Гнійні менінгіти — група захворювань з переважним ураженням оболонок мозку бактеріальної природи, що об'єднує ряд окремих нозологічних форм, що характеризуються загальними клінічними і морфологічними ознаками. Збудниками гнійного менінгіту можуть бути менингококки, стафілококи, пневмококи і інші бактеріальні агенти.

В останні роки в зв'язку з широким застосуванням ефективних антибактеріальних засобів збільшується число захворювань, викликаних синьогнійної паличкою ,, вульгарним протеєм та іншими мікроорганізмами, стійкими до антибіотиків і сульфаніламідів. Гнійні менінгіти можуть бути первинними і вторинними.

Менінгококовий менінгіт

Етіологія менінгококового менінгіту

Типовим представником первинних гнійних менінгітів є менінгіт, викликаний менингококком Neisseria meningitidis. Менінгокок представляє грамотріцательньщ диплококк Вейксельбаума, який легко виявляється при мікроскопічному дослідженні і лейкоцитах або внеклеточно. Виділяють чотири групи менінгококу, що відрізняються за своїми біологічними властивостями. Частіше за інших зустрічаються менінгококи групи А, більш чутливі до дії сульфаніламідів. Коки групи В, С і D менш чутливі до впливу цих препаратів. Останнім часом виявлено ще декілька груп диплококков Вейксельбаума. 

Епідеміологія менінгококового менінгіту

Менінгококова інфекція передається крапельним шляхом. Джерелом інфекції є хвора людина або здоровий носій. Менінгококи дуже нестійкі до впливу зовнішніх факторів — температурних коливань, недостатній вологості повітря, впливу сонячного світла і швидко гинуть поза людським організмом.

Мабуть, цим почасти пояснюється відносно низька контагіозність захворювання. Безсумнівно, велику роль відіграє також ступінь сприйнятливості макроорганізму до менінгококової інфекції.

Як правило, захворювання має спорадичний характер, але іноді відзначаються невеликі епідемії. Їх вираженість має певну періодичність. У країнах Європи і Америки останній підйом менінгококової інфекції відзначався в період другої світової війни і в перші повоєнні роки. Захворювання характеризується також досить чітко вираженою сезонністю — найбільше число спалахів реєструється в зимово-весняний період. Захворювання відзначається в осіб різного віку, але хворіють переважно діти, особливо ясельного та дошкільного віку.

Менінгококова інфекція може проявлятися різними формами — безсимптомним бактерионосительством, назофарингіт, артритом, пневмонією, менінгококцемія, гнійним менінгітом і менінгоенцефалітом. Тому стара назва «епідемічний цереброспінальної менінгіт» замінено більш правильним — «менінгококовий менінгіт», як частковий вияв менінгококової інфекції [Покровський В. І., 1976]. 

Патогенез менінгококового менінгіту

Після потрапляння в організм менінгокок спочатку вегетирует в верхніх дихальних шляхах, викликаючи первинний назофарингіт, що протікає зазвичай латентно. У осіб, менш резистентних до інфекції, менінгокок потім проникає в кров і розноситься по всьому організму. Найбільш переконливим доказом такого шляху поширення інфекції служить менінгококцемія, нерідко супроводжується висипанням характерною геморагічної висипки. 

Клініка менінгококового менінгіту

В результаті проникнення менінгококів в оболонки мозку в них розвивається запальний процес, зовні виявляється клінічною картиною гнійного менінгіту. Захворювання зазвичай розвивається раптово. Початок настільки гостре, що хворий або навколишні можуть вказати не тільки його день, а й годину. Температура підвищується до 38-39 ° С, виникає резчайшая головний біль, яка іноді іррадіює в шию, спину і навіть в ноги. Головний біль супроводжується блювотою, що не приносить полегшення. 

З'являються загальна гіперестезія, менінгеальні симптоми — Керніга, Брудзинського, — ригідність м'язів потилиці, проте їх вираженість може бути різною і не завжди відповідає тяжкості процесу. Нерідко на початку захворювання відзначається брадикардія — 50-60 ударів в секунду. Протягом захворювання частота пульсу збільшується, в деяких випадках виникає аритмія.

Свідомість спочатку збережено, але в разі несвоєчасного початку лікування затемнюється, хворий впадає в сопорозное стан. Може спостерігатися різке рухове збудження, іноді делириозное стан. У міру прогресування захворювання збудження змінюється сонливістю і ступором, перехідним в кому. Очне дно залишається нормальним, іноді відзначається деяке розширення венозних судин. У дітей грудного віку початок хвороби проявляється загальним занепокоєнням, різким плачем, нерідко виникають судоми клоніко-тонічного характеру, що переходять іноді в епілептичний статус. Дуже важливий для діагностики менінгіту у немовлят симптом вибухне і напруження великого джерельця.

Нерідко на 3-4-й день хвороби відзначаються герпетичні висипання на шкірі і слизових оболонках порожнини рота, губ.

З локальних неврологічних симптомів частіше відзначається ураження окорухових нервів: диплопія, птоз, анізокорія, косоокість. Рідше спостерігається ураження інших черепних нервів. До застосування пеніциліну часто страждали слухові нерви, і глухота була одним з найбільш частих ускладнень менінгіту. В даний час необоротна поразка VIII пари відзначається рідко.

При аналізі крові виявляються лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Однак можливі випадки захворювання з нормальною картиною крові.

Морфологія менінгококового менінгіту

Субарахноидальное простір заповнений гнійним ексудатом. Поверхневі вени розширені. Скупчення гною відзначається переважно на конвекситальной поверхні кори, по підставі мозку, на оболонках спинного мозку. З оболонок мозку запальний процес по периваскулярні просторів переходить на речовину мозку. В результаті виникають набряк, невеликі гнійні вогнища в речовині мозку, дрібні крововиливи і тромби в судинах. Мікроскопічно в оболонках мозку визначається картина запально-клітинної інфільтрації. На різних стадіях захворювання вона носить переважно поліморфнонуклеарних характер, а потім з'являються лімфоцити і плазматичні клітини. У шлуночках, часто значно розширених, міститься каламутна рідина.

Спинномозкова рідина (в перші години захворювання) може бути не змінена, але вже на 1-2-й день тиск її різко підвищується, прозорість втрачається, вона стає каламутною , іноді сіруватого або жовтувато-сірого кольору. Кількість клітин різко підвищено і досягає сотень і тисяч в 1 мм 3. Це переважно нейтрофіли і незначне число лімфоцитів. При мляво розвивається процесі можливо переважання лімфоцитів. У клітинах можуть бути виявлені менингококки. Кількість білка в лікворі підвищений, іноді до 10-15% — Різко знижений вміст глюкози. Зниження рівня хлоридів має вторинний характер, будучи обумовлено частою блювотою, і не має діагностичного значення. Підвищується рівень імуноглобуліну IgM, а також активність багатьох ферментів, особливо в тих випадках, коли перебіг захворювання приймає хронічний характер. Реакція Ланге має западання в правій частині кривої.

Тривалість захворювання при адекватному лікуванні в середньому становить 2-6 тижні, однак можливі гіпертоксичні форми, що протікають блискавично і призводять до летального результату протягом першої доби. 

Менінгококцемія

Характерною клінічною особливістю цієї форми менінгококової інфекції є виникнення на шкірі геморагічної висипки — зазвичай грубої, що має вигляд зірочок різної форми і величини, щільних на дотик, які виступають під рівнем шкіри. Найчастіше висип з'являється в області сідниць, стегон, на гомілках. Іноді уражаються суглоби. Підвищується температура, розвивається, тахікардія, знижується артеріальний тиск, виникають задишка та інші симптоми загальної інтоксикації. Менінгококцемія може супроводжуватися ураженням оболонок мозку, але може протікати і без явищ менінгіту.

Найбільш важке проявлення менінгококової інфекції — бактеріальний шок. У цьому випадку захворювання розвивається гостро. Раптово підвищується температура, виникає озноб. Незабаром з'являється рясна геморагічна висипка, спочатку дрібна, а потім більша, з некротичними ділянками. Пульс частішає, артеріальний тиск знижується, тони серця стають приглушеними, дихання нерівномірним. Іноді виникають судоми. Хворий впадає в коматозний стан. Розвивається картина судинного колапсу. Дуже часто, не приходячи до тями, хворий вмирає. Тривалий час такий результат пов'язували з руйнуванням коркового шару падпочечнкков (синдром Уотерхауса — Фрідерікеена). В даний час припускають, що причиною такого важкого перебігу в основному є ендотоксичний шок, що приводить до порушення гемодинаміки в результаті ураження дрібних судин і підвищення згортання крові, що супроводжуються утворенням великої кількості микротромбов (синдром диссеминированной внутріеосудістой згортання). Поразка наднирників в частині випадків не виявляється.

Вторинні гнійні менінгіти

Етіологія. Вторинні гнійні менінгіти виникають при наявності гнійного вогнища в організмі. Вони можуть розвиватися або в результаті безпосереднього переходу інфекції з гнійних вогнищ на оболонки мозку, наприклад, при гнійному отиті або гаймориті, тромбозі синусів твердої мозкової оболонки, абсцес мозку, або шляхом метастазування з гнійних вогнищ, розташованих на віддалі, наприклад, при абсцесах або бронхоектазах легких, виразковий ендокардит та ін. Гнійний менінгіт іноді ускладнює проникаючі поранення черепа.

Збудниками вторинного гнійного менінгіту можуть бути різні бактерії: — пневмококи, стафілококи, гемофільна паличка Афанасьєва — Пфейффера, сальмонели, синьогнійна паличка, лістерелли.

Клініка вторинних гнійних менінгітів

Захворювання починається з різкого погіршення загального стану, головний біль, підвищення температури, ознобу. Рано виникають менінгеальні симптоми. Нерідко, особливо в дитячому віці, з'являються судоми. Швидко настає порушення свідомості, що супроводжується у багатьох випадках психомоторнимзбудженням, галюцинаціями. Досить часто відзначається ураження черепних нервів: птоз, косоокість, диплопія, парез лицьового нерва. Розвиваються тахікардія, що змінюється потім брадикардією, тахіпное. М'язовий тонус знижується. Глибокі рефлекси викликаються насилу, рано зникають черевні рефлекси. Підошовні рефлекси спочатку не змінюються, але в більш пізніх стадіях захворювання можуть з'явитися патологічні знаки. Загальний важкий стан хворих нерідко супроводжується порушенням функції тазових органів. Спинномозкова рідина каламутна, витікає під великим 'Тиском. Різко підвищений нейтрофільний цитоз, що досягає декількох тисяч клітин, підвищений вміст білка, іноді до 8-10%. У крові виявляється високий лейкоцитоз, із зсувом формули вліво, що досягає 15-20- 10в9 / л, збільшена ШОЕ.

Перебіг менінгіту гостре. Але можливо як блискавичне, так і хронічний перебіг захворювання. У деяких випадках типова клінічна картина менінгіту маскується вираженими явищами загального септичного стану. При пізньому початку або недостатньо активному лікуванні антибіотиками захворювання може закінчитися гідроцефалією, а також розвитком стійких паралічів, атаксії, порушень зору і слуху, епілепсії, деменції.

При будь-яких формах гнійного менінгіту можуть виникати важкі ускладнення, що вимагають невідкладної допомоги — гостре набухання і набряк мозку, а також субдуральний випіт. Набряк і набухання мозку спостерігаються зазвичай при надгострий формах менінгіту і супроводжуються швидким наростанням загальномозкових симптомів. Обмеження стовбура мозку в тенториальном отворі мозочка і в великому потиличному отворі зміщаються миндалинами мозочка обумовлює важкі порушення серцево-судинної і дихальної систем.

Прогресуюче наростання осередкової симптоматики на тлі стихає оболонкових симптомів, що супроводжується появою застійних сосків, гектической температури, свідчить про формування субдурального випоту. Для диференціальної діагностики від енцефалітіческого синдрому слід вдатися до ехоенцефалографії, що дозволяє виявити зміщення серединних структур. У разі необхідності проводять ангіографію. Достовірні результати можуть бути отримані при комп'ютерній томографії.

