Апластичнаанемія (гіпопластична) — форма анемії , яка характеризується пригніченням кістково-мозкового кровотворення, найчастіше всіх трьох паростків — еритроцитарного, лейкоцитарного і тромбоцитарного. Захворювання може бути вродженим і набутим .

Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

Загальний аналіз крові при придбаної формі апластичної анемії — анемія зазвичай нормохромного характеру, прогресивно знижується кількість лейкоцитів , ретикулоцитів , тромбоцитів (панцитопенія), лімфоцитів , іноді невеликий ретикулоцитоз. Поганим прогностичною ознакою є зниження числа нейтрофілів до 0,5 • 10 ⁹ / л і нижче, а тромбоцитів — 20 • 10 ⁹ / л, ШОЕ зазвичай підвищена.

При гострій формі апластичної анемії в аналізах панцитопенія виражена різкіше, значно збільшена ШОЕ.

Для спадкової апластичної анемії Фанконі характерні: макроцитоз ( еритроцити величезного розміру) і відсутність вираженої панцитопенії до 3 — 8 річного віку.

Аналіз сечі в межах норми і лише при нирковому кровотечі спостерігається гематурія (макро- і мікро-). При гемолітичної формі анемії в сечі з'являються гемоглобін (гемоглобінурія), уробилин , гемосидерин .

Біохімічний аналіз крові — зміст заліза в сироватці крові підвищено, збільшено насичення залізом трансферину , іноді зростає вміст фетального гемоглобіну. При гемолізі підвищується рівень непрямого білірубіну . Концентрація еритропоетину зазвичай знижена.

Зниження числа тромбоцитів веде до гіпокоагуляції в аналізі згортання крові ( коагулограмме ). Змінюються показники функції печінки .

Імунологічні аналізи — знижений вміст Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів.

В аналізі біоптату червоного кісткового мозку відзначається зменшення кількості клітин всіх паростків кровотворення (спустошення кісткового мозку). При гіпопластична анемія кількість ядерні клітин знижено або знаходиться в межах норми. Спостерігається затримка дозрівання нормобластів і гранулоцитів.

З диференційно-діагностичною метою проводиться трепанобиопсия .

Показники КОС — кислотно-лужного стану — відображають тісний взаємозв'язок між кислотно-основним, кисневим і водно-електролітного обмінами. Розбалансування одного з них завжди тягне за собою різкі порушення в двох інших і в нормальному перебігу фізіологічних реакцій гомеостазу взагалі.

Для того, щоб зрозуміти значення регуляції КОС розглянемо простий приклад.

Гіпоксія супроводжується порушеннями КОС і водно-електролітного балансу наступного характеру: натрій — основний катіон позаклітинної рідини, надходить в надмірній кількості всередину клітин і з кожним ммоль Na в клітку вводиться 6 мл Н2О, що тягне за собою відтік клітин і, разом з тим, штучну гиповолемию. Це, в свою чергу, викликає підвищення осмоляльності плазми і призводить до збільшення секреції антидіуретичного гормона зі зниженням діурезу.

Зниження об'єму циркулюючої крові супроводжується підвищеною секрецією альдостерону і затримкою Na і рідини в організмі. Тобто, компенсаторні механізми організму дестабілізовані гіпоксією, не тільки не справляються, а й перешкоджають виведенню надлишку рідини з організму. В результаті перерозподілу води в організмі виникає помилкова «гипоксическая гіповолемія» за рахунок відтоку клітин. Лікувальні заходи клініцистів в такому випадку направлені на ліквідацію гіпоксії. Переливання хворому рідин для заповнення об'єму циркулюючої крові на тлі вираженої гіпоксії, може лише погіршити стан хворого за рахунок посилення клітинного і внутрішньоорганного відтоку.

Отже, лабораторні показники кислотно -основного рівноваги: ​​

1. рН крові

Дає інформацію про зміст іонів Н + в крові.

В нормі: в артеріальній крові рН = 7,36-7,42, в венозної крові рН = 7,26-7,36, в капілярної крові рН = 7,35-7,44. Слід мати на увазі, що нормальне значення рН не завжди свідчить про відсутність порушень КОС, так як в цьому випадку не можна виключити компенсований ацидоз або алкалоз .

2. РСО2 цільної крові

Парціальний тиск вуглекислого газу в крові.

В нормі: в артеріальній крові 35-45 мм рт. ст., в венозної крові — 46-58 мм рт. ст. Підвищення або зниження рСО2 в порівнянні з нормальним рівнем служить ознакою респіраторного порушення КОС.

3. Буферні підстави цільної крові (ВВ — buffer bases)

Це сума аніонів всіх слабких кислот, головними з яких є бікарбонати і аніони білків в крові, повністю насиченою О2. У нормі складають 42-52 ммоль / л. Цей показник не змінюється при зрушеннях рСО2. Тому за величиною ВВ можна судити про наявність нереспіраторних порушень КОС, пов'язаних зі зміною змісту нелетких кислот в крові.

4 . Нормальні буферні підстави (NBB)

нормальні буферні підстави (NBB) — сума всіх основних (аніонних) буферів в крові хворого, але приведених до стандартних умов (рН = 7,38, рСО2 = 40 мм рт. ст., 38 ° С, НbО2 = 100%).

