Проба Зимницкого полягає в зборі 8-ми тригодинних порцій сечі протягом доби. В отриманих порціях визначають обсяг і відносну щільність сечі, враховують обсяг випитої дитиною рідини протягом дня дослідження.

Концентраційна функція нирок

В середньому питома вага порцій сечі 1015-1025. Коли у всіх порціях сечі в пробі Зимницкого щільність нижче 1008, то цей стан називається гипостенурия, щільність 1008-1010 — изостенурия.  гіпостенурія знаходять при важкому пієлонефриті , тубулопатіях, хронічної ниркової недостатності. Різке підвищення щільності сечі до 1026-1030 — гиперстенурия, найбільш часто викликана наявністю в аналізі сечі глюкози і білка . Гиперстенурия буває при малому споживанні води, нервово-артритичним діатезі і цукровому діабеті.

Видільна функція нирок

За день дитина виділяє з сечею 65-75% випитої рідини. Збільшення кількості виділеної сечі (добовогодіурезу) в пробі Зимницкого може бути викликано розсмоктуванням набряків, транссудатів і ексудатів, цукровий та нецукровий діабет, прийомом сечогінних засобів або великої кількості води з прихованих, неврахованих джерел (фрукти, супи та інше). Знижений виділення сечі спостерігають при гострій нирковій недостатності, закупорці сечовивідних шляхів, затримці рідини, набряках, великих внепочечних втрати випитої рідини, наприклад, при блювоті, проносі , зневодненні у дітей , підвищенні температури тіла .

Добовий ритм виділення сечі

У дітей денний виділення сечі має переважати над нічним. Кількість виділеної вночі сечі становить не більше 1/3 загального добового діурезу. Переважання нічного діурезу над денним в пробі Зимницкого називається ніктурія і є ранньою ознакою ниркової недостатності, пієлонефриту, гломерулонефриту. Можлива причина частих нічних сечовипускань — прийом рідини перед сном.

Здатність нирок дитини до концентрації і розведення — різниця між максимальним і мінімальним питомою вагою сечі у всій пробі Зимницкого 8-10 одиниць. Нижчі показники вказують на порушення в клубочковом апараті нирок.

Сучасна гематологія — наука про кров і кровотворенні, застосовує кілька сотень видів аналізів і досліджень. Мета кожного з них унікальна, складність — від найпростіших до високотехнологічних і трудомістких, необхідність — від повсемесной до одиничної. Все залежить від точки прикладання дослідження. Якщо аналіз крові роблять всім, то пункцію лімфатичного вузла проводять тільки при наявності показань, якщо ШОЕ включено до переліку обов'язкових аналізів при будь-якому профілактичному огляді, то лікар двічі подумає перед тим рекомендувати пункцію кісткового мозку .

Крім описаний в даній статті досліджень застосовуються цитохимические методи і імунологічні.

Найбільш поширені дослідження в гематології:

• аналіз крові
• аспіраційна біопсія кісткового мозку
• біопсія лімфатичного вузла
• трепанобиопсия кісткового мозку
• визначення швидкості осідання еритроцитів — ШОЕ

Аналіз крові

Аналіз крові проводиться кожного пацієнта незалежно від діагнозу і причин звернення до лікаря. Оцінка якісних і кількісних характеристик крові застосовується для діагностики захворювань крові (анемії, лейкози), запальних бактеріальних і вірусних процесів, алергій. Відхилення від норми одного з показників не завжди є ознакою хвороби. Наприклад, при вагітності норма гемоглобіну знижується до 110 г / л, а у дітей норми аналізу крові у віці до 7 років кардинально відрізняються від «дорослих». У такому випадку лікар говорить про «фізіологічній нормі».

При «читанні» аналізу крові потрібно пам'ятати, що його показники можуть змінюватися залежно від:

• хронічних захворювань — при бронхіальній астмі число еозинофільних лейкоцитів в аналізі крові буде підвищено
• шкідливих звичок — куріння підвищує число еритроцитів , як компенсацію за гіпоксію тканин
• поведінки перед здачею аналізу — стрес і їжа збільшують число лейкоцитів .

Для кожного є своя норма. Якщо при повній відсутності скарг, будь-яких симптомів, нормальних показниках інших аналізів відхилення рівня гемоглобіну до 180 г / л у жінок — не ознака хвороби, а її особиста норма. До подібної ситуації треба ставитися насторожено і повторювати аналіз крові регулярно (раз в 2-3 місяці), адже такі винятки з правил, хоч і рідко, але бувають.

Норми загального аналізу крові

Аспирационная пункція кісткового мозку

Аспирационная пункція кісткового мозку важливе дослідження при виявленні захворювань кісткового мозку, в першу чергу лейкозів. При раку крові зміни в кістковому мозку з'являються вже на пізніх стадіях, а оцінка стану кісткового мозку дає можливість не тільки дізнатися джерело пухлини, а й визначити його властивості, що вплине на спосіб лікування.

Під час процедури аспірації кісткового мозку спеціальною голкою під місцевим знеболенням в області грудини або тазової кістки беруть для аналізу 0,5 мл тканини. Тривалість маніпуляції — до 2-х хвилин.

Не завжди вдається отримати тканину кісткового мозку навіть при повторних пункціях, це, так звана, суха пункція. Суха пункція може бути результатом технічною помилкою або захворювання — аплазії, фіброзу, інфільтрації червоного кісткового мозку. Але, навіть негативний результат — все ж результат.

Отриману краплю червоного кісткового мозку досліджують під мікроскопом, дивляться на кількість і якість клітин (мікроскопія), проводять цитохімічні, імунологічні, генетичні аналізи.