Встановлення етіологічного фактора, що викликав конкретний випадок менінгіту, представляє значні труднощі і вимагає спеціальних бактеріологічних досліджень.

Співвідносна частота збудників, що викликають розвиток гнійного менінгіту по Gilroy (1969), наступна. У період новонароджене ™: кишкова паличка, сальмонели, стрептококи, золотистий стафілокок, стрептокок. У дитячому віці: менінгокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера, пневмокок, кишкова паличка, стрептокок. У дорослих: менінгокок, пневмокок, стрептокок, золотистий стафілокок, паличка Афанасьєва — Пфейффера. Так, наприклад, пневмококові менінгітом хворіють переважно діти раннього віку та особи старше 40 років.

Джерелом інфекції є хронічні отити і синусити, мастоїдити і т. Д. Попаданню інфекції в оболонки мозку сприяють травми черепа (особливо при переломах в області передньої черепної ямки з пошкодженням lamina cribrosa), операції на придаткових пазухах носа і інші маніпуляції в цій області. Початку захворювання можуть передувати продромальний неспецифічні симптоми у вигляді загального нездужання і незначного підвищення температури. Шкірні висипання, часто зустрічаються при менінгококової менінгіті, для пневмококової менінгіту не характерні, за винятком herpes labialis. Клінічний перебіг характеризується винятковою тяжкістю, наявністю не тільки менінгеальних, але і енцефалітіческіе симптомів — судоми, ураження черепних нервів, порушення свідомості.

Спинномозкова рідина при пневмококової менінгіті каламутна, має зеленувате забарвлення. Бактериоскопия може виявити розташовані внеклеточно ланцетообразние диплококки. Навіть в умовах адекватного лікування смертність досягає 20-60%. Для пневмококової менінгіту характерно щодо нерідке розвиток субдурального випоту. Висловлюється думка, що при відсутності поліпшення протягом двох діб в умовах інтенсивної терапії антибіотиками (ампіцилін, левоміцетин) показано нейрохірургічне обстеження з метою виявлення показань до краніотомії.

Важко протікають також менінгіти, викликані стафілококової інфекцією. Виникненню менінгіту зазвичай передують хронічні пневмонії, абсцеси, остеомієліт, септичний стан. В останньому випадку картина менінгіту нерідко маскується важким загальним станом хворого. Менінгіти, викликані стафілококом, схильні до абсцедування і блокаді лікворних просторів.

Своєрідна клінічна картина менінгіту, що викликається гемофільної палички Афанасьєва — Пфейффера. Частіше хворіють ослаблені діти у віці до року, які страждають хронічними катарами верхніх дихальних шляхів, отити, пневмонією. Розвиток хвороби зазвичай повільне, рідше — гостре. Перебіг мляве, хвилеподібний, з періодами погіршення і поліпшення, хоча ~ возм5Жни_случаі ~ з важким і гострим перебігом і несприятливим результатом. Спинномозкова рідина зазвичай каламутна, молочно-білого і жовто-зеленого кольору. Кількість клітин може бути відносно невеликим (до 2000 в 1 мкл). При своєчасному початку лікування і правильному його веденні захворювання протікає відносно сприятливо і нерідко призводить до повного одужання.

Гнійні менінгіти, викликані синьогнійною паличкою, сальмонелами, кишковою паличкою, лістерелламі зустрічаються значно рідше. Етіологічний діагноз цих менінгітів, як правило, може бути встановлений тільки в результаті бактеріологічного дослідження спинномозкової рідини і крові. 

Лікування гнійних менінгітів

Загальний принцип лікування полягає в тому, що як можна раніше, при першій підозрі на можливість менінгіту призначають найбільш універсальний за своєю дією антибіотик. Одночасно прагнуть виділити інфекційний агент і визначити його чутливість до різних антибіотиків. В подальшому переходять на лікування тими з них, до якого даний бактеріальний агент виявився найбільш чутливим. На практиці, однак, далеко не завжди вдається виділити збудника і визначити його чутливість до того чи іншого антибіотика.

Як показав! багаторічний досвід, максимальний ефект при менінгітах ,, викликаних кокової флорою, відзначається при внутрішньом'язовому введенні солей бензілпеніцілліновой кислоти з розрахунку 200 000-300 000 ОД на 1 кг маси у дорослих і 300 000-400 000 ОД у дітей у віці до 3 міс, що складає в залежності від маси хворого від 12 до 18 млн. ОД на добу. Повторні введення антибіотика через кожні 4 год у дорослих і через кожні 2 год у грудних дітей дозволяють підтримувати відносно постійний рівень його концентрації в спинномозковій рідині. Клінічний ефект терапії проявляється поліпшенням стану хворих, проясненням свідомості, зменшенням головного болю, зниженням температури, зникненням менінгеальних симптомів, санацією спинномозкової рідини.

Тривалість лікування визначається клінічним перебігом болезмі і зазвичай дорівнює 5-7 дням. Основним критерієм скасування пеніциліну є санація спинномозкової рідини:

зниження цитоза нижче 100 клітин в 1 мкл, при переважанні лімфоцитів (не менше 75%), що зазвичай досягається до цього терміну. При своєчасному початку лікування і достатній дозуванні антибіотиків у більшості хворих відзначається повне одужання [Покровський В. І., 1976].

Якщо хворий поступає в тяжкому коматозному стані або з явними симптомами менінгоенцефаліту в пізні терміни хвороби, на 4 5-й день від початку захворювання, показано внутрішньовенне ст! едення натрієвої солі пеніциліну від 4 до 12 млн. ОД в ссуткі при одночасному внутрішньом'язовому введенні 800 000-1 000 000 ОД пеніциліну на 1 кг маси на добу. У деяких випадках при неефективності лікування пеніциліном необхідно застосувати інші антибіотики. Широке поширення отримав левоміцетин, особливо його форма для парентерального введення — левоміцетину сукцинат натрію. Його призначають з розрахунку 50-100 мг / кг і вводять 3-4 рази на добу. Тривалість курсу лікування 7-10 діб. Левоміщетін краще за інших антибіотиків проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У деяких випадках менінгококового менінгіту відзначається задовільний ефект від застосування тетрацикліну. Все більше застосування в лікуванні гнійних менінгітів знаходять напівсинтетичні пеніцілліши — ампіцилін, оксацилін, метицилін.

Вони особливо ефективні при пневмококової та стафілококової менингитах. Ампіцилін призначають з розрахунку 200-300 мг / кг на добу при шестикратному введенні, а оксацилін і метицилін до 300 мг / кг на добу. Метицилін вводять через 4 ч, а оксацилін через 3 ч. При гнійних менінгітах різної етіології високоефективним засобом є також антибіотик з широким спектром дії цефалоридин (цепорин), його вводять парентерально по 1 г кожні 6 ч. Цефалоридин і його аналоги значно стійкіше, ніж пеніцилін, до стафілококової пеніцилінази, що робить його призначення особливо показаним при менінгітах, викликаних стафілококами, стійкими до бензилпеніциліну.

Успішне лікування гнійних менінгітів проводиться також сульфаніламідними препаратами пролонгованої дії, зокрема сульфамонометоксін . При лікуванні сульфамонометоксін ефект настає раніше, ніж при лікуванні пеніциліном. Нормалізується температура, поліпшується картина крові. Кілька повільніше, проте, відбувається санація спинномозкової рідини і зникають менінгеальні симптоми. Сульфамонометоксин призначають всередину в таблетках за наступною схемою: в першу добу 2 г 2 рази на день, наступні — по 2 г 1 раз в день.

Тривалість курсу лікування 5-9 днів. Лікування сульфамонометоксін можна проводити в комбінації з пеніціллінотерапія. Лікування починають з ін'єкцій пеніциліну, потім після поліпшення загального стану, припинення блювоти і нормалізації свідомості призначають сульфамонометоксин. При проведенні пенициллинотерапии слід мати на увазі, що ін'єкції калієвої солі пеніциліну необхідно проводити повільно, щоб запобігти можливості виникнення тахіаритмії. Надмірне введення натрієвої солі пеніциліну може супроводжуватися затримкою рідини в організмі.

Якщо етіологію гнійного менінгіту встановити не вдається, показано проведення комбінованої терапії двома — трьома антибіотиками або поєднанням антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Ефективною при більшості гнійних менінгітів є комбінація пеніциліну і левоміцетину, що володіє широким спектром дії. Левоміцетин вводятьпарентерально у вигляді левоміцетину сукцинату натрію з розрахунку до 100 мг / кг 3-4 рази на добу. Парентеральне введення інших антибіотиків широкого спектра дії менш бажано, так як внутрішньом'язовіін'єкції антибіотиків групи тетрацикліну дуже болючі, а їх внутрішньовенне вливання часто ускладнюється Флебіти. Антибіотики — макроліди (еритроміцин, олеандоміцин) погано проникають через гематоенцефалічний бар'єр. 

При лікуванні великими дозами антибіотиків можливі ускладнення. Застосування пеніциліну і напівсинтетичних антибіотиків може супроводжуватися головним болем, підвищенням температури, висипанням на шкірі, кропив'янка, болями в суглобах. Можливий розвиток лейкопенії при призначенні ампіциліну або гематурії при лікуванні метициліну. Застосування тетрацикліну іноді викликає шкірні висипання або симптоми подразнення шлунково-кишкового тракту. В особливо важких випадках, коли з'являються ознаки інфекційно-токсичного шоку (висока температура, геморагічний висип, блювання, падіння артеріального тиску, задишка, «трупні плями» на шкірі, судоми, вимикання свідомості), показаний весь комплекс реанімаційних заходів, в першу чергу парентеральневведення кортикостероїдних гормонів (гідрокортизон по 5-75 мг / кг на добу або преднізолон по 15-30 мг / кг на добу залежно від стану хворого), норадреналіну, розчинів поліглюкіну, реополіглюкіну, кисень.

Розвиток набряку мозку купіруют манітолом (10-15-20% розчини) в поєднанні з ін'єкціями кортикостероїдів, лазикса і етакриновою кислоти (Урегіту ®). Одночасно проводять корекцію електролітного балансу і введення рідини, щоб уникнути зневоднення організму. Не слід прагнути до зниження підвищеної температури тіла, суб'єктивно що полегшує самопочуття хворого, так як концентрація антибіотиків в крові при високій температурі виявляється більш значною. Корекція політично сумішами (в першу чергу фенотіазинові похідні) та жарознижувальними засобами (реопирин внутрішньом'язово) необхідна лише у випадках різкої гіпертермії, що досягає 41-42 ° С.

Для полегшення стану хворого призначають холод на голову, болезаспокійливі засоби. Необхідно стежити за станом сечового міхура і кишечника, охороняти хворого від утворення пролежнів. У випадках вторинних гнійних менінгітів показано хірургічне лікування гнійних процесів у вусі або придаткових порожнинах носа, що є причиною захворювання. 

Гепатоцеребральная дистрофія є спадковим захворюванням з рецесивним типом успадкування, що характеризується поєднаним ураженням печінки і мозку. Спочатку захворювання розцінювалося як дві самостійні нозологічні одиниці — псевдосклероз Вестфаля — Штрюмпелля і прогресуюча Лентікулярная дегенерація Вільсона. Однак докладне вивчення клініки і морфологічних змін [Коновалов Н. В., 1948, 1960] і виявлення ідентичних змін обміну міді [Mandelbroteсetаl., 1948] дозволили об'єднати їх в єдину нозологічну форму. 

Патологічна анатомія гепатоцеребральной дистрофії

Патологічні зміни в нервовій системі захоплюють великі області: мозку, що і послужило приводом до найменування захворювання гепатоцеребральной дистрофією, але особливо грубо вони виражені в підкіркових гангліях. Макроскопічно відзначаються сморщивание мозкової речовини, його руйнування і: утворення порожнин. Зміни в структурі стінок судин супроводжуються периваскулярні набряком, вторинної атрофією і загибеллю нервової тканини. У шкаралупі і блідій кулі помітно зменшено кількість нервових клітин, у багатьох збережених нейронах є виражені дегенеративні зміни. Характерним є дифузне розростання глії. Серед гліальних елементів можна виявити, великі протоплазматічеекіе астроцити (глия Альцгеймера). Зменшення кількості клітинних елементів відзначається також в корі, мозочку та інших відділах нервової системи. У тканині печінки розвиваються ознаки атрофіческогоцірроза. Ділянки некротичної тканини перемежовуються з острівцями регенерує тканини. Знову утворюється сполучна тканина печінки багата судинами. На пізніх стадіях захворювання печінку зморщена, ущільнена. На поверхні видно вузлики різної величини.

