Сублейкемічні миелоз (мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією) характеризується мієлоїдній пролиферацией всіх кістковомозкових ліній, раннім розвитком і прогресуванням миелофиброза аж до повної облітерації кістково-мозкового простору і екстрамедулярним кроветворением. Жінки і чоловіки хворіють з однаковою частотою, сімейні випадки рідкісні.

Етіологія і патогенез сублейкемічні мієлоз

Етіологія невідома. Захворювання має клональную пухлинну природу, злоякісна трансформація, як і при інших мієлопроліферативних пухлинах, зачіпає ранню клітку-попередницю гемопоезу. Субстратпухлини представлений продукцією одного, двох або трьох паростків гемопоезу. Фіброз кісткового мозку має вторинний характер, що підтверджується зворотним його розвитком після успішної трансплантації кісткового мозку. Поряд з фіброзної трансформацією кісткового мозку може спостерігатися кісткова патологія: збільшення числа трабекул, їх ущільнення, новоутворення неповноцінною остеоидной кістки.

Костномозговой фіброз і остеосклероз зазвичай корелюють один з одним і ступенем спленомегалії. Їх прогресування веде до поступового згасання кровотворення в кістковому мозку, при цьому спостерігається певна послідовність поширення процесу: хребет (зверху вниз), ребра, грудина, клубові кістки. Генез екстрамедулярного гемопоезу пов'язують або з активацією (поновленням) вогнищ ембріонального кровотворення, або міграцією кістковомозкових попередників (стовбурових клітин) в селезінку і печінку, що веде до значного їх збільшення. Характерна трьохпаросткова мієлоїдна проліферація в цих органах, а також трубчастих кістках (при редукції гемопоезу в плоских кістках). При сублейкемічні мієлоз відсутні характерні цитогенетичні порушення, як при хронічному мієлолейкозі, проте іноді виявляють структурні зміни — трисомії 7 і 9.

Клініка сублейкемічні мієлоз

Прояви хвороби часто пов'язані з анемією ( втома, слабкість, анорексія) або спленомегалией. Збільшення селезінки виявляють майже у всіх хворих, іноді за кілька років до встановлення діагнозу. Спленомегалія може бути дуже вираженою, викликаючи біль, відчуття важкості в животі і задишку. Більш ніж у половини хворих спостерігається гепатомегалія, яка також може бути значною. Петехіальний висип на ногах розвивається у частини хворих на фоні тромбоцитопенії. Менш частими симптомами є біль у кістках, зниження маси тіла, лихоманка, пітливість як результат підвищеного клітинного катаболізму. 

Лабораторні дані при сублейкемічні мієлоз

Майже у 50% хворих є нейтрофільнийлейкоцитоз (зазвичай 30 • 109 / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво до мієлоцитів, часто відзначається і підвищення абсолютного змісту базофілів. Однак у 20% хворих виявляють лейкопенію (менше 4 • 109 / л), особливо на пізніх стадіях хвороби. При залученні в патологічний процес двох паростків кровотворення (поряд з гранулоцитарним також тромбоцитарного) може відзначатися тромбоцитоз (іноді до 1000- 109 / л), але він спостерігається на початку захворювання, в подальшому у більшості хворих розвивається тромбоцитопенія в результаті зниження продукції або підвищеної секвестрации в селезінці. Циркулюючі тромбоцити значно розрізняються за розміром і формою, зустрічаються гігантські форми. При ураженні трьох паростків порушується і еритропоез, частіше на ранніх стадіях хвороби, що проявляється еритроцитозом (разом з лейкоцитозом і тромбоцитозом створюється картина псевдоерітреміі). Однак більш ніж у половини хворих під час постановки діагнозу виявляється анемія середнього ступеня. У міру розвитку хвороби анемія виникає неминуче майже у всіх хворих. Причинами анемії є неефективний еритропоез і потім його згасання, підвищена секвестрація еритроцитів в селезінці і гемоліз. У мазку крові виявляють еритроцити з базофільною пунктаціей, зміненою формою (пойкілоцитоз) і еритробласти.

