Найбільш часто зустрічаються переломи в середній третині стегна . За нашими даними, переломи стегна на згаданому рівні відзначаються в 24,9% випадків. Переломи стегна у верхній третині по частоті займають друге місце, переломи ж стегна в нижній третині — останнє місце.

Симптоми переломів діафіза стегнової кістки

Забій і розриви тканин при переломах стегна сприяють виникненню травматичного набряку, що веде до збільшення обсягу стегна.

Велика крововтрата внаслідок крововиливу в тканини, а також значні больові роздратування нерідко призводять до розвитку у потерпілого шоку. У подібних випадках лікувальні заходи перш за все повинні бути спрямовані на виведення хворого з цього стану.

Зсув уламків при діафізарних переломах стегна може бути найрізноманітнішим: в сторону, по довжині, під кутом і ротаційне. Слід зазначити, що рівень перелому стегнової кістки і характер зміщення центрального і периферичного уламка схильні певним закономірностям. Так, при переломах стегна у верхній третині центральний відламок внаслідок ретракції m. ileo-psoas зміщується

наперед, а внаслідок ретракції mm. glutaei med. et. min. — Назовні. Дистальний уламок під дією тяги м'язів зміщується всередину, а під дією сили тяжіння кілька вкінці. Ці зміщення призводять до типової деформації у вигляді галіфе.

При переломах стегна в середній третині типового зміщення немає, але особливо сильно іноді буває зміщення відламків по довжині.

При переломах стегнової кістки в нижній третині спостерігається типове зміщення: центральний уламок внаслідок тяги групи м'язів виявляється зміщеним досередини, а периферичний під дією тяги литкових м'язів — вкінці.

Залежно від характеру дії зовнішніх сил в момент травми положення уламків стегнової кістки може бути і атиповим. 

Діагностика переломів діафіза стегнової кістки

При клінічному дослідженні хворого визначається припухлість в області перелому, викривлення осі стегна, ротація периферичного відділу кінцівки назовні або досередини, вкорочення кінцівки, рухливість на незвичайному місці (на протязі кістки). Хворий не може активно підняти розігнуту кінцівку. Іноді виявляється крепітація.

При обстеженні хворого з переломом стегна слід пам'ятати, що перелом може супроводжуватися пошкодженням великої судини або нерва. Це докорінно змінює план лікувальних заходів.

Клінічне обстеження хворого з переломом стегна має завершитися рентгенографией пошкодженого сегмента. Це дозволить уточнити характер перелому і ступінь зміщення відламків, що важливо знати при виборі методу лікування.

Лікування переломів діафіза стегнової кістки

Лікування (хворих з діафізарними переломами стегна може бути консервативним і оперативним.

У дітей можна провести одномоментне вправлення і утримати відламки добре отмоделировать гіпсовою пов'язкою . У дорослих в залежності від показань слід застосовувати або скелетневитягування, або остеосинтез.

Спицю або клему накладають над виростками стегна, клейові тяги на гомілку. Пошкоджену кінцівку, укладають таким чином, щоб периферичний відламок був розташований по осі проксимального. Так, при переломі діафіза стегна у верхній третині вся кінцівка повинна бути відведена до кута 120-130 ° до біспінальной лінії і зігнута в колінному і тазостегновому суглобах під кутом 140 °. Тягою по осі з вантажем 8-10 кг протягом 2-3 днів усувають зміщення уламків по довжині, а надання кінцівки необхідного положення і застосування системи вправляти петель дають можливість усунути інші види зсувів.

Якщо у хворого є перелом стегна в нижній третині діафіза (надвиростковий перелом), спицю проводять або через дистальний уламок, або ж при дуже низькому переломі через горбистість великогомілкової кістки. Пошкодженої кінцівки необхідно надати положення згинання в колінному суглобі під кутом 60-70 °, при якому литковий м'яз, розслабляючись, зменшує дію на дистальний, зміщений назад, уламок. Такий стан легко можна створити, уклавши гомілку на клиноподібну подушку. Доповнюючи тягу по осі стегна системою додаткових петель, зазвичай досягають вправляння уламків і їх консолідації.

