Визначення

Хронічний фронтит — довгостроково протікає фронтит, що виявляється періодичними болями у відповідній половині чола і виділеннями з носа, гіперплазію слизової оболонки з розвитком поліпів і грануляцій.

Профілактика хронічного фронтита

Завдання профілактики — зберегти вільне носове дихання і нормальну анатомію структур порожнини носа, особливо остіомеатального комплексу, а також повністю вилікувати пацієнта з перенесеним гострим ринітом, ГРВІ, грип, гострим фронтитом. Щоб попередити розвиток захворювання, необхідна хірургічна санація структур зміненої порожнини носа, що дозволяє відновити нормальне носове дихання.

Класифікація хронічного фронтита

Розрізняють катаральний, гнійний, поліпозний, полипозно-гнійний і ускладнений хронічний фронтит.

Етіологія хронічного фронтита

Збудниками захворювання найчастіше є представники кокової мікрофлори, зокрема стафілококи. В останні роки з'явилися повідомлення про те, що в якості збудників виділена асоціація трьох умовно-патогенних мікроорганізмів: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae і Moraxella catharrhalis. Деякі клініцисти не виключають з цього списку анаероби і гриби.

Патогенез хронічного фронтита

Важливу роль у формуванні запального процесу грає анатомічне звуження лобного кишені, яке обумовлює блокаду вивідного отвору пазухи і розвиток захворювання. Якщо виникають перешкоди в задніх відділах порожнини носа (аденоїди, гіпертрофія задніх кінців нижніх і середніх носових раковин), повітряний потік набуває турбулентний характер, травмуючи слизову оболонку пазухи, коли змінюється тиск в порожнині носа. Це призводить до розвитку локального дистрофічного процесу у вигляді набряку і мукоїдного набухання, особливо в носовому гирлі лобно-носового каналу. Аеродинаміка в пазусі змінюється, внаслідок чого виникає гострий фронтит і в пазусі розвивається хронічне запалення.



На можливість розвитку запального процесу в лобовій пазусі впливає безліч факторів. Найважливіший з них — стан гирл лобно-носового каналу, нормальна прохідність якого забезпечує адекватні дренаж і аерацію її просвіту. Через нього в пазуху проникають кровоносні судини, а в області гирла концентрується найбільша кількість келихоподібних клітин. Слизова оболонка усть лобних пазух відчуває несприятливий вплив найчастіше тоді, коли аеродинаміка в порожнині носа порушується за рахунок максимальної близькості до передніх відділів середнього носового ходу. Протилежні поверхні слизової оболонки остіомеатального комплексу вступають в щільний контакт, рух війок повністю блокується, і припиняється транспорт секрету. Запальний процес в будь-якому з «вузьких місць» легко поширюється в бік прилеглих навколоносових пазух, що веде до звуження або закриття їх соустьев. Внаслідок того, що носове гирлі лобно-носового каналу блокується набряку слизової оболонки або локальним дистрофічних процесом (поліпоз), стискаються судини і припиняється надходження повітря в просвіт пазухи. Це призводить до гіпоксії і дестабілізації газообміну в ній. Зниження парціального тиску кисню саме по собі гальмує мерехтіння війок і перенесення слизу. У зв'язку з венозним застоєм, наростаючим набряком і потовщенням слизової оболонки збільшується відстань від артеріальних судин власного шару до епітеліальних клітин, а тому порушується доставка до них кисню. В умовах гіпоксії слизова оболонка лобової пазухи переходить на аеробний гліколіз і накопичуються недоокислені продукти обміну. В результаті патологічного процесу в секреті формується кисле середовище, з чим пов'язані подальші порушення мукоциліарногокліренсу. Згодом виникає застій секрету і відбувається зрушення кислотно-лужної рівноваги. Метаболічний ацидоз також паралізує дію лізоциму. Запальний процес розвивається в закритій порожнини, в атмосфері, бідній на кисень, що сприяє зростанню анаеробів і пригнічення адаптувалася до верхніх дихальних шляхів мікрофлори, а також буває наслідком руйнування Ig і продукції протеолітичних ферментів.

Клініка хронічного фронтита

Фронтит є захворюванням всього організму, тому йому притаманні загальні та місцеві клінічні прояви. До загальних відносять гіпертермію як прояв інтоксикації і дифузний головний біль як наслідок порушення мозкового крово- і лікворообігу. Нерідко відзначають загальну слабкість, запаморочення та інші вегетативні розлади. Місцеві клінічні прояви представлені локальної головним болем, виділеннями з носа, утрудненням носового дихання.

Основним і найбільш раннім клінічною ознакою фронтіта є локальна спонтанна головний біль в надбрів'я на стороні ураженої лобної пазухи, при хронічному процесі вона має дифузний характер.



При загостренні хронічного фронтита з'являється біль, що розпирає в лобній ділянці, що підсилюється при русі очних яблук і нахилах голови вперед, відчуття тяжкості за оком. Найбільшою інтенсивності біль досягає вранці, що пов'язано з заповненням просвіту пазухи патологічним вмістом і погіршенням її дренажу в горизонтальному положенні.



Можлива іррадіація болю в скронево-тім'яну або скроневу область на стороні поразки. Відчуття можуть бути спонтанними або з'являються при легкої перкусії передньої стінки лобової пазухи.



У хворих на хронічний фронтитом поза загостренням біль менш інтенсивний, не відрізняється постійністю і чіткої локалізацією. Важливою ознакою загострення вважають відчуття «приливу» в надбрівної області, що виникає в спокої або при нахилі голови. Інтенсивність болю змінюється протягом доби, так як умови відтоку вмісту з пазух змінюються в залежності від положення голови. Для одностороннього хронічного фронтита характерна тупа давить біль в області чола, що посилюється у вечірній час, після фізичної напруги або тривалого нахилу голови. Можлива іррадіація в здорове надбрів'я, тім'яну і скронево-тім'яну область. Біль носить постійний характер, іноді проявляючись відчуттям пульсації.



Наступним за частотою важливим місцевим ознакою фронтіта є виділення з носа патологічного вмісту пазухи на стороні поразки. Більш рясні виділення відзначаються в ранкові години, що пов'язано зі зміною положення тіла і відтоком накопичився в пазусі вмісту через природні шляхи.

Третім значущим клінічною ознакою хронічного фронтита є утруднення носового дихання, пов'язане з набряком і інфільтрацією слизової оболонки носових ходів, причина яких — роздратування її патологічним виділенням з лобно-носового каналу.



Може знижуватися або бути відсутнім нюх. Значно рідше спостерігаються світлобоязнь, сльозотеча і зниження зору, пов'язані з залученням в запальний процес очного яблука і / або зорового нерва. 

Діагностика хронічного фронтита

Фізикальне обстеження

Пальпація і перкусія стінок лобних пазух дозволяють встановити наявність болю і область її поширення.

Інструментальні дослідження

Під час передньої риноскопії можна виявити «симптом смужки гною» у вигляді ексудату, що спускається з переднього відділу середнього носового ходу.

Головним методом дослідження залишається рентгенографія. Рентгенографія в полуаксіальной проекції дає уявлення про форму, величину, стан і взаєминах пазух, рентгенографія в лобно-носовий проекції уточнює позиції інших утворень лицьового скелета, модифікації задньої аксіальної по S. Wein виявляє патологію в області стінок лобних пазух з кожної зі сторін і їх топографію , наявність ексудату в просвіті однієї з них. За бічній проекції судять про стан глибоких відділів пазухи, про товщину кісткових стінок і надбрівних дуг, на лінії або відсутності лобової пазухи взагалі. Їх поліпоз можна діагностувати по нерівномірності, плямистості, часткового затемнення пазух. Неінвазивним методом діагностики фронтіта (у вагітних і дітей) є діафаноскопія або діафанографія, особливо ефективні при використанні волоконної оптики або дуже яскравих діодів.



Новим і точним методом додаткової діагностики фронтіта є ендоскопія (сінусоскопія, сіноскопія) — хірургічний спосіб, що дозволяє уточнити характер і особливості запального процесу за допомогою прямого візуального огляду.



Іншими методами діагностики фронтіта, уточнюючими особливості перебігу запального процесу, є ультразвукова ехолокація (ультрасонографія), яка використовує аналіз відбитого ультразвукового сигналу від структур пазухи, термографія (теплобачення) -контактними або дистанційна реєстрація інфрачервоного випромінювання шкірної поверхні передніх стінок лобних пазух, що дає певну інформацію про наявність запалення в їх просвіті. Використовують також лазерну допплеровскую флоуметрія — дослідження кровотоку в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух, пряму джоульметрію, засновану на тому, що зміни електрохімічних властивостей рідини реєструються у вогнищі запалення за сукупністю біохімічних компонентів білка. Для цієї ж мети використовують частотно-фазовий метод вихрострумовий сінусоскопіі — дослідження виникають вихрових струмів, щільність яких залежить від електропровідних властивостей досліджуваної області. При інструментальній діагностиці хронічного фронтита ці способи можна розглядати тільки в сукупності з іншими.

Радіо- і сцинтиграфія з застосуванням радіоізотопів — методика, заснована на природній здатності мічених радіофармпрепаратів лейкоцитів мігрувати в зону запалення. Її використовують, щоб виявити інтракраніальні ускладнення фронтіта і діагностувати латентні форми захворювання.



Хірургічними методами діагностики є біопсія, що проводиться через трепанаціонное канал з метою дослідити окремі ділянки слизової оболонки лобової пазухи, і резістометрія, що дозволяє оцінювати швидкість проходження повітря через лобно-носовий канал.

Диференціальна діагностика хронічного фронтита

При диференціальної діагностики фронтіта і невралгії першої гілки трійчастого нерва слід враховувати, що в останньому випадку біль виникає приступообразно, її інтенсивність поступово наростає, а потім зменшується. При фронтите біль постійна, однакової інтенсивності. Для невралгії характерна наявність больової точки, відповідної місцю проходження нерва, тоді як при фронтите біль носить розлитий характер.



Невралгічна біль має тенденцію віддавати з гілок трійчастого нерва і зменшуватися при натисканні на больову точку.

у хворих фронтитом, на противагу хворим з невралгією, підвищена чутливість до локального теплового впливу, холод їм приносить полегшення. Крім того, натиснення на передневерхній кут очниці і перкусія передньої стінки лобової пазухи у хворих фронтитом викликає посилення болю.

Необхідно проводити диференційну діагностику і з симптомом Charlin — невралгією назоціліарная нерва, яка проявляється сильним болем у внутрішньому куті ока і спинці носа, роздратуванням кон'юнктиви і ерозією рогівки.



Головний біль в області чола є найважливішою ознакою фронтіта, для її оцінки має значення уточнення інтенсивності, характеру, іррадіації, часу появи і зникнення. Виявити особливості локального больового симптому допомагає пальпація і перкусія передніх стінок лобних пазух.

Лікування хронічного фронтита

Показання до госпіталізації

Наявність вираженого локального больового симптому, патологічний вміст в просвіті лобової пазухи, неефективність консервативного лікування протягом 1-2 днів, поява клінічних ознак ускладнень.

Немедикаментозное лікування

Електрофорез з прокаїном або фонофорез з гідрокортизоном в поєднанні з окситетрацикліном на лицьову стінку запаленої лобової пазухи. 

Медикаментозне лікування

Поки не отримані результати мікробіологічного дослідження виділень, призначають амоксицилін + клавуланова кислота, потім — антибіотики спрямованої дії. Якщо виділення з пазухи відсутній або його не можна отримати, продовжують розпочату раніше лікування. Як препарат вибору в комплексної протизапальної терапії можна використовувати фенспірид. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (деконгестантів), на початку лікування — м'якого сосудосуживающего дії (розчин ефедрину, диметиндену в поєднанні з фенілефрину). При відсутності виділень рекомендується проводити протинабрякову терапію (фуросемід, внутрішньовенне введення 200 мл 1% розчину кальцію хлориду), застосовувати антигістамінні лікарські засоби.

Слизову оболонку переднього відділу середнього носового ходу анемізуючі за допомогою судинозвужувальних лікарських засобів (розчини адреналіну, оксиметазолин , нафазолин, ксилометазолин і ін.).