Патогенез гепатоцеребральной дистрофії

Розвиток хвороби обумовлено спадковим дефектом метаболізму міді. У тканинах організму виявляється значне збільшення її кількості. Разом з тим різко збільшується екскреція міді з сечею. Концентрація міді в сироватці крові знижується. Порушення в розподілі міді в організмі пов'язують з генетично зумовленим зменшенням кількості церулоплазміну — білка, який зв'язує мідь в сироватці крові. Мідь, що надходить в кров з їжі, не утримується в сироватці крові, так як кількість церулоплазміну в сироватці зменшено. В результаті вона відкладається в тканинах організму і в збільшеній кількості виділяється з сечею. Акумуляція міді в нирках призводить до порушення їх фільтраційної функції і розвитку аміноцідуріі. Ураження мозку, рогівки і печінки також обумовлені акумуляцією міді в цих органах. 

Клініка гепатоцеребральной дистрофії

Основними клінічними ознаками захворювання є наростаюча м'язова ригідність, тремор і прогресуюча деменція. Ригідність мускулатури може бути виражена в різному ступені. У деяких випадках типова паркинсоническими ригідність охоплює всю мускулатуру. Особа стає маскоподібним, рот відкритий, мова дизартричная, невиразна, голос глухий. Нерідко відзначається порушення акту ковтання внаслідок ригідності відповідних м'язів. Посилено саливация. Довільні рухи бідні, виконуються в повільному темпі.

Кінцівки і тулуб можуть як би застигати в самих незручних і вигадливих позах. На цьому тлі виникає виражений тремор, який нагадує интенционное тремтіння, рідше паркінсоніческій тремор. Значно частіше виявляється своєрідний гиперкинез, захоплюючий верхні кінцівки, і нагадує помахи крил птаха. Ці рухи відсутні або виражені незначно, якщо руки знаходяться в стані спокою, але різко посилюються при спробі відвести руки в сторони і підняти їх до рівня плечей. Тремор може охоплювати обидві руки, але може бути більше виражений в одній з них. У пальцях рук можуть виникати атетоїдную руху або фіксовані атетоїдную спазми. На пізніх стадіях захворювання нерідко виникають епілептичні припадки, коматозний стан, значно знизився рівень інтелекту аж до вираженого недоумства. Порушень чутливості не відзначається. Сухожильнірефлекси можуть бути дещо підвищені, в рідкісних випадках можна виявити симптом Бабинського або інші патологічні знаки.

Специфічним симптомом для гепатоцеребральной дистрофії, що виявляється в 60-70% випадків, є роговbчное кільце Кайзера — Флейшера. Воно являє собою смужку пігменту зелено-коричневого кольору, шириною близько 2 мм по задній поверхні рогівки на кордоні зі склерою. Відкладення пігменту може бути виявлено і при простому огляді, але більш видно при огляді за допомогою щілинної лампи.

Часто зустрічаються анемія з гемолізом, тромбоцитопенія, геморагічний синдром і інші гематологічні порушення як результат дисфункції печінки. На різних стадіях захворювання інші симптоми ураження печінки можуть проявлятися незначним підйомом температури і слабо вираженою жовтяницею або взагалі бути відсутнім. Надалі виявляється збільшення печінки, а потім її зморщування, що супроводжується іншими симптомами портальної недостатності — асцитом, кривавою блювотою і ін. Н. В. Коноваловим (1960) описана так звана черевна форма гепатоцеребральной дистрофії, при якій провідними є симптоми ураження печінки, а зміни в мозку виявляються лише при розтині. Дослідження крові і спинномозкової рідини не виявляє відхилення від норми. Біохімічні дослідження виявляють зниження в крові рівня міді і церулоплазміну та підвищення кількості міді і амінокислот в сечі. 

Діагноз гепатоцеребральной дистрофії

У типових випадках діагностика гепатоцеребральной дистрофії не представляє особливих труднощів. Наявність сімейного анамнезу, симптомів ураження підкіркових вузлів (дистонія, характерний гіперкінез), кільця Кайзера — Флейшера з великою часткою ймовірності дозволяє поставити правильний діагноз. Він може бути підтверджений шляхом виявлення низького рівня церулоплазміну в сироватці крові і підвищенням екскреції міді з сечею.

Диференціальний діагноз з деформирующей м'язової дистонією, ювенільної формою паркінсонізму, розсіяним склерозом значно ускладнюється при відсутності анамнестичних даних про спадковий характер захворювання, відсутності кільця Кайзера — Флейшера або ознак цирозу печінки. Практично наявність дистонічних явищ і тремору у осіб молодого віку в усіх випадках вимагає проведення лабораторних методів дослідження для виключення діагнозу гепатоцеребральной дистрофії. Важливо також обстеження родичів хворого, так як при виявленні зниження рівня церулоплазміну в крові, збільшення виділення міді з сечею потрібно почати раннє лікування, яке може запобігти ураження печінки і мозку.

Перебіг і прогноз. Захворювання починається поволі, непомітно, але має прогресуючий характер. Можливі періоди загострень і ремісій. У нелікованих випадках воно неминуче призводить до летального результату. Рідко відзначаються випадки, коли тривалість життя перевищує 10-річний термін від часу появи перших ознак захворювання, середня тривалість захворювання коливається від 4 до 6 років. Можливі варіанти злоякісного перебігу захворювання, що призводять до летального результату протягом декількох тижнів або місяців.

Лікування гепатоцеребральной дистрофії

Лікування захворювання грунтується на гіпотезі, що дегенеративні зміни є результатом надмірного збільшення кількості міді в тканинах організму. Рекомендується дієта, бідна міддю (забороняються шоколад, какао, гриби, горіхи, печінка, устриці), щоб звести до мінімуму відкладення міді. Найефективнішою являtтся терапія d-пеніциліном. Регулярний прийом препарату по 1,5-2 г всередину щодня супроводжується значним клінічним поліпшенням або навіть повним зворотним розвитком симптомів.

Лікування d-пеніциліном слід доповнити призначенням вітаміну В6, так як рівень його в організмі в процесі лікування знижується. Ранній початок лікування пеніциліном — до розвитку незворотних змін в мозку — обумовлює нормальний розвиток дитини. Систематичний прийом препарату супроводжується значним подовженням термінів життя хворих.

Гомоцістінурія — спадкове захворювання, при якому первинне зміна метаболізму виявлено в обміні сірковмісних амінокислот [Carson, Neill, 1962, Muddetal., 1964]. Інактивованих ферментом є цістатіонінсінтетаза. При морфологічному дослідженні головного мозку хворих гомоцистинурія виявляються мікрогірія, зменшення мієліну і значна вакуолізація білої речовини мозку, зміни олігодендрогліальних клітин.

Клініка гомоцістуріі

Гомоцістінурія має фенотипическое схожість з синдромом Марфана. Вважається, що близько 5% хворих з синдромом Марфана страждають насправді гомоцистинурія [McKusick, 1966]. Основними клінічними симптомами є короткозорість, підвивих кришталиків донизу, м'язова гіпотонія, розпущеність суглобів, зниження інтелекту.

Особливостями гомоцистинурии при наявності ряду загальних зовнішніх ознак з синдромом Марфана є більш серйозні зміни нервової системи, судомний синдром, зниження інтелекту. Саме зниження інтелекту у хворих з синдромом Марфана має служити підставою для диференціальної діагностики з гомоцистинурія. Підвивих кришталиків у хворих гомоцистинурія звернений донизу, в той час як при синдромі Марфана — догори. Серцево-судинні зміни, виявлені в деяких випадках, при гомоцистинурии стосуються переважно артерій середнього калібру: вінцевих, мозкових, ниркових, у хворих з синдромом Марфана виявляються пороки серця, аневризма аорти, особливо в молодому віці і у дорослих. Хворі з гомоцистинурія можуть бути альбіноси, хворі з синдромом Марфана зазвичай чорняві з досить пігментованою шкірою. Аналіз генеалогічних даних може в окремих випадках сприяти диференціальної діагностики цих захворювань: синдром Марфана успадковується по аутосомно-домінантним типом, гомоцистинурія — по аутосомно-рецесивним типом.

Можливо виявлення кровного споріднення батьків, що значно підвищує ймовірність зустрічі мутантних генів і розвиток гомоцистинурии. Біохімічне обстеження хворих уточнює діагноз захворювання і сприяє з'ясуванню деяких механізмів патогенезу. При гомоцистинурии в надмірній кількості з сечею виводиться гомоцистину. Вдруге страждає синтез кислих глікозаміногліканів, що впливають на метаболізм колагену. Судинні зміни в головному мозку є однією з причин, яка призводить до неврологічних порушень.

Лікування гомоцістуріі

Perry з співавт. (1966) вважають, що при гомоцистинурии є подібні з фенілкетонурією механізми розвитку і лікування. Так, дієта з обмеженням метіоніну супроводжується позитивним ефектом. Низький вміст метіоніну і підвищення цистину в їжі здатне певною мірою нормалізувати зміни рівня сірковмісних амінокислот.

Нормалізуючий ефект на рівень сірковмісних амінокислот надає також вітамін Вб. Призначають також препарати кальцію, аскорбінову кислоту, симптоматичні засоби.

Медико-генетична консультація. Тяжкість клінічної картини, тривалість і прогресуючий перебіг більшості спадкових захворювань нервової системи при відсутності раціональних методів лікування обумовлює необхідність в першу чергу проведення профілактичних заходів. Вони можуть здійснюватися через медико-генетичні консультації.

Основними завданнями медико-генетичної консультації є наступні:

1) виявлення і облік спадкових захворювань, в тому числі масове обстеження новонароджених для виявлення патології обміну речовин,

2) дача медико-генетичних рекомендацій щодо прогнозу здоров'я потомства,

3) виявлення гетерозиготного носійства,

4) рекомендації з проведення адекватного лікування.

У медико-генетичну консультацію найчастіше звертаються батьки, які мають вже одного хворої дитини, а також при виявленні ознак захворювання у одного з батьків або членів сім'ї.

Для правильного медико-генетичного ради необхідно встановлення точного діагнозу захворювання і особливостей останнього в даній конкретній сім'ї, виняток фенокопій. Необхідно знати тип спадкування з урахуванням пенетрантності експресивності, мати можливість виявляти гетерозиготних носіїв. Великі труднощі виникають у випадках, де є неповна пенетрантність (проявляемостью дії мутантного гена в фенотипі) і мінлива експресивність.

При важких захворюваннях нервової системи з аутосомно-домінантним типом успадкування, наприклад при деяких формах міодистрофія, мозочкових дегенераііях, лейкодистрофии , торсіонної дистонії, множині нейрофіброматозі, ймовірність народження хворих дітей при наявності захворювання у одного з батьків дуже висока і становить близько 50% випадків, тому хворим членам сім'ї слід утриматися від дітонародження. При таких хворобах, як хорея Гентінгтона, спадкові атаксії, пізній початок захворювання і труднощі виявлення носійства мутантного гена дуже ускладнюють правильні медико-генетичні рекомендації.

При аутосомно-рецесивних захворюваннях (гепатоцеребральная дистрофія, хвороба Фридрейха, більшість хвороб «накопичення ») ризик народження хворої дитини досить високий і становить близько 25% випадків. У цих випадках дається рекомендація утриматися від дітонародження в даній подружній парі (оскільки і батько і мати є гетерозиготними носіями). Слід пам'ятати, що кровну спорідненість батьків різко збільшує ризик народження дитини зі спадковою патологією.

При спадкуванні за рецесивним, зчепленням з Х-хромосомою типом, як, наприклад, при міодистрофії Дюшенна, деяких типах мукополисахаридозов, деяких видах лейкодистрофії, захворювання виникає тільки у осіб чоловічої статі, тому важливою є антенатальна діагностика статі майбутньої дитини за допомогою амніоцентезу. У разі жіночої статі плоду вагітність зберігається, але якщо стать дитини чоловічої, то ризик розвитку захворювання складає 50% випадків і рекомендується переривання вагітності.