5. Зсув буферних підстав

Зсув буферних підстав (BE — base excess) по відношенню до стандартних умов.

BE = ВВ — NBB.

допустимий межа зміщення ± 2,0 ммоль / л. Показник змінюється при нереспіраторних порушеннях КОС. У разі ацидозу відзначається дефіцит буферних підстав за рахунок зв'язування їх нелетучими кислотами — негативний BE. При алкалозі буферні підстави зростають за рахунок зниження нелетких кислот — позитивний BE.

6. Актуальний бікарбонат крові

Актуальний бікарбонат крові (АВ — Actual bicarbonate) відображає концентрацію бікарбонатів (НСО 3) в плазмі крові при фізіологічних умовах. У нормі становить 21-26 ммоль / л.

7. Стандартний бікарбонат

Стандартний бікарбонат (SB — Standart bicarbonate) — концентрація бікарбонату в плазмі крові, наведеної до стандартних умов. У нормі становить 20-26 ммоль / л. За різницею між стандартним і актуальним бикарбонатам також, як і по рСО2 можна судити про наявність респіраторних порушень КОС по тому, що основна частина іонів HCO3- переноситься у вигляді вуглекислоти. При цьому, якщо SB = AB — порушень немає, якщо SB & gt, АВ — респіраторний алкалоз , якщо SB & lt, АВ — респіраторний ацидоз .

8. Загальний вміст СО2

Загальний вміст СО2 (ТСО2 — Total СО2) плазми крові. Відповідає сумарній концентрації бікарбонатів і вугільної кислоти в плазмі крові при фізіологічних умовах. Розраховується за формулою:

У нормі становить 52-73% або 23-53 ммоль / л.

9. РО2 — парціальний тиск кисню

Є показником постачання тканин киснем. У нормі становить в венозної крові 38-40 мм рт. ст., в артеріальній крові — 80-108 мм рт. ст. Зниження цього показника свідчить про дефіцит кисню в тканинах — гіпоксії. Однак, описані випадки, коли рО2 залишалося в межах норми або було вище норми при ряді патологічних станів організму (виражений лактатацидоз ).

10. Концентрація лактату (молочної кислоти) в крові

Використовується як показник наявності або відсутності у хворих гіпоксії. Лактат — проміжний продукт розщеплення глюкози . Його повне окислення відбувається при достатньої насиченості організму киснем через перетворення в піруват і надалі, шляхом ресинтезу глікогену в печінці або розпаду до СО2 і Н20. У нормі вміст лактату в артеріальній крові не перевищує 1 ммоль / л, а у венозній крові — не більше 2 ммоль / л. При відсутності у хворого діабету, гострого гепатиту , вираженої ниркової недостатності , збільшення лактату в крові — гіперлактатацідемія, трактується як показник дефіциту кисню в організмі.

11. Зміст залишкових (резидуальних — R) аніонів в крові

Даний показник інформативний для оцінки порушення КОС, викликаних накопиченням недоокислених продуктів обміну в організмі. До залишковим анионам відносять аніони нелетких (органічних і неорганічних) кислот.

Нормальна концентрація R-аніонів залишає, в середньому 12 ммоль / л. Відзначено достовірний кореляційний зв'язок між лактатом і R-аніонами в крові. Тому, при неможливості в лабораторії визначати молочну кислоту, R-аніони можуть служити надійним критерієм в оцінці змісту лактату. Збільшення R-аніонів відповідає збільшенню вмісту лактату в крові і в сукупності з іншими показниками КОС дозволяє підтвердити як причину метаболічних порушень гіпоксію.

У формуванні антикоагулянтной системи, так само як і в прокоагулянтную ланці, беруть участь білкові фактори плазми, тромбоцитів і тканин.

Сумарна активність протизсідання системи крові складається з активності власне антикоагулянтів і активності системи фібринолізу.

Фізіологічна дія антикоагулянтів полягає в обмеженні функції активних прокоагулянтов і направлено на запобігання утворенню згустків фібрину в струмі крові .

А функція фібринолітичної системи зводиться до розчинення вже сформувалися в кров'яному руслі згустків фібрину, тобто ці дві ланки протизсідання системи крові взаємно доповнюють один одного.

Антикоагулянти в найзагальнішому плані прийнято ділити на природні (фізіологічні і патологічні) і штучні.

Природні антикоагулянти утворюються безпосередньо в самому організмі, а штучні — це синтетичні препарати, які надають антикоагулянтну дію при введенні їх в організм ззовні.

Природні антикоагулянти в організмі поділяють на первинні та вторинні. Первинні синтезуються незалежно від процесу згортання крові і постійно присутні в кров'яному руслі. Вони не впливають на неактивні форми факторів гемостазу.

Вторинні антикоагулянти утворюються тільки в процесі згортання крові і фібринолізу. Про аналізи згортання крові читайте тут .

До природних (фізіологічним) первинним антикоагулянтів відносяться:

• антитромбін III,
• гепарин,
• альфа-2-макроглобулин (антитромбін IV),
• контактний інгібітор (анти ХIа),
• інгібітор комплементу-1 (анти-С1), а
• нтітріпсін,
• антікефалін,
• протеїн С,
• протеїн S.

