Амилоидоз — захворювання, викликане відкладенням в тканинах особливої ​​речовини — амілоїду.

Поразка тканин при амілоїдозі носить системний характер, можливо, переважно в літньому віці, локальне відкладення амілоїду в окремих органах. Експериментальні моделі амілоїдозу вказують на його зв'язок з иммунопатологией: часто спостерігається у лінії тварин, схильних до розвитку аутоімунних захворювань, відкладення амілоїду стимулюється повторної імунізацією тварин великими дозами бактеріальних токсинів, альбуміну, желатин (так звана антигенна перевантаження). Імунологічна концепція розвитку амілоїдозу.

передбачає, що в цих умовах відбувається поліклональна стимуляція лімфоцитів В на тлі поступового гноблення і виснаження лімфоцитів Т.

амілоїд — складний білковий комплекс фибриллярного будови, що включає різні білкові субодиниці. При первинному амілоїдозі і миеломе множинної основу фібрил складають легкі ланцюги імуноглобулінів та їх фрагменти (AL-білок, Amyloid L-chain), при вторинному амілоїдоз — особливий АА-білок (Amyloid), що відноситься до А2 і В-глобулинам. У невеликих кількостях АА-білок міститься в сироватці здорових людей, його рівень збільшується з віком, при хронічних інфекціях, злоякісних новоутвореннях. Передбачуваний джерело синтезу АА-білка — мезенхімальні елементи тканин, селезінки і печінки, формування фибриллярной структури відбувається поза клітинами. Накопичення АА-білка в сироватці є наслідком тривалої антигенної стимуляції і відображає характер взаємовідносин у системі макрофаг — лімфоцити Т. Фактором, що індукують синтез, можуть бути продукти розпаду лімфоцитів Т. Передбачається, що відкладення АА-білка в тканинах — компенсаторний механізм його виведення з циркуляції. Крім структурних білків до складу амілоїду входять компоненти комплементу системи, гепарінсульфати, фібрин, гіалуронова кислота, білковий компонент плазми (Р-компонент), що відноситься до а-глобулінів і схожий на С-реактивний білок. Багато механізмів екстравазального виходу, відкладення і полімеризації амілоїду залишаються неясними.

Залежно від клініко-патогенетичних особливостей розрізняють вторинну, локальну, первинну та сімейну форми амілоїдозу. При всіх Формах амілоїдозу спостерігається гипергаммаглобулинемия, в кістковому мозку і периферичної крові — збільшення кількості плазматичних клітин. При амілоїдозі, обумовленому AL-білком, в сечі можливе виявлення білків Бенс-Джонса, М-компонента. Розвиток амілоїдозу супроводжується прогресуючим пригніченням функції Т-системи, зниженням рівня лімфоцитів Т в периферичної крові і компонентів комплементу в сироватці.

Діагноз амілоїдозу достовірний на підставі біопсії. Патогенетична терапія не розроблена, певний ефект надає тривале застосування хіноліновий похідних (плаквенил, делагіл та ін.).

Вторинний амілоїдоз

Вторинний амілоїдоз — амілоїдоз, що розвивається при різних видах патології: гемобластозах парапротеінеміческіх, лімфогранулематозі та ін. новоутвореннях, хронічних і гнійних процесах (туберкульозі, остеомієліті, бронхоектатичної хвороби, сифіліс, ендокардиті, пієлонефриті), хворобах колагенових: артриті ревматоїдному і ювенільному, Бехчета синдромі, Рейтера хвороби, захворюваннях кишечника (илеите регионарном, виразковий коліт, липодистрофии кишкової). Можливі ураження печінки і селезінки з розвитком гепатоспленомегалии, серця (аритмія, кардіомегалія, застійна кардіоміопатія), шлунково-кишкового тракту, легенів і шкіри. Прогностично найбільш важким є ураження нирок: поступове наростання протеїнурії, розвиток нефротичного синдрому, ниркової недостатності, летальний результат від уремії.

Локальний амілоїдоз

Локальний амілоїдоз — місцеві відкладення амілоїду в дермі і підшкірній клітковині з розвитком характерних проявів. При цій формі амілоїдозу спостерігаються поодинокі або множинні макуло-папульозні, часто симетричні, що супроводжуються сверблячкою висипання. Локалізуються вони на розгинальних поверхнях кінцівок, тулуба, рідше особі.

Діагноз встановлюють на підставі гістології ураженої ділянки шкіри.

Первинний амілоїдоз

Первинний амілоїдоз — амілоїдоз неясної етіології. Схожий характер амілоїду спостерігається при множинної мієломі. Найбільш часто відкладення амілоїду зустрічаються в шкірі, мовою (макроглоссия), шлунково-кишковому тракті. Нирки уражаються в 10-30% випадків. Можливий розвиток гепатоспленомегалии, синдрому порушення всмоктування.

Сімейний амілоїдоз

Сімейний амілоїдоз — найбільш важке ускладнення середземноморської лихоманки (періодичної хвороби). Зустрічається у арабів, вірмен, євреїв. Спадкове захворювання, що передається по аутосомно-рецесивним типом. Метаболічний дефект, що лежить в основі захворювання, не ясний. Клінічні прояви пов'язані з періодично повторюваним асептическим запаленням серозних оболонок (очеревини, плеври, синовіальних), що супроводжується приступообразной гарячковою реакцією. При відсутності загострення хворі практично здорові. Прогноз захворювання визначається розвитком амілоїдозу нирок — 30-40% випадків періодичної хвороби. У крові хворих спостерігається постійна гіперфібрінемія, збільшується в період нападу. На відміну від ін. Форм амілоїдозу в складі амілоїдного комплексу менше углобулінов, немає компонентів комплементу системи.

Астматичний статус — синдром гострої прогресуючої дихальної недостатності, що розвивається при астмі бронхіальної внаслідок обструкції дихальних шляхів при повній резистентності хворого до терапії бронхолітичними засобами — адренергическими препаратами і метилксантинами.

