Подагра — група порушень пуринового обміну, що характеризується відкладенням кристалів урата натрію в суглобах і м'яких тканинах, нападами гострого запального артриту (відповідна реакція на відкладення кристалів) і гіперурикемією. Велика частина сечової кислоти синтезується в печінці і слизовій оболонці кишечника, 2/3 виділяється нирками, 1/3 — через кишечник.

Причини подагри

1. Первинна, тобто вроджена подагра:

• ідіопатична,
• підвищений синтез пуринів,
• синдром Леша-Найхана .

2. Вторинна подагра у 70% пацієнтів:

• гиперпродукция сечової кислоти (10% вторинних випадків),
• гіперекскреція сечової кислоти ( більше 750 і до 1000 мг / день): неопластичні і гемолітичні стану (наприклад, лейкемія , істинна поліцитемія , злоякісні лімфоми ). Зміни в крові виявляють у 10% пацієнтів з симптомами подагри.
• псоріаз.

3. Підвищений катаболізм АТФ:

• глікогенози (I, III, V, VII),
• прийом алкоголю,
• інфаркт міокарда .

4. Знижена функція нирок (90% вторинних випадків), гіпоекскреція (менш 700 мг / день сечової кислоти)

• Знижений нирковий кліренс:
• хронічні ниркові захворювання,
• хронічна інтоксикація свинцем,
• підвищений рівень органічних кислот (наприклад, лактатів , бета-гідроксимасляної кислоти при діабетичному кетоацидозі, гострої алкогольної інтоксикації, токсемії вагітності, голодуванні),
• також асоціюється з гіпертензією (у 1/3 пацієнтів з подагрою), сімейної гіперхолестеролемія ,ожирінням, гострої переміжної порфірією , саркоидозом , дисфункцією паращитовидной залози, мікседемою .

5. Ліки (наприклад, діуретики, аспірин, циклоспорин) — до 20% випадків. Можуть бути причиною менше 50% всіх нових випадків подагричних артритів, зустрічаються в літньому віці, особливо у жінок (частіше, ніж первинна подагра).

Діагностичні критерії подагри

Основний діагностичний критерій подагри — відкладення кристалів урати натрію в суглобах або суглобової рідини , які спостерігаються шляхом поляризующей світлової мікроскопії, — абсолютно негативні двоякопреломляющіе голкоподібні кристали всередині або поза поліморфноядерних нейтрофілів або макрофагів, що відрізняє їх від псевдоподагріческое. Подагричні кристали сечової кислоти виявляють у 90% пацієнтів під час нападу. У 75% пацієнтів присутні в синовіальній рідини в період між нападами.

Аналізи при подагрі

1. Підвищений рівень сироваткової сечової кислоти

• недостатнім є для постановки діагнозу подагри.
• у нормі під час нападу в 30% випадків. Для встановлення підвищеного рівня може знадобитися кілька тестів. Слід мати на увазі, що сироватковий рівень в нормі може бути результатом недавнього вживання аспірину. Зміни в терапії можуть викликати широкі коливання сироваткового рівня сечової кислоти.

Відсоток захворюваності на подагру чоловіків в залежності від рівня сечової кислоти:

— 6 мг / дл — 1,1%,

— 6-6,9 мг / дл — 7,3%,

— 7-7,9 мг / дл — 14,2%,

— 8-8,9 мг / дл — 18,7%,

— 9 мг / дл — 83%,

— 10 мг / дл — 90%.

• у багатьох пацієнтів рівень менше 8 мг / дл, а у більш 1/3 хворих рівень ніколи не підвищувався. Середній інтервал між I і II нападами подагри становить 11,4 року, у 25% пацієнтів II напад відбувається через 12 років — лікарська терапія для цієї групи може бути економічно не виправдана.
• Сироватковий рівень сечової кислоти підвищений приблизно у 25% родичів, які не мають симптомів подагри.
• Приблизно у 10% чоловіків рівень сечової кислоти підвищений.
• Тільки 1-3% пацієнтів з гіперурикемією страждають на подагру.
• для вторинної гіперурикемії характерний більш високий рівень сечової кислоти в сироватці, ніж для первинної. Якщо сироваткові рівні сечової кислоти більше 10 мг / дл, то після виключення ниркової недостатності в якості основної причини слід розглядати злоякісне утворення.

2. Камені сечової кислоти при подагрі утворюються в 3-10 разів частіше, ніж в інших випадках, незважаючи на те, що 75% пацієнтів з подагрою мають нормальні показники 24-годинний екскреції сечової кислоти. При рівні сечової кислоти в сироватці менше 9 мг / дл або в сечі менше 700 мг / добу ризик утворення каменів в нирках становить менше 21%, при рівні сечової кислоти в сироватці більше 13 мг / дл або в сечі понад 1100 мг / добу ризик перевищує 50%. При первинній подагрі у 10-25% пацієнтів утворюються камені сечової кислоти і у 40% з них каміння з'являються через більш 5 років перед нападом подагри.

3. 24-годинна екскреція сечової кислоти

• При більш 600 мг / добу аналіз слід повторити після 5-денної безпуріновой дієти.
• При менш 600 мг / добу або співвідношенні сечова кислота: креатинін в сечі менше 0,6 і якщо в анамнезі відсутні дані про захворювання шлунково-кишкового тракту і нирок, то в терапії гіперурикемії використовують пробенецид.
• Якщо більше 600 мг / 24 години або співвідношення «сечова кислота: креатинін» у сечі більше 0,8 або в анамнезі є відомості про захворювання шлунково-кишкового тракту або нирок, препаратом вибору є алопуринол.
• співвідношення сечова кислота: креатинін 0,6-0,8 сумнівно, співвідношення 0,2-0,6 — це норма чи вказівку на гіпоекскрецію.
• Значення 700- 1000 мг / добу вважаються прикордонними. Вище 1000 мг / добу — це відхилення від норми і показання для лікування асимптомной гіперурикемії. Присутність кристалів сечової кислоти і аморфних уратів — це стандартний результат при дослідженні осаду сечі. У 20- 80% страждають на подагру до появи симптомів ниркових захворювань довгі роки спостерігається незначна протеїнурія.

4. Гістологічне дослідження подагричних вузлів має характерні особливості.

5 . Загалом аналізі крові під час нападів подагри спостерігається помірний лейкоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів ) і підвищена ШОЕ , в межпріступние періоди ці показники в нормі.

6. Ревматоїдний фактор визначається в низьких титрах у 10% пацієнтів з подагрою і псевдоподагре , проте ревматоїдний артрит рідко супроводжує цих станів.

7. Рівень сироваткових тригліцеридів часто вище норми в результаті високої частоти ліпопротеїнів типу IIb і IV, рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності часто нижче норми.

Причини зміни в нирках при подагрі

• камені в нирках утворюються в 25% випадків подагри, може розвинутися і без артриту
• привертає до інфекції сечостатевої системи
• обструкція ниркових канальців
• інтерстиціальні відкладення кристалів з формуваннямподагричних відкладень в суглобах
• бично приєднуються артеріолярное нефросклероз і пієлонефрит.
• ранні зміни в нирках характеризуються зниженням концентраційної здатності нирок, легкої протеїнурією і зниженням екскреції фенолсульфонфталеіна
• пізні зміни в нирках характеризуються повільно прогресуючою азотемією і легкої альбуминурией і змінами в осаді сечі (можуть бути відсутніми або неважкі)
• вважається, що гостру сечокислих нефропатию (криз) слід диференціювати від інших форм гострої ниркової недостатності, якщо співвідношення урати сечі / креатинін сечібільше 1,0 у дорослих (у багатьох дітей молодше 10 років співвідношення більше 1,0).

Хондрокальциноз або псевдоподагра — запальний моно- або поліартікулярний артрит, викликається відкладенням кристалів дегітратірованного пірофосфатат кальцію в суглобах.

• При хондрокальциноз суглобова рідина містить кристали, ідентифіковані як calcium pyrophosphate dehydrate, які розташовуються усередині і зовні лейкоцитів , макрофагів, диференціюються від кристалів уратів шляхом поляризующей світлової мікроскопії, що відрізняє їх від кристалів подагри.
• Кристали можуть бути ідентифіковані та іншими способами , в тому числі хімічним, рентгенологічної дифракцией.
• Лабораторні дані крові і сечі при хондрокальциноз в нормі.
• Зміни результатів деяких аналізів при псевхоподагре можуть бути результатом асоційованих станів, наприклад, гіперпаратиреозу, гіпотиреозу , акромегалії, гемахроматоз, подагри , гипомагниемии , дегенеративного артриту).

Друга половина двадцятого століття характеризується значним збільшенням тривалості життя в розвинених країнах — в середньому від 70-75 років в США, до 80-83 років в Японії. При цьому структура поширених хвороб в середньому, похилому і старечому віці змінюється в бік зростання частоти хронічних захворювань і зменшення гострих.