Як зазначалося вище, однією з важливих задач при проведенні медико-генетичних консультацій є виявлення гетерозиготного носійства. Для його здійснення необхідно ретельне клінічне обстеження з фіксацією уваги на «малі» ознаки захворювання. Велику допомогу можуть надати параклінічні методи дослідження (ЕМГ і біопсія м'язи при Міодистрофія, ЕЕГ з провокаціями при епілептиформних синдромі і т. Д.). Найбільш значущими методами є тонкі біохімічні дослідження, як фонові, так і, особливо при функціональних навантаженнях (наприклад, навантаження фенилаланином при фенілкетонурії, галактозою при галактоземії, креатином при м'язовій дистрофії і т. Д.). Природно, ці методи прийнятні, якщо відомий первинний біохімічний дефект або істотні, що закономірно повторюються порушення біохімічних реакцій. Дуже цінно визначення рівня ферментів, особливо органоспецифічних. Слід пам'ятати, що в цілому ряді випадків гетерозиготное носійство визначено бути не може через відсутність даних про патогенез захворювань.

Кліщовий весняно-літній, тайговий, енцефаліт є гострим первинним вірусним захворюванням, що характеризується раптовим початком, лихоманкою, тяжким ураженням ЦНС. Відноситься до пріродноочагових хвороб людини.

Епідемічні спалахи кліщового енцефаліту вперше стали реєструватися в 1933-1934 рр. на Далекому Сході в районі Хабаровська. Надалі було показано, що він зустрічається не тільки на Далекому Сході, але також в Сибіру, ​​на Уралі, в багатьох областях Європейської частини колишнього СРСР. Природні вогнища кліщового енцефаліту виявлені також в Чехословаччині, Угорщині, Польщі.

Етіологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Вірус кліщового енцефаліту відноситься до групи арбовирусов, що передаються членистоногими комахами. На Далекому Сході, в Сибіру і на Уралі це в основному кліщі Ixodes persuleatus, в західних районах колишнього СРСР і центральній Європі кліщі Ixodes ricinus.

Відповідно до класифікації В. М. Жданова, виділяють два типи вірусу кліщового енцефаліту: Encephalophilis silverstris, ендемічного для районів Далекого Сходу, Сибіру і Східної Європи, і Encephalopulis occidentalis, переважаючого в Західній Європі.

Вірус кліщового енцефаліту чутливий до високої температури і при кип'ятінні гине в протягом 2-3 хв. При низькій температурі і навіть заморожування він залишається життєздатним. Вірус чутливий до дезінфікуючих засобів. В організм людини вірус потрапляє через укус кліща. Безпосередньо заразиться від хворої людини кліщовим енцефалітом неможливо. Переносниками захворювання є самки кліщів. Вірус знаходиться у всіх органах кліща, але особливо багато його виділяється через слинні залози.

Епідеміологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Улюбленими місцями проживання кліщів є старі ліси з густим підліском з чагарників і високим трав'яним покровом.

Резервуаром вірусу в природі є гризуни (бурундуки, польові миші, їжаки) і птиці (дрозди, щиглі, зяблики та ін.). З домашніх тварин найбільш чутливі до захворювання кози. Нападаючи на диких тварин або птахів, які є носіями вірусу кліщового енцефаліту, кліщі насмоктують разом з кров'ю вірус, який поширюється в усі органи комахи, в тому числі і в слинні залози, яєчники і знаходяться в них яйця. В результаті такої кліщ стає носієм вірусу, здатним передавати вірус з покоління в покоління. Вірус не гине в організмі кліща та в зимовий період.

Захворювання носить виражений сезонний характер, що безпосередньо пов'язано з періодом активності кліщів. Для різних районів колишнього СРСР цей період різний, але доводиться на перші теплі місяці року — квітень, травень, червень, липень. В інші терміни захворювання зустрічається значно рідше. Як правило, кліщовим енцефалітом хворіють особи, які за родом роботи змушені перебувати в тайзі: геологи, лісоруби, геодезисти, мисливці. Особливо небезпечні кліщі для людей, які прибувають контингентів, які раніше не зустрічалися з інфекцією і не володіють відповідним імунітетом.

Укус кліща безболісний, кліщ глибоко впивається в шкіру, може пити кров протягом декількох днів, збільшується в розмірах, після чого відвалюється і відповзає. Але зазвичай людина починає відчувати свербіж в місці укусу кліща незабаром після того, як кліщ присмоктався, тому кліщ видаляється раніше. Як правило, хворі добре пам'ятають, чи був укус кліща чи ні. У рідкісних випадках укуси можуть залишитися непоміченими і при опитуванні хворі їх заперечують.

Існує й інший шлях проникнення інфекції в організм людини — аліментарний — через вживання в їжу сирого козячого молока. Можливе зараження при попаданні вірусу на слизові рота із забруднених рук, наприклад, при роздавлюванні кліща. Природно, захворювання енцефалітом спостерігається не після будь-якого укусу кліща. Доведено, що навіть в особливо активних вогнищах тільки 0,5-5% всіх кліщів є носіями вірусу.

Патогенез кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Після потрапляння вірусу в організм через шкіру під час укусу він починає розмножуватися в шкірі і в підшкірному жировому шарі в безпосередній близькості від місця укусу.

При аліментарному зараженні розмноження вірусу відбувається в тканини шлунково-кишкового тракту, потім він проникає в кров і гематогенним шляхом поширюється по всьому організму (стадія виремии). У тканині мозку вірус може бути виявлений через 2-3 доби після укусу, концентрація його досягає максимуму через 4-го дня. Надалі вона поступово знижується.

Інкубаційний період при кліщовий енцефаліт триває 8-20 днів. При аліментарному способі зараження інкубаційний період коротший — 4-7 днів. Захворювання можливо в будь-якому віці. Частіше хворіють особи найбільш працездатного віку — 20-40 років.

Виразність клінічних симптомів, тяжкість перебігу захворювання в східних областях Союзу, в Сибіру в якійсь мірі більш значні, ніж в західних районах колишнього СРСР та інших країнах. Тому існує уявлення про два варіанти кліщового енцефаліту — східному з більш тяжким перебігом і західного з доброякісним перебігом. Ця концепція отримала своє підтвердження при вірусологічних дослідженнях, які виявили два різні штами вірусу кліщового енцефаліту [Жданов В. М.]. 

Морфологія кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Макроскопічно виявляється набряклість твердої і м'яких оболонок мозку, повнокровності судин. Помітні набряк речовини головного мозку, його в'ялість, численні геморагії, переважно в області стовбура мозку. Особливо різко ці зміни виражені в області шийного потовщення спинного мозку. При гістологічному дослідженні виявляються явища гострого негнійного запалення з вираженою реакцією з боку судин, розростанням глії і важкими дегенеративними змінами в гангліозних клітинах. Найбільш виражена запальна реакція в передніх iporax на рівні шийного потовщення спинного мозку і рухових ядрах стовбура. Запальні зміни, але виражені в дещо меншій мірі, відзначаються також у корі, підкіркових утвореннях, мозочку. Запальні зміни типу інтерстиціального невриту виявляються в корінцях і периферичних нервах.

Клініка кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Захворювання, як правило, починається гостро з різкого підйому температури до 39-40 ° С, ознобу, сильного головного болю, нудоти і блювоти. Розвиваються загальна слабкість, розбитість, біль у всьому тілі. Свідомість збережена, але в більш важких випадках можлива оглушення, інколи збудження, що супроводжується маренням, слуховими або зоровими галюцинаціями. До цих общеінфекціонним явищ на 2-4-й день захворювання приєднуються виражені менінгеальні явища — ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, потім виникають паралічі периферичного типу в м'язах шиї, плечового пояса і проксимальних відділів рук. Їх виникнення обумовлено переважним ураженням передніх рогів спинного мозку на рівні шийного потовщення. Різко обмежуються руху в руках, хворий не може підняти їх догори, розвести в сторони, зігнути і розігнути в ліктьових суглобах. Через слабкість м'язів шиї голова хворого «звалюється» йому на груди. «Звисаюча» голова є одним з найбільш характерних симптомів паралітичної форми кліщового енцефаліту. Можливо обмеження рухів в ногах, але колінні і ахіллове рефлекси при цьому підвищуються, нерідко можна викликати патологічні рефлекси, що свідчить про залучення пірамідних шляхів.

До числа досить частих ознак кліщового енцефаліту, особливо його далекосхідного варіанту, відносяться розлади функцій стовбурових утворень. У хворих порушуються мова, ковтання, надалі відзначається атрофія м'язів мови. У гострому періоді захворювання відзначаються виражені вегетативні симптоми-гіперемія шкірного покриву обличчя, шиї, загальна пітливість, стійкий червоний дермографізм, підвищені піломоторних реакції.

У крові відзначаються помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво, підвищена ШОЕ. Спинномозкова рідина прозора, відзначаються помірний лімфоцитарний плеоцитоз, незначне підвищення білка.

Зниження температури починається на 5-7-й день хвороби. Зменшуються головний біль, болі в м'язах, поступово зникають менінгеальні симптоми. До кінця другого тижня настає період одужання, який може мати різну тривалість. В одних випадках відновлення рухових функцій може бути повним, а в інших — залишаються значні рухові дефекти, що зумовлюють інвалідність хворих. Найчастіше залишаються слабкість і атрофії в м'язах шиї, плечового пояса, проксимальних відділах рук. «Звисаюча» голова є одним з типових симптомів не тільки гострій стадії, але і перенесеного раніше кліщового енцефаліту.

Крім описаної вище так званої поліомієлітній форми кліщового енцефаліту існує багато інших клінічних форм. Виділяють менінгеальну, менінгоенцефалітіческого, стерту форми. У деякої частини хворих захворювання може мати прогредиентное перебіг.

Менінгеальна форма

Менінгеальна форма являє собою серозний менінгіт, викликаний вірусом кліщового енцефаліту. Особливістю цієї форми захворювання є виражені менінгеальні симптоми: ригідність м'язів потилиці, симптом Керніга, верхній і нижній симптоми Брудзинського. Спинномозкова рідина прозора, тиск її підвищений, чітко виражена клітинно-білкова дисоціація. Цитоз досягає декількох десятків або сотень клітин, переважно лімфоцитів. Білок в межах норми або злегка підвищений. Є виражений больовий синдром, але рухові порушення не виявляються. Одужання настає через 2-3 тижнів і, як правило, повне, без рухових дефектів. У деяких випадках залишається тривалий час виражений астенічний синдром.

Менінгоенцефалітіческая форма

Менінгоенцефалітіческая форма протікає важче, ніж менингеальная. Виникають сильний головний біль, нудота, блювота. Хворі стають млявими, загальмованими, сонливими. Нерідко розвиваються марення, галюцинації, психомоторне збудження, загальні або парціальні епілептичні припадки, іноді виникає епілептичний статус.

Визначаються менінгеальні симптоми. Тривало тримається висока температура. Для менінгоенцефалітіческой форми кліщового енцефаліту характерно розвиток рухових порушень не периферичного, а центрального характеру: спастичних гемипарезов, підкіркових гіперкінезів, 1кожсвніковской або джексоновской епілепсії.

В останні 15-20 років кліщовий енцефаліт протікає в легшій формі, ніж в 30-х або 40-х роках. В даний час переважають менінгеальні і стерті форми захворювання. Останні супроводжуються підвищенням температури, але протікають без вираженої неврологічної симптоматики. Можливі легкі менінгеальні знаки, але при нормальному складі спинномозкової рідини. У крові іноді відзначають помірний лейкоцитоз. Результат захворювання в більшості випадків сприятливий, але в рідкісних випадках можливо прогредиентное розвиток захворювання з наростанням вогнищевих симптомів. 

