Метод підрахунку еритроцитів в лічильної камері

Кров попередньо розводять з метою зменшення числа клітин, які підлягають рахунку. В хімічні пробірки відмірюють піпеткою по 4 мілілітра 3% -ного розчину хлориду натрію і обережно видувають в неї 0,02 мілілітра капілярної крові (кров забирають піпеткою від гемометра Салі ). Отримане розведення можна практично прийняти рівним 1: 200. Суспензію ретельно перемішують і потім заповнюють камеру з сітками Горяєва .

Сітка Горяєва складається з 225 великих квадратів (15 х 15). Великі квадрати, розкреслені вертикально і горизонтально на 16 малих квадратів, чергуються з квадратами, розділеними тільки вертикальними або горизонтальними лініями, і з квадратами чистими, без ліній. Глибина камери дорівнює 1/10 міліметра, сторона малого квадрата — 1/20 міліметра, обсяг малого квадрата дорівнює 14 000 міліметрів кубічних.

Перед заповненням камеру і шліфоване покривне скло миють і сушать. Покривне скло притирають до камери так, щоб з'явилися райдужні кільця. Краплю розлученою крові вносять піпеткою під притерте покривне скло камери. Після заповнення камеру залишають на 1-2 хвилини в спокої для осідання формених елементів, потім приступають до підрахунку при малому збільшенні мікроскопа в затемненому полі зору (прикритої діафрагмі і опущеному конденсорі).

Еритроцити вважають в 5 великих квадратах (5 х 16 = 80 малим квадратах), розташованих по діагоналі. Для цього шукають лівий верхній великий розграфлений квадрат, підраховують кількість знаходилися в ньому еритроцитів, потім по діагоналі вниз і направо знаходять наступний такий квадрат і так далі. Для того щоб двічі не злічити одні і ті ж еритроцити, що лежать на прикордонних лініях, дотримуються правило: до даного квадрату належать ті еритроцити, які знаходяться більшою своєю частиною всередині нього, розділені прикордонної лінією.

Вважають тільки еритроцити на верхній і лівої кордоні квадрата.

Кількість еритроцитів в 1 мілілітрі крові розраховують за формулою:

(а * 4000 * 200) / 80

• а — число підрахованих еритроцитів,
• 4000 — приведення до обсягу 1 мкл крові,
• 200 — ступінь розведення,
• 80 — кількість малих квадратів.

Після скорочення, формула визначення кількості еритроцитів в крові виглядає наступним чином:

(а * 10 000) = млн / л

При взаімосокращеніі виходить твір — а * 10 000, тобто число підрахованих еритроцитів в 5 великих квадратах на 10 000. Помилка методу в середньому дорівнює ± 2,5%.

Даний метод підрахунку еритроцитів займає досить тривалий час — як мінімум 20-30 хвилин.

Найбільш часто зниження кількості еритроцитів відбувається при анеміях . Одночасно знижується кількість гемоглобіну . Підвищення еритроцитів крові буває досить рідко, при значному зневодненні і еритреми.

Збільшення числа еритроцитів і підвищення вмісту гемоглобіну може бути наслідком первинного розростання ерітропоетіческой системи кісткового мозку ( істинна поліцитемія , первинна полицитемия, еритремія) або може бути вторинним явищем, в кінцевому підсумку — наслідком дефіциту кисню (поліглобулія, еритроцитоз ).

перніціозну анемії — група захворювань крові, при яких порушені процеси утворення еритроцитів в результаті дефіциту компонентів необхідних для кровотворення.

Антифосфоліпідний синдром — це аутоімунна тромбофілія, пов'язана з утворенням в організмі аутоантитіл до мембранних фосфоліпідів і зв'язаних з ними глікопротеїну.

При симптоматическом різноманітті основного або супутніх захворювань, на тлі яких розвивається антифосфоліпідний синдром, безсумнівною характеристикою саме антифосфоліпідного синдрому є тріада ознак:

1. Наявність в крові у високому титрі антитіл до мембранних фосфоліпідів і пов'язаним з ними глікопротеїну, що при постановці імунологічних тестів створює ефект так званих «вівчакових антикоагулянтів».

2. Тромбофілія (причому одна з найбільш часто зустрічаються видів тромбофілії), яка клінічно проявляється рецидивуючими венозними і артеріальними тромбозами різної локалізації, тромбоемболії, динамічними порушеннями мозкового кровообігу, ішемічними інсультами.

3. На противагу клінічними проявами — гіппокоагуляція в так званих фосфолипид-залежних тестах, які виконуються на бідній тромбоцитами плазмі.

Як наслідок вище наведеного, діагностика антифосфоліпідного синдрому неможлива без постановки комплексу спеціальних лабораторних тестів.

Етіологія антифосфоліпідного синдрому

В одних випадках АФС може розвиватися як первинний аутоімунний процес, в інших — носити характер вторинного, супутнього іншим аутоімунним, алергічних, інфекційних, пухлинних захворювань, при цьому неодмінно стає важчим перебіг основного захворювання. Описані випадки виникнення антифосфоліпідного синдрому також при різних видах лікарської непереносимості.

Патогенез антифосфоліпідного синдрому

Утворилися антифосфоліпідні антитіла належать до IgM і IgG, взаємодіють головним чином з мембранними фосфоліпідами, що несуть негативний заряд — кардіоліпіну. Фосфатидилсерин, фосфатидилетаноламін, фосфатіділовой кислотою і білками — бета-2-глікопротеїном-1, аннексіном V, протромбіну. Як наслідок блокуються фосфоліпідно-білкові комплекси ліпопротеїдів плазми крові, клітинних мембран ендотелію, тромбоцитів і інших клітин. Розвивається зниження тромборезистентности ендотелію, активація тромбоцитарного гемостазу і дисбаланс в системі коагуляційного гемостазу (активація факторів Va, Ха і протромбіну поєднується з депресією антикоагулянтних механізмів — протеїну С, тромбомодулина і фібринолізу). У хворих з антифосфоліпідним синдромом часто вражаються дрібні і середні кровоносні судини з порушенням мікроциркуляції крові в шкірі і органах, відзначається схильність до розвитку рецидивуючих тромбозів вен і артерій, звичне невиношування вагітності через судинних порушень плаценти і її ложа з розвитком фетоплацентарної недостатності, ряд інших судинних аномалій.

Клінічні симптоми антифосфоліпідного синдрому формуються головним чином егс ангіотропностью і тромбогенностью. Виявляються в початковому періоді захворювання цереброваскулярними ураженнями — зниження пам'яті, мігренню, ослабленням інтелекту, порушеннями мозкового кровообігу та зору аж до тромбозів судин мозку, тромботичних інсультів.

Зниження зору може бути першим проявом антифосфоліпідного синдрому. У магазині контактних лінз або окулярів завжди дожен бути лікар для перевірки зору та напрямки для докладною консультації в спеціалізоване відділення.

Можуть спостерігатися флеботромбози кінцівок, синдром Рейно, тромбози судин легенів, оклюзія судин печінки, нирок з розвитком портальної і ниркової гіпертензії.

В даний час клінічно прийнято розрізняти 3 види антифосфоліпідного синдрому : первинний, вторинний і катастрофічний.

