Американська тиреоидная асоціація рекомендує використовувати коефіцієнт зв'язування тиреоїдних гормонів (KCTГ / THBR) в якості заміни індексу вільного тироксину (fT4 I) .

Коефіцієнт зв'язування тиреоїдних гормонів = відношення Т3, зв'язався зі смолою , до середнього значення в популяції.

Індекс вільного тироксину = коефіцієнт зв'язування тиреоїдних гормонів х загальний тироксин .

Застосування індексу вільного тироксину

Розрахований таким чином індекс вільного тироксину дозволяє коригувати помилкові результати визначення трийодтиронина і тироксину (Т3 і Т4), обумовлені станами, при яких змінюється концентрація ТЗГ (наприклад, вагітність, прийом естрогенів, протизаплідних засобів).

Індекси вільного тироксину при різних станах

Індекс вільного трийодтиронина — це розрахунковий показник рівня вільного трийодтироніну в крові .

Розраховується за формулою:

Індекс вільного трийодтироніну = загальний Т3 * поглинання Т3 смолою

Може допомогти в постановці діагнозу Т3-токсикозу при нормальному сироватковому загальному тироксину (Т4) .

Зоб (Струма) — стійке збільшення щитовидної залози , не пов'язане із запаленням або злоякісним ростом.

Причини збільшення щитовидної залози

• Дифузний токсичний зоб — хвороба Грейвса — найпоширеніша причина ендогенного гіпертиреозу.
• Токсична аденома (неузловой зоб).
• Дифузний нетоксичний (простий) (колоїдний): відносний дефіцит тиреоїдних гормонів .
• Ендемічний зоб — в йододефіцитних регіонах.
• Спорадичний зоб — висока зустрічальність в пубертатному віці.
• Мультіузловой зоб — часто індукований ліками або їжею (наприклад, капуста білокачанна , кольорова, брюссельська, турнепс), хвороба Пламмер — токсичний мультіузловой зоб.
• Гиперпластический вузол мультінодулярного зоба (найбільш характерно).
• Клінічні солітарні фолікулярні патологічні зміни, мімічна аденома.

• Неонатальний, викликаний:

— прийом матір'ю йоду (наприклад, для лікування щитовидної залози, при астмі), пропілтіоураціла,
— спадковий гіпотиреоз (знижена здатність до синтезу гормонів щитовидною залозою),
— неонатальний гіпертиреоз,
— дісгормоногенез,
— гемангіома, лімфангіома.

Медулярна карцинома щитовидної залози — результат функціонування кальцитонін-секретирующих С-клітин щитовидної залози .

Види медуллярной карциноми

• спорадична (ненаследственная) становить 80% випадків, зазвичай одностороння.
• сімейна становить 20% випадків медуллярной карциноми, зазвичай двостороння, багатоцентрових (МЕН типу I або II, сімейної не-МЕН).

Результати аналізів при медуллярной карциноме

• У пацієнтів з с-клітинної гіперплазією і медулярної карциномою щитовидної залози базальний сироватковий кальцитонін може бути підвищений, його підвищення корелює з масою пухлини. Стимуляція кальцієм і пентагастрином призводить до 3-5-кратного підвищення рівня при С-клітинної гіперплазії і медулярної карциноми щитовидної залози, але не при інших станах.
• Рівень сироваткового тиреоглобуліну підвищено у більшості пацієнтів з диференційованої карциномою щитовидної залози, але ні до недиференційованої карциноми або медуллярной карциноме, може і не підвищуватися при дрібної прихованої диференційованої карциноми. Тест корисний для визначення присутності і, можливого розміру резидуальной, рецидивуючої або метастатичної диференційованої карциноми. Підвищені рівні тиреоглобуліну можуть спостерігатися у пацієнтів з нетоксичним вузловим зобом, наявність аутоантитіл спотворює дані тесту.

