Виразкова хвороба — хронічне захворювання, при якому відбувається перетравлювання слизової оболонки шлунка або цибулини дванадцятипалої кишки під дією шлункового соку. Виразкова хвороба спостерігається у 5% дорослого населення. Найчастіше вона зустрічається у чоловіків, зазвичай у віці 25-50 років. У літньому віці практично з однаковою частотою у чоловіків і жінок. Виразкову хворобу необхідно відрізняти від ерозій шлунка, при яких уражається тільки слизова оболонка, а м'язовий шар не зачіпається, і симптоматичних виразок, іноді виникають при інфаркті міокарда, гіперпаратироїдизмі, застосуванні деяких лікарських засобів (бутадіон, індометацин, глюкокортикоїди). Гострі виразки шлунка і дванадцятипалій ної кишки зазвичай швидко гояться при усуненні їхніх причин і не схильні до рецидиву, яке характерно для виразкової хвороби.
Етіологія і патогенез виразкової хвороби
У розвитку виразкової хвороби відіграють роль агресивні фактори, що викликають пошкодження слизової оболонки, і зниження її захисних властивостей. Порушення харчування, нервово-психічне перенапруження, куріння, зловживання алкоголем, хронічні захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, що протікають з порушенням моторної і секреторної функцій, можуть істотно порушити регуляцію шлункової секреції. Велике значення, особливо при виразці дванадцятипалої кишки, має і спадкова схильність. У таких хворих частіше виявляють групу крові 0 і HLA В5.
В останні роки особливу увагу привертає проблема ендокринних порушень при виразковій хворобі. Виявлено особливості динаміки рівнів глюкокортикоїдів гормонів гіпофіза і шлунково-кишкового тракту. Мабуть, ряд ендокринних змін може бути пояснений порушенням регулюючої ролі ЦНС і гіпоталамуса. При виразковій хворобі шлунка, як і хронічному гастриті, в слизовій оболонці часто виявляють Helicobacter pylori, однак питання про роль цих бактерій в ульцерогенезе не вирішене. Деякі автори вважають, що вони «заселяють» слизову оболонку після її пошкодження.
Етіологія і патогенез виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки мають відмінності. У патогенезі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки більшого значення надають збільшенню дії агресивних чинників, ніж зниження захисних властивостей слизової оболонки. Для хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки характерна висока активність шлункового соку з підвищеною базальної секрецією. Це обумовлено, по-видимому, розладом нейроендокринної регуляції шлункової секреції і наявністю у таких хворих значного числа парієтальних клітин, число яких наближається до 2 млн, у той час як у здорових осіб і хворих з виразкою шлунка воно зазвичай не перевищує 1 млн. В даний час доведено існування трьох шляхів, що ведуть до гіперацидному станом з високою пептичної активністю: підвищення тонусу блукаючого нерва, порушення механізму, гальмуючого шлункову секрецію, наявність гіперплазії секреторного апарату шлунка. Хоча слизова оболонка поза виразки задовільно кров'ю і добре регенерує, слід припускати і наявність пошкодження якихось захисних механізмів, так як не у всіх хворих з високою секрецією розвивається виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
У патогенезі виразкової хвороби шлунка переважає порушення захисних механізмів на тлі гастриту або поганого кровопостачання. Особливе значення надають їли зісто бар'єра, особливо його другої, більш глибокому, шару. У більшості хворих підвищення шлункової секреції і його пептичної активності не спостерігається. Рівень секретину в крові підвищений, але це не супроводжується істотним підвищенням рівня шлункової секреції. У ряду хворих відзначено зменшення числа парієтальних клітин. Перистальтика зазвичай знижена, шлунок спорожняється повільно. У пошкодженні слизової оболонки і освіті виразки шлунка, мабуть, ігрет також роль регургітація в шлунок дуоденального вмісту, що містить жовч і панкреатичні ферменти.