Процес аспірації кісткового мозку

Нормальні показники червоного кісткового мозку

Чрескожная трепанобиопсия кісткового мозку

Чрескожная трепанобиопсия кісткового мозку проводиться спеціальноютрепатобіоптіческой голкою (тип Ямшіді) з великим діаметром. Під час процедури отримують зразок червоного кісткового мозку в розмірі застосовуваної голки. При короткочасному місцевому знеболюванні вводять голку в задню верхню ость клубової кістки таза і отримують якісний матеріал для гістологічного дослідження. Оскільки кількість взятої тканини більше, ніж при аспірації, то одночасно можна провести ще і цитогенетичний, цитологічний, молекулярний і імунологічний аналізи, а також культивацію клітин.

Незаперечною перевагою чрескожной трепанобиопсии кісткового мозку є отримання цілісної частини кісткового мозку, а не суміші клітин, як при аспірації. А це дає можливість судити про кровотворенні більш комплексно.

біопсія лімфатичного вузла

біопсія — прижиттєвий забір невеликого шматочка тканини і дослідження його під мікроскопом. Коли говорять про біопсії лімфатичного вузла , мають на увазі дослідження цілого вузла або декількох підозрілих (збільшених, хворобливих) вузлів.

Проводяться гістологічні, гістохімічні та імунологічні аналізи, також будова лімфатичного вузла оцінюють під електронним мікроскопом.

Сьогодні пункція лімфатичного вузла має скоріше орієнтовний значення, існують більш прогресивні методи досліджень в гематології для встановлення діагнозу.

Швидкість осідання еритроцитів

Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ ) виділена як окремий пункт досліджень в гематології в зв'язку з тим, що є специфічним видом аналізу крові.

Осідання еритроцитів в скляному капілярі служить скринінговим, тобто швидким і дешевим, методом діагностики безлічі захворювань — запалень, інфекцій, пухлин. ШОЕ має активну динаміку, що дає можливість контролювати хід захворювання.

Швидкість осідання еритроцитів залежить від кількості речовин нападників еритроцити — фібриногену , імуноглобуліну, білків гострої фази ( С-реактивний білок , гаптоглобин , церулоплазмін , альфа-антитрипсин , кислий клікопротеін). ШОЕ підвищується і при анемії, але знижується при високому гематокриті (поліцитемії) і рівні альбуміну . Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».

Відзначається повільне підвищення рівня ШОЕ з віком. Дуже високі рівні ШОЕ — 140 мм / год і вище бувають при мієломі, макроглобулінемії і деяких аутоімунних системних захворюваннях.

Вимірювання ШОЕ в капілярах

Норма швидкості осідання еритроцитів

• у чоловіків 2-5 мм / год
• у жінок 3-8 мм / год

Поправка норми ШОЕ на вік проводиться за формулою:

• у чоловіків ШОЕ мм / год = до вік / 2
• у жінок ШОЕ мм / год = до (вік + 10) / 2

Приклад розрахунку нормального рівня ШОЕ:

• у чоловіка 72 років норма ШОЕ (72/2) повинна бути не вище 36 мм / год
• у жінки 72 років норма ШОЕ ((72+ 10) / 2) не вище 41 мм / год

ОЖСС — загальна железосвязивающая здатність сироватки змінюється в мкмоль / л і обчислюється за формулою:

трансферрин (мг / л) * 0,025

Ненасичена железосвязивающая здатність = ОЖСС — залізо сироватки крові (мкг / дл).

Застосування показника ОЖСС

• Диференціальна діагностика анемій. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Загальну залізозв'язуючих здатність завжди обчислюють для визначення сироваткового заліза з метою підрахунку відсотка насиченості при діагностиці залізодефіциту.
• Скринінг перевантаження залізом .

Підвищення показника загальної залізозв'язувальної здатності сироватки

• залізодефіцит.
• Гострі і хронічні крововтрати.
• Гострі пошкодження печінки призводять до підвищення ОЖСС.
• Пізній термін вагітності.
• Прогестеронсодержащіе контрацептиви.

Зниження ОЖСС

• Гемохроматоз.
• Цироз печінки.
• Талассемия.
• Анемії при інфекціях і хронічних захворюваннях — уремія, перніціозна анемія, деякі пухлини призводять до зниження ОЖСС.
• нефроз.
• Гіпертиреоїдизм.

цитохімічним дослідження крові застосовуються для визначення наявності або відсутності певних речовин в клітинах. Найбільш часто для аналізу використовують лейкоцити з метою визначення виду лейкозу. Кожен вид раку крові має певний, характерний тільки для нього продукт обміну, який і знаходять при цитохімічним аналізі крові.

Неможливо поставити діагноз ракового захворювання крові без проведення даних аналізів, без яких сучасні гематологічні дослідження будуть не повними.

Ось найбільш популярні цитохимические аналізи. Все перерахувати неможливо, та й не потрібно — їх сотні, адже застосування їх в практиці лікаря дуже вузьке.

Основні цитохимические аналізи лейкоцитів крові:

• лужна фосфатаза
• кисла фосфатаза
• мієлопероксидаза
• реакція на залізо
• реакція з суданом чорним
• PAS реакція (або ШИК-реакція)
• неспецифічна кисла естераза
• специфічна естераза

Лужна фосфатаза в лейкоцитах — фермент присутній в цитоплазмі тільки зрілих нейтрофілів, в меншій кількості в паличкоядерних. Позитивність оцінюється за ступенем забарвлення нейтрофілів від 0 до 4 при підрахунку в 100 клітинах. У нормі показник коливається від 20 до 80. Зниження лужноїфосфатази в лейкоцитах аж до 0 відбувається при хронічному мієлолейкозі, а підвищення при всіх захворюваннях миелопролиферативного синдрому (мієлофіброз, поліцитемія, первинна тромбоцитопенія) і вагітності. Не варто плутати локалізовану в лейкоцитах лужну фосфатазу з лужною фосфатазою з печінки і кісток.

