Неправильно зрощені переломи

У тих випадках, коли зрощення перелому відбулося з порушенням довжини кінцівки, її осі, говорять про неправильно зрощених переломі. Не всякий анатомічно неправильно зрослий перелом викликає значні порушення функції кінцівки. Тому неправильно зрослий перелом вимагає обов'язкового лікування тільки в тих випадках, коли є виражені функціональні порушення або деформація. Незадовільна репозиція (незадовільний або неповне усунення зміщення по довжині, ширині, по осі в периферії), яка припускає повторні зміщення під час витягнення, в період фіксації гіпсовою пов'язкою, передчасно припинена фіксація, навантаження кінцівки при недостатньо зміцніла мозолі, недооблік індивідуальних особливостей, які в тривалій перебудові кісткової мозолі, яке тягне за собою пізні вторинні кутові викривлення, — ось основні причини неправильного зрощення переломів. Хочеться особливо відзначити, що поширена думка, ніби неправильно зрощені переломи у дітей з віком самостійно виправляються, вірно лише щодо деяких діафізарних переломів. При внутрішньо-і навколосуглобових переломах у дітей з віком, навпаки, збільшується наявна деформація, що призводить до різких порушень функції всієї кінцівки.

Лікування неправильно зрощених переломів — оперативне. Сутність операції полягає в роз'єднанні кістки або на рівні кісткової мозолі, або поза нею з тим, щоб усунути всі види деформацій і укорочення, створити оптимальні умови для розвитку кісткової мозолі і відновлення функції кінцівки. У однієї групи хворих цього можна досягти безпосередньо під час самої операції. В цьому випадку слід забезпечити надійну внутрішню фіксацію фрагментів (сколачивание фрагментів, різні види остеосинтезу) і доповнити її міцною зовнішньої фіксацією (гіпсова пов'язка). У другої групи хворих під час операції не вдається досягти повної корекції, тоді вона досягається в післяопераційному періоді скелетним витяжкою із застосуванням при необхідності бічних вправляється і ротаційних петель.


Несрастающійся перелом

Несрастающійся перелом , або перелом з уповільненою консолідацією, це такий перелом, при якому немає виражених клінічних та рентгенологічних ознак зрощення уламків кісток в максимальні строки.

Симптомами переломів з уповільненою консолідацією є помірний біль і рухливість на місці колишнього перелому (рухливість може бути відсутнім на двукостном сегменті), хворий з великими труднощами піднімає кінцівку, не може на неї наступати. На рентгенограмі виявляється щілину між відламками, кістковий мозоль відсутня або слабко виражена. Кістковомозкові канали залишаються ще відкритими, а кінці уламку не атрофовані.

Уповільнене зрощення кісток можуть зумовити такі причини: интерпозиция м'яких тканин між відламками, необгрунтована часта зміна методів лікування, погане харчування, авітаміноз, перенесена інфекція. Однак в основному уповільнена консолідація уламків викликається недостатньою їх іммобілізацією. У подібних випадках перш за все має бути накладене на тривалий термін (2-3 місяці) добре отмоделировать гіпсову пов'язку, яка створює необхідну стійкість і осьовий тиск фрагментів. Нерідко такого заходу виявляється досить для зрощення уламків кістки. Це особливо відноситься до поперечних переломів гомілки зі сприятливим стоянням відламків, коли осьовий тиск веде до зрощення уламків.

Виходячи з різноманіття причин уповільненої консолідації уламків, лікування повинно бути спрямоване на забезпечення як місцевих, так і загальних сприятливих умов, що сприяють прискоренню процесів регенерації.

До місцевих впливів при уповільнено зростаються переломі відносяться також ін'єкції крові хворого в щілину між відламками і в область перелому (5-10 мл), місцеве введення різних стимулюючих остеогенез коштів, грязелікування, застосування солюкса, кварцове опромінення і ін. поряд із заходами місцевого характеру показано застосування загальнозміцнюючих і тонізуючих засобів (гемотрансфузія, вітамінотерапія, введення препаратів миш'яку, заліза, фосфору, кальцію і т. д.).

При несприятливому становищі уламків (невправленії відламки, косі площині зламу і ін.), При якому неможливо здійснити переміжне осьовий тиск, не слід розраховувати на успіх від застосування консервативних заходів. У таких випадках показано оперативне лікування (освіження фрагментів, вправлення, остеосинтез дротяними швами при косих переломах, інтрамедулярний остеосинтез при поперечних переломах, кісткова пластика і ін.). Переломи з уповільненою консолідацією закінчуються або зрощенням через великий термін, або освітою помилкового суглоба.