Носовий душ (промивання порожнини носа) — процедура, що не змінює тиск в порожнині носа. Положення хворого — сидячи з нахиленою головою, так, щоб вухо стикалося з плечем. Для промивання використовують 100-200 мл 0,9% розчину натрію хлориду, підігрітого до 35-36 ° С, з розчиненим у ньому Лактоглобулин проти умовно-патогенних бактерій і сальмонел або з антибіотиком спрямованої дії. Оливу вводять в вищерозміщених ніздрю, вливають розчин за допомогою системи для переливання крові зі швидкістю 30-40 крапель в хвилину. Після проходження через порожнину носа і носоглотку рідина виділяється з протилежної половини носа.

Подальше ведення

Використання судинозвужувальних препаратів м'якого дії протягом 4-5 днів, щадний догляд за раною.

Зразкові терміни непрацездатності при загостренні хронічного фронтита, не супроводжується ускладненнями, якщо проводиться консервативне лікування і зондування або трепанопункція, а також екстраназальние втручання, складають 6-12 днів.

Прогноз

Сприятливий.

Визначення

Середній отит — отит, при якому уражені слизові оболонки порожнин середнього вуха. Ексудативний середній отит характеризується наявністю ексудату і зниженням слуху за відсутності больового синдрому, при збереженій барабанній перетинці.

Профілактика ексудативного середнього отиту

Профілактика ексудативного середнього отиту полягає у своєчасній санації верхніх дихальних шляхів. 

Класифікація ексудативного середнього отиту

В даний час ексудативний середній отит по тривалості захворювання поділяють на три форми:

• гострий (до 3 тижнів),

• підгострий (3-8 тижнів),

• хронічний (понад 8 тижнів).

Оскільки важко розпізнати початок захворювання у дітей дошкільного віку і тактика лікування при гострій і підгострій формі ексудативного середнього отиту ідентична, вважають за доцільне виділяти тільки дві форми — гостру і хронічну.

Відповідно до патогенезу захворювання прийняті різні класифікації його стадій. М. Tos (1976) виділяє три періоди розвитку ексудативного середнього отиту:

• первинний, або стадію початкових метапластических змін слизової оболонки (на тлі функціональної оклюзії слухової труби),

• секреторний (посилення активності келихоподібних клітин і метаплазія епітелію),

• дегенеративний (зменшення секреції і розвиток адгезивного процесу в барабанної порожнини).

О.В. Стратієва і співавт. (1998) виділяють чотири стадії ексудативного середнього отиту.

• Початкова ексудативна (початкового катарального запалення).

• Виражену секреторну, за характером секрету її поділяють на:

— серозну ,

— мукозно (мукоїдне),

— серозно-мукозно (серозно-мукоїдне),

• Продуктивну секреторну (з переважанням секреторного процесу).

• Дегенеративно-секреторну (з переважанням фіброзносклеротіческіх процесу), за формою виділяють:

— фіброзно-Мукоїдне,

— фіброзно-кістозна,

— фіброзно-адгезивную (склеротичну).

Н.С. Дмитрієвим і співавт. (1996) запропонований варіант, в основу якого покладені аналогічні принципи (характер вмісту барабанної порожнини за фізичними параметрами: в'язкості, прозорості, кольору, щільності), а відмінність полягає у виборі тактики лікування в залежності від стадії захворювання. Патогенетично виділяють чотири стадії перебігу:

• катаральну (до 1 міс),

• секреторну (1-12 міс),

• мукозно (12-24 міс),

• фіброзну (більше 24 міс).

Етіологія ексудативного середнього отиту

Найбільш поширені теорії розвитку ексудативного середнього отиту:

• «hydrops ex vacuo», запропонована A. Politzer (1878), згідно з якою в основі захворювання лежать причини, що сприяють розвитку негативного тиску в порожнинах середнього вуха,

• ексудативна, пояснює утворення секрету в барабанній порожнині запальними змінами слизової оболонки середнього вуха,

• секреторна, заснована на результатах вивчення факторів, що сприяють гіперсекреції слизової оболонки середнього вуха.

Патогенез ексудативного середнього отиту

Ексудативний середній отит починається з освіти вакууму в барабанної порожнини (hydrops ex vacuo). В результаті дисфункції слухової труби кисень всмоктується, тиск в барабанної порожнини падає і, як наслідок, з'являється транссудат. Згодом кількість келихоподібних клітин збільшується, в слизовій оболонці барабанної порожнини формуються слизові залози, в результаті чого збільшується обсяг секрету, який легко видалити з усіх відділів через тимпанів. Велика щільність келихоподібних клітин та слизових залоз сприяє більшої в'язкості і щільності секрету, перетворенню його в ексудат, який вже важче або взагалі неможливо евакуювати через тимпанів. У фіброзної стадії в слизовій оболонці барабанної порожнини переважають дегенеративні процеси: келихоподібних клітини і секреторні залози піддаються дегенерації, продукція слизу зменшується, потім припиняється повністю, настає фіброзна трансформація слизової оболонки з залученням в процес слухових кісточок. Переважання в ексудаті формених елементів обумовлює розвиток адгезивного процесу, а збільшення безформних — розвиток тимпаносклероз.

Пусковий механізм, як було згадано вище, — дисфункція слухової труби, нерідко обумовлена ​​механічною обструкцією її глоткового гирла. Найчастіше це відбувається при гіпертрофії глоткової мигдалини, юнацької Ангіофіброми. Обструкція нознікает і при запаленні слизової оболонки слухової труби, яке провокується бактеріальної і вірусної інфекцією верхніх дихальних шляхів і супроводжується вторинним набряком. 

Клініка ексудативного середнього отиту

малосимптомний перебіг ексудативного середнього отиту — причина пізнього встановлення діагнозу, особливо у дітей раннього віку. Захворюванню частіше передує патологія верхніх дихальних шляхів (гострий чи хронічний). Характерно зниження слуху.

Діагностика ексудативного середнього отиту

Рання діагностика можлива у дітей. У віці 6 років і старше при широкому використанні тімпанометрії вірогідні скарги на закладеність вуха, флюктуацию слуху. Больові відчуття відзначаються рідко і, як правило, короткочасні. 

Фізикальне обстеження

При огляді колір барабанної перетинки вариабелен — від білястого, рожевого до цианотичного на тлі підвищеної васкуляризації. Можна виявити бульбашки повітря або рівень ексудату за барабанною перетинкою. Остання, як правило, втягнута, світловий конус деформований, короткий відросток молоточка різко виступає в просвіт зовнішнього слухового проходу. Рухливість втягнутою барабанної перетинки при ексудативному середньому отиті різко обмежена, що досить легко визначити за допомогою пневматичної воронки Зігле. Фізикальні дані варіюють в залежності від стадії процесу.

При отоскопії в катаральній стадії виявляють втягнення і обмеження рухливості барабанної перетинки, зміна її кольору (від мутного до рожевого), вкорочення світлового конуса. Ексудат за барабанною перетинкою непомітний, однак тривалий негативний тиск через порушення аерації порожнини створює умови для появи вмісту у вигляді транссудату з судин слизової оболонки.

При отоскопії в секреторною стадії виявляють потовщення барабанної перетинки, зміна її кольору (до синюшного), втягнення у верхніх і вибухне в нижніх відділах, що вважають непрямою ознакою наявності ексудату в барабанній порожнині. У слизовій оболонці з'являються і наростають метапластичні зміни у вигляді більшої кількості секреторних залоз і келихоподібних клітин, що призводить до утворення та накопичення слизового ексудату в барабанній порожнині.

Для мукозної стадії характерно стійке зниження слуху. При отоскопії виявляють різке втягнення барабанної перетинки в ненатягнутій частині, її повну нерухомість, потовщення, ціаноз і вибухне в нижніх квадрантах. Вміст барабанної порожнини стає густим і в'язким, при цьому обмежується рухливість ланцюга слухових кісточок.

При отоскопії в фіброзної стадії барабанна перетинка истончена, атрофична, блідого кольору. Внаслідок тривалого перебігу ексудативного середнього отиту формуються рубці і ателектази, осередки мірінгосклероза.

Інструментальні дослідження

Основний діагностичний прийом — тімпанометрія. За відсутності патології середнього вуха при нормально функціонуючої слуховий трубі тиск в барабанної порожнини дорівнює атмосферному, тому максимальну податливість барабанної перетинки реєструють, коли в зовнішньому слуховому проході створюється тиск, рівний атмосферному (приймають за вихідне). Отримана крива відповідає тимпанограм типу А.

При дисфункції слухової труби в середньому вусі тиск негативне. Максимальної податливості барабанної перетинки досягають, створюючи в зовнішньому слуховому проході негативний тиск, таке ж, як в барабанної порожнини. Тимпанограм в подібній ситуації зберігає нормальну конфігурацію, але її пік зміщується в бік негативного тиску, що відповідає тимпанограм типу С. При наявності ексудату в барабанній порожнині зміна тиску в зовнішньому слуховому проході не тягне за собою істотної зміни податливості. Тимпанограм представлена ​​рівною або горизонтально висхідній в бік негативного тиску лінією і відповідає типу В.

При діагностиці ексудативного середнього отиту враховують дані тональної порогової аудіометрії. Зниження слухової функції у хворих розвивається по кондуктивно типу, пороги сприйняття звуку лежать в межах 15-40 дБ. Порушення слуху носить флюктуирующий характер, тому при динамічному спостереженні хворого ексудативним середнім отитом необхідно повторне дослідження слуху. Характер кривої повітряного проведення на аудіограмі залежить від кількості ексудату в барабанній порожнині, його в'язкості і величини інтратімпанального тиску.

При тональної порогової аудіометрії в катаральній стадії пороги повітряного звукопроведення не перевищують 20 дБ, пороги кісткового залишаються нормальними.

При тональної порогової аудіометрії в секреторною стадії виявляють кондуктивную туговухість I ступеня з підвищенням порогів повітряного звукопроведення до 20-30 дБ. Пороги кісткового звукопроведення залишаються нормальними.

Для мукозної стадії характерно підвищення порогів повітряного звукопроведення до 30-45 дБ при тональної порогової аудіометрії. У деяких випадках пороги кісткового звукопроведення підвищуються до 10-15 дБ в високочастотному діапазоні, що свідчить про розвиток вторинної НСТ, переважно за рахунок блокади вікон лабіринту в'язким ексудатом.

В фіброзної стадії прогресує змішана форма приглухуватості: пороги повітряного звукопроведення підвищуються до 40-50 дБ, пороги кісткового — до 15-20 дБ в високочастотному діапазоні (4-8 кГц). При импедансометрии реєструють тимпанограм типу В і відсутність акустичних рефлексів.

При ендоскопії глоткового отвору слухової труби можна виявити гипертрофический грануляційний обструктивний процес, іноді в поєднанні з гіперплазією нижніх носових раковин. Саме це дослідження дає найбільш повну інформацію про причини ексудативного середнього отиту. За допомогою ендоскопії вдається виявити вельми різноманітні патологічні зміни і порожнини носа і носоглотці, що призводить до дисфункції слухової грубі і сприяє перебігу захворювання. Дослідження носоглотки необхідно проводити при рецидив захворювання з метою уточнити причини виникнення ексудативного середнього отиту і виробити адекватну лікувальну тактику.

КТ скроневих кісток — високоінформативний метод діагностики, її необхідно проводити при рецидив ексудативного середнього отиту, а також в III і IV стадії захворювання (за класифікацією Н.С. Дмитрієва та співавт.). КТ скроневих кісток дозволяє отримати достовірну інформацію про легкості всіх порожнин середнього вуха, стан слизової оболонки, вікон лабіринту, ланцюга слухових кісточок, кісткового відділу слухової труби, при наявності патологічного вмісту в порожнинах середнього вуха — його локалізацію і щільність.

Диференціальна діагностика ексудативного середнього отиту

Диференціальну діагностику ексудативного середнього отиту проводять із захворюваннями вуха, які супроводжуються кондуктивної приглухуватістю при інтактною барабанної перетинки. Це можуть бути:

• аномалії розвитку слухових кісточок, при яких іноді реєструють тимпанограм типу В, значне підвищення порогів повітряного звукопроведення (до 60 дБ), зниження слуху з народження. Діагноз підтверджують остаточно після проведення мультичастотного тімпанометрії,

• отосклероз, при якому картина отоскопії відповідає нормі, а при тімпанометрії реєструють тимпанограм типу А з уплощением тімпанометріческой кривої.

Іноді виникає необхідність диференціювати ексудативний середній отит від гломусної пухлини барабанної порожнини і розриву ланцюга слухових кісточок. Діагноз пухлини підтверджують рентгенологічними даними, зникненням шуму при здавленні судинного пучка на шиї, а також пульсуючим картиною тимпанограм. При розриві ланцюга слухових кісточок реєструють тимпанограм типу Е. 