Під первинним антифосфоліпідним синдромом розуміють самостійний аутоімунний процес, при якому не спостерігається ніяких фонових захворювань Має місце поєднання тромботичних і ішемічних проявів про помірної тромбоцитопенією, хибнопозитивної реакцією Вассермана (ознака високого вмісту в крові антикардіоліпінових антитіл), звичним невиношуванням вагітності і на що особливо акцентується увага дослідників — з гіпокоагуляцією бідної тромбоцитами плазми в фосфоліпідзалежні тестах.

Вторинний антифосфоліпідний синдром завжди супроводжує іншим забелованіям як аутоімунної так і іншої природи. Досить часто антифосфоліпідний синдром відзначається при системний червоний вовчак, ускладнюючи захворювання тромбозами судин, синдромом Рейно, звичним невиношуванням вагітності.

Катастрофічний антифосфоліпідний синдром виділяють в особливу форму, так як даний процес розвивається гостро. Його розвиток може провокуватися гострими інфекціями, лікарськими препаратами, алергічними реакціями. Характеризується гострими порушеннями мозкового кровообігу, тромбоемболії, поліорганної недостатністю і іншими ознаками властивими ДВС-синдрому.

Лабораторна діагностика. Відповідно до рекомендацій міжнародної асоціації по тромбозів і гемостазу лабораторна діагностика антифосфоліпідного синдрому повинна бути триетапної: I етап — скринінговий, II етап — корекційні (підтверджують) тести, III етап — імунологічні тести.

Перший етап передбачає виконання на бідній тромбоцитами плазмі фосфоліпідзалежні тестів: АПТВ зі спеціальними реагентами, тести з розведеними зміїними отрутами (активують комплекс факторів X і V), протромбіновий тест з розведеним тромбопластином, каоліновий тест.

При постановці вищеперелічених тестів виявляють аутоантитіла, що володіють властивостями вівчакових антитіл. Для цього в АПТВ замість каолін-кефалінового суміші вводять реагенти, чутливі до пригнічення антитілами фосфолипид-білкових комплексів. Для постановки тестів з розведеними зміїними отрутами використовують отруту індійської гадюки Рассела або отрута гюрзи середньоазіатської. Тести вважаються позитивними, тобто уповільнення часу згортання плазми може бути пов'язано з дією вівчакових антитіл, якщо: в АПТВ це уповільнення перевищує контроль більш ніж в 1,2 рази, в отрут тестах подовження часу згортання перевищує контрольний рівень на 10% або 20%, тест з розведеним тромбопластином перевищує контроль на 1,2 рази. Позитивні результати повинні бути отримані не менш ніж у двох тестах.

На другому етапі, при постановці корекційних тестів в плазмі, де була виявлена ​​гипокоагуляция на етапі скринінгу, тести повторюються з додаванням в реакційну суміш компенсуючих фосфоліпідних мембран (зруйновані нормальні тромбоцити, фосфоліпідні ліпосоми, ерітрофосфатід). При наявності в плазмі антифосфоліпідних антитіл (антикоагулянту червоного вовчака) введення надлишку фосфоліпідних мембран усуває гипокоагуляцию і нормалізує результати дослідження.

Третій етап — постановка імунологічних тестів, дозволяє визначити антитіла до кардіоліпіну, фосфатидилсерину і фосфатіділетаноламін. Дослідження виконуються за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу. Ці дослідження доцільно проводити у випадках, якщо не виявлені антитіла з властивостями антикоагулянту червоного вовчака на попередніх етапах досліджень, але при наявності у пацієнтів характерною симптоматики АФС. Для більшої достовірності результатів досліджень рекомендується комплексне визначення всіх трьох видів антитіл.

У крові дорослої здорової людини виявлено кілька типів гемоглобіну , що розрізняються амінокислотним складом поліпептидних ланцюгів.

Основний гемоглобін дорослої людини — гемоглобін А ( HbA ) (від латинського слова adultus — дорослий) становить 96 — 99% всього гемоглобіну. Його білкова частина складається з двох альфа -ланцюгів і двох бета -ланцюгів.

Гемоглобін Н b А2 містить по дві альфа- і дельта-поліпептидні ланцюги. Його кількість не перевищує 2,5% загального гемоглобіну.

Гемоглобін типу HbF , фетальний (від латинського foetus — плід) складається з двох альфа- і двох гамма-поліпептидних ланцюгів. У крові дорослої людини він міститься в кількості не більше 1,5% від усього гемоглобіну. А в крові плоду він становить основну масу гемоглобіну. Фетальний гемоглобін краще фіксує кисень, що має значення у внутрішньоутробний період розвитку. У новонародженої дитини його зміст досягає 80% від загального гемоглобіну. До кінця першого року життя він майже повністю замінюється на гемоглобін А.

Крім того, в крові людини відкрито значну кількість мутантних гемоглобинов , що утворюються в результаті заміни навіть однієї будь-якої амінокислоти в молекулі гемоглобіну на іншу. Деякі з цих мутацій призводять до важких захворювань — гемоглобінопатії.

Прикладом однієї з різновидів гемоглобинопатии може служити серповидно-клітинна гемолітична анемія. Вона обумовлена ​​появою гемоглобіну типу HbS, в якому в порівнянні з гемоглобіном А в бета-ланцюгах замінюється всього одна амінокислота — глутамінова на валін. При низькому парціальному тиску кисню після віддачі кисню в тканинах, гемоглобін HbS перетворюється в погано розчинну форму і випадає у вигляді веретеноподібних кристалів, які деформують еритроцити (серповидна форма) і призводять до їх масивного руйнування (гемолізу).

Хвороба Кастелмана — лімфопроліферативних захворювання невідомої етіології, симптоми, перебіг і прогноз залежать від гістологічного типу і локалізації збільшених лімфатичних вузлів .

Синоніми: giant lymph node hyperplasia, angiofolicular lymph node hyperplasia.

Хвороба Кастелмана — це

рідкісне захворювання з пошкодженням лімфатичних вузлів у вигляді незлоякісною ангіофолікулярной вузловий гіперплазії. 

Іноді хвороба Кастелмана зараховують до гранулематозним захворювань з неясною етіологією ( саркоїдоз , гістіоцитоз Х, гранулематоз Вегенера).

Доктор Берджамін Кастелман вперше опублікував дані про раніше невідомої патології в 1956 році.

Локалізіровання форма зустрічається у більш молодих пацієнтів у віці близько 40 років, в той час як генералізована — в 50-60 років. На початку не має ні злоякісний, ні моноклональних характер проліферації, але пізніше може в нього трансформуватися.

У США частота 2,1 випадок на 100 тис. Населення.

Етіологія хвороби Кастелмана

Причина захворювання неясна. Можлива зв'язок з інфекцією людським герпесвірусом 8 типу (HHV-8), відомого також як вірус герпесу асоційований з саркомою Капоші. 

Гістологічні типи хвороби Кастелмана

• гіалін-васкулярної тип — тільки при уніцентріческом формі хвороби
• Плазмоклітинні тип — потенційно агресивний, при локалізованої і генералізованої форми
• змішаний тип

Хвороба Кастелмана за клінічним перебігом

• локалізована (уніцентріческом)
• генералізована (мультіцентріческого)

Унічентріческій гіалін-васкулярної тип хвороби Кастелмана

Зустрічається у обох статей, середній вік захворювання 40 років. Пошкоджує один лімфатичний вузол або одну лімфатичну область. Патологічно змінені вузли збільшені до 6-7 см в будь-якій області — від ліктьових ямок і до паху.