Ускладнені переломи хребта

Переломи хребта, ускладнені пошкодженням спинного мозку і його утворень — корінців і оболонок, спостерігаються досить часто (в 40-70% випадків). Особливо часто пошкодження спинного мозку виникають при переломо-вивихах хребта.

Симптоми ускладнених переломів хребта

Симптоматология неврологічних змін надзвичайно різноманітна і залежить від різного ступеня пошкодження і залучення в сферу травми спинного мозку і його утворень: оболонок, корінців, речовини спинного мозку.

В патологоанатомічному відношенні можуть спостерігатися крововиливи в оболонки (епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні), гематомієлія, здавлення спинного мозку, часткове або повне його руйнування. На рівні кінського хвоста зустрічаються крововиливи в області корінців, здавлення їх, частковий або повний розрив, нерідко має місце утворення вторинних субарахноїдальних кіст, що є причиною подразнення корінців.

При більш-менш значній травмі спинного мозку клінічно спостерігається ряд характерних симптомів: рухові і чутливі паралічі, розлади функції тазових органів із затримкою сечовипускання і дефекації, порушення нормальної рефлекторної діяльності і ряд трофічних розладів у вигляді пролежнів, набряку кінцівок і пр. У перші години і дні після пошкодження у хворих розвивається картина загального і спинального шоку.

Повні симетричні рухові і чутливі паралічі, розлади функції тазових органів з швидко розвивається інфекцією сечових шляхів (цистити, висхідніпієлонефрити), прогресуючі пролежні і дифузний набряк нижніх кінцівок свідчать про більш значне пошкодження спинного мозку, що носить нерідко незворотного характеру. У таких випадках зазвичай стан хворого все погіршується і настає летальний результат. Навпаки, зміна в стані рухового або чутливого паралічу, відновлення рухливості будь-якого сегмента кінцівки, зменшення зони анестезії і ряд інших симптомів свідчать про можливість більш успішного результату. Зокрема, така динаміка парезів і паралічів спостерігається при поступовому розсмоктування крововиливів в області дурального мішка.

При пошкодженні шийних сегментів спинного мозку характерними є парези та паралічі верхніх кінцівок з відповідними розладами чутливості. 

Лікування ускладнених переломів хребта

. При виробленні індивідуального плану лікування у кожного хворого основним завданням є надання найсуворішого спокою для пошкодженого хребта у вигляді повної його іммобілізації тим або іншим способом. Надзвичайно важливим є попередження вторинного зміщення хребців в області перелому.

Сувора фіксація особливо необхідна при переломах і вивихах в шийному відділі, зокрема при переломах зубовидних відростка II шийного хребця. З цією метою застосовується система витягування хребта за допомогою петлі Гліссона або спеціального клема за череп. Шийний відділ може бути додатково фіксований пов'язкою Шанца.

При переломах в грудному і поперековому відділах показана фіксація в гіпсовій ліжечку з підкладанням ватних пелотів, а також фіксація в ліжечку з одночасним витягуванням. Крім того, рекомендується система витягнення за допомогою лямок і з підкладанням під область перелому валика.

Одномоментное вправлення в -Звичайний умовах є небезпечним і більшістю авторів не рекомендується.

У ряді випадків, особливо при крововиливі в оболонки, у міру його розсмоктування настає поворот в кращу сторону і парези поступово проходять при одному лише консервативному лікуванні. В інших випадках чітко виражені симптоми наростаючого здавлення спинного мозку. Синдром компресії мозку є прямим показанням до оперативного втручання у вигляді ламінектомії, в завдання якої входить виявлення та усунення причини здавлення мозку.

Часткове пошкодження спинного мозку також є показанням для ламінектомії. При повних пошкодженнях шинного мозку операція не показана і безрезультатна. З, роки для проведення оперативного втручання визначаються у більшості хворих вже в перші дні після пошкодження. У ряді випадків рекомендуються також і пізні ламінектомії, вироблені через кілька тижнів і навіть місяців після пошкодження.

Велике значення має ретельний догляд за хворими з ушкодженнями спинного мозку: попередження і лікування пролежнів, особливо в області крижів і п'яткових областей стоп , боротьба з інфекцією сечових шляхів.

Трофічні розлади в нирках і слизовій оболонці сечового міхура, паралітичні порушення відтоку сечі, застій її сприяють швидкому розвитку ускладнень і поширенню інфекції. Слідом за виникненням циститів розвиваються пієліти, пієлонефрити, нефрити, іноді уросепсис, що представляє найбільшу загрозу для життя.