Діагноз кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

У діагностиці кліщового енцефаліту значну роль відіграють з'ясування епідеміологічних даних, інформація про перебування хворого в ендемічному вогнищі в весняно-літній період. Наявність вказівок на укус кліща направляє пошук по правильному шляху. Гостру стадію захворювання слід диференціювати з різними формами серозного менінгіту, грипом, гострим поліомієлітом (у дітей), японським енцефалітом (на Далекому Сході). Уточнення діагнозу проводиться шляхом проведення серологічних реакцій: реакції зв'язування комплементу (РСК), реакції нейтралізації (РН), реакції гальмування гемаглютинації (РГГА). РСК дає позитивний результат з 2-го тижня захворювання, РН — з 8-9-ї, тижні.

Лікування кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Лікування хворого на кліщовий енцефаліт необхідно проводити в умовах стаціонару із суворим дотриманням постільного режиму аж до зникнення ознак інтоксикації. Необхідні ретельний догляд за станом шкіри, порожнини рота, постійне спостереження за станом серцевої діяльності, артеріальним тиском, диханням, відправленнями кишечника і сечового міхура. Для зменшення явищ інтоксикації показано парентеральне введення розчинів електролітів і глюкози. При тяжкому перебігу захворювання вводять преднізолон (60-100 мг на добу). Етіотропного лікування кліщового енцефаліту є застосування гамма-глобуліну, титрованного проти вірусу кліщового енцефаліту. Гамма-глобулін рекомендується вводити по 5-6 мл внутрішньом'язово, щодня або через день протягом 3-5 днів. Чим раніше від початку захворювання розпочато введення гамма-глобуліну, тим більше виражений лікувальний ефект.

Крім гамма-глобуліну для лікування гострої стадії кліщового енцефаліту застосовують рибонуклеазу. Рибонуклеазу рекомендується вводити внутрішньом'язово у фізіологічному розчині (препарат розводять безпосередньо перед ін'єкцією) в разовій дозі 30 мг через кожні 4 ч. Першу ін'єкцію роблять по Безредке. Добова доза, що вводиться в організм ферменту становить 180 мг. Лікування триває 4-5 днів. Рибонуклеаза легко проникає через гематоенцефалічний бар'єр. У цьому полягає її перевага перед гамма-глобуліном, який інактивує вірусні частинки, що циркулюють в крові хворого. Показані дегідратірующая терапія (манітол, фуросемід, гліцерин), повторні люмбальна пункція. З метою попередження пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії. Для лікування хронічної стадії захворювання застосовують фізіотерапевтичні засоби, дегідратірующая і розсмоктуючу терапію, масаж, ЛФК, вітаміни, седативні препарати. 

Профілактика кліщового (весняно-літнього) енцефаліту

Профілактичні заходи полягають у проведенні запобіжних щеплень, захист від укусів кліщів і боротьбі з кліщами.

Вакцинації підлягають особи, які по роду роботи змушені перебувати в тайзі в весняно-літній період. Вакцинація проводиться в січні-березні тканинної культуральної вакциною, яка вводиться триразово, відповідно до доданої до неї інструкції. Одноразова ревакцинація проводиться через рік. Для захисту людей, які працюють в лісі, від нападу кліщів застосовуються спеціальні комбінезони, які герметично закривають все тіло, залишаючи відкритим лише обличчя і кисті рук. При епізодичному відвідуванні лісу в ендемічних районах, наприклад при проведенні екскурсій, обов'язковими є взаємні огляди поверхні тіла з метою виявлення і видалення кліщів. Якщо кліщ уже встиг присмоктатися, його обережно видаляють, намагаючись не відірвати головку і хоботок.

Для полегшення цієї операції на кліща рекомендується нанести краплю рослинного масла. У найближчі години після укусу слід вкушеній ввести внутрішньом'язово протикліщовий гамма-глобулін в дозі 3 мл.

В ендемічних з кліщового енцефаліту осередках слід уникати вживати в їжу сире козяче молоко.

Лейкодистрофії (прогресуючі склерози мозку) — група спадкових захворювань нервової системи, обумовлених порушеннями метаболізму ліпідів мієліну.

Успадковуються лейкодистрофии по аутосомно-рецесивним типом , за винятком суданофільной лейкодистрофии, для якої характерно рецессивное, зчеплене з підлогою, успадкування.



Породжений генетичними факторами ензимний дефект призводить до порушень перебігу мієлінізації. Вироблений організмом мієлін розпадається. У свою чергу, його часткова або повна відсутність веде до поразки білої речовини, породжуючи деменцію. Певні форми даної хвороби більш характерні для пацієнтів чоловічої статі.



Як правило, перші прояви лейкодистрофии головного мозку наздоганяють хворого в дитинстві (ще до вступу до школи). Помітно рідше це відбувається в підлітковому і юнацькому віці. Дана особливість характерна для всієї групи захворювання. Одним з перших симптомів хвороби є порушення рухової функції. Це може бути параліч або парез, рідше виражений гиперкинез. Відзначаються розлади в координації рухів, дизартрія. Трохи пізніше, внаслідок прогресуючого перебігу, захворювання може призвести до судом в різних частинах тіла і поразки зорових нервів.

У великому списку симптомів значаться прогресуючі мозочкові, пірамідальні і екстрапірамідальні розлади, зниження якості та гостроти зору, а також слуху, наростаюча деменція , епілептиформні припадки. Вкрай рідко пацієнти відзначають також порушення чутливості. У міру прогресування захворювання, клінічна картина доповнюється симптомами деградації психіки хворого, спастичними парезами. Термінальна стадія, як правило, характеризується децеребрационной ригидностью.



При проведенні морфологічних досліджень, фахівці виявляють в тканини мозочка і мозку хворого локалізації розпаду мієліну, найчастіше симетричні і слабо обмежені, дифузні. Виражено накопичення продуктів розкладання мієліну в тканинах різних органів, в т.ч. і мозку.



Діагностика захворювання проводиться виходячи зі скарг пацієнта, виявлених клінічних симптомів. Важливу роль в постановці діагнозу грає інформація, отримана після проведення біохімічного аналізу, КТ та МРТ головного мозку. Методи лікування також індивідуальні і залежать від поставленого діагнозу, стану організму і стадії захворювання. Рішення про застосування того чи іншого типу терапії фахівець приймає на підставі даних, отриманих при проведенні діагностичних заходів.  До лейкодистрофії відносяться:

• метахроматическая лейкодистрофия (хвороба Шольца),
• суданофільная лейкодистрофия Пеліцеуса- Мерцбахера,
• глобоідной-клітинна лейкодистрофия (хвороба Краббе),
• окремі рідкісні і комбіновані форми.

метахроматичні лейкодистрофия

Вперше дане захворювання було відзначено А. Альцгеймером на початку минулого століття (а точніше, в 1910 році). Більш детально його вивчили в 1925 році під керівництвом лікаря-невропатолога Шольца. Ці та пізніші наукові роботи дозволили медицині з'ясувати, що причиною захворювання є спадкове зміна гена арилсульфатазу А, розташованого в межах 22 хромосоми. Дане відхилення веде до порушеного процесу перетворення сульфатідов в галактоцереброзід. В результаті надмірна кількість сульфатідов 'дрейфують' в організмі людини, накопичуючись в межах печінки і нирок, рідше зачіпаючи легені та серце, а також селезінку, шлунково-кишкового тракту, шкіру і кістки. Як правило, функціональність органів при цьому не падає. Сульфатиди завдають шкоди жовчному міхурі, викликаючи його патологічне функціонування, а також шкодять працездатності ЦНС і периферичної нервової системи. Накопичуючись в білій речовині, ці елементи викликають демієлінізацію мієлінової оболонки нервів периферії.



Ці зміни в організмі позначаються в групі симптомів, що визначають різні стадії і форми захворювання.  метахроматичні лейкодистрофия в своїй течії різниться як пізня інфантильна (в чотирьох стадіях), ювенільний і доросла форми. Початок хвороби проявляється в м'язової слабкості і гіпотонії кінцівок, порушенням сухожильних рефлексів, утрудненнями в ходьбі. Надалі дитина демонструє відсталість розвитку (фізичного і інтелектуального), обмежена рухомість, тяжкі порушення психічного здоров'я. У більшості випадків хворий вмирає в ранньому віці, рідше летальний результат наступає в період ювенільної форми (після 3 і до 10 років), ще рідше — дорослої форми (в період від 40 до 50 років).



Діагностика і лікування в кожному випадку індивідуальні і залежать від показань, отриманих від пацієнта, його оточення і на підставі діагностичних заходів. В цілому ж, лікування, здатне запобігти летальному результату, ще не знайдено. Для полегшення стану пацієнта робляться спроби нормалізувати синтез сульфатідов. 

лейкодистрофії Краббе

Дана форма лейкодістрфіі виражається в дегенеративном ураженні нервової системи людини прогресуючого характеру. Дефект, що приводить до розвитку хвороби, успадковується по аутосомно-рецесивним типом і призводить до зниження концентрації і активності галактозілцерамід-b-галактозидази. В результаті процес розщеплення галактоцереброзіда до цераміду і галактози порушується або сповільнюється, що призводить до підвищеної концентрації галактоцереброзіда в органах, а також до нестачі галактози і цераміду.



Вільний галактоцереброзід накопичується в білій речовині головного мозку, а також у печінці, нирках і селезінці, в лейкоцитах і фібробластах. Значне (від 10 до 100 разів) підвищення концентрації даної речовини призводить до деміелізаціі, внаслідок чого периферичні нерви виявляються схильні до аксональной дегенерації.



лейкодистрофії Краббе , як правило, проявляється після досягнення 4 місяці життя. У цьому час дитина сильно порушимо, і проявляє м'язову гіпертонію. Постійно розігнуті кінцівки і стиснуті кулаки, а також подальша відсталість в психомоторному розвитку видають хвороба. В подальшому може спостерігатися спастичний тетрапарез, порушення сухожильних рефлексів, характерна рухова реакція в разі виникнення слухових подразників. При огляді очного дна може бути відзначена атрофія зорового нерва. У рідкісних випадках можлива периферична нейропатія. Як правило, летальний результат наступає в період від 7 місяців до 3 років.



Діагностика і прийняття рішення щодо можливого методу полегшення стану хворого відбувається на підставі біохімічного аналізу цереброспінальної рідини. Специфічні лікування даного захворювання відсутня. Нерідко діагностика проводиться пренатально.

Патологічна анатомія лейкодистрофії

Основними змінами, виявленими при морфологічному дослідженні головного мозку хворих, які померли від лейкодистрофии, є набряк і набухання мозкових оболонок, внутрішня гідроцефалія. Кора головного мозку різко стоншена, біла речовина ущільнено, звивини мозку вузькі, борозни глибокі. Виражені дифузний глиоз і склероз головного мозку, перицелюлярний іпериваскулярний набряк. Особливо страждає біла речовина, ураження нервових клітин, очевидно, має вторинний характер. При метахроматіческая лейкодистрофии виявлені метахроматичні речовини, що представляють липоиди і »групи сульфатідов, в ділянках демієлінізації, нервових клітинах і в деяких внутрішніх органах. При глобоідной-клітинної формі лейкодистрофии в головному мозку виявляються глобоїдні клітини. У великій кількості їх виявляють в ділянках значної демиелинизации. Походження клітин адвентіціальние-гістіоцитарні, вони грають роль фагоцитів. У хворих з суданофільной лейкодистрофією Пеліцеус-Мерцбахера поразку мієліну в головному мозку має плямистий характер, що проявляється чергуванням збережених і деміелінізірованних ділянок. Вогнища демієлінізації виконані суданофільнимі зернистими кулями ,, багато з клітин збільшені в розмірах, потворної форми, мають два або більше ядер. Близько вогнищ демієлінізації спостерігається дифузна проліферація волокнистої астроглії. Навколо судин у вигляді муфт значна кількість плазматичних клітин. Вогнища демієлінізації розташовані дифузно в великих півкулях, стовбурі мозку і мозочку. Переважна локалізація ділянок демієлінізації навколо судин і наявність суданофільних зернистих куль представляють характерні морфологічні риси цієї форми лейкодистрофии. Поряд з цим є виражена реакція гліальних тканини і серйозні дистрофічні зміни нервових клітин кори великих півкуль і підкіркових вузлів.

