У дитини при цьому спостерігається порушення або повна відсутність активних рухів кінцівки, ступінь обмеження яких залежить від характеру і рівня ушкодження, типове пасивне положення руки, характерне для кожного типу пошкодження. Пасивні руху в суглобах руки на стороні пошкодження безболісні і вільні.
З метою лікування проводяться заходи, що впливають на весь організм (дотримання режиму харчування, призначення вітамінів В, D і СВ), в поєднанні з раннім і доступним в цьому віці комплексом ортопедичного і фізичних методів лікування.
з метою профілактики розвитку контрактур з перших днів життя кінцівку на стороні пошкодження слід фіксувати на шині в положенні відведення в плечовому суглобі під кутом 90 °, передпліччя повинне бути зігнуте під прямим кутом і супинировано, кисть — перебувати в положенні тильного згинання. Особливо важливо руці поступово, в 2-3 етапи, надати положення зовнішньої ротації.
Через 3-4 тижні потрібно приступити до масажу м'язів і пасивним вправам, які бажано здійснювати не рідше ніж 4-5 разів на день. Зазначені заходи доповнюються призначенням дибазола по 0,001 г протягом 30 днів, курс можна повторити через 3-4 місяці. Комплекс терапевтичних заходів слід застосовувати систематично не менше ніж 12 місяців.
Пошкодження бічних зв'язок колінного суглоба
У момент ушкодження зв'язки хворий відчуває різкий біль по внутрішній або зовнішній поверхні суглоба. Клінічно визначається припухлість в місці розриву зв'язки, крововилив, гемартроз, різка болючість при пальпації відповідно до місця розриву бічної зв'язки. Біль посилюється при пасивному приведення, при пошкодженні зовнішньої зв'язки і відведення гомілки при пошкодженні внутрішньої зв'язки. При розриві внутрішньої зв'язки буває надмірно виражена відведення гомілки, а при розриві зовнішньої зв'язки-збільшено приведення гомілки (дослідження проводиться при повному розгинанні гомілки).
Лікування : спокій, що давить і фіксація кінцівки в гіпсовій пов'язці протягом 4-6 тижнів з наступним обережним призначенням лікувальної гімнастики, а також масажу і теплових процедур. Для того щоб не наступила бічна розпущеність в колінному суглобі, слід користуватися після зняття гіпсової пов'язки протягом 2-3 місяців знімним апаратом.
Якщо ж виникає недостатність пошкодженої зв'язки, застосовують оперативне лікування. Проводять бічний розріз. Пошкоджену зв'язку пластично відновлюють за допомогою смужки широкої фасції стегна, яку зміцнюють внутрикостно до стегна і гомілки. Деякі автори лише підшивають фасціальний трансплантат до м'яких тканин.
При пошкодженні бокових зв'язок іноді виникають оссіфікати в місці надриву зв'язки у місця прикріплення її до виростка стегна (тіні Штіда-Пелігріні).
Пошкодження хрестоподібних зв'язок
Взаємно перетинаються передня і задня хрестоподібні зв'язки розташовуються усередині колінного суглоба, натягнуті в косому напрямку між виростків стегна і суглобової поверхнею великогомілкової кістки. Передня хрестоподібна зв'язка обмежує зсув великогомілкової кістки в колінному суглобі вперед, а задня — зміщення гомілки назад. Обидві зв'язки обмежують ротацію гомілки.
Розрив зазначених зв'язок є серйозним пошкодженням, так як призводить до нелікованих випадках до нестійкості колінного суглоба і підвивиху гомілки при ходьбі.
Хрестоподібні зв'язки колінного суглоба пошкоджуються рідше, ніж бічні. Найчастіше пошкоджується передня хрестоподібна зв'язка при перерозгинанні кінцівки в колінному суглобі і відведення гомілки, при поштовху гомілки в напрямку ззаду наперед і т. Д. Розрив задньої хрестоподібної зв'язки відбувається при раптовому ударі по гомілці в напрямку спереду назад.
Безпосередньо після пошкодження зв'язок утворюється значний гемартроз. Однак діагноз ставиться не на підставі цієї ознаки, а на підставі надлишкової смещаемости суглобових кінців в переднє а вдень напрямку (симптом переднього або заднього "висувного ящика»). Зазначена
зміщуваність суглобових кінців може бути відзначена, природно, тільки при повному або значному пошкодженні зв'язок і краще виявляється при розслабленій мускулатурі.
Для визначення симптомів переднього або заднього " шухляди »кінцівку згинають в колінному суглобі до прямого кута і потім зміщують верхній кінець гомілки наперед або назад. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки гомілка надмірно зміщується вперед (позитивний симптом переднього «висувного ящика»). Зворотна картина спостерігається при пошкодженні задньої хрестоподібної зв'язки.