З переломом стегна в середній третині, коли типових зсувів не спостерігається, накладають скелетневитягування, надаючи пошкодженої кінцівки среднефизиологическое положення: згинання в колінному і тазостегновому суглобах

під кутом 130-140 °, відведення на 100 ° до біспінальной лінії, Максимальний вантаж на скелетної тязі, як і при переломах стегна інших локалізацій, зазвичай не перевищує 9-10 кг, на клейових тязі 2-3 кг.

Метод скелетного витягування при лікуванні хворих з переломами діафіза стегна створює спокій пошкодженої кінцівки, дозволяє рано застосувати функціональне лікування, Середній термін скелетного витягування дорівнює 3-4 тижнів і подальшого клейового витягнення — 2-3 тижнів. Середні терміни відновлення працездатності для осіб фізичної праці становлять 5-6 місяців, для осіб розумової праці — 4-5 місяців.

Поряд з консервативним лікуванням хворих з переломами стегна широко застосовується в показаних випадках оперативне втручання. Воно використовується як при свіжих пров їв Омасі стегна (поперечні переломи, подвійні переломи та ін.), Переломах з інтерпозицією м'яких тканин, відкритих переломах, так і при неправильно зрощених переломах, псевдартрозах тощо. Під час операції після оголення і вправляння уламків застосовується той або інший фіксатор: при косих і гвинтових переломах деякі автори накладають дротові кругові шви (не менше двох!), при поперечній площині зламу відламки нерідко фіксуються таврової балкою Климова.

Найбільшого поширення для фіксації уламків стегна отримав металевий стрижень (різної конструкції), який вводять всередину кістковомозкового каналу. Для вправляння уламків і проведення стержня оголюють місце перелому. У проксимальний фрагмент з боку рани ретроградно вводять металевий -стержень, який через межвертельного ямку і розріз шкіри над нею виводять назовні. Потім в рані вправляють відламки і проводять стрижень в дистальний уламок. В післяопераційному періоді кінцівку укладають на шину Белера або фіксують гіпсовою пов'язкою на 2-3 тижні, після чого хворому дозволяють ходити на милицях, а потім з паличкою і без додаткової опори.

Середній термін непрацездатності хворих з переломом стегнової кістки, у яких був застосований метод внутрикостной фіксації уламків металевим штифтом, дорівнює 3-4 місяців.

Перелом (fractura) є повне порушення цілості кістки, викликане дією сили і супроводжується пошкодженням м'яких тканин.

Неповне порушення цілості кістки, коли овязь між її частинами порушується тільки частково, прийнято називати тріщиною ( fissura).

залежно від того, чи пов'язана кісткова рана із зовнішнім середовищем через пошкоджені м'які тканини і шкіру на рівні перелому кістки чи ні, все переломи ділять на дві групи: закриті і відкриті . До числа відкритих переломів слід віднести також вогнепальні. Такий поділ усіх переломів принципово важливо, так як при відкритих переломах завжди є небезпека проникнення патогенних мікроорганізмів в рану і ускладнення перелому гнійної інфекцією. Перша допомога і всі наступні лікувально-профілактичні заходи при відкритих переломах повинні будуватися з урахуванням цієї небезпеки.

У профілактиці інфекції при відкритому переломі першорядне значення має своєчасна, правильно проведена первинна хірургічна обробка рани. Загальний принцип лікування відкритих переломів полягає в прагненні перетворити відкритий перелом в закритий.

У мирний час в кількісному відношенні переважають закриті переломи, у воєнний — відкриті.

Залежно від локалізації переломи трубчастих кісток діляться на Діафізарні, метафізарний і епіфізарні.

Якщо перелом кістки стався на ділянці, обмеженій суглобової капсулою, то такий перелом носить назву внутрисуставного. Роз'єднання кістки по епіфізарного хряща — епіфізеоліз — спостерігається тільки в дитячому та юнацькому віці. Після окостеніння епіфізарних хрящів (у віці 22-25 років) епіфізеоліз не бувають. Характерною морфологічною особливістю епіфізеолізе є те, що при них разом з епіфізом відривається в більшості випадків ділянку метафиза у одного з країв у вигляді уламка трикутної форми.