Етіологія астматичного статусу

Етіологія астматичного статусу тісно пов'язана з етіологією бронхіальної астми. Основні провокуючі фактори — бактеріальні та вірусні запальні процеси в респіраторній системі, що призводять до почастішання нападів ядухи, порушення дренажної функції бронхів і більш інтенсивному застосуванню бронходилататоров. Відзначено поєднання астматичного статусу і дифузного атрофічного бронхіту, який веде до глибокого порушення дренажної функції бронхів через дегенеративних змін миготливого епітелію. Дискінезія, що виникає при гіпер атрофічних бронхітах, сприяє затримці мокротиння і підвищення її в'язкості, що є одним з основних чинників формування непродуктивного кашлю. Чимала роль у розвитку астматичного статусу належить інтенсивному і безконтрольному використанню аерозолів адренергічних препаратів В-стимулюючих, що обумовлюють загибель ворсинок миготливого епітелію бронхів і фармакологічну десенситизацию адренергічних В-рецепторів гладких м'язів бронхів. Причиною астматичного статусу можуть бути лікарські препарати: ацетилсаліцилова кислота і малі анальгетики в випадках астматичної тріади, антибіотики (найчастіше пеніцилін), сироватки, вакцини, а також неадекватна глюкокортикостероїдна терапія або необгрунтована її скасування у хворих, які тривалий час отримують підтримуючі дози глюкокортикостероїдних препаратів. Для формування астматичного статусу мають значення метеорологічні чинники, нервово-психічна напруга (стресові ситуації, що пред'являють підвищені вимоги до адаптаційних систем організму).

Частота виникнення астматичного статусу у хворих на бронхіальну астму коливається від 5 до 12%, летальність досягає 7-16%.

Патогенез астматичного статусу

Патогенез астматичного статусу тісно пов'язаний з механізмами розвитку різних форм бронхіальної астми. В основі алергічних реакцій негайного типу, при яких шоковим органом є легкі, лежить імунологічне пошкодження, що супроводжується виділенням різних медіаторів негайної алергії, що обумовлюють клінічну картину. Виділення медіаторів може індукувати і неіммунологіческімі механізмами, зокрема в разі астматичного статусу внаслідок прийому ацетилсаліцилової кислоти і нестероїдних протизапальних препаратів при астматичної тріаді.

Формування бронхообструктивного синдрому при астматичної статус включає комплекс чинників: різко виражену блокаду адренергічних Р-рецепторів, обструкцію дихальних шляхів, порушення кислотно-лужної рівноваги, гемодинамічнірозлади. Бронхообструктивний синдром при астматичному статусі в основному визначається дифузним набряком слизової оболонки бронхів і затримкою в'язкого мокротиння, спазм бронхіальних гладких м'язів не є головною його причиною. Набряк слизової оболонки може бути обумовлений алергічних і бактеріальним запаленнями, застоєм в судинах малого кола кровообігу внаслідок порушень гемодинаміки, значним збільшенням експіраторного колапсу дрібних і середніх бронхів через наростання внутріторакального тиску при видиху. Секреція слизу, запалення і бронхоспазм ведуть до істотного підвищення резистентності дихальних шляхів і роботи дихання. Істотно зростає кількість кисню, що витрачається на посилену роботу дихальної мускулатури, активується продукція вуглекислого газу. В області бронхіальної обструкції виникають вентиляційно-перфузійні порушення, що призводять до гіпоксемії. На ранніх стадіях астматичного статусу гіпоксемія і нейрогенна рефлекторна стимуляція зумовлюють гіпервентиляцію, в результаті якої спостерігається нормоілі гіпокапнія, що поєднується з підвищенням рН (респіраторна алкалемія). З прогресуванням астматичного статусу розвивається альвеолярна гіповентиляція, що веде до затримки вуглекислого газу і ацидемії. Активація продукції вуглекислого газу і збільшення гіпоксемії не компенсуються збільшенням роботи дихання. Зниженню рівня гідрокарбонатів сприяє і супутній молочнокислий ацидоз, обумовлений посиленою м'язової роботою або анаеробним метаболізмом. Порушення кислотно-лужної рівноваги можуть викликати реактивну легеневу гіпертензію, циркуляторний колапс і кардиальную аритмію. Астматичний статус характеризується також вираженими гемодинамічними розладами — гіповолемією і екстрацеллюлярной дегідратацією, які зумовлюють згущення крові (гематокрит до 54%).

Обструкція дихальних шляхів з розвитком астматичного статусу прогресує і поглиблюється. Кінцевою стадією некупіруюшегося астматичного статусу є гиперкапническая кома.

При оцінці тяжкості і прогресування астматичного статусу найважливіше значення має визначення газів крові. За ступенем порушень вентіляціонноперфузіонних співвідношень і кислотно-лужної рівноваги виділяють три стадії астматичного статусу. Стадія відсутності вентиляційних розладів (стадія компенсації, або I стадія) характеризується вираженою бронхіальною обструкцією, артеріальної гипоксемией (РаО2 = 60/70 мм рт. Ст.), Нормоілі гипокапнией (Расо = 35/45 мм рт. Ст. Або менше 35 мм рт . ст.). На стадії прогресуючих вентиляційних порушень (стадія декомпенсації, або II стадія) наростають бронхіальна обструкція і порушення вентиляції, артеріальна гіпоксемія (РаО2 = 50/60 мм рт. Ст.) І гіперкапнія (Расо = 50/70 мм рт. Ст.). Стадія гиперкапнической коми (або III стадія) відрізняється крайнім ступенем порушення легеневого газообміну, важкої гипоксемией (РАВ = 40/55 мм рт. Ст.), Різко вираженою гіперкапнією (Расо, = 80/90 мм рт. Ст.). 

Патоморфология астматичного статусу

Дослідженнями легких у осіб, які померли під час астматичного статусу, виявляються набряк і повнокров'я слизової оболонки трахеї і бронхів з крапковими крововиливами в товщу слизової, перибронхиальная інфільтрація клітинними елементами, набряк інтерстиціальної тканини легенів. Дуже часто зустрічаються бактеріальне запалення типу ендобронхіта, дилатація і спазм бронхіол (для обох морфологічних варіантів характерна блокада просвіту бронхів слизовою пробкою). У процес втягуються переважно бронхи діаметром 2-6 мм. Зустрічаються скупчення еозинофілів з одиничними огрядними клітинами і скупчення тучних клітин. Виявляються дегенеративні зміни нервових закінчень автономної нервової системи.