Основним лікувально-профілактичним заходом в боротьбі з уроінфекціі, крім прагнення до відновлення провідності спинного мозку шляхом оперативного втручання, є штучне виведення сечі. До методів спорожнення сечового міхура при паралічі відноситься тимчасова і тривала катетеризація, а також відведення сечі шляхом постійного дренажу через надлобковий свищ. Останнім часом в стаціонарах стали широко застосовувати систему тривалого промивання сечового міхура антисептичними розчинами (по Монро).

Суттєво важливим є систематичне проведення лікувальної гімнастики, масажу і ряду фізіотерапевтічеческіх процедур.

Систематичне застосування ванн і рухів покращує трофіку тканин, а також загальний стан хворого, стимулює його здатність до активних рухів. Необхідно попередження контрактур кінцівок, зокрема стоп, де нерідко розвивається еквінусная деформація. Положення стоп під прямим кутом до гомілки при упорі їх в оббитий повстю ящик попереджає деформацію. При вже розвиваються контрактурах застосовують пасивно-активну гімнастику, знімні або незнімні закрутки, етапні гіпсові пов'язки.

Після закінчення стаціонарного лікування і досягнення консолідації перелому рекомендується направити хворого на грязьовий курорт не менше ніж на 2 місяці. Більш тяжкохворим необхідно призначити спеціальну гімнастику для навчання їх ходьбі, спочатку за допомогою манежу, а потім за допомогою милиць і палиць. Іноді призначають ортопедичні апарати і фіксують корсети.

Грязелікування з наполегливим застосуванням функціональної терапії повинні повторюватися кілька сезонів поспіль.

Прогноз у багатьох хворих з ускладненими ушкодженнями хребта є серйозним, але не безнадійним, при наполегливому і систематичному лікуванні можна досягти хороших і задовільних результатів. Слід, однак ,, підкреслити крайню тривалість відновного процесу, що триває часто кілька років. Повні поперечні пошкодження спинного мозку, як правило, ведуть до. Летального результату.


Відкриті пошкодження пальців і кисті

Відкриті пошкодження пальців і кисті особливо часто спостерігаються при травмах в різних галузях промисловості: вугільної, машинобудівної та ін.

В. В. Гориневская запропонувала таку класифікацію відкритих пошкоджень кисті та пальців:

1) колоті рани,

2) різані рани,

3) рваною-забиті рани,

4) розтрощені рани,

5) відкриті переломи і відкриті вивихи,

6) рани, ускладнені пошкодженням сухожиль і нервів,

7) відриви окремих пальців,

8) вогнепальні рани пальців і кисті.

Дрібні садна і поранення, забруднюючи, нерідко ускладнюються нагноєнням (панариції, флегмони). Тому садна і невеликі рани потрібно відразу ж змащувати антисептиками і покривати захисними пов'язками, пластиром, змащувати коллодийной розчинами (рідина Новикова), що попереджає в більшості випадків нагноєння. При відкритих пошкодженнях кисті і пальців необхідно дотримуватися принципу рідкісної зміни пов'язки, так як при частих перев'язках епітелізація рани йде повільніше. Важливо берегти руку і пов'язку від намокання.

При більш важких відкритих пошкодженнях необхідно якомога раніше проводити первинну хірургічну обробку рани. Хірургічна обробка повинна здійснюватися дуже дбайливо, з урахуванням збереження по можливості функції важливих анатомічних утворень (сухожиль, нервів). Первинну обробку можна проводити як під місцевою анестезією, так і під загальним наркозом. При пораненнях м'яких тканин зазвичай досить економно посікти краю і дно рани і накласти глухий шов на шкіру. При глибоких пошкодженнях необхідно рану розширити, перевіривши, чи не пошкоджені сухожилля, нервові стовбури (на кисті), суглобова сумка або кістка. Рану обробляють розчином антибіотиків. Після зашивання рани рекомендується накласти бесподкладочной циркулярну пов'язку на палець, надавши йому функціонально вигідне положення. Через 7-10 днів пов'язку знімають і призначають гімнастичні вправи для кисті і пальців, теплові процедури.


Відкриті пошкодження суглобів

Відкриті пошкодження суглобів прийнято розділяти наступним чином:

1) проникаючі поранення, невеликі по діаметру, але глибокі (колоті, колото-різані), що порушують цілість суглобової сумки,

2) великі ушкодження м'яких тканин в області суглобів з розривом суглобової сумки, зв'язок і оголенням суглобових хрящів (наприклад, відкриті вивихи),

3) відкриті поранення суглобів, що супроводжуються переломами суглобових решт,

4) вогнепальні поранення суглобів.

Загальноприйнятий принцип лікування відкритих пошкоджень суглобів полягає в перетворенні їх в закриті шляхом хірургічної обробки рани і накладення первинних швів. Оптимальний термін для хірургічної обробки відкритих ран суглобів в даний час визначається рівним 12 годинам пості поранення. В окремих сприятливих випадках він може бути продовжений до 24 годин і навіть більше.