Міцність кісток визначається індивідуальними особливостями і змінюється також з віком. Під впливом хворобливого процесу (остеомієліт, пухлини, туберкульоз кісток дистрофічний процес і ін.) Міцність кістки може значно знизитися, так що вона ламається під дією досить незначною сили. Такі переломи звуться патологічних. 

Залежно від механізму походження (механогенеза) переломи ділять на переломи від здавлення або стиснення, переломи від згинання, переломи від скручування, відривні переломи і переломи в результаті зсуву. Хоча, строго кажучи, чисті види розриву, зсуву, скручування або здавлення кісток в практиці майже не зустрічаються, проте в основі всякого перелому лежить переважно якийсь один механізм (зрушення, розрив, скручування і т. Д.).

У дитячому віці еластичність кісток вище, ніж у дорослих, особливо у літніх людей. У зв'язку з цим морфологічні особливості переломів у дітей відрізняються від особливостей переломів у людей похилого віку. У перших нерідко виникають так звані поднадкостнічние переломи, без значного зміщення відламків, в той час як у людей похилого віку у зв'язку з крихкістю кісток відзначається утворення великих осколків і зламана, зигзагоподібно площині перелому.

Все переломи прийнято ділити на переломи зі зміщенням і без зміщення уламків.

Розрізняють чотири основних види зміщення:

1) по ширині (dislocatio ad latus),

2) по довжині dislocatio ad longitudinem),

3) по осі (dislocatio ad axin),

4) по периферії, ротаційні (dislocatio ad peripheriam).

Клініка переломів кісток

Клінічні прояви перелому дуже різноманітні і не завжди в однаковому ступені добре виражені.

Найбільш загальними для переломів кісток симптомами є такі.

Припухлість , обумовлена ​​крововиливом, а в подальшому асептическим запаленням. Часто при цьому з'являються синці.

Біль — неспецифічні, але постійна ознака травматичних переломів. Хворобливість виявляється локальної пальпацией безпосередньо місця пошкодження, а також натисканням на віддалені ділянки тіла (наприклад, при переломах таза біль виникає в області перелому при натисканні на крила тазу).

Порушення функції — також досить постійний симптом при переломах. Однак він спостерігається і при інших видах ушкоджень, наприклад при ударах. У той же час при вбитих переломах даний симптом може й не бути. Його не буває також в тих випадках, коли є кілька паралельних кісток (наприклад, плеснові, п'ясткові) або коли, як при переломі малогомілкової кістки, основну функцію виконує великогомілкова кістка.

Деформація , обумовлена ​​зміщенням уламків. При переломах без зміщення, при вбитих і поднадкостнічний переломах деформація може бути відсутнім.

Рухливість протягом кістки, т. Е. в тих місцях, де в нормі її не повинно бути.

Крепітація (шум тертя уламків), яка визначається зазвичай за наявності рухливості уламків. Для її виявлення необхідно однією рукою фіксувати кінцівку вище, а інший — нижче перелому і обережно робити рух в протилежному напрямку. Перевіряти дані симптоми потрібно обережно, так як при грубому дослідженні можна нанести додаткову травму (пошкодження судин, нервів і т. Д.). Якщо діагноз перелому можна встановити без спеціального визначення наявності рухливості уламків і крепітації, краще до нього не вдаватися.

Діагностика переломів кісток

Рентгенологічне дослідження, яке уточнює морфологію перелому (вид зміщення відламків, характер площині зламу і т. д.), повинно здійснюватися, як правило, у всіх випадках підозри на наявність пошкодження кістки, а також для контролю за процесом лікування (контроль за вправлением уламків, процесом мозолеобразованія, перебудовою кістки і т. д.).

Необхідно проводити рентгенівські знімки пошкоджених ділянок кістки мінімум в 2 проекціях із захопленням прилеглих суглобів, щоб можна було визначити ступінь ротаційного зміщення, широко застосовувати тангенціальні і осьові проекції в особливо складних і неясних випадках. Важливим додатковим методом діагностики є стереорентгенографіі, за допомогою якої можна встановити просторові взаємини уламків.