В результаті створилася парадоксальна ситуація, коли безумовне благо, а саме, зростання тривалості життя людей, повернулося таким серйозним недоліком, як накопичення хронічних хвороб, в першу чергу, дегенеративних захворювань, які значно погіршують якість життя, викликаючи інвалідизацію. Одним з таких захворювань є остеопороз .

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, остеопороз , за значимістю, займає серед неінфекційних захворювань четверте місце після хвороб серцево-судинної системи (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда), онкологічної патології (рак молочних залоз, раку легкого , колоректальний рак, рак шийки матки) і цукрового діабету (цукровий діабет 2-го типу).Це пояснюється широкою поширеністю остеопорозу, багатофакторної природою захворювання, високою інвалідизацією людей, хворих на остеопороз, а іноді навіть смертю внаслідок переломів проксимального відділу стегнової кістки.

Викликаючи сильні і постійні страждання, інвалідізіруя людей остеопороз набуває надзвичайної соцально-економічну значимість. Вплив цієї тривалої і важкої хвороби на організм, якість життя, душевний комфорт може бути дійсно катастрофічним.

У США щорічно констатують 1,5 мільйона переломів, пов'язаних з остеопорозом, з них: 700 тисяч переломів хребта, 250 тисяч — шийки стегнової кістки, що вимагає ендопротезування кульшового суглоба, 250 тисяч — дистального відділу променевої кістки і 300 тисяч — інших ділянок скелета. Ризик переломів хребта, шийки стегна і дистального відділу променевої кістки при остеопорозі становить 40% для жінок і 15% для чоловіків у віці 50 років і старше.

Про будову кісткової тканини читайте в даній статті .

Кількість остеопоротичних переломів — викликаних остеопорозом, а не травмою або дегенеративними захворюваннями, в світі сильно збільшилася, і якщо в 1990 році їх кількість була дорівнює 1,7 мільйонів на рік, то в 2050 році прогнозують показник — 6, 3 мільйони.

Населення нашої країни також старіє і хворіє остеопорозом. Вже 1 січня 1995 року 25,6% становили люди віком 55 років і старше, 18,4% — 60 років і старше, з яких 12,4% — жінки. У 1996 році середня тривалість життя жінок становила 72,7 років, а тривалість життя чоловіків — 61,2 року.Згідно з дослідженнями, ризик переломів викликаних остеопорозом, в загальній популяції населення до 49 років мають 2,2% чоловіків і 6,1% жінок. У жінок після 55 років ризик переломів внаслідок остеопорозу зростає кожні п'ять років і становить у віці 70-74 років — 59%, 75-79 років — 67%, 80-84 років-96%.

Лікування і реабілітація хворих на остеопороз, особливо при переломах кісток, вимагає значних матеріальних витрат.Тому рання діагностика остеопорозу, визначення груп ризику і профілактика захворювання, потенційно сприяють поліпшенню стану здоров'я і якості життя кожної людини і можуть економити величезні кошти.

Остеопороз — це захворювання, діагностувати яке прийшло час. Зовсім недавно остеопороз викликав лише несуттєве цікавість у лікарів, а ще менше занепокоєння він викликав у хворих. Більшість лікарів вважало, що остеопороз не лікується і є неминучим наслідком похилого віку. Так само думали і пацієнти. Але сьогодні все не так.

В даний час ситуація якісно змінилася. Накопичено достатньо знань щодо розвитку кістки, регуляції і функції кісткових клітин, механізму розвитку остеопорозу. Вивчено цикл моделювання кісткового матриксу, визначена його динаміка. Вчені дійшли згоди, що остеопороз — це різнобічне захворювання, що викликається багатьма факторами .В результаті епідеміологічних і клінічних досліджень встановлено безліч причин і факторів ризику зниження кісткової маси при остеопорозі, їх важливість оцінена кількісно.

Значно покращилася діагностика остеопорозу. Кісткова щільність в місці перелому може бути виміряна з точністю до 3%. Використовуючи методи кількісної оцінки кісткового обміну та мінеральної щільності, можна визначити ефективність лікування остеопорозу.

Кількість інформації, необхідної для повного розуміння причин, симптомів, діагностики, профілактики та лікування остеопорозу, значно перевищує ту, що була всього 10 років тому.

Перш ніж лікувати остеопороз, необхідно проводити його якісну діагностику. У цьому значно допомагають лабораторні методи дослідження, які раніше, ніж інструментальні (наприклад, денситометрія) дають можливість виявити відхилення від нормального метаболізму в кістки.

Лабораторні маркери остеопорозу:

— в крові — остеокальцин (кістковий Gla-протеїн ), загальна лужна фосфатаза і кістково-специфічна лужна фосфатаза, карбокси- і амінотермінального пропептиду проколагена 1-го типу (PICP, PINP), тартрат-резистентна кисла фосфатаза, піридинолін і пірідіноліносодержащіе пептиди, С-телопептиду (карбоксітермінальний телопептиду колагену 1-го типу — ICTP)

— в сечі — піридинолін, деоксипиридинолин і пірідінолінсодержащіе пептиди, галактозілоксілізін, виділення кальцію з сечею,виділення оксипролина з сечею, N-телопептиду, продукти розпаду С-телопептиду, Cross Laps.

Ревматична поліміалгія — рідко діагностується, але досить поширене системне запальне захворювання людей похилого віку, що характеризується болями і скутістю в м'язах плечового і / або тазового пояса, лихоманкою, зниженням маси тіла, депресією, підвищенням лабораторних показників запальної активності процесу і нерідко поєднується з ознаками височного артериита.

Аналізи при ревматичної полимиалгии

• Відсутні чітко визначені патологічні пошкодження, може бути присутнім незначний синовит.
• ШОЕ підвищена (зазвичай понад 60 мм / год) більше 1 місяця — діагностичний критерій ревматичної полимиалгии.
• У більшості випадків присутній хронічна анемія . Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• У деяких пацієнтів може бути підвищена кількість лейкоцитів .
• Часті відхилення від норми сироваткових протеїнів, хоча їх показник і не є діагностично вивіреним. Найчастіше нижче норми рівень альбумінів з підвищенням альфа 1-і альфа-2 глобулінів і фібриногену .
• Іноді присутні кріоглобуліни.
• Аналізи на ревматоїдний фактор при ревматичної полимиалгии зазвичай негативні, ревматоїдний фактор присутній у 5-10% пацієнтів старше 60 років без артриту.
• Обов'язково проводяться ревмопроби .
• Печінкові проби (наприклад, ACT , лужна фосфатаза ) можуть бути підвищені у 1/3 пацієнтів.
• Дані м'язової біопсії при ревматичної полимиалгии зазвичай в нормі або можуть вказувати на неспецифічні зміни.
• Дані біопсії скроневої артерії зазвичай позитивні, оскільки у 1/3 пацієнтів з гігант-клітинним артериитом присутній ревматична поліміалгія, яка потім розвивається у 50-90% з них.

Запропоновано багато методів і способів оцінки стану кісткової тканини при різних умовах її функціонування. Серед них клінічні, апаратні та лабораторні способи визначення розрідженості (рарефікация) кістки і методи порівняльного аналізу, антропометричні вимірювання розмірів і форм кісток з виведенням індексів і констант і інші.

Діагностика остеопорозу — складний і кропіткий процес.Пов'язано це не тільки з відсутністю адекватних діагностичних можливостей, але і з мізерною симптоматикою остеопорозу, недостатньою обізнаністю лікарів і пацієнтів, відсутністю спеціалізованих програм навчання.

Симптомами неускладненого остеопорозу , особливо на ранніх етапах його розвитку, є неспецифічними і малоінформативними. Скарги хворих носять загальний характер, їх важко відрізнити від простої втоми. Клінічно остеопороз проявляється загальною слабкістю, підвищеною стомлюваністю, болями вздовж хребта.

При остеопорозі розрізняють 4 типи больового синдрому в спині:

• гострий біль внаслідок «свіжого» перелому хребця, що іррадіює по типу корешковой болю в грудну клітку, черевну порожнину, стегно і різко обмежує руху. Біль різка, посилюється навіть при мінімальних рухах, триває 1-2 тижні, а потім поступово вщухає протягом 2-3-х місяців,

• біль, пов'язаний зі зниженням висоти тіл хребців (вертебральний колапс).Такий біль при остеопорозі тіл хребців є наслідком збільшення поперекового лордозу, який компенсує збільшення переднє-задній кривизни в місці перелому,

• при множинних компресійних переломах хребців при остеопорозі виникає хронічна помірна або слабка біль в спині, яка може стає постійною внаслідок механічного стиснення зв'язок, м'язів, зв'язок і сухожиль (ентезопатій),

• виражений кіфоз і зниження зростання можуть викликати біль в результаті тиску на ребра, на гребінь клубової кістки, міжхребетні суглобові поверхні.