Лікування ексудативного середнього отиту

Тактика лікування хворих ексудативним середнім отитом: усунення причин, що викликали порушення функцій слухової труби, а потім проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення слухової функції і запобігання стійких морфологічних змін в середньому вусі. При дисфункції слухової труби, викликаної патологією носа, навколоносових пазух і глотки, обов'язковим першим етапом в лікуванні повинна бути санація верхніх дихальних шляхів.

Показання до госпіталізації

• Необхідність хірургічного втручання.

• Неможливість консервативного лікування в амбулаторних умовах.

Немедикаментозное лікування

Продування слухової труби:

• катетеризація слухової труби,

• продування по Політцеру,

• досвід Вальсальви.

При лікуванні хворих ексудативним середнім отитом широко застосовують фізіотерапію — внутрішньовушний електрофорез з протеолітичнимиферментами, стероїдними гормонами. Воліють ендауральний фонофорез ацетилцистеїну (8-10 процедур на курс лікування в I-III стадії), а також на соскоподібного відросток з гіалуронідазами (8-10 сеансів на курс лікування в II-IV стадії).

Медикаментозне лікування

• Антибактеріальна терапія (амоксицилін + клавуланова кислота, макроліди). Однак питання про включення антибіотиків в схему терапії ексудативного середнього отиту залишається діскутабельним.

• Антигістамінні препарати (дифенгидрамин, хлоропирамин, хіфенадін).

• Протизапальна (фенспірид), противоотечная, неспецифічна комплексна гипосенсибилизирующая терапія, використання судинозвужувальних засобів.

• Ферментна терапія (дітям з IV стадією ексудативного середнього отиту паралельно з фізіотерапевтичним лікуванням вводять гиалуронидазу по 32 ОД в протягом 10-12 днів).

• Муколітична терапія у вигляді порошків, сиропів і таблеток (ацетилцистеїн, карбоцистеин) для розрідження ексудату в середньому вусі. Курс лікування становить 10-14 днів.

Хірургічне лікування

При неефективності консервативної терапії хворому на хронічний ексудативним середнім отитом проводять хірургічне лікування, мета якого — видалення ексудату, відновлення слухової функції і запобігання рецидиву захворювання. Отохірургіческое втручання виробляють тільки після або під час санації верхніх дихальних шляхів.

• Мірінготомія.

• Тімпаностомія з введенням вентиляційної трубки.

• тимпанотомія. 

Подальше ведення

Аудіологічний контроль проводять через місяць після хірургічного лікування (отоскопія, отомікроскопія, при показаннях — оцінка прохідності слухової труби). Після нормалізації гостроти слуху і функції слухової труби через 2-3 міс вентиляційну трубку видаляють.

У випадках рецидиву захворювання перед повторним хірургічним втручанням рекомендують провести КТ скроневих кісток з метою оцінити стан слухової труби, верифікувати наявність ексудату в усіх порожнинах середнього вуха, зберегти цілісність ланцюга слухових кісточок, виключити рубцевий процес в барабанної порожнини. Зразкові терміни непрацездатності залежать від стадії перебігу захворювання та складають 6-18 днів. Прогноз

Динаміка в I стадії захворювання і адекватне лікування сприяють повного виліковування пацієнтів. Первинна діагностика ексудативного середнього отиту в II і в більш пізніх стадіях і, як наслідок, запізніле початок терапії ведуть до проградієнтного збільшення числа несприятливих наслідків. Негативний тиск, перебудова слизової оболонки в барабанної порожнини зумовлюють зміни структури барабанної перетинки і слизової оболонки. Первинні їх зміни створюють передумови до розвитку Ретракція і ателектазу, мукозиту, іммобілізації ланцюга слухових кісточок, до блокади лабіринтових вікон.

• Ателектаз — втягнення барабанної перетинки внаслідок тривалої дисфункції слухової труби.

• Атрофія — витончення барабанної перетинки, що супроводжується ослабленням або припиненням її функції внаслідок перенесеного запалення.

• Мірінгосклероз — найбільш частий результат ексудативного середнього отиту, характеризується наявністю білих утворень на барабанній перетинці, розташованих між епідермісом і слизовою оболонкою останньої, розвивається внаслідок утворення ексудату в фіброзному шарі. При хірургічному лікуванні вогнища легко відшарувати від слизової оболонки і епідермісу без виділення крові.

• Ретракция барабанної перетинки. З'являється внаслідок тривалого негативного тиску в барабанної порожнини, може локалізуватися як в ненатягнутої (pars flaccida), так і в натягнутій частині (pars tensa), буває обмеженою і дифузної. Атрофичная і втягнута барабанна перетинка провисає. Ретракция передує формуванню ретракционного кишені.

• Перфорація барабанної перетинки.

• Адгезивний середній отит. Характеризується рубцеванием барабанної перетинки і проліферацією фіброзної тканини в барабанної порожнини, иммобилизацией ланцюга слухових кісточок, що веде до атрофічних змін в останніх, аж до некрозу довгого відростка ковадла.

• тимпаносклероз — освіту тімпаносклеротіческіх вогнищ в барабанної порожнини, яке частіше розташовуються в епітімпануме, навколо слухових кісточок і в ніші вікна передодня. При хірургічному втручанні тимпано-склеротичні осередки відшаровуються від навколишніх тканин без виділення крові.

• Тугоухість. Виявляється кондуктивной, змішаної і нейросенсорної формами. Кондуктивна і змішана форми, як правило, обумовлені іммобілізацією ланцюга слухових кісточок рубцями і тімпаносклеротіческімі вогнищами. НСТ — наслідок інтоксикації внутрішнього вуха і блокади вікон лабіринту.

Перераховані ускладнення можуть бути ізольованими або зустрічається в різних поєднаннях.

Синоніми

Хронічне запалення слизової оболонки осередків гратчастої пазухи.

Профілактика хронічного етмоїдити

Своєчасне і швидке лікування ГРВІ, риніту, грипу, кору, скарлатини та інших інфекційних захворювань. Класифікація

Розрізняють катаральний, гнійний і полипозно-гнійний хронічний етмоїдит.

Етіологія хронічного етмоїдити

Збудниками захворювання найчастіше є представники кокової мікрофлори. В останні роки відзначають освіту різного виду агресивних асоціацій, що характеризуються підвищеною вірулентністю.

Патогенез хронічного етмоїдити

Захворювання частіше зустрічається в дитячому віці. Природні вивідні отвори клітин ґратчастих пазух знаходяться в середньому носовому ході і є частиною остіомеатального комплексу. Навіть невеликий набряк слизової оболонки порожнини носа поширюється на середній носовий хід, викликаючи різке утруднення відтоку, а потім і блокаду остіомеатального комплексу. Досить часто, переважно у дорослих, в запальний

процесу залучаються соустя інших навколоносових пазух передньої групи.

Клініка хронічного етмоїдити

Як і при інших видах синуситів, загострення етмоїдити проявляється загальними клінічними ознаками у вигляді фебрильною лихоманки, загальної слабкості, млявості, дифузійної головного болю, викликаної порушенням мозкового кровообігу. Головний біль частіше локалізується в області кореня носа, нерідко іррадіює в очну ямку з відповідної сторони. Виражені і інші місцеві клінічні ознаки: виділення з носа і утруднення дихання, причина якого — набряк і інфільтрація слизової оболонки носа патологічним ексудатом, що стікає з природних вивідних отворів. Оскільки ізольований односторонній етмоїдит частіше зустрічається у дітей, а кісткові структури їх навколоносових пазух мають більш пухке будова в порівнянні з дорослими, запальний процес руйнує частину кісткових стінок гратчастої кістки, викликаючи гіперемію і набряк м'яких тканин внутрішнього кута ока. У зв'язку з подальшим прогресуванням гнійного етмоідальние синуситу запальний процес поширюється і на стороні поразки з'являється гіперемія і набряк повік очі. Якщо не проводити належного лікування, гнійний вміст може проникнути під шкіру внутрішнього кута ока або в орбіту.

Діагностика хронічного етмоїдити

Фізикальне обстеження

При зовнішньому огляді виявляють набряк і інфільтрацію в області внутрішнього кута ока, які можуть поширюватися на повіки на стороні поразки. Пальпація кореня носа і внутрішнього кута ока з боку запаленої пазухи в області внутрішньої частини орбіти помірно болюча.

Інструментальні дослідження

При передній риноскопії відзначають гіперемію і набряк слизової оболонки порожнини носа, різке звуження загального і закриття просвіту середнього носового ходу. Після анемізації слизової оболонки порожнини носа, особливо середнього носового ходу, з-під середньої носової раковини може з'явитися гнійнийексудат, що свідчить про блокаду остіомеатального комплексу.

неінвазивної способом діагностики є діафаноскопія, яку можна використовувати у дітей і вагітних, однак при етмоїдиті цінність даного методу невелика.

Основним методом інструментальної діагностики залишається рентгенографія, яку виробляють в полуаксіальной проекції з метою виявити затемнення пазухи, оцінити його особливості. Більш вірогідною і інформативною вважають КТ в аксіальної і коронарної проекції.

Найточнішим методом діагностики є ендоскопія за допомогою оптичних ендоскопів, яку проводять після анемізації слизової оболонки, місцевої аплікаційної і инфильтративной анестезії. Метод дозволяє уточнити локалізацію і особливості запального процесу, зробивши прямий візуальний огляд структур остіомеатального комплексу.

Диференціальна діагностика хронічного етмоїдити

Диференціальну діагностику слід проводити з дакріоциститу, периоститом кісток носа і остеомієліт верхньої щелепи. При дакриоцистите як у дорослих, так і у дітей в області внутрішнього кута ока виявляють гіперемію і набряк м'яких тканин, а у медіального краю нижньої повіки — округле випинання, різко хворобливе при пальпації. Відмітною ознакою вважають Слезостоянія в оці на стороні поразки.

Для остеомієліту верхньої щелепи, який зустрічається у грудних дітей, характерна інфільтрація м'яких тканин в області альвеолярного відростка і набряк нижньої повіки без гіперемії. Гострий етмоїдит зі змінами м'яких тканин в області внутрішнього кута ока розвивається найчастіше у дітей старше двох років.

Периостит кісток носа розвивається після травми, проте може сформуватися і як ускладнення інфекційного захворювання. Він характеризується зміною форми зовнішнього носа, вираженої спонтанної болем, значно посилюється при пальпації.

Лікування хронічного етмоїдити

Показання до госпіталізації

Наявність ознак етмоїдити зі змінами м'яких тканин в області внутрішнього кута ока на тлі гіпертермії. Неефективність консервативного лікування в амбулаторних умовах протягом 1-2 днів.

Немедикаментозное лікування

Фізіотерапевтичне лікування: електрофорез з антибіотиками на передню стінку пазухи, фонофорез гідрокортизону, в тому числі в поєднанні з окситетрацикліном, ультразвукове високочастотне вплив на область пазух, випромінювання терапевтичного гелій-неонового лазера на слизову оболонку порожнини носа і симетричні біологічно активні точки, розташовані в центрах підстави ніздрів. 

Медикаментозне лікування

Хронічний етмоїдит при відсутності ускладнень лікують тільки консервативно. Поки не отримані результати мікробіологічного дослідження виділень, можна використовувати антибіотики широкого спектру дії: амоксицилін, в тому числі в комбінації з клавулановою кислотою, цефалоридин, цефотаксим, цефазолін, рокситроміцин і ін. За результатами посіву слід призначати антибіотики спрямованої дії, якщо виділення відсутня або його можна отримати, продовжують розпочате лікування. В якості одного з препаратів вибору при протизапальної терапії можна використовувати фенспірид. Одночасно проводять гипосенсибилизирующие терапію мебгідролін, Хлоропирамин, ебастином і ін. Призначають судинозвужувальні краплі в ніс (деконгестантів), на початку лікування — м'якої дії (розчин ефедрину, диметинден в комбінації з фенілефрину), при неефективності терапії протягом 6-7 днів проводять лікування імідазолового препаратами (нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин і ін.). Ефективні імуномодулятори (препарати тимической групи всіх поколінь, азоксімер).

Слизову оболонку переднього відділу середнього носового ходу анемізуючі за допомогою судинозвужувальних препаратів (розчини адреналіну, оксиметазолин, нафазолин, ксилометазолин і ін.).