Однак, широко застосовуючи рентгенологічний метод, необхідно пам'ятати про можливість уповільненої мозолеобразованія при частих знімках і просвічування.

При кожному травматичному переломі кісток завжди відбувається пошкодження навколишніх м'яких тканин: м'язів, фасцій, судин, нервів, суглобової сумки та ін. Внаслідок того, що в області перелому виникає роздратування величезної кількості різноманітних рецепторних приладів, а значне руйнування різних тканинних структур в області перелому неминуче викликає також певні зрушення в гуморальній регуляції, організм за допомогою рефлекторних механізмів відповідає на травму захисними і відновними реакціями. Серед цих реакцій особливе значення для загоєння переломів має процес регенерації кісткової тканини. Отже, перелом кістки є не стабільний стан, а складний патологічний процес з комплексом патофізіологічних і патологоанатомічних змін, серед яких сам момент перелому представляє лише один, хоча і найбільш важливий, компонент. 

Лікування переломів кісток

Завдання лікувальних заходів — створити найбільш сприятливі як зовнішні, так і внутрішні умови для перебігу всіх біологічних процесів в потрібному для відновлення пошкодженого органу і його функції напрямку. 

В результаті багатовікового розвитку вчення про переломах кісток, в якому особливо значний стрибок був зроблений в кінці минулого і початку нинішнього століття, викристалізувалися основні вимоги до способів лікування переломів: застосовуватися повинні тільки ті способи лікування, які , гарантуючи найбільш можливе анатомічне лікування, приводили б до відновлення функцій. З цією новою фазою, до якої вступило вчення про переломах кісток в першій чверті цього століття, нерозривно пов'язані імена М. І. Пирогова, X. X. Саломона, Барденгеера, Люка-Шампіоцьера, Цуппінгера, Г. І. Турнера, Н. М. Волковича, К. Ф. Вегнера, М. І. Ситенка, Н. І. Кефер, Н. Н. Приорова і ін.

Бардеігеер звів в систему лікування переломів постійним витяжкою, довівши техніку останнього до високого ступеня досконалості. Люка-Шампіоньер довів благотворний вплив рухів на відновлювальні процеси при переломах кісток. Цуппінгер, розвиваючи ідеї X. X. Саломона і Потта, вказав на необхідність вивчення біомеханіки та біології переломів, а також і питань їх лікування на основі законів фізіології і біомеханіки опорно-рухового апарату в цілому і особливо м'язової динаміки . Він науково обґрунтував значення напівзігнутих, среднефізіологіческом положення, при якому досягається загальне рівномірне розслаблення м'язів.

В даний час чітко визначилися три основні методи лікування переломів:

1) фіксаційний, що полягає в одномоментному усуненні всіх компонентів зміщенняуламків (репозиція) і утриманні їх пов'язкою, частіше гіпсової, або шиною (ретенція),

2) екстензійного, при якому як вправлення, так і утримання уламків під виправлення положенні здійснюється постійним витяжкою,

3) оперативний, при якому хірургічним шляхом відкрито досягається вправлення зміщених фрагментів кістки, утримання же уламків здійснюється самимирізними способами, серед яких найбільшого поширення набув металлоостеосинтез стрижнями, дротом, балками, пластинками, гомо- і гетеротрансплантатамі, а також гіпсовою пов'язкою.

Перша допомога при переломах кісток

Перша допомога при переломах кісток полягає в зупинці кровотечі, асептичної пов'язки (якщо перелом відкритий) і накладення тимчасової іммобілізірующей пов'язки. Після цього хворий, якщо він транспортабельний, повинен бути спрямований в спеціалізований лікувальний заклад для подальшого лікування. Одночасно вживаються в разі необхідності й інші необхідні протишокові заходи (введення морфіну, камфори, кофеїну).