Найбільш вираженим антикоагулянтну дію має антитромбін III . Він забезпечує до 90% всієї антітромбіновой активності крові. Це білок , що відноситься до альфа-2- глобулинам . Синтезується в печінці. Крім тромбіну інактивує також фактори ХIIа, ХIа, Ха, IХа, калікреїн та фібринолізин. Зміст антитромбіну III в крові в нормі коливається від 70 до 125%.

Активність антитромбіну III багато в чому залежить від наявності в крові гепарину. Більш того, обидва вони можуть повноцінно реалізувати своє фізіологічне дію тільки в комплексі один з одним. У цьому комплексі роль білкової частини виконує антитромбін III, а його кофактором є полісахарид гепарин. При дефіциті гепарину в кров'яному руслі активність антитромбіну III знижується більш, ніж в 30 разів. А при вмісті в крові антитромбіну III менше 50% від норми, гепарин повністю втрачає свої антикоагулянтні властивості. Це враховують клініцисти при призначенні гепаринотерапії.

Гепарин в малих дозах пригнічує фактори Ха, IХа, VIII , 3. Високі дози гепарину пригнічують все фази згортання крові.

Альфа-2-макроглобулин пригнічує тромбін, коллікреін, плазмін, трипсин.

Контактний інгібітор (анти ХІа) є специфічним інгібітором фактора ХІа.

Інгібітор комплементу-1 (анти-С1) пригнічує фактори ХІа, ХІІа, калікреїн.

антитрипсину пригнічує фактори ХІа, ІІа і плазмін.

Антікефалін порушує механізм утворення протромбінази. Пригнічує фактор 3 тромбоцитів, ерітроцітін , кефалин.

Протеїн С є гликопротеидом, синтез якого залежить від вітаміну К. Активується (Са) тромбіном, фактором Ха, трипсином, отрутою гадюки. Активація протікає відносно повільно, відзначено зниження Са ++, а прискорюється тромбомодуліном і протеїном S.

В активованої формі протеїн С являє собою фермент, який інактивує фактори Va і VIIІ, розщеплюючи їх. Ця реакція прискорюється плазміном і іонами Са ++. Протеїн Са прискорює фибринолиз.

Дефіцит протеїну С може носити спадковий чи набутий характер, супроводжується схильністю до рецидивуючих тромбозів. Останнім часом встановлено, що до 30% пацієнтів з тромбоемболічними захворюваннями мають спадкову резистентність до активованого Протеїди С, обумовлену точкової мутацією чинника V. З іншого боку, знижується рівень протеїну С, аж до повного зникнення з крові, при гострому ДВС-синдромі, пошкодження м'яких тканин, тяжкі ураження печінки, в післяопераційному періоді.

Протеїн S . Гликопротеид, К-вітамінзавісімих гематогенний фактор. У крові циркулює пов'язаний з високомолекулярним протеїном (С4b — зв'язує протеїн). Протеїн S утворює комплекс з протеїном Са на фібринолізин в співвідношенні 1: 1 і збільшує його інгібіторний ефект на фактор Va і активування фібринолізу. Протеїн S бере участь в регуляції активування комплементарної системи. Інактивується тромбіном.

Природні вторинні антикоагулянти утворюються у відповідь на появу в крові активних прокоагулянтов. Сюди відносяться Антитромбін I, VI, антітромбінопластіни і деякі інші.

Антитромбін I — це ніщо інше, як сам фібрин, який адсорбує на собі тромбін (ІІа) інактивує його. антитромбіном VI називаються продукти розщеплення фібрину. Вони порушують полімеризацію фібрин-мономерів і блокують молекули фібриногену, роблячи їх недоступними впливу тромбіну. Антітромбопластіни утворюються з факторів VII. X, блокують дію тканинноготромбопластину.

В даний час особлива увага звернена на властивість тромбіну — одного з основних факторів згортання крові, перетворюватися б активатора потужного протизсідного маханізма.

Встановлено, що значна частина утворюється тромбіну зв'язується з тромбомодуліном судинної стінки, втрачаючи при цьому здатність викликати утворення фібрину та активацію фактора ХIII. Але заблокований тромбомодуліном тромбін здатний активувати такі антикоагулянти як протеїн С і S, запускаючи через їхнє посередництво активацію фібринолізу. Вважають, що в нормальному фізіологічному стані гемостазу завжди має місце слабка активація прокоагулянтного ланки і фактично весь утворюється тромбін зв'язується з тромбомодуліном, не викликаючи гемокоагуляцию. Цим забезпечується рідке ссстояніе циркулюючої крові.

Крім фізіологічних антикоагулянтів, певним інгібуючу дію на процес згортання крові мають патологічні антикоагулянти, в ролі яких можуть виступати антитіла до окремих прокоагулянтную факторів, протеінеміческіе білки.

Штучні антикоагулянти застосовуються при необхідності внесення корекції в процес гемостазу. Їх дія зазвичай направлено на пригнічення синтезу в печінці факторів згортання крові. До штучним антикоагулянтів відносяться: дикумарол, пелентан, синкумар і ін.

Система фібринолізу представлена ​​білком крові профібринолізином (плазміноген), який після активації перетворюється в активний фібринолізин ( плазмин), що володіє ферментними властивостями, характерними для протеїназ. Сюди ж входять активатори і інгібітори фібринолізу.