Промивання порожнини носа або носової душ з використанням антимікробних препаратів: дітям краще підходить лактоглобулин проти умовно-патогенних бактерій і сальмонел — очищена ліофілізована фракція комплексу Ig молозива попередньо імунізованих корів (25 мг препарату в розведенні з 50 мл теплого 0,9% розчину хлориду натрію) 1-2 рази на день. Хворому в положенні сидячи з нахиленою-о-пліч головою в одну з половин носа вводять оливу, обтурують просвіт ніздрі, приєднують систему для переливання крові, заповнену лікарським розчином. Регулюють швидкість інфузії (20-40 крапель в хвилину), при цьому рідина надходить в порожнину носа і виділяється через іншу його половину. Завершивши вливання половини дози лікарського засобу, голову хворого нахиляють в протилежну сторону і змінюють положення олив.

Лікарські препарати переміщують по Проетцу так само, як при загостренні хронічного гаймориту.

За допомогою ЯМИК-катетера в порожнини носа створюють негативний тиск, який дозволяє аспирировать патологічний вміст з навколоносових пазух однієї половини носа, а їх просвіт заповнити лікарським засобом або контрастною речовиною.

Хірургічне лікування

В деяких випадках проводять пункцію верхньощелепної пазухи голкою Куликівського з метою створити в ній депо лікарського засобу, щоб впливати на запальний осередок в клітинах межує з нею гратчастої пазухи.

Ендоназальні розтин клітин гратчастої пазухи проводять тільки при неефективності консервативного лікування і наростанні набряку, гіперемії та інфільтрації м'яких тканин внутрішнього кута ока. Втручання здійснюють під місцевою анестезією. Спочатку резецируют частина переднього кінця середньої носової раковини, щоб розширити просвіт середнього носового ходу. Проводять редрессацію середньої носової раковини, зміщуючи її медіально, а потім послідовно розкривають клітини гратчастої пазухи. Завдяки цьому розширюється середній носовий хід і краще дренується і аерується запалена ґратчаста пазуха. Екстраназальное розтин роблять тільки при наявності ускладнень.

Подальше ведення

Після курсу консервативного лікування призначають судинозвужувальні препарати м'якої дії протягом 4-5 днів. Після екстраназального розтину гратчастої пазухи протягом 2 тижнів рекомендують проводити розпорошення топічних глюкокортикоїдів (флутиказон, мометазон) один раз в день в обидві половини носа і промивати його порожнину теплим 0,9% розчином хлориду натрію 1-2 рази на день. Обов'язковий щадний режим. Якщо ознаки запалення не зникають, не виключається тривалий прийом протизапального препарату фенспірид.

Зразкові терміни непрацездатності при загостренні хронічного етмоїдити, не супроводжується ускладненнями, якщо проводиться консервативне лікування в умовах стаціонару, складають 5-6 днів, при екстраназальном втручанні — на 2-4 дні більше.

Прогноз

Сприятливий.

Визначення

Хвороба Меньєра — захворювання внутрішнього вуха, обумовлене збільшенням кількості ендолімфи (водянка лабіринту) і виявляється періодичними нападами системного запаморочення, шумом у вухах, прогресуючим зниженням слуху по нейросенсорна типу.

Етіологія хвороби Меньєра

Захворювання не має певної етіології. Серед чинників, які здатні призводити до розвитку ендолімфатичної водянки, — вірусні інфекції, судинні порушення, аутоімунні процеси, алергічні реакції, травми, ендокринні захворювання та ін. 

Патогенез хвороби Меньєра

Ендолімфатичний гідропс може виникати в результаті дії цілого ряду механізмів. Відповідно до теорії поздовжнього струму, розвиток ендолімфатичної водянки може бути наслідком дискоординации процесу «продукція-абсорбція», при якому абсорбція ендолімфи не відповідає її продукції. Дана ідея видається занадто спрощеною, так як подібна дискоординація повинна приводити і до зміни складу ендолімфи, чого насправді не спостерігається ні у пацієнтів з хворобою Меньєра, ні у тварин з експериментальною ендолімфатичної водянкою. Інший механізм розвитку водянки передбачає надмірне накопичення деяких іонів або речовин г великою молекулярною вагою, що призводить до виникнення осмотичного градієнта, збільшення обсягу ендолімфи з відповідним збільшенням тиску і, в результаті, до водянки. Діаметрально протилежна концепція полягає в припущенні про недостатність обсягу перилімфи, що могло б стати причиною ендолімфатичної водянки.

З урахуванням супутніх змін в скроневої кістки при ендолімфатичної водянці був запропонований механізм венозної недостатності ендолімфатичного протоки і мішка, а також недостатності або відсутності вени околопреддверного канальця.

Передбачувані механізми виникнення хвороби Меньєра можуть супроводжуватися підвищенням венозного тиску, що, в свою чергу, порушує відтік венозної крові від ендолімфатичного мішка. Причиною гідропса можуть бути стеноз ендолімфатичного протоки в області, розташованої дистальніше його виходу з кістки піраміди, або погіршення поглинання ендолімфи епітелієм ендолімфатичного мішка.

Клініка хвороби Меньєра

Зазвичай захворювання починається з нападу системного запаморочення з вираженими вегетативними розладами (нудота, блювота), яке триває від декількох хвилин до декількох годин і, як правило, супроводжується шумом у вухах і зниженням слуху. Досить часто подібного нападу передує відчуття закладеності, повноти у вусі, яке триває протягом декількох днів. Клінічний перебіг захворювання може значно варіювати, напади можуть повторюватися з різною періодичністю, від одного разу на день до одного протягом декількох місяців.

По клінічній картині виділяють три стадії розвитку хвороби Меньєра.



I стадія (початкова) характеризується періодично виникають шумом у вухах, відчуттям закладеності або тиску, флюктуирующей НСТ. Хворого турбують періодичні напади системного запаморочення або похитування з різним ступенем вираженості. Напади запаморочення описуються як відчуття обертання, яке триває від декількох хвилин до декількох годин. Іноді у таких нападів бувають провісники або період продроми, який проявляється загостренням слухових симптомів, часом хворі відзначають відчуття закладеності або повноти у вусі протягом декількох днів. Інтенсивність запаморочення досягає максимальних значень зазвичай протягом декількох хвилин, при цьому воно супроводжується зниженням слуху і вегетативними симптомами — нудотою і блювотою.

Після нападу відзначається погіршення слуху, за даними тональної порогової аудіометрії, переважно в діапазоні низьких і середніх частот . У період ремісії слухові пороги можуть бути в межах норми. За даними надпороговой аудиометрии можна визначити феномен прискореного наростання гучності, При УЗД спостерігається латерализация в сторону ураженого вуха. Дегідратаційні тести позитивні в багатьох випадках, якщо мають місце зміни слуху. При електрокохлеографіі спостерігаються ознаки гідропса лабіринту по одному або декільком критеріям. Дослідження функціонального стану вестибулярного аналізатора виявляє гіперрефлексію в період нападу і в ранньому послеприступном періоді.

Для II стадії характерні виражені клінічні прояви. Напади при

знаходять типовий для хвороби Меньєра характер з вираженими вегетативними проявами, частота їх може варіювати від декількох разів на день до кількох разів на місяць. Шум у вухах носить постійний характер, часто посилюється в момент нападу. Для цієї стадії характерна постійна закладеність в області ураженого вуха, іноді хворі описують відчуття «тиску» в голові. Дані тональної порогової аудіометрії вказують на флюктуирующую НСТ II-III ступеня. Може мати місце кістково-повітряний інтервал в діапазоні низьких частот. У межпріступномперіоді зберігається стійке зниження слуху. При надпороговой аудиометрии виявляється феномен прискореного наростання гучності. Наявність постійного гідропса можна визначити будь-яким методом: за допомогою дегідратаційної проб, електрокохлеографіі, ультразвукового методу діагностики. При дослідженні функціонального стану вестибулярного аналізатора виявляється гіпорефлексія на стороні гірше чує вуха, а під час нападу — гіперрефлексія.



У III стадії, як правило, типові напади запаморочення, яке не завжди носить системний характер , стають більш рідкісними, турбує відчуття хиткості, нестійкості. Відзначається зниження слуху по нейросенсорна типу різного ступеня вираженості. Флуктуація слуху буває рідко. При УЗД, як правило, спостерігається латерализация в краще вухо, що чує або її відсутність. Гідропс внутрішнього вуха, як правило, не виявляється при дегідратації. Спостерігається виражене пригнічення або арефлексія вестибулярного відділу внутрішнього вуха на ураженій стороні.

Діагностика Меньєра

При отоскопії визначають незмінені барабанні перетинки. Первинне дослідження слухової функції може провести оториноларинголог. При камертональном дослідженні визначається локалізація звуків в тесті Вебера. При зміні слухової функції вже в ранніх стадіях виявляється латерализация за типом нейросенсорних змін (в сторону краще чує вуха). У тестах Рінне і Федерічі також виявляють типові для НСТ зміни: обидва тести позитивні на стороні як краще чує, так і гірше чує вуха.



Далі для дослідження слухової функції проводять тональну порогову аудіометрію. У початковій стадії виявляють тімічную аудіометричну криву, як правило, висхідного або горизонтального типу з найбільшою поразкою в області низьких частот і наявністю кістково-повітряного інтервалу в 5-15 дБ на частотах 125-1000 Гц. Зниження слуху не перевищує I ступеня. Надалі спостерігається прогресивне підвищення тональних порогів чутності по сенсорному типу, аж до IV ступеня і III стадії захворювання. Методи дослідження слуху включають також надпороговой аудіометрію, при цьому у всіх хворих, як правило, виявляється позитивний феномен прискореного наростання гучності.



З метою оцінити стан системи рівноваги проводять вестибулометричні тести, такі, як купулометрія граничними і надпороговой стимулами, бітермальним калорізаціі, постурографія, непряма селективна отолітометрія. Дослідження вестибулярного аналізатора під час нападу обмежена реєстрацією спонтанного ністагму як найбільш стійкого і об'єктивного ознаки нападу запаморочення. При цьому ністагм горизонтально-копіювальний і різко виражений (III або II ступеня). У стадії роздратування швидкий компонент ністагму спрямований в хвору, а в межпріступномперіоді — в здорову сторону (симптом гноблення або вимкнути функцію). При вказівний пробі промахивание відбувається в бік повільного компонента.



При дослідженні вестибулярного апарату в межпріступномперіоді можна отримати абсолютно нормальні дані, але у відомому кількості випадків виявляється знижена сенсорна чутливість хворого вуха (підвищені пороги при обертанні і калорізаціі). Як правило, у хворих в межпріступномперіоді виявляється вестибулярна гіпорефлексія на ураженій стороні. При надпороговой подразненні можливе посилення вегетативних реакцій. Дуже часто спостерігається асиметрія при калоріческой реакції, а саме знижена рефлекторна збудливість хворого вуха щодо ністагменной реакції. Вестибулярна асиметрія збільшується з розвитком захворювання (від 30% і більше). Для завершальній стадії захворювання більш характерно розлад рівноваги, ніж напади запаморочення.

Для верифікації діагнозу хвороби Меньєра необхідно встановити наявність ендолімфатичного гідропса. В даний час в клініці найбільше застосування знайшли два інструментальних методу діагностики гідропса внутрішнього вуха — дегідратаційні проби і електрокохлеографіі.



При виконанні дегідратації використовують гліцерин в дозі 1,5-2,0 г / кг маси хворого з рівним об'ємом лимонного соку для потенціювання дії. Дослідження слуху проводять безпосередньо перед прийомом препарату і потім через 1, 2, 3, 24 і 48 ч. Необхідність дослідження через 48 ч визначається у кожного хворого індивідуально, залежно від швидкості регідратації.



Оцінку результатів дегідратації проводять за кількома критеріями. Пробу вважають позитивною, якщо через 2-3 години після прийому препарату пороги тонального слуху знижуються не менше ніж на 5 дБ у всьому діапазоні досліджуваних частот або на 10 дБ на трьох частотах і розбірливість мови поліпшується не менше ніж на 12%. Пробу вважають негативною, якщо пороги тонального слуху через 2-3 год підвищуються і розбірливість мови погіршується щодо вихідного рівня. Проміжні варіанти розцінюють як сумнівні.



Дуже інформативним вважають ОАЕ як об'єктивний неінвазивний метод, що дозволяє оцінити стан сенсорних структур внутрішнього вуха при проведенні дегідратації, що підвищує чутливість методики до 74%. При позитивній дегидратационной пробі амплітуда отоакустичної відповіді підвищується не менше ніж на 3 дБ. Найбільш інформативна ОАЕ на частоті продукту спотворення. Крім того, при необхідності проводити моніторинг стан функції рівноваги доцільно застосовувати динамічну постурографія, проводячи дегідратаційні проби, що дозволяють виявити гідропс вестибулярного відділу внутрішнього вуха.