В основі раціонального лікування хворих з переломами кісток повинні лежати наступні основні принципи:

Лікування хворих з переломами кісток повинно проводитися на засадах невідкладної хірургії. Внаслідок зсуву уламків, обмеження і пошкодження навколишніх м'яких тканин можуть наступити важкі, часом незворотні зміни в кінцівки, обумовлені порушенням кровообігу і іннервації. Якщо вправлення уламків незабаром після перелому досягається легко і атравматично, то з плином часу з огляду на наростання набряку, організації крововиливи, а головне, ретракції м'язів, яка тим сильніше виражена і менш оборотна, чим більше часу пройшло після перелому, вправлення уламків стає все важче, а іноді буває взагалі неможливим без оперативного втручання. Своєчасно не вправлений перелом повільніше зростається, погіршує стан хворого.

Основним в цьому першому періоді лікування переломів є питання про зсувах уламків і їх репозиції.

Кожен перелом зі зміщенням уламків необхідно вправити. Чим краще, анатомічний будуть співставлені відламки, тим більш досконалий і в більш короткі терміни відбудеться їх зрощення.

Репозиція уламків повинна проводитися з урахуванням ретракции і взаємодії м'язів.

Біль , неминуча при переломі, викликає рефлекторне скорочення м'язів і посилює зміщення уламків, робить його більш стійким. У зв'язку з цим питань знеболювання і боротьби з м'язовою ретракцией слід надавати дуже великого значення. Серед способів знеболювання широке визнання отримали методи як загального (ефірний наркоз), так і місцевого знеболювання (місцева анестезія, провідникова блокада, внутрішньокісткова анестезія, спинномозкове знеболювання і ін.).

Зазвичай при настанні знеболювання в значній мірі зменшується м'язова ретракция. Останнім часом для повного розслаблення м'язів при переломах зі зміщенням уламків застосовуються курареподібних речовини (релаксанти).

Розслаблення ретрагірованних м'язів досягається встановленням кінцівки в среднефизиологическое положення (напівзігнуте положення кінцівки), при якому врівноважуються антагоністичні групи м'язів.

Виправлено уламків може бути досягнуто різними способами: одномоментної ручної репозиції, одномоментної репозиції з допомогою екстензійного апаратів, а також постійного скелетного витягування. Репозиція уламків при свіжих переломах, якщо м'язи досить розслаблені, досягається без великих труднощів. Значно більші труднощі представляє утримання уламків (ретенція) у виправлення положенні до їх кісткового зрощення.

Ретенция уламків (утримання), як уже зазначалося вище, здійснюється:

1) гіпсовою пов'язкою,

2) постійним витяжкою,

3) остеосинтезом.

Особливе значення для регенеративних процесів має нерухомість уламків і ретельне зіткнення площин зламу між собою. Добре вправлений перелом заживає, як правило, в більш короткий термін (первинним натягом), так як мозоль в подібних випадках швидше костеніє. Навіть невелика рухливість уламків в процесі лікування може послужити причиною уповільненої консолідації і незрощення, бо руху кісткових фрагментів як певний специфічний функціональний подразник сприяють утворенню в області перелому рубцевої і навіть хрящової тканини, а не кісткової. Правильна вісь кінцівки в період фіксації уламків також має певне позитивне значення для більш швидкого кісткового їх зрощення. При наявності кутових зсувів обов'язково буде відзначатися порушення м'язового синергізму в зв'язку зі зміною відстані між точками прикріплення м'язів, відновлення кровообігу і лімфовідтоку відбуватиметься уповільнено. Крім того, динамічні сили між уламками в цих випадках будуть розподілятися нерівномірно, що також може негативно позначитися на процесах мозолеобразованія.  Отже, вправлені відламки повинні бути добре фіксовані до кісткового їх зрощення.

Однак зазначений принцип, який є безумовним, повинен розумітися правильно: якщо відламки повинні знаходитися в нерухомому стані, то нерухомість кінцівки погіршує крово- — і лімфообіг, сприяє утворенню набряку, призводить до атрофії м'язів і контрактур в суглобах. Ці негативні сторони тривалої іммобілізації різко знижують

функціональні спроможності всієї кінцівки і для усунення вимагають тривалого доліковування, яке не завжди буває успішним. Отже, лікувальні заходи в період після вправляння уламків до їх зрощення повинні проводитися таким чином, щоб поряд з нерухомістю уламків можливо раніше і повніше забезпечувалися функціональні вправи м'язів кінцівки, її суглобів, а також всієї кінцівки в цілому. Це досягається шляхом раннього застосування активних безболісних рухів в суглобах, імпульсної гімнастики та ін. Таким чином, лікування переломів кісток завжди має бути функціональним.

