пронаційне підвивихи головки променевої кістки зустрічаються досить часто у віці від 1 року до 6 років. У дівчаток пронаційний вивих відзначається майже в 2 рази частіше, ніж у хлопчиків. Причинами, що викликають вивих, є тяга за кисть або передпліччя, піднімання дитини Івер-х для запобігання його від падіння або під час ігор, при одяганні і роздяганні дитини, підніманні дитиною важких предметів, падіння дитини на витягнуту руку або з «підгортанням» руки. При цьому головка променевої кістки в зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями даного відділу вислизає з кільцеподібної зв'язки, обумовлюючи характерну клінічну картину.

Симптоми підвивихів головки променевої кістки

Основними скаргами при пронаційне Еивіхе є болі в ліктьовому суглобі і обмеження функції кінцівки внаслідок різкої хворобливості при русі, особливо при супінації передпліччя. Зазвичай передпліччя приведено до тулуба і пасивно звисає, перебуваючи в положенні пронації. Іноді відзначається виступаніє головки променевої кістки допереду, хворобливість в області проксимального відділу передпліччя.

Типовий анамнез і наявність характерних клінічних симптомів цілком достатні для постановки правильного діагнозу. У сумнівних і складних випадках рентгенографія може бути проведена для виключення переломів.

Лікування підвивихів головки променевої кістки

. Помічник фіксує плече постраждалої руки в положенні супінації. Хірург рукою, однойменної з вивихнутою рукою хворого, захоплює кисть по типу «рукостискання», а іншою рукою охоплює ліктьовий суглоб таким чином, щоб великий палець розташовувався на голівці променевої кістки. Після цього проводиться тракція по осі передпліччя з одночасним його разгибанием. Досягнувши максимального розгинання, весь час не послаблюючи тяги по осі передпліччя, хірург переходить до другого етапу вправляння: супинирует і згинає передпліччя, одночасно натискаючи великим пальцем іншої руки на головку променевої кістки. Іноді при вправленні відчувається характерне клацання. Після вдалого вправлення (кінцівку вільно утримується в супинировать і зігнутому положенні в ліктьовому суглобі) фіксують ліктьовий суглоб в положенні згинання під кутом 60-70 ° при супинировать передпліччя на строк 2-3 дня м'якою пов'язкою по Жюде. Після зняття у дітей пов'язки функція кінцівки швидко відновлюється при звичайному режимі, без призначення спеціального лікування.

Пошкодження кільцевої зв'язки створює умови, що сприяють рецидиву вивиху. Гіпотонія мускулатури також є однією з причин, що привертають до виникнення вивиху.

Слід рекомендувати у випадках повторних вивихів в цілях профілактики активну і пасивну гімнастику, яку доцільно починати через 8-10 днів після вправляння.

Виправлено головки променевої кістки при типовому пронаційне її вивиху у дітей проводиться без знеболення. Досить для зменшення рефлекторної контрактури м'язів відвернути увагу дитини від процесу вправляння. Однак це вимагає від хірурга чіткості при проведенні маніпуляцій по вправляння в поєднанні з ніжністю рухів. Віддалені результати лікування, як правило, хороші. 

Травматичні вивихи спостерігаються значно рідше переломів кісток. Так, за даними Ленінградського інституту травматології та ортопедії, вивихи зустрічаються майже в 18 разів рідше переломів, за даними Українського інституту ортопедії і травматології імені М. І. Ситенка — майже в 20 разів рідше.

Серед усіх травм питома вага вивихів також невеликий (0,35%). Однак в спеціальних травматологічних установах кількісні співвідношення різко змінюються: хворі з вивихами кісток в цих установах становлять від 2 до 4,8% — Вказана обставина свідчить про те, що вивихи в більшості випадків є важким видом травми, які вимагають іноді лікування в спеціалізованих установах.

Вивих-це таке зміщення частини скелета, при якому порушуються нормальні взаємини в області зчленування, т. е. суглобові кінці зміщуються по відношенню один до одного. Таке зміщення може бути повним або частковим, отже, розрізняють повні та неповні вивихи.