Клініка астматичного статусу

Клінічні прояви астматичного статусу не однорідні. 

Вітчизняні дослідники виділяють дві клінічні форми астматичного статусу:

I анафілактичну, що включає дві стадії — шок і гипоксическую кому,

II аллергически-метаболічну , що складається з трьох стадій — початкової, астматичного статусу (синдром «німого легкого») і гіпоксичної коми.

Анафілактична форма астматичного статусу найчастіше розвивається після прийому ацетилсаліцилової кислоти, анальгіну, пірамідону, нестероїдних протизапальних засобів (у осіб з астматичної тріадою), введення сироваток і вакцин. Найбільш небезпечний інгаляційний шлях надходження алергену. У цих випадках астматичного статусу по клініці нагадує анафілактичний шок. Такий варіант зустрічається при інгаляціях протеолітичних ферментів, антибіотиків, проведення алергологічних діагностичних проб провокаційних інгаляційних з антигенами.

Характеризується раптовим початком з різко вираженими проявами з боку всіх органів і систем. У хворих на бронхіальну астму провідним і початковим синдромом є задуха. Загальна клінічна картина вкрай важка. Початкова гіперемія шкірних покривів швидко змінюється розлитим дифузним ціанозом. В акті дихання беруть активну участь м'язи плечового пояса, грудної клітки, черевного преса. Спочатку можна спостерігати артеріальна гіпертензія, в подальшому змінюються прогресуючим падінням артеріального тиску. Перед втратою свідомості в клінічній картині може домінувати виражене занепокоєння. Гиперкапнической комі передують епілептиформний судомний синдром, мимовільне сечовипускання. Тривалість дихання і серцево-судинної діяльності в коматозному стані дуже коротка, і при відсутності своєчасної та адекватної реанімації хворі гинуть.

алергічні-метаболічна форма астматичного статусу розвивається поступово на тлі загострення бронхіальної астми. Пароксизми задухи частішають, інтервали між ними скорочуються, в межпріступномперіоді дихання повністю не відновлюється. В цьому випадку надзвичайно важлива своєчасна діагностика трансформації загострення бронхіальної астми в астматичний статус. Найважливішими ранніми ознаками формування астматичного статусу є: резистентність брон

хоспазма до адренергічних препаратів, поява або посилення побічних ефектів останніх (синдром рикошету при використанні адренергічних препаратів р-стимулюючих, гіпертензивний ефект адреналіну, збільшення гиперсекреции і набряку слизової оболонки при застосуванні адренергічних препаратів з виборчою дією на адренергічні Рг-рецептори, кардіотоксичного ефекту адренергічних препаратів), поява і посилення побічної дії метилксантинів (запаморочення,нудота, блювота, кардіотоксичного ефекту), формування непродуктивного і неефективного кашлю, зменшення кількості мокротиння, швидкість наростання гострої дихальної недостатності.

Хворі критично оцінюють свій стан, надмірно зловживають аерозолями адренергічних препаратів В-стимулюючих, завдаючи собі значної шкоди .

У розвитку астматичного статусу відповідно до ступеня вентиляційно-перфузійних співвідношень і порушень кислотно-лужної рівноваги виділяються три стадії. Перша обумовлена ​​вираженою бронхіальною обструкцією, помірної артеріальної гипоксемией без гіперкапнії. Хворі перебувають у свідомості і психічно адекватні. Іноді відзначаються акроціаноз, пітливість, характерно різке зменшення кількості мокротиння. Обтурація бронхів дрібного діаметра призводить до появи музичного дихання. У нижніх відділах легенів дихання часто невислуховується, в верхніх має жестковатий відтінок. Сухі хрипи вислуховуються переважно при видиху, їх кількість в нижніх відділах знижується, видих подовжений. Хворих турбує серцебиття, посилюється після прийому симпатоміметиків. На ЕКГ реєструються ознаки перевантаження правого передсердя і правого шлуночка. Зміни з боку психоемоційної сфери характеризуються симптомокомплексом фіз. астенії. Хворі потребують ретельного нагляду та інтенсивної терапії.

Друга стадія астматичного статусу обумовлена ​​тотальної бронхіальною обструкцією, розвитком альвеолярної гіповентиляції, посиленням гіпоксемії і гіперкапнії, зрушенням кислотно-лужної рівноваги в бік респіраторного ацидозу. У клінічній картині з'являються якісно нові ознаки: порушення хворих, що змінюються апатією, шкірні покрови бледносерие, вологі, задишка різко виражена, дихання шумне, з участю допоміжних м'язів. Спостерігається значне невідповідність інтенсивності дихальних шумів, вислуховуються поруч з хворим, і невеликої кількості хрипів, що визначаються при аускультації легенів. Дихання на певних ділянках легкого сильно ослаблене, аж до появи зон «німого легкого», що служать грізним ознакою наростання бронхіальної обструкції. Спостерігається тахікардія (140 і більше ударів на 1 хв), може спостерігатися парадоксальний пульс (є повідомлення про кореляцію парадоксального пульсу з тяжкістю обструкції дихальних шляхів і газовим складом крові), частішають явища кардіальної аритмії, знижується артеріальний тиск. Створюється реальна загроза життю хворого. Надзвичайно важливим є контроль за темпом наростання парціального тиску вуглекислого газу. Бронхолитические кошти при астматичному статусі не ефективні.

Третя стадія астматичного статусу характеризується гиперкапнической комою на тлі важкої артеріальної гіпоксемії і значною гіперкапнії. У клінічній картині переважають нервнопсіхіческіе розлади: періоди збудження, судоми, психоз з дезорієнтацією в часі і просторі, маревні стани, що змінюються глибокої загальмованістю, втратою свідомості. Дихання рідке, поверхневе, дихальні шуми не вислуховуються, наростає артеріальна гіпотонія. 