Внаслідок підвищеної щільності кістки пункція кісткового мозку нерідко буває скрутній. Результат пункції багато в чому залежить від того, в яку ділянку кістковомозковою порожнини потрапила голка: з вогнища фіброзу отримують убогий пунктат, з вогнища пухлинного кровотворення — клітинний матеріал, який представляє собою мієлоїдний елементи на різних стадіях дозрівання. Найбільшу діагностичну цінність в розпізнаванні захворювання має трепанобиопсия. На початку захворювання при гістологічному дослідженні виявляють гіперклеточний кістковий мозок (у 20% хворих), так що картину пунктату важко відрізнити від такої при еритреми. При спеціальній забарвленням кісткового мозку спостерігається підвищення відкладення Ретикулін, у частини хворих виявляються колагеновий фіброз, що розділяє вогнища гіперплазії кісткового мозку, в подальшому розвивається дифузний фіброз з остеосклерозом, при цьому мегакаріоцити можуть зберігатися всередині фіброзу. У спленограмме переважають мієлоїдний клітини (поряд з гранулоцитами і мегакариоцитами також і нормобласти) і зменшений вміст лімфоїдних клітин.

Більш ніж у половини хворих підвищено активність лужної фосфатази лейкоцитів, сироватковий рівень ціанокобаламіну і ціанокобаламінсвязивающіх білків. В результаті підвищення клітинного обміну можуть бути виявлені гіперурикемія і гіперурикозурія.

При рентгенологічному дослідженні у половини хворих виявляють потовщення кортикального шару зі зменшенням медуллярного простору в зв'язку зі збільшенням і потовщенням трабекул кістки. Перебіг хвороби зазвичай пролонговану, середня тривалість життя хворих становить 4-5 років від моменту встановлення діагнозу, 25% хворих доживають до 15 років.

Захворювання може ускладнитися подагрою, інфарктами селезінки, гиперспленизмом, портальною гіпертензією (внаслідок фіброзу печінки, тромбозу печінкових вен, посилення потоку крові через селезінку). Майже у 25% хворих виникають кровотечі, в тому числі шлунково-кишкові (через тромбоцитопенії і дисфункції тромбоцитів). Основними причинами смерті є інфекції, серцева недостатність, геморагії, прогресуюча недостатність кісткового мозку.

Діагноз і диференційний діагноз сублейкемічні мієлоз

Сублейкемічні миелоз припускають при наявності у хворого спленомегалії, нейтрофилеза, еритробластів в мазку периферичної крові. Діагноз стає більш імовірним при виявленні остеомієлофіброз і остеоміелосклероз під час гістологічного дослідження кісткового мозку.

Диференціальну діагностику проводять з іншими мієлопроліферативними захворюваннями, крім того, вторинним мієлофіброз при метастазах в кістковий мозок раку передміхурової залози, шлунка, молочної залози, яєчника, туберкульозі, дії іонізуючого випромінювання, інтоксикації бензолом.

Хронічний лімфолейкоз — кістковомозковою гемобластози, субстратом якого є морфологічно зрілі лімфоцити. Хворіють переважно люди похилого віку (середній вік 60 років).

Етіологія і патогенез хронічного лімфолейкозу

У походження хвороби безсумнівну роль відіграє спадковість, значення зовнішніх факторів не встановлено. Зустрічаються випадки з рецесивним і домінантним типом успадкування. Іноді спостерігаються хронічний лімфолейкоз і лімфосаркома у кількох членів однієї сім'ї, відзначена висока частота захворювання серед осіб з різними дисплазиями і дефектами сполучної тканини, а також спадковими порушеннями імунітету.

В даний час показаний клональний характер як В-, так і Т-клітинних форм хронічний лімфолейкоз. При В-клітинної формі, що становить більшість (94%) випадків хронічний лімфолейкоз, описані порушення хромосом — трисомія 12 і транслокації (4, 11, 11, 14, 7, 11, 2, 7). 

Клініка хронічний лімфолейкоз

Симптоми хвороби пов'язані з інфільтрацією лейкозними лімфоцитами кісткового мозку, лімфатичних вузлів, селезінки і печінки.