Виникають вивихи в переважній більшості випадків внаслідок непрямої травми (падіння з упором на зігнуту або розігнуту кінцівку). Ричагообразное дію прикладеної сили на сегменти опорно-рухового апарату викликає розрив капсули, зв'язок і зміщення суглобових кінців кісток.

Вивих в суглобі можливий також внаслідок надмірного раптового скорочення м'язів, наприклад при киданні гранати, каменю, при ураженні електричним струмом і ін. Частота вивихів в різних суглобах дуже різна.

Вивих в плечовому суглобі спостерігається найбільш часто по відношенню до загальної кількості травматичних вивихів (до 40-58%). На другому місці за частотою вивихів варто ліктьовий суглоб (від 8,5 до 27,2%, за даними різних авторів). За ним слідують в низхідному порядку тазостегновий (8-9%), п'ястно-фалангових і міжфалангові суглоби (7-8%). гомілковостопний суглоб (5-6%).

Суглоби верхніх кінцівок уражаються в 7-8 разів частіше, ніж нижніх. Вивихи в суглобах тулуба становлять від 5,8 до 8,7% від загального числа вивихів.

Потрібно також відзначити, що в кожному суглобі можуть бути різні види вивихів, причому для кожного суглоба характерний найбільш часто зустрічається вид.

Як частота вивихів, так і напрямок зміщення суглобових кінців при них залежать в першу чергу від анатомо-фізіологічних особливостей суглоба.

Основними з них є:

1. Ступінь відповідності між формою і величиною суглобових поверхонь. Наприклад, суглобова поверхню лопатки в кілька разів менше суглобової поверхні головки плечової кістки та форми цих зчленовуютьсяповерхонь значно відрізняються одна від одної. В результаті головка плеча лише прилягає до суглобової поверхні лопатки. У тазостегновому суглобі, який теж є, як і плечовий, кулястим, головка стегна глибоко входить в вертлюжної западини, остання щільно охоплює голівку з усіх боків. Природно, умови для виникнення вивиху більш сприятливі в плечовому суглобі, ніж в тазостегновому.

2. Міцність суглобової капсули і зв'язкового апарату ,, менша або більша міцність одних частин капсули в порівнянні з іншими.

3. Розташування м'язів у ставленні до суглобу. Наприклад, ліктьовий суглоб розташований поверхово, тазостегновий ж оточений потужним м'язовим шаром.

4. Значну роль у виникненні вивихів грають співвідношення між максимально можливим обсягом рухів в суглобі і функціональними запитами, що висуваються до кінцівки в цілому. Чим більше функціональні запити і менше обсяг рухів в суглобі, тим більше можливостей для виникнення вивиху в ньому.

Як правило, при вивиху відбувається розрив капсули »пошкодження зв'язкового апарату. Внаслідок пошкодження судин в порожнину суглоба виливається кров (гемартроз), кров також просочує навколишні суглоб м'які тканини. Особливе значення при вивихах має різке порушення м'язового синергізму, яке настає внаслідок зміни точок прикріплення м'язів у відношенні як відстані між ними, так і напрямки їх скорочення. 

Клініка травматичних вивихів

Дуже швидко після травми розвивається м'язова ретракція, яка обумовлює міцну фіксацію вивихнутою кістки в хибному положенні. Чим більше часу пройшло після вивиху, тим скорочення м'язів більш стійке і менше оборотне. Отже, вивихнутий сегмент скелета необхідно вправляти якомога раніше, до розвитку стійкої ретракции м'язів і міофібрози. Надійне розслаблення мускулатури є основним, необхідною умовою для успішного атравматичної вправляння вивихнутих кісток.

Нерідко зміщення суглобових поверхонь зчленовуються між собою кісток супроводжується переломом суглобових кінців. У таких випадках говорять про вивихах, ускладнених внутрішньосуглобовим переломом, або про переломо-вивихах.