Кисла фосфатаза — підвищується при всіх хронічних і гострих Т-лімфопроліферативних захворюваннях. При хворобах В-лімфоцитів реакція слабка або негативна. Виняток — волосяноклеточний лейкоз, його клітини містять ізоензім 5 кислої фосфатази який неможливо заблокувати тартратом, що характерно для даного захворювання.

Мієлопероксидази — фермент характерний для мієлоїдного ряду гранулоцитів — нейтрофілів, еозинофілів, базофілів . Аналіз важливий для диференціації гострих мієлоїдних і лімфоїдних лейкозів.

Реакція на залізо (реакція Перлса, реакція з прусської блакиттю) — за цим методом визначається наявність заліза в еритробластах (сидеробласти) і макрофагах кісткового мозку (сидерофагів). При сідеробластіческой анемії гранули розташовані в формі вінця навколо і мітохондрій. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ». При сідеропеніческого анемії ніяких гранул не виявляється взагалі, а кількість сидеробластов нижче 10%. Даним методом можна забарвити і осад сечі для виявлення гемосідерінуріі при пароксизмальної нічний гемоглобинурии.

Судан чорний В — застосовують для виявлення належності лейкоцитів до гранулоцитарного ряду — до нейтрофілів, еозинофіли, базофілам. У моноцитів позитивність реакції значно нижче.

PAS реакція — застосовується для виявлення глікогену і полісахаридних скупчень. PAS реакція позитивна при ряді доброякісних і злоякісних лімфопроліферативних захворювань. Діагностують таким способом гострий лімфолейкоз, який за прогнозом і лікування відрізняється від інших видів гострого лейкозу. PAS реакція позитивна при еритреми.

Кисла неспецифічна і специфічна естераза — аналізи проводяться для диференціації моноцитарних і лімфоцитарні захворювань крові.

Рівень сироваткового заліза — це рівень заліза, пов'язаного з трансферрином Fe ^{3 +} , а не вільного сироваткового гемоглобіну .

Застосування аналізу на сироваткового заліза

• Диференціальна діагностика анемій. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Діагностика гемохроматоза і гемосидероза.
• Сироваткове залізо завжди вимірюється разом з загальної железосвязивающей здатністю сироватки (ОЖСС) для оцінки дефіциту заліза.
• Діагностика гострої інтоксикації залізом, особливо у дітей.

Фактори, що впливають на результат аналізу на сироваткового заліза

• Хибне підвищення сироваткового заліза відбувається при гемолізі або внаслідок забруднення посуду або реагентів.
• Хибне зниження в ліпеміческіх зразках.
• Добові коливання рівня сироваткового заліза зумовлюють підвищення в кінці дня.
• Призначення декстрану заліза обумовлює підвищення рівня сироваткового заліза протягом декількох тижнів (може бути вище 1000 мг / дл).

Підвищення рівня сироваткового заліза

• Ідіопатичний гемохроматоз.
• Гемосидероз при надмірному поглинанні заліза — при повторних переливанні крові , железотерапіі, прийомі залізовмісних вітамінів, рівень сироваткового заліза може бути вище 300 мкг / дл.
• Зниження освіти еритроцитів — наприклад, таласемія, піроксідінзавісімая анемія, рецидив пернициозной анемії.
• Підвищений руйнування еритроцитів, наприклад, при гемолітичної анемії.
• Гостре пошкодження печінки — ступінь підвищення рівня сироваткового заліза корелює зі ступенем некрозу гепатоцитів, може бути понад 1000 мкг / дл.
• сироваткового заліза підвищується при деяких хронічних захворюваннях печінки.
• Прогестеронсодержащіе контрацептиви (може бути вище 200 мкг / дл) і вагітність.
• передменструальний підйом від 10% до 30%.
• Гостре отруєння залізом, ставлення сироваткового заліза до загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ОЖСС) діагностично незначимо для даної патології.

Зниження рівня сироваткового заліза

• Залізодефіцитна анемія.
• нормохромного (нормоцитарні або мікроцітарние) анемії при інфекціях і хронічних захворюваннях — новоутворення, колагенові захворювання в стадії активності.
• Нефроз — в результаті втрати залізозв'язуючих білка з сечею.
• Перніциозная анемія в стадії ремісії.
• Менструації — зниження концентрації сироваткового заліза від 10% до 30%.

Добові коливання рівня сироваткового заліза:

• нормальні значення з ранку,
• низькі значення опівдні,
• дуже низькі значення (менше 10 мкг / дл) реєструються близько опівночі,
• добові коливання зникають на показниках менше 45 мкг / дл.

Пункція — прокол стінки будь-якої порожнини.

Пунктируют пазухи (синуси кісток черепа), плевральну і черевну порожнини, спинномозковий канал та інші

Мета пункції може бути діагностична та лікувальна. Так, при підозрі на гайморит і неможливості виконання рентгенологічного дослідження, наприклад, при вагітності, проводиться прокол пазухи. Якщо отриманий гній — то проводиться і лікування — активне промивання фізіологічним розчином і антибіотиком. Таблетки від гаймориту використовуються тільки на стадії серозного запалення пазухи або після промивання, більш відомої як зозуля.

Пункція вени

Показаннями до пункції вени є внутрішньовенне введення різних лікарських препаратів, взяття венозної крові для досліджень, вимірювання венозного тиску і введення в вену різних катетерів (наприклад, для лазерного опромінення крові). Для цієї маніпуляції використовуються шприци ємністю 10 20 мл і гумовий джгут.

Пунктируют зазвичай поверхневі вени ліктьового згину, тильній поверхні кисті, передпліччя, голови, рідше — підключичної вени. Внутрішньовенні ін'єкції найчастіше виконують в поверхневі вени ліктьового згину.

Для проведення пункції вени спочатку створюють штучний венозний стаз, наклавши для цього гумовий джгут на плече. Внутрішню поверхню ліктьового згину кілька разів протирають ватою, змоченою 96% етиловим спиртом. Пальцями лівої руки фіксують найбільш різко окреслену і найменш рухому вену. Пункцію можна провести в один або в два етапи.