Перебіг цієї форми хвороби Кастелмана безсимптомний. Але, при значному збільшенні лімфатичного вузла розташованого поблизу внутрішніх органів розвивається компресійний синдром. У 70% випадків збільшуються лімфатичні вузли в грудній порожнині, що призводить до появи плеврального випоту.

На КТ і МРТ спостерігають посилення, що при лімфомах не зустрічається.

Лікування локальної форми хвороби Кастелмана — повне хірургічне видалення. При субтотальної резекції можливі рецидиви.

Плазмоклітинні тип хвороби Кастелмана

плазмоцитарна варіант хвороби Кастелмана на відміну від описаного вище генералізований, пошкоджує відразу кілька лімфатичних вузлів, частіше поза грудної порожнини. На КТ проявляється у вигляді м'якої тканинної маси з помірним або середнім контрастним підсиленням. 

Плазмоклітинні варіант більш агресивний в ставленні до навколишніх тканин, в які може проростати. Найчастіше супроводжується системними симптомами: загальна слабкість, лихоманка, анемія .

Локалізована плазмоцитарна форма хвороби Кастелмана

уніцентріческом плазмоцитарна форма становить 20% випадків хвороби Кастелмана. Типові В-ознаки — підвищення температури тіла, зниження ваги, нічна пітливість, іноді збільшення печінки або селезінки. У загальному аналізі крові анемія зі зниженням рівня гемоглобіну і еритроцитів , тромбоцитопенія (зниження числа тромбоцитів ).

мультіцентріческого форма хвороби Кастелмана

мультіцентріческого форма хвороби Кастелмана зустрічається у пацієнтів у віці 50-60 років. 

Симптоми:

• збільшення печінки або селезінки
• загальні симптоми — знижена працездатність, лихоманка, постійна втома
• в загальному аналізі крові анемія
• поліклональна гипергаммаглобулинемия
• підвищення ШОЕ
• гранулоцітоз — підвищення числа гранулоцитарних лейкоцитів (переважно нейтрофілів )в лейкоцитарній формулі

Перебіг з повторними рецидивами, рідше у вигляді стабільного персистирующего захворювання. Ймовірна трансформація в злоякісну лімфому.

Як і злоякісні лімфоми мультіцентріческого форма хвороби Кастелмана ділиться на стадії. Прогноз несприятливий.

Лікування хвороби Кастелмана

1. хірургічне лікування — тільки при локальних формах, при генералізованої формі хвороби Кастелмана — тільки з метою діагностики
2. цитостатичні препарати, як і в лікуванні злоякісної неходжкінської лімфоми — CHOP (адриамицин, вінкристин, циклофосфамід, преднизон), CVAD (циклофосфамід, вінкристин, адріаміцін, дексаметазон) з50-67% успішністю
3. глюкокортикоїдних гормони — в деяких випадках переводять хвороба Кастелмана в ремісію і зменшує симптоми
4. інтерферон альфа
5. ALL-трансретинова кислота (ATRA)
6. талідомід
7. моноклональні антитіла проти інтерлейкіну-6 і рецепторівінтерлейкіну-6
8. рітуксімаб
9. противірусні препарати

Відповідно до функціонального призначення гемоглобіну в фізіологічних умовах в організмі утворюються такі його похідні , як: оксигемоглобін , карбгемоглобін , і в невеликій кількості — карбоксигемоглобин та метгемоглобін .

Оксигемоглобін

Оксигемоглобін (Н bO 2) утворюється при збагаченні крові киснем в легенях, за рахунок приєднання кисню до гему гемоглобіну за допомогою координаційних зв'язків заліза без зміни валентності заліза.

Оксигемоглобін дуже лабільний з'єднання і, вступаючи з кров'ю до тканин, де тиск кисню значно нижче, ніж в легенях, він легко дисоціює на вільний гемоглобін і кисень.

карбгемоглобін

Кисень утилізується в процесі клітинного дихання, а гемоглобін вступає в з'єднання з вуглекислим газом, утворюючи карбгемоглобін (Н b З O ₂ ) . Це також безсила з'єднання, яке легко віддає вуглекислий газ при надходженні крові в легені. Зв'язок з вуглекислим газом ніяк не гем, а глобин за рахунок вільних аміногруп амінокислот.

Карбоксигемоглобин

Карбоксигемоглобин (Н b СО) — це з'єднання гемоглобіну з окисом вуглецю. Утворюється в результаті дисиміляції гемоглобіну і в нормі не перевищує 2% від загальної маси гемоглобіну.

Карбоксигемоглобин, на відміну від інших похідних гемоглобіну, є дуже міцним з'єднанням. СО утворює ковалентний зв'язок з гемоглобіном , блокуючи асоціацію з ним кисню . Спорідненість СО до гемоглобіну більш ніж в 200 разів вище спорідненості кисню .

При отруєнні чадним газом (СО), коли утворюються значні кількості карбоксигемоглобіну, гемоглобін втрачає здатність зв'язувати кисень.

Крім того, СО здатний потрапляти в клітини і пригнічувати дихальну ланцюг в мітохондріях. Все це призводить до тканинної гіпоксії, ацидозу, депресії центральної нервової системи, блокаді дихального центру і настає смерть від задухи.

Метгемоглобін

Метгемоглобін (Метн b ) -Образ при окисленні двовалентного заліза гема в тривалентне. При цьому наголошується і перехід забарвлення з червоною в коричнево-зелену. 

У нормі метгемоглобін утворюється за рахунок процесів аутоокисления і не перевищує 2% від загальної маси гемоглобіну, так як невелика кількість утвореного тривалентного заліза до двовалентного відновлює фермент метгемоглобін-редуктаза. Цей фермент дозволяє підтримувати рівень MetHb в крові на дуже низьких цифрах.

При патології кількість МетНb в крові зростає. 

Розвивається стан метгемоглобінемії, яке може бути наслідком генетичної патології — генетично зумовленим дефіцитом MetHb-редуктази, або носити набутий характер. Наприклад, при отруєнні оксидами азоту, ціанідами і ін. Утворені значні кількості метгемоглобіну можуть викликати смерть від нестачі кисню, так як метгемоглобін позбавлений здатності зв'язуватися з киснем.

Макроглобулінемія Вальденстрема — рідкісне захворювання крові , викликане злоякісної мутацією В-лімфоцитів ( плазмоцитов ), які виробляють моноклональних макроглобулин М (М-IgM). Гістологічно — лімфоплазмоцитарна лімфома з продукцією М-IgM . Відноситься до групи моноклональних гаммапатій, як і множинна мієлома.

Зустрічається у осіб старшого віку. Основні симптоми хвороби Вальденстрема — порушення зору, неврологічні розлади, носові кровотечі, збільшення печінки і селезінки, лімфатичних вузлів, анемія і підвищена кровоточивість.

У лікуванні використовуються цитостатики, симптоматична терапія, плазмаферез, специфічні анти-CD20 антитіла проти пухлинних клітин.

На 10-11 випадків множинної мієломи припадає 1 випадок хвороби Вальденстрема.

Історія вивчення хвороби Вальденстрема

у 1944 році шведський професор Ян Госта Вальденстрем описав двох пацієнтів з крововиливами в ротовій порожнині, частими носовими кровотечами, збільшеними лімфатичними вузлами , анемією, тромбоцитопенією , і підвищенням ШОЕ і високою в'язкістю плазми крові. В кістковому мозку спостерігалося збільшення числа лімфоїдних клітин. Підвищену густоту крові він пояснив аномально високим рівнем високомолекулярних білків, а відсутність болів в кістках кардинально відрізняло нове захворювання від відомої раніше множинної мієломи.