Симптоми вивихів дуже характерні, і в більшості випадків ретельне методичне клінічне вивчення хворого дозволяє встановити правильний діагноз.

Найбільш типовими для вивихів кісток є такі симптоми:

1. Вимушене, дуже характерне для кожного виду вивиху, положення кінцівки.

2. Деформація області суглоба, яка залежить від зсуву суглобових кінців, а також гемартроза і набряку м'яких тканин.

3. Вісь периферичної частини кінцівки спрямована центральним кінцем ні до суглобу, а проходить повз нього.

4 . Різке обмеження рухів в суглобі. Активні рухи зазвичай випадають майже повністю, при спробі провести пасивні руху в суглобі майже завжди відчувається пружні опір: як тільки припиняється тиск, кінцівку приймає попереднє положення. Цей характерний симптом пояснюється напругою зв'язок суглобової капсули і скороченням м'язів.

5. Різкий біль.

6. Довжина кінцівки змінена: частіше відзначається скорочення, рідше — подовження її.

7. суглобовий кінець, який вийшов при вивиху з суглобової западини, не визначається на своєму звичайному місці або ж зовсім не визначається.

при вивихах, особливо ускладнених переломами, можливе переміщення та натяг судинно-нервового пучка.

Важливим є визначення периферичного пульсу на пошкодженої кінцівки, а також чутливості і активних рухів в пальцях.

Рентгенологічне дослідження, яке слід проводити невідкладно при всіх випадках, коли підозрюється вивих, дозволяє уточнити його морфологію ( точне положення суглобових кінців, наявність супутнього перелому або відриву кісткової тканини і т. д.).

Рентгенограми роблять у тому становищі, в якому знаходиться кінцівку.

При диференціальної діагностики необхідно мати на увазі забій, дісторзію і перелом однієї з кісток поблизу суглоба.

Лікування травматичних вивихів

При підозрі на наявність вивиху хворий повинен бути транспортований до лікувального закладу. При цьому кінцівку мобілізують в тому положенні, в якому знаходиться. Насильницьке усунення цього положення під час фіксації може привести до перелому кістки і іншим додаткових ушкоджень.

У лікувальному закладі, як тільки діагноз вивиху встановлено, слід вивих вправити.

При лікуванні травматичних вивихів розрізняють три фази: вправлення, короткочасну фіксацію кінцівки і подальшу функціональну терапію.

До вправляння потрібно ставитися, як до невідкладної операції. Незабаром після травми вправлення вдається, як правило, легко. Але з кожним днем ​​зміни в м'язах, суглобовій капсулі і в інших тканинах стають менш оборотними, тому вправити вивихнуті кістки стає все важче.

З практичної точки зору усі вивихи слід розподілити на свіжі (давністю до 3 днів), несвіжі (давністю від 3 днів до 2-3 тижнів) і застарілі (давністю понад 2-3 тижнів).

Застарілі вивихи в зв'язку зі стійкими і глибокими патолого змінами в ушкодженому суглобі і оточуючих його тканинах одномоментному вправляння не підлягають. Основним методом лікування в таких випадках є оперативне лікування: відкрите вправлення або ж вправлення за типом артропластики. Остання застосовується при значній давності вивиху і виражених вторинних змінах в суглобі і оточуючих його тканинах (деформуючий артроз, дистрофічні зміни в суглобовому хрящі, міофасцити процеси в м'яких тканинах і ін.).

Для вправлення свіжих вивихів запропоновано велику кількість способів . Однак слід підкреслити, що вирішальне значення має не спосіб вправляння, а спосіб подолання м'язової ретракції. Тому в основі вправляння має бути не застосування грубої фізичної сили, а повне розслаблення м'язів загальним, провідникові або місцевим знеболенням.

Виправлено без знеболення повинно бути засуджено і категорично заборонено, так як грубі маніпуляції при цьому наносять додаткову травму вже пошкодженим тканинам, що може привести в подальшому до рубцовому заміщення м'язової тканини, осифікуючий процесам, звичним вивихів та ін.