• Сироваткові тироксин , трийодтиронін , тіретотропний гормон (Т3, Т4, ТТГ ) практично завжди в нормі у нелікованих пацієнтів. Рідше ознаки гіпертиреозу можуть бути виявлені на стадії великої маси фолікулярної карциноми .
• Генетичний скринінг уможливлює діагностику сімейних випадків медуллярной карциноми ще до появи клінічних змін або підвищення кальцитоніну.
• Сироватковий РЕА — раково-ембріональний антиген може бути підвищений при медуллярной карциноме щитовидної залози і може корелювати з розміром пухлини або ступенем захворювання.
• Лабораторні ознаки асоційованих патологічних змін (напрмер, феохромоцитома і пухлини паращитовидної залози) (10-20% випадків медуллярной карциноми розвиваються, як частина МЕН ) і змін через продукції додаткових субстанцій (наприклад, АКТГ , серотонін ) поглинання радіоактивного йоду майже завжди дає норму.

Синдром еутіреоїдной слабкості або «синдром нетіреоідних захворювань», «еутиреоїдний патологічний синдром», «синдром псевдодісфункціі щитовидної залози», « синдром еутиреоїдного хворого »- екстратіреоідние, соматогенно обумовлені порушення метаболізму гормонів щитовидної залози за відсутності її власної патології.

нетіреоідних гострі і хронічні стани (наприклад, інфекції, хвороби печінки, рак, голодування, ниркова або серцева недостатність, важкі опіки, травми, оперативні втручання) можуть провокувати Анормальні результати функціональних тестів у еутиреоїдних пацієнтів, особливо в літньому віці , артіфіціальние зміни тиреоїдних тестів не включені в синдром еутіреоїдной слабкості.

Початкові зміни у всіх пацієнтів з нетіреоідних захворюваннями:

• зниження Т3 — трийодтиронина ,
• підвищення реверсивного Т3 .

У міру наростання тяжкості захворювання сироватковий Т4 знижується, приводячи до низького статусу Т3-Т4.

Синдром низького Т3

• Синдром низького Т3 найбільш характерний при нетіреоідних захворюваннях. Розвивається при більшості захворювань, голодуванні, після хірургічного втручання або травми. Т3 знижується приблизно у 70% госпіталізованих пацієнтів без істотних захворювань щитовидної залози і в нормі у 20-30% гіпотиреоїдних пацієнтів, тому в даних випадках немає необхідності призначати Т3. При гострому інфаркті міокарда рівень Т3 падає приблизно у 20% пацієнтів і вільний T3 — у 40% до найнижчого рівня на 4-й день.
• Підвищується реверсивний Т3.
• Сироватковий ТТГ в основному в нормі або злегка підвищений, відповідь ТТГ на ТРГ зазвичай в нормі ( ТРГ-стимулюючий тест ).

Синдром високого Т4

синдром високого Т4 найбільш характерний (в 20% у випадках) призначення ряду ліків при психіатричних розладах (наприклад, амфетаміни, фенциклидин) і для літніх пацієнтів (менше 15%), підвищені значення, як правило, знижуються в перші 2 тижні після прийому. Рідше синдром високого Т4 зустрічається у остротерапевтіческіх пацієнтів (наприклад, у пацієнтів з гострим гепатитом)

• Підвищено сироваткові Т4 і Т3.
• При легких і помірних формах захворювань ТТГ звичайно в нормі.
• Тест на ТРГ часто вже не так корисний через коливається відповіді ТТГ.
• У 50% випадків гіперемезіс вагітних рівень загального Т4 підвищений і іноді — вільного T4, персістіруя до тих пір, поки гіперемезіс НЕ почне зменшуватися. У пацієнтів з симптоматичною гипонатриемией спостерігається транзітарное підвищення до тих пір, поки натрій НЕ буде скоректований.

Диференціальна діагностика синдрому еутіреоїдной слабкості

Синдром зниженого Т4

Синдром зниженого Т4 зустрічається в понад 50% важких або хронічних захворювань.

