Вірус гепатиту D (дельта-інфекція, HDV) — одноланцюговий оболончатий РНК-вірус, для реплікації якого необхідний допоміжний вірус, їм стає HBV.

Вірус гепатиту D може бути виявлений в сироватці протягом 7-14 днів в період гострої фази захворювання. Може викликати гострий і хронічний гепатит. Перебіг залежить від наявності HBV- інфекції. Картина захворювання часто яскраво виражена, з відносно високим рівнем летальності при гострому перебігу захворювання, при хронічному перебігу нерідко розвивається цироз. Хронічна HDV-інфекція протікає важко, відсоток летальності вище, ніж при інших видах вірусного гепатиту. У США частота HDV-інфікування становить 1-10% серед носіїв HBsAg , особливо в групі високого ризику (які отримують в / в препарати, множинні трансфузии), але це не характерно для інших груп ризику HBV-інфекції, наприклад для працівників охорони здоров'я і гомосексуалістів.

Аналізи при вірусному гепатиті D

• Сироваткові HDVAg і HDV-PHK зникають в інкубаційний період слідом за HBsAg і перед підвищенням AJIT, причому підвищення часто буває двофазним. HBsAg і HDVAg транзиторні, HDVAg зникають паралельно з кліренсом HBsAg. Анти-HDV з'являються слідом за клінічними симптомами, але титр їх часто низький, зберігаються вони недовго.
• Гепатит D може бути діагностований за наявністю анти-HDV у пацієнтів з позитивним тестом на HBsAg. Анти-HDV не слід визначати до підтвердження діагнозу HBV.
• Сочетаннаяінфекціяпредполагаетодновременноеналічіеострогогепатіта В і гострої HBV-інфекції. Зазвичай випадки гострого печінкового захворювання з коінфекцією закінчуються одужанням, в менш 5% випадків — хронічний перебіг, приблизно в 3% — фульмінантні перебіг.
• Суперінфекція передбачає гостру HDV-інфекцію на тлі хронічного HBV-носійства. Летальність становить 2-20%, в більше 8% випадків розвивається хронічний гепатит. Сироваткові анти-HDV з'являються і підвищуються до постійно високого титру, що вказує на реплікацію HDV, присутній внутрішньопечінковий HDAg. HDV-PHK зберігаються в низьких титрах.
• Гостру коінфекцію слід відрізняти від суперінфекції за наявністю сироваткових HBsAg і анти-НВс IgM, які вказують на гострий гепатит HBV.
• 80% випадків гострої HDV-інфекції переходить в хронічну форму, визначаються HBsAg, високий титр антитіл IgM та IgG до HDV (титр більше 1: 100 передбачає хронічну форму гепатиту D) і відсутність анти-НВс IgM в сироватці. Підтверджується біопсією печінки, що визначає HDAg методом FA. IgA-HDV майже виключно асоціюються з хронічною формою гепатиту D, кореляція з більш вираженими гістологічними змінами.
• Сироваткові анти-HDV IgM підтверджують гостру HDV-інфекцію, зниження рівня зазвичай вказує на купірування гострої інфекції, низький рівень зберігається при персистуючої інфекції.
• Метод вестерн-блоту (тест підтвердження) дозволяє виявити сироваткові HDVAg в разі негативних даних радіоімунного аналізу. Збереження їх корелює з розвитком хронічного гепатиту D і вірусним антигеном при біопсії печінки.
• Сироваткові HDV-PHK зазвичай використовують для діагностики і моніторування відповіді на терапію. ПЛР зі зворотною транскрипцією може визначати 10 геномних копій в зразку.
• Сироваткові анти-HDV можуть бути виявлені у пацієнтів з aнти-HbsAg-пoлoжітeльнимі хронічним або гострим гепатитами з групи високого ризику або при тяжкому перебігу захворювання, або при двуфазность гостромугепатиті, або загостренні хронічного гепатиту.
• Сироваткова АЛТ значно вище у носіїв HBV, ніж у осіб без супутньої HDV- інфекції.

Вірус гепатиту Е (HEV) — одноланцюговий безоболочечний РНК-вірус роду Calciviridae, HEV- РНК виявляють у 1-2% донорів крові в США.