Активація плазміногену в нормі відбувається безпосередньо на фібринових згустків при фіксації на ньому ХIIа фактора і прекаллікреін. Цим обумовлений локальний характер дії плазміну, яке не поширюється по всьому судинного русла. Активація плазміногену може також ініціюватися протеиназами різного походження — протеиназами тканинних клітин, якими багаті лізосоми.

При порушенні проникності клітинних мембран, наприклад, при запальних процесах, тканинні протеїнази посилено викидаються в кровотік, що підсилює фібриноліз і нерідко закінчується спонтанними кровотечами. Зараження організму бактеріями супроводжується масивним надходженням в кров бактеріальних протеїназ (стрептокіназа і ін.).

Плазмин викликає розщеплення фібрину на окремі фрагменти — продукти деградації фібрину, які в нормі видаляються фагоцитарної системою і в крові не накопичуються.

Реалізувавши свою функцію, плазмін інактивується системою інгібіторів. До них відносяться:

• альфа-1-антиплазмін (антитрипсин),
• альфа-2-глобулін,
• антитромбін III,
• C1-інактиватор,
• а2-антиплазмін.

Це природні інгібітори фібринолізу. З лікувальною метою можуть бути використані штучні інгібітори плазміну — кантрікал, трасінол, амінокапронова кислота. Остання, пригнічує тільки фибринолизин, що не сорбованих на нитках фібрину.

Справжня анемічних блідість шкірних покривів, обумовлена ​​недостатньою кількістю еритроцитів . Блідість шкіри при анемії гемоглобіну в крові , може бути різних видів.

Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

Якщо блідість шкіри викликана анемією , то зазвичай можна знайти й інші симптоми, характерні для будь-якого виду анемії. При гострої анемії симптоми важкі, при хронічній анемії спостерігається втома, млявість, швидке виснаження сил.

Важка пернициозная анемія ( анемія Аддісона -Бірмера ) протікає з відносно легкими симптомами або зовсім безсимптомний. Навіть при наявності 1 000 000 еритроцитів хворий часто продовжує працювати. При інших видах анемії, що виникають в результаті кровотечі або злоякісного новоутворення , вже при наявності 2 000 000 еритроцитів хворий змушений перебувати в ліжку.

Для гострої анемії ( постгеморрагическая анемія ) характерно запаморочення, головний біль, шум у вухах і серцебиття . Ускладненість дихання також більш характерна для анемії внаслідок кровотечі, а не для хронічної анемії.

Синдром стенокардії , виникає в результаті порушення коронарного кровообігу, спостерігається при важких формах анемії (при перніциозної анемії тільки в тих випадках, коли коронарні судини були вже змінені).

Внаслідок нападів стенокардії хворого протягом кількох місяців лікували препаратами строфантину, аденозинтрифосфату і гормонами, і тільки після появи характерних симптомів фуникулярного миелоза була встановлена ​​ пернициозная анемія .

Пронос і шлункові скарги при анемії рідкісні. Головним симптомом хвороби спру , супроводжується анемією, схожою на пернициозную, є пронос з жирним стільцем . Пронос, природно, може спостерігатися і при такому вигляді коліту , який викликає розвиток вторинної анемії.

Наявність субфебрильної температури характерно для пернициозной і гемолітична анемія . У першому випадку підвищення температури, ймовірно, пов'язано з гемолизом , а в другому — з всмоктуванням продуктів крововиливів. Більш висока температура швидше є симптомом основного захворювання, що викликало блідість (сепсису, туберкульозу , лімфогранулематозу, гострого лейкозу , підгострого бактеріального ендокардиту ).

Набряк може спостерігатися при всіх важких формах анемії, але може бути також симптомом захворювання нирок, що викликав анемію. Набряк порівняно часто спостерігається при перніциозної анемії.

За блідості з жовтуватим відтінком можна розпізнати пернициозную анемію . Цей жовтуватий відтінок найбільше схожий на колір соломи або лимона, його поява пов'язана зі збільшенням кількості жовчних пігментів в результаті гемолізу, який спостерігається в більшості випадків пернициозной анемії.

Характерну жовтувату блідість обличчя в поєднанні з білосніжними волоссям, зазвичай можна спостерігати у осіб близько 50 років і старше, частіше у жінок. Діагноз, поставлений при першому погляді на хворого, можна підтвердити, виявивши болючість язика (глосит) або гладку поверхню язика внаслідок атрофії, іноді пальпована селезінку, ознаки фуникулярного миелоза, гістамінорефрактерную ахлоргідрією, характерна картина крові і, головним чином, склад кістково пунктата. Найбільш часто з пернициозной анемією змішують сидероахрестической анемію , яка не реагує на введення вітаміну В12 .

При злоякісної пухлини може спостерігатися блідість хворого, ахлоргидрия, іноді навіть важка макроцитарная анемія, особливо при карциномі шлунка. Зрозуміло, жовтий відтінок блідості відсутня, зміст жовчних пігментів в сироватці крові нормальний, однак при наявності метастазів пухлини в печінці або в лімфатичних вузлах може розвиватися механічна жовтяниця .

Особливо важка форма анемії спостерігається при поширених метастазах в кістковому мозку (наприклад, при пухлинах передміхурової або молочної залози , яєчників , легких). При пухлинних анеміях блідість поєднується з ознаками кахексії і тому має не жовтий, а тьмяно-сірий відтінок.