Патогенез лейкодистрофії

При лейкодистрофії відбувається накопичення певних ліпідів в різних органах і тканинах. Так, при метахроматіческая лейкодистрофии в білій речовині мозку накопичуються сульфатиди і знижений рівень фосфоліпідів, холестерину, протеоліпіди, в сірій речовині зміст ліпідів істотно не змінено. При глобоідной-клітинної лейкодистрофии (хвороба Краббе) в білій речовині головного і спинного мозку відзначаються виражена демиелинизация, накопичення цсреброзідов при зниженні фракцій інших ліпідів. При суданофільной лейкодистрофии виявлено зменшення всіх ліпідних фракцій, крім сфінгоміеліна [Blachwood, Cumings, 1954].

Клініка лейкодистрофії

Провідними симптомами в клінічній картині лейкодистрофії є ​​неврологічні порушення, що відрізняються прогредієнтність. Поява клінічних симптомів відзначається переважно в перші роки життя. В окремих випадках дебют захворювання може відзначатися в шкільному і молодому віці (ювенільний форма). Як ранніх ознак часто виявляються судомні напади, гіперкінези, спастичні парези кінцівок. У міру розвитку захворювання можуть приєднуватися інші неврологічні симптоми: косоокість, тремор голови, розлади координації, зміна тонусу м'язів, зниження інтелекту, втрата набутих мовних функцій, вегетативні порушення. На очному дні з великою постійністю виявляється первинна атрофія сосків зорових нервів. У спинномозковій рідині виявляється білково-клітинна дисоціація.

Клініка метахроматіческая лейкодистрофии

Типовими ознаками метахроматіческая форми лейкодистрофии є симптоми, які вказують на дифузне ураження нервової системи. Особливо часто виявляються спастичні парези та паралічі, атаксична синдром, псевдобульбарние симптоми, прогресуюча деменція, зниження зору і слуху, поліморфні судомні напади. Характерні вегетативні розлади: набряки, зниження харчування, гіпергідроз або сухість шкіри, гіперсалівація. Перебіг захворювання носить прогресуючий характер. У заключній стадії метахроматіческая лейкодистрофии виявляються стану децеребрационной ригідності, почастішання судомних нападів, гіпертермічні кризи. Летальний результат наступає в результаті пневмонії, серцевої і дихальної недостатності. При лабораторних дослідженнях відзначені дифузнізміни на ЕЕГ, білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині, часто без підвищення лікворного тиску — гідроцефалія ex vacuo, атрофія зорових нервів. Залежно від характеру клінічної симптоматики метахроматіческая лейкодистрофією необхідно диференціювати з дитячим церебральним паралічем, епілепсією, спінальної аміотрофією, енцефалітом. Уточненню діагнозу сприяють біохімічні дослідження, які виявляють специфічні зміни в обміні сульфатідов — позитивний тест Аустін з сечею — поява золотисто-коричневих тілець, видимих ​​під мікроскопом при фарбуванні осаду сечі толуїдиновим синім, тест Аустін є специфічним для метахроматіческая форми лейкодистрофии, а також зміна ліпідів в крові і особливо в спинномозковій рідині.



У спинномозковій рідині у хворих метахроматіческая лейкодистрофією виявляється підвищення рівня цереброзидів (за рахунок сульфатідов) в середньому до 0,53 мг% (в нормі становить 0,24 мг%).

Оскільки сульфатиди є важливим компонентом мієліну, їх зміну можна розглядати як результат порушення метаболізму ліпідів мієліну — дісміелінізацію.

Клініка глобоідной-клітинної лейкодистрофії (лейкодистрофии Краббе)

Найбільш злоякісний перебіг захворювання відзначається у хворих з глобоідной-клітинної лейкодистрофією. Захворювання починається на першому році життя, частіше до 6 міс. У хворих розвиваються судомні напади, які мають клонико-тонічний характер. Відзначаються також малі припадки. У міру розвитку хвороби судомні напади стають частішими і тривалими. Діти відстають у фізичному і психічному розвитку, втрачають раніше набуті навички, перестають впізнавати батьків. Відзначається в початкових стадіях хвороби гіпотонія м'язів змінюється їх гіпертонією, в розгорнутій стадії глобоідной-клітинної лейкодистрофии у всіх хворих виявляються спастичность і в подальшому — стан децеребрационной ригідності. Нерідко виникають гіпертермічні кризи — температура тіла піднімається до 40-41 ° С і утримується протягом кількох днів. Цікаві деякі зовнішні риси хворих: велика голова, світле волосся, коротка шия, відзначаються також різноманітні диспластические ознаки. На очному дні виявляється часткова або повна атрофія зорових нервів. Поступово у хворих розвивається кахексія. Характерні також гідроцефалія, бульбарні розлади, органічна деменція. У спинномозковій рідині наростає білково-клітинна дисоціація. У плазмі крові хворих виявляється різке підвищення рівня вільного холестерину, що перевищує нормальні показники в 3.5-9 разів. Реєструється також помірне підвищення окремих фракцій фосфоліпідів. Дослідження ліпідів в еритроцитах периферичної крові виявляє зниження кількості сфінгоміеліна. 

Клініка суданофільной лейкодистрофии Пеліцеус — Мерцбахера

Своєрідна клінічна картина спостерігається у хворих з суданофільной лейкодистрофією Пеліцеус — Мерцбахера. Хворіють хлопчики, іноді є рідними або двоюрідними братами (матері — рідні сестри). Ранніми неврологічними симптомами є ністагм, тремор голови, затримка фізичного і психічного розвитку. Ністагм виявляється з народження дитини або в перші місяці життя, за характером є горизонтальним з копіювальний компонентом, іноді відзначається і вертикальний ністагм. Тремор голови спостерігається в спокої, стає особливо вираженим при спробі утримати голову. У всіх хворих є затримка фізичного і психічного розвитку: діти пізно починають утримувати голову, сидіти, стояти, погано говорять і розуміють звернену мову. У окремих хворих поряд із затримкою фізичного і психічного розвитку захворювання дебютує прогресуючої слабкістю в кінцівках, судорожними припадками. В розгорнутій стадії суданофільной лейкодистрофии у всіх хворих виявляються спастичні парези, порушення координації, скандували мова, органічна деменція. Характерні гідроцефалія, косоокість, порушення пігментації, дегенеративні стигми. Перебіг захворювання з віком стає більш повільним, може приймати стаціонарний характер, що представляє певну особливість цієї форми лейкодистрофии. При додаткових дослідженнях виявляють атрофію зорових нервів, у спинномозковій рідині — слабо виражену білково-клітинну дисоціацію. Діагностиці захворювання допомагає встановлення типу успадкування. Основний тип — рецесивний, зчеплений з підлогою, хоча в окремих випадках не виключається і аутосомно-рецесивний тип спадкування [McKusick, 1966]. Біохімічне дослідження ліпідів дозволяє уточнити діагноз. У плазмі крові помірно підвищується вміст сфінгоміеліна і гликолипидов, а також вільного холестерину. В еритроцитах периферичної крові хворих лейкодистрофією Пеліцеус — Мерцбахера зміст сфінгоміеліна зменшено, в той час як рівень Кефалінія і лецитину дещо підвищений.

Збільшується вміст вільного холестерину, рівень гликолипидов в еритроцитах практично не змінюється. Ці дані дозволяють вважати, що для суданофільной лейкодистрофии характерно зниження сфінгоміеліна в еритроцитах і його підвищення в плазмі крові, підвищення вільного холестерину в плазмі і в еритроцитах. Зміни інших ліпідів менш виражені.



Лікування хворих лейкодистрофії проводиться за принципами, ідентичним лікування хворих внутрішньоклітинними Ліпоїдоз.

Краніоспінальні пухлини (tumor craniospinalis) — внутрішньочерепні і внутріпозвоночние пухлини, що проходять через потиличний отвір, верхній полюс яких знаходиться в задній черепній явку, а нижній — в хребетному каналі.

Класифікація краниоспинальная пухлин

Вихідним місцем зростання пухлини в одних випадках може бути область потиличного отвори з подальшим поширенням пухлини вгору і вниз. В інших випадках пухлина задньої черепної ямки в міру свого зростання спускається в хребетний канал. Іноді внутріпозвоночний пухлина шийної області проростає в задню черепну ямку.

У більшості випадків групу краніоопінальних пухлин складають пухлини мозку і його оболонок. З практичної точки зору доцільно дотримуватися наступної класифікації краниоспинальная пухлин.

1. Внутрістволовие (інтрабульбарние) пухлини, що поширюються в шийний відділ спинного мозку, які при початковому зростанні в спинному мозку звуться інтрамедулярні-бульбарних.

2. Пухлини, що розташовуються за межами стовбура і верхніх сегментів спинного мозку і викликають тільки здавлення їх.

До цієї групи пухлин відносяться:

а) пухлини мозочка або IV шлуночка, що поширюються вниз вздовж шийного відділу спинного мозку,

б) менінгіоми або арахноїдендотеліома, місцем вихідного росту яких є тверда мозкова оболонка задньої черепної ямки або області шийного відділу спинного мозку,

в) невриноми, які виходять із корінців нижньої групи черепних нервів мул »верхніх корінців спинного мозку.

3. Метастатичні пухлини краниоспинальная локалізації.

Клініка. У клінічній картині краниоспинальная пухлин можна виділити наступні синдроми.

1.  Синдром підвищення внутрішньочерепного тиску і порушення ликвороциркуляции , що залежить від розташування пухлинного вузла в задній черепній ямці, здавлення стовбура і мозочка, утруднення відтоку ліквору з шлуночкової системи з розвитком оклюзійної гідроцефалії, порушення комунікації між порожниною черепа і спинномозковим каналом в області потиличного отвори

Головні болі найчастіше носять нападоподібний характер. На висоті головного болю з'являється блювота, спостерігається вимушене фіксоване положення голови, розвиваються застійні соски зорових нервів. Потім виникають типові оклюзійні напади з важкими вегетативними розладами і порушеннями дихання, що вимагає термінового оперативного втручання.

2. Синдром локального ураження мозку в задній черепній ямці , обумовлений наявністю в ній пухлинного вузла і порушенням ликвороциркуляции. Цей синдром проявляється блювотою і запамороченнями, часто на тлі відсутності виражених головних болів, порушеннями координації в кінцівках, мозжечкового характеру, статики і ходи, симптомами дисфункції стовбура у вигляді ністагму і бульварних розладів, іноді вираженими розладами дихання, серцево-судинної діяльності, симптомами ураження черепних нервів на рівні задньої черепної ямки.

3.  Синдром ураження верхніх сегментів спинного мозку і його корінців , що характеризується спастичним тетрапарезом, на тлі якого часто виявляються сегментарного типу атрофії м'язів плечового пояса і верхніх кінцівок, з порушенням чутливості і тазових функцій, корінцевим болями в шийно-потиличній області . У деяких випадках вдається вловити прояви синдрому половинного ураження мозку (синдром Броун-Секара). При краниоспинальная локалізації интрамедуллярной пухлини рухові і чутливі порушення часто виникають в зонах, відповідних шийного потовщення спинного мозку, хоча нижній полюс пухлини рідко досягає цього рівня. Це знаходить пояснення в порушенні кровопостачання шийного відділу спинного мозку в результаті здавлення передньої спінальної артерії. 

Клініка краниоспинальная пухлин

Клінічна картина і перебіг захворювання в першу чергу залежать від вихідного росту пухлини, її напрямки, співвідношення обсягу різних відділів пухлинного вузла з утвореннями черепа і спинномозкового каналу. Так, наприклад, при первинної пухлини задньої черепної ямки на перший план виступають синдроми підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення ликвороциркуляции, ураження стовбурових і мозочкових систем, в той час як спинальні симптоми можуть бути відсутніми або виявлятися в пізній стадії розвитку пухлинного процесу. Навпаки, при первинної пухлини на рівні верхніх сегментів спинного мозку чітко проявляються симптоми ураження цього відділу і його корінців, але відсутні локальна заднечерепная симптоматика і порушення ликвороциркуляции. У початковій стадії розвитку екстрамедулярне спінобульбарной пухлини зазвичай виникають односторонні або, рідше, двосторонні болю в шийно-потиличній області, а іноді розвивається перехресний парез кінцівок. У деяких випадках, як правило при інтрамедулярних пухлинах, виникає тетрапарез. Заднечерепная симптоматика і симптоми порушення ликвороциркуляции зазвичай проявляються в тому періоді, коли спінобульбарная пухлина в достатній мірі ускладнює ликвороциркуляции в області потиличного отвори або, поширюючись вгору, викликає блокаду отвори Мажанді і здавлення нижніх відділів довгастого мозку.