Непрямими ознаками остеопорозу можуть бути посилення кіфозу, сколиотическая викривлення хребта, порушення ходи. Хворим на остеопороз, на відміну від інших пацієнтів з патологією опорно-рухового апарату, характерне переважання суб'єктивних скарг над об'єктивними симптомами. Так, висловлюючи скарги на болі в грудному відділі хребта, хворий не реагує на пальпацію цього відділу, а амплітуда рухів зберігається, фактично, в повному обсязі.

У міру прогресування остеопоротического процесу зростає число скарг на прискорену стомлюваність, постійну хронічний біль в суглобах, у хребті, в області тазу, стегон, особливо вночі. Кашель, чхання, незначні рухи, спроба перейти з горизонтального положення у вертикальне чи навпаки супроводжуються посиленням больового синдрому. Відповідно до наростанням деформації тіл хребців при остеопорозі збільшується м'язова слабкість, особливо в групах м'язів тулуба, що призводить до зміни постави.У грудному відділі порушення постави асоціюється з прогресуючим збільшенням ступеня кифоза, а в поперековому-с распрямлением лордозу. Постава набуває характеру кифотической або кіфосплощеной, що призводить до зниження зростання пацієнтів — важливого діагностичного ознаки остеопорозу.

При остеопорозі поступово втрачається лінія талії, живіт видається вперед, а в найбільш виражених випадках нижні ребра майже опускаються в порожнину таза. Формується постава по типу «горба вдови». Посилюється сколіотично викривлення хребта.Хода таких хворих з остеопорозом стає сповільненою, човгає, вони ходять дрібними кроками, нахиливши тулуб вперед. У нижній частині живота з'являється патогномоничная для остеопорозу шкірна складка. Прогресуючі зміни постави при остеопорозі призводять до вкорочення параспінальних мускулатури, яка активно скорочується, викликаючи біль від м'язового перенапруження. Це є ще однією причиною хронічного больового синдрому в спині. Біль посилюється при тривалому стоянні і часто зменшується при ходьбі.

Зниження зростання пацієнтів і виступаючий живіт ведуть до емоційного дискомфорту в зв'язку зі змінами фігури. Тривала біль в спині і суглобах при остеопорозі сприяє підвищеній дратівливості і навіть розвитку депресій.

Клінічними проявами остеопорозу є, переважно, його периферичні ускладнення: нетравматичний або неадекватні травмі переломи кісток.

Типовими локалізаціями остеопоротичних переломів є переломи:

— тіл хребців (компресійні переломи) ,

— дистальнихвідділів променевої кістки (перелом Колліса),

— проксимальних відділів стегнової і плечової кісток.

Часто саме остеопоротичні переломи кісток стають першими ознаками остеопорозу. Тому і з'явилося в літературі визначення остеопорозу як «тихої» епідемії. Вчені проводять аналогію між остеопорозом і гіпертонічною хворобою.Показники артеріального тиску стають актуальними для пацієнта в разі появи клінічних проявів гіпертонічної хвороби, яка загрожує важкими ускладненнями — інфарктами і інсультами .

Приблизно така ж логічний ланцюжок вибудовується і при остеопорозі:

1. показники мінеральної щільності кісткової тканини

2. остеопенічного стан

3. остеопороз

4. переломи кісток.

Компресійні переломи при остеопорозі виникають, перш за все, в нижньогрудних і поперекових хребцях, оскільки саме вони несуть найбільшу вагову нагрузку.Вследствіе хребетної компресії і повзучої деформації зменшується зростання, приблизно на 2-4 см, після кожної гострої больової атаки , яка може тривати 3-4 місяці, з подальшою ремісією до року. При такій остеопоротичних атаці можуть міняти свою форму від одного до чотирьох хребців.

Отже, тривалі ниючі, тупий біль в області спини з періодичними ремісіями, зміни постави, ходи, зменшення росту, вказівки на переломи кісток в анамнезі або у найближчих родичів підтверджують діагноз остеопорозу.

Остеопороз, перш за все, потрібно диференціювати з остеомаляцією, яка також проявляється зниженням кісткової маси. Розмежування цих двох захворювань важливо з позицій призначення адекватного лікування.

Клінічними особливостями остеомаляції, на відміну від остеопорозу, є такі симптоми:

— демінералізація кісткової тканини і розм'якшенню кісток скелета, що обумовлює виникнення деформацій,

— хворобливість кісток при пальпації, особливо при натисненні і струс,

— біль локалізується переважно в області кісток тазу, ребер, кінцівок,

— міоспастічній синдром, особливо спазм м'язів стегна

— прогресуюча м'язова слабкість, зміниходи ( «качина» хода).

Сьогодні розроблено цілий спектр морфометрических, гістоморфометрічніх, лабораторних та інструментальних методів діагностики остеопорозу, які відрізняються між собою по точності, складності проведення, оснащеності ними медичних установ, собівартості. Ці методи відрізняє можливість комбінуватися або окремо визначати мінеральну щільність кістки в трабекулярних або кортикальних кістках, а також точність, відтворюваність, доза радіації, дозвіл, час проведення процедури.

Крім остеопении, тобто зменшення кісткової маси, необхідно виявляти відсутність змін в мінералізації кістки і якісних порушень у синтезі органічного матриксу. Остеопенія властива не тільки остеопорозу, а й іншим поширеним метаболічним захворюванням кісток — остеомаляції і фіброзного остеіту. Тому для діагностики остеопорозу є важливими два питання:

1) чи виключені всі інші захворювання, які можуть рентгенологічно і лабораторно симулювати остеопороз (діагноз виключення),

2) які причини остеопорозу, є остеопороз первинним або вторинним захворюванням.

Остеопороз — це широко поширене обмінне захворювання скелета, що характеризується зниженням кількості кісткової маси в одиниці об'єму кістки, порушенням мікроскопічної структури кістки з подальшим підвищенням її крихкості та збільшенням ризику переломів.

Про будову кісткової тканини читайте по посиланням .

Остеопороз — складне і багатофакторне захворювання, що характеризується повільним безсимптомним прогресуванням до моменту розвитку переломів кісток.

Зменшення обсягу кістки відбувається внаслідок дисбалансу процесів кісткового ремоделювання, коли порушені або резорбція (руйнування) кістки, або утворення кісткової тканини.

Процеси ремоделювання найбільш активно протікають в губчастої речовини кістки, тому ознаки остеопорозу раніше проявляються саме в цій тканини. У губчастої кісткової тканини нормальні кісткові пластинки спустошуються і перфоруються (стають дірявими), відбувається демонт підтримують кістка зсередини трабекул — це розглядається як основний дефект при остеопорозі, оскільки в умовах неправильного ремоделювання достатню освіту нової кістки стає неможливим і кісткові втрати стають незворотними. Гратчаста сітка трабекул стоншується, а місцями частково переривається через зникнення горизонтальних трабекул.

У зв'язку з щоденними навантаженнями на скелет при остеопорозі в губчастої кістки виникають мікропереломи, кількість яких поступово зростає, поглиблюючи механічну неспроможність кістки. Кортикальна кістка стоншується в результаті перестроювання внутрикостной поверхні (спонгіозіруется), при цьому резорбціонний порожнини, що виникли при ремоделюванні, не заповнюються. Внаслідок цього розширюються особливі гаверсови канали та збільшується пористість кістки.

Втрата обсягу кістки, порушення її архітектоніки з розвитком порозности і виникненням мікропереломів стає причиною переломів кісток, характерних для остеопорозу.

переломи, властиві остеопорозу:

— тіл хребців (компресійні переломи),

— дистальнихвідділів променевої кістки (перелом Колліса),

— проксимальних відділів стегнової і плечової кісток.

Кісткова маса за ступенем втрати при остеопорозі, розділена Всесвітньою організацією охорони здоров'я на категорії.Використовуючи ці критерії, остеопороз можна визначити, якщо мінеральна щільність або мінеральна насиченість кісткової тканини більш ніж на 2,5 середньоквадратичні відхилення (& lt, -2,5 SD) нижче, ніж у молодого здорової людини. Якщо пацієнт до того ж має один або більше тендітних переломів, то стан характеризується як «певний остеопороз». Показники «Т-шкали» між -1,0 і -2,5 SD (мінеральна щільність або мінеральна насиченість на 1-2,5 SD нижче середнього показника в молодих здорових людей) мають категорію «низька кісткова маса» або «остеопенія» .

Термін «остеопенічного синдром» або «остеопенія» використовуються також в тих випадках, коли встановлено зниження щільності кісткової тканини і навіть наявність патологічних переломів, але ще не проведена диференційна діагностика з іншими видами метаболічних остеопатий.