Лікування астматичного статусу

Лікування астматичного статусу має диференційований характер залежно від його форми і стадії. Так, при анафілактичної формі астматичного статусу потрібні термінові заходи: екстрене введення адренергічних препаратів, аж до внутрішньовенної ін'єкції адреналіну (при відсутності протипоказань), оксигенація хворих, елімінація ліків, які викликали астматичний статус, введення достатніх доз глюкокортикостероїдних препаратів внутрішньовенно, а також використання антигістамінних препаратів. Вважається, що концентрація глюкокортикостероїдних гормонів в плазмі повинна підтримуватися в межах 100-150 мкг на 100 мл плазми. Це досягається прийомом 4-8 мг гідрокортизону на 1 кг маси тіла або еквівалентної дози швидкодіючих гормонів з інтервалом 3-6 ч. Особливої ​​уваги потребують хворі, раніше отримували глюкокортикостероїдні препарати.

При анафілактичної формі астматичного статусу проводиться боротьба з дихальною недостатністю, в якості загальної протишокової терапії використовується тривала внутрішньовенна інфузійна терапія. Рекомендується уникати білкових препаратів і їх замінників. При виникненні анурії доцільно використовувати розчини з осмодіуретичною дією (гемодез, манітол, неокомпенсан). У випадках розвитку коми хворих необхідно перевести на кероване дихання. 

Лікування аллергически-метаболічної форми астматичного статусу проводиться відповідно до наступних правил: своєчасна діагностика першої стадії астматичного статусу, максимально ранній початок лікування, усунення бронхіальної обструкції, відновлення чутливості адренергічних В-рецепторів гладких м'язів бронхів до ендогенних катехоламінів і екзогенних адренергическим препаратів , нормалізація внутрішнього середовища організму — регідратація, корекція гіпоксемії і гіперкапнії (кисень і штучна вентиляція легенів). Показано негайне визначення газів крові з подальшим постійним контролем рН, парціальних тисків вуглекислого газу і кисню.

Терапія першої стадії астматичного статусу включає кисневу, інфузійну і медикаментозну. Киснева терапія є замінних засобом лікування гострої дихальної недостатності і попередження несприятливого впливу гіпоксемії на метаболізм. Застосовується киснево-повітряна суміш, яка містить 30-40% 02Прі більш високих концентраціях кисню виникає небезпека розвитку абсорбційних ателектазів, «висушування» слизової оболонки. Кисень подається через назальний канюлю зі швидкістю 4 л / хв не більше 15-20 хв щогодини (надлишкове введення кисню може перервати гіпоксію, яка підтримує дихання).

Інфузійна терапія поповнює дефіцит об'єму циркулюючої і екстрацеллюлярной рідин, усуває гемоконцентрацию , розріджує мокротиння, полегшує її виділення, що сприяє зменшенню обструкції бронхів. У перші 1-2 год показано введення 1 л рідини (5% -ного розчину глюкози, поліглюкіну, реополіглюкіну), загальний обсяг рідини в першу добу повинен досягати 3-4 л. На кожні 500 мл рідини додається 0,5 мл гепарину. В подальшому його доза збільшується до 20 000 ОД на добу для попередження тромбоемболічних ускладнень і поліпшення реологічних властивостей крові, що особливо важливо при поліцитемії. Інфузійна терапія проводиться під ретельним контролем динаміки аускультативних даних в легенях (при появі вологих хрипів рекомендуються салуретики — 20-40 мг лазиксу на 1 л рідини, що вводиться), потрібні погодинної контроль діурезу, який повинен досягати 80 мл / год без салуретиків і визначення центрального венозного тиску , який мав би перевищувати 12 см. вод. ст. (В разі його зростання до 15 см. Вод. Ст. І більше показано призначення салуретиків, при супутньої гемоконцентрации — гематокрит більше 50% — переважно кровопускання 300-500 мл крові, а не застосування діуретиків). Кровопускання також проводиться при вираженій гіпертонії малого кола кровообігу. При наявності декомпенсованого метаболічного ацидозу вводиться внутрішньовенно до 200 мл 2-4% -ного бікарбонату натрію. Корекція ацидемії полегшує відновлення чутливості p-адреноблокатори до катехоламінів, сприяє усуненню бронхоспазму. Гідрокарбонат натрію вводиться під контролем тиску газів крові та рН. Остаточний результат усунення респіраторної ацидемії — відновлення адекватної вентиляції легенів. При дихальної недостатності необхідно обмежити використання розчинів, що містять солі натрію.

Медикаментозна терапія проводиться згідно з такими основними правилами: повна відмова від адренергічних препаратів (3-стимулюючих, використання великих доз глюкокортикостероїдних препаратів, застосування в якості бронхолітичних засобів еуфіліну і його аналогів.

Найважливішою рисою астматичного статусу є резистентність до адренергічних препаратів. Якщо ці кошти хворим раніше не призначалися, а тахікардія не перевищує 120 ударів в 1 хв і немає аритмії, то особам молодого віку допускаються пробні ін'єкції 0,2-0,3 мл адреналіну підшкірно два рази з інтервалом 3060 хв. Відсутність ефекту свідчить про нечутливості (3-адренорецепторів бронхів до адреналіну. Використання адренергічних препаратів надалі недоцільно і небезпечно з огляду на можливості кардіотоксичного ефекту.

При астматичному статусі проводиться масивна глюкокортикостероїдна терапія, яка має протизапальну і протинабрякову дії, відновлює чутливість B-блокатори до катехоламінів і потенціює їх ефект. Для підтримки терапевтичного рівня гормонів в крові близько 1-1,5 мкг / мл необхідна внутрішньовенна ін'єкція гідрокортизону в дозі 1 мг на 1 кг маси тіла в 1 ч, 1,0-1,5 г на добу (для хворого масою 60 кг) . Крім гідрокортизону використовуються ін. Препарати в еквівалентних дозах (преднізолон, метилпреднізолон, дексазон). Початкова доза преднізолону складає 60-90 мг з подальшим введенням 30 мг кожні 2-3 год до відновлення ефективного кашлю і появи мокротиння, що є першою ознакою поліпшення бронхіальної прохідності. Одночасно призначаються пероральні глюкокортикостероїдні препарати. Є рекомендації про комбінованому використанні різних глюкокортикостероїдних препаратів (гідрокортизону гемисукцината, урбазона, преднізолону). При поєднанні астматичного статусу з ін. серйозними захворюваннями глюкокортикостероїдні препарати призначаються в повній дозі з відповідною терапією супутніх станів. Після виведення з астматичного статусу доза парентеральних глюкокортикостероїдних препаратів щодоби знижується на 25% до мінімальної (30-60 мг преднізолону на добу). Тактика зниження дози пероральних гормонів визначається станом хворого, характером і обсягом що передує розвитку астматичного статусу глюкокортикостероїдної терапії. 