Лікування пошкоджень хрестоподібних зв'язок
Лікування пошкоджень хрестоподібних зв'язок у свіжих випадках здійснюється пункцией колінного суглоба для видалення крові й фіксацією кінцівки в положенні згинання колінного суглоба під кутом 150 ° терміном на 6 тижнів. Після цього гіпсову пов'язку знімають і накладають нову при згинанні колінного суглоба під кутом 165-170 ° терміном на 1-l.5 місяці.
Через 10-12 тижнів з моменту травми гіпсову пов'язку знімають зовсім і призначають обережні пасивні і активні рухи в колінному суглобі, масаж м'язів і теплові процедури. Для попередження розпущеності колінного суглоба необхідно користуватися знімним тутором протягом декількох місяців.
У разі неповного розриву хрестоподібних зв'язок фіксація здійснюється протягом 4-6 тижнів, після чого проводиться масаж м'язів і розробка рухів.
При застарілих розривах хрестоподібних зв'язок з вираженою смещаемсетью в колінному суглобі в сагітальній площині показано пластичне відновлення їх цілості з використанням трансплантата з широкої фасції стегна (операція Ситенка) або смуги широкої фасції стегна на ніжці (Гей Гровес).
останнім часом робляться спроби застосувати для пластики хрестоподібних зв'язок перлон.
пошкодження сухожиль
У клінічній практиці найчастіше спостерігаються ушкодження сухожиль кисті і пальців, ахіллового сухожилля і власної зв'язки надколінника, а також розриви сухожиль довгою пологами двоголового м'яза плеча і чотириголового м'яза стегна.
Пошкодження сухожиль, як правило, бувають в результаті відкритих ушкоджень, рідше спостерігаються закриті.
Пошкодження сухожиль кисті та пальців
Подібні пошкодження в більшості випадків є безпосереднім наслідком прямої дії сили при відкритих пошкодженнях. Найчастіше подібного роду ушкодження є виробничими і виникають у робочих столярних та слюсарних цехів машинобудівних заводів, де порушення цілості сухожиль відбуваються від необережного поводження з ріжучим інструментом або рухомими механізмами машин. При пошкодженні сухожиль ріжучим інструментом поверхню розрізу буває рівною, тоді як при машинному пошкодженні або при розриві, супутньому відкритого перелому, спостерігаються рваною-забиті краї рани і бахромістая поверхню розриву сухожилля.
У клінічній практиці зустрічаються пошкодження як розгиначів, так і згиначів пальців і кисті. Порушення цілості сухожилля може бути повне (тотальне) і неповне (парціальний). Найбільш важкі функціональні розлади зазвичай виникають внаслідок повних розривів сухожиль згиначів кисті, що обумовлюють стійкі порушення хватательной функції.
Клініка ушкоджень сухожиль кисті та пальців
Клінічна картина при повних розривах сухожиль пальців кисті в більшості випадків має виразно однаковий характер. У тому випадку, коли пошкоджуються сухожилля пальців, звертає на себе увагу розігнути положення пошкоджених пальців. У хворих зі свіжим відкритим розривом в перші години після пошкодження в рані іноді бувають видно перерізані кінці сухожиль. При несвіжих відкритих розривах і закритих пошкодженнях сухожиль про пошкодження сухожиль судять головним чином по випаданню згинальній або розгинальній функцій того чи іншого пальця.
Перша допомога ушкоджень сухожиль кисті та пальців
Перша допомога при ушкодженнях сухожиль кисті та пальців полягає у введенні протиправцевої сироватки, туалеті рани, накладення асептичної пов'язки і іммобілізації шиною пошкодженого органу.
Лікування ушкоджень сухожиль кисті та пальців
Лікування пошкоджень сухожиль пальців і кисті необхідно проводити в стаціонарних умовах. Воно полягає в первинної хірургічної обробки рани, накладення первинного сухожильного шва, нетривалому терміні іммобілізації кінцівки шиною і ранньому (починаючи з першого дня після операції) застосуванні функціональної терапії. Первинний шов допустимо накладати тільки в перші 6-10 годин після травми. Вибір шва повинен бути індивідуальним в залежності від характеру пошкодження сухожиль, термінів, що пройшли з моменту травми, з обов'язковим урахуванням професії і віку хворого. За Ю. Ю. Джанелідзе, матеріалом для шва повинна служити тонка міцна лляна нитка, просочена вазеліновим маслом.
Методики накладання шва на сухожилля запропоновані Кюне — Фришем, В. І. Рожевим і ін. У дітей зазвичай застосовується сухожильний шов по Казакевичу, Кюне , Беннелю і Тернівському. В даний час найкращим швом сухожиль на долоні слід визнати знімний шов капроновою, нейлонової або тонкої металевої ниткою по Беннелю.
При накладенні первинного хірургічного шва на розірване сухожилля хірурга завжди слід подбати про його міцності і ретельному відновленні ложа для сухожилля з тим, щоб в тій чи іншій мірі відтворити ковзний апарат сухожилля, що багато в чому забезпечує кінцевий функціональний результат операції.