Епідеміологія хвороби Вальденстрема

Хвороба Вальденстрема зустрічається рідко, 3 нових випадки на 1 млн жителів у рік, що складає 1-2% серед всіх гематологічних новоутворень. Середній вік появи перших симптомів 73 роки, з незначний переважанням жінок (> 3,8, +5,4). У віці до 50 років хвороба Вальденстрема практично не зустрічається, але після 80 років частота підвищується до 28,5 випадків на 1 млн населення. Подібну вікову динаміку можна пояснити поступовим накопиченням помилок в імунній системі при старінні.

Причина хвороби Вальденстрема не відома. Але, наявність В-лімфопроліферативного захворювання у прямого родича (хвороба Вальденстрема, хронічний лімфолейкоз, множинна мієлома, моноклональних гаммапатія неясного значення, злоякісна неходжкінська лімфома) підвищує ризик появи захворювання.

Відноситься до доброякісних, повільно прогресуючим захворюванням, але може мати і тяжкий перебіг. 

Симптоми хвороби Вальденстрема

всі симптоми хвороби Вальденстрема можна розділити на три групи :

• токсичність моноклонального імуноглобуліну
• недостатність функції червоного кісткового мозку
• внекостномозговая проліферація лімфоплазмоцітарной лімфоми

Цитокіни,виробляються пухлинними клітинами, призводять до появи таких симптомів:

• цитопения — зниження числа клітин крові
• субфебрилітет і фебрилитет — підвищення температури тіла до 38 і вище градусів
• нічна пітливість
• зниження ваги
• збільшення лімфатичних вузлів
• збільшення печінки і селезінки

Симптоми хвороби Вальденстрема, викликані моноклональних імуноглобуліном М

80% молекул імуноглобуліну М знаходяться всередині судин, асиметричний, великого розміру. Підвищують в'язкість крові в більшій мірі, ніж інші види імуноглобулінів ( IgG , IgA ), ушкоджують мікроціркуляціонное русло. 

Симптоми високої в'язкості крові — гіпервіскозний синдром — з'являються при щільності плазми в 4 рази перевищує щільність води, що відповідає концентрації М-IgМ більше 30 г / л.

Прояви гіпервіскозного синдрому

• спонтанні кровотечі з носа і ясен
• постійний головний біль в результаті підвищеного внутрішньочерепного тиску
• зниження зору і слуху
• запаморочення
• зниження пам'яті, інтелекту аж до недоумства
парапротеїнемічна кома (сьогодні не зустрічається)
• тромбоз центральної вени сітківки

Сітківка ока — єдине місце в тілі людини, де можна безпосередньо оглянути капіляри. Огляд очного дна — простий і доступний метод дослідження пошкодження судин викликаного гіпервіскозним синдромом.

• задишка
• застійна серцева недостатність

Наявність симптомів при хворобі Вальденстрема не залежить безпосередньо від в'язкості крові.

Кріоглобулінемія

Кріоглобулінемія — стан, при якому білки крові випадають в осад (кріопреціпітація) всередині судин при зниженні температури тіла нижче 37 ° С. Кріоглобулінемія при хворобі Вальденстрема розвивається в 10-20% випадків і проявляється у вигляді збліднення або посиніння пальців рук і ніг, кінчиків вух або носа після переохолодження.

макроглобулин може взаємодіяти з деякими чинниками згортання крові і прикріплятися до поверхні тромбоцитів , що призводить до підвищеної кровоточивості.

Відкладення імуноглобуліну М в нирках призводять до хронічної ниркової недостатності , в кишечнику — до мальабсорбції . Кожен п'ятий з хворобою Вальденстрема має периферичну демієлінізуючих сенсорну полінейропатію, що супроводжується слабкістю в руках і ногах, тремором, порушенням ходи. 

Симптоми хвороби Вальденстрема, викликані інфільтрацією кісткового мозку

• пригнічення нормального кровотворення
• анемія — зниження рівня гемоглобіну і / або еритроцитів
• зниження числа тромбоцитів — тромбоцитопенія
• рідше знижується рівень лейкоцитів — лейкопенія

Інші симптоми хвороби Вальденстрема

• збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки
• хвороба холодових аглютинінів з гемолітична анемія
• остеолиз скелета без болю в кістках
• інфільтрація інших органів — шкіри, центральної нервової системи, легенів
• легка ланцюг імуноглобуліну Мвідкладається в тканинах і з нього формується амілоїд (в серці, нирках, печінці, шлунково-кишковому тракті)
• хронічна втома, слабкість і знижена працездатність
• свербіж шкіри
• зниження імунорезистентність — часті інфекційні захворювання, особливо верхніх дихальних шляхів, кишечника, сечівника

Діагностика Вальденстрема

• загальний аналіз крові — зниження рівня гемоглобіну і / або еритроцитів, зниження числа тромбоцитів
• підвищення ШОЕ до 100 мм / год з наступним визначенням імуноглобулінів (кількісно )
• підвищення загального білка крові
• підвищення бета-2-мікроглобуліну
• електрофорез білків крові — одноріднийМ-пік між бета і гамма фракцією гаммаглобулінів — це моноклональних імуноглобулін М — не залежно від концентрації служить діагностичним критерієм діагнозу
• білок в сечі , парапротеїнурії
• підвищення густоти плазми крові
• цитогенетическое дослідження — делеция 6q в 50% випадків, прогностичне значення невідомо

• негативний результат дослідженнямутації IgH, t (14,18), t (11,14) — підтверджують діагноз хвороби Вальденстрема
• трепанобиопсия кісткового мозку з мієлограма — інфільтрація кісткового мозку малими лімфоцитами з -плазмоцитоїдні / плазмоцелюлярной диференціації, інтратрабекулярний тип інфільтрації

Стернального пункція не проводиться для виявлення хвороби Вальденстрема в зв'язку з низькою інформативністю

• проточна цитометріїкрові — CD5- +, CD10-, CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD23-, CD25 +, CD27 +, FMС7 +, CD103-, CD138 —
• ПЛР-аналіз на точкову мутацію в гені MYD88 — 100% випадків хвороби Вальденстрема
• візуалізація збільшених лімфатичних вузлів, селезінки, печінки — УЗД

Додаткові дослідження при хворобі Вальденстрема

• печінкові проби — загальний білірубін , АСТ , АЛТ , ГГТ , лужна фосфатаза
• ниркові проби — креатинін , сечовина , сечова кислота
• КТ або ПЕТ
• електроміографія
• огляд очного дна

Лікування хворобиВальденстрема

Підтверджений діагноз хвороби Вальденстрема не служив показанням до початку лікування.

Критерії початку лікування хвороби Вальденстрема

• ознаки підвищеної в'язкості плазми крові — зміни на очному дні, неврологічні симптоми
• периферична нейропатія
• амілоїдоз з легких ланцюгів
• симптоматична кріоглобулінемія
• зниження гемоглобіну нижче 100 г / л, тромбоцитів менше100 * 10 ⁹ / л
• значне збільшення лімфатичних вузлів, печінки або селезінки, ознаки трансформації в гігантоклітинний лімфому
• інші симптоми, що торкаються якість життя пацієнта

Лікування хвороби Вальденстрема, як і інших гематологічних пухлин завжди індивідуально і залежить від віку, провідних симптомів, можливостей і досвіду лікувального закладу.