Як бронходилататоров при астматичному статусі застосовується еуфілін, початкова доза якого дорівнює 5-6 мг на 1 кг маси тіла, з подальшим фракційним або крапельним введенням 0,9 мг на 1 кг в 1 ч до поліпшення стану, потім — у вигляді підтримуючої терапії в кількості 0,9 мг на 1 кг маси тіла кожні 6-8 год. Добова доза його становить 1,5-2 г, що більше вищих добових, дозволених державною фармакопеєю. Тому введення еуфіліну вимагає суворого лікарського контролю і великої обережності. При зменшенні обструкції дихальних шляхів на фоні введення еуфіліну, може зрости гіпоксемія за рахунок судинорозширювальної його дії, що викличе поліпшення кровотоку в погано вентильованих ділянках легкого і внаслідок цього — збільшення домішки венозної крові і зниження парціального тиску кисню. Для попередження цього парадоксального дії терапію еуфіллін необхідно проводити на тлі кислородотерапии. При супутній артеріальній гіпертензії застосовуються гангліолітікі (пентамін, бензогексоній).

Серцеві глікозиди при астматичному статусі не завжди доцільні через гипердинамического режиму кровообігу (зростання роботи лівих відділів серця, легенева гіпертонія, перевантаження правого шлуночка), який часто спостерігається при астматичному статусі. При прийомі серцевих глікозидів частота серцевих скорочень не знижується до усунення гіпоксії, що створює небезпеку передозування дигіталісна препаратів.

Для розрідження мокроти можна застосовувати прості та ефективні методи: парокіслородной інгаляції, перкусійні і вібраційний масажі грудної клітки, пиття до 1 л гарячого боржомі.

Своєчасна етіотропна терапія вогнищ хронічної інфекції може запобігти розвитку астматичного статусу . Однак показання до призначення антибіотиків і сульфаніламідів на тлі астматичного статусу слід ретельно зважити. Вважається, що антибактеріальна терапія в цьому випадку безумовно показана тільки при наявності інфільтратівяих змін в легенях або загострення бронхіту хронічного з гнійної мокротою.

Для лікування другої стадії астматичного статусу застосовується комплекс заходів, які використовуються на першій його стадії. Необхідний динамічний контроль за парціальним тиском вуглекислого газу і рН крові. Наростання парціального тиску по 5-10 мм рт. ст. в 1 ч свідчить про загрозу переходу в наступну стадію астматичного статусу, що вимагає застосування штучної вентиляції легенів. Додатково до заходів першої стадії астматичного статусу використовуються більш високі дози глюкокортикостероїдних препаратів (90-120 мг преднізолону з інтервалом 6090 хв або 200-300 мг гідрокортизону), вдихання гелієво-кисневої суміші, лаваж в умовах обережною поднаркозной бронхоскопії, тривала перидуральная блокада, інгаляційний наркоз . Інгаляції суміші гелію (75%) з киснем (25%) повторюють два-три рази на день протягом 40-60 хв в поєднанні із заходами, які поліпшують бронхіальну прохідність. Є рекомендації щодо застосування сегментарного промивання бронхів при бронхоскопії (при неефективності ін. Видів терапії), однак показання до нього вимагають уточнення. Відзначається позитивний ефект тривалої перидуральной блокади. У комплексній інтенсивній терапії астматичного статусу набув поширення інгаляційний фторотановий наркоз, який рекомендується на короткий термін як етап підготовки до наступних реанімаційних заходів і проводиться при достатньої оксигенації і постійному ЕКГ-контроль. Однак доцільність фторотанового наркозу визнається не всіма, висловлюються думки щодо його виключення з коштів терапії астматичного статусу. Зазначені методи інтенсивної терапії повинні застосовуватися диференційовано, за суворими показаннями, кваліфікованими фахівцями, так як є повідомлення про ускладнення з летальним результатом.

На третій стадії астматичного статусу лікування хворих здійснюється спільно з реаніматологом. Підвищення парціального тиску вуглекислого газу в межах 60-70 мм рт. ст. і зниження рН менше 7,3 при відсутності ефекту від консервативної терапії є показаннями для штучної вентиляції легенів. При її здійсненні через інтубаційну трубку кожні 20-30 хв промиваються трахеобронхіальні шляху, що дозволяє відновити бронхіальну прохідність і нормалізувати виведення вуглекислого газу. Під час штучної вентиляції легенів при болях і порушенні допускається застосування аналгетичних та седативних засобів. При рН = 7,15 необхідно внутрішньовенне введення бікарбонату натрію для досягнення рН = 7,3. Інфузійна і медикаментозна терапії проводяться у відповідності з викладеними вище правилами, призначаються великі дози глюкокортикостероїдних препаратів: 150-300 мг преднізолону, 300-400 мг гідрокортизону одноразово з інтервалом 3-5 ч. При гиперкапнической комі рекомендуються дихальні аналептики (коразол, кордіамін, бемегрид внутрішньовенно ), що стимулюють дихальний центр. Хворі з тривало некупирующаяся астматичним статусом підлягають лікуванню в палатах інтенсивної терапії або відділенні реанімації та інтенсивної терапії.

Лікування астматичного статусу на будь-якій стадії має включати тільки препарати, абсолютно показані хворим. Цілий ряд лікарських засобів, які звичайно застосовуються в терапії неускладненій бронхіальної астми, при лікуванні А с. використовувати не рекомендується. До них належать такі: p-адреностимулятори (абсолютно протипоказані через вираженої р-блокади), ліки з седативним ефектом — морфін, промедол, піпольфен, седуксен (протипоказані через небезпеку пригнічення дихання, пригнічення кашльового ефекту), антихолінергічні препарати — атропін , метацин, (протипоказані через «висушування» слизової оболонки і згущення мокроти), дихальні аналептики — етимізол, коразол, кордіамін (не рекомендуються при значно посиленій роботі дихання), муколітики — ацетилцистеїн, трипсин, хімотрипсин та ін. (Протипоказані через небезпеку посилення бронхоспазму), вітаміни, антибіотики і сульфаніламіди (не рекомендуються через небезпеку додаткової алергізації і ГНТ), норадреналін і мезатон, стимулюючі адренергические а-рецептори (недоцільні при низькому артеріальному тиску через небезпеку посилення бронхоспазму) .