Клініка виразкової хвороби
Характеризується тріадою клінічних ознак — біль, блювота і кровотеча, що супроводжується появою крові в блювотних масах або калі. При локалізації виразки в дванадцятипалій кишці больовий синдром в більшості випадків виражений значно і має ряд особливостей. Болі локалізуються в епігастральній ділянці або кілька вправо від середньої лінії живота. Вони часто з'являються натще, вночі або рано вранці, проходять після прийому їжі або ощелачивающих засобів ( «голодні» болю). Нерідко спостерігаються пізні болі, що виникають через 11 / 2- 3 години після прийому їжі. Болі зазвичай інтенсивні, що пов'язано з підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи, що порушує моторику шлунку. Порівняно рідко виразка дванадцятипалої кишки протікає без болю. Періоди ремісії можуть тривати від декількох тижнів до декількох років. Невеликі кровотечі дуже часто супроводжують виразці дванадцятипалої кишки. Що виділяється кров може повністю всмоктуватися в кишечник і не виявляється в калі. Слід мати на увазі, що наявність мікрокровоточівості, виявленої в період зондування шлунка, не завжди пов'язане з наявністю виразки, вона може бути обумовлена ерозіями шлунка, а також пошкодженням слизової оболонки зондом. При рентгенологічному дослідженні шлунку часто виявляють посилення моторики шлунка, причому спазм пілоричного відділу чергується з періодами швидкого спорожнення шлунка. Виразка зазвичай розташовується в цибулині дванадцятипалої кишки. За клінічним особливостям і патогенезу до виразки дванадцятипалої кишки близькі околопілоріческіе виразки (постбульбарние і препілоріческом). Симптом «ніші» спостерігається не в усіх випадках виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. У той же час іноді особливості будови змушують припускати наявність виразки, тому важливе діагностичне значення надають ендоскопії. При дослідженні шлункової секреції визначається підвищення кислотності шлункового соку. У зв'язку з постійним підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи нерідко спостерігається схильність до брадикардії, дихальної аритмії, підвищеної пітливості.
Клінічна симптоматика виразки шлунка менш виражена. Захворювання часто протікає без больового синдрому. Рідше спостерігається весняно-зимова сезонність загострення виразкової хвороби. Болі зазвичай не дуже інтенсивні. Вони локалізуються в епігастральній ділянці, частіше кілька вліво від середньої лінії живота. Болі виникають через 30-40 хв після прийому їжі і погано купуються антацидними засобами. Можуть спостерігатися нудота і блювота. Приблизно у половини хворих зменшується маса тіла в результаті зниження апетиту або внаслідок страху перед прийомом їжі через подальше появи болів і неприємних відчуттів в епігастральній ділянці. Кислотність шлункового соку, в тому числі нічна і базальна, часто залишається нормальною, а іноді навіть знижена. Рентгенологічно виявляють симптом «ніші» і характерну конвергенцію складок. Спорожнення шлунка іноді загальмовано. Хворим з виразковою хворобою шлунка, з огляду на можливість розвитку раку шлунка, особливо при поганому загоєнні виразки, необхідно проводити гастроскопію з біопсією слизової оболонки шлунка.
Виразкова хвороба шлунка і особливо дванадцятипалої кишки характеризується хронічним рецидивуючим перебігом. Виразка заживає шляхом рубцювання протягом — 2-4 тижні. Терміни загоєння певною мірою залежать від методів лікування. У деяких випадках виразки шлунка мають торпідний перебіг і гояться протягом місяця і більше. При виразковій хворобі спостерігаються три найбільш частих ускладнення: кровотеча, прориву (перфорація) або пенетрація * стеноз воротаря.