При рваною-забитих і забруднених ранах кисті незалежно від часу з моменту пошкодження накладати первинний шов на розірване сухожилля не рекомендується (Ю. Ю. Джанелідзе, 1930). У таких випадках слід також обробити рану, почекати її загоєння і лише через 1.5-2 місяці в залежності від характеру загоєння рани накласти вторинний шов на пошкоджене сухожилля. Нарешті, в застарілих випадках сухожилля січуть і пластично заміщають сухожильних трансплантатом (бажано зі збереженим паратеноніем) або смужкою фасції.
Лікувальна гімнастика для відновлення функції пошкоджених сухожиль повинна проводитися протягом тривалого терміну: з перших днів після операції до повного відновлення пошкодженого органу. Одночасно застосовується фізіотерапія.
При відновленні пошкоджених згиначів пальців кисті необхідно відновлювати лише глибокий згинач і видаляти периферичний кінець пошкодженого сухожилля поверхневого згинача. Центральний кінець поверхневого згинача підшивають до глибокого згиначів.
Пошкодження ахіллового сухожилля
Ці ушкодження зустрічаються порівняно рідко. Закриті пошкодження виникають як в результаті безпосереднього впливу травмуючої сили (прямий механізм травми), так і внаслідок надмірного напруження литкового м'яза (непрямий механізм травми). Відкриті пошкодження сухожилля в переважній більшості випадків є наслідком виробничих травм: поранення металевою стружкою, склом та ін. Розрізняють часткові і повні розриви ахіллового сухожилля.
Найчастіше пошкодження ахіллового сухожилля спостерігаються у місця прикріплення до п'яткової бугра або трохи вище, що обумовлено тим, що ахіллове сухожилля тут більш натягнуто і розташовується безпосередньо під шкірою. Пошкодження в зазначеному місці викликають значні зсуви фрагментів розірваного сухожилля.
Клініка ушкоджень ахіллового сухожилля
Клінічна картина розривів ахіллового сухожилля типова. Хворі скаржаться на біль в литкового м'яза або протягом ахіллового сухожилля. Їх зазвичай турбує «слабкість ноги» і неопорной переднього відділу стопи. До місцевих ознаками при закритих розривах сухожилля відносяться припухлість і характерна западина в місці пошкодження сухожилля. Деякі хворі при закритих пошкодженнях в анамнезі відзначають відчуття різкого болю в момент травми. При повному розриві ахіллового сухожилля визначається відвисання стопи.
Лікування ушкоджень ахіллового сухожилля
З метою повного відновлення працездатності потерпілого у всіх випадках пошкодження ахіллового сухожилля показано оперативне лікування, яке слід проводити відразу ж після встановлення діагнозу. Операція зводиться до ретельного відновлення безперервності ахіллового сухожилля. Більшість авторів вважає за краще застосування шва по Кюне або петлеподібного (матрацного) шва. Дуже важливим є відновлення під час операції роз'єднаного піхви сухожилля. На цьому наголошував Н. І. піропом ще в 1840 р
При розривах ахіллового сухожилля в свіжих випадках нерідко вдається без праці з'єднати кінці розірваного сухожилля. В окремих випадках для зближення кінців сухожилля доводиться вдаватися до одночасного згинання гомілки в колійному суглобі і підошовної обгинанні стопи, а три застарілих пошкодженнях ахіллового сухожилля застосовують пластику з використанням трансплантата з широкої фасції стегна.
Кінцівка в післяопераційному періоді фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою, обов'язково накладається з захопленням колінного суглоба до середньої третини стегна в положенні згинання в колінному суглобі під прямим або гострим кутом і в положенні крайньої підошовної флексії стопи строком до 2-3 тижнів. Через зазначений термін рекомендуються теплі ванни, лікувальна гімнастика і масаж м'язів. Повне навантаження пошкодженої кінцівки дозволяється не раніше ніж через 2-2.5 місяці після проведеної операції.
Розрив власної зв'язки надколінника
Пошкодження власної зв'язки надколінника бувають повні і часткові. Іноді разом з відірваною власної зв'язкою надколінка відривається невелика кісткова пластинка кортикального шару великогомілкової кістки. Головним клінічним симптомом є відсутність або ослаблення розгинальній функції в колінному суглобі. При огляді пошкодженої кінцівки звертає увагу зміщення надколінка в краніальному напрямку, припухлість на передній поверхні верхньої третини гомілки, трохи вище горбистості великогомілкової кістки, іноді чітко видно западання по передній поверхні верхньої третини гомілки, що утворилося внаслідок зсуву власної зв'язки разом з надколенником вгору.