При 1-м (одноетапна) варіанті голку прикладають до венозного стовбура зрізом вгору і проколюють нею шкіру і стінку вени.

При 2-м (двоетапному) варіанті голку прикладають до вені таким же чином , але трохи збоку від венозного стовбура, проколюють нею спочатку шкіру, потім відводять шприц з голкою трохи в сторону і збоку проколюють стінку вени, просунувши голку вперед.

Для взяття крові з вени поршень шприца відтягують на себе або шприц роз'єднують з голкою, а під струмінь крові, що витікає із вени через голку, підставляють пробірку.

Якщо потрібно виконати внутрішньовенну ін'єкцію, перед цим гумовий джгут, що створює венозний стаз, знімають, перевіряють ще раз положення голки у вені (кров повинна з'явитися в канюле або в шприці) і вводять лікарський препарат, натискаючи на поршень I пальцем . Після завершення процедури голку акуратно виймають, місце проколу змазують стерильним тампоном, змоченим етиловим спиртом, хворому пропонують зігнути руку в ліктьовому суглобі і затиснути тампон в нинішньому згині на 3-5 хв.

Для більш тривалого внутрішньовенного введення лікувальних препаратів використовують пластмасові системи одноразового використання. Медична промисловість виробляє багато різновидів таких систем. Перед використанням систему виймають з пакета і монтують. Вибирають флакон з потрібним лікарським препаратом, знімають з нього металеву пластинку, яка покриває гумову пробку, потім протирають пробку тампоном, змоченим 96% етиловим спиртом, і проколюють її воздуховодной голкою, забезпеченою фільтром.

Іншу (коротку) голку, з'єднану трубкою з крапельницею, також вводять через пробку у флакон (в деяких системах є тільки одна велика голка, що виконує подвійну функцію — провідника повітря і провідника рідини). Флакон перевертають догори дном, крапельницю піднімають таким чином, щоб її фільтр був вгорі, а трубка, поєднана з канюлею, — внизу.

Поступово опускаючи периферичний кінець системи, вичавлюють залишки повітря з крапельниці. Заповнивши резервуар рідиною наполовину, повертають крапельницю в робоче положення і видаляють повітря з її трубок до тих пір, поки з канюлі не почне витікати розчин. На канюлю надягають голку, а трубку вище голки перетискають затискачем. Заповнену систему встановлюють на штатив і з'єднують з голкою, що знаходиться у вені, фіксуючи останню на шкірі лейкопластиром. За допомогою гвинтового затиску регулюють швидкість інфузії, яка може становити в середньому 45-60 крапель за 1 хв (при необхідності швидкість введення препаратів можна змінювати).

Після закінчення інфузії виймають голку з вени, місце уколу обробляють тампоном, змоченим спиртом, і затискають стерильним тампоном або серветкою. Під час інфузії медичний працівник, що виробляє її, повинен бути дуже уважним, щоб не допустити виникнення різних ускладнень, особливо повітряну емболію, яка може виникнути в результаті засмоктування в судини повітря з системи для інфузії або з відкритого катетера під час пункції вени.

Венесекція

венесекцій виконують тим хворим, яким немає можливості виконати венепункцію або якщо виникає необхідність в багаторазових внутрішньовенних вливань лікарських коштів.

Для венесекции найчастіше вибирають вени нижніх і верхніх кінцівок, на яких перед початком венесекции створюють штучний венозний стаз (шляхом накладення на кінцівку гумового джгута).

Шкіру над веною обробляють 5% розчином йодоната (йодопирона, йоду) і знеболюють 0,25-0,5% розчином новокаїну. Після цього скальпелем роблять поздовжній розріз завдовжки 1-3 см безпосередньо над веною, потім краю шкіри розсовують і підводять під них 2 лігатури. Дистальну лігатуру зав'язують на 2 вузла, а проксимально по відношенню до лігатурі розкривають вену. Після цього джгут знімають.

У проксимальний кінець вени вводять катетер, фіксують його інший лигатурой, створюючи таким чином герметичність між веною і катетером. Рану зашивають, а катетер фіксують на шкірі. Катетер періодично промивають гепарином, щоб запобігти утворенню в ньому тромбів.

Перед витяганням катетера рану обробляють антисептиком, зрізають фіксують лігатури і акуратно витягують катетер, притримуючи пальцями краю шкіри. На рану накладають тугу пов'язку.

Пункція м'яких тканин

Пункція м'яких тканин проводиться для діагностики та лікування гнійно-запального процесу, гематоми, пухлини, якщо вони вже виникли або якщо є підозра, що вони незабаром виникнуть.

Спочатку місце пункції знеболюють (зазвичай для цього застосовується місцева анестезія), потім шприцом з довгою голкою проколюють шкіру і м'які тканини, просуваючи голку в патологічний осередок. Вміст вогнища відсмоктують в шприц, після чого його витягують разом з голкою. Місце уколу ще раз обробляють антисептиком і накладають на нього асептичну пов'язку.

плевральної пункції (торакоцентез)

плевральної пункції застосовується при накопиченні в порожнині плеври ексудату, крові, гною або повітря. Для діагностичної пункції використовується шприц ємністю 20 мл, голка довжиною 8-10 см і діаметром 1 — 1,2 мм, затискач і стерильні пробірки. Інструменти стерилізують, руки обробляють, як перед виконанням операції. Хворого саджають на стілець обличчям до його спинці.

Руки і голову хворий повинен покласти на спинку стільця. Після анестезії шкіри і підшкірної жирової клітковини 0,5% розчином новокаїну їх проколюють голкою з одягненою на канюлю гумовою трубкою, перетиснутій затискачем, в сьомому-восьмому міжреберних проміжках по задньо-аксилярній або лопатки лінії, по верхньому краю ребра.

