валікообразно підняті обривисті краю, сукровичное виділення, в якому міститься велика кількість лепрозних бацил (до 1 млн. В 1 см3). Виразки поступово виконуються грануляціями і рубцюються. Вузли і глибокі інфільтрати також нерідко виразкуються, рідше вирішуються без виразки (в такому випадку залишаються поверхневі рубчики). На місці із'язвівшіхся вузлів і глибоких інфільтратів утворюються великі виразки, при цьому в процес можуть бути залучені м'язи і кістки. У таких випадках можлива деструкція суглобів, дрібних кісток і їх відпадання з подальшим обезображиванием і різкою деформацією (mutilatio). Ураження нервової системи можна умовно розділити на загальні руйнування центральної нервової системи, які проявляються невротичними реакціями аж до неврозів і психозів, і на ураження периферичної нервової системи, коли розвиваються неврити і поліневрити. Уражені нервові стовбури потовщені і легко промацуються у відповідних областях.
Порушення чутливості при лепроматозной лепрі виникають значно пізніше, ніж при туберкулоидной. Спочатку відзначаються наполегливі, дуже болісні невралгії, а потім на відповідних ділянках шкіри з'являються гіперестезія, парестезія, спотворення чутливості, неадекватні реакції на подразники (холод відчувають як тепло і навпаки, запізнюється реакція на безумовний подразник). Надалі гіперестезія і парестезія змінюються анестезією, аналгезії. Термічна анестезія і аналгезія в області окремих сегментів кінцівок (частіше дистальних відділів) і тулуба ведуть до частих опіків. На місці таких опіків залишаються рубцеві зміни шкіри. Порушення тактильної чутливості при лепроматозном типі зустрічається рідко і тільки в більш пізній період хвороби.
Трофічні розлади у хворих на лепру призводять до порушення пігментації, до тяжких ускладнень — мутіляціі кистей, стоп. Внаслідок значних трофічних порушень (а не в результаті інфільтративних процесів) відбуваються поступове розшарування кісток кистей або стоп, руйнування і деформація нігтів. Кисть або стопа стає м'якою, нагадуючи тюленячу лапу або лапу жаби. Трофічними порушеннями обумовлено розлад функцій сальних і потових залоз. Їх гіперфункція надалі змінюється гіпофункцією аж до повного припинення пото- і салоотделения: шкіра стає сухою, шорсткою, тріскається. У таких хворих проба Мінора виявляється негативною (крохмаль на ділянках шкіри, змащеній спиртовим розчином йоду, при приміщенні хворих в теплову суховоздушную камері не синіє через відсутність функції потових залоз).
При гістологічному дослідженні в лепрозних горбку в дермі між прошарками сполучної тканини, що йдуть від сосочкового шару, виявляються вогнищеві скупчення клітинного інфільтрату. Він складається з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів, фібробластів, плазматичних клітин, невеликої кількості гістіоцитів і особливо типових для лепри лепроматозного типу клітин Вирхова-Даніельсоном. Це великі кулясті клітини зі світлою пінистої протоплазми, одним або декількома ядрами, містять дуже багато сигароподібні розташованих лепрозних паличок і зерен їх розпаду. Лепрозних паличок, легко офарблюються за Цілем — Нільсеном, багато не тільки всередині клітин інфільтрату, а й поза ними, а також в лімфатичних щілинах і просвітах судин. Сполучнотканинні волокна (колагенові і еластичні) в області клітинних інфільтратів розріджені, місцями виявляються їх обривки, але вони збережені у вигляді вузької смужки між інфільтратом і епідермісом, а також мевду окремими інфільтративними вогнищами. Потові і сальні залози атрофовані.
При лепрі лепроматозного типу негативна лепромінова реакція супроводжується виявленням величезної кількості Mycobacterium leprae зі слизової оболонки хрящової частини перегородки носа (зішкріб виробляють платинової лопаткою або петлею, виготовлений мазок забарвлюють за Цілем-Нільсеном). У краплі серозної рідини, що отримується при скарификации шкіри в області вогнищ ураження і поза ними, також виявляється значна кількість паличок. Ці хворі найбільш небезпечні для оточуючих.