Лікування розриву власної зв'язки надколінника
Лікування повних розривів власної зв'язки надколінника оперативне. У положенні максимального розгинання в колінному суглобі зближують кінці розірваного сухожилля і зміцнюють їх за допомогою міцних матрацних швів. У тих випадках, коли власна зв'язка надколінка відривається разом з кісткової платівкою великогомілкової кістки, зазвичай накладають П-подібний трансоссальний шов за відірвану кісткову пластинку і горбистість великогомілкової кістки. Фіксація паврежд-Анною кінцівки здійснюється циркулярною гіпсовою пов'язкою, що накладається вище колінного суглоба, або задньою гіпсовою шиною в положенні максимального розгинання в колінному суглобі протягом 2-3 тижнів. Потім призначають дозоване навантаження кінцівки, масаж гомілки і стегна, лікувальну гімнастику для суглоба, теплові процедури.
Розрив сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча
Подібного роду ушкодження зустрічаються відносно рідко. Виникають вони при раптовому піднятті важких предметів або при надмірних форсованих рухах в плечовому суглобі під час гімнастичних вправ. Фактором до пошкодження даного сухожилля можуть служити перенесені інфекційні захворювання, що тягнуть за собою дистрофічні зміни в двоголового м'яза плеча.
З клінічних ознак даного пошкодження слід зазначити наявність кулястої або овальної форми припухлості завбільшки з куряче яйце і більше, яка найбільш рельєфно видно на передненаружной поверхні плеча при згинанні передпліччя в ліктьовому суглобі. При розгинанні передпліччя це опухолевидной форми освіту зазвичай зникає. При пальпації визначається, що це пухлиноподібне утворення відноситься до довгої головки двоголового м'яза плеча. Одночасно спостерігається значне зниження м'язової сили пошкодженого плеча в порівнянні зі здоровим плечем.
Лікування розриву сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча
Лікування оперативне: зшивання розірваного сухожилля з ретельним накладанням ряду матрацних швів. Фіксація кінцівки здійснюється на клиноподібної подушці протягом 2-3 педель. Після цього призначаються лікувальна фізкультура, масаж, теплові процедури.
Розрив сухожилля чотириголового м'яза стегна
Даний вид ушкоджень належать до рідкісних видів травм. Сухожилля чотириголового м'яза стегна зазвичай розривається в поперечному напрямку по лінії, розташованої безпосередньо над надколенником, де нерідко спостерігається характерне западіння. Хворий найчастіше не може ні випрямити, ні підняти гомілку.
Діагноз ушкодження встановлюється на підставі характерного анамнезу і клінічної картини.
Лікування оперативне: накладають шви на розірване сухожилля.
пошкодження менісків
Меніски є півмісяцевою форми хрящі, розташовані між суглобовими поверхнями виростків стегна і великогомілкової кістки. Своїми потовщеними зовнішніми краями меніски звернені до внутрішньої стінки капсули суглоба, а внутрішніми вільними краями — до його центру. Внутрішній меніск пошкоджується в кілька разів частіше, ніж зовнішній.
Механізм пошкодження менісків може бути прямим і непрямим (стрибок, падіння з висоти, що супроводжуються ротацією, приведенням або відведенням гомілки і помірним згинанням). Лінія розриву меніска може проходити поздовжньо або поперечно, можливий відрив місця прикріплення меніска до капсулі суглоба або відрив заднього або переднього його роги.
Клініка ушкоджень менісків
При пошкодженнях меніска відзначається гемартроз, біль в суглобі. При обмеженні меніска виникає блокада суглоба (неможливість розігнути кінцівку в колінному суглобі). При обмацуванні одним пальцем визначається локалізована болючість (на рівні суглобової щілини між власною зв'язкою надколінка і бічний зв'язкою колінного суглоба), іноді тут же можна промацати відірвався кінець меніска. При огібательно-розгинальних рухах в колінному суглобі іноді чути клацали звук. В подальшому важливим діагностичним ознакою пошкодження меніска є обмеження його між суглобовими поверхнями. У цих випадках хворі відзначають, що в коліні «щось заскакує». Вони не можуть ні зігнути, ні розігнути гомілку. Для того щоб усунути зміщення меніска, хворі роблять обома руками максимальне згинання колінного суглоба. Після такої блокади в суглобі накопичується реактивний випіт, і хворі змушені кілька днів перебувати в ліжку.
При пошкодженні внутрішнього меніска іноді відзначається поява зони гіперестезії з внутрішньої сторони колінного суглоба (симптом Турнера).
У чоловіків, особливо у випадках повторюваних нападів захворювання, відзначається атрофія чотириголового м'яза і симптом Чаклина, що складається в наступному: якщо хворий активно піднімає пошкоджену ногу в положенні розгинання, то спостерігається сплощення m. vastus medialis і компенсаторне напруження кравецького м'яза.