Раптова біль, що виникає у хворого, свідчить про прокол пристеночной плеври. До гумової трубці приєднують шприц, відкривають затискач, відсмоктують вміст плевральної порожнини, перекривають трубку, щоб в плевральну порожнину не потрапив повітря, від'єднують шприц і виливають з нього вміст плевральної порожнини в пробірку.

При необхідності відсмоктування вмісту з плевральної порожнини повторюють. Після вилучення голки місце пункції змащують йодонатом (йодопірона, 5% розчином йоду), амосептом або клеєм БФ-6 або накладають стерильну наклейку з бактерицидного лейкопластиру. Краї пробірок проводять над вогнем, закривають їх стерильними пробками і відправляють в лабораторію.

Лікувальний торакоцентез застосовують для аспірації вмісту плевральної порожнини. Для видалення повітря з цієї порожнини прокол виконують в другому міжреберному проміжку по среднеключичной лінії, для видалення рідини — так само, як описано вище. Після пункції голку з'єднують з системою з'єднаних посудин або з іншим пиловідводним пристроєм.

Абдомінальна пункція (лапароцентез)

лапароцентез виконують для відбору вмісту черевної порожнини для дослідження, видалення асцитичної рідини і введення обследующего катетера з метою діагностики. Після місцевої анестезії на шкіру роблять розріз скальпелем на відстані 1,5-2 см нижче або вище пупка, розріз повинен бути довжиною 1 см.

Прошивають верхній край рани, і цю нитку використовують як утримувач, піднімаючи нею ділянку передньої черевної стінки. Через розріз в шкірі і підшкірній жировій клітковині до апоневрозу, який фіксований держателем, підводять троакар і, прокручуючи, вводять його в черевну порожнину.

При цьому у медика, яка провадить лапароцентез, під руками виникає відчуття провалу. У хворих з асцитом пункцію виконують в положенні пацієнта сидячи на стільці. Рідина з черевної порожнини необхідно випускати повільно, спостерігаючи за станом хворого, його живіт слід підтягувати рушником, щоб запобігти колаптоїдний стан в результаті переміщення і перерозподілу крові в судинах черевної порожнини.

Якщо у хворих з травмою живота після видалення стилета з троакара виділяється кров або інша рідина, то ушкодження внутрішніх органів необхідно вважати встановленим. Якщо ж рідина не отримана, залишають «обследующий» катетер — тонку трубку з численними перфорованими отворами на тому кінці, який вводять в черевну порожнину. Катетер періодично направляють в різні ділянки порожнини, залишаючи його там від кількох годин до кількох діб.

Отриману з черевної порожнини рідина відправляють в лабораторію для цитологічного і бактеріологічного дослідження.

Інформативним методом діагностики патології органів черевної порожнини вважається лапароскопія, що дозволяє оглядати органи через лапароскоп. Це пристрій вводять через троакар в черевній стінці. Троакар лапароскопа вводиться так само, як і при лапароцентезом.

Після маніпуляції троакар (катетер) виймають, на рану накладають 1-2 вузлових шва, обробляють її антисептиком і накладають на неї стерильну серветку.

Пункція суглоба

Пункцію суглоба виконують в чистій перев'язочній, в якій дотримуються всі правила асептики. Для цього використовуються шприци ємністю 10 або 20 мл, коротка і довга голки, 0,25-0,5% розчини новокаїну, стерильні серветки і медикаменти (антибіотики, гідрокортизон, дексаметазон та ін.).

Шкіру спочатку знежирюють , обробляють спиртом і розчином йодоната, область пункції обкладають стерильною простирадлом або великий серветкою. Спочатку виконується місцева анестезія короткою голкою, потім — прокол довгою голкою (при цьому медик, що виробляє пункцію, під руками відчуває як би провал).

Після цього відсмоктують вміст, виливають його в пробірку для дослідження і вводять лікувальний препарат.

Ферритин — це головний железосодержащий білок організму. На зображенні вгорі — зовнішній вигляд молекули феритину.

Застосування дослідження феритину

Ферритин застосовується для діагностики дефіциту заліза або його надлишку. Рівень феритину в крові корелює із загальним запасом заліза в організмі.

1. Попередження розвитку і моніторинг залізодефіциту.
2. Визначення відповіді організму на терапію залізовмісними препаратами або комплаенса лікування.
3. Диференціальний діагноз железодефицита від хронічних захворювань, що призводять до анемії. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
4. Моніторинг статусу заліза у пацієнтів з хронічними захворюваннями нирок з діалізом або без нього.
5. Виявлення перевантаження залізом, моніторинг накопичення необхідного рівня заліза в організмі і відповіді на лікування препаратами заліза.
6. Вивчення рівнів заліза в популяції і відповіді на його додавання.

Зниження рівня феритину в крові

Зниження рівня феритину в крові свідчить про дефіцит заліза в організмі.

Підвищення рівня феритину в крові

1. Ферритин є реактантом гострої фази, тому його рівень може підвищуватися у пацієнтів:

• з різними гострими і хронічними захворюваннями печінки,
• при алкоголізмі (знижується при абстинентному синдромі),
• злоякісних пухлинах (лейкемія, хвороба Ходжкіна),
• інфекціях і запаленнях (артрит),
• гипертиреоидизме,
• хвороби Гоше ,
• гострому інфаркті міокарда.

2. У випадках, коли железодефицит поєднується з вищепереліченими станами, рівень сироваткового феритину може і не знижуватися, в даній ситуації тільки мазок кісткового мозку ефективний для виявлення дефіциту.

3. Перевантаження залізом (гемосидероз, ідіопатичний гемохроматоз).