Препарати для лікування макроглобулінемії Вальденстрема

• алкилирующие цитостатики — хлорамбуцил
• глюкокортикоїди — преднізолон, дексаметазон
• аналоги пуринів — флударабин, 2-хлордеоксіаденозін, пентостатином
• рітуксімаб
алемтузумаб
• талідомід і ревлімід
• бортезоміб
• силденафіл
• іматиніб

При масивної спленомегалії проводиться видалення селезінки . При неуспішності лікування макроглобулінемії Вальденстрема або резистентності клону до застосовуваних препаратів рекомендована високодозова хіміотерапія з трансплантацією кісткового мозку .

Плазмоферез використовують для лікування гіпервіскозного синдрому. Обмінюють 1-1,5 обсягів плазми, що знижує в'язкість на 60-75%, ефект настає швидко і триває 4-6 тижнів. Плазмаферез можна проводити довічно.

Несприятливі прогностичні фактори при хворобі Вальденстрема

• вік старше 65 років
• гепато- і спленомегалія
• підвищення бета-2-мікроглобуліну
• анемія — гемоглобін нижче 100 г / л, тромбоцити нижче100 * 10 ⁹ / л
• альбумін менше 40 г / л
• рівень імуноглобуліну М не має прогностичного значення

Лімфома Ходжкіна — злоякісне захворювання лімфатичної системи, проявляється збільшенням лімфатичних вузлів і загальними симптомами. Основа захворювання — злоякісні клітини Рід-Штернберга і Ходжкіна, виникають з постгермінальних В-лімфоцитів які уникли апоптозу.

На відміну від інших пухлин, III-IV стадії хвороби Хожкіна успішно виліковують.

Синоніми: хвороба Хождкіна, лімфогранулематоз, лимфогранулема, злоякісна гранульома.

Історія

Термін "хвороба Ходжкіна" з'явився в 19-м столітті на честь англійського лікаря, сірка Томаса Ходжкіна, який вперше в 1832 році опублікував роботу про невідомому раніше захворюванні лімфатичних вузлів.

Довгий час лімфома Ходжкіна залишалася невиліковним смертельним захворюванням. 

На рубежі 60-70 років минулого століття в протоколи лікування ввели хіміотерапію, що значно поліпшило прогноз хворих. З'явилися в той час лікувальні режими використовуються і сьогодні в різних модифікаціях.

Лімфатична система

Лімфатична система складається з тимуса (вилочкової залози), селезінки, червоного кісткового мозку, л імфатіческіх вузлів і лімфатичних судин . Її основна функція — захист організму від усього чужого — вірусів, бактерій, злоякісних клітин. Тому вона не сконцентрована в одному місці, а "розкидана" по всьому тілу.

Лімфатичні вузли — це невеликі гороховидний освіти, розташовані уздовж лімфатичних судин. Вони перекачують лімфу від периферії тіла до центру, в них дозрівають лімфоцити і проходять більш "вузьку спеціалізацію" на Т- та В- підвиди. Також в них відбувається імунологічна фільтрація для захисту від генетично невідомих речовин (бактерій, вірусів, токсинів).

Лімфома Ходжкіна vs Ні-Ходжкінская лімфома

Обидва види пухлин "виходять" з клітин лімфатичної системи, але для хвороби Ходжкіна характерні зміни саме в В-лімфоцитах, а в групу неходжкінських лімфом включили всі залишилися новоутворення, що не підпали під критерії хвороби Ходжкіна. 

Поширеність

Лімфома Ходжкіна зустрічається досить рідко , кожне 100-200 новоутворення припадає на дане захворювання. Виділяють два піки захворюваності — 20-30 років і старше 60 років, з незначним переважанням серед чоловіків (3>: 2+). Частота нових випадків 2,9 на 10 тис. Населення в рік. Одне з найпоширеніших захворювань у молодому віці (19-35 років). 

Причини лімфоми Ходжкіна

Точна причина появи лімфоми Ходжкіна не відома. Загальноприйнята теорія двоетапного впливу .

У першій фазі лімфатична клітина на одному з етапів свого розвитку уникне запланованої клітинної смерті (апоптозу) і залишається безсмертної в лімфатичному вузлі. 50% випадків такої метаморфози викликані вірусом Епштейн-Барр , але причина решти 50% так і залишається невідомою. Тривалий термін життя даної клітини збільшує ймовірність другого вторгнення в генетичну інформацію, яка і визначить появу лімфоми Ходжкіна.

Субстрат лімфоми Ходжкіна — великі 2-3 ядерні клітини Рід-Штернберга (Березовського-Ріда-Штернберга) і клітини Ходжкіна.

озлокачествлению клітини виробляють велику кількість цитокінів — речовин, місцево змінюють імунну реакцію. Так, навколо клітин Рід-Штернберга з'являється запальний інфільтрат, що дозволяє новоствореним клітинам уникати смерті, ділиться і проникати в інші лімфатичні вузли. Співвідношення між "поганими" і "хорошими" клітинами 1: 100, що не завжди дозволяє їх побачити при мікроскопічному дослідженні. Дуже часто перший результат гістології лимфоузла вкаже тільки на запалення, тому перевіряти потрібно кілька зрізів з декількох лімфатичних вузлів. Мета — знайти клітини клітини Ходжкіна і Ріда-Штернберга, щоб підтвердити діагноз.

Гістологічна класифікація лімфоми Ходжкіна

• з нодулярним склерозом
• смешанноклеточний варіант
• лімфома Ходжкіна багата лімфоцитами (лімфогістіоцитарні варіант) — немає типових клітин Рід-Штернберга, злоякісні клітини представлені великими клітинами з розділеними лобулярноїядрами
• з придушенням лімфоїдної тканини (лимфоцитарная деплеція), часто в асоціації з ВІЛ-інфекцією

Кожному типу властива певна частота, прогноз, чутливість до лікування.

Симптоми лімфоми Ходжкіна

збільшення лімфовузлів

• безболісне збільшення лімфатичного вузла на шиї, під пахвами або в паху, рідше всередині грудної або черевної порожнини у 7 з 10 пацієнтів
• 90% випадків лімфоми Ходжкіна починається з збільшення лімфовузлів над діафрагмою
• лімфатичний вузол безболісний, тугий як щільна гума, рухливий, "як картопля в мішку"
• збільшений лімфатичний вузол більше 4 тижнів — показання для гістологічного дослідження

В-симптоми

• підвищення температури тіла більше 38 ° C без явних для того причин, постійне і тривале або періодичне
• лихоманкаПеля-Ебштейна — чергування періодів підвищеної і нормальної температури тіла з інтервалами по 3-10 днів
• нічна пітливість з необхідністю міняти постільну білизну
• зниження ваги
• загальна слабкість

Інші симптоми лімфоми Ходжкіна

• здавлення збільшеним лімфовузлом сусідніх органів — кашель і задишка
• свербіжшкіри
• хворобливість збільшених лімфатичних вузлів після алкогольних напоїв — вкрай рідко (але, запоминаемо)

Якщо описані вище симптоми тривають у Вас більше 4-х тижнів — зверніться до лікаря. 