• загальний Т4 знижений,
• вільний T4 може бути в нормі або знижений.
• ТТГ в нормі, може стати транзиторно підвищеним в період одужання (кілька днів або тижнів).

Жоден одиночний аналіз не є чітко діагностично, особливо у літніх і гостро-або тяжкохворих пацієнтів.

Теоретично оцінка тиреоїдного статусу повинна бути відстрочена до одужання пацієнта. Застосування ТТГ з широкими рекомендованими значеннями (наприклад, 05-10 мМО / л) і вільного T4. Якщо свободнийT4 анормален, потрібне підтвердження з загальним Т4. Якщо результати дискордантних, ймовірність наявності тиреоїдного захворювання мала, якщо Анормальні значення конкордантность, то може бути присутнім хвороба щитовидної залози.

Папілярна карцинома або папілярний рак щитовидної залози — це злоякісна пухлина щитовидної залози , що має ознаки фоллікулярно- клітинної диференціювання, що містять в типових випадках як папілярні, так і фолікулярні структури з чіткими ядрами. Папілярний рак є найбільш часто зустрічається злоякісною пухлиною щитовидної залози і складає від 70 до 80% усіх злоякісних пухлин цього органу. Вони приблизно з однаковою частотою виникають як у чоловіків, так і у жінок.

Фолікулярна карцинома або фолікулярний рак щитовидної залози серед злоякісних тиреоїдних пухлин становить 26-33,1%, зустрічається рідше, ніж папілярний, частіше у жінок (80% ) переважно у віці 50-60 років.

Гістологічно фолікулярні карциноми поділяють за ступенем вираженості інвазивних властивостей на мінімально інвазивні і шірокоінвазівние. Перебіг фолікулярного раку більш агресивно, ніж папілярного. В основному спостерігається гематогенне метастазування пухлини.

Віддалені метастази найчастіше зустрічаються в легенях, кістках, середостінні, мозку, печінки.

Метастази фолікулярного раку здатні захоплювати йод, що використовується як в діагностиці, так і в лікуванні їх радіоактивним йодом. Захворювання протікає не дуже довго, летальність від шірокоінвазівного фолікулярного раку в 2 рази вище, ніж папілярного. При мінімально інвазивної фолікулярної карциноми віддалений прогноз сприятливий.

Результати аналізів при папиллярной і фолікулярної карциноми щитовидної залози

• Сироваткові ЛДГ , РЕА — раково-ембріональний антиген і тиреоглобулін можуть бути вище норми при прогресуючої фолікулярної карциноми.
• тонкоголкової біопсія щитовидної залози допомагає поставити остаточний діагноз у 80% випадків вузлів залози.
• Сканування щитовидної залози радіоактивним йодом. Функціонуючий вузол майже завжди доброякісний, а нефункціонуючий злоякісних в 5% випадків.
• Ізотопне сканування щитовидної залози може показати знижений ( «холодну») або підвищений ( «гаряче») поглинання. 10% функціонуючих одиничних аденом, придушуються ТТГ , вказують на гіперфункцію.
• Для визначення тиреоїдиту Хашимото необхідний тест на антитиреоїдні пероксидазного антитіла.
• При мультіузловом зобі ТТГ звичайно в нормі або на нижній межі норми, підвищується рідко.
• Значення тироксину , трийодтиронина , ТЗГ (Т4, Т3), тиреоглобуліну при доброякісних і злоякісних новоутвореннях однакові.

Гипертиреоз — це гіперметаболічний статус, що виникає внаслідок надмірної циркуляції тиреоїдного гормону — гормону щитовидної залози . У результатах аналізів підвищена кількість гормонів щитовидної залози.

Тиреотоксикоз — це сукупність симптомів обумовлена ​​посиленою продукцією гормонів щитовидною залозою.