Остеопороз необхідно відрізняти від інших захворювань кісток, які можуть мати обмінний характер, бути вродженими чи набутими , первинними і вторинними.

Остеомаляція — демінералізація кісткової речовини без виразних порушень білкового синтезу в матриксі, що супроводжується розм'якшенням кісток. Це найбільш часта патологія кісткової системи, з якої потрібно диференціювати остеопороз. Морфологічним субстратом остеомаляції є підвищена кількість немінералізованого остеоида, що накопичується внаслідок або його прискореного синтезу, або затримки мінералізації.

Остеосклероз — процес, протилежний остеопорозу.Він характеризується збільшенням числа кісткових балок на одиницю об'єму.

остеодисплазія — патологія кісткової системи з порушенням її формування, обумовлена ​​зупинкою, уповільненням або спотворенням остеогенеза на стадії ембріонального або постнатального розвитку. Вона проявляється аномаліями розвитку кісток. Найчастіше діагностується фіброзна дисплазія кісток.

Остеоатрофія — це придбане (концентричне або ексцентричне) зменшення обсягу кісткових балок і, як наслідок, витончення кісток. Остеоартрофія обмежується однією або декількома кістками, а іноді навіть частиною кістки.

Остеоліз — повне локальне розсмоктування або деструкція кістки без її заміщення.

Остеонекроз — омертвіння ділянки кістки внаслідок порушення кровопостачання. Характеризується загибеллю кісткових клітин при збереженні міжклітинної речовини. Мінеральний склад кістки при цьому не змінюється.Найбільш уразливими ділянками є ті, які мають постійний об'єм кровопостачання і обмежені можливості до розвитку колатерального кровообігу. Найчастіше спостерігається ураження головки стегнової кістки.

Незавершений остеогенез — спадкове захворювання з порушенням кісткоутворення, остеопорозом і підвищеною крихкістю кісток. Клітинний склад кісткової тканини при цьому не змінюється.В основі захворювання лежить генетичний дефект мезенхімальних тканини з порушенням продукції колагену, що призводить до неповноцінності хрящової і кісткової тканин, зубів, зв'язкового апарату, оболонок (синдром «блакитних склер»).

Фіброзна остеодистрофія (хвороба Педжета) — захворювання скелета диспластического характеру, що характеризується посиленою патологічної перебудовою кісткової тканини з чергуванням процесів резорбції остеокластами кістки і наступним її новоутворенням.Однак цей процес здійснюється хаотично і призводить до формування дезорганізований мозаїчної структури кістки з ділянками мелкоструктурная і трабекулярного будови. У той же час відзначається посилена васкуляризація і фіброз кісткового мозку.

При всіх цих захворюваннях також може наблюдатся зниження кісткової маси — остеопороз. Але в даному випадку говорять про вторинному остеопорозі, прояві основного захворювання.

Зміни в аналізах крові, біохімічному дослідженні на маркери остеопорозу при захворюваннях кісток відрізняються.

Основні показники в оцінці стану кісткової тканини:

— в крові — остеокальцин ( кістковий Gla-протеїн), загальна лужна фосфатаза і кістково-специфічна лужна фосфатаза, карбокси- і амінотермінального пропептиду проколагена 1-го типу (PICP, PINP), тартрат-резистентна кисла фосфатаза, піридинолін і пірідіноліносодержащіе пептиди, С-телопоптід (карбоксітермінальний телопептиду колагену 1-го типу — ICTP)

— в сечі — піридинолін, деоксипиридинолин і пірідінолінсодержащіе пептиди, галактозілоксілізін,виділення кальцію з сечею, виділення оксипролина з сечею, N-телопептиду, продукти розпаду С-телопептиду, Cross Laps.

Кальцій сироватки крові

в організмі людини міститься приблизно 1000 г кальцію, з них 99% у формі гідроксиапатиту знаходиться в скелеті і тільки 1% — в екстрацеллюлярной рідини і м'яких тканинах. Мікроелемент один з основних маркерів остеопорозу.

В сироватці крові кальцій знаходиться в трьох фракціях:

— кальцій іонізований (50 % від загальної кількості),

— кальцій, пов'язаний з білками (40%),

— кальцій, пов'язаний з цитратними і фосфатними іонами (10%).

В нормі рівень загального кальцію в сироватці крові коливається в межах 2,25-2,75 ммоль / л.

Фізіологічно важливою фракцією є іонізований кальцій, саме його зміст чітко підтримується на одному рівні комбінованим впливом кальційрегулюючих гормонів ( паратгормон , кальцитонін , кальцитріол).

Концентрація іонізованого кальцію в сироватці крові в нормі знаходиться в межах 1,0-1,35 ммоль / л.

При первинному остеопорозі вміст кальцію, як правило, не змінено, хоча при постменопаузальному остеопорозі може відзначатися тенденція до гіперкальціємії, проте рідко . Гіперкальціємія — підвищений рівень мікроелемента — найбільш патогномонічний і часта ознака гиперпаратиреоза. Якщо при триразовому дослідженні відзначається підвищений рівень кальцію, необхідно провести діагностичний пошук первинного або третинного гіперпаратиреозу. Іншою частою причиною гіперкальціємії є метастази в кістки.Підвищення вмісту кальцію в сироватці крові можливо при прийомі деяких препаратів: вітаміну D, тіазиднихдіуретиків, препаратів літію і т.п.

При остеопенічного стані гипокальциемия часто визначається при остеомаляції внаслідок синдрому мальабсорбції. Гіпокальціємія спостерігається і при ревматоід-асоційоване остеопорозі, причому її вираженості корелює з активністю ревматоїдного процесу. При глюкокортикоид-індукованому остеопорозі зміни концентрації кальцію можуть бути різними, але частіше спостерігається нормокальціємії.При виражених порушеннях всмоктування в кишечнику, через довготривале приймання глюкокортикоїдів, можливий розвиток стійкої гипокальциемии.

Гіперкальціурія характерна для варіантів перебігу остеопорозу з високим кістковим обміном, наприклад, для постменопаузального остеопорозу, глюкокортикоид-індукованого остеопорозу, ревматоід-асоційованої остеопенії. Застосування препаратів, що коректують швидкість кісткової резорбції, зменшують цей показник.Виражена і стійка гіперкальціурія властива злоякісних новоутворень, гіперпаратиреозу, саркоїдоз , ендогенного гиперкортицизму. При остеомаляції, як правило, відзначається гіпокальціурія.

Фосфор сироватки крові

В організмі здорової дорослої людини міститься близько 600 грам фосфору . 85% з них представлено кристалічною формою в скелеті, 15% розподілено в позаклітинній рідині в формі іонів неорганічного фосфату і в м'яких тканинах у вигляді складних фосфорних ефірів.

Сироватковий неорганічний фосфат складається з трьох фракцій:

— 55% — іонізований,

— 10% — пов'язане з білками,

— 35% — пов'язаний з іншими іонами в комплексони.

на відміну від кальцію, концентрація неорганічного фосфору коливається в сироватці крові в більш широких межах: 0,75-1,60 ммоль / л.

у системному фосфорном гомеостазі провідну роль відіграють нирки, а саме канальцевий фосфорний поріг.Так, більшість захворювань, обумовлених гіпофосфатемією, є наслідком внутрішнього (сімейний гіпофосфатемічний рахіт) або зовнішнього (первинний гіперпаратиреоз) порушення зворотного всмоктування фосфору. Головним гормоном, який регулює рівень фосфатеміі, є паратгормон. Підйом концентрації фосфору в крові сприяє тимчасовому зниженню концентрації іонізованого кальцію і стимуляції секреції ПТГ, який знижує реабсорбцію фосфату в нирках і відновлює нормальний рівень кальцію і фосфору в крові.

При первинному остеопорозі рівень неорганічного фосфору залишається в нормі або незначно знижується при поєднанні з остеомаляцією. Гипофосфатемия — низький рівень мікроелемента в крові — властива первинному гіперпаратиреозу, деяким формам остеомаляції. При глюкокортикоид-індукованому остеопорозі також відзначається гипофосфатемия, підвищені втрати фосфору з сечею і зниження реабсорбції. При ревматоід-асоційованої остеопенії виявляється зниження реабсорбції фосфору при незначній тенденції до гипофосфатемии. Гіперфосфатемія частіше спостерігається при вторинному гиперпаратиреозе (хронічна ниркова недостатність), іноді при акромегалії і гіпертиреозі.

Магній

в організмі дорослої людини міститься приблизно 25 грам магнію , з них 2/3 — в скелеті і 1/3 — в м'яких тканинах. Магній розміщується на поверхні гіроксіапатітной кристалічної структури кісткової тканини. Тільки невелика частина магнію вільно обмінюється з позаклітинної рідиною.Магній — важливий катіон, який має суттєве значення як кофермент багатьох ферментативних процесів і регулятор нервово-м'язової активності.