Стейджінг лімфоми Ходжкіна

Для визначення стадії захворювання потрібно визначити:

• де в тілі збільшені лімфатичні вузли
• з одного боку діафрагми або з обех сторін (діафрагма — плоска м'яз, що відокремлює грудну порожнину від черевної)
• пошкоджені чи інші органи — печінку, легені,кишечник, кістки і т.д.

Стадії лімфоми Ходжкіна

Поділ на стадії проводиться класифікації Енн-Арбор.

1 стадія — залучена одна група лімфатичних вузлів (I) або один орган за межами ліфмоузлов

2 стадія — вражені 2 більше груп лімфатичних вузлів (II), але тільки з одного боку діафрагми або орган + лімфовузли по одну сторону діафрагми (IIE)

3 стадія — змінені лімфатичні вузли по обидва боки діафрагми, з або без ураження інших органів (IIIE), селезінки (IIIS)

4 стадія — захворювання поширюється крім лімфовузлів ще й навнутрішні органи — печінку, нирки, кишечник, червоний кістковий мозок

У діагнозі лімфоми Ходжкіна також враховують:

• E — поширення пухлинної тканини з лімфатичного вузла на прилеглі органи
• S (spleen) — ураження селезінки
• X — об'ємне утворення великого розміру

Кожну стадію хвороби Ходжкіна ділять на категорії:

• А — відсутність симптомів, тобто лімфома виявлена ​​в найбільш ранній і сприятливою для лікування стадії
• В — присутність одного або декількох В-ознак: чи не цілеспрямоване зниження ваги на більш ніж 10% за останні 6 місяців, фебрильна температура (вище 38 ° C), підвищена пітливість, особливо в нічні години

Діагностика Хождкіна

Мета всіх діагностичних заходів при хворобі Ходжкіна не тільки підтвердити діагноз, а й визначити стадію хвороби і прогноз. 

• в першу чергу проводять гістологічне дослідження збільшеного лімфатичного вузла при місцевому знеболюванні

• загальний аналіз крові — в початкових стадіях лімфоми Ходжкіна залишається без змін, наступні зміни не є специфічними
  • знижується число лімфоцитів і ростуть нейтрофіли в лейкоцитарній формулі
  • принаявності свербіння шкіри — підвищення числа еозинофілів
  • анемія (зниження рівня гемоглобіну і / або еритроцитів )
  • гемолітична анемія з підвищенням числа ретикулоцитів і позитивної пробою Кумбса
  • зниження чиста тромбоцитів
• печінкові проби — білірубін , АСТ , АЛТ , ГГТ , лужна фосфатаза — при їх підвищенні ймовірно ураження печінки
• ниркові проби — креатинін , сечовина , сечова кислота
• CОЕ підвищено
• фібриноген підвищено
• С-реактивний білок — до 50г / л
• бета-2-мікроглобуліну
• ЛДГ — підвищена

• проточна цитометрия — CD30 +, CD15 +, CD20-
• рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини — дозволяє "побачити" збільшені лімфовузли в средостеріі
• УЗДорганів черевної порожнини — стан печінки, розміри селезінки, нирок, підшлункової залози, збільшення внутрішньочеревних лімфатичних вузлів і здавлення ними сусідніх органів
• УЗД лімфатичних вузлів шиї , пахвовій і паховій областей
• комп'ютерна томографія — всього тіла, від шиї до малого таза
• ПЕТ — позитронно-емісійна томографія — краще візуалізує лімфатичні вузли при хворобі Ходжкіна, але не здатне відрізнити запалені лімфатичні вузли від пухлинних
• трепанобиопсия з мієлограма — гістологічне дослідження стовпчика червоного кісткового мозку отриманого з клубової кістки для виключення захворювання безпосередньо кісткового мозку або проростання лімфоми в кістковий мозок

Додаткові обстеження перед початком лікування

• ЕКГ і ехокардіографія серця
• спирометрия — оцінка функції лікування
аналіз на гормони щитовидної залози
• дослідження статевих залоз — аналізи на гормони, спермограма

Несприятливі фактори ризику хвороби Ходжкіна

• поразку більше 3-х груп лімфатичних вузлів
• висока ШОЕ
• велика пухлинна маса в середостінні
• поразкуорганів поза лімфатичної системи (буква Е в Стейджінг)

Лікування хвороби Ходжкіна

Лікування хвороби Ходжкіна полягає в комбінації протипухлинної хіміотерапії і променевої терапії. Тип і інтенсивність лікування (число циклів хіміотерапії, доза опромінення) залежать від стадії захворювання, наявності факторів ризику, загального стану і віку пацієнта. 

Променева терапія хвороби Ходжкіна

Радіотерапія використовує в високоенергетичне опромінення, що знищує злоякісні клітини і зупиняє їх зростання.

Хіміотерапія

Протипухлинна хіміотерапія хвороби Хождкіна полягає в прийомі лікарських препаратів руйнують клітини пухлини в тілі. 

У лікуванні хвороби Ходжкіна завжди використовують комбінації декількох препаратів, які підсилюють дію один одного. Деякі препарати приймаються в формі таблеток, інші вводяться внутрішньовенно. Хіміотерапія проводиться циклами (серіями), коли один і той же перелік препаратів приймають через певні проміжки часу — 2, 3, 4 тижні. 

Стандартні режими хіміотерапії хвороби Ходжкіна

• ABVD — адриамицин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазін

амбулаторний, без необхідності госпіталізації, добре переноситься пацієнтами, повторюють кожні 14 днів, всі препарати вводять внутрішньовенно протягом одного дня, додатково застосовують ліки проти нудоти і лихоманки

Мієлодиспластичний синдром — група набутих захворювань кісткового мозку, виникають в результаті мутації стовбурової клітини крові з порушенням її диференціації, що веде до неефективного кровотворенню з ризиком переходу в гострий лейкоз.

Синоніми: МДС, олігобластіческій лейкоз, прелейкоз, myelodysplastic syndrome, MDS.

Міелос — відноситься до кістковому мозку, дисплазія — неправильний розвиток органів і тканин.

Особливості мієлодиспластичного синдрому

• кілька захворювань, об'єднаних в одне для зручності діагностики
• клональное порушення кровотворення з численними диспластическими змінами в кістковому мозку
• хронічний характер, з'являється поволі, а не гостро і раптово
• ймовірність трансформації в більш злоякісний лейкоз
• невідповідність між багатим клітинами (гіперцелюллярний) кістковим мозком (хоча може бути і нормо-і гіпоцеллюлярная) інедоліком клітин крові на периферії

Що таке червоний кістковий мозок?

Червоний кістковий мозок — це м'яка тканина, в якій зі стовбурної клітини утворюються:

• еритроцити — доставляють тканинам кисень, а легким — вуглекислий газ (СО ₂ )
• лейкоцити — захищають від інфекцій, кілька підвидів клітин — нейтрофіли, еозинофіли, базофіли, лімфоцити і моноцити
• тромбоцити — кров'яні пластинки, допомагають зупинити кровотечу

в кістковому мозку все клітини проходять кілька стадій розвитку, поступово перетворюючись в ту, яка відправиться «працювати» в русло крові.

Здоровий кістковий мозок містить незрілі клітини — бласти, які потім дозріють в нормальні еритроцити, лейкоцити або тромбоцити. У периферичної крові бластів немає.