При колотих і колото-різаних ранах, що проникають в суглоб, первинна хірургічна обробка полягає в висічення країв і стінок рани і видаленні ділянок розтрощених, нежиттєздатних тканин . Припустимо невелике розширення шкірної рани для огляду глубжележащих шарів. Краще при подібних пошкодженнях суглобів користуватися місцевою новокаїновою анестезією або внутрішньокісткової анестезією розчином новокаїну з антибіотиками.

Краї суглобової сумки січуть і зашивають наглухо, накладають пошарові рідкісні шви на м'які тканини і шкіру, гіпсову шину для іммобілізації пошкодженого зчленування.

При великих пошкодженнях м'яких тканин з оголенням суглобових поверхонь також проводиться хірургічна обробка рани, але при цьому необхідно ретельно видалити ділянки нежиттєздатних тканин, розкрити затекло, посікти краю суглобової капсули. Потім порожнину суглоба і оголені суглобові кінці промивають теплим розчином антибіотиків. Якщо ж визначають значне забруднення або пошкодження суглобових поверхонь, то виробляють часткову резекцію суглобових кінців (економно). Накладають пошарово шви на суглобову капсулу, м'які тканини і шкіру. Після операції необхідно створити максимальний спокій кінцівки шляхом накладення циркулярної гіпсової пов'язки з іммобілізацією прилеглих до ушкодженому суглобу сегментів.

При відкритих вивихах у випадках, якщо після травми минуло не більше 6-10 годин, після ретельного промивання порожнини суглоба і оголених суглобових кінців можна зробити вправлення зміщених суглобових поверхонь. Однак значне забруднення суглобових кінців виключає вправлення без попередньої резекції забруднених ділянок суглобового хряща.

При відкритих пораненнях суглобів, що поєднуються з переломами суглобових кінців, первинна хірургічна обробка проводиться таким же чином, як і при пораненнях попередньої групи, з тією, однак, різницею, що необхідно видалити також вільно лежать кісткові уламки, не пов'язані з окістям і м'якими тканинами. При своевременно- і досить методично виробленої операції рану зашивають наглухо. При цьому хірург, керуючись клінічними і рентенологіческімі даними, вирішує основну задачу лікування-збереження і відновлення функції. Облік тяжкості перелому, величини резецируемой частини суглобових кінців дозволяє вже при хірургічній обробці намітити напрямок подальшого лікування: домагатися анкилоза або ж рухливості в суглобі. При сприятливому перебігу рани через 10-15 днів іммобілізацію припиняють, накладають клейове витягування і призначають лікувальну гімнастику.

Фармакологічна попередження інфекції при свіжих відкритих пошкодженнях суглобів полягає в місцевому і загальному застосуванні антибіотиків, а також введення протиправцевої і противогангренозной сироваток. Остання вводиться при великому размозжении м'яких тканин і сильному забрудненні рани.

Підвищення температури, сухість мови, набряклість і напруга в області суглоба, випіт і особливо поява ділянок почервоніння в окружності рани є показанням до широкого розкриття рани. У таких випадках потрібно додатково промивати порожнину суглоба розчином антибіотиків і при необхідності зробити контрапертури. У разі нагноєння рани іммобілізація кінцівки повинна бути досконалою.


Перелом вінцевого відростка

Перелом вінцевого відростка найчастіше виникає при задньому вивиху передпліччя. Зсув при цьому буває незначним.

Симптоми перелому вінцевого відростка

В ліктьовому згині відзначається припухлість, біль при обмацуванні і іноді крововилив. Максимальне згинання в ліктьовому суглобі обмежена, різко болісно. Бічна рентгенограма і рентгенограма в косій проекції допомагають розпізнати перелом відростка. 

Лікування перелому вінцевого відростка

Переломи вінцевого відростка супроводжуються невеликим зміщенням уламків, тому лікування в основному проводиться консервативне. Руку згинають в ліктьовому суглобі до гострого кута і фіксують м'якою пов'язкою (Жюде) або циркулярної гіпсової пов'язкою. Цим досягається не тільки фіксація кінцівки, але і зближення відламаного відростка. Через 2-3 тижні пов'язку знімають, призначають теплі ванночки і лікувальну гімнастику для ліктьового суглоба. Масаж ліктьового суглоба не проводиться, щоб уникнути розвитку оссифікуються миозита. Працездатність відновлюється через 3-5 тижнів.

Оперативне лікування застосовується з метою видалення фрагмента, який обмежує згинання в суглобі. Після зняття швів призначають лікувальну фізкультуру.