Тиреотоксикоз на гіпертиреоз розвивається при активації синтезу і виділення гормонів щитовидною залозою.  Тиреотоксикоз без гіпертиреозу з'являється внаслідок пошкодження клітини залози, стан транзиторне і раннє.

Не всі автори схильні поділяти поняття гіпертиреозу і тиреотоксикозу, сприймаючи дані поняття як синоніми.

Причини тиреотоксикозу без гіпертиреозу

• Тиреоїдити:

— Хашимото ,
— лімфоцитарний (безболісний, де Кервена),
— підгострий гранулематозний, Рідель.

• йодіндуцірованного (Базедова хвороба).
• Метастатична функціонуюча карцинома щитовидної залози .
• Яєчниковий зоб на гіпертиреоз.
• Ектопічна тиреоидная тканину.
• Штучний.
• Ліки (наприклад, у 23% пацієнтів, які отримують аміодарон ).
• У новонароджених виникає зазвичай через трансплацентарний материнських антитіл до рецепторів ТТГ, що імітує активність ТТГ . Може персистувати кілька місяців.
• У 2% госпіталізованих пацієнтів похилого віку присутній недіагностованою гіпертиреоз.

Результати аналізів при тиреотоксикозі без гіпертиреозу

• Зниження сироваткового ТТГ фактично визначається у всіх гіпертиреоїдних пацієнтів, крім рідкісних випадків гіпофізарних пухлин, секретирующих ТТГ, ектопічної секреції ТТГ або ТРГ, резистентності до тиреоїдних гормонів (гипофизарная, генералізована), артефактів (наприклад, аутоантитіла до ТТГ, людські антімишіние антитіла).
• Сироваткові загальний тироксин (Т4) і вільний тироксин вище норми.
• При атипової клінічної картині гіпертиреозу рівень сироваткового Т4 більше 16 мкг / дл підтверджує діагноз.
• Нормальний рівень Т4 (зазвичай на верхніх межах) з низьким рівнем ТТГ дозволяє припустити діагноз субклінічного гіпертиреозу. Тяжкість гіпертиреозу не корелює з рівнями Т4.
• Концентрація сироваткових трийодтиронина Т3 і Т3, пов'язаного зі смолою , підвищена у 85% пацієнтів. Т3 зазвичай підвищений в більшій мірі, ніж Т4.
• Ставлення Т3: Т4 більше 20: 1 зустрічається при Т3-залежному типі хвороби Грейвса.

Гіпотиреоз — це синдром, що виникає в результаті нестачі гормонів щитовидної залози в організмі.

Причини гіпотиреозу

• Лікування передував гіпертиреозу (хірургічне, лікарський, радіойодом).
• Радіація, наприклад, лікування раку шиї та голови.
• Аутоімунні захворювання, тиреоїдит .
• Центральний гіпотиреоз (рівень ТТГ може бути в нормі, але він біологічно неактивний).
• Гіпофізарним хвороби (наприклад, пухлини, гранульоми, цисти, судинні захворювання) .
• Гіпоталамічні хвороби (наприклад, гранульоми, дефіцит ТРГ, ураження стебла гіпофіза).
• дефіцит йоду.
• Ліки (наприклад, йод, пропилтиоурацил, метимазол, фенілбутазон, препарати літію, 5-25% отримують аміодарон).
• Вроджені вади розвитку ( вроджений гіпотиреоз ).
• Органні дефекти (діагностика по тесту на перхлорати) .

У 4-6% в популяції США гіпотиреоз , у 90% захворювання протікає субклінічні, особливо у літніх і госпіталізованих пацієнтів психіатричних лікарень.