Після вправляння необхідна короткочасна (в перші дні) фіксація кінцівки в положенні, що перешкоджає рецидиву вивиху. Для проведення функціонального лікування кінцівку встановлюють в среднефізіологіческом положенні, т. Е. з напівзігнутими суглобами, чим забезпечується рівномірне напруження м'язів, суглобової капсули, зв'язок. При такому положенні для розвитку відновлювальних процесів створюються найбільш сприятливі умови, капсула суглоба заживає без рубцевих стягнень. Після вправляння стегна кращим засобом є не гіпсова пов'язка, а клейове витягування, після застосування якого призначають функціональне лікування: спочатку призначають активні рухи, потім масаж м'язів, обходячи ушкоджений суглоб щоб уникнути осифікуючий процесів, лікувальну гімнастику, фізіотерапевтичні процедури. Іноді вправлення навіть при свіжих вивихах і хорошому знеболюванні не вдається внаслідок обмеження в порожнині суглоба уламків кістки або м'яких тканин. У таких випадках показано термінове оперативне втручання — відкрите вправлення.

Удари зазвичай відбуваються внаслідок удару частиною тіла об який-небудь предмет, наприклад при падінні, або ж внаслідок удару, нанесеного будь-яким предметом (удар каменем, деталлю, інструментом і т. Д.).

Забій носить здебільшого місцевий характер і обмежений тією частиною тіла, де стався удар. У зв'язку з тим, що найбільш відкритими частинами тіла є голова і кінцівки, удари найчастіше зустрічаються саме в цих відділах. Залежно від розмірів, форм, консистенції і ваги, що ушкоджує предмета, сили удару, висоти падіння, захищеності тіла одягом і т. Д. ступінь пошкодження може бути різною: від незначних за розмірами і за глибиною морфологічних змін до великих ділянок сдавлений, некрозу і крововиливу.

Тканини організму мають неоднакову стійкість до травматичним впливам. Наприклад, підшкірна клітковина, м'язи, паренхіматозні органи мало стійкі до механічної травми, тоді як фасції, сухожилля, апоневрози мають значну резистентністю: для їх пошкодження потрібно більше насильство.

При ударі кінцівок майже завжди пошкоджується подкожу-ножіровой шар, дрібні, а іноді і більш великі судини, виникає крововилив в тканини (гематома) та в порожнині суглобів (гемартроз). Гематома і гемартроз — найбільш постійні патологоанатомічні зміни при ударах кінцівок.

Кровоизлияния в м'які тканини можуть мати різну величину і характер: вилилася кров дифузно просочує м'які тканини, проникаючи між м'язовими волокнами, по лож судин і навіть по міжклітинних проміжках. В інших випадках, особливо при концентрованому ударі і пошкодженні більш великих судин, поряд з дифузним поширенням крові в тканинах може накопичуватися кров у вигляді гематоми. В подальшому гематома піддається соединительнотканной організації, а іноді і окостеніння. Излившаяся в суглоб кров розсмоктується тим швидше і краще, ніж значніше пошкоджена суглобова капсула і раніше розпочаті руху в суглобі. Організувати внутрішньосуглобове крововилив може привести до утворення фіброзного анкілозу. 

Клініка ударів

Клінічними ознаками удару є припухлість, синець, біль, порушення функції.

Припухлість обумовлена ​​виливом в тканини лімфи крові, а в подальшому асептическим запаленням. У місцях, де багато пухкої клітковини, припухлість може з'являтися навіть після незначного удару. Синець виникає через кілька годин після травми, досягає максимальних розмірів на 2-3-й день і має вигляд синього плями (синяка). У міру зміни хімічного складу вилилась в тканини крові змінюється і колір синця: з синього він стає синьо-багряним, зеленуватим, а потім набуває жовтого відтінку.

На відміну від вивихів при ударі суглоба деформація зазвичай не виражена, набряклість ж носить більш рівномірний характер.