Зазвичай динаміка захворювання дає можливість з достатньою впевненістю відповісти на найважливіше питання: чи є неоперабельна внутрістволовая пухлина або ж її позамозкова розташування дозволяє розраховувати на успіх оперативного втручання. Найчастіше білково-клітинна дисоціація в спинномозковій рідині зустрічається при екстрамедуллярних пухлинах, в той час як нормальний склад рідини більш характерний для їх внутрішньомозкової локалізації. Однак ці дані мають значення лише в поєднанні з клінічною симптоматикою.

Послідовність розвитку симптомів дозволяє розрізняти пухлини, що ростуть в опінобульбарном, від пухлин, що ростуть в бульбоспінальном напрямку, а також екстрамедулярні пухлини від інтрамедулярних. Але якщо диференціація останніх двох видів пухлин нерідко грає вирішальну роль в розробці плану лікування, бо при всіх екстремедуллярних пухлинах показано оперативне втручання, а при интрамедуллярной локалізації показання до декомпресії виникають, якщо утруднена ликвороциркуляции, то відмінність спінобульбарних і бульбоспінальних пухлин не має великого практичного значення, оскільки початкові етапи операції в обох випадках однакові.

Лікування краниоспинальная пухлин

Єдиним ефективним засобом є оперативне втручання, тому протипоказання до нього повинні бути зведені до мінімуму і обмежуватися лише тими випадками, коли не можна розраховувати на повне або часткове видалення пухлини або на ефект декомпресії.

У післяопераційному періоді показана променева терапія, якщо тільки гістологічна характеристика пухлини дозволяє раарчітивать на її ефективність.

Мігрень — захворювання, обумовлене спадково детермінованою дисфункцією вазомоторний регуляції, що виявляється переважно у вигляді періодично повторюваних нападів головного болю зазвичай в одній половині голови.

Мігрень — одна з поширених форм вегетативно-судинної патології головного мозку. Її частота в популяції становить, за даними різних авторів, від 1,7 до 6,3% і більше. Захворювання зустрічається у всіх країнах світу і вражає переважно осіб жіночої статі.

З давніх часів зверталася увага на спадковий характер захворювання. В даний час найбільш обгрунтованим є думка про аутосомно-домінантному типі успадкування мігрені з переважним проявом у осіб жіночої статі. У реалізації захворювання, мабуть, бере участь велика кількість типових і паратипових факторів, що пояснює значний клінічний поліморфізм мігрені з внутріродинним схожістю і міжсімейні відмінностями. 

Патогенез мігрені

Патогенез захворювання характеризується великою складністю і поки не може вважатися остаточно з'ясованим. Однак не підлягає сумніву, що при мігрені має місце особлива форма судинної дисфункції, що виявляється генералізованими порушеннями вазомоторной іннервації переважно у вигляді нестійкості тонусу церебральних і периферичних судин. Центр тяжкості цих розладів знаходиться в регіоні голови, захоплюючи екстра-та інтракраніальних судини. Максимум вазомоторних порушень представлений нападом мігрені, який є своєрідним краніальним судинним кризом. Головний біль під час нападу мігрені пов'язана переважно з розширенням судин твердої мозкової оболонки, збільшенням амплітуди пульсових коливань судинної стінки. Є фазность в розвитку і перебігу нападу мігрені.

Під час першої фази виникає спазм судин, при цьому відзначається також зменшення кровопостачання самих судинних стінок і вони стають особливо чутливими до розтягування. У другій фазі — дилатації — настає розширення артерій, артеріол, вен і венул, збільшується амплітуда пульсових коливань стінок судин. Найбільш чітко перша фаза виражена в інтрацеребральних судинах і судинах сітківки, а друга — в гілках зовнішньої сонної артеріоменінгеальних, скроневих, потиличних. У наступній, третій фазі, розвивається набряк судинних стінок і періартеріальних тканин, що веде до ригідності стінок судин. У четвертій фазі відбувається зворотний розвиток зазначених змін. Власне больові відчуття зв'язуються, головним чином, з другої (пульсуючі болю) і третьої (тупий біль) фазами нападу [Wolf, 1963, і ін.], Що знайшло підтвердження в даних ангіографічної і радіоізотопного досліджень хворих під час нападу мігрені.

Крім цього, є також вказівки і на значення в генезі нападу мігрені іншого механізму — розширення артерновенозних анастомозів з явищами шунтування і обкрадання капілярної мережі [Неуск, 1964, Freidman, 1968], а також порушення венозного відтоку.

Ряд дослідників надають певне значення в генезі мігрені механізму внутрішньочерепної гіпертензії, що документується нерідко зустрічаються при мігрені розширенням вен сітківки і посиленням пальцевих вдавлений на краниограммах, проте ці явища швидше за все повинні розцінюватися як наслідок церебральної судинної дистонії. Показано, що під час нападу мігрені, крім голови, судинні порушення, хоча і менш виражені, можуть бути зареєстровані в інших регіонах, головним чином, у вигляді наростання вираженою фонової дистонії судин зі зниженням тонусу останніх. 

У патогенезі мігрені істотну роль відіграють порушення обміну ряду біологічно активних речовин і перш за все серотоніну, надмірне звільнення якого з тромбоцитів викликає першу фазу мігренозного пароксизму. Надалі, внаслідок інтенсивного виведення серотоніну нирками, зміст його в крові падає, що супроводжується падінням тонусу артерій і їх розширенням. Значення серотоніну в патогенезі мігрені підтверджується, по-перше, що провокує впливом введеного екзогенного серотоніну на приступ мігрені і, по-друге, вираженим вазоконстрикторного ефектом на черепні судини препаратів, що володіють антісеротоніновим дією, що знайшло ангиографическое підтвердження. Поряд з цим існує гіпотеза, що зв'язує патогенез мігрені з порушенням обміну тираміну [Габрієлян Е. С., Гарпер А. М., 1969, і ін.]. У зв'язку1 зі спадковим дефіцитом тирозинази і моноаміноксидази утворюється надлишок тираміну, який витісняє норадреналін з його резервів. Викид норадреналіну веде до звуження судин, при цьому його чинником є ​​функціональна недостатність певних судинних областей мозку. У наступній фазі виникає пригнічення функцій симпатичної системи і в зв'язку з цим надмірне розширення екстракраніальних судин.

Є також вказівки на підвищення рівня гістаміну і ацетилхоліну під час нападу мігрені. Показано збільшення вмісту кінінів в стінках артерій і периваскулярних просторах, що супроводжується посиленням судинної проникності. Вважають, що серотонін і гістамін, що звільняються на початку нападу мігрені, також підвищують проникність судинної стінки, одночасно збільшується чутливість до алогенних ефекту плазмокініна зі зниженням порога больової чутливості рецепторів стінок посудини. Деякі автори вважають, що в розвитку першої фази мігрені (звуження судин) певна роль належить простагландинам.

Оскільки мігренозні напади у багатьох хворих знаходяться в тісному зв'язку з менструальним циклом, в останні роки проведені дослідження прогестерону і естрадіолу в плазмі крові жінок протягом всього менструального циклу. Виявлена ​​залежність нападу мігрені від зниження рівня естрагенів в крові.

Клініка мігрені

Клінічна картина мігрені добре вивчена. Захворювання у більшості хворих починається в пубертатному періоді, рідше раніше або пізніше. Основним клінічним проявом хвороби є мігренозний напад. Обстеження хворих в паузах між нападами виявляє лише ознаки вегето-судинної дистонії.

Виникненню нападу мігрені може передувати ряд клінічних проявів: пригнічений настрій, апатія, зниження працездатності, сонливість, рідше збудження. Сам напад нерідко починається з мигренозной аури — різних феноменів подразнення мозкової кори, які безпосередньо передують головного болю. Аура, як правило, відрізняється значною постійністю у одного і того ж хворого. Частіше за інших зустрічається зорова аура — миготіння, зигзаги, іскри в поле зору і сенситивная — парестезії в пальцях рук, відчуття оніміння в кінцівках і ін. Головний біль в переважній більшості випадків має односторонній характер (гемікранія), локалізується при повторенні нападів в одній і тій ж половині голови.

Значно рідше болить вся голова або спостерігається чергування сторін локалізації нападів. Болі відчуваються в одних випадках переважно в області скроні, в інших — очі, по-третє -лба або потилиці. Як правило, болі мають пульсуючий, що свердлить характер, до кінця нападу переходять в тупі. Вони надзвичайно інтенсивні, болісні, важко стерпні. Під час больового нападу виникають загальна гіперестезія, непереносимість яскравого світла, гучних звуків, больових і тактильних подразнень. Хворі пригнічені, прагнуть усамітнитися в затемненій кімнаті, уникають рухів, лежать із заплющеними очима. Деяке полегшення нерідко приносить стягування голови хусткою, рушником. Приступ головного болю часто супроводжується нудотою, похолоданням кінцівок, блідістю або почервонінням особи, рідше загрудинний болями або диспепсическими проявами. Блювота часто знаменує собою дозвіл нападу, після чого хворому зазвичай вдається заснути, і болі проходять.

Серед різних варіантів мігренозних нападів виділяють насамперед класичну або офтальміческая мігрень. Напади починаються зі значно виражених зорових феноменів — відблисків, туману в очах, нерідко, до того ж, пофарбованого в будь-якої яскравий колір, мерехтливої ​​ламаної лінії, яка обмежує поле зору з неясним баченням і т. Д. Обстеження хворого під час нападу нерідко виявляє монокулярну худобою. Головний біль швидко наростає, і весь напад триває кілька годин. Значно частіше зустрічається так звана звичайна мігрень, при якій очні симптоми відсутні, напади нерідко розвиваються під час або після сну, інтенсивність болю наростає поступово, а сам напад більш тривалий.

Асоційована мігрень , описана ще Шарко в 1887 р, характеризується наявністю в нападі виражених вогнищевих симптомів.

у більш рідкісних випадках захворювання може виникати як проста мігрень і з роками переходить в асоційовану. Абдомінальна мігрень — одна з форм асоційованої мігрені, що виявляється поєднанням головних болів з болями в животі, іноді в супроводі диспепсичних явищ.

Вестибулярная мігрень також часта різновид асоційованої мігрені. Напади головного болю при цьому поєднуються з відчуттям запаморочення, почуттям нестійкості, хода при цьому може приймати атактический характер.

Так звана психічна мігрень характеризується різко вираженими психоемоційними порушеннями, пригніченим настроєм, почуттям тривоги, страху, важкою депресією.

До асоційованої мігрені також відносяться мігренозні пароксизми, що поєднуються з відчуттям оніміння, повзання мурашок, з зміною якості тактильних відчуттів (сенестопатии). Область парестезій частіше має брахіофаціальное розподіл, захоплюючи половину обличчя і мови, руку, іноді верхню частину тулуба, рідше зустрічаються інші варіанти.

До важких форм асоційованої мігрені відносяться офтальмоплегическая мігрень, при якій на висоті болю виникають паралічі або парези окорухового нерва, і гемиплегическая мігрень, що характеризується минущими парезами кінцівок.

У деяких випадках напади мігрені можуть супроводжуватися короткочасною втратою свідомості [Федорова М. JL, 1977]. У ряді випадків симптоми, зазвичай супроводжують напад асоційованої мігрені, можуть виникати і без головного болю (мігренозні еквіваленти).

Досить велика література присвячена питанню взаємини мігрені з епілепсією. Довгий час мігрень включалася в групу хвороб «епілептичного кола». Епілептичні припадки можуть передувати появі нападів мігрені, змушують їх або розвиватися під час нападу мігрені пароксизму. ЕЕГ-обстеження таких хворих зазвичай виявляє у них епілептичні феномени. В цілому у хворих мігренню на ЕЕГ епілептичні прояви зустрічаються частіше, ніж у популяції. І тим не менше на сьогоднішній день немає підстав включати мігрень в рамки епілепсії. Мабуть, в окремих випадках мова йде про поєднання у одного і того ж хворого двох самостійних захворювань, в інших — про виникнення під впливом повторних мігренозних атак ішемічних вогнищ з епілептогенному властивостями і в більш рідкісних випадках — гемодинамічних порушень під дією епілептичного розряду [Карлов В. А., 1969].