Грунтуючись на таких симптомах, як втрата ваги, підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) , позитивні результати рентгенівського дослідження, позитивний результат реакції Вебера, а також нормальний вміст сироваткового білірубіну і уробилиногена в сечі , в більшості випадків можна без особливих труднощів диференціювати цей стан, проте іноді може ввести в оману дуже важка форма анемії, викликана невеликий пухлиною, яку часто взагалі не вдається знайти.

У кількох випадках за допомогою пункції грудини вдавалося виявити ракові клітини в кістковому мозку хворих, у яких на підставі картини крові був поставлений діагноз важкої пернициозной анемії. Невелику первинну пухлину можна було виявити в шлунку або в інших органах тільки на розтині.

Для хлороза характерна алебастрова блідість або блідість кольору слонової кістки. В даний час цей стан майже не зустрічається. Для есенціальною, або первинної гипохромной залізодефіцитної анемії характерна блідість, яка по відтінку не відрізняється від блідості внаслідок крововтрати або інфекційного захворювання.

При важкої залізодефіцитної анемії обличчя хворого майже біле. Найпростіше це стан розпізнається після дослідження змісту заліза в сироватці крові , характерна картина крові (мікроцітарная гіпохромна анемія), зниження вмісту гемоглобіну, іноді збільшення селезінки, койлоніхія, глосит, утруднення ковтання (ці симптоми відомі під назвою синдрому Пламмер-Вінсона ). Гіпохромна анемія може протікати і без дефіциту заліза.

Якщо хворий дуже блідий , то слід думати про апластичної анемії або про анемію внаслідок крововтрати. У важких випадках обидві форми можуть супроводжуватися мертвотно блідістю особи. Про наявність апластичної анемії можна думати, якщо кровоточивість підвищена, кількість лейкоцитів в крові знижено (панміелофтіз), ретикулоцити не визначаються, в пунктате грудини можна виявити ознак регенерації, кістковий мозок бідний клітинами.

Однак спостерігалися випадки розвитку анемії або цитопении при нормальному і навіть підвищеному вмісті клітинних елементів в кістковому мозку. Цитопения в таких випадках пов'язана з неефективним еритропоезу .

Анемія внаслідок крововтрати супроводжується раптово наступаючим поганим самопочуттям, іноді можна виявити ознаки кровотечі (мелена, кривава блювота, кров в мокроті ). Виливаються в просвіт порожнистих органів кров виявити не можна, але симптоми тяжкої кровотечі, пов'язаного з розривом труби при позаматкової вагітності, розривом селезінки, розривом або розшаруванням аневризми виявити можна.

При появі таких симптомів, як блідість, запаморочення і колапс у хворого з захворюванням, що протікає без зазначених явищ, а також при виникненні цих симптомів у до того здорової людини дуже важливо виключити наявність внутрішньої кровотечі (при тифі та малярії) , розриву селезінки (при мононуклеозі), кровотечі в порожнину шлунка (особливо в разі анамнестичних виразки шлунка), розриву аневризми, позаматкової вагітності та більш рідкісних захворювань.

Тільки на розтині можна визначити, наприклад, розрив аневризми селезінкової артерії, який викликає клінічну картину гострого живота, як і венозна кровотеча внаслідок перекручення селезінки. Раптова блідість хворого в результаті внутрішньої кровотечі може виникати і в процесі розшаровування аневризми аорти .

При відносно повільному освіту аневризми навіть значне скупчення крові між шарами аорти може не викликати колапсу, тільки порівняно швидкий розвиток аневризми супроводжується анемією, блідістю, дуже сильними болями. При цьому діагноз ставиться на підставі швидкого, прогресуючого розвитку тупості в середостінні, рентгенологічної картини, відповідної аневризмі грудної аорти, або збільшення обсягу черевної частини аорти.

Майже непомітне, невелике, але постійне кровотеча (наприклад, повторне кровотеча при геморої або триваюче місяцями кровотеча при поліпи шлунка, ніколи не викликає Мелень) рано чи пізно може призвести до важкої анемії, для якої характерний мікроцитоз і пігментний індекс менше одиниці. Про ці станах слід думати в тих випадках, коли причину анемії вторинного характеру, викликала блідість шкірних покривів хворого, виявити неможливо.

Апластичнаанемія внаслідок гранулоцитопенії рано чи пізно призводить до підвищення температури, тому її слід диференціювати з іншими септичними на анемії, до того ж при апластичної анемії, як і при септичних анеміях, спостерігається збільшення селезінки. Якщо на підставі картини крові поставити точний діагноз можна (в типових випадках при сепсисі спостерігається лейкоцитоз, а при апластичної анемії — лейкопенія), то допомагає дослідження кісткового мозку.

Видів анемій і викликають їх причин так багато, що правильніше при діагностиці спиратися на два провідних симптому: блідість і жовтушність шкірних покривів і слизових оболонок.

Хронічний лімфолейкоз — лімфопроліферативних захворювання, що характеризується збільшенням кількості зрілих лімфоїдних клітин в крові , селезінці, лімфатичних вузлах, печінці.

Джерело цього хронічного лейкозу — клітини-попередники лімфопоезу. Клітинний склад — в основному В-популяція (95%) лімфоцитів.