В сироватці крові магній представлений трьома фракціями:

— іонізована форма — 55%,

— пов'язана з білками — 30%,

— пов'язана з аніонами — 15%.

Концентрація магнію в сироватці крові становить 0,65-0,77 ммоль / л.Є дані, що концентрації кальцію і магнію знаходяться в обернено зворотних відносинах: дефіцит магнію викликає у експериментальних тварин гиперкальциемію і навіть нефрокальциноз.

При первинному гиперпаратиреозе рівень магнію в крові в нормі або знижений. Гіпермагніємія частіше зустрічається при хронічній нирковій недостатності.

Причинами гипомагниемии є дефіцит надходження з їжею, синдром мальабсорбції, алкоголізм, прийом тіазиднихдіуретиків, цукровий діабет, особливо кетоацидоз , гіперкальціємія різного генезу.

Ідеальний маркер руйнування кісткової тканини (кісткової резорбції) — це продукт деградації компонентів кісткового матриксу, який є відсутнім в інших тканинах і не використовується в процесі утворення кістки. Його рівень у крові не повинен контролюватися гормонами. При руйнуванні колагену деякі його метаболіти вивільняються в кровотік, виводяться нирками і є специфічними для кісткової тканини. Остеокласти одночасно секретують деякі ферменти, які можуть використовуватися як маркери активності руйнування кістки.

Маркери руйнування кісткової тканини:

— оксипролін

— галактозілоксілізін — ГОЛ

— тартрат-резистентна кисла фосфатаза (ТРКФ)

— піридинолін і деоксипиридинолин

— карбоксітермінальний телопептиду колагену 1-го типу (ICTP)

— Cross-Laps

— N-телопептиду

оксипролина

Колаген містить близько 13% оксипролина . Він утворюється в результаті вітамін С-залежного гидроксилирования з пролина завдяки освіті водневих зв'язків.

У процесі розпаду колагену оксипролін вивільняється в кровотік у вигляді як вільного олигопептида, так і в поліпептидного формі, оскільки не може повторно використовуватися для синтезу цього білка. Тому значна частина ендогенного оксипролина, що знаходиться в біологічних рідинах, є продуктом розпаду різних форм колагену.

Оскільки половина всієї кількості колагену знаходиться в кістках, де його метаболізм відбувається швидше ніж в інших тканинах, то припускають, що екскреція оксипроліну з сечею відображає процес резорбції кістки. Однак зв'язок оксипролина, який виводиться із сечею, з метаболізмом колагену є надзвичайно складною.

Близько 90% оксипролина, який вивільняється під час кісткової резорбції, перетворюється у вільну амінокислоту і циркулює в крові, потім фільтрується, майже повністю реабсорбується і в подальшому окислюється в печінці до вуглекислого газу і сечовини. Отже, сумарний вміст оксипроліну в сечі відображає розпад кісткового колагену лише на 10%.

При дослідженні добової екскреції оксипроліну протягом декількох днів до цього потрібно дотримуватися дієти, яка виключає желатінсодержащіе продукти. Ефективним також є 12-годинне голодування перед дослідженням. Екскрецію оксипролина з сечею натщесерце оцінюють по відношенню до концентрації креатиніну в тій же порції сечі.

оксипролина в підвищених концентраціях екскретується в сечу при станах, що супроводжуються підвищеним кістковим обміном, при остеомаляції, акромегалії, глюкокортикоид-індукованому остеопорозі. Найбільш високі показники визначаються при гиперпаратиреозе.

Галактозілоксілізін — ГОЛ

Утворюється, як і оксипролін, в остеобластів в результаті гідроксилювання лізину з наступним його гліколізілірованіем. Він міститься виключно в коллагене 1-го типу і відсутнє в колагенових пропептиду.Тому галактозілоксілізін

Оскільки абсолюно і загальний вміст гідроксілізінових глікозидів в кістковій і м'яких тканинах істотно відрізняється, то припускають, що виділення ГОЛ з сечею є більш чутливим маркером руйнування кісткової тканини, ніж виділення оксипролина.

Тартрат-резистентна кисла фосфатаза (ТРКФ)

Кислі фосфатази — це група лізосомальних ферментів, здатних гідролізувати фосфорні моноефіри в кислому середовищі. Вони присутні, головним чином, в кістковій тканині, передміхуровій залозі, тромбоцитах , еритроцитах , селезінці (фракції ізоферментів). Ці фракції легко розрізняються за субстратної специфічності і кінетикою.

Кісткова фракція кислої фосфатази відрізняється тим, що L (+) — тартрат не пригнічує її активність, на відміну від простатичної фракції. Кисла фосфатаза перебуває на кісткової поверхні, яка звернена до «гофрованого краю» (плазмоленной оборки) — місця найбільш активного окислення.

Рівень ТРКФ достовірно підвищується при різних метаболічних остеопатії, що супроводжуються високою швидкістю кісткового обміну, при посиленій кісткової резорбції, а також після видалення яєчників.Однак клінічне значення цього маркера при остеопорозі необхідно ще встановити.

пірідиноліну і деоксипиридинолин

кожна молекула колагену містить поряд з водневими зв'язками елементи з'єднання ( «зшивання» — cross-links ), структура яких неоднорідна в різних типах колагену. У коллагене 1-го, 2-го, 3-го і 9-го типів їх структри була розшифрована — це піридинолін і деоксипиридинолин .

Оскільки колагеновий матрикс в найбільшій кількості знаходиться в кістки, а швидкість її метаболізму перевищує інші тканини, вважається, що джерелом пірідиноліну і деоксипиридинолина в біологічних рідинах є саме колаген кісткового походження. Відносний вміст пірідиноліну і деоксипиридинолина змінюється в залежності від виду тканини, для кістки це співвідношення дорівнює 3.

пірідиноліну і деоксипиридинолин вивільняються з кісткового матриксу при розробці його остеокластами.Ці колагенові «зшивання» в організмі не метаболізуються і виводяться нирками у вільній формі (близько 40%) і в пов'язаної з пептидами (60%), де можливе їх визначення імуноферментним методом або методом високоефективної рідинної хроматографії під високим тиском з наступним флюоресцентним аналізом.

Таким чином, визначення екскреції пірідиноліну і деоксипиридинолина з сечею має певні переваги перед оксипролина:

— по-перше, колаген некостного походження значно менше впливає на вміст у крові і сечі цих cross -links ,

— по-друге, їх визначення не вимагає дотримання дієти перед дослідженням,

— по-третє, відсутність метаболічних перетворень пірідиноліну і деоксипиридинолина до моменту виведення з сечею.

Ці маркери вважаються високочутливими і специфічними.Деоксипиридинолин за специфічністю навіть перевершує піридинолін, оскільки міститься тільки в кістковій тканині і в незначній кількості — в дентині. Екскреція пірідиноліну і деоксипиридинолина підпорядковується циркадних ритмів: збільшується вночі і зменшується днем. Це, ймовірно, відображає посилення процесів обміну кісткової тканини і її розробці в нічний час.

Проведені дослідження відзначили, що рівень екскреції цих речовин з сечею — відмінний маркер кісткового обміну, особливо для оцінки ремоделювання в постменопаузальному періоді у жінок.Екскреція цих речовин також зростає при остеомаляції і первинному гиперпаратиреозе.

Карбоксітермінальний телопептиду колагену 1-го типу ( ICTP)

Є продуктом розпаду колагену. Він складається з трьох перехресно пов'язаних пептидних фрагментів, кожен з яких включає приблизно 14-18 амінокислотних залишків. ICTP утворюється при деградації колагену під дією трипсину або коллагеназ і є компонентом карбоксітермінального ділянки (С-ділянки) альфа ланцюга колагену. Концентрація ICTP зростає при остеопорозі з високим рівнем кісткового обороту, гиперпаратиреозе, кісткових метастазах. Зате більшість авторів вважають, що ICTP є показником метаболізму колагену, а не специфічним маркером кісткового ремоделювання. Визначають карбоксітермінальній телопептиду колагену 1-го типу в крові радіоімунним методом.

Cross-Laps

Цей термін використовується для характеристики пептиду, що складається з 8 амінокислот:

Glu-Lys-Ala-His-Asp-Glc-Gly-Arg

Cross-Laps є компонентом карбоксітермінального телопептиду колагену 1-го типу (CTx) і утворюється при ферментативної деградації колагену. Ця послідовність позбавлена ​​подальшого руйнування. Збільшення екскреції CTx опредяют при остеопорозі, хвороби Педжета, первинному гиперпаратиреозе і гіпертиреозі. Є передумови вважати, що компоненти розпаду С-телопептиду зі специфічними маркерами кісткової резорбції. Лабораторну діагностику остеопорозу визначенням Cross-Laps проводять в сечі твердофазним імуноферментним методом.