Показник феритину в крові може бути використаний для моніторингу терапевтичного усунення надлишку заліза. Насиченість трансферрином — більш чутливий ознака для раннього виявлення перевантаження залізом при гемохроматозі, а сироватковий феритин використовується для підтвердження діагнозу і як симптом, який вказує на необхідність біопсії печінки. Ставлення сироваткового феритину (нг / мл) до аланінамінотрасферази (AЛT) (МО / л) більше 10 у пацієнтів з железоперегруженной талассемией, більше 2 при вірусних гепатитах, співвідношення знижується при успішній железотерапіі.

4. Інші анемії:

• мегалобластичні,
• гемолитические,
• сідеробластичні,
• велика і мала талассемии,
• сфероцітоз,
• пізня шкірна порфірія.

5. Ниркова карцинома внаслідок крововиливу в межах пухлини.
6. Термінальна стадія ниркової хвороби, значення? 1000 мкг / л нерідкі. Значення? 200 мкг / л у таких пацієнтів специфічні для залізодефіциту.
7. Підвищення з віком, вище у чоловіків, ніж у жінок, у жінок, що приймають оральні контрацептиви, вище у «м'ясоїдів», ніж у вегетаріанців.

Середній обсяг еритроцитів, Mean Cell Volume, MCV — індекс червоної крові отриманий при діленні гематокритною величини на загальну кількість еритроцитів , підрахованих ручним методом, при цьому показник середнього обсягу еритроцитів повинен бути обчислений автоматичним способом. 

Норма середнього об'єму еритроцитів, MCV, фл (фемолітри) або мкм ³

• діти від 4 місяців до 4 років — 72-115
• діти 5-7 років — 77-108
• діти 8- 14 років — 76-96
• дорослі 80-98 fL

Застосування індексу MCV

• Класифікація та диференціальна діагностика анемій. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
• Корисний скринінговий тест для виявлення прихованого алкоголізму.

Фактори, що впливають на показник MCV

1. виражений лейкоцитоз (підвищення кількості лейкоцитів вище 50 000 / мкл) — MCV підвищується
2. руйнування еритроцитів ( гемоліз) у тілі людини або фрагментація еритроцитів (знижене значення)
3. теплові аутоантитіла
4. холодові аглютиніни (підвищене значення)
5. отруєння метанолом — MCV підвищується
6. вираженагіперглікемія (& gt, 600 мг / дл) (збільшується MCV)
7. виражений ретикулоцитоз (& gt, 50%) з будь-яких причин, що веде до збільшення MCV
8. наявність мікроцітарная і макроцитарних клітин в зразку може дати в результаті нормальний середній обсяг MCV
9. підвищення зловживання алкоголем, зидовудин
10. зниження MCV: лікарські препарати, що провокують розвиток мегалобластної анемії, в тому числі аминосалициловая кислота, протисудомні засоби, барбітурати, колхіцин, циклосерин, естрогени, глутетимід, ізоніазид, мефенамоваякислота, метформін, метотрексат, неоміцин, нітрофурани, оральні контрацептиви, фенацетин, піриметамін, триамтерен, триметоприм.

Підвищення індексу MCV в крові

1. Макроцитарних анемії — MCV більше 95 фл і часто вище 110 фл, MCHC більше 30 г / дл.

• мегалобластична анемія.
• Перніциозная анемія (дефіцит вітаміну В12 або фолієвої кислоти ).
• Спру (наприклад, стеаторея , целіакія, резекція тонкого кишечника або фістула).
• Макроцитарною анемія вагітності.
• Мегалобластична анемія дитинства.
• Інвазія широким лентецом.
• Карцинома шлунка з подальшою тотальної гастроектомія.

2. Прийом лікарських препаратів:

• оральні контрацептиви,
• препарати (наприклад, фенітоїн, примідон, фенобарбітал),
• протипухлинні (наприклад, метотрексат, Гідроксіуреа, циклофосфамід),
• антимікробні (наприклад, сульфаметоксазол, сульфасалазин, триметоприм, зидовудин, піриметамін),

3. MCV підвищується при:

• оротатная ацидурия,
• мегалобластичні розлади,
• хвороба ді Гульельмо,
• немегалобластіческіе макроцитарних анемії,
• зазвичай нормоцитарні ( MCV менее110 фл),
• алкоголізм,
• хвороби печінки,
• анемія при гіпотиреоїдизмі,
• прискорений еритропоез (при деяких гемолітичних і постгеморагічних анеміях),
• мієлодиспластичні синдроми (апластична анемія, придбана сідеробластіческаяанемія),
• міелофтізіческаяанемія,
• постспленектомія.

У немовлят і новонароджених MCV підвищений, але це є нормою для даного віку.

MCV залишається в межах норми при таких захворюваннях

1. Нормоцитарні анемії (MCV = 80-94 фл, MCHC Виге 30 г / дл)

• Анемія при гострій кровотечі (гостра постгеморагічна).
• Деякі гемолітичні анемії.
• Деякі гемоглобинопатии.
• Анемії внаслідок неадекватного кровотворення: міелофтізіческіе, гипопластические, апластичні.

2. MCV залишається в нормі при хворобах ендокринної системи (гіпопітуїтаризм, гипотиреоидизм, гіпоадреналізм, гіпогонадизм).

3. Анемії внаслідок хронічних хвороб (хронічні інфекції, новоутворення, уремія) — MCV не змінюється .

Причини зниження показника MCV в крові

1. Мікроцітарние гіпохромні анемії — MCV менше 80 фл, МСНС менше 30 г / дл

• залізодефіцитна анемія (наприклад, недостатнє всмоктування, низький рівень абсорбції, надмірне споживання заліза , хронічна втрата крові),
• пірідоскінзавісімая анемія,
• талассемия (велика або поєднана з гемоглобінопатії), сідеробластіческой анемія (спадкова), отруєння свинцем,
• анемія при хронічних захворюваннях (менше 1/3 пацієнтів),
• розлад синтезу порфірину.