Язвеннное кровотеча
Спостерігається у 15-20% хворих. Зазвичай розвивається в період загострення захворювання, але іноді в період ремісії після фізичного або нервового напруження, погрішності в їжі, інфекції, наприклад при грипі. Великі кровотечі обумовлені порушенням цілісності стінок артерій в районі виразки. Характерними для профузного кровотечі симптомами є кривава блювота, баріться стілець (мелена), які з'являються зазвичай через кілька годин після початку кровотечі, а іноді й пізніше. Перші симптоми гострої анемії виникають лише при досить масивній кровотечі. Можуть спостерігатися запаморочення, нудота, непритомність, блідість, тахікардія, зниження артеріального тиску. Слід мати на увазі, що у половини хворих шлунково-кишкова кровотеча виявляється першим проявом виразкової хвороби. У період кровотечі болю можуть навіть зменшитися. Лікування включає застосування консервативних і, в необхідних випадках, хірургічних методів.
Прорив виразки (перфорація)
. Перфорація зустрічається в 6% випадків при виразці дванадцятипалої кишки і рідше при виразці шлунка. При перфорації дефект стінки шлунка проходить через всі його верстви, включаючи серозну оболонку, а шлунковий вміст виливається в черевну порожнину. Зазвичай розрив спостерігається на висоті травлення. При цьому раптово виникає «кинджальний» біль, зазвичай локалізується в епігастральній ділянці і іррадіює в плече, в деяких випадках розвивається колапс. Біль в подальшому поширюється по всьому животу, часто максимально виражена в правих нижніх його квадрантах. При огляді живіт зазвичай доскообразний напружений, пульс рідкісний. Через 3-4 год іноді настає період деякого поліпшення. Надалі розвивається картина гострого перитоніту. Як правило, перфорація виникає у хворих з раніше діагностованою хворобою. Лише у 5% хворих це захворювання до перфорації не було розпізнано. У 10% хворих перфорація супроводжується кровотечею. У таких випадках прогноз особливо серйозний, а хворим показано термінове хірургічне втручання. Слід пам'ятати, що картина гострого живота зустрічається при ряді захворювань, при яких лапаротомія не відображено — плевропневмонії, гострому інфаркті міокарда (особливо заднедиафрагмальном), геморагічному васкуліті, гострих харчових отруєннях, шлункових кризах, при сухотке спинного мозку, свинцевої інтоксикації. Диференціальна діагностика прориву виразки з печінковою і нирковою колькою зазвичай не викликає труднощів. Картину гострого живота можуть дати багато хірургічні захворювання, що супроводжуються розвитком гострого перитоніту, але вони, в більшості випадків, вимагають, як і прорив виразки, хірургічного втручання та термінової лапаротомії.
Якщо при розриві виразки шлунковий вміст потрапляє не в вільну порожнину очеревини, а внаслідок раніше виникли спайок пенетрирует в сусідні органи, то таку перфорацію називають прикритої перфорацією або пенетрацией. Пенетрація частіше спостерігається при виразці дванадцятипалої кишки задньої локалізації. Найбільш часто виразка пенетрирует в підшлункову залозу, рідше — в селезінку, жовчні ходи, товсту кишку. При пенетрації виразки болю зазвичай бувають різкими, але не настільки сильними, як при відкритій перфорації. Вони часто іррадіюють в спину.
Стеноз воротаря
Розвивається у 2% хворих з виразкою дванадцятипалої кишки або пілоричного каналу. У результаті звуження воротаря погіршується прохідність їжі і виникає часткова непрохідність, що компенсується гіпертрофією м'язового шару шлунка, що забезпечує евакуацію їжі. Ранніми симптомами є відрижка, іноді блювота. У міру наростання непрохідності у хворих значно погіршується апетит, посилюється нудота, неприємні відчуття в шлунку, до кінця дня або вночі з'являється рясна блювота з виділенням великої кількості рідини. У блювотних масах можуть спостерігатися залишки їжі, прийнятої за добу і більше до блювоти. При огляді хворих іноді можна виявити вибухне в епігастральній ділянці, при пальпації визначається шум плескоту, особливо в області правого прямого м'яза живота, навіть натщесерце або трохи згодом після прийому їжі. Іноді цей плескіт відчуває сам хворий при різких скорочень діафрагми і деяких рухах тіла. При вислуховуванні живота можна виявити гучне бурчання, а іноді своєрідний звук, що нагадує звук, що виникає при відкорковування пляшки з газованими напоями. При декомпенсації стенозу воротаря спостерігається значне розширення шлунка, м'язовий тонус його стінки втрачається, в ньому накопичується велика кількість харчових мас. Внаслідок затримки їжі в шлунку виділення хлоридів з сечею значно зменшується, виникає гіпонатріємія, знижується діурез. В результаті електролітнихпорушень можливо навіть розвиток тетанії, що виявляється судомами скелетних м'язів, загальними тонічними судомами. В останні роки далеко зайшли випадки стенозу воротаря зазвичай не зустрічаються, стеноз своєчасно діагностують і хворих оперують.