Після виведення хворих з астматичного статусу триває підтримуюча терапія: бронхолитические препарати, десенсибілізуюча неспецифічна терапія, пероральні глюкокортикостероїдні препарати (30-40 мг в еквіваленті преднізолону з поступовим зниженням дози до підтримуючої, особливо у стероідзавісімих хворих).

Ускладнення при астматичному статусі

При астматичному статусі можуть розвиватися різні ускладнення: спонтанний пневмоторакс, медиастинальная і підшкірна емфізема, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання.

Спонтанний пневмоторакс характеризується швидким погіршенням стану, збільшенням диспное, зниженням голосового тремтіння, збільшенням резонансу над ураженої областю, зміщенням органів середостіння, падінням артеріального тиску, при пункції плевральної порожнини в шприці виявляється повітря.

Медіастинальної і підшкірна емфізема, які виявляються при рентгенологічному дослідженні, відрізняються збільшенням резонансу при перкусії прекардиальной області, медиастинальной крепітацією, синхронної з серцебиттям, підшкірної крепітацією.

Синдром дисемінований внутрішньосудинної згортання являє собою крайню форму порушень в системі гемостазу, що поєднує зміна мікроциркуляції, дисеміноване тромбоутворення в мікросудинах, геморагічні явища. У процесі його формування створюється порочне коло. Аноксія, викликана астматичним статусом, обумовлює критичний стан гемокоагуляції, що виникає синдром дисемінований внутрішньосудинної згортання веде до гострої легенево-серцевої недостатності і наростання аноксии. Гостра легенева інфекція відіграє двояку роль: сприяє формуванню астматичного статусу, а на тлі аноксии — дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Попередня тривала глюкокортикостероїдна терапія в зв'язку з гиперкоагуляционного ефектом є важливим (можливо, обов'язковим) фактором розвитку синдрому дисемінований внутрішньосудинної згортання при астматичному статусі.

В клінічну картину синдрому входять: тривалий астматичний статус, що не припиняється задишка (навіть після усунення бронхіальної обструкції), множинні інфаркти легенів, які проявляються кровохарканням, болями при диханні, вогнищами крепітації, появою інфільтративних тіней в легенях, приєднання гнійної інфекції , посилення дихальної недостатності, гіпотонія. Можливі екстрапульмональной симптоми: периферичні тромбози і тромбофлебіти, шкірні геморагії, крововиливи в різні органи.

При діагностиці синдрому дисемінований внутрішньосудинної згортання дуже важливі дослідження коагулограми і тромбоеластограмми. До загрозливим ознаками відноситься наростання гіперкоагуляції (укорочення часу згортання цільної крові по Лі-Уайту і активованого часткового тромбопластинового часу, зниження рівня основного природного антикоагулянту — антитромбіну III, збільшення інтенсивності і швидкості агрегації тромбоцитів, підвищення тромбоксангенерірующей активності). Цьомусупроводжують зміни тромбоеластографіческіх показників, які визначають надійність згустку. На пізній стадії спостерігається різкий перехід до коагулопатії споживання, і появі виразних органних ознак синдрому відповідають уже гіпокоагуляціонние зрушення.

Лікування синдрому діссемінірованія внутрішньосудинної згортання має бути по можливості рано. У терапію негайно включається гепарин (добова доза 2030 тис. ОД), при необхідності — фібринолізин, а також препарати, що покращують мікроциркуляцію (трентал, баралгін). 

Профілактика астматичного статусу

На думку більшості клініцистів, в формуванні астматичного статусу основну роль грають помилки лікування: передозування адренергічних, снодійних, седативних, антигістамінних і атропіноподобних препаратів, а також неправильна тактика глюкокортикостероїдної терапії. Заходи профілактики астматичного статусу включають: доцільну стриману тера »пию бронходилататорами, особливо адренергическими препаратами (3-стимулюючими (питання про інтенсивність терапевтичних впливів слід вирішувати на користь більш стриманого призначення (5-стимуляторів, це особливо важливо в початковий період хвороби), динамічну тактику глюкокортикостероидной терапії в залежності від стану хворого (підвищення дози в стресових ситуаціях, при учащении нападів ядухи, активізації хронічного запального процесу в бронхолегеневій системі), виняток Р-блокаторів іпрепаратів раувольфії з терапії бронхіальної астми, а також ацетилсаліцилової кислоти, нестероїдних протизапальних засобів і малих анальгетиків у осіб з астматичної тріадою, раціональне застосування антигістамінних та седативних засобів, своєчасну і обґрунтовану діагностику активного запального процесу в респіраторній системі з адекватною, щодо короткочасної антибактеріальною терапією, виняток антихолінергічних препаратів з арсеналу терапії тяжкої бронхіальної астми з наявністю в'язкого, що важко секрету, ретельний контроль за своєчасним видаленнямсекрету з бронхів із застосуванням відхаркувальних засобів, постурального дренажу, вібраційного масажу, ЛФК.

Ангіоневротичний набряк (синонім: набряк Квінке) — обмежений, з чіткими краями набряк з переважною локалізацією в області обличчя, кінцівок, геніталій.

Етіологія ангіоневротичногонабряку

Ангіоневротичний набряк — поліетіологічне захворювання, пов'язане як з імунологічними, так і з неіммунологіческімі факторами. Залежно від причин, що викликали ангіоневротичнийнабряк, останній поділяють на ангіоневротичнийнабряк алергічний, ангіоневротичний набряк анафілактоїдний, ангіоневротичний набряк вібраційний, ангіоневротичний набряк ідіопатичний, ангіоневротичний набряк комплемент-залежний, ангіоневротичний набряк від здавлення, ангіоневротичний набряк після фізичного навантаження, ангіоневротичний набряк холодовий. Для деяких форм ангіоневротичногонабряку доведена спадкова передача дефекту, часто етіологічний фактор встановити не вдається. Можливий вторинний механізм розвитку ангіоневротичного отекпра окремих нозологічних формах.