Епідеміологія мієлодиспластичного синдрому

Мієлодиспластичний синдром до 40 років зустрічається вкрай рідко, але з підвищенням віку його частота швидко підвищується. Якщо в групі 60-69 років чекають 7 нових випадків на 100 тис. Населення в рік, то після 70 років — до 20-40 / на 100 тис. / Рік.

Етіологія мієлодиспластичного синдрому

Як і у більшості захворювань крові, причина мієлодиспластичного синдрому не відома. Такий МДС називають первинним .

Передбачається несколькоступенчатое дію мутагенного фактора на стовбурові клітини крові для появи порушень в її ДНК. Кістковий мозок починає виробляти структурно і функціонально аномальні клітини, які поступово витісняють нормальні.

Про вторинному мієлодиспластичний синдром говорять, коли відомий фактор, що ушкоджує — лікування цитостатичними препаратами, опромінення, повторний контакт з хімічними речовинами (органічні розчинники, бензен, пестициди).

У МДС була доведена роль інфекції (як наприклад, при лімфомі) або спадковості.

Симптоми мієлодиспластичного синдрому

Симптоми у миелодиспластического синдром дуже різноманітні, що визначено основними змінами в кістковому мозку. У частини пацієнтів може бути тільки незначна анемія, а захворювання тривалий час стабільно і не вимагає ніякого лікування. З іншого боку є і прогностично несприятливі варіанти перебігу хвороби, при яких підвищений ризик переходу МДС в більш важке захворювання — гострий лейкоз.

Якщо в загальному аналізі крові знижена кількість клітин двох ліній (наприклад, еритроцити і тромбоцити) — це біцітопенія , якщо трьох — панцитопенія .

Анемія

Анемія при мієлодиспластичний синдром зустрічається дуже часто, супроводжується зниженням числа еритроцитів і / або гемоглобіну в Загалом аналізі крові. У 80% пацієнтів гемоглобін нижче 100 г / л.

Симптоми анемії

• постійна втома
• знижена працездатність і швидка стомлюваність
• головний біль і шум у вухах
• блідість шкіри і слизових оболонок
• неможливість зосередитися
• задишка при фізичному навантаженні
• прискорене серцебиття

На вираженість симптомів анемії впливають вік пацієнта, швидкість розвитку анемії, супутні захворювання.

Лейкопенія

Зниження числа лейкоцитів в крові — лейкопенія спостерігається в кожному третьому випадку мієлодиспластичного синдрому. Нейтропения — зниження абсолютного або відносного (в лейкоцитарній формулі) числа підвиду лейкоцитів — нейтрофілів.

Нейтрофіли — основні представники лейкоцитів в крові і «займають» від 40 до 74% всієї лейкоцитарної формули. Головне завдання нейтрофілів — захистити організм від інфекцій, переважно бактеріальних і грибкових. Якщо нейтрофілів мало — розвивається імунодефіцит.

Симптоми зниження числа лейкоцитів і нейтрофілів

• частіші бактеріальні або вірусні інфекції

• в оспаленіе легких і бронхіти — підвищення температури тіла, кашель, задишка
• фарингіти, ларингіти, синусити — кашель, біль у горлі, нежить, біль при ковтанні
• запалення середнього вуха — біль у вусі, головний біль,лихоманка
• інфекція сечовивідних шляхів — часте і хворобливе сечовипускання
• інфекції травної системи — пронос, часті випорожнення, метеоризм
• запальні явища на слизовій оболонці рота — гінгівіт, стоматит

• підвищена пітливість
• підвищення температури тіла
• слабкість, втрата ваги
• збільшеннялімфовузлів

При мієлодиспластичний синдром інфекції мають більш затяжний і млявий перебіг, гірше піддаються лікуванню, можуть бути викликані незвичним збудником.

Тромбоцитопения

Тромбоцитопения — зниження числа і порушення функції тромбоцитів. У 10% пацієнтів з мієлодиспластичним синдромом.

Симптоми тромбоцитопенії

• спонтанні кровотечі з носа
• кровотечі з ясен під час чищення зубів
• більш тривалий кровотеча після дрібних хірургічних втручань — видалення зуба, рідної плями
• петехии — дрібні точкові крововиливи на шкірі ніг
• сильніші менструації у жінок
• схильність до появи синців
• рідше — крововилив в головний мозок

Діагностикамієлодиспластичного синдрому

Мієлодиспластичний синдром можна діагностітьвать в фазі змін в загальному аналізі крові, при повній відсутності будь-яких сімпмтомов, а також на стадії ускладнень у вигляді важких інфекцій або кровотеч. Симптомів, які дозволили б запідозрити виключно мієлодиспластичний синдром — немає. Основний метод діагностики — лабораторні дослідження.

• загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою — простий і дуже доступний метод дослідження, що дозволяє запідозрити наявність мієлодиспластичного синдрому

• зниження гемоглобіну і / або еритроцитів — з нормальним або підвищеним MCV (дуже рідко знижений), високим RDW, що свідчить про анизоцитоз — різні розміри еритроцитів
• зниження лейкоцитів, особливо нейтрофілів з появою мієлобластів і більш незрілих елементів, при оцінці лейкоцитарної формули підмікроскопом — аномалії будови ядра, вакуолізація і грануляція
• зниження тромбоцитів

• стернальная пункція або трепанобиопсия — проводяться для більш глибокої верифікації підвиду мієлодиспластичного синдрому, лікар під мікроскопом переглядає як дозрівають клітини в кістковому мозку, оцінює їх число і будова , одночасно проводиться імунофенотіпізація (визначають антигени), цитогенетическое (хромосомні аномалії), цитохимические дослідження, флуоресцентна гібридизація in situ(FISH)

Для оцінки стану інших органів і розрахунку прогностичного індексу при мієлодиспластичний синдром додатково проводять:

• печінкові проби — загальний білірубін, АСТ, АЛТ, ГГТ, лужна фосфатаза
• ниркові проби — креатин, креатинін, сечова кислота
• гормони щитовидної залози
• ферритин — для оцінки обсягу депонованого заліза
• еритропоетин
• ретикулоцити — диференційний діагноз гемолітичної анемії
• вітамін В12 і фолієва кислота — примакроцитоз в загальному аналізі крові
• антитіла до HIV
• аналізи на вірусні гепатити
• згортання крові
• проба Кумбса

Класифікація мієлодиспластичного синдрому

Класифікація мієлодиспластичного синдрому запропонована Всесвітньою організацією охорони здоров'я в 2008 році:

• рефрактерная анемія (РА)
• рефрактерная цитопения з мультилинейной дисплазією (РЦМД)
• мієлодиспластичний синдром зізольованою делецией 5 хромосоми (del 5q)
• мієлодиспластичний синдром некласифікований (МДС-Н)
• рефрактерная анемія з кільцеподібними сидеробластами (РАКС)
• рефрактерная цитопения з мультилинейной дисплазією і кільцевими сидеробластами (РЦМД-КС)
• рефрактерная анемія з надлишком бластів-1 (РАІБ-1)
• рефрактерная анемія з надлишком бластів-2 (РАІБ-2)

У діагнозі часто пишуть не повна назва, а тільки скорочення.