N-телопептиду

N-телопептиду — це амінотермінального перехресно-пов'язаний пептидний фрагмент колагену 1-го типу, який утворюється в процесі остеокластів-опосередкованої резорбції кістки.Є дані, що N-телопептиду володіє більшою специфічністю і чутливістю для діагностики остеопорозу та оцінки ефективності протівоостеопоротіческого лікування, ніж піридинолін.

Кістки людини може дивуватися в усі періоди придбаного сифілісу і при природженому сифіліс е.

Про будову кісткової тканини написано тут . Поразка кісток при вродженому сифілісі описано тут .

Захворювання кісток при придбаному сифілісі спостерігають значно рідше, ніж при вродженому сифілісі.

Сифілітичне ураження опорно-рухового апарату може бути як самостійним ізольованим проявом сифілітичної інфекції, так і поєднуватися з ураженнями інших органів.

Залежно від локалізації (в окістя, кортикальном шарі, губчастої речовини, кістковому мозку) патологічного сифілітичного процесу розвивається періостит, остит або остеомієліт . При набутому сифілісі в основному спостерігають поєднання периостита з остітов — остеопериостит .

У довгих трубчастих кістках уражаються переважно діафізи.

Запальний процес при сифілісі кісток у вторинному періоді захворювання буває екссудатівіо-проліферативним без виражених вогнищ деструкції, а в пізніх періодах — гуммозний, деструктивним з більш-менш значним руйнуванням кістки.

Інфільтративно-ексудативний запальний процес призводить до утворення оссифікуються сифілітичного періоститу і оститу, при яких відбувається специфічне ураження судин і утворення периваскулярного і дифузного інфільтрату, який складається з лімфоцитів і плазматичних клітин . Некрозу не буває. При сифілісі відбувається склероз судинних стінок зі стійким звуженням просвіту судин. У початковій стадії сифілісу інфільтрат і ексудат виникають в камбіального (внутрішньому) шарі окістя, тому в процес залучаються нервові закінчення. Це обумовлює сильну болючість кісток уражених сифілісом, особливо при тиску.

В кінцевому підсумку інфільтрат або розсмоктується, або, частіше, склерозується, тобто організовується і перетворюється в кісткову тканину. В окісті на місці запального інфільтрату утворюються нові шари окостенілої тканини.

Аналогічні зміни при сифілісі відбуваються і в губчастих просторах і в гаверсових каналах кістки. Так само відбувається утворення нової кісткової речовини, що призводить до склерозу кістки.

Дифузний іпериваскулярний інфільтративно-ексудативний процес викликаний сифілітичною інфекцією може локалізуватися і в кістковому мозку. У цих випадках окостеніння відбувається у всій масі кістки.

При ураженні кісток в третинному періоді сифілісу відбуваються деструктивно-проліферативні (гумозні) процеси. Гуммозная інфільтрація може бути дифузною або обмеженою. Обмежені гуми третинного сифілісу бувають солітарні (субперіостальну, центральними, костномозговая) і множинними. Гумозний інфільтрат викликає в кістки два паралельно протікають процеси: остеопороз (руйнування і атрофія кісткової тканини в області інфільтрату) і остеосклероз (утворення нової кісткової тканини навколо інфільтрату).

при гуммозном сифілітичному периостите інфільтрат з'являється на внутрішньому листку окістя. Зазвичай цей інфільтрат швидко поширюється і на кісткову тканину, тому має місце остеопериостит.

Сифілітична гума в періості в початковій стадії є запальний вузол, що містить і центрі невелику кількість світлої густий драглистої маси. Згодом центральна частина сифилитических гумм піддається казеозному розпаду і некрозу, відбувається деструкція тканини. В периферичної частини розвивається потужний інфільтрат, що складається з лімфоїдних плазматичних і розсіяних епітеліоїдних і гігантських клітин. Інфільтрат розташовується в основному по ходу існуючих і знову утворюються судин. Інфільтрат і грануляційна тканина руйнують нормальну структуру кістки, утворюючи вогнища деструкції. Навколо сифілітичного гуммозного вогнища завдяки рясної васкуляризації в результаті реактивного продуктивного (конденсирующего) процесу розвивається остеосклероз.

У кірковій і губчастої речовини кістки при сифілісі виникають головним чином поодинокі гуми, що ростуть як всередину, так і назовні. Гумозний процес може поширюватися на ці частини кістки також з периоста. Гумозний інфільтрат з окістя проникає по судинним каналам в кортикальний і губчастий шар кістки. В результаті цього в губчастої речовини кісткова тканина навколо судинних каналів руйнується, а навколишня їх губчаста тканина розріджується. По периферії сифилитических вогнищ, навпаки, відбувається склерозування.

При гуммозном третинному сифілісі великих некрозів з секвестрацією кісток і утворенням свищів зазвичай не відбувається. В процесі зворотного розвитку вогнищадеструкції заповнюються кістковими масами ендостальною походження.

Треба відзначити, що при локалізації гуммозного процесу третинного сифілісу в губчастої речовини кістки деструктивні зміни великі, в той час як реактивні зміни незначні. При гума в компактній речовині кістки деструкція тканини незначна, а реактивні зміни досить виражені.

При дифузному гуммозном остеоперіостіт зміни аналогічні таким при обмежених сифилитических гуммах, але більш поширені, розлиті.

Гумма при сифілісі кісткового мозку, як і гуми губчастого речовини кістки, характеризуються менший потяг до сирнистий некрозу.

Кістковий канал при третинному сифілісі може повністю виконуватися новоутвореним кістковою речовиною (ебурнеація кістки).

у клінічному відношенні слід відзначити, що вже в кінці первинного періоду сифілісу хворі можуть скаржитися на болі в різних кістках. Болі бувають постійними і строго локалізованими (частіше в кістках черепа, грудини, довгих кістках кінцівок) або непостійними, міняють локалізацію, «блукаючими», «летючими» болями. Ці болі особливо турбують хворих ночами. Обстеження не виявляє жодних об'єктивних змін.

Сифілітичний періостит вторинного періоду характеризується появою на поверхні кістки невеликий щільною болючою веретенообразной або напівсферичної пухлини, шкіра над якою не змінена. Характерною рисою сифілітичного періоститу є нічний загострення болю. Зазвичай сифілітичний періостит вторинного періоду сифілісу зникає безслідно, рідше в місці ураження відкладаються вапняні солі, що призводить до розвитку стійких гіперостозу і екзостозів.

У рідкісних випадках запальний процес при сифілісі протікає бурхливо, що, мабуть, пов'язано з приєднанням вторинної гнійної інфекції. Розвивається абсцес, який розкривається з утворенням глибокої виразки. На дні зондом чітко визначається кісткова тканина. Виразка поступово гранулює і заживає спаяним з кісткою втягнутим рубцем.

Остит вторинного сифілісу зустрічається рідше, ніж специфічний періостит. Остит починається з сильних болів, які локалізуються в глибині кістки. Болі обумовлені тим, що спочатку специфічний клітинний інфільтрат відкладається на обмеженій ділянці ендоста. Потім він проникає в канали губчастого речовини, розтягує їх і викликає сильні болі. У цей період сифілісу ніяких об'єктивних симптомів не виявляють. Пізніше, коли патологічний процес досягає зовнішньої поверхні кістки, її зовнішня пластинка випинається і на кістки з'являється дуже болюча, особливо при тиску, тверда припухлість. Надалі після стоншування зовнішньої кісткової пластинки консистенція припухлості стає еластичною. На цій стадії сифілісу запальний процес переходить на окістя, виникає остеопериостит.

В кінцевому підсумку сифілітичний інфільтрат при остіте в одних випадках розсмоктується, в інших — відбувається остеосклероз, тобто інфільтрат просочується вапняними солями, перетворюючись в кісткову масу. Для хворого краще другий результат, так як в першому випадку на місці інфільтрату залишається остеопороз, викликаний загибеллю частини кісткових пластинок, кістка стає крихкою, при сифілісі можливі спонтанні переломи.

Третій шлях розвитку сифілітичної вторинного оститу — перехід запалення в нагноєння з відповідною еволюцією — спостерігається рідко. У цих випадках гній відокремлює окістя від кістки, розплавляє периост, м'язи і шкіру і виходить назовні. У кортикальному шарі в результаті некрозу може утворюватися секвестр з відходженням шматочків кістки.

У третинному періоді сифілісу ураження кісток сприяє травма. Найчастіше вражаються кістки, які мало покриті м'язами: кістки гомілок, черепа, грудини, ключиці, ліктьові кістки і кістки носа. Гуми або гумозні дифузні інфільтрати можуть виникати як в окістя, так і в кістки. Зазвичай ці поразки при сифілісі існують одночасно.

При гуммозном сифілітичному периостите визначається хвороблива, пружно-еластична припухлість сплющеною або веретеноподібної форми. Припухлість обмежена оточуючим її щільним кістковим валиком.