Симптоми і ознаки гіпотиреозу

• Млявість
• Повільність
• Зниження працездатності
• Швидка втомлюваність
• Сонливість
• Зниження пам'яті
• Сухість шкіри
• Набряклість кінцівок

Результати аналізів при гіпотиреозі

ТТГ при гіпотиреозі

• Сироватковий ТТГ підвищений відповідно до ступеня гіпофункції, найрідше з 2-кратним і частіше з 10-кратним перевищенням норми, тому даний тест кращий і його призначають першим. Одиничного визначення зазвичай недостатньо для постановки діагнозу. Сироватковий ТТГ завжди повинен вимірюватися перед початком терапії клінічного гіпотиреозу для розрізнення первинного, вторинного (гипофизарного) і третинного (гипоталамического) типів, оскільки 2 останні часто асоційовані з вторинної надниркової недостатністю, яка може привести до летального результату, якщо її вчасно не розпізнати
• Підвищення рівня ТТГ — найраніший ознака гіпотиреозу. Підвищений рівень ТТГ (зазвичай 5-10 мед / л) і нормальний вільний T4 вказують на субклінічний гіпотиреоз .
• Якщо ТТГ понад 10 мМО / л, то дослідження ТТГ з fT4 проводять до початку довічної терапії.
• Підвищений рівень ТТГ та знижений fT4 — діагноз первинного гіпотиреозу.
• Нормальний або знижений рівень ТТГ та знижений fT4 — можна припустити наявність вторинного гіпотиреозу внаслідок зниження секреції ТТГ (гіпопітуїтаризм). ТТГ не виявляється або невідповідно низький для ступеня дефіциту тиреоїдних гормонів при вторинному або третинному гіпотиреозі.

Рівні гормонів щитовидної залози при гіпотиреозі

• Концентрація сироваткових загального Т4 і вільного Т4 знижена, Т4 більше 7 мкг / дл майже завжди виключає гіпотиреоз.
• Концентрація сироваткового Т3 — трийодтиронина — знижена (може бути в нормі у 20-30% гіпотиреоїдних пацієнтів). Сироваткові загальний Т3 і вільний T3 можуть і не падати, поки захворювання прогресує, оскільки підвищення ТТГ стимулює щитовидну залозу до вироблення Т3.
• Класичні ознаки гіпотиреозу з'являються при рівні Т3 нижче норми.
• Рівень сироваткового Т3 для постановки діагнозу гіпотиреозу цінності не представляє.
• Сироватковий Т3, пов'язаний зі смолою , нижче норми (може бути в нормі у менш 50% гіпотиреоїдних пацієнтів).
• Ставлення Т3: Т4 збільшено.
• Поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою зазвичай знижено, але це не має значення для постановки діагнозу. Екскреція радіоактивного йоду з сечею і слиною нижче норми.
• Стимуляція ТТГ (20 одиниць / день на 3 дні) призводить поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою в норму (20%) при вторинному, але не при первинному гіпотиреозі. Діагноз первинного гіпотиреозу малоймовірний, якщо поглинання радіоактивного йоду підвищується в основному після призначення ТТГ. Заміщений сироватковим ТТГ.
• ТРГ-провокаційний тест показує нормальний або знижений відповідь ТТГ при третинному гіпотиреозі, відсутність відповіді при вторинному і гіперболічний і пролонгований відповідь при первинному гіпотиреозі.
• Сироватковий тироксинзв'язуючого глобулін в нормі.

Біохімічні показники крові при гіпотиреозі

• Сироватковий холестерол вище норми (може бути корисний для моніторування терапії, особливо у дітей).
• Сироватковий миоглобин вираз підвищений у 90% нелікованих тривало гіпотиреоїдних пацієнтів і обернено пропорційний сироватковим Т3 і Т4. Поступове зниження рівня міоглобіну після терапії Т4 починається з повернення в норму до того, як прийде в норму ТТГ.
• Перевищення сироваткової креатинкінази (10-15-кратне підвищення), креатинкінази-ММ, ACT (2-6-кратне), ЛДГ (2-3-кратне) вірніше кордону ліміту спостерігається в 40-90% випадків, що пов'язано з розвитком міопатії при гіпотиреозі.
• Сироватковий кальцій іноді підвищено.
• Сироваткова лужна фосфатаза нижче норми.
• Сироватковий каротин підвищений.
• Присутній нормохромна нормоцитарна анемія . Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Сироваткове залізо і загальна железосвязивающая здатність можуть бути нижче норми.
• Сироватковий натрій знижений приблизно в 50% випадків.
• Білок ліквору підвищено (100-340 мг / дл) в 25% випадків мікседеми.
• Протеїнурія приблизно в 8% випадків первинного і вторинного гіпотиреозу