Істинний рубцевий стеноз слід диференціювати з тимчасовим стенозом, спричиненим запальним набряком і інфільтрацією навколо гострої околопрівратніковой виразки в період загострення виразкової хвороби або за рахунок функціонального спазму. У ряді випадків доводиться повторювати рентгенологічне дослідження через 1-2 тижні після активного противиразкової лікування і призначення засобів, що зменшують тонус воротаря. Виразковий стеноз воротаря в ряді випадків потрібно диференціювати з іншими більш рідкісними причинами непрохідності воротаря або дванадцятипалої кишки: збільшенням лімфатичних вузлів, спайками, камінням в загальному жовчному протоці, раком підшлункової залози і фатерова соска.
Діагноз і диференційний діагноз
Своєчасна діагностика виразкової хвороби має велике значення, враховуючи можливість розвитку серйозних ускладнень. У той же час необгрунтована діагностика виразкової хвороби у хворого з нейроциркуляторною дистонією і синдромом шлункової диспепсії може дуже несприятливо відбитися на його психічний стан. Для розпізнавання виразкової хвороби дуже важливий ретельно зібраний анамнез з докладним розпитуванням хворого про локалізацію та особливості больового синдрому, зв'язку його з прийомом їжі. Рентгенологічно за прямими і непрямими ознаками виразка шлунка може бути діагностована в 90% випадків, при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці ця цифра дещо менша. В останні роки для діагностики виразкової хвороби широко застосовують гастродуоденоскопию.
Слід враховувати, що в деяких випадках болі, особливо при виразковій хворобі шлунка, можуть взагалі бути відсутнім. При виразці дванадцятипалої кишки іноді болю носять нетиповий характер і нагадують напади печінкової кольки в результаті часто виникає дискінезії жовчовивідних шляхів. Рідше болі локалізуються в правій клубової області. Це пояснюється наявністю прямих рефлекторних зв'язків між воротарем і Ілеоцекальна жомом, порушення функції якого може викликати появу болю цієї локалізації, які можуть переважати над болями в епігастральній ділянці. У подібних випадках виразкову хворобу доводиться диференціювати з колітом і холециститом.