В одних випадках в результаті еволюції гумозний сифілітичний інфільтрат розсмоктується і припухлість поступово зникає, шкіра над нею залишається мабуть не зміненої.

На кістки, як результат остеопорозу при сифілісі, залишається дефект у вигляді поглиблення з шорсткою поверхнею. Навколо цього поглиблення, як підсумок периферичного остеосклероза, прощупується щільний кістковий валик.

В інших випадках сифілітичний інфільтрат гнійно розпадається. Шкіра червоніє, утворюється типова гуммозная виразка, гояться втягнутим щільно спаяні з кісткою рубцем. У кістки прощупується поглиблення, оточене кістковим валиком.

Єдиним симптомом розпочатого гуммозного оститу при сифілісі є глибока, що загострюється ночами, біль в кістки. Легка перкусія ураженої кістки викликає різкий біль. Після того як гумозний інфільтрат, поширюючись з глибини назовні, досягає зовнішньої пластинки кістки, з'являється сильно болюча розлита припухлість кістки, твердої консистенції, з розпливчастими кордонами. Згодом зовнішня кісткова пластинка стоншується, консистенція припухлості стає еластичною, патологічний процес поширюється на окістя — розвивається остеопериостит. Одним з результатів гуммозного остеопериостита при сифілісі є гнійне розплавлення з утворенням більш-менш великого секвестру. Після відділення по демаркаційної лінії секвестру, порожнину виразки виконується грануляціями і рубцюється. При значних розмірах поразки або локалізації на кістках особи перейшов в секвестрацію гумозний остеопериостит викликає каліцтва.

При гуммозном сифілітичному остеомієліті в губчастої речовини кістки і кістковому мозку утворюються обмежені гуми, які або оссифікуються, або в їх центральній частині утворюється секвестр , а в периферійній частині відбувається реактивний остеосклероз. В останньому випадку гуми, руйнуючи кіркова речовина кістки і окістя, розкриваються через шкіру. Довго не відокремлюється секвестр і приєдналася гнійна (піококковая) інфекція підтримують гнійний процес.

При сифілісі кісток у вторинному періоді на рентгенограмах зміни відзначаються рідко. У цих випадках видно муфтообразние остеоперіостальние нашарування, що оточують уражену кістку, деструкції кістки зазвичай не спостерігається.

Для сифілітичної гуми кістки характерна наступна рентгенологічна картина: в центрі — світлий вогнище деструкції, а навколо нього — інтенсивна тінь остеосклероза. При дифузно-гіперостеотіческой формі кісткового сифілісу, коли в результаті оссификации суцільний гуммозной інфільтрації зникає центральний канал (еностоз), кістка значно потовщена, кістковомозковою канал звужений або відсутній, коркове речовина стоншена, вся кістка набуває малюнок губчастої кісткової тканини, на тлі якого видно тієї або іншої інтенсивності різкі тіні остеосклероза і просвітлені ділянки остеопорозу.

Секвестри при сифілісі дають інтенсивну тінь у формі пластинок неправильно круглої або овальної форми, розташованих в блюдцеобразних поглибленнях і оточених смужкою просвітлення за рахунок ділянок розрідженій кістки.

Диференціальний діагноз доводиться проводити між гуммозний сифіліс кісток і остеомієліт, туберкульоз кісток, кісткової саркомою , хворобою Педжета (деформуючим остітов), лепроматозной грануломах кістки.

Позитивні серологічні реакції крові на сифіліс , характерна рентгенограма поразок кісток, внекостного прояви сифілісу (висипки на шкірі і слизових оболонках) полегшують постановку правильного діагнозу. Однак треба враховувати, що серологічні реакції часто не допомагають при проведенні диференціальної діагностики: вони можуть бути негативними при сифілісі і хибнопозитивними при туберкульозі, лепрі, саркоми, хронічних гнійних захворюваннях. Більша, але не абсолютне, діагностичне значення мають результати РІБТ і РІФ (реакції іммобілізації блідих трепонем і иммунофлуоресценции).

При хронічному остеомієліті рентгенологічна картина може симулювати гумозний остеопериостит при третинному сифілісі.

Остеомієліт — гнійне захворювання кісток, протікає з утворенням кісткових секвестрів, які не мають тенденції до розсмоктування. При гострому остеомієліті, на відміну від сифілісу, склеротичні явища виражені слабо. Диференціальна діагностика при хронічному остеомієліті та сифілісі утруднена, так як секвестральной порожнини остеомієліту дуже схожі на сифілітичний гумозний вогнище деструкції, а виражена склеротична реакція при сифілісі і остеомієліті дуже часто абсолютно однакова. Характерною ознакою хронічного остеомієліту, що виявляються рентгенологічно, є фістулезний хід, що йде від секвестральной порожнини назовні через товщу кістки і м'які тканини.

Абсцес Броді — різновид гнійного остеомієліту, що розташовується в метафізі (для сифілітичної гуми це більш рідкісна локалізація), розпізнається за своєю правильною кулястої формі. Рентгенологічно визначаються гладкі рівні краї вогнища.

Дуже важко розпізнається третинний сифіліс кістки, ускладнений гнійним остеомієлітом.

Туберкульоз кісток найбільш часто спостерігають у дітей . Перебіг захворювання тривалий, відзначається нездужання, субфебрильна температура. Поразка кісток супроводжується різким болем, яка обмежує руху хворий кінцівки, і тому розвивається помірна атрофія бездіяльних м'язів. Нічних болів, характерних для сифілісу немає. Характерним є утворення довго не загоюються свищів, через які відходять секвестри.

При туберкульозі кісток страждають переважно епіфізи. На рентгенограмі туберкульозного вогнища в кістки видно характерна картина: вогнище деструкції не викликає, як правило, склеротичній реакції навколо і переходить без різких кордонів на прилеглу частину кістки з пороза. Майже завжди є секвестр і, як правило, відсутня періостит.

Туберкульозний процес, що розташовується в епіфізі або метафізі, на відміну від сифілісу, майже завжди руйнує лінію суглобового хряща і поширюється в суглоб.

Саркома кістки виникає у осіб молодого віку. Улюбленою локалізацією саркоми є проксимальна частина метафиза і епіфіза великогомілкової кістки. Ця пухлина одиночна, відрізняється прогресуючим зростанням, залученням до патологічного процесу всіх верств кістки, супроводжується болісними болями. На рентгенограмі відсутні чіткі межі пухлини, явища остеосклерозу незначні, при деструктивної формі захворювання видно руйнування всіх шарів кістки, на межі зі здоровою кісткою відзначають типове розщеплення периоста, який нависає над пухлиною у вигляді козирка. Епіфізарний суглобовий хрящ залишається незачепленим патологічним процесом.

лепроматозного гранульоми бувають невеликих розмірів (3-4 мм), межі їх нечіткі, ущільнений валик відсутній. При них ні гіперостозу, ні склерозу не буває, дані явища спостерігають при сифілісі. Нічні болі відсутні.

Хвороба Педжета — системне захворювання, при якому вражається або вся кісткова система, або кілька кісток. Часто в процес втягуються кістки черепа. Сутність захворювання полягає в розсмоктуванні кісткової тканини і утворення замість неї остеоидной тканини. Паралельно з руйнуванням ураженої кістки відбувається процес утворення нової кістки. Кістковий мозок заміщується фіброзною сполучною тканиною. При рентгенографії визначають комбінацію остеопорозу і остеосклерозу, кістка має сітчасте будова, що консенсусу немає при сифілісі. Кістки гомілок можуть дугоподібно скривлюватися вперед, нагадуючи шаблевидні гомілки при вродженому сифілісі. Однак при сифілісі викривляється тільки передня поверхня за рахунок масивних кісткових нашарувань, а при хворобі Педжета викривлення дугоподібне і відбувається за рахунок і передній, і задній поверхні. Викривлення кісток гомілки може бути і у вигляді літери «О», як при рахіті.

При сифілісі ураження суглобів спостерігається значно рідше, ніж ураження кісток. У вторинному періоді може бути дві форми ураження суглобів: артралгія і гідрартроз. Сифілітична артралгія протікає без видимих ​​змін суглобів.

При сифілітичному гідрартроз уражаються переважно колінний, плечовий і променезап'ястковий суглоби. Гідрартроз супроводжується високою температурою, гострим болючим припуханням одного або декількох суглобів, почервонінням шкіри і появою в суглобової сумці серозного випоту. У деяких випадках захворювання протікає не так гостро, з менш вираженими симптомами.

Загальним для запропонованих численних класифікацій теоретичних сифилитических артритів є виділення в них двох основних форм захворювання:

— первинно-синовіальні артрити без попередніх поразок хрящів і кісток суглобів

— первинно-кісткові артрити, які виникають в результаті специфічного ураження суглобових кінців кістки.