Патогенез ангіоневротичногонабряку

Патогенез ангіоневротичногонабряку пов'язаний з дилатацією судин глибокого шару дерми, переважно венул. Вазодилататорами є медіатори негайної алергії, кініни, простагландини. Медіатори виділяються із стовбурових клітин і базофілів при дегрануляції, внаслідок активації альтернативного шляху комплементу системи, при утворенні імунних комплексів, в результаті порушень синтезу тканинних медіаторів з арахідонової кислоти. 

Клініка ангіоневротичногонабряку

Можливий ангіоневротичнийнабряк мови, вік, губ, периорбитальной клітковини, гортані, слизових оболонок. Ангіоневротичний набряк може супроводжуватися нудотою, блювотою, діареєю, болем головний. Найчастіше зустрічається у жінок середнього віку.

Клініка окремих форм ангіоневротичногонабряку має особливості. 

Диференціальна діагностика ангіоневротичногонабряку

Диференціальна діагностика ангіоневротичногонабряку проводиться з серцевими і нирковими набряками, мікседемою, гіпергідрозом при синдромі Пархона, закупоркою верхньої порожнистої вени, синдромом Мелькерсона — Розенталя, лімфатичними набряками, прогресуючим набряклим екзофтальмом.

Схема обстеження хворого набряком включає виявлення етіологічного фактора, особливостей імунологічного гомеостазу, що сприяють розвитку ангіоневротичного набряку, нозологічної форми при вторинному характері ангіоневротичногонабряку. При гострому набряком встановлення причини в більшості випадків не становить труднощів — вона з'ясовується під час збирання алергічного анамнезу. При хронічному рецидивуючому перебігу ангіоневротичногонабряку необхідні рентгенографія грудної клітки, проведення алергологічної діагностики з алергенами харчовими і алергенами мікробними, постановка алергологічної діагностичної проби провокаційною холодової, електрофорез білків сироватки, визначення факторів ревматоїдних і Лe-клітин, аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули, повторні дослідження на наявність гельмінтів, посів калу на дисбактеріоз, біопсія шкіри. 

Алергічний ангіоневротичний набряк

Алергічний ангіоневротичний набряк — ангіоневротичний набряк, викликаний алергічною реакцією негайного типу і представляє собою одне з її найбільш характерних клінічних проявів.

Етіологія алергічного ангіоневротичногонабряку

Алергічний ангіоневротичний набряк може бути обумовлений лікарськими препаратами (особливо пеніциліном і ін. Антибіотиками), алергенами харчовими, пилковими, хім., Отрутою комах. 

Клініка алергічного ангіоневротичногонабряку

Алергічний ангіоневротичний набряк часто поєднується з кропив'янкою або ін. Алергічними проявами алергії харчової та алергії лікарської, з астмою бронхіальної, спастичний коліт, нападами болю головний. Сверблячка шкірний може бути виражений (при поєднанні з кропив'янкою) або бути відсутнім. Алергічний ангіоневротичний набряк розвивається через кілька хвилин після KOHfакта з алергеном, в крові виявляються антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, проти алергену, можливе перенесення алергії в РПКА, в крові — помірна еозинофілія. Клінічні прояви зникають протягом доби-двох. Особливу небезпеку становить алергічний ангіоневротичний набряк гортані, що виникає при укусі перетинчастокрилих слизової оболонки рота, мови, області глоткового кільця. 

Лікування алергічного ангіоневротичногонабряку

Ефективні застосування антигістамінних препаратів (перорально або парентерально залежно від вираженості симптомів), внутрішньовенне введення хлориду кальцію і глюкокортикостероїдних препаратів за життєвими показниками (набряк гортані). При рецидивуючому характері алергічного ангіоневротичного набряку необхідно обстеження на наявність гельмінтів.

анафілактоїдного ангіоневротичнийнабряк — ангіоневротичний набряк, викликаний виділенням медіаторів негайної алергії (гістаміну, простагландинів та ін.) Внаслідок неіммунологіческік механізмів. Основний етіологічний фактор анафілактоїдного ангіоневротичногонабряку -лікарські речовини. Анафілактоїдний ангіоневротичнийнабряк формується в результаті безпосереднього дегранулюють ефекту на огрядні клітини і базофіли тубокурарина, морфіну, пеницилламина. Цей же механізм, а також активація компплементзавісімих реакцій лежать в основі анафілактоїдного ангіоневротичногонабряку як побічної дії рентгеноконтрастних йодистого препаратів. Набряк може виникнути безпосередньо після застосування препаратів в поєднанні з ін. проявами анафилактоидной реакції аж до летального результату або розвиватися поступово протягом декількох годин. В останньому випадку прояви носять локальний характер.

В основі ін. Механізму розвитку анафілактоїдного ангіоневротичногонабряку лежить дисфункція простагландинів, що виникає після застосування нестероїдних протизапальних препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, анальгіну, делагила, індометацину та ін.) В результаті їх дії на ферменти синтезу простагландинів з арахідонової кислоти. Анафілактоїдний ангіоневротичнийнабряк такого типу з'являється протягом 40 хв або декількох годин після прийому препарату, має щільний, іноді дерев'янистий, характер, тримається протягом декількох діб. Характерна локалізація в області верхньої губи. Найчастіше зустрічається у жінок, поєднується з ринітом вазомоторним, астматичної тріадою. Антигістамінні препарати малоефективні.

Вібраційний ангіоневротичнийнабряк

Цей різновид зустрічається вкрай рідко і має спадковий характер (передається по аутосомно-домінантним типом). Вібраційний ангіоневротичнийнабряк проявляється ще в ранньому дитинстві у вигляді різкого свербежу шкірного і набряку через 1-2 хв після вібрації. Реакція відтворена в лабораторних умовах: при струшуванні передпліччя протягом декількох хвилин з'являється його вібраційний ангіоневротичнийнабряк. Дермографизм і реакція на здавлення не виражені. Механізм розвитку вібраційного ангіоневротичногонабряку не ясний. Супроводжується гістамінемія. 