Аналізи при вірусному гепатиті Е

• Антитіла до HEV дозволяють встановити діагноз.
• Наявність IgM вказує на недавно перенесену інфекцію.
• Серологические маркери HVA, HVB, HVC і інші причини гострих гепатитів (наприклад, цитомегаловірус) відсутні.
• Перемістився в ендемічні регіони світу, в тому числі в Мексику, Індію, країни Африки, Бірму, Росію.

Вірусний гепатит G — захворювання, що викликається РНК-вірус (HGV). Виявляють у 1-2% донорів крові в США і нерідко у пацієнтів, які отримують множинні трансфузии, носіїв HBV або HCV. Перебіг нетяжкий, невідомі випадки гострого, хронічного або фульминантного гепатитів.

Аналізи при вірусному гепатиті G

Жовтуха — провідний симптом гепатитів E і G

• Вірус гепатиту С визначається за методами ПЛР на HGV-ДНК.
• Сироваткова АЛТ , як правило, в нормі, збільшується внаслідок супутньої HCV-інфекції.
• Серологические тести розробляються. У пацієнтів на гемодіалізі:

1. 5% пацієнтів HGV-позитивні,
2. 25% мають анти-HCV і 15% по ПЛР позитивні щодо HCV,
3. 5% HbsAg позитивними,
4. більше 50% мають анти-HBs або анти-НВс (це вказує на купірування HBV-інфекції ).

• Вірусний гепатит G зберігається зазвичай протягом багатьох років. Має захисний ефект проти HIV-коінфекції.

Пилефлебит — септичний запалення портальної вени або її гілок.

Аналізи при пілефлебіт

• Збільшення рівня лейкоцитів і нейтрофілів у більше 90% пацієнтів, зазвичай більше 20 000 / мкл.
• Анемія в загальному аналізі крові різного ступеня вираженості. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Помірне підвищення сироваткового білірубіну приблизно у 33% пацієнтів. Інші печінкові тести при піелофтебіте позитивні приблизно у 25% пацієнтів.
• Пункційна біопсія печінки не інформативна, протипоказана.
• посів крові при піелофлебіте може бути позитивним.
• Лабораторні дослідження первинного захворювання — наприклад, гострий апендицит, дивертикуліт, виразковий коліт.
• Лабораторні дослідження, що дозволяють виявити ускладнення піелофлебіта, наприклад, оклюзія портальної вени.

Причини об'ємних новоутворень печінки

• Пухлини (наприклад, первинна гепато-целлюлярная карцинома, метастази).
• Кісти:

ехінококові,
40% пацієнтів з аутосомно-домінантним полікістозом нирок.

• Абсцес (амебний, гнійний).
• грануломатозе.
• Саркоидоз .
• Інфекція (наприклад, туберкульоз, лимфоретикулез, Ку-лихоманка, хвороба Лайма, вторинний сифіліс).
• Ліки (наприклад, з'єднання золота, хінідин, дилтіазем, гидралазин, метимазол, токаїнід) .

Аналізи при об'ємних утвореннях печінки

• підвищений рівень лужної фосфатази — найбільш інформативний показник часткової обструкції біліарного тракту , при цій патології сироватковий білірубін зазвичай в нормі, білірубін в сечі підвищений:

підвищення у 80% пацієнтів з метастатичної карциномою,
підвищення у 50% — з туберкульозом,
підвищення у 40% — з саркоїдоз,
підвищення у понад 85% — з амілоїдозом.

• Підвищення сироваткової лейцінамінопептідази і лужноїфосфатази одночасне, але не залежить від захворювання кісток.
• При будь-якому підвищенні лужноїфосфатази відбувається одномоментне збільшення 5? -нуклеотідази, що передбачає билиарное захворювання як причину підвищення лужної фосфатази.
• ACT збільшується у 50% пацієнтів (до 300 Од).
• АЛТ збільшується рідше (до 150 Од). Алгоритм дій при підвищенні АЛТ і АСТ описаний тут .
• Визначення метастазів з використанням панелі тестів крові ( лужна фосфатаза , ЛДГ , трансамінази, білірубін) має чутливість 85%, лужна фосфатаза або ГГТ ізольовано мають співвідношення чутливість / специфічність 25-33% / 75%. Рівень сироваткової ЛДГ частіше підвищений при раку навіть за відсутності метастазів.
• Радіоактивне сканування печінки має чутливість 65%.
• Результат тонкоигольной біопсія печінки позитивний у 65-75% пацієнтів.
• Дані лабораторних досліджень, характерних для первинного захворювання (наприклад, збільшення сироваткового ракового ембріонального антигену при карциномі кишечника, карциноїдних синдром, гнійний абсцес печінки).