У початковий період захворювання в загальному аналізі крові звертає на себе увагу тільки помірний лейкоцитоз (до 50 — 10 ⁹ / л).

У період виражених клінічних проявів підвищення кількості лейкоцитів — лейкоцитоз зазвичай вище 50 • 10 ⁹ / л, різко збільшено кількість лімфоцитів (10 • 10 ⁹ / л і більше). При прогресуванні захворювання з'являються поодинокі пролімфоціти і лімфобластів. Збільшення в аналізі кількості бластів є особливо актуальним в термінальній стадії. Виявляються тіні Гумпрехта — напівзруйновані ядра лімфоцитів.

Нормохромная анемія спостерігається у половини хворих, часто відзначається тромбоцитопенія — зниження числа тромбоцитів в крові .

В аналізі сечі можлива протеїнурія і гематурія (мікро -).

Біохімічний аналіз крові — зміни рівня білірубіну , альбуміну , гамма- глобулінів , активності АЛТ спостерігаються не у всіх випадках хронічний лімфолейкоз.

При хронічному лімфолейкозі активність? -нафтіл-Ацетатестерази в лімфоцитах різко знижена.

Імунологічні і генетичні аналізи — переважають В-лімфоцити в 95 % всіх випадків, що характерно для лимфолейкоза. В аналізі даного виду раку крові відзначається зниження рівня імуноглобулінів , особливо А і М. Хромосомні аномалії виявляються не постійно. Аутоімунні порушення виникають у хворих лімфолейкоз порівняно часто ( гемолітична анемія , аутоімунна тромбоцитопенія і ін.).

Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

Аналіз кісткового мозку — лімфоїдна інфільтрація, зниження числа клітин гранулоцитарного ряду.

Найважливіші з методів визначення концентрації гемоглобіну — колориметрические. Вони широко застосовуються на Пратика зважаючи на їх простоти і доступності. Серед даних методів найбільш поширений метод Салі .

Принцип визначення гемоглобіну за методом Салі

Визначення рівня гемоглобіну крові по гематіновому методу Салі заснований на перетворенні гемоглобіну при додаванні до крові хлористоводородной кислоти в хлоргемін коричневого кольору, інтенсивність забарвлення якого пропорційна вмісту гемоглобіну. Отриманий розчин хлориду гематиту розводять водою до кольору стандарту, відповідного відомої концентрації гемоглобіну.

Гемометр Салі

Визначення рівня гемоглобіну проводять в спрощеному колориметрі — гемометра Салі . Цей прилад складається з пластмасового штатива з 3 вертикальними гніздами. У бічних гніздах перебувають 2 зупинено пробірки зі стандартною рідиною.

До середньої гніздо гемометра вставляють відкриту зверху градуированную скляну пробірку того ж діаметру, що і кольорові стандарти. Градуйована пробірка має шкалу з поділками, що показує кількість гемоглобіну в грамах на 100 мілілітрів крові, тобто грам-відсотках (г%).

При геометрії є спеціальна піпетка для води і скляна паличка для перемішування.

Методика визначення гемоглобіну за методом Салі

У градуйовану пробірку наливають до поділу, позначеного цифрою «2 грам Відсотків »(нижня кругова мітка) 0,1 грам-відсотка розчинухлористоводородной кислоти. Потім набирають кров в капілярну піпетку до мітки «0,02 мілілітра», всмоктуючи е ротом через гумову трубку. Обтерши кінчик піпетки зовні ватою, опускають її в пробірку з 0,1 грам-відсотка розчином соляної кислоти і обережно видувають кров.

Повторними всмоктування й видування верхнього шару рідини піпетку обполіскують. Пробірку кілька разів струшують і, помітивши час, ставлять в штатив. Для повного перетворення гемоглобіну в хлорид гематиту потрібно не менше 5 хвилин. Через 5 хвилин геометр піднімають до рівня очей і порівнюють колір випробуваної рідини з кольором стандартів. Зазвичай, за винятком випадків вкрай важкої анемії , він темніший, ніж у стандартних пробірках.

За допомогою неградуйований піпетки до випробуваному розчину додають по краплях дистильовану воду, перемішують скляною паличкою і порівнюють зі стандартами. Як тільки колір досліджуваної рідини буде дорівнює з кольором стандартів, відзначають, якого поділу шкали відповідає рівень рідини (по нижньому меніску) в пробірці.

Промисловість випускає гемометр, що містять грам-відсоткову шкалу. За ідеальну норму приймають концентрацію гемоглобіну в крові, що дорівнює 16,67 грам-відсотка, або 166,7 грамів / літр.

при дотриманні всіх правил роботи з гемометр у одного і того ж хворого при визначенні гемоглобіну в різних порціях крові отримують розбіжність результатів в межах ± 0,3 грам-відсотка (3 грама / літр).

Метод Салі для визначення кількості гемоглобіну простий і доступний у використанні, але суб'єктивно оцінки і тривалість часу вимірювання ускладнюють його виконання.

У нормі рівень гемоглобіну у жінок становить 120-140 г / л, у чоловіків кількість гемоглобіну більше і становить 130-150 г / л.