Методика електрокохлеографіі, також застосовується для виявлення гідропса лабіринту, дозволяє реєструвати електричну активність равлики і слухового нерва, що виникає в інтервалі 1-10 мс після висунутого стимулу. При наявності гідропса у внутрішньому вусі виявляють такі ознаки:

• негативну хвилю суммационного потенціалу, що передує потенціалу дії. Амплітуда суммационного потенціалу зростає в міру збільшення інтенсивності, відповідно, співвідношення амплітуд суммационного потенціалу та потенціалу дії стає більш 0,4,

• зрушення латентного періоду потенціалу дії при стимуляції клацанням альтернирующей полярності більш ніж на 0,2 мс,

• зміна амплітуди суммационного потенціалу при дослідженні тональними посиланнями.

При комплексному обстеженні проводять рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, скроневих кісток в проекціях Стенверса, Шюллера і Майера. Найбільш інформативна КТ і МРТ голови. Для вивчення церебральної гемодинаміки проводять екстракраніальних і транскраніальної ультразвукову доплерографію магістральних судин голови або дуплексне сканування судин головного мозку Диференціальна діагностика

При хворобі Меньєра має місце відома тріада симптомів, обумовлена ​​формуванням у внутрішньому вусі гідропса. Якщо гідропс не виявляється при проведенні специфічних тестів, необхідно комплексне обстеження для визначення інших причин, здатних викликати напади системного запаморочення і зміни слуху.

Диференціальну діагностику проводять з патологічними станами, які також викликають системне запаморочення. Серед них:

• гостре порушення мозкового кровообігу при вертебробазилярной недостатності,

• ДППГ,

• пухлини в області мостомозжечкового кута,

• запаморочення при травмі черепа,

• фістула лабіринту,

• вестибулярний нейронів,

• розсіяний склероз.

Крім того, необхідно пам'ятати, що запаморочення може також спостерігатися при прийомі деяких груп лікарських препаратів, при ураженні центральної нервової системи, як ускладнення гострого середнього або хронічного середнього отиту, при отосклерозі, як наслідок гіпервентиляції, а також при психогенних розладах.

Лікування хвороби Меньєра

Немедикаментозное лікування

Лікування повинне бути спрямоване на реабілітацію вестибулярної і слухової функції. Слід розглянути такі стратегічні напрямки:

• профілактичні заходи — інформування хворого, психолого-соціальне консультування,

• рекомендації щодо харчування, що дозволяють збалансувати обмінні процеси в організмі,

• сприяння адаптації та компенсації — своєчасна скасування пригнічують вестибулярну функцію препаратів, які використовуються для купірування нападів запаморочення, і фізичні вправи, спрямовані на тренування вестибулярного апарату, на поліпшення координації в просторі.

При двосторонньому ураженні слуху необхідна соціальна адаптація з реабілітацією втраченої слухової функції — хворим показано слухопротезування.

Медикаментозне лікування

Існують дві стадії лікування хвороби Меньєра: купірування нападів і довгострокове лікування.

Для купірування нападу в умовах стаціонару застосовують внутрішньом'язове введення розчинів атропіну і платифиллина, крім того , використовують вестибулярні блокатори центральної дії і седативні засоби.

При довгостроковому лікуванні з метою запобігти розвитку хвороби застосовують різноманітні препарати. Велике значення в комплексному лікуванні має дотримання хворим дієти, що дозволяє обмежити кількість споживаної солі. У комплексному лікуванні призначають препарати, що покращують мікроциркуляцію і проникність капілярів внутрішнього вуха, в ряді випадків вони знижують частоту і інтенсивність запаморочення, зменшують шум і дзвін у вухах, покращують слух. Призначають також сечогінні засоби.

Широко використовують бетагистин в дозі 24 мг два рази на день. Крім того, в комплексному лікуванні застосовують венотоникі і препарати, що стимулюють нейропластічності, зокрема гінкго дволопатевого листя екстракт в дозі 40 мг три рази на добу.

Хірургічне лікування

Оскільки навіть за найбільш сприятливим прогнозам після позитивного ефекту проведеної консервативної терапії багато хворих продовжують страждати від важких симптомів хвороби Меньєра, саме на часі питання про хірургічне лікування цього захворювання. За минулі десятиліття розроблені різні підходи до вирішення цієї проблеми.

З сучасних позицій, хірургічне лікування хвороби Меньєра має ґрунтуватися на трьох принципах:

• поліпшення дренажу ендолімфи,

• підвищення порогів збудливості вестибулярних рецепторів ,

• збереження і поліпшення слуху.

Детально особливості хірургічних втручань при хворобі Меньєра описані у відповідному розділі. 

Прогноз хвороби Меньєра

Для більшості пацієнтів запаморочення, яке часто називають кризом або приступом хвороби Меньєра, являє собою найбільш страшне прояв захворювання і основну причину їх непрацездатності внаслідок тяжких та непередбачуваності цих нападів. У процесі хвороби порушується слух і розвивається хронічна вестибулярна дисфункція, що призводить до інвалідності або зниження активності (наприклад, нездатність іти по прямій), які в свою чергу не дозволяють займатися професійною діяльністю більшості хворих.

Зразкові терміни непрацездатності визначаються особливістю перебігу захворювання у конкретного хворого і необхідністю консервативного і хірургічного лікування, а також можливістю комплексного обстеження в амбулаторних умовах.

Визначення

Алергічний риніт — це захворювання, яке викликається алергенами і характеризується розвитком IgE-залежного запалення слизової оболонки порожнини носа. Виявляється класичної тріадою симптомів: ринореей, чханням, порушенням носового дихання (часто і нюху).

Профілактика алергічного риніту

Основним методом профілактики алергічного риніту вважають усунення контакту з алергеном після ідентифікації останнього. При цьому необхідно враховувати, що ефект різних заходів, спрямованих на видалення алергену з навколишнього середовища, в повній мірі проявляється лише через кілька місяців. Однак найчастіше повністю виключити контакт з алергеном неможливо, так як у більшості пацієнтів виявляють поливалентную сенсибілізацію. Проте навіть часткове дотримання заходів, що дозволяють попередити контакт з алергенами, істотно полегшує перебіг захворювання і дозволяє зменшити дозу застосовуваних ліків або зменшити інтенсивність фармакотерапії. 

Класифікація алергічного риніту

• Интермиттирующий алергічний риніт. Тривалість прояви симптомів менше 4 днів на тиждень або менше 4 тижнів у році. Перебіг захворювання легкий. При цьому не порушений сон, у пацієнта залишається нормальною повсякденна активність, він може займатися спортом. Професійна діяльність або навчання в школі не страждає. Відсутні болісні симптоми.

• Персистирующий алергічний риніт. Тривалість прояви симптомів більше 4 днів на тиждень або більше 4 тижнів на рік. Перебіг захворювання середньої важкості або важкий. Характерно наявність принаймні одного з таких ознак: порушення сну, порушення повсякденної активності, неможливість займатися спортом, нормально відпочивати, порушення професійної діяльності або навчання в школі, поява болісних симптомів.

Етіологія алергічного риніту

Пусковими факторами розвитку алергічного риніту в основному виступають повітряні алергени. Найбільш поширені «домашні» алергени — виділення кліщів домашнього пилу, слина і лупа тварин, комахи і алергени рослинного походження. До основних «зовнішнім» алергенів відносять пилок рослин і цвілеві гриби.

Існує також професійний алергічний риніт, який найчастіше супроводжується ураженням нижніх дихальних шляхів і знаходиться в компетенції лікарів-профпатологів.

Крім повітряних алергенів причиною захворювання може бути прийом ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів. В такому випадку риніт розглядають як компонент «аспириновой тріади».

Роль спадковості при розвитку атопічної алергії є загальновизнаною. Це доведено даними родоводів, спостереженнями за близнюками, статистичними дослідженнями серед населення різних країн, а також імуногенетичними і молекулярно-цитогенетическими методами.

Патогенез алергічного риніту

Алергени, потрапляючи разом з повітрям в порожнину носа, частково осідають на миготливого епітелію і, вступаючи до місцевого контакт, сенсибилизируют організм. При їх повторному попаданні на сенсибилизированную слизову оболонку виникає IgE- залежна алергічна реакція. Для алергічного риніту характерна запальна інфільтрація слизової оболонки порожнини носа різними клітинами.

У хворих персистуючим алергічним ринітом ступінь контакту з алергенами змінюється протягом року, в певні періоди вона буває дуже низькою. Однак доведено, що навіть при відсутності симптомів у цих пацієнтів зберігається запалення слизової оболонки носової порожнини — так зване мінімальне персистуючої запалення. Прояви персистирующего риніту вважають результатом складної взаємодії тригерів алергії і триваючої запальної реакції.

Неспецифическая назальная гіперреактивність — одна з основних особливостей алергічного риніту. Характерний посилений відповідь на подразники неаллергической природи, що викликають чхання, закладеність носа і (або) ринорею. На такому тлі дію алергенів на слизову оболонку носа викликає більш виражені клінічні прояви риніту. Назальний гіперреактивність вважають значимим фактором, наявність якого завжди слід враховувати при діагностиці та лікуванні алергічного риніту. Вивчення механізмів розвитку захворювання є основою раціонального лікування, який передбачає вплив на складний запальний відповідь, а не тільки на симптоми алергії.

Клініка алергічного риніту

Основні скарги пацієнтів — виділення з носа, закладеність носа і напади чхання. Для встановлення діагнозу необхідна наявність двох або більше симптомів тривалістю не менше 1 год на добу протягом тривалого часу.

Залежно від переважання тих чи інших симптомів алергічного риніту можна виділити два варіанти клінічного перебігу захворювання — так звані ексудативний і обструктивний.

Алергічне запалення при цьому не обмежується тільки слизовою оболонкою порожнини носа. Вельми часто у пацієнтів, які страждають на алергічний риніт, виявляють вогнища хронічної інфекції та інші захворювання верхніх дихальних шляхів (синусит, поліпоз порожнини носа в поєднанні з поліпозний синуситом і, як правило, гаймороетмоідіта, середній отит). 

Діагностика алергічного риніту

Фізикальне обстеження

В процесі огляду порожнини носа при риноскопії, а по можливості за допомогою ендоскопа визначають характерні зміни: набряк слизової оболонки носових раковин різного ступеня вираженості, блідість слизової оболонки, іноді з синюшним відтінком, водянисте або пінисте виділення. При ексудативному варіанті течії в носових ходах виявляють ексудат, як правило, серозний. У цих випадках у пацієнта діагностують алергічний риносинусит. Іноді виявляють поліпозні розростання, в основному виходять з середнього носового ходу. Нерідко можна виділити поліповідную гіперплазію середньої носової раковини.

Лабораторні дослідження

У клінічній практиці широко поширені шкірні проби для визначення виду алергену. У зв'язку зі складністю методики та інтерпретації результатів подібні спроби необхідно проводити в установі алергологічного профілю.

Також достовірними вважають методи, за допомогою яких визначають рівень аллергенспецифических IgE в сироватці крові. Для цього використовують аллергосорбентние (RAST) і радіоіммуносорбентние (PRIST) тести.

Дані методи використовуються тільки у випадках, коли планують проведення специфічної імунотерапії, або у випадках, коли при ретельному зборі анамнезу не вдається верифікувати алерген.

Також застосовують метод дослідження мазків-відбитків зі слизової оболонки порожнини носа. В цьому випадку виявляють скупчення еозинофілів, келихоподібних і огрядні клітини. 

Інструментальні дослідження

За допомогою КТ навколоносових пазух можна діагностувати пристеночное потовщення слизової оболонки навколоносових пазух, диференціювати варіанти алергічного риніту. Показання до консультації інших фахівців

Обстеження пацієнтів з підозрою на алергічний риніт доцільно проводити за участю алерголога.

Лікування алергічного риніту

Немедикаментозное лікування

Лікування алергічного риніту включає Аллергенспеціфіческая імунотерапію і фармакотерапію. Аллергенспеціфіческая імунотерапія — це лікування зростаючими дозами алергену, який найчастіше вводять підшкірно (рідше интраназально або сублінгвально). Дані про ефективність і безпеку підшкірної імунотерапії суперечливі. Вважають, що імунотерапія найбільш ефективна у дітей і підлітків з

моновалентной сенсибилизацией і нетяжким перебігом захворювання. Проводити її необхідно строго за показаннями.