2. Зазвичай нормоцитарні анемії — MCV знижується:

• анемія при хронічних захворюваннях,
• анемія при гемоглобінопатії.

Низький MCV індекс в крові (в порядку зниження частоти) може бути обумовлений дефіцитом заліза,? -талассемия, гетерозиготних? -талассемия, хронічними захворюваннями , аномальним гемоглобіном С (НbС) і гемоглобіном Е (НbЕ). MCV в крові менше 72 фл має коефіцієнт відношення чутливість / специфічність 88% / 84% і є предиктором легкої талассемии.

Трепанобиопсия — методика отримання зразка червоного кісткового мозку з клубової кістки тазу з метою діагностики захворювань крові .

Синоніми: взяття кісткового мозку клубової кістки, трепан-біопсія, біопсія червоного кісткового мозку.

Трепанобиопсия — це

процедура взяття незначної кількості червоного кісткового мозку з заднього верхнього гребеня клубової кістки, в першу чергу, для гістологічного дослідження. Дає інформацію про здатність кісткового мозку виробляти клітини крові.

Трепанобіосія схожа на стернальную пункцію , але дає більш розширену інформацію про кістковому мозку, оскільки зразок цілісний — містить як кровотворні клітини, так і строму.

Назва походить від грецького трепан — інструмент для свердління кістки, біопсія — довічне взяття зразка тканини з діагностичною метою.

Що таке червоний кістковий мозок?

Кістковий мозок — це м'яка тканина в якій відбувається утворення клітин крові — еритроцитів , лейкоцитів і тромбоцитів . Знаходиться в порожнині кісток.

Кістковий мозок складається з строми — мережі підтримують клітин і стовбурових клітин , які або перебувають в стані спокою або діляться, даючи життя новим клітинам крові.

У дітей до 5-ти років червоний кістковий мозок знаходиться в костях тіла, але з віком він переміщається в великі трубчасті кістки (стегнова, гомілкові), в плоскі (череп, грудина, ребра, кістки тазу) і деякі малі кістки (хребці). В процесі старіння кістковий мозок все активніше замінюється жовтим кістковим мозком — жировою тканиною, в якій кровотворення не відбувається.

Показання до трепанобиопсии

• зміни в загальному аналізі крові або лейкоцитарній формулі

• важка анемія — низький гемоглобін і / або еритроцити, що не піддаються на стандартне лікування
• підвищений число еритроцитів і гемоглобіну в крові
• підвищений абознижений число лейкоцитів
• підвищений або знижений число тромбоцитів

• діагностика захворювань системи кровотворення при наявності симптомів — пітливість, підвищена температура, зниження ваги, часті інфекційні захворювання, висип в ротовій порожнині, збільшення лімфатичних вузлів і інші
• перед початком хіміотерапії (при лейкозі, лімфомі, нейробластомі), після закінченняі для оцінки успішності лікування
• діагностика тезаурісмози — хвороб накопичення, коли дефіцит ферменту, призводить до накопичення того чи іншого речовини в організмі
• захворювання макрофагальної системи — гістіоцитоз
• збільшення лімфатичного вузла при неможливості його дослідження і підозрі на лімфому
• тривало підвищена температура тіла при зниженому імунітеті
• виявлення метастазів інших пухлин вкістковий мозок

Переваги трепанобиопсии

• інформативна
• доступна
• щодо проста у виконанні
• не вимагає спеціальної підготовки

Недоліки трепанобиопсии

Недоліки трепанобиопсии пов'язані збільшої (в порівнянні з стернальной пункцией) навантаженням на пацієнта. Але, в той же час жодне інше дослідження не здатне замінити трепанобіопсію.

Протипоказання до трепанобиопсии

Абсолютних протипоказань (повністю забороняють показань) до проведення трепанобиопсии немає .

Відносні протипоказання

• старший вік — процедура принесе моральні страждання, а користь від діагнозу мінімальна (наприклад мієлопроліферативному захворювання у пацієнта старше 80 років)
• результат трепанобиопсии не вплине на лікування і не поліпшить якість життя
• запальні захворювання шкіри в місці потенційного проколу
• тромбоцитопенія — зниження числа тромбоцитів в крові
• важкі супутні захворювання (важка серцева недостатність, некомпенсованийцукровий діабет та інші)
• неможливість лежати не животі (виражене ожиріння і захворювання хребта) — трепанобіопсію можна провести і в положенні сидячи, що залежить від навичок лікаря
• запалення шкіри або підшкірної-жирової клітковини в місці проколу — змінити місце біопсії
• відмова пацієнта (або уповноваженої особи)

підготовка до трепанобиопсии

• за кілька днів до планованого терміну проводять загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і аналіз на згортаннякрові
• необхідно повідомити лікаря про наявність алергії на лікарські препарати (особливо на місцеві знеболюючі), про прийнятих ліках (варфарин, ацетилсаліцилова кислота та інші) і про наявність порушень в системі згортання крові
• вкажіть також про наявність остеопорозу і проведених хірургічних втручаннях або переломах в області тазу і хребта

Вранці в день процедури можна з'їсти легкий сніданок.

Голка для трепанобиопсии

Голка для трепанобиопсии складається з широкої ручки (корпусу) з голкою і вставленим в неї стилетом, градуйованого стилета, канюлі, кришки для ручки. Лікар вибирає розмір голки згідно товщині підшкірно-жирової клітковини у пацієнта.

Принцип трепанобиопсии

Під час трепанобиопсии трепанаційної голкою проникають в порожнину гребеня клубової кістки, де знаходиться кістковий мозок. Отримують цілісний зразок кісткового мозку (стовпчик), після чого аспирируют кістковий мозок для приготування мазків на предметних стеклах для дослідження під мікроскопом.

Ускладнення трепанобиопсии

зустрічаються вкрай рідко, залежать від дотримання правил підготовки і догляду за місцем проколу.