Метод підрахунку еритроцитів в лічильної камері

Кров попередньо розводять з метою зменшення числа клітин, які підлягають рахунку. В хімічні пробірки відмірюють піпеткою по 4 мілілітра 3% -ного розчину хлориду натрію і обережно видувають в неї 0,02 мілілітра капілярної крові (кров забирають піпеткою від гемометра Салі ). Отримане розведення можна практично прийняти рівним 1: 200. Суспензію ретельно перемішують і потім заповнюють камеру з сітками Горяєва .

Сітка Горяєва складається з 225 великих квадратів (15 х 15). Великі квадрати, розкреслені вертикально і горизонтально на 16 малих квадратів, чергуються з квадратами, розділеними тільки вертикальними або горизонтальними лініями, і з квадратами чистими, без ліній. Глибина камери дорівнює 1/10 міліметра, сторона малого квадрата — 1/20 міліметра, обсяг малого квадрата дорівнює 14 000 міліметрів кубічних.

Перед заповненням камеру і шліфоване покривне скло миють і сушать. Покривне скло притирають до камери так, щоб з'явилися райдужні кільця. Краплю розлученою крові вносять піпеткою під притерте покривне скло камери. Після заповнення камеру залишають на 1-2 хвилини в спокої для осідання формених елементів, потім приступають до підрахунку при малому збільшенні мікроскопа в затемненому полі зору (прикритої діафрагмі і опущеному конденсорі).

Еритроцити вважають в 5 великих квадратах (5 х 16 = 80 малим квадратах), розташованих по діагоналі. Для цього шукають лівий верхній великий розграфлений квадрат, підраховують кількість знаходилися в ньому еритроцитів, потім по діагоналі вниз і направо знаходять наступний такий квадрат і так далі. Для того щоб двічі не злічити одні і ті ж еритроцити, що лежать на прикордонних лініях, дотримуються правило: до даного квадрату належать ті еритроцити, які знаходяться більшою своєю частиною всередині нього, розділені прикордонної лінією.

Вважають тільки еритроцити на верхній і лівої кордоні квадрата.

Кількість еритроцитів в 1 мілілітрі крові розраховують за формулою:

(а * 4000 * 200) / 80

• а — число підрахованих еритроцитів,
• 4000 — приведення до обсягу 1 мкл крові,
• 200 — ступінь розведення,
• 80 — кількість малих квадратів.

Після скорочення, формула визначення кількості еритроцитів в крові виглядає наступним чином:

(а * 10 000) = млн / л

При взаімосокращеніі виходить твір — а * 10 000, тобто число підрахованих еритроцитів в 5 великих квадратах на 10 000. Помилка методу в середньому дорівнює ± 2,5%.

Даний метод підрахунку еритроцитів займає досить тривалий час — як мінімум 20-30 хвилин.

Найбільш часто зниження кількості еритроцитів відбувається при анеміях . Одночасно знижується кількість гемоглобіну . Підвищення еритроцитів крові буває досить рідко, при значному зневодненні і еритреми.

Збільшення числа еритроцитів і підвищення вмісту гемоглобіну може бути наслідком первинного розростання ерітропоетіческой системи кісткового мозку ( істинна поліцитемія , первинна полицитемия, еритремія) або може бути вторинним явищем, в кінцевому підсумку — наслідком дефіциту кисню (поліглобулія, еритроцитоз ).

перніціозну анемії — група захворювань крові, при яких порушені процеси утворення еритроцитів в результаті дефіциту компонентів необхідних для кровотворення.

Антифосфоліпідний синдром — це аутоімунна тромбофілія, пов'язана з утворенням в організмі аутоантитіл до мембранних фосфоліпідів і зв'язаних з ними глікопротеїну.

При симптоматическом різноманітті основного або супутніх захворювань, на тлі яких розвивається антифосфоліпідний синдром, безсумнівною характеристикою саме антифосфоліпідного синдрому є тріада ознак:

1. Наявність в крові у високому титрі антитіл до мембранних фосфоліпідів і пов'язаним з ними глікопротеїну, що при постановці імунологічних тестів створює ефект так званих «вівчакових антикоагулянтів».

2. Тромбофілія (причому одна з найбільш часто зустрічаються видів тромбофілії), яка клінічно проявляється рецидивуючими венозними і артеріальними тромбозами різної локалізації, тромбоемболії, динамічними порушеннями мозкового кровообігу, ішемічними інсультами.

3. На противагу клінічними проявами — гіппокоагуляція в так званих фосфолипид-залежних тестах, які виконуються на бідній тромбоцитами плазмі.

Як наслідок вище наведеного, діагностика антифосфоліпідного синдрому неможлива без постановки комплексу спеціальних лабораторних тестів.

Етіологія антифосфоліпідного синдрому

В одних випадках АФС може розвиватися як первинний аутоімунний процес, в інших — носити характер вторинного, супутнього іншим аутоімунним, алергічних, інфекційних, пухлинних захворювань, при цьому неодмінно стає важчим перебіг основного захворювання. Описані випадки виникнення антифосфоліпідного синдрому також при різних видах лікарської непереносимості.