лікування гіпотиреозу

Адекватне лікування левотироксином нормалізує рівень сироваткових Т4 і ТТГ. Якщо гіпотиреоз розвинувся внаслідок патології щитовидної залози, то доза повинна поступово підвищуватися, і адекватність терапії виражається в підйомі сироваткового Т4 до норми і зниженні ТТГ до норми (що може зайняти кілька місяців). Відповідь ТТГ на ТРГ також нормалізується (якщо спочатку був Патологіч), але цей тест малоцінних.

Якщо гіпотиреоз вторинний або третинний, то ТТГ не визначають, а для судження про адекватність терапії застосовують тест на сироватковий Т4.

Якщо левотироксин використовується для придушення секреції ТТГ при раку щитовидної залози , вузловий хвороби або хронічному тиреоїдиті, то знижений рівень ТТГ може і не відрізнятися від нормального, тому дозу левотироксину підвищують до тих пір, поки сироватковий Т4 НЕ повернеться в норму, ТТГ не перестане визначатися. Скорочений ТРГ-тест з одиничним вимірюванням ТТГ через 15 хвилин після прийому ТРГ: якщо ТТГ не визначається, то секреція ТТГ вважається адекватно зниженою.

• Лабораторні ознаки, що вказують на інші аутоімунні захворювання (наприклад, перніціозна анемія та первинна недостатність надниркових залоз зустрічаються з підвищенням частоти при первинному гіпотиреозі).
• при лікуванні гіпотиреозу гормональний тиреоїдний статус слід досліджувати хоча б раз на рік.
• Лабораторні ознаки залучення в процес інших органів, наприклад, м'язів, серця, тонкого кишечника, центральної нервової системи і т. Д.

Т3-токсикоз , обумовлює 5% випадків гіпертиреозу — підвищення активності щитовидної залози і її гормонів .

• Т3-токсикоз слід запідозрити у пацієнтів з клінічним тиреотоксикозом , звичайні лабораторні аналізи яких в нормі (сироватковий загальний Т4 , тироксинзв'язуючого глобулін і транстиретин), а сироватковий Т3 — трийодтиронін — перевищує норму.
• Дані поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою автономні (подавляется при призначенні Т3).
• ТТГ може перевищувати норму.
• Звучання надто гучне тест ТТГ — відсутність відповіді ТТГ на призначення ТРГ.

Штучний гіпертиреоз — гіпертиреоз при ін'єкції тироксину або цитомеля. Стан не є власною патологією щитовидної залози або порушення виділення її гормонів .

Результати аналізів при штучної гіпертиреозі

• Підвищено сироваткові загальний тироксин і вільний Т4 або Т3-трийодтиронина , що залежить від того, який препарат був введений.
• Т4 може бути відсутнім, якщо пацієнт приймав Т3.
• Сироватковий тиреоглобулін на нижній межі норми або не визначається, якщо пацієнт не приймає висушений тиреоідний екстракт тиреоглобуліну.
• Показники поглинання радіоактивного йоду щитовидною залозою низькі, в той час як всі інші функціональні тести вказують на гіпертиреоз . Поглинання радіоактивного йоду дає збільшення після призначення ТТГ , незважаючи на те що у пацієнтів з підгострим і безболісним тиреоидитом немає відповіді на призначення ТТГ.