• місцеве кровотеча
• інфікування рани
• біль в місці проколу
• алергічна реакція на дезінфікуючий розчин або місцеву знеболювальну
• загальна реакція вегетативної нервової системи — прискорене серцебиття, зниження артеріального тиску, запаморочення, втрата свідомості
• поранення нерва або м'язи

Виконання трепанобиопсии

Процедура триває 15-30 хвилин. У чоловіків місце проколу, при необхідності, голять. Попередньо пацієнт приймає препарат для знеболення і седативну. Трепанобіопсію також можна провести під загальним наркозом.

Пацієнт роздягається, лягає на живіт або на бік . У деяких випадках трепанобіопсію виконують в положенні сидячи, що залежить від уподобань лікаря і фізичної здатності пацієнта.

Визначають місце проколу, дезінфікують шкіру, в підшкірну клітковину вводять знеболюючий препарат. Через 3-4 хвилини перевіряють чутливість шкіри. Голкою для для трепанобиопсии обертальними, м'якими рухами при помірному проникають в порожнину клубової кістки.

Береться цілісний зразок кісткового мозку, який поміщають в ємність з формаліном. При необхідності аспирируют в шприц близько 1-2 мл кісткового мозку.

Голку виймають, місце проколу знову дезінфікують і закривають стерильною пов'язкою.

Безпосередньо після біопсії лікар завдає отриманий кістковий мозок на підготовлене знежирене предметне скло і робить мазки на 5-10 стеклах (до 30-ти). Для імунологічного і цитогенетичного дослідження матеріал поміщають в пробірки з противосвертиваючих речовинами.

Трепанобиопсия проводиться як в амбулаторному режимі, так і при госпіталізації. Через 1 годину після процедури пацієнт може йти додому. Не можна сідати за кермо автомобіля, тому краще приїхати в лікарню в супроводі родича або друга. Заборонено 3 діб приймати ванну і мочити місце трепанобиопсии.

Результат можна отримати через 2 години при Екстремальні потреби, до 1 місяця, якщо пробірки або мазки досліджують в іншому лікувальному закладі.

Аналіз матеріалу отриманого при трепанобиопсии

Отриманий стовпчик кісткового мозку досліджують під мікроскопом ( гістологічне дослідження, гістологія) для оцінки ступеня розвитку різних ліній клітинних елементів крові і для диференціального підрахунку клітин після спеціального фарбування (мієлограма). Аспірат також оцінюють під мікроскопом, але це вже цитологічне дослідження, так як структура тканини порушена.

Частина матеріалу поміщають в пробірки для спеціального дослідження — гистохимического аналізу для визначення активності ферментів або PAS-на вміст глікогену, іммунофенотіпізаціі (наявність СD-антигенів на поверхні білих клітин крові), цитогенетичного дослідження, культивування .

Трепнобіопсія у дітей

Трепанобиопсия у дітей обов'язкова в діагностиці та лікуванні таких захворювань:

• хвороба Ходжкіна
• неходжкінських лімфом
• нейробластома
• саркома Юінга
• рабдоміосаркома
• ретинобластома в пізніх стадіях

Іноді трепанобіопсію виконують з переднього верхнього гребеня клубової кістки або великогомілкової кістки переважно під загальним наркозом і контролем життєвих параметрів.

Розміри голок для трепанобиопсии у дітей — 8GA — 10 см у підлітків, 11GA — 10 см у дітей дошкільного та шкільного віку, 13GA — 6 см у немовлят.

Стернального пункція — методика отримання кісткового мозку з грудної кістки для діагностики захворювань крові.

Синоніми: пункція кісткового мозку, аспірація кісткового мозку, взяття кісткового мозку з грудної кістки

Стернального пункція — це

процедура взяття незначної кількості зразка червоного кісткового мозку для дослідження. Назва походить від латинської назви грудини — sternum (стернум), пункція значить прокол.

Що таке червоний кістковий мозок?

Кістковий мозок — це м'яка тканина в якій відбувається утворення клітин крові — еритроцитів , лейкоцитів і тромбоцитів . Знаходиться в порожнині кісток.

Кістковий мозок складається з строми — мережі підтримують клітин і стовбурових клітин , які або перебувають в стані спокою або діляться, даючи життя новим клітинам крові .

У дітей до 5-ти років червоний кістковий мозок знаходиться в костях тіла, але з віком він переміщається в великі трубчасті кістки (стегнова, гомілкові), в плоскі (череп, грудина, ребра, кістки тазу) і деякі малі кістки (хребці). В процесі старіння кістковий мозок все активніше замінюється жовтим кістковим мозком — жировою тканиною, в якій кровотворення не відбувається.

Показання до стернальной пункції

• зміни в загальному аналізі крові або лейкоцитарній формулі

• важка анемія — низький гемоглобін і / або еритроцити, що не піддаються на стандартне лікування
• підвищений число еритроцитів і гемоглобіну в крові
• підвищений або знижений число лейкоцитів
• підвищений або знижений число тромбоцитів

• діагностика захворювань системи кровотворення при наявності симптомів — пітливість, підвищена температура, зниження ваги, часті інфекційні захворювання , висип в ротовій порожнині, збільшення лімфатичних вузлів і інші
• перед початком хіміотерапії (при лейкозі, лімфомі, нейробластомі), після закінчення і для оцінки успішності лікування
• діагностика тезаурісмози — хвороб накопичення, коли дефіцит ферменту, призводить до накопичення того чи іншого речовини в організмі
• захворювання макрофагальнойсистеми — Гістіоцитоз
• збільшення лімфатичного вузла при неможливості його дослідження і підозрі на лімфому
• тривало підвищена температура тіла при зниженому імунітеті

Переваги стернальной пункції

• проста
• доступна
• інформативна
• не вимагає спеціальної підготовки
• не несе великого навантаження для пацієнта