Аналізи при гепато-целлюлярной карциноме

• Сироватковий альфа-фетопротеїн може підвищитися за 18 місяців до появи клінічних симптомів, це чутливий індикатор рецидиву у пацієнтів, яким проведена терапія, але нормальний післяопераційний рівень не виключає метастазування .

Рівень альфа-фетопротеїну більше 500 нг / дл у дорослих досить достовірно передбачає гепатому. більше 100-кратне перевищення верхньої межі норми має співвідношення чутливість / специфічність 60% / 100%. У 30% випадків гепатоми альфа-фетопротеїн менше 4-кратного перевищення верхньої межі норми, такі значення звичайні при хронічних НВС і HCV.

• Сироваткова ГГТ гепатоми конкретної групи методом електрофорезу більш 5,5 Од / л має точність 92%. Чи не корелює з рівнем альфа-фетопротеїну або розміром пухлини.
• гемоперитонеум — асцит приблизно у 50% пацієнтів, але пухлинні клітини виявляються нерегулярно.

гепатома майже завжди виявляється у пацієнтів з цирозом, який може бути і не діагностовано.

Лабораторні дані при гепатоцелюллярной карциноме, асоційовані з початковим захворюванням

• Найчастіше в результаті постнекротіческого цирозу, ніж алкогольного.
• Цироз, асоційований з дефіцитом альфа 1 антитрипсину або іншими вродженими дефектами метаболізму (наприклад, тіросінемія).
• Clonarchis sinensis-інфекція асоціюється з холангіосаркомой.
• При цирозі, викликаному хворобою Вільсона , гепатома не виявляється.

• Раптове прогресивне погіршення лабораторних показників , характерних для первинного захворювання (наприклад, підвищення сироваткових лужноїфосфатази, ЛДГ , ACT , білірубіну ). Алгоритм дій при підвищенні АЛТ і АСТ в біохімічному аналізі крові описаний тут .
• Лабораторні показники можуть відбити обструкцію печінкової (синдром Бадда — Кіарі) або портальної вен, або нижньої порожнистої вени.
• Як випадкова знахідка: гіпоглікемія, що не чутлива до ін'єкції адреналіну, або гіперкальціємія .
• ШОЕ або лейкоцити іноді підвищені.
• Зазвичай розвивається анемія, рідко — поліцитемія.Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Часто виявляються серологічні маркери вірусного гепатиту.
• Раковий ембріональний антиген в жовчі підвищені у пацієнтів з холангіокарціноми і звнутрішньопечінковий конкрементами, але не у хворих з доброякісною стриктурой, кістами холедоха, склерозуючий холангітом . Підвищення рівня антигенів у міру прогресування захворювання і зниження після резекції пухлини. Немає кореляції з білірубіном сироватки або лужною фосфатазою.
• Сироваткові рівні ракового ембріонального антигену зазвичай в нормі.
• Після резекції часто розвиваються нові пухлини, що вимагає контролю.
• Доброякісні новоутворення (в тому числі гемангіома, аденома, локальна узелковая гіперплазія, гамартома).

Аутосомно-реціссівний тип дефіциту альфа 1 антитрипсину (хромосоми 14), альфа 1 антитрипсин пригнічує еластазу — фермент, що звільняється з нейтрофілів. Недолік альфа 1 антитрипсину може викликати емфізему легенів , захворювання печінки, в тому числі інфантильний цироз. Існує більше 70 генетичних поліморфних форм дефіциту альфа1-антитрипсину.

Гетерозиготних осіб налічується 10-15% від усього населення (у них сироватковий рівень альфа 1 антитрипсину становить 60% від норми), гомозиготних 1 на 2000 осіб (сироватковий рівень альфа 1 антитрипсину становить у них приблизно 10%).

Аналізи при дефіциті альфа 1 антитрипсину

• при дефіциті альфа 1 антитрипсину відсутня альфа-пік при електрофорезі сироваткових протеїнів, що слід підтвердити аналізом сироваткового альфа 1 антитрипсину (електроіммуноаналіз) і фенотипування Pi алелей альфа 1 антитрипсину (ізоелектрофокусірованіе в поліакриламідному гелі). Позначається: М — норма, S — ризик емфіземи у гомозиготних осіб, Z — ризик хронічного печінкового захворювання у гомозиготних.
• ДНК-аналіз також дозволяє пренатально — до моменту пологів поставити діагноз і визначити функціональну ингибирующую здатність загального трипсину (90% — наслідок активності альфа 1 антитрипсину).