Звичайні рентгенограми не дають ніяких даних для судження про наявність пошкодження меніска. Рентгенографія з введенням в порожнину суглоба або повітря іноді полегшує діагноз.
Лікування ушкоджень менісків
Лікування безпосередньо після ушкодження меніска полягає в спокої, бинтовании колінного суглоба і фіксації кінцівки. При наявності значного гемартроза може бути проведена пункція суглоба. Якщо на рівні щілини колінного суглоба прощупується вистояти кінець меніска або є блокада суглоба, слід провести вправлення меніска. Це вправлення здійснюється в положенні хворого на спині. Кінцівка зігнута в колінному суглобі. Проводиться зовнішня ротація і відведення гомілки, а потім енергійне розгинання в колінному суглобі. Після вправляння меніска руху в суглобі стають вільними.
При повторюваних блокадах суглоба з обмеженням меніска показано оперативне лікування, розтин (артротомія) колінного суглоба і видалення меніска, фіксація кінцівки шиною на 10-12 днів. В подальшому проводиться розробка рухів в суглобі, застосовуються теплові процедури.
пошкодження хребта
Частота переломів хребта в середньому становить 0,4%.
Типовим механізмом травми є надмірне насильницьке згинання тулуба, що виходить за межі фізіологічної рухливості хребта.
залежно від локалізації пошкодження розрізняють ізольовані переломи тіл хребців, переломи дужок і відростків (поперечних, остистих і суглобових) . Нерідко спостерігаються комбіновані ушкодження тіл, дужок і відростків.
Більш важкі пошкодження носять характер переломо-вивихів, що супроводжуються, як правило, більш-менш значними зсувами хребців в області перелому.
Ізольовані вивихи і переломо -вивіхі відбуваються головним чином в шийній частині хребта.
В залежності від тяжкості ушкодження розрізняють дві групи переломів:
1) переломи хребців, які не супроводжуються явищами з боку нервової системи,
2) ускладнені переломи з частковим або повним пошкодженням спинного мозку або його корінців.
У виражених випадках неврологічні зміни зводяться до руховим розладам (парези, паралічі), розладів чутливості, порушень рефлекторної діяльності і функції тазових органів.
Найбільш важкі розлади спостерігаються при ураженнях верхніх сегментів спинного мозку. Пошкодження вище IV шийного сегмента нерідко закінчуються летальним результатом внаслідок паралічу судинного і дихального центрів.
При дуже важких ушкодженнях характерний швидкий розвиток пролежнів, циститів і висхідній інфекції сечових шляхів. Велике значення в розвитку пролежнів має якість догляду за хворими.
Особливості неврологічних змін з точки зору топіки поразок, подальшої їх динаміки і послідовно розвиваються реактивних змін виявляються в різноманітній формі, облік цих змін і їх оцінка повинні проводитися систематично протягом усього періоду загоєння шляхом ретельного неврологічного дослідження.
Правильне і своєчасне надання першої допомоги і транспортування постраждалих з ушкодженнями хребта грають важливу роль в попередженні вторинних ускладнень з боку спинного мозку, його оболонок і корінців, а також в попередженні вторинних зсувів уламків. Принципи надання першої допомоги при різних локалізаціях пошкодження, ускладнених і неускладнених переломах хребта одні і ті ж. Це пояснюється тим, що в умовах, в яких виникла травма, надання першої допомоги зазвичай проводиться не кваліфікованими фахівцями, а опинилися на місці нещасного випадку людьми, від яких не можна вимагати уточнювати топіку пошкодження і характер ускладнень.
Підтаранний вивих стопи
Підтаранний вивих стопи зустрічається досить рідко. Причина цього криється в невеликих функціональних запитах до Таран-п'яткової-човноподібної суглоба в сенсі обсягу рухів і в досить міцному зв'язках. Травма, що викликає цей вивих, буває надзвичайно сильною: найчастіше падіння з висоти, який поєднується з подворачіваніе стопи. Фактично вивіхівается НЕ стопа, а зміщується таранная кістка разом з гомілкою по відношенню до стопи.
Симптоми підтаранного вивиху стопи
. Відзначається досить різко виражена деформація стопи, найчастіше в положенні varus і equinus. На тилу стопи пальпується головка таранної кістки. При пальпації має місце розлита хворобливість. Функція стопи повністю порушена. Активні рухи відсутні ,, пасивні — вельми різко обмежені і болючі.
Лікування підтаранного вивиху стопи
Лікування в свіжих випадках, як і всіх травматичних вивихів, полягає у вправленні, фіксації і подальшої функціональної терапії. Фіксація здійснюється задньою гіпсовою шиною до колінного суглоба терміном, на 3 тижні. Повне навантаження дозволяється не раніше ніж через 1.5 місяці з моменту травми.