Показання до проведення підшкірної специфічної імунотерапії:

• недостатня ефективність фармакотерапії,

• відмова хворого від медикаментозного лікування,

• прояв небажаних ефектів лікарських засобів,

• період стабільної клініко-функціональної ремісії,

• точна ідентифікація алергену.

Підшкірну імунотерапію повинен проводити фахівець-алерголог в умовах спеціалізованого алергологічного кабінету . 

Медикаментозне лікування

Тактика медикаментозного лікування залежить від ступеня тяжкості захворювання і включає певні групи лікарських засобів.

Препарати 1 покоління на сьогоднішній день практично не застосовуються через велику кількість побічних дій. Сучасні Hj-блокатори II і III покоління: терфенадин, астемізол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, ебастин, ацеластін, дезлоратадин і фексофенадин — практично повністю позбавлені седативного дії, досить приймати їх один раз на добу. Недоліком є ​​ймовірність важких шлуночкових аритмій через подовження інтервалу Q-Г на ЕКГ, особливо при комбінації з макролідами і деякими протигрибковими антибіотиками.

Місцеві антигістамінні препарати: азеластин, диметинден + фенілефрин — випускаються у вигляді назального спрею і очних * крапель. Ці препарати рекомендуються при легких формах захворювання (назальні форми купіруют ринорею і чхання) і для усунення симптомів алергічного кон'юнктивіту. Переваги даних лікарських засобів — швидке настання ефекту (через 10-15 хв) і хороша переносимість. Азеластин і левокабастин застосовують двічі на день після туалету носової порожнини.

Глюкокортикоїди, що застосовуються для лікування алергічного риніту, — беклометазон, мометазон, флутиказон, гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон. Місцеві глюкокортикоїди — найбільш ефективні засоби для лікування всіх форм алергічного риніту. Їх висока ефективність обумовлена ​​виражену протизапальну дію і впливом на всі етапи розвитку алергічного риніту. Біодоступність препаратів цієї групи дуже низька, що забезпечує їх системну безпеку. Рідкісні побічні ефекти у вигляді сухості в носі, утворення кірочок або нетривалих носових кровотеч оборотні і зазвичай пов'язані з передозуванням препарату. Глюкокортикоїди ефективні у відношенні не тільки алергічного риніту, а й супутніх алергічних захворювань, в першу чергу, бронхіальної астми.

Системні глюкокортикоїди (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон) застосовують для лікування важких форм алергічного риніту в період загострення коротким курсом при неефективності інших методів. Схему лікування підбирають індивідуально.

Стабілізатори мембран огрядних кліток — кромони (кромогликат) і кетотифен. Стабілізатори мембран огрядних кліток використовуються для профілактики интермиттирующего алергічного риніту або для усунення интермиттирующих симптомів захворювання, так як ці препарати недостатньо ефективні відносно назальной обструкції. Мембраностабілізуючий ефект цих препаратів розвивається повільно (протягом 1-2 тижнів), інший серйозний недолік — необхідність 4-разового прийому, що створює суттєві незручності для хворих. Необхідно відзначити, що кромони не володіють побічними діями. Це дозволяє застосовувати їх у дітей і вагітних.

Сосудосуживающие препарати — нафазолин, оксиметазолин, Тетризолін, ксилометазолин. Судинозвужувальні препарати (агоністи а-адреноблокатори) використовуються у вигляді крапель або спреїв.

Блокатор М-холінорецепторів — іпратропію бромід. Препарат практично не має системної антихолінергічну активність, місцево блокує М-холінорецептори, зменшуючи ринорею. Застосовують для лікування середньо-і важких форм персистирующего алергічного риніту в складі комплексної терапії.

Муколитики: ацетилцистеїн і карбоцистеин — доцільно призначати при затяжних интермиттирующих формах.

Оскільки алергічне запалення — це хронічний процес, зусилля терапевта повинні бути спрямовані на правильний підбір базисної терапії. Препаратами базисної терапії можуть бути глюкокортикоїди і кромони.

Сосудосуживающие препарати і блокатори Н, -рецепторів гістаміну при алергічного риніту застосовуються як симптоматичні засоби. Виняток становлять легкі форми сезонного (интермиттирующего) алергічного риніту, коли можливе застосування тільки даних груп препаратів.

Подальше ведення

Пацієнти з алергічним ринітом потребують диспансерного спостереження оториноларинголога і алерголога. Це пов'язано з ризиком розвитку у хворих на алергічний риніт поліпозно риносинуситу, бронхіальної астми. Пацієнти повинні 1-2 рази на рік відвідувати оториноларинголога.

Прогноз алергічного риніту

Прогноз сприятливий.

Розвивається з нюхового епітелію.

Клініка естезіонейробластоми

Пухлина локалізується в області верхнього носового ходу в клітинах гратчастоголабіринту. Вона являє собою мягкотканное поліп, нерідко заповнює всю половину носа. Тому першими клінічними ознаками є утруднення дихання через відповідну половину носа, серозно-гнійні, а нерідко і кров'янисті виділення з носа. Пухлина швидко проростає в навколоносових пазух, орбіту, підстава черепа, лобову частку головного мозку, метастазує в лімфатичні вузли шиї, середостіння, легені, плевру і кістки.

Залежно від шляхів поширення естезіонейробластоми виділяють клініко-анатомічні варіанти:

• ринологічного варіант — поширення пухлини на передні і середні клітини гратчастого лабіринту, в очну ямку, верхнечелюстную пазуху, порожнину носа,

• носоглотковий — поширення пухлини на задні клітини гратчастого лабіринту, в Хоан і носоглотку,

• неврологічний — поширення пухлини на основу черепа. 

Диференціальна діагностика естезіонейробластоми

У ранніх стадіях діагностика пухлини важка, і в цьому випадку її диференціюють від хронічного етмоїдити, при появі пухлини в області верхнього носового ходу — диференціюють від поліпа і інших доброякісних новоутворень. При поширеному процесі, коли відбувається руйнування сусідніх кісткових структур, проводять диференціальну діагностику з іншими злоякісними новоутвореннями цій галузі. 

Лікування естезіонейробластоми

Розробка нових схем хіміотерапії в поєднанні з променевою терапією дозволила отримати значний клінічний ефект при лікуванні естезіонейробластоми, іноді з повною регресією пухлинного процесу.

Основна схема хіміотерапії включає АСОР ± цисплатин. Вона проводиться в наступному режимі: 1-й день — доксорубіцин 40 мг / м2, вінкристин 2 мг, циклофосфамід 600 мг / м 2 внутрішньовенно струменево, на 4-й день вводиться цисплатин у дозі 100 мг / м2на тлі навантаження 0,9% розчином натрію хлориду (2000 мл) і антиеметиків, з 1-го по 5-й день преднізолон в дозі 1 мг / кг всередину. Після першого курсу хіміотерапії без перерви підключається променева терапія, яку здійснюють в два етапи за радикальною програмою. У перерві між двома етапами променевої терапії проводять повторний курс хіміотерапії.

Хірургічне лікування проводиться в такому ж обсязі, як і при розповсюдженому раку верхньощелепної пазухи і порожнини носа і має свої особливості лише при інтракраніальних поширенні. Оскільки решітчаста пластинка гратчастої кістки досить тонка, пухлина нерідко поширюється в порожнину черепа. У цих випадках в останні роки виконуються краніофасціальние резекції, при яких обсяг видаляються тканин включає кістки не тільки лицьової, але і мозкової частини черепа. Доступ при операціях комбінований: зовнішній — через тканини обличчя і інтракраніальний. Перікраніальних клапоть, що зберігається при цьому розрізі, відмежовує головний мозок від дефекту в області порожнини носа і навколоносових пазух.

Прогноз естезіонейробластоми

Несприятливий. П'ятирічна виживаність не перевищує 20-25%. В останні роки завдяки розробленим методикам химиолучевого лікування вдалося підвищити 5-річну виживаність до 50-60%.

Які вправи на прес будуть найефективнішими і чи є комплекс для швидкого накачування преса, відповідний всім? Що ефективніше — займатися в тренажерному залі, басейні, будинки на стільці або знайти супер-вправи? Експерти відкривають секрет — бажані кубики з’являються при низькому відсотку жиру в області живота і достатній товщині преса. Тому найефективніші вправи для преса — це дієта, новий спосіб життя і фізкультура, а не тільки кілька хвилин рухів в залі або будинку (в басейні, на стільці та ін.).

Класифікація

Щоб зрозуміти, які вправи для преса для чоловіків найкращі (статичні або динамічні), можна переглянути тематичне відео і фото, де експерти діляться своїми спостереженнями. Потрібно зрозуміти, що комплекс вправ для преса не може бути однаковим для всіх, до кожного відвідувача тренери в спортзалах підходять індивідуально. Не можна виділити один кращий комплекс і рекомендувати всім!

Найбільший ефект від прокачування живота спостерігається при частій зміні тренувань, вправи для преса для чоловіків можна багаторазово повторювати, чергуючи з коротким відпочинком. Щоразу потрібно міняти вправи — чергуючи в навантаженнях верхній і нижній прес або доповнюючи їх обтяженням (на блоці) з тривалим відпочинком між навантаженнями.

Важливо: не потрібно витрачати час на перегляд фото і відео, намагаючись відшукати найкращі руху або найкращий комплекс занять. Базові вправи в бодібілдинг-програмі навантажують групу м’язів живота досить сильно, Якщо чесно відпрацьовувати базу — жим, присідання, станову тягу, то при повторі їх 2-3 рази в тиждень належну кількість хвилин поява «кубиків» не змусить себе чекати.

Вправи для м’язів преса

В області живота акумулюються резервні жирові запаси людини, томупотрібно правильно харчуватися і споживати ту кількість калорій, яке дасть організму необхідні сили, і йому не доведеться робити запаси «на чорний день».

Опис популярних рухів

Далі будуть описані найпопулярніші вправи для черевного преса, які були оцінені і професіоналами спорту, і чоловіками, які хочуть отримати «кубики» не в спортивному залі, а вдома. З нього індивідуально можна скласти найкращий комплекс.

• Вправи з роликом для преса.

Цей фітнес-снаряд покликаний зміцнити м’язи живота і кора. Незважаючи на те що ролик — візуально зовсім просте пристосування, виконання з ним вправ для нетренованих чоловіків становить складність в силу слабкості спини і абдомінальної області. Опрацьовуються не тільки косі і пряма м’язи живота, повний м’язовий ансамбль, який включається в роботу, можна подивитися на тематичному фото або відео.

<! — noindex -> <! — / noindex ->

Переваги вправи з колесом для преса:

1. М’язи черевного преса стають сильними.
2. Створюється міцний корсет.
3. Найефективніше «працюють» косі і прямі абдомінальні м’язи.
4. Поліпшується постава, фізична витривалість та ін.

Якщо вправа робити правильно і регулярно, то поліпшується здатність м’язової маси спалювати калорії, коли заняття з роликом не проводяться.

Техніка виконання вправи з колесом для преса: вихідне положення — стоячи на четвереньках, ролик (колесо ) в витягнутих руках. На вдиху потрібно по прямій котити ролик, тіло при цьому розтягується в довжину на максимально можливу відстань. Після невеликої паузи «підтягнути» себе назад у вихідне положення на видиху.

• Вправи на лаві для преса.

Пряма або вигнута лава буде використовуватися для підкачки преса — це не має значення, для кожної конструкції базові рухи практично незмінні. Щоб на власні очі уявити, які м’язи живота будуть задіяні під час занять на лаві, можна подивитися тематичні фото, а відео дасть повне уявлення, як потрібно виконувати той чи інший рух.

Загальні правила виконання при початковому положенні «на лаві»:

1. Тримати м’язи живота напруженими.
2. Разгибание виконується на вдиху, згинання — на видиху.
3. Шия повинна знаходитися на одній лінії з хребтом, притискати підборіддя до грудей не можна.
4. Чим вище кут нахилу лави, тим більше навантаження на прес у чоловіків. Для обтяження можна використовувати будь-який вантаж (млинці, гантелі та ін.).

Різноманітність цих вправ дозволяє правильно опрацювати косі і прямі м’язи живота. Для кожного руху відпущено своє кількість хвилин, робити їх можна як в залі, так і вдома.

• Вправи для преса на турніку.