Є також думка про те, що у двох цих захворювань є загальний конституційний сприяючих чинників.

Перебіг мігрені

Перебіг мігрені в більшості випадків стабільне: напади повторюються з певною періодичністю — від 1-2 нападів на місяць до декількох на рік, слабшаючи і припиняючись з настанням инволюционного періоду. В інших випадках може мати місце регредіентное протягом: мігренозні пароксизми, виникаючи в дитячому (предпубертатном) віці, загасають після завершення пубертатного періоду.

У окремих хворих спостерігається поступове збільшення частоти нападів. 

Діагноз мігрені

Діагноз мігрені повинен грунтуватися на наступних даних:

1) початок захворювання в предпубертатном, пубертатному або юнацькому віці,

2) напади головного болю мають однобічну, переважно лобно-височ- но-тім'яну локалізацію, часто супроводжуються своєрідними минущими зоровими, вестибулярними, сенсорними, руховими або вегетовісцеральних проявами,

3) гарне самопочуття хворих в паузах між нападами, відсутність скільки-небудь виражених симптомів органічного ураженнянервової системи, 4) наявність ознак вегетосудинної дистонії,

5) вказівку на спадково-сімейний характер захворювання.

Симптоматична мігрень. Слід мати на увазі, що в окремих випадках мігренозні пароксизми можуть бути пов'язані з наявністю органічного ураження нервової системи (так звана симптоматична мігрень). Особливо підозрілі в цьому відношенні асоційовані форми мігрені, зокрема офтальмоплегическая і паралітична. Так, наприклад, повторні напади гострого болю в лобно-очноямкову області в поєднанні з офтальмоплегией і порушенням зору можуть бути проявом синдрому Тулуза — Ханта, аневризми внутрішньої сонної артерії, напади головного болю з блювотою і минущим гемипарезом можуть викликатися пухлиною лобно-тім'яних відділів великих півкуль , а поєднання пароксизмів головного болю з запамороченням, шумом у вусі можуть вказувати на пухлину мостомозжечкового кута. У таких випадках підозра на органічний процес підтверджується затяжним характером нападів, їх залежністю від положення тіла (голови) хворого, повільним зворотним розвитком неврологічної симптоматики в постпароксізмальном періоді і наявністю стійких інтерпароксізмальних симптомів. Для синдрому Тулуза — Ханта характерні: тривалість болю, що локалізуються головним чином всередині очниці, протягом декількох днів або тижнів, поразки, крім окорухового, інших нервів, що проходять через верхню очну щілину — відвідного, блокового, очній гілки трійчастого нерва (іноді уражається зоровий нерв ), відновлення нападів після спонтанної ремісії через кілька місяців або років, виражений ефект від застосування глюкокортикоїдів.

У всіх подібних випадках, т. е. при підозрі на симптоматичний характер мігренозних пароксизмів, необхідно обстеження хворого в неврологічному стаціонарі. Багато вчених вважають, що будь-який випадок офтальмоплегической і геміплегнческой мігрені вимагає госпіталізації хворого для обстеження з обов'язковим застосуванням ангіографії.

Гістамііная мігрень Хортона. Особливою формою мігрені є так звана мігренозна або пучкова невралгія (гістаміну мігрень Хортона). Напади головного болю виникають зазвичай вночі, локалізуються в скронево-очноямкову області, слідують один за одним протягом певного періоду, зазвичай кілька тижнів ( «грона болю»), і потім зникають на кілька місяців або років до наступного рецидиву. За час нападу болю відзначаються посилення пульсації скроневої артерії, гіперемія кон'юнктиви і шкіри обличчя. Напад може бути спровокований підшкірним введенням гістаміну ( «гістаміну цефалгия»). Незважаючи на зазначені клінічні особливості цієї форми мігрені, патогенез її в основному також зводиться до явищ дисциркуляции (вазопарез) в гілках зовнішньої скроневої і очній артерій.

Лікування мігрені

В даний час немає радикальних способів лікування цього захворювання, хоча в останні роки успіхи безперечні. Усунення перенапруги, поєднання розумової праці з фізичними вправами (ранкова гімнастика, спорт, прогулянки і т. Д.), Дотримання режиму сну і відпочинку, дієти, як правило, сприяють більш сприятливому перебігу захворювання.

Слід розрізняти лікування мігренозних нападів і лікування мігрені як такої. Для купірування нападів мігрені застосовуються різні медикаментозні засоби.

Одним зі старих, але добре зарекомендували себе препаратів, є ацетилсаліцилова кислота, у багатьох хворих при повторних прийомах знімає напад. В даний час встановлено, що вона не тільки пригнічує проведення больових імпульсів через таламус, але і перешкоджає утворенню простагландинів. Крім того, вона володіє відомим антісеротонінним, антигістамінних і антикінінову ефектом. Таким чином, ацетилсаліцилова кислота є препаратом багатопрофільного патогенетичного антімігренозного дії. У деяких хворих більш ефективне поєднання її з кофеїном (аскофен).

Адекватним патогенетичним дією при мігренозном нападі володіють препарати ріжків, які не є ні седативними, ні аналгетичними засобами і не впливають на інші види болю. Вони надають вазоконстрикторний ефект, діючи через а-рецептори судинної стінки, потенціюють ефект норадреналіну, мають впливом на серотонін. Застосовують 0,1% розчин ерготаміну гідротартрат по 15-20 крапель всередину або 0,5-1 мл 0,05% розчину внутрішньом'язово, 15-20 крапель 0,2% розчину дигідроерготаміну всередину або 2-3 ампули препарату підшкірно (в ампулі 1 мг речовини в 1 мл розчину), препарат протипоказаний при гіпотонії. Більш зручні таблетки ерготаміну гідротартрат або рігетаміна, що містять 0,001 г ерготаміну тартрату, які закладають під язик на початку нападу (по 1 таблетці, не більше 3 на добу). Введення препаратів ерготаміну при нападі можна повторювати з інтервалом в кілька годин, однак слід мати на увазі протипоказання: вагітність, тиреотоксикоз, атеросклеротичні і ревматичні ураження кровоносних судин, артеріальна гіпертензія хвороби печінки, нирок, сепсис. При введенні ерготаміну можуть виникати загрудінні болю, порушення пульсу, болю в кінцівках, парестезії, нудота, блювота. У деяких хворих більш дієві під час нападу мігрені поєднання ерготаміну з кофеїном (кофетамін). До деякої міри полегшують напад мігрені седалгин, пенталгин, спазмовералгін. Корисні засоби рефлекторної дії-гірчичники на задню поверхню шиї, змазування скронь ментоловим олівцем, гарячі ножні ванни та ін.

У разі розвитку тяжкого затяжного нападу (мігренозний статус) хворий повинен бути госпіталізований. При цьому бажано встановити можливі причини розвитку мігренозного статусу, щоб згодом дати хворому рада з профілактики повторних важких загострень. Серед причин особливе значення надається важким конфліктних ситуацій з розвитком депресивного стану, тривалого вживання оральних протизаплідних засобів, гіпертонічних кризів, надмірного (тривалого) вживання ерготаміну. В останньому випадку, т. Е. Якщо напад розвинувся на фоні попереднього тривалого прийому ерготаміну, введення останнього для зняття нападу мігрені протипоказано. У подібній ситуації мігренозний статус може бути купейний седативними транквілізаторами, антидепресантами і дегідратаціоннимн засобами. Однією з найкращих комбінацій є фенобарбітал 0,05-0,1 г всередину, діазепам (седуксен) внутрішньовенно повільно по 10 мг в 20 мл 40% розчину глюкози і имизин (мелипрамин, іміпрамін, Тофраніл) 25 мг всередину. Ліки можна вводити повторно. В інших випадках мігренозного статусу показано застосування препаратів ріжків. У ряді випадків купируют напад інгібітори МАО, наприклад 2 мл 1% розчину ветразіна внутрішньом'язово. Одночасно застосовується терапія дегідратаційними засобами — хворим призначають введення 15-20 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно, розчини декстранів, наприклад 400 мл полі- або реополіглюкіну внутрішньовенно крапельно, внутрішньом'язово ін'єкції 2 мл 1% розчину фуросеміду (лазиксу) і ін. Показані інгібітори протеолітичних ферментів -25-50 тис. ОД трасилола або 10-20 тис. ОД контрикала в 300-500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно крапельно (антикінінову дію), повторні ін'єкції антигістамінних препаратів-1-2 мл 2,5% розчину дипразина (піпольфену), 2% розчину супрастину або 1% розчину димедролу та ін. У деяких хворих напад вдається лікувати обколюванні зовнішньої скроневої артерії новокаїном. У разі нестримного блювання, крім антигістамінних препаратів, застосовуються ін'єкції 1-2 мл 0,5% розчину галоперидолу, 0,25% розчину трафлуперідола (триседила) або 0,2% розчину трифтазина внутрішньом'язово і ін. Лікування мігрені як хвороби слід проводити лише при періодично повторюваних нападах. При рідкісних нападах лікування недоцільно. Застосовують засоби, що володіють антісеротонінним, антикінінову, антигістамінних і судинозвужувальну дію. З препаратів ріжків ерготаміну тартрат на курс лікування рекомендовано бути не може через небезпеку розвитку некрозу тканин аж до гангрени. Значно більш м'яким дією володіє дегідроерготамнн, тривалий прийом якого практично безпечний. 

Препарат можна застосовувати протягом декількох місяців або років по 20 крапель 0,2% розчину 2-3 рази на день.

У багатьох хворих більш ефективно постійне застосування похідних ерготаміну в поєднанні з седативними засобами , наприклад, беллатамінала, що містить невелику дозу ерготаміну тартрату (0,0003 г), алкалоїдів беладони (0,0001 г) і фенобарбіталу (0,02 г). В даний час найбільш рекомендованими препаратами для тривалого вживання при мігрені є антагоністи серотоніну. Найкращим з них є метісергід (дізеріл ретард, Сансера) — таблетки по 0,25 мг. Лікування починають з 0,75 мг на добу, дозу поступово підвищують до 4,5 мг на добу і більше. Після досягнення лікувального ефекту доза знижується до підтримуючої (зазвичай 3 мг на добу), потім поступово лікування припиняється. Курс лікування становить 3-4 міс.

Можливі ускладнення — гострі флебіти, ретроперитонеальний фіброз, збільшення маси тіла.

Інші препарати цієї групи — сандомігран, таблетки по 0,5 мг, добова доза 1 , 5-3 мг, Лізен — таблетки по 0,025 мг, добова доза 0,075-0,1 мг. Підвищення дози на початку курсу лікування і зниження в кінці його виробляється поступово. Останнім часом з'явилися повідомлення, що значною антісеротінінной активність має стугерон, а також анаприлин, який призначається по 40 мг 3 рази на день протягом 12 тижнів. Показаний також амітриптилін.

Новини по темі:

Не так давно ми говорили про нові дослідження, які зробили можливою діагностику мігрені у людини. Йдеться про розгорнутому аналізі крові, при якому були виявлені маркери болісного захворювання. Однак нині зацікавив нас випадок чи пройшов би таку діагностику. Спостерігатися у лікарів у зв'язку з сильними головними

Довгий час наявність у людини мігрені не могло бути діагностовано з максимальною точністю . Головний біль, запаморочення, нудота і інші ознаки даного захворювання були єдиним свідченням порушення. Сьогодні вчені можуть запропонувати людству маркери, однозначно визначають мігрень. Пошук відповідних показ

Нові дослідження показали, що больові відчуття піддаються контролю. Як і всі інші процеси в тілі людини, біль залежить від генетичних факторів. Планові дослідження показали, що процеси в тілі організму, які породжують больові відчуття ніяк не відрізняються від інших фізіологічних процесів і залежать від генів і генетичних