Патогенез антифосфоліпідного синдрому

Утворилися антифосфоліпідні антитіла належать до IgM і IgG, взаємодіють головним чином з мембранними фосфоліпідами, що несуть негативний заряд — кардіоліпіну. Фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламін, фосфатіділовой кислотою і білками — бета-2-глікопротеїном-1, аннексіном V, протромбіну. Як наслідок блокуються фосфоліпідно-білкові комплекси ліпопротеїдів плазми крові, клітинних мембран ендотелію, тромбоцитів і інших клітин. Розвивається зниження тромборезистентности ендотелію, активація тромбоцитарного гемостазу і дисбаланс в системі коагуляційного гемостазу (активація факторів Va, Ха і протромбіну поєднується з депресією антикоагулянтних механізмів — протеїну С, тромбомодулина і фібринолізу). У хворих з антифосфоліпідним синдромом часто вражаються дрібні і середні кровоносні судини з порушенням мікроциркуляції крові в шкірі і органах, відзначається схильність до розвитку рецидивуючих тромбозів вен і артерій, звичне невиношування вагітності через судинних порушень плаценти і її ложа з розвитком фетоплацентарної недостатності, ряд інших судинних аномалій.

Клінічні симптоми антифосфоліпідного синдрому формуються головним чином егс ангіотропностью і тромбогенностью. Виявляються в початковому періоді захворювання цереброваскулярними ураженнями — зниження пам'яті, мігренню, ослабленням інтелекту, порушеннями мозкового кровообігу та зору аж до тромбозів судин мозку, тромботичних інсультів.

Зниження зору може бути першим проявом антифосфоліпідного синдрому. У магазині контактних лінз або окулярів завжди дожен бути лікар для перевірки зору та напрямки для докладною консультації в спеціалізоване відділення.

Можуть спостерігатися флеботромбози кінцівок, синдром Рейно, тромбози судин легенів, оклюзія судин печінки, нирок з розвитком портальної і ниркової гіпертензії.

В даний час клінічно прийнято розрізняти 3 види антифосфоліпідного синдрому : первинний, вторинний і катастрофічний.

Під первинним антифосфоліпідним синдромом розуміють самостійний аутоімунний процес, при якому не спостерігається ніяких фонових захворювань Має місце поєднання тромботичних і ішемічних проявів про помірної тромбоцитопенією, хибнопозитивної реакцією Вассермана (ознака високого вмісту в крові антикардіоліпінових антитіл), звичним невиношуванням вагітності і на що особливо акцентується увага дослідників — з гіпокоагуляцією бідної тромбоцитами плазми в фосфоліпідзалежні тестах.

Вторинний антифосфоліпідний синдром завжди супроводжує іншим забелованіям як аутоімунної так і іншої природи. Досить часто антифосфоліпідний синдром відзначається при системний червоний вовчак, ускладнюючи захворювання тромбозами судин, синдромом Рейно, звичним невиношуванням вагітності.

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром виділяють в особливу форму, так як даний процес розвивається гостро. Його розвиток може провокуватися гострими інфекціями, лікарськими препаратами, алергічними реакціями. Характеризується гострими порушеннями мозкового кровообігу, тромбоемболії, поліорганної недостатністю і іншими ознаками властивими ДВС-синдрому.

Лабораторна діагностика. Відповідно до рекомендацій міжнародної асоціації по тромбозів і гемостазу лабораторна діагностика антифосфоліпідного синдрому повинна бути триетапної: I етап — скринінговий, II етап — корекційні (підтверджують) тести, III етап — імунологічні тести.

Перший етап передбачає виконання на бідній тромбоцитами плазмі фосфоліпідзалежні тестів: АПТВ зі спеціальними реагентами, тести з розведеними зміїними отрутами (активують комплекс факторів X і V), протромбіновий тест з розведеним тромбопластином, каоліновий тест.

При постановці вищеперелічених тестів виявляють аутоантитіла, що володіють властивостями вівчакових антитіл. Для цього в АПТВ замість каолін-кефалінового суміші вводять реагенти, чутливі до пригнічення антитілами фосфолипид-білкових комплексів. Для постановки тестів з розведеними зміїними отрутами використовують отруту індійської гадюки Рассела або отрута гюрзи середньоазіатської. Тести вважаються позитивними, тобто уповільнення часу згортання плазми може бути пов'язано з дією вівчакових антитіл, якщо: в АПТВ це уповільнення перевищує контроль більш ніж в 1,2 рази, в отрут тестах подовження часу згортання перевищує контрольний рівень на 10% або 20%, тест з розведеним тромбопластином перевищує контроль на 1,2 рази. Позитивні результати повинні бути отримані не менш ніж у двох тестах.

На другому етапі, при постановці корекційних тестів в плазмі, де була виявлена ​​гипокоагуляция на етапі скринінгу, тести повторюються з додаванням в реакційну суміш компенсуючих фосфоліпідних мембран (зруйновані нормальні тромбоцити, фосфоліпідні ліпосоми, ерітрофосфатід). При наявності в плазмі антифосфоліпідних антитіл (антикоагулянту червоного вовчака) введення надлишку фосфоліпідних мембран усуває гипокоагуляцию і нормалізує результати дослідження.

Третій етап — постановка імунологічних тестів, дозволяє визначити антитіла до кардіоліпіну, фосфатидилсерину і фосфатіділетаноламін. Дослідження виконуються за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу. Ці дослідження доцільно проводити у випадках, якщо не виявлені антитіла з властивостями антикоагулянту червоного вовчака на попередніх етапах досліджень, але при наявності у пацієнтів характерною симптоматики АФС. Для більшої достовірності результатів досліджень рекомендується комплексне визначення всіх трьох видів антитіл.