Основною перевагою цього виду опрацювання преса є загальнодоступність спортивного снаряда і висока ефективність вправ. Робити їх можна вдома, планка може бути в будь-якому зручному місці квартири або на вулиці — на спортивному майданчику. При виконанні рухів на турніку задіяні глибокі м’язи преса, амплітуда рухів велика, чого не можна досягти при виконанні їх на підлозі. Можна зробити «ножиці», при цьому в роботу вступлять м’язи ніг і сідниці.

<! — noindex -> <! — / noindex ->

На турніку можна виконати наступні вправи:

1. Підйом зігнутих в колінах ніг.
2. Підйом прямих ніг паралельно підлозі.
3. Підйом зігнутих в колінах ніг до рівня грудей.
4. Те ж — зігнуті ноги відводять в сторони.
5. Підйом прямих ніг до перекладини.
6. Те ж — з відведенням ніг в сторони.

Тим, у кого все гаразд з вестибулярним апаратом, а рівень тренованості тіла високий, можна запропонувати альтернативу «вису на руках» — виконати підйом корпусу в висі вниз головою. Такі руху можна включити в кращий індивідуальний комплекс, вони допомагають прокачати верхній прес.

• Вправа «Велосипед» для преса.

Знаком кожному з дитинства, доступний в будь-якому віці і при різному рівні спортивної підготовки. «Велосипед» — вправи для преса і боків (стегон і спини), які просто необхідні при будь-який силовий навантаженні. Звичайно, отримати заповітні «кубики» не вдасться, але спалити зайвий жир в області живота буде дуже легко. «Велосипед» часто входить в різний комплекс рухів по формуванню преса.

• Супер вправи для преса стоячи.

Для того щоб зрозуміти, як їх робити, можна подивитися тематичні фото та відео, яких багато в інтернеті на спеціальних ресурсах.

в базові вправи, що проводяться стоячи, входять:

1. Розтягування і скорочення косих м’язів живота.
2. Витягування дугою назад і вперед.
3. Підйом ноги вперед.
4. Підйом коліна до грудей.
5. Підйом ноги вперед (варіант 2).
6. «Мертва тяга».

Ці тренування можна проводити в будні дні з одним вихідним.

• Вправа «Кішка» з хитанням преса.

Є базовим і має бути включено в цикл щоденних тренувань. Входить не в один комплекс вправ. Щоб правильно його робити, можна заручитися підтримкою фото, де наочно показано як виконувати вправу. «Кішка» — це почергове згинання та розгинання м’язів спини, правильно його виконувати може будь-яка людина. За кілька хвилин рухів опрацьовуються різні групи м’язів (косі, пряма черевна, глибокі хребетні).

<! — Noindex -> <! — / Noindex ->

Вправа «Кішка» з хитанням преса правильно робити наступним чином:

1. Початкове положення: рачки, ноги і долоні — упор в підлогу.
2. Видих — спину округлити, а таз назад.
3. Вдих — повернення в і. п. і повтор рухів протягом декількох хвилин.
4. На завершення робиться глибокий вдих, потім потрібно повернутися в і. п.

Все кілька хвилин виконання необхідно не поспішати, імітуючи потягують руху кішки.

• Вправи для черевного преса на фітболі (з м’ячем).

Гімнастика на фітболі (зі швейцарським м’ячем) отримала популярність завдяки різноманітності, внесеного в звичний режим тренувань. Вправи на фітбол цікавіше, ефективніше і швидше мотивують на результат. Рухи на фитболе (з м’ячем) дозволяють пропрацювати ті м’язи, які працюють слабо або «простоюють» зовсім. Особливо це стосується «корсета» — м’язів постави, їх фортеця важлива у створенні гарних «кубиків» преса. Ще ефективніше будуть заняття на масажному фитболе (з м’ячем, який має пухирці), що допомагають зняти втому і задати тонус м’язів. Кілька хвилин вправ з м’ячем допоможуть чоловікам швидше домогтися результатів, але, звичайно, укупі з усіма, що входять в комплекс.

• Вправи для преса для чоловіків в басейні.

Заняття в басейні на прес не менше результативні, ніж в тренажерному залі. За кілька хвилин перебування в басейні можна пропрацювати все потрібні м’язи, що становлять прес. Чоловіки, яким доступні заняття і в тренажерному залі, і в басейні цілий рік, зможуть швидше позбутися зайвого жиру і отримати заповітні «кубики».

• Багатофункціональна планка.

Така вправа, як планка, для преса ефективне, але в бодібілдингу його цінують не тільки за те, що можна зробити верхній і нижній прес і пропрацювати всі м’язи живота (прямі, косі і ін.). Планка універсальна, її можна робити скрізь, де є рівна поверхня (в тренажерному залі, будинки на підлозі, на спортмайданчику). Відноситься до розділу «статичні вправи». Аси бодібілдингу вважають: щоб мати сталевий прес, можна відійти від звичних занять і почати виконувати зміцнює і формує вправу «планка».

<! — noindex -> <! — / noindex ->

Основні позиції:

1. Зміцнення і розвиток сили. Планка дозволяє розвинути силу декількох м’язових груп, а не тільки преса.
2. Ментальна концентрація.
3. Розтяжка.
4. Естетичний вигляд.

Планка реально допомагає позбутися від зайвого жиру в області талії , однак вона не позбавляє від необхідності виконання інших вправ або дотримання дієти.

• Звичні «Ножиці».

Які вправи найчастіше можна зустріти при опрацюванні абдомінальних м’язів і що з них краще? Прокачування на стільці, скелелаз, в висі, вправи для бічного преса і т. П. — Від них м’язи преса швидко втомлюються, і потрібна зміна рухів, а «Ножиці» тут якраз до речі. Верхній прес з їх допомогою пропрацювати складніше, а ось для нижнього і середнього вони прекрасно підходять. Виконувати «Ножиці» можна в будь-якому місці, але краще, щоб була рівна поверхня (фітнес-килимок або підлогу). Інакше виконуються «перевернуті ножиці» (лежачи на животі), для їх виконання потрібна міцна лава або стілець.

• Статичні вправи.

До них відносяться загальновідомі: « Офіціант », бічна і традиційна планки,« Кросовер »і« Шість дюймів ». Всі статичні вправи можуть виконуватися як в тренажерному залі, так і вдома, для них не потрібні спеціальні снаряди.

• Вакуум-вправи.

Вакуумні вправи стали популярні після того, як Франк Зейн вразив усіх на олімпійських іграх своїм
тілом, ідеальним, як у грецькій статуї. Вакуум тренує поперечну м’яз (найглибша, відповідає за
підтримка внутрішніх органів), ту, про яку в більшості випадків забувають. Естетичність і
пропорційність — ось те, що вдається отримати при використанні вакуум-вправ, в них задіяні
внутрішні м’язи середній частині живота.

Затримка дихання — ось основа вакуум-вправ, спочатку все повітря з легенів видаляється, потім їх потрібно спробувати розширити протягом 10 секунд. Людина відчуває в цей момент «вакуумну сенсацію», а живіт «прилипає» до хребта. Згодом вакуум-вправа потрібно робити довше, самі «просунуті» можуть розширювати легені з затримкою дихання по 40-60 секунд (в такому вигляді культуристи позують на фото).

На стільці такі вправи зробити не можна, а ось в положенні стоячи, лежачи на ліжку або на четвереньках — вітається. Найважчими навіть для професіоналів вважаються функціональний вакуум і «обсаджений» вакуум, але вони ефективно усувають біль в попереку, роблять осикою талію і збільшують впевненість чоловіків в собі.

Які вправи для чоловіків будуть найефективнішими, щоб зробити прес красивим ? Який комплекс виявиться кращим серед рекомендованих? Вся справа в індивідуальному підході і «вихідному матеріалі», ніж менш тренований чоловік, чим більше у нього жирових відкладень і нижче сила духу, тим більш тривалою буде боротьба за заповітні кубики!

Які м’язи працюють при підтягуванні — важливе питання, яке цікавить всіх людей, які планують зайнятися освоєнням вправ на турніку. Для того щоб отримати достовірну відповідь, треба вивчити існуючі види методик і розібратися з тим, які м’язові групи задіюються в процесі тренувань.

Загальна характеристика

Вправи на перекладині є ефективним, комплексним видом спортивних тренувань. Адже в процесі підтягування задіяні практично всі м’язові групи. Виконання вправи передбачає утримування спортсменом ваги власного тіла на перекладині за допомогою рук. При цьому людині необхідно згинати лікті і прогинати спину, піднімаючи голову над планкою турніка. В процесі виконання даної вправи в найбільшою мірою працюють такі види м’язів:

1. Трапецієподібні.
2. Надзвичайно широкі.
3. Біцепси.
4. Згиначі і розгиначі області передпліч, пальців.
5. Косі і поперечні м’язи живота.
6. Дельтоподібні.
7. Біцепси.

Більшою мірою при підтягуванні на турніку працюють м’язи черевного преса, група грудних і спинних м’язів, передпліччя і плечі. Існують різні види і техніки підтягувань, які сприяють ефективній опрацювання певних м’язових груп шляхом надання на них гранично інтенсивного навантаження.

Техніки

Щоб розібратися, які м’язи гойдаються при підтягуванні на турніку, слід вивчити види основних хватів, використовуваних спортсменами під час тренувань. Розглянемо більш докладно, які саме м’язові групи опрацьовують ті чи інші види хвата:

• підтягування вузьким хватом підрозділяються на два різновиди: вузьким прямим і вузьким зворотним. При виконанні вправи вузьким прямим захопленням спортсмен має руки на перекладині кілька вже ширини своїх плечей, піднімаючи корпус і голову вище рівня турніка. Такий вид тренування ідеально підходить для опрацювання нижніх грудних, плечових м’язів, також працюють зубчасті м’язи. Якщо ж підтягування виконується вузьким зворотним хватом, то при обхваті поперечини великі пальці кожної руки кілька відвертаються в різні боки. При тренуваннях вузьким зворотним захопленням працюють ефективно найширші м’язи і область біцепса.
• підтягування до грудей широким хватом. Виконуючи цю категорію вправи, спортсмен має руки на турніку, гранично віддаляючи їх одна від одної. Голову в цей час потрібно підняти вгору, а спину трохи прогнути. Фіксована пікова фаза підйому — дотик турніка нижнім відділом грудних м’язів. При тренуванні з широким захопленням до області грудної клітини інтенсивно працюють найширші м’язи спини (в нижньому відділі), парні круглі м’язи.
• підтягування широким хватом за голову. При виконанні цих вправ ефективно працюють і розвиваються трапецієподібні, парні круглі, середнього ділянки найширші м’язи. Обхопивши перекладину широким захопленням, спортсмен максимально прогинає спину і опускає лікті вниз. Потім повільно і плавно здійснює підйом у верхню точку, заводячи голову за перекладину таким чином, щоб доторкнутися до неї потиличної областю. Підтягування широким хватом за голову не рекомендується виконувати новачкам в зв’язку з травматичністю. Дана вправа надає надмірне навантаження на область плечового суглоба. Досвідченим спортсменам перед початком занять слід гарненько розігріти м’язи за допомогою попередніх тренувань.
• підтягування середнім зворотним хватом — оптимальні вправи на турніку для початківців спортсменів, що сприяють рівномірному розподілу навантаження. Дана техніка підтягувань більш проста у виконанні, ніж вищевикладені. При підтягуванні зворотним захопленням найбільш ефективно працюють біцепси і широкі спинні м’язи, розвиток яких необхідно для якісної практики вправ. Виконуючи підтягування із середнім зворотним захопленням, спортсмену необхідно взятися за турнік, розташувавши руки на ширину плечей, розгорнувши їх таким чином, щоб долоні виявилися поверненими на-віч. Під час підйому на турніку голову необхідно зафіксувати в рівному горизонтальному положенні, а плечі злегка відвести назад.

• підтягування на турніку шляхом паралельного хвата — найлегше і безпечне вправу, рекомендоване для новачків, які вирішили гойдатися. При правильному виконанні техніки працюють біцепси, нижня ділянка найширших і плечелучевая м’язів, при цьому вдається розвинути і зміцнити область ліктьових суглобів. Основна особливість даної вправи полягає в тому, що для його виконання спортсмену знадобиться дві перекладини, розташовані паралельно один одному.

<!—noindex -> <! — / noindex ->

Існує два варіанти виконання підтягувань запропонованим способом:

1. Взявшись за поперечини, спортсмену необхідно максимально розпрямити корпус і повільно піднімати його вгору з фіксацією в піковій точці.
2. Необхідно взятися за поперечини, розташувавши руки одна за одною. Виконуючи підтягування, слід максимально відхилити спину назад, повернувши голову вбік. Пікова точка підйому — дотик нижнім відділом грудної клітини до області поперечини.