Досвід показує, що поряд з основними принципами лікування хворих з переломами кісток, викладеними вище, велике значення в успішному лікуванні має дотримання і деяких інших положень принципового характеру.

Необхідний високодиференційований підхід при виборі методу лікування в залежності від виду перелому, давності його, ступеня зміщення відламків, віку і нерідко навіть професії потерпілого. Наприклад, при косих і осколкових переломах стегна кращі результати дає лікування скелетним витяжкою, в той же час при поперечнозубчатих переломах стегнової кістки метод остеосинтезу полегшує як вправлення, так і утримання уламків. Поперечний перелом кісток гомілки швидше слід лікувати одномоментної репозиції, а косою — постійним витяжкою. Часта непоказаних зміна методів лікування при переломах кісток нерідко веде до поганих результатів, тому в процесі лікування вона повинна бути обґрунтованою.

Потрібно враховувати, що для нижньої кінцівки першочерговим завданням є відновлення її опорности, для верхньої — повноцінної рухливості.

Осьова навантаження при косою площині зламу, коли сили між уламками діють у напрямку «зрізу», несприятливо позначається на процесах зрощення і може навіть викликати розсмоктування утворилася первинної кісткової спайки між уламками (наприклад, при медіальних переломах шийки стегна з вертикальною площиною зламу). У той же час при направленні площині зламу, що наближається в тій чи іншій мірі до горизонтальної, осьова навантаження є надзвичайно інтенсивним стимулятором регенераційної процесу, особливо при переміжному дії сили. Тому знання і облік цих біологічних закономірностей є необхідною умовою побудови раціонального лікування переломів кісток.

Особливий розділ вчення про переломах кісток представляють внутрісуглобні переломи. Ці переломи значно відрізняються від позасуглобових як за своїми клінічними особливостями, так і по відношенню до лікувальних методів.

До внутрішньосуглобовим слід віднести переломи суглобових кінців кісток на ділянці, обмеженій капсулою суглоба, а також пошкодження кісток, при яких площина зламу проникає в суглоб з боку метаепіфіза. Проникнення площині зламу в порожнину суглоба, як правило, обумовлює залучення до патологічного процесу всіх складових частин суглоба, тобто всього суглоба в цілому. При цьому виникає гемартроз, пошкоджуються в тій чи іншій мірі капсула суглоба і інші навколишні суглоб тканини, порушується конгруентність суглобових поверхонь, різко страждає функція зчленування.

При лікуванні внутрішньосуглобових переломів більш широке застосування знаходить метод постійного витягнення і оперативного лікування. Обидва ці методи дають можливість рано починати вправи в суглобі за умови нерухомості уламків. Рання функція при міцної фіксації відламаного фрагмента при внутрішньосуглобових переломах є запорукою успішного зрощення уламків і відновлення рухливості в пошкодженому зчленуванні.

Сильний прямий удар в грудину може привести до її перелому (наприклад, удар грудьми об камінь при плаванні, удар об кермо автомашини при автомобільній катастрофі). Зазвичай площину зламу проходить на рівні з'єднання тіла з рукояткою грудини, тіло грудини зміщується назад і заходить своїм верхнім кінцем за рукоятку.

Симптоми переломів грудини

На рівні перелому з'являється припухлість, болючість і ступінчаста деформація, особливо чітко виявляється при пальпації. Рентгенограма, зроблена в бічній проекції на вдиху, підтверджує діагноз. 

Лікування переломів грудини

При переломах без зміщення в область гематоми вводиться 15-20 мл 1% розчину новокаїну, накладається липкий пластир у вигляді смуги вздовж грудини на строк до 2 тижнів.

У тих випадках, коли є заходження уламків один за одного, після знеболення хворого укладають на спину, під поперек підкладають валик. В результаті тривалого переразгибания відламки вправляються, і через 2-3 тижні хворого можна поставити на нулі.

Працездатність в останньому випадку відновлюється через 5-6 тижнів.