При наявності болю в епігастральній ділянці і періодичному появі крові в калі виразкову хворобу необхідно диференціювати з грижею стравохідного отвору діафрагми. З цією метою проводять спеціальне рентгенологічне дослідження в положенні лежачи, іноді з піднятими нижніми кінцівками. Для виключення ерозивного гастриту в першу чергу використовують гастродуоденоскопию. Нерідко спостерігається поєднання хвороб шлунково-кишкового тракту. При виразковій хворобі шлунка в 10- 20% випадків зустрічається виразка дванадцятипалої кишки, яка зазвичай розвивається раніше. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки часто поєднується з хронічним гастритом, дискінезією жовчовивідних шляхів, холецистит, жовчнокам'яну хворобу, хронічний панкреатит. Слід мати на увазі, що виразка шлунка або дванадцятипалої кишки може бути обумовлена наявністю секретирующие пухлини, що розвивається з альфа-клітин підшлункової залози — гастриноми (синдром Золінгера — Еллісона). Такі пухлини зазвичай розташовуються в підшлунковій залозі, хоча іноді їх виявляють в стінці дванадцятипалої кишки, рідше в інших органах. Гастринома секретує велику кількість гастрину і деяких інших біологічно активних речовин. Зміст гастрину в сироватці крові може перевищувати норму в 10 і більше разів. Гіпергастринемією викликає підвищення секреції шлункового соку, що майже у всіх випадках призводить до утворення виразок, які зазвичай розташовуються в дванадцятипалій кишці і шлунку. Іноді з'являється відразу кілька виразок. Особливістю клінічної картини пептичних виразок при синдромі Золлінгера — Еллісона є наявність проносу у таких хворих, в той час як хворим на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки більш властиві запори (приблизно у 70% хворих гастринома проявляється лише проносами, а виразки шлунково-кишкового тракту відсутні). Діарея обумовлена значним зниженням рН і порушенням метаболізму солей жовчних кислот, а отже, і всмоктуванням жиру. Порушується також і всмоктування ціанокобаламіну. Надзвичайно велике виділення кислого шлункового соку може впливати тільки на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, а й верхніх відділів тонкої кишки, де також може утворитися виразка (у кожного п'ятого хворого), що не властиво хворим з виразковою хворобою. Запідозрити гастрину можна у хворого з погано загоюються виразкою, високим дебітом соляної кислоти, особливо різким підвищенням базальної секреції. Істотно змінюється ставлення базальної секреції до максимально стимульованого. Деякий діагностичне значення має наявність порушення всмоктування ціанокобаламіну і стеатореї, а також дистальное розташування виразок. Рівень гастрину в плазмі крові визначають радиоиммунологическим методом. Підвищення активності гастрину характерно і для виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, однак при гастріноме вона підвищується в значно більшому ступені. У деяких випадках для виявлення гипергастринемии можуть бути використані провокаційні проби з введенням кальцію і деяких інших засобів. Лікування при синдромі Золлінгера — Еллісона хірургічне. Слід мати на увазі, що більше половини гастрином є злоякісними і можуть метастазировать. Якщо видалення пухлини неможливо, то застосовують блокатори Н2-гістамінових рецепторів у великих дозах (в 2-5 разів вище звичайних). Іноді проводять периферичну ваготомию, яка зменшує гіперсекреція і дозволяє знизити дозу блокаторів Нг-рецепторів. Іноді доводиться вдаватися до тотальної гастректомія.
Від виразкової хвороби слід відрізняти і гострі виразки, ерозії, що розвиваються у хворих після важких фізичної або психічної травм на тлі шоку або стресовій ситуації. У цих випадках часто спостерігається множинне ураження слизової оболонки, гострі виразки зазвичай неглибокі і не досягають підслизового шару стінки шлунка. Пошкодження слизової оболонки відбувається протягом доби після травми, на 2-3-й день нерідко воно ускладнюється кровотечами, частіше невеликими. Основне значення в освіті стресових виразок надають ішемії стінки шлунка з порушенням мікроциркуляції і обмінних процесів. Головним в лікуванні стресових виразок є скасування лікарських засобів, що сприяють пошкодження слизової оболонки, доцільно застосування антацидів і холинолитических речовин. При розвитку кровотечі необхідно його зупинити, іноді хірургічним шляхом, в рідкісних випадках вдаються до тотальної гастректомія. Гострі виразки шлунка розвиваються також при застосуванні ряду лікарських засобів, зокрема похідних саліцилової кислоти, індометацину та інших нестероїдних протизапальних препаратів. У патогенезі гострих лікарських виразок, мабуть, основне значення має порушення захисного бар'єру слизової оболонки. При диференціальної діагностики виразкової хвороби з раком шлунка слід мати на увазі особливу форму раку шлунка — виразку-рак, яка може бути діагностована при гастроскопії і біопсії слизової оболонки.