Пронаційне підвивихи головки променевої кістки
пронаційне підвивихи головки променевої кістки зустрічаються досить часто у віці від 1 року до 6 років. У дівчаток пронаційний вивих відзначається майже в 2 рази частіше, ніж у хлопчиків. Причинами, що викликають вивих, є тяга за кисть або передпліччя, піднімання дитини Івер-х для запобігання його від падіння або під час ігор, при одяганні і роздяганні дитини, підніманні дитиною важких предметів, падіння дитини на витягнуту руку або з «підгортанням» руки. При цьому головка променевої кістки в зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями даного відділу вислизає з кільцеподібної зв'язки, обумовлюючи характерну клінічну картину.
Симптоми підвивихів головки променевої кістки
Основними скаргами при пронаційне Еивіхе є болі в ліктьовому суглобі і обмеження функції кінцівки внаслідок різкої хворобливості при русі, особливо при супінації передпліччя. Зазвичай передпліччя приведено до тулуба і пасивно звисає, перебуваючи в положенні пронації. Іноді відзначається виступаніє головки променевої кістки допереду, хворобливість в області проксимального відділу передпліччя.
Типовий анамнез і наявність характерних клінічних симптомів цілком достатні для постановки правильного діагнозу. У сумнівних і складних випадках рентгенографія може бути проведена для виключення переломів.
Лікування підвивихів головки променевої кістки
. Помічник фіксує плече постраждалої руки в положенні супінації. Хірург рукою, однойменної з вивихнутою рукою хворого, захоплює кисть по типу «рукостискання», а іншою рукою охоплює ліктьовий суглоб таким чином, щоб великий палець розташовувався на голівці променевої кістки. Після цього проводиться тракція по осі передпліччя з одночасним його разгибанием. Досягнувши максимального розгинання, весь час не послаблюючи тяги по осі передпліччя, хірург переходить до другого етапу вправляння: супинирует і згинає передпліччя, одночасно натискаючи великим пальцем іншої руки на головку променевої кістки. Іноді при вправленні відчувається характерне клацання. Після вдалого вправлення (кінцівку вільно утримується в супинировать і зігнутому положенні в ліктьовому суглобі) фіксують ліктьовий суглоб в положенні згинання під кутом 60-70 ° при супинировать передпліччя на строк 2-3 дня м'якою пов'язкою по Жюде. Після зняття у дітей пов'язки функція кінцівки швидко відновлюється при звичайному режимі, без призначення спеціального лікування.
Пошкодження кільцевої зв'язки створює умови, що сприяють рецидиву вивиху. Гіпотонія мускулатури також є однією з причин, що привертають до виникнення вивиху.
Слід рекомендувати у випадках повторних вивихів в цілях профілактики активну і пасивну гімнастику, яку доцільно починати через 8-10 днів після вправляння.
Виправлено головки променевої кістки при типовому пронаційне її вивиху у дітей проводиться без знеболення. Досить для зменшення рефлекторної контрактури м'язів відвернути увагу дитини від процесу вправляння. Однак це вимагає від хірурга чіткості при проведенні маніпуляцій по вправляння в поєднанні з ніжністю рухів. Віддалені результати лікування, як правило, хороші.
травматичні вивихи
Травматичні вивихи спостерігаються значно рідше переломів кісток. Так, за даними Ленінградського інституту травматології та ортопедії, вивихи зустрічаються майже в 18 разів рідше переломів, за даними Українського інституту ортопедії і травматології імені М. І. Ситенка — майже в 20 разів рідше.
Серед усіх травм питома вага вивихів також невеликий (0,35%). Однак в спеціальних травматологічних установах кількісні співвідношення різко змінюються: хворі з вивихами кісток в цих установах становлять від 2 до 4,8% — Вказана обставина свідчить про те, що вивихи в більшості випадків є важким видом травми, які вимагають іноді лікування в спеціалізованих установах.
Вивих-це таке зміщення частини скелета, при якому порушуються нормальні взаємини в області зчленування, т. е. суглобові кінці зміщуються по відношенню один до одного. Таке зміщення може бути повним або частковим, отже, розрізняють повні та неповні вивихи.
Виникають вивихи в переважній більшості випадків внаслідок непрямої травми (падіння з упором на зігнуту або розігнуту кінцівку). Ричагообразное дію прикладеної сили на сегменти опорно-рухового апарату викликає розрив капсули, зв'язок і зміщення суглобових кінців кісток.
Вивих в суглобі можливий також внаслідок надмірного раптового скорочення м'язів, наприклад при киданні гранати, каменю, при ураженні електричним струмом і ін. Частота вивихів в різних суглобах дуже різна.
Вивих в плечовому суглобі спостерігається найбільш часто по відношенню до загальної кількості травматичних вивихів (до 40-58%). На другому місці за частотою вивихів варто ліктьовий суглоб (від 8,5 до 27,2%, за даними різних авторів). За ним слідують в низхідному порядку тазостегновий (8-9%), п'ястно-фалангових і міжфалангові суглоби (7-8%). гомілковостопний суглоб (5-6%).