Синовіти при сифілісі протікають гостро або хронічно і характеризуються запаленням синовіальної оболонки і сумки суглоба, яке, нерідко, супроводжується серозним випотом (гідрартроз).

До групи сифилитических синовитов, входять наступні основні клінічні форми артритів.

Синовіти при сифілісі , виникають як реакція на гумозний процес в кістки, що розташовується в безпосередній близькості до суглобу (найчастіше в метафізі). Вони протікають гостро. Клінічно даний синовит при сифілісі відрізняється болючою припухлістю і порушенням функції суглоба, розвитком гідрартроз. Рентгенологічно змін в суглобі не виявляють. Під впливом специфічного протівосіфілітіческоголікування реактивний синовіт швидко зникає.

Хронічні синовіти Клетона розглядаються як алергічні артрити на сифіліс. Ці синовити виникають без гострої запальної реакції, без високої температури, без різких больових відчуттів і без вираженого порушення функцій суглоба. Вони бувають зазвичай двосторонніми. Рентгенологічно змін в суглобі не виявляють.

Синовіти Клетона досить стійкі до антисифилитической терапії.

Сифілітичний гострий поліартрит третинного періоду, як і такий вторинного періоду, деякими авторами розглядається як артрит алергічної природи. По клінічній картині він схожий з ревматичних поліартрити.

Первинні гумозні синовити при сифілісі зустрічаються дуже рідко. Вони починаються з помірних болів, загострюються в точний час. Рухливість в суглобі майже безболісна, злегка обмежена. Відзначають симптоми підгострій водянки суглоба. Шкіра над суглобом не змінена. Пізніше суб'єктивні відчуття і припухлість суглоба посилюються, за рахунок розростання синовіальної оболонки і ворсинок при русі в суглобі визначається шум тертя — крепітація. Свищів не утворюється. Без лікування розвивається анкілоз.

Вторинний гумозний сифілітичний артрит є наслідком поширення гуммозного інфільтрату епіфіза кістки в суглоб. У рідкісних випадках гума при сифілісі може (первинно розташовуватися в суглобових зв'язках, в клітковині, що оточує суглоб капсул) надколіннику і ін.

Вторинний гумозний артрит при сифілісі, який є по суті первинно кістковим артритом, починається безболісно з розвитку водянки суглоба

У міру поширення гуммозного інфільтрату ураженогосуглоба при сифілісі клінічна картина стає все більш схожою на первинний гумозний артрит.

Діагностика гумозних артритів при сифілісі важка. Вони багато в чому схожі з туберкульозними артритами. При розпізнаванні сифілітичного артриту слід враховувати, що при туберкульозі болю і функціональні розлади інтенсивніше, ніж при сифілісі. При сифілісі характерні нічні кісткові болі. У випадках туберкульозу при пальпації ураженого суглоба визначаються обмежені сильно болючі точки.

Туберкульозні артрити викликають підвищення температури, при сифілісі такого не буває. Третинний сифіліс суглобів відрізняється від туберкульозу суглобів характерною рентгенологічної картиною розширенням суглобової щілини і наявністю ділянок стеосклероза. Противосифилитическое лікування у випадках сифилитических артритів дає хороший швидкий терапевтичний ефект.

Слід мати на увазі, що можливі гібридні форми остеоартритів при сифілісі: сифіліс та туберкульоз, сифіліс і гнійна інфекція.

Головними гормонами, показниками остеопорозу , є — паратиреоїдного гормон виробляється паращитовидних залозами, кальцитонін — гормон щитовидної залози і кальцитріол — активний метаболіт вітаміну D3.

Паратиреоїдний гормон

Паратиреоїдний гормон — поліпептид, що стимулює кісткову резорбцію — процес руйнування кісткової тканини . Головною його функцією є підтримка в організмі гомеостазу кальцію.

Паратиреоїдний гормон активує остеокласти і, таким чином, здійснює катаболічну вплив на кісткову тканину, також він активує остеоцитарного остеолиз, гальмує синтез колагену в остеобластів і перетворення предостеокластов на остеокласти з вивільненням кальцію і фосфору .

Паратиреоїдний гормон також збільшує реабсорбцію кальцію в дистальних відділах канальців нирок, стимулює нирковий синтез кальцитріолу, покращуючи всмоктування кальцію, фосфору і магнію в кишечнику.Значно підвищується рівень ПТГ при первинному гиперпаратиреозе. Істотне зростання рівня цього гормону відзначається при вторинному гиперпаратиреозе і деяких формах остеомаляції. При постменопаузальному остеопорозі рівень ПТГ частіше в нормі або незначно знижений, а при сенільному і глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі часто спостерігається підвищення його концентрації (вторинний гіперпаратиреоз у відповідь на гіпокальціємію).

Кальцитонин

Кальцитонин — пептидний гормон щитовидної залози, що складається з 32 амінокислот. Він отримав свою назву завдяки здатності знижувати концентрацію кальцію в крові. Секретується парафоллікулярнимі С-клітинами.

Кальцитонин — це головний антагоніст паратіреодіного гормону, основним механізмом дії якого є гальмування остеокластичної кісткової резорбції.Рівень кальцитоніну в крові різко підвищується при підозрі на медулярний рак щитовидної залози . Однак не існує кісткових захворювань, в генезі яких порушення секреції кальцитоніну грало б виняткову роль. І хоча у жінок спостерігаються більш низькі рівні кальцитоніну, ніж у чоловіків, дані про зниження секреції цього гормону у формуванні первинного остеопорозу залишаються суперечливими. Зате доведено, що у хворих з високим рівнем кісткового обміну кальцитонін викликає тимчасову гипокальциемию і гіпофосфатемію.

Кальцитриол

Кальцитриол — це 1,25 (OH) ₂ D ₃ — активний метаболіт вітаміну D. Інші назви цього гормону: 1,25-дігідроксівітаміи Dу D-гормон, 1,25 -дігідроксіхолекальціферол. Кальцитриол, поряд з паратиреоїдного гормоном і кальцитонином, традиційно об'єднуються в групу кальційтропніх гормонів, відповідають за підтримання в крові фізіологічного рівня кальцію.Центральною ланкою цього процесу є контроль за продукцією гормонально активної форми вітаміну D-1,25-дигідроксивітамін D ₃ шляхом впливу на активність 1-альфа-гідроксилази.

Паратіреодіний гормон, статеві гормони, інсулін , гормон росту, низький рівень кальцію, фосфатав плазмі крові стимулюють активність і синтез кальцитріолу, в той час як підвищення концентрації даних мікроелементів і глюкокортикоїдів пригнічують ці процеси і тим самим гальмують всмоктування кальцію в кишечнику.Інформацію про потреби організму в кальції клітини кишечника отримують у вигляді кількості молекул кальцитріолу, під впливом якого ініціюється освіту D-залежного кальцій-зв'язуючого білка (кальбіндіна) — цитоплазматического переносника кальцію, який забезпечує інтенсивний потік катіона крізь кишкових епітелій.

вплив кальцитоніну на кишковий епітелій і процес всмоктування кальцію є багатогранними. Гормон стимулює мітотичну активність клітин кишечника, їх диференціювання і дозрівання.

Кальцитриол, діючи через генетичний апарат клітин, стимулює утворення ряду білків.

Найбільш істотним проявом його гормонального впливу на ентероцита є стимуляція біосинтезу специфічного кальцій-зв'язуючого білка, зміст якого в кишковому епітелії прямо корелює як з дозою гормону, так і з інтенсивністю всмоктування кальцію. Кальцитриол має прямий вплив на фосфоліпідну організацію мембран щіткової оборки, збільшуючи їх проникність для потоку кальцію з порожнини кишечника в клітину, а також стимулює активний вихід кальцію з клітин за допомогою Са ^{2 +} -АТФази на базолатеральних мембранах ентероцитів. Поряд з регулюванням кальцієвого гомеостазу, кальцитріол здійснює стимулюючий вплив на процеси формування і резорбції кісткової тканини.

Самим уразливим місцем обміну вітаміну є порушення перетворення 25-OHD ₃ на гормонально активну форму — кальцітріол1,25 (OH) ₂ D ₃ , яка здійснюється в нирках. Це може відбуватися внаслідок недостатності естрогенів (постменопауза), які визначають активність гідроксилази, або первинного дефекту в активності цього ферменту, внаслідок ураження нирок (наприклад, при ревматоїдному артриті) і вторинного зниження активності гідроксилази, що призводить до зменшення продукції кальцитріолу, розвитку вторинного гіперпаратиреозу та , як наслідок, втрати кісткової маси.

Зниження концентрації активних метаболітів вітаміну D в крові l, 25 (OH) ₂ D ₃ — кальцитріолу і 24,25 (OH) ₂ D ₃ — дегідрохолекальціферола — наголошується при первинному і вторинному остеопорозі.