Причини зниження рівня альфа 1 антитрипсину

• Недоношенность плода.
• Важке захворювання печінки.
• Порушення харчування.
• захворювання нирок, наприклад нефроз.
• Втрата ферменту через шлунково-кишковий тракт (наприклад, панкреатит , захворювання з втратою білка).
• Ексудативний дерматит.

Дефіцит альфа 1 антитрипсину можна припускати у дітей з неонатал'ним і гігантоклітинним гепатитами, хронічним порушенням метаболізму печінки або інфантильним цирозом, у дорослих — з хронічним гепатитом без серологічних маркерів, криптогенним цирозом, гепатомой.

Причини підвищення рівня альфа 1 антитрипсину (реактантам гострої фази)

• Гострі і хронічні інфекції.
• Новоутворення, особливо рак шийки матки або лімфоми.
• Вагітність
• Використання протизаплідних засобів.
• Печінкова біопсія підтверджує діагноз дефіциту альфа1-антитрипсину і допомагає уточнити ступінь ураження печінки. Відображає характерні Інтрацитоплазматичні включення (у гетерозигот і гомозигот), які можуть бути виявлені у пацієнтів з емфіземою без захворювань печінки і у асимптомних гетерозиготних родичів, але треба шукати і відповідають на реакцію для підтвердження передбачуваної специфіки, більшість патологій печінки неспецифічні. Близько 9% дорослих з алкогольним цирозом мають фенотип MZ . Гепатома може розвинутися в печінці, ураженої цирозом.
• Альфа1-антитрипсин мутантного Z-гена кодує мутантний протеїн, який накопичується в ЕПР гепатоцитів.
• Захворювання печінки зустрічаються у 10-20% дітей з дефіцитом альфа1-антитрипсину. Клінічна картина може бути представлена ​​неонатальним гепатитом (15% з яких з ZZ-фенотипом), тривала обструкція жовчовивідних шляхів в період дитинства, цироз печінки або його асимптоматичне перебіг. У 5-10% немовлят з невиявленим холестазом відзначається дефіцит альфа1-антитрипсину. Приблизно у 25% цих пацієнтів клінічні та біохімічні відхилення від норми зникають в період від 3 до 10 років, у 25% функція печінки залишається порушеною внаслідок невиявленої або підтвердженого тестами цирозу, приблизно у 25% на початку 10-річчя життя підтверджується цироз печінки, 5 % помирають від цирозу печінки у віці від 6 місяців до 17 років. Гепато-целлюлярная карцинома розвивається в 5% випадків.
• Розвивається легенева емфізема. Асоціюється з фенотипом PiZZ і, можливо, з PiSZ, але не PiMZ.

Жовтуха під час годування грудьми — є наслідком присутності в материнському молоці прегнандиола, ингибирующего активність глюкуронілтрансферази.

Аналізи при жовтяниці під час годування грудьми

• Виражена некон'югірованная гіпербілірубінемія. Розвивається у 1% новонароджених, яких годують грудьми в перші 4-7 днів після народження. Пік від 15 до 25 мг / дл спостерігається у 2-3-й тиждень, потім поступово сходить нанівець до 10-му тижні. Якщо годування припинити, то сироватковий білірубін знижується до 2-6 мг / дл протягом 2-6 днів, а якщо годування грудьми відновити, то може знову наростати, якщо припинити грудне вигодовування на 6-9 днів, то сироватковий білірубін привіт в норму.
• Інші аномалії в результатах аналізів не виявляються.
• Ядерна жовтяниця не розвивається.

Неонатальний холестаз — порушення освіти і / або виведення жовчі по жовчовивідної системі, що приводить до внутрішньоклітинного і / або внутрішньопротокова накопиченню компонентів жовчі і проявляється жовтяницею, постійній чи періодичній Ахола стільця, темним кольором сечі, збільшенням розмірів печінки, шкірним свербінням у дітей у віці від народження до 28 днів.