Суглоби верхніх кінцівок уражаються в 7-8 разів частіше, ніж нижніх. Вивихи в суглобах тулуба становлять від 5,8 до 8,7% від загального числа вивихів.
Потрібно також відзначити, що в кожному суглобі можуть бути різні види вивихів, причому для кожного суглоба характерний найбільш часто зустрічається вид.
Як частота вивихів, так і напрямок зміщення суглобових кінців при них залежать в першу чергу від анатомо-фізіологічних особливостей суглоба.
Основними з них є:
1. Ступінь відповідності між формою і величиною суглобових поверхонь. Наприклад, суглобова поверхню лопатки в кілька разів менше суглобової поверхні головки плечової кістки та форми цих зчленовуютьсяповерхонь значно відрізняються одна від одної. В результаті головка плеча лише прилягає до суглобової поверхні лопатки. У тазостегновому суглобі, який теж є, як і плечовий, кулястим, головка стегна глибоко входить в вертлюжної западини, остання щільно охоплює голівку з усіх боків. Природно, умови для виникнення вивиху більш сприятливі в плечовому суглобі, ніж в тазостегновому.
2. Міцність суглобової капсули і зв'язкового апарату ,, менша або більша міцність одних частин капсули в порівнянні з іншими.
3. Розташування м'язів у ставленні до суглобу. Наприклад, ліктьовий суглоб розташований поверхово, тазостегновий ж оточений потужним м'язовим шаром.
4. Значну роль у виникненні вивихів грають співвідношення між максимально можливим обсягом рухів в суглобі і функціональними запитами, що висуваються до кінцівки в цілому. Чим більше функціональні запити і менше обсяг рухів в суглобі, тим більше можливостей для виникнення вивиху в ньому.
Як правило, при вивиху відбувається розрив капсули »пошкодження зв'язкового апарату. Внаслідок пошкодження судин в порожнину суглоба виливається кров (гемартроз), кров також просочує навколишні суглоб м'які тканини. Особливе значення при вивихах має різке порушення м'язового синергізму, яке настає внаслідок зміни точок прикріплення м'язів у відношенні як відстані між ними, так і напрямки їх скорочення.
Клініка травматичних вивихів
Дуже швидко після травми розвивається м'язова ретракція, яка обумовлює міцну фіксацію вивихнутою кістки в хибному положенні. Чим більше часу пройшло після вивиху, тим скорочення м'язів більш стійке і менше оборотне. Отже, вивихнутий сегмент скелета необхідно вправляти якомога раніше, до розвитку стійкої ретракции м'язів і міофібрози. Надійне розслаблення мускулатури є основним, необхідною умовою для успішного атравматичної вправляння вивихнутих кісток.
Нерідко зміщення суглобових поверхонь зчленовуються між собою кісток супроводжується переломом суглобових кінців. У таких випадках говорять про вивихах, ускладнених внутрішньосуглобовим переломом, або про переломо-вивихах.
Симптоми вивихів дуже характерні, і в більшості випадків ретельне методичне клінічне вивчення хворого дозволяє встановити правильний діагноз.
Найбільш типовими для вивихів кісток є такі симптоми:
1. Вимушене, дуже характерне для кожного виду вивиху, положення кінцівки.
2. Деформація області суглоба, яка залежить від зсуву суглобових кінців, а також гемартроза і набряку м'яких тканин.
3. Вісь периферичної частини кінцівки спрямована центральним кінцем ні до суглобу, а проходить повз нього.
4 . Різке обмеження рухів в суглобі. Активні рухи зазвичай випадають майже повністю, при спробі провести пасивні руху в суглобі майже завжди відчувається пружні опір: як тільки припиняється тиск, кінцівку приймає попереднє положення. Цей характерний симптом пояснюється напругою зв'язок суглобової капсули і скороченням м'язів.
5. Різкий біль.
6. Довжина кінцівки змінена: частіше відзначається скорочення, рідше — подовження її.
7. суглобовий кінець, який вийшов при вивиху з суглобової западини, не визначається на своєму звичайному місці або ж зовсім не визначається.
при вивихах, особливо ускладнених переломами, можливе переміщення та натяг судинно-нервового пучка.
Важливим є визначення периферичного пульсу на пошкодженої кінцівки, а також чутливості і активних рухів в пальцях.
Рентгенологічне дослідження, яке слід проводити невідкладно при всіх випадках, коли підозрюється вивих, дозволяє уточнити його морфологію ( точне положення суглобових кінців, наявність супутнього перелому або відриву кісткової тканини і т. д.).
Рентгенограми роблять у тому становищі, в якому знаходиться кінцівку.
При диференціальної діагностики необхідно мати на увазі забій, дісторзію і перелом однієї з кісток поблизу суглоба.