У початковому періоді може спостерігатися лише лімфоцитоз, іноді без значного лейкоцитозу. Лімфоцітарниі леікоцітоз неухильно наростає, але на відміну від хронічного мієлолейкозу число лейкоцитів рідко перевищує 100 109 / л.

Для хронічний лімфолейкоз характерна певна послідовність ураження лімфатичних вузлів: як правило, в першу чергу збільшуються шийні лімфатичні вузли, потім пахвові і після цього інші групи лімфатичних вузлів (середостіння, черевні, пахові). При збільшенні брижових і заочеревинних лімфатичних вузлів можуть виникати симптоми, що нагадують такі при ураженні шлунково-кишкового і сечового трактів.

Прогресуюче збільшення лімфатичних вузлів істотно випереджає збільшення селезінки, однак спленомегалія, як і лімфаденопатія, спостерігається у більшості хворих. Розміри селезінки можуть бути значними, але інфаркти селезінки рідкісні.

При рідкісної Т-клітинної формі хронічного лімфолейкозу відзначається виражена сплено- і гематомегалія без суттєвої лимфаденопатии і інфільтративних уражень шкіри з розташуванням лейкозних проліфератов в глибоких шарах дерми і підшкірної жирової клітковини . 

Лабораторні дані при хронічному лімфолейкозі

У крові відзначається лейкоцитоз різного ступеня вираженості, вміст лімфоцитів в розгорнутій стадії хвороби досягає 80-90%. Більшість клітин представлені зрілими лімфоцитами, часто їх мікро- і мезогенераціямі. Характерно присутність в мазках крові клітинних тіней (тіні Боткіна -Гумпрехта), нерідко зустрічаються також клітини Рідера (лімфоцити, що мають почкообразний або двудольчатое ядро). При цитохімічним дослідженні виявляються підвищення вмісту в лейкозних лімфоцитах глікогену (часто у вигляді гранул), що поряд з описаними морфологічними особливостями допомагає в діагностиці атипових варіантів хронічний лімфолейкоз. За імунологічними маркерами ці лімфоцити є єдиний клон В-клітин. При Т-клітинному варіанті лімфоцити утворюють розетки з еритроцитами барана і мають Т-клітинні поверхност ні маркери.

Червона кров в початковій стадії хвороби страждає мало, проте з плином часу розвивається анемія Значна роль в патогенезі анемії належить гемолизу. АГА з позитивною пробою Кумбса спостерігається у 20% хворих.

Тромбоцитопения зазвичай з'являється при наявності масивної лімфоїдної інфільтрації кісткового мозку. Однак в ряді випадків тромбоцитопенія виникає рано і обумовлена ​​імунологічним порушенням. В пунктаті кісткового мозку переважають лімфоцити, у важких випадках вже з самого початку хвороби є до 50-60% лімфоцитів, в більш пізніх стадіях виявляють тотальну лимфоидную метаплазию кісткового мозку (95-98%). За діагностичної цінності стернальная пункція перевершує біопсію і пункцію лімфатичного вузла, при якій характер гіперплазії лімфоїдної тканини не завжди можна встановити. У трепанате кісткового мозку виявляють дифузну лімфоцитарна інфільтрацію. Майже у половини хворих розвивається гіпогамаглобулінемія, яка з плином часу посилюється.

З ускладнень найбільш часті інфекції (бактеріальні та герпетична), які є основною причиною смерті хворих. У міру розвитку хвороби наростають виснаження, геморагічний синдром, анемія. Владний криз рідкісний, можлива трансформація в лімфосаркому.

Діагноз і диференційний діагноз хронічний лімфолейкоз

Хронічний лімфолейкоз часто може бути діагностований по картині периферичної крові, особливо при наявності генералізованої лімфаденопатії. Підтвердженням діагнозу служить виявлення в пунктаті кісткового мозку більше 30% лімфоцитів, в трепанате — дифузійної лимфоцитарной гіперплазії. Диференціальну діагностику проводять з неходжкінські лімфоми, в першу чергу на лімфому з малих лимфоцитарних клітин, яка має велику схожість з хронічний лімфолейкоз за клінічним перебігом і морфологічному субстрату. Критеріями відмінності лімфоми служить відсутність дифузійної лимфоцитарной інфільтрації кісткового мозку.