Таким чином, знаючи, які м’язи працюють при підтягуванні з використанням того чи іншого різновиду захоплення, спортсмен може вибирати вправи, які ідеально підходять для його рівня підготовки та індивідуальних особливостей. Це робить тренування на турніку максимально якісними, безпечними та ефективними.

Як підвищити ефективність тренувань

Для того щоб заняття на турніку були гранично результативними і сприяли прискореному розвитку певних м’язових груп, професійні тренери рекомендують спортсменам дотримуватися кількох простих і дієвих правил:

• Виконувати підтягування максимально повільно і плавно, акцентуючись саме на тих м’язах, які працюють в цей момент.
• Для досягнення сприятливих результатів м’язи повинні мати можливість відновитися після тренувань. Тому слід уникати надмірного навантаження, особливо на перших етапах. Ідеальним варіантом буде проведення тренувань три рази в тиждень з проміжком в один день.
• Тривалість одного тренування — суто індивідуальне питання, який залежить від багатьох факторів, таких як вік, стан здоров’я, фізична підготовка спортсмена і т. Д . Не рекомендується посилено гойдатися, даючи надмірні навантаження на м’язи і суглоби, оскільки результат може бути несприятливим, аж так м’язових розривів і пошкодження суглобів. Збільшуйте навантаження поступово, додаючи з кожним тижнем тренувань по 2-3 підтягування.
• Робити перерви між виконанням вправ. Розбити тренування на кілька підходів з невеликою кількістю повторів. Новачкам рекомендується використовувати методику частого повтору. Суть даної техніки полягає в тому, що спортсмен протягом доби підходить до турніка до 7-8 разів, здійснюючи по 2-3 підтягування в кожному циклі. Після закінчення тижня кількість підходів і повторів в них можна буде збільшити на кілька одиниць.
• Правильно харчуватися. Для нарощування м’язової маси необхідна їжа, багата на білки. Саме тому в раціоні початківця спортсмена неодмінно повинні бути молочні продукти, яйця, горіхи, м’ясо і риба.

Слідуючи рекомендаціям фахівців, при регулярних і систематичних заняттях підтягуваннями на турніку можна ідеально пропрацювати м’язи рук, грудей , спини, плечей, черевного преса, зробивши своє тіло сильним, красивим і підтягнутим навіть без відвідування тренажерного залу!

Впевнені, віджимання входить в програму тренувань всіх чоловіків, що займаються спортом і бажаючих прокачати свої м’язи. Це базова вправа виконується без будь-яких пристосувань — навантаження йде тільки за рахунок власної ваги. Віджимання від підлоги відмінно опрацьовує м’язи рук і спини, а також задіє прес і ноги. Доказом ефективності цієї вправи служить той факт, що всі найкрутіші бійці, спортсмени, бодібілдери в обов’язковому порядку роблять віджимання. Так що ні в якому разі не ігноруйте їх — краще прагнете до високих результатів і пробуйте всі види віджимань від підлоги.

У цій статті ми розглянемо правила виконання вправи, складемо програму, за якою ви зможете навчитися робити 100 повторень, а також розповімо вам про різновиди віджимань від підлоги.

Чому корисно віджиматися

Перевагою віджимань від підлоги є той факт, що вони підходять усім, так як їх можна робити поза спортивного залу — віджиматися можна в домашніх умовах навіть при мінімумі вільної території.

При виконанні програми віджимань від підлоги опрацьовуються наступні групи м’язів:

• Тріцепс (включається при розпрямленні рук, особливе навантаження трицепс отримує при здійсненні віджиманні з близької постановкою кистей).
• Великі грудні м’язи (якщо ваша мета — дати навантаження саме на ці м’язи, то зробіть акцент на віджимання з широкою розстановкою рук).
• Дельта і біцепс (в процесі віджимань від підлоги вони задіюються, але отримують менше навантаження в порівнянні з трицепсом і грудними м’язами).
• Сідничні м’язи і прес (працюють в статиці — за рахунок збереження напруги при правильному виконанні вправи).

Основні помилки

Які б види віджимань на брусах, від лавки, від статі ви не вибрали, пам’ятайте — тільки правильне виконання вправи здатне принести результат. Якщо робити його неправильно, з помилками, то можна тільки нашкодити собі.

При виконанні програми віджимань від підлоги пам’ятайте:

1. Про правильній постановці спини. Вона повинна бути прямою протягом усього виконання віджимання, не повинна вигинатися або округлятися, плечі повинні бути натягнутими до лопаток, а не до вух. Як тільки ви викривити спину, то відразу вага виявиться неправильно розподіленим. Щоб легше було тримати поставу — постійно стежте за тим, щоб м’язи кора, сідниць, спини знаходилися в напрузі.
2. Біль і спорт — не найкращі друзі. Так, тренування повинна грунтуватися на постійному збільшенні навантаження, що пов’язано з дискомфортом для м’язів. Ви повинні відчувати напругу, паління, але не гострий біль — вона вже сигналізує про якусь «поломки» в тілі, і перш ніж повернутися до вправ, слід з’ясувати причину і усунути її.
3. Не варто гнатися за спортивними рекордами, але і жаліти себе теж не потрібно. Збільшення навантаження повинне бути постійним, але плавним. Не слід в перший день програми прагнути виконати відразу 100 віджимань від підлоги. Виконувати вправи треба підходами (з невеликими перервами між сесіями), поступово збільшувати кількість повторень в кожному з них.
4. Не забувати про те, що перед вправами обов’язково треба розминатися, розігрівати м’язи. Наші м’язи подібні пластиліну — якщо їх попередньо розім’яти, зробити теплими, то з них можна ліпити що завгодно, якщо ж намагатися працювати з «сирим матеріалом», то м’язи просто-напросто розірвуться.
5. Одні тільки віджимання не допоможуть . Слабкий кор — прес, згиначі стегна, розгиначі гомілки — заважає виконувати віджимання. При виконанні вправи тіло здається не тільки, коли втомлюються м’язи-агоністи (трицепси, грудні, дельтовидні), але і коли не можуть впоратися із завданням стабілізуючі м’язи (прес і ноги). Важливо виконувати комплексну програму і опрацьовувати всі м’язи.
6. Занадто швидко і занадто повільно виконувати віджимання не рекомендується. Найкраще виконувати одне повторення протягом 1,2-1,5 секунди. Це час вважається оптимальним.

<! — Noindex -> <!- / Noindex ->

Починати треба з бази

Видів віджимань від підлоги — кілька десятків. Трохи пізніше ми перерахуємо найцікавіші види, що дозволяють пропрацювати різні м’язи і дати більш високе навантаження. Але перш ніж приступити до їх опису, поговоримо про базовій вправі.

Запам’ятайте: поки ви не освоїте його як слід і не досягнете в його виконанні помітного результату, забудьте про більш складних варіантах. Для початку переконайтеся, що ви правильно виконуєте основне віджимання від підлоги:

• Прийміть положення лежачи, руки і ноги випрямлені, долоні трохи ширше плечей, стопи разом.
• на видиху згинайте руки в ліктях і опускайтеся вниз, прагнете торкнутися підлоги грудьми.

• на видиху прийміть вихідну позицію.

Як можна навчитися виконувати максимальне число повторень? Правильним буде поступово збільшувати навантаження. Існує багато видів програм віджимань від підлоги.

Орієнтовна програма

1025

Після того як ви з легкістю будете виконувати програмуна 4-му тижні, ви можете замість подальшого нарощування кількості повторень перейти на освоєння більш складних видів вправ.

Ускладнені варіанти

<! — noindex -> <! — / noindex ->

Розглянемо ускладнені варіанти:

1. Підвищіть силовий поріг. Для цього почніть використовувати обважнювачі у вигляді спортивного жилета або дисків (попросіть товаришів або тренера встановити млинці на спину під час ваших віджимань). Як показує практика, коли ви навчитеся віджиматися з навантаженням 50 раз, то звичайне віджимання в сотню повторів не складе труднощів.
2. Заберіть скетч-рефлекс. При виконанні вправи м’язи у відповідь на сильне розтягнення рефлекторно прагнуть до скорочення, і навпаки. Це і називається скетч-рефлексом. Його ми втратимо, якщо при виконанні віджимань в нижній точці повністю будемо лягати грудьми на підлогу і відривати долоні від статі. Такий вид віджимання робити значно складніше, так як збільшуються механізм роботи м’язів і амплітуда.
3. Задіюйте ногу. У віджиманні можна дуже добре пропрацювати м’язи ніг, преса і збільшити навантаження на дельту рук — для цього слід спробувати нідерландське віджимання (його ще називають «коником»). Виконання вправи наступне: в нижній точці віджимання затримайтеся, підійміть на пару сантиметрів одну ногу від підлоги і відведіть її в сторону (не згинайте). Поверніть ногу через сторону назад, поставте її на підлогу, випростався в руках. До того ж розвивається рухливість тазостегнових суглобів.
4. Віджимайтеся від статі тільки на одній руці. При виконанні вправи допускається відведення однієї опорної ноги в сторону (інакше утримати рівновагу не вийде). Віджимання на одній руці добре нарощує м’язи плечового пояса.
5. Спробуйте «американський штопор». Досить складна вправа, що виконується в такий спосіб: вихідне положення лежачи, руки трохи ширше плечей, стопи зрушені вперед у напрямку до голови (щоб ноги виявилися злегка зігнутими в колінах, а таз піднятий до стелі). На видиху опускайте таз в бік (треба торкнутися підлоги тільки одним боком, чи не завалюватися), одночасно згинаючи руки в ліктях. Поверніться у вихідне положення.
6. Віджимайтеся від статі на кулаках. Робиться так само, як і базова вправа, тільки упор йде не на кисті, а на кісточки. Необхідно намагатися вага розподіляти на кісточках вказівного і середнього пальців, так як вони найбільш міцні. Цей вид віджимання корисний тим, хто займається бойовими мистецтвами (ускладнений варіант — віджимання на пальцях, але воно дуже травмоопасное і вимагає тривалої підготовки).
7. Зробіть японське віджимання від підлоги «учи-мати». Використовується для тренування дзюдоїстів і дуже добре зміцнює розгиначі хребта, сідниці і весь кор. Виконується в такий спосіб: в початковому положенні відірвіть одну ногу від підлоги, витягніть її паралельно підлозі. Опустіться вниз на руках, затримайтеся, підійміть ногу якомога вище, підніміться на руках і поверніть ногу у вихідне положення (не торкатися ногою підлоги протягом усього підходу).
8. Віджимайтеся з акцентами (таке віджимання називають «англійським» або «різнойменних»). У вихідному положенні одну руку відставте трохи вище (плечі виходять не на прямий, а на діагональної лінії), а протилежну ногу підніміть над підлогою. Чи не завалюється при виконанні опусканий і підйомів. Таке віджимання дозволяє навантажити прямий м’яз живота і згиначі стегна.
9. Спробуйте російське віджимання від підлоги. Відмінність від класичного віджимання полягає в тому, що виконується воно з опорою кистями на лежать перед вами гирі. При згинанні рук треба намагатися опускатися якомога нижче. Нестабільна опора дозволяє додати навантаження на плечі і передпліччя, збільшити ротацію плечової кістки, добре пропрацювати кистьовий захоплення (він впливає на силу удару).
10. Пропрацюйте спину за допомогою віджимання «водолаза». Вихідна стійка — з опорою на руки і стопи з піднятим тазом і опущеною головою (в йозі ця поза називається «собака, яка дивиться вниз»). Згинайте руки і одночасно робіть хвилеподібний рух корпусом — наче пролазите в щілину під низькими воротами. Плавно опускайте таз і ноги до підлоги, вигинаючи спину і піднімаючи голову. Повторіть рух в зворотному порядку. Ця вправа дуже корисно для хребта.

Наостанок ще раз звертаємо вашу увагу: незважаючи на простоту програми віджимань від підлоги, вона здатна завдати шкоди, якщо робити вправи неправильно. Тренуйтеся акуратно, не навантажуйте м’язи відразу, нарощуйте рівень складності поступово, стежте за диханням. Віджимайтеся регулярно, не пропускайте занять. Тільки так ви зможете досягти високого результату і добре прокачати за допомогою віджимань м’язи своїх рук, грудей, кора. Удачі в спорті!