Туберкульозний тип лепри
Клінічна картина
Лепра туберкулоідного типу має значно більш доброякісний перебіг. Уражаються головним чином шкірні покриви, периферичні нерви. На шкірі з'являються різко окреслені депігментовані вітілігоподобние плями або яскраві плями червонувато-застійного кольору з більш світлим центром і з чіткими кордонами, по периферії яких у вигляді своєрідного бордюру розташовуються плоскі щільні папули з фіолетовим відтінком. Своєю полигональной формою ці папули можуть нагадувати червоний плоский лишай. Зливаються папули утворюють червонувато-фіолетові або червонувато-бурі плоскі бляшки, місцями мають кольцевидную конфігурацію. Бляшки схильні до периферичної росту, у міру якого в їх центральній частині поступово розвиваються депігментація і атрофія. Ширина навколишнього бляшку «бордюру» від декількох міліметрів до 2-3 см. Зовнішній край бордюру піднятий, внутрішній уплощен. Розміри бляшок, що покривають велику частину грудей, спини, попереку, варіюють від 2-3 до багатьох сантиметрів. Елементи розташовуються асиметрично на будь-яких ділянках тіла.
Інша клінічна різновид туберкулоидной лепри — саркоідоподобние горбки діаметром 0,5-1,0 см з чіткими кордонами і гладкою поверхнею, червоно-бурого кольору, схильні до угруповання. При їх регрес залишається гипопигментация і / або атрофія шкіри.
Поразки нервів при туберкулоидной лепрі протікають набагато легше, ніж лепроматозного неврити і поліневрити. Цьому типу лепри властиво ураження придатків шкіри (випадання волосся, порушення потовиділення на уражених ділянках і т.д.). При Лепроминовая пробі отримують сповільнену позитивну реакцію.
При гістологічному дослідженні в таточку у верхній третині дерми виявляється переважно околососудістий інфільтрат, що складається з лімфоцитів, невеликої кількості гістоіцітов і епітеліоїдних клітин, помірної кількості фібробластів. Лепрозних клітин (типу гігантських) з невеликою кількістю лепрозних бацил дуже мало або вони відсутні. Mycobacterium leprae в інфільтраті значно менше, ніж в лепроми, а іноді їх взагалі не знаходять. Однак в період загострення процесу вони можуть виявлятися в значній кількості. Поразка внутрішніх органів і залоз внутрішньої секреції носить більш доброякісний характер і відзначається рідше.
Після загострення (реактивні фази лепри), яке може спостерігатися при будь-якому типі лепри, захворювання відносять до іншої класифікаційної групи. Основні ознаки загострення — швидке почервоніння, напруга, поява блиску всіх або деяких шкірних висипань, набряків кінцівки або особи. Нові висипання свідчать про «низхідному» загостренні — в сторону лепроматозной лепри. При «висхідній» (реверсивної) реакції в сторону туберкулоидной лепри спостерігаються ознаки посилення клітинного імунітету: збільшення кількості лімфоцитів, епітеліоїдних і гігантських клітин і зменшення кількості мікобактерій лепри.
Диференціальна діагностика
Необхідно розрізняти лепроматозного лепру з третинними сифилидами, лейшманіоз і туберкульозом шкіри (индуративной еритемою Базена, скрофулодерма). Туберкулоідная лепру диференціюють з червоним плоским лишаєм, вітиліго.
Лікування
З 1981 р Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) рекомендує багатокомпонентне лікування лепри, що включає наступні препарати: дапсон, рифампіцин, клофазімін. З 1995 р, завдяки спеціальній програмі ВООЗ, лікування надається безкоштовно кожним виявленим пацієнтові.
Поширюються лікарські засоби в формах, що містять необхідну кількість препарату на один місяць прийому. Тривалість терапії лепроматозним типом лепри становить 12 місяців, туберкулоідним — 6 місяців. Після прийому першої дози препарату вважається, що хворий не є епідеміологічно небезпечною і не становить загрози для інфікування оточуючих.
Об'єктивно підтверджені дані, що свідчать про резистентності збудника лепри до застосовуваної багатокомпонентної терапії, до теперішнього часу відсутні.