Ідіопатичний ангіоневротичнийнабряк

Ідіопатичний ангіоневротичнийнабряк — ангіоневротичний набряк, пов'язаний зі спадковим дефектом інгібітора першого компонента комплементу системи.

Дефект успадковується по аутосомно-домінантним типом з пенетрантністю 100% , зустрічається у однієї людини з 10 тис. Інгібітор є а9-нейраміноглікопротеін мовляв. масою 106 000 дальтон, містить 40% вуглеводів, половина з яких — нейрамінової кислота. Він пригнічує активність компонентів Clr, Cls комплементу, плазміну і калікреїну. Можливі два варіанти дефекту: зниження рівня інгібітора і ослаблення його функціональної активності при нормальному рівні. З огляду на недостатнє ефекту інгібітору підвищена активність компонента С1.

Ідіопатичний ангіоневротичнийнабряк можна відтворити при введенні під шкіру здорової людини очищених компонентів CI, Cls і кініноподібним поліпептиду, виділеного з крові хворих ідіопатичним ангіоневротичним набряком. Підвищення рівня компонента С1 у хворих викликає збільшення зв'язування компонентів С2 і С4, що є субстратами С1. Рівень С4 знижений у хворих в період ремісії і при ідіопатичному ангіоневротичний набряк не визначається, рівень С2 в період ремісії в нормі, але знижується при нападі. Однак в осіб з дефіцитом С2 і С4 ідіопатичний ангіоневротичний набряк не зустрічається, т. Е. Крім комплементу системи для генезузахворювання мають значення ін. Чинники, імовірно впливають на фібринолітичну і систему згортання системи.

У крові і сечі хворих ідіопатичним набряком визначається підвищений вміст гістаміну, в сироватці — знижене кількість а, глобуліну. Виразність симптомів залежить від ступеня зниження активності інгібітора і проявляється при 5-30% -ної його активності в порівнянні з нормою.

Клініка идиопатического ангіоневротичногонабряку

Ідіопатичний ангіоневротичнийнабряк характеризується щільними тістоподібними білявими набряками, без свербіння, болю, гіперемії. Розвиток идиопатического ангіоневротичногонабряку пов'язано з травмою, здавленням тканини (напр., При рукостисканні), незначним забоєм, переохолодженням, емоційною напругою, менструальним циклом. Найчастіше хворіють жінки молодого та середнього віку. Наростання идиопатического ангіоневротичногонабряку відбувається протягом 48-72 годин, далі йде мимовільне зворотний розвиток протягом трьох — чотирьох діб. При відсутності загострення хворі практично здорові.

Найбільшу небезпеку становить ідіопатичний ангіоневротичний набряк гортані, часто розвивається у хворих ідіопатичним ангіоневротичним набряком і нерідко службовець причиною їх загибелі від асфіксії. Летальний результат найбільш імовірний між 30-40 роками. Можливий ідіопатичний ангіоневротичний набряк слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, який проявляється вираженими болями в животі, блювотою жовчю, водної діареєю. Така локалізація идиопатического ангіоневротичногонабряку може імітувати картину «гострого живота», при цьому відсутні ригідність черевної стінки, лихоманка і лейкоцитоз. Невиправдане хірургічне втручання може в подібних випадках викликати прогресування ідіопатичного ангіоневротичного набряку аж до летального результату.

Лікування. Хворі повинні бути попереджені про небезпеку захворювання, можливості розвитку асфіксії і необхідності лікарського контролю в період рецидиву. На відміну від ангіоневротичногонабряку алергічного при ідіопатичному ангіоневротичний набряк антигістамінні препарати і глюкокортикостероїдні препарати недостатньо ефективні. Хороший ефект дає переливання нативної плазми, яке компенсує дефект інгібітору. При загрозі асфіксії необхідна трахеостомія.

Профілактика. З профілактичною метою при відсутності загострення показаний тривалий пероральний прийом метандростанолона і його аналогів (зокрема, даназола), а також е-амінокапронової кислоти. Хворі повинні уникати провокуючих чинників: травм, переохолодження, вживання холодної їжі. Особлива обережність необхідна при видаленні зубів, хірургічних втручань.

Комплементзавісімий ангіоневротичнийнабряк

Комплементзавісімий ангіоневротичнийнабряк — ангіоневротичний набряк, викликаний імунокомплексними механізмами пошкодження тканини.

Комплементзавісімий ангіоневротичнийнабряк має провідне значення при сироваткової хвороби, хворобах колагенових, васкулитах алергічних, відбувається в результаті дезорганізації компонентів комплементу системи, активації альтернативного шляху, порушення фібринолітичної і згортаючої систем. При біопсії ураженої ділянки спостерігається некротизирующий венулами судин дерми. Можливо поєднання з иммунопатологией нирок. 

Ангіоневротичний набряк від здавлення

Ангіоневротичний набряк від здавлення — ангіоневротичний набряк, що виникає в результаті здавлення тканини і не пов'язаний з дефіцитом інгібітора першого компонента комплементу системи.

Для ангіоневротичногонабряку від здавлення характерно залучення глибоких шарів дерми. Він часто хворобливий, може поєднуватися з кропив'янкою, розвивається протягом 4 годин з моменту стискання, триває 6-24 год. Механізми формування ангіоневротичногонабряку від здавлення не визначені, в деяких випадках відзначається підвищення рівня гістаміну в сироватці. 

Ангіоневротичний набряк після фізичного навантаження

Ангіоневротичний набряк після фізичного навантаження — ангіоневротичний набряк, пов'язаний з фізичним навантаженням.

Механізм розвитку ангіоневротичного набряку після фізичного навантаження не ясний. Передбачається його зв'язок з гістамінемія і дисбалансом вегетативної регуляції. Відзначено збільшення толерантності до навантажень у хворих після регулярних занять бігом. 

Ангіоневротичний набряк холодовий

Ангіоневротичний набряк холодовий — ангіоневротичний набряк, викликаний охолодженням шкіри в результаті дії холодного повітря або води.

Ангіоневротичний набряк холодовий носить рецидивуючий характер, може поєднуватися з набряком слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Ангіоневротичний набряк холодовий