Функція кінцівки найбільше страждає при ударах суглобів: кінцівку при цьому приймає напівзігнуте в суглобах положення, що призводить до розслаблення суглобової сумки, а значить, і до зменшення тиску крові, що вилила на стінки капсули і зменшення болів. Активні рухи, як правило, болючі і нерідко обмежені.

При великих ударах в значній мірі страждає і загальний стан хворого. Іноді підвищується температура його тіла (до 38 °).

Діагноз ударів

Діагноз удару поставити не важко, для цього необхідно ретельно зібрати анамнез і з'ясувати механізм травми. Особливе значення потрібно надавати виключення супутніх переломів або інших пошкоджень. Діагноз удару може бути поставлений лише після того, як лікар виключив наявність інших, більш важких ушкоджень. 

Лікування забитих місць

Лікування забивається тіла має починатися якомога раніше. Пошкодженої кінцівки необхідно створити спокій (шина, косинка, клиноподібна подушка і ін.), На пошкоджену ділянку (суглоб) накласти пов'язку, що давить. Холод (міхур з льодом, холодний компрес) корисний тільки в першу добу, так як в подальшому викликає не звуження, а рефлекторне розширення судин, а значить, сприяє крововиливу.

При виражених гемартрозах іноді буває доцільно зробити пункцію суглоба з метою евакуації крові з суглобової порожнини. Після відсмоктування крові накладають пов'язку, що давить. При сильних ударах, що супроводжуються різким болем, в область гематоми або в суглоб вводять 20-25 мл 1% розчину новокаїну. За стихання гострих явищ (зменшення набряку, болю) призначають тепло, масаж, активні і пасивні рухи.

При утворенні значних гематом, які чинять спротив розсмоктуванню, рекомендується пункція товстою голкою. У тих же випадках, коли в області забитого розвивається абсцес або некроз, застосовується лікування, звичайне при подібних патологічних процесах.

При косому напрямку травмуючої сили при забитті м'яких тканин може наступити відшарування шкіри, під якою накопичується лімфа. Давить і спокій дають в більшості випадків хороший терапевтичний ефект.

черезвиросткових переломи дистального кінця плечової кістки зустрічаються переважно у дітей. Площина зламу при черезвиросткових переломах проходить в поперечному напрямку на ділянці кістки між умовною лінією, що з'єднує найбільш виступаючі частини надвиростків плеча, і епіфізарних хрящем і проникає в суглоб в області ліктьової і вінцевої ямок. Залежно від механогенеза і характеру зміщення відламків прийнято розрізняти екстензійного і флексіонние тип перелому.

Перший характеризується зміщенням дистального фрагмента вкінці, другий — наперед (як і при надмищелкових переломах). Екстензійного тип перелому зустрічається в 8-10 разів частіше, ніж флексіонние.

Симптоми черезвиросткових переломів дистального кінця плечової кістки

черезвиросткових переломи плечової кістки характеризуються в основному тими ж ознаками, що і Надмищелковие переломи. Тому все сказане вище про діагностику надмищелкових перелом> в можна повторити і тут. Слід лише пам'ятати, що черезвиросткових переломи завжди внутрісуглобні, тому гемартроз і реакція ліктьового суглоба на перелом при черезвиросткових переломах більш виражені, ніж при надмищелкових переломах.

При диференціальної діагностики потрібно пам'ятати, про те, що за зовнішнім виглядом постраждалої руки черезвиросткових переломи, як і Надмищелковие, виявляються дуже подібними з задніми вивихами передпліччя. 

Лікування черезвиросткових переломів дистального кінця плечової кістки

Лікувальні заходи та техніка вправлення при черезвиросткових переломах ті ж, що і при надмищелкових переломах. Черезвиросткових переломи — внутрішньосуглобові ушкодження і небезпека порушення функції суглоба при цих пошкодженнях значно більше, ніж при надмищелкових. Ця особливість черезвиросткових переломів повинна особливо привертати увагу лікаря до заходів, спрямованих на відновлення рухів в ліктьовому суглобі після зрощення уламків: більш тривала і наполеглива лікувальна фізкультура, механотерапія, теплові процедури та ін.