Лікування травматичних вивихів
При підозрі на наявність вивиху хворий повинен бути транспортований до лікувального закладу. При цьому кінцівку мобілізують в тому положенні, в якому знаходиться. Насильницьке усунення цього положення під час фіксації може привести до перелому кістки і іншим додаткових ушкоджень.
У лікувальному закладі, як тільки діагноз вивиху встановлено, слід вивих вправити.
При лікуванні травматичних вивихів розрізняють три фази: вправлення, короткочасну фіксацію кінцівки і подальшу функціональну терапію.
До вправляння потрібно ставитися, як до невідкладної операції. Незабаром після травми вправлення вдається, як правило, легко. Але з кожним днем зміни в м'язах, суглобовій капсулі і в інших тканинах стають менш оборотними, тому вправити вивихнуті кістки стає все важче.
З практичної точки зору усі вивихи слід розподілити на свіжі (давністю до 3 днів), несвіжі (давністю від 3 днів до 2-3 тижнів) і застарілі (давністю понад 2-3 тижнів).
Застарілі вивихи в зв'язку зі стійкими і глибокими патолого змінами в ушкодженому суглобі і оточуючих його тканинах одномоментному вправляння не підлягають. Основним методом лікування в таких випадках є оперативне лікування: відкрите вправлення або ж вправлення за типом артропластики. Остання застосовується при значній давності вивиху і виражених вторинних змінах в суглобі і оточуючих його тканинах (деформуючий артроз, дистрофічні зміни в суглобовому хрящі, міофасцити процеси в м'яких тканинах і ін.).
Для вправлення свіжих вивихів запропоновано велику кількість способів . Однак слід підкреслити, що вирішальне значення має не спосіб вправляння, а спосіб подолання м'язової ретракції. Тому в основі вправляння має бути не застосування грубої фізичної сили, а повне розслаблення м'язів загальним, провідникові або місцевим знеболенням.
Виправлено без знеболення повинно бути засуджено і категорично заборонено, так як грубі маніпуляції при цьому наносять додаткову травму вже пошкодженим тканинам, що може привести в подальшому до рубцовому заміщення м'язової тканини, осифікуючий процесам, звичним вивихів та ін.
Після вправляння необхідна короткочасна (в перші дні) фіксація кінцівки в положенні, що перешкоджає рецидиву вивиху. Для проведення функціонального лікування кінцівку встановлюють в среднефізіологіческом положенні, т. Е. з напівзігнутими суглобами, чим забезпечується рівномірне напруження м'язів, суглобової капсули, зв'язок. При такому положенні для розвитку відновлювальних процесів створюються найбільш сприятливі умови, капсула суглоба заживає без рубцевих стягнень. Після вправляння стегна кращим засобом є не гіпсова пов'язка, а клейове витягування, після застосування якого призначають функціональне лікування: спочатку призначають активні рухи, потім масаж м'язів, обходячи ушкоджений суглоб щоб уникнути осифікуючий процесів, лікувальну гімнастику, фізіотерапевтичні процедури. Іноді вправлення навіть при свіжих вивихах і хорошому знеболюванні не вдається внаслідок обмеження в порожнині суглоба уламків кістки або м'яких тканин. У таких випадках показано термінове оперативне втручання — відкрите вправлення.
розтягнення
У першому випадку в пошкоджених тканинах відзначаються розриви окремих волокон зв'язок або м'язів, розриви дрібних судин з множинними крапковими крововиливами. При розривах відбувається значне крововилив, що вилилася кров скупчується не тільки безпосередньо в місці розриву, але просочує також прилеглі тканини, заповнюючи порожнину суглобової сумки (гемартроз). Клінічно відзначаються біль, синці, порушення функції.
Причиною розтягування і розриву зв'язкового апарату суглобів є раптове різке рух в суглобі, що переходить межі нормального обсягу його рухливості (згинання з поворотом при фіксованій стопі, при повороті гомілки, надмірна флексія або екстензія і ін.). Найбільш часто розтягування спостерігаються в області гомілковостопного, колінного, лучезапястного суглобів.
Діагноз розтягування ставиться на підставі виявлення типового механізму травми і характерної клінічної картини: локалізована болючість, частіше на рівні суглобової щілини в області розташування зв'язок, помірний локалізований синець, порушення функції кінцівки, поява бічний рухливості в суглобі. Але при цьому необхідно з достовірністю виключити перелом кістки або відрив ділянки кісткової тканини в місці прикріплення зв'язки або сухожилля.
Лікування при розтягуванні той же, що і при ударах, в легких випадках явища проходять швидко, у важких — потрібне тривале лікування. Безпосередньо після травми рекомендується спокій, іммобілізація, що давить на суглоб, холод, при надмірно вираженому гемартрозе — пункція суглоба. За миновании гострих явищ (через 3-5 днів) призначають активні рухи, масаж, лікувальну фізкультуру.