Причини неонатального холестазу

• Ідіопатичний неонатальний гепатит 50-60%
• Внепеченочная біліарна атрезія 20%
• Метаболічні захворювання:

дефіцит альфа 1 антитрипсину 15%

кістозний фіброз

тирозинемия

галактоземія

хвороба Неймана-Піка

дефект синтезу жовчних кислот

• інфекція (наприклад, цитомегаловірусна, сифіліс, сепсис, інфекція шлунково-кишкового тракту).
• Токсини (наприклад, ліки, парентеральне харчування).
• Інші умови, в тому числі: недорозвинення жовчовивідних шляхів (синдром Алажілля), цироз у дітей індіанців, гипоперфузия / шок.

Синдром КриглерарНайяра (спадковий дефіцит глюкуронілтрансферази) — рідкісне сімейне аутосомно-рецесивне захворювання внаслідок значного вродженого дефіциту або відсутності глюкуронілтрансферази, яка забезпечує кон'югацію білірубіну в билирубинглюкуронид в гепатоцитах.

Аналізи при синдромі КриглерарНайяра тип I

• Некон'югований сироватковий білірубін підвищується, і це проявляється в 1-2-й день життя, підвищення в 1-й тиждень від 12 до 45 мг / дл, і цей показник зберігається протягом усього життя. Кон'югованих білірубін не виявляється ні в сироватці, ні в сечі.
• Рівень уробилиногена в калі дуже низький.
• Печінкові функціональні тести, в тому числі проба з бромсульфалеіном, показують норму.
• Печінкова біопсія дає норму.
• Відсутня гемоліз.
• Неліковані хворі з синдромом КриглерарНайяра гинуть від ядерної жовтяниці до 18 місяців життя.
• некон'югірованная форми мають низьку здатність до формування глюкуронідних кон'югатів з ментолом, саліцилатами і тетрагідрокортізоном.
• Тип I синдрому КриглерарНайяра слід виключати при рівні некон'югованого білірубіну 20 мг / дл після 1-го тижня життя немовляти без ознак жовтяниці, особливо якщо жовтяниця, пов'язана з годуванням грудьми, виключається .

Аналізи при синдромі КриглерарНайяра тип II

• У хворих частковий дефіцит глюкуронілтрансферази (аутосомно-домінантний ознака з неповною пенетрантностью).
• Синдром КриглерарНайяра не має відношення до синдрому I типу, може бути гомозиготною формою хвороби Жильбера. Може не проявлятися жовтяницею до підліткового віку
• Неврологічні ускладнення розвиваються рідко.
• Сироватковий некон'югований білірубін складає 6-25 мг / дл. Підвищується при голодуванні або виключення жирів з дієти. Може знижуватися до менше 5 мг / дл при лікуванні фенобарбіталом.

Синдром Дубина-Джонсона — аутосомно-реціссівний захворювання (ген локалізований на хромосомі 10q24), що характеризується нездатністю транспортувати білірубіндіглюкуронід через гепатоцити в канальці, але кон'югація протікає нормально , спостерігається невиражена рецидивирующая жовтяниця. Можуть бути спленомегалія або болю у верхньому квадранті живота. Зазвичай компенсований стан, крім періодів стресу.

• Жовтуха (незначна і оборотна) може бути викликана естрогенами, протизаплідними препаратами або виникнути в останньому триместрі вагітності. Може нагадувати вірусний гепатит.

Аналізи при синдромі Дубина-Джонсона

• Загальний сироватковий білірубін збільшений (1,5-6,0 мг / дл), рідко менше 25 мг / дл при інтеркурентнихзахворюваннями, значна частина його кон'юговані. У нормі у гетерозиготних пацієнтів.
• У сечі визначаються жовч і уробіліноген.
• Інші печінкові функціональні тести в нормі.
• Відсутня гемоліз.
• Загальний копропорфірін в сечі зазвичай в нормі, але 80% його складає копропорфірін I (в нормі 25% копропорфіріна I і 75% копропорфіріна III), що дозволяє діагностувати синдром Дубина — Джонсона.
• Не обов'язково визначати гетерозиготность пацієнта.
• Фекальний копропорфірін в нормі.
• При біопсії печінки виявляють великі скупчення жовто-коричневого або сіро Чорне пігменту в центролобулярних гепатоцитах (лизосомах) і невелика кількість — в купферови клітинах.
• Екскреція бромсульфалеина запізнюється (норма 45 хвилин, подовжується до 90-120 хвилин), аналіз патогномоничен, але в даний час вже не виконується.