Міжнародна шкала оцінки прогнозу (International Scoring Prognostic System) IPSS

• низький ризик — 0 балів
• проміжний 1 — 0,5-1,0 балів
• проміжний 2 — 1,5-2 бали, ризик бластоза 10-20%
• високий ризик — більше 2, 5 балів, термін переходу в гострий лейкоз 2 місяці

Рефрактарная анемія (РА) з унілінеарной дисплазією

Характерна стійка до лікування препаратами заліза, фолієвої кислоти і вітаміном В12. Зустрічається найчастіше, з мінімальним ризиком подальшої прогресії. Лікування підтримує — вітаміни, еритропоетин, переливання крові. При симптомах перевантаження залізом — комплексосвязивающіе препарати.

Рефрактерная анемія з кільцеподібними сидеробластами (РАКС)

РАКС входить в групу нізкоагрессівних МДС, а назва походить від типової знахідки в кістковому мозку — сидеробласти — підвид червоних клітин крові містять гранули заліза навколо ядра. У крові анемія, але бластів немає.

Рефрактерная цитопения з мультилинейной дисплазією (РЦМД)

В загальному аналізі крові знижена кількість кількох ліній клітин крові — нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія. В кістковому мозку менше 5% бластів і менше 15% пертсневідних сидеробластов. Якщо у пацієнта з РМЦД більше 15% сидеробластов, то говорять про РМЦД-КС (тобто з кільцевими сидеробластами). Лікування залежить від конкретного результату дослідження крові — при анемії лікуємо анемію, при нейтропенії — нейтропенія.

Рефрактерная анемія з надлишком бластів

• РАІБ-1
• РАІБ-2

Розподіл засноване на числі бластів в кістковому мозку: РАІБ-1 — 5-9% бластів, РАІБ-2 — 10-19% бластів у кістковому мозку, палички Ауера. Тяжкість і прогресування даних форм мієлодиспластичного синдрому залежить від числа змін в хромосомах.

Мієлодиспластичний синдром з ізольованою делецией 5q (5q-мінус синдром)

Назва підтипу пов'язано з відсутністю плеча q на 5-й хромосомі. Делеция може бути єдиною хромосомної аномалією або поєднуватися з іншими змінами. В загальному аналізі крові анемія, а число тромбоцитів може бути підвищено. Характерний для осіб середнього і старшого віку. Лікування — леналідомід.

Мієлодиспластичний синдром некласифікований

Ця група потрапляють всі варіанти МДС не потрапили під критерії інших груп. Наприклад, в загальному аналізі крові панцитопенія, але в кістковому мозку недостатньо диспластичность клітин (менше 10%) або зміни тільки в одній лінії клітин. Також сюди віднесені випадки з цитогенетичними аномаліями, типовими для МДС, але без диспластичних змін в кістковому мозку.

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз — ХММЛ

Хронічний мієломоноцитарний лейкоз на сьогоднішній день віднесений в мієлодиспластичні / мієлопроліферативні захворювання. При ХММЛ-1 менше 10% бластів у кістковому мозку і більше 1 * 10 ⁹ / л моноцитів в крові. Якщо число бластів досягне 10-20% — це ХММЛ-2.

Прогностична система Всесвітньої організації охорони здоров'я (WPSS)

Каріотип:

• сприятливий: нормальний, -Y, del 5q, del 20q
• несприятливий: більше 3х аномалій або аномалії 7 хромосоми
• проміжний: все інші

Групи ризику по WPSS

• дуже низький ризик 0 балів
• низький ризик 1 бал
• проміжний ризик 2 бали
• високий ризик 3-4 бали
• дуже високий ризик 5-6 балів

Лікуваннямієлодиспластичного синдрому

Лікування пацієнта з мієлодиспластичним синдромом завжди індивідуально і залежить від:

• симптомів
• стадії захворювання
• віку
• супутніх захворювань
• факторів ризику
• наявності сумісного донора

Лікування пацієнтів з низьким і середнім-1 ризиком мієлодиспластичного синдрому (IPPS 0-1)

Мієлодиспластичний синдром низького і середнього-1 ризику при відсутності змін в аналізі крові не потребує лікування, лишеперіодичне дослідження загального аналізу крові, для виявлення змін в максимально ранній фазі.

• підтримуючу терапію для усунення симптомів — переливання крові, тромбоконцентрату , лікування бактеріальних інфекцій, препарати еритропоетину, стимулятори гранулоцитів (філграстим), тромбоцитів (роміплостім).
• імуносупресори препарати — пригнічують імунну систему, використовуються в лікуванні багатьох захворювань. При мієлодиспластичний синдром імуносупресори застосовуються у пацієнтів з цитопенії при безуспішності або відсутності показань до лікування факторами зростання. Препарати:

• антімітоцітарний глобулін
• циклоспорин
• глюкокортикоїди
• і їх комбінації

• леналідомід рекомендований для лікування мієлодиспластичного сіндромома з ізольованою делецией 5q. Побічні ефекти — свербіж шкіри, висип, диспепсія, втома і підвищений ризик тромбозу.
• Алогенна трансплантація кровотворних клітин

Лікування миелодиспластического сіндромома низького і середнього-1 ризику пересадкою стовбурових клітин крові не входить в стандартний режим. Але, може бути використано у пацієнтів до 60-65 років з важкої і прогресуючої цитопенії, зниженою клітинної кісткового мозку (гіпоплазії) або наявністю сполучнотканинних волокон (фіброзу) в кістковому мозку.

При вторинної формі мієлодиспластичного синдрому (після хіміо- або радіотерапії) трансплантація необхідна, оскільки це МДС високого ризику.

Лікування пацієнтів із середнім-2 і високим ризиком мієлодиспластичного синдрому ( IPPS 1,5-2)

в даній групі вище ймовірність переходу мієлодиспластичного синдрому в гострий лейкоз, тому основна мета — віддалити прогресування захворювання і поліпшити тривалість життя.

• індукційна хіміотерапія — інтенсивна хіміотерапія комбінацією цитостатичних препаратів (тих, що застосовують в лікуванні гострих лейкозів). Умови індукційної терапії при МДС: вік до 65 років, понад 10% бластів у кістковому мозку, без супутніх важких захворювань (хвороби серця, легенів, печінки). Супроводжується багатьма побічними ефектами:

• випадання волосся
• дефекти на слизових оболонках
• нудота
• втрата апетиту
• блювота
• пронос
• висока ймовірністьприєднання бактеріальних ускладнень

• Імовірність ремісії при індукційної хіміотерапії 30-50% в залежності від підвиду мієлодиспластичного синдрому. Після індукційної хіміотерапії, як правило, слід хіміотерапія завершальна, хоча ризик рецидиву в перший рік закінчення лікування досить високий. У даній групі завжди оцінюється можливість подальшої алогенної трансплантації кісткового мозку.
• низькодозового хіміотерапія — низькі дози цітозінарабінозіда (цитозар, Алексан)
• гіпометіляціонние препарати та інгібітори гистон деацетази

• азацітідін — Відаза
• децітабін — Дакоген

мієлодиспластичний синдром у дітей

у дітей мієлодиспластичний синдром зустрічається рідко,0,5-1,5 нові випадки на 1 млн. Дітей, що становить до 5% гематологічних новоутворень. Як і у дорослих, може бути первинним і вторинним. Вторинна форма розвивається після лікування цитостатиками, опромінення, при хвороби Дауна, вроджених аномаліях кісткового мозку (анемія Фанконі). З огляду на несприятливий прогноз у дітей з мієлодиспластичним синдромом на першому місці в лікуванні завжди знаходиться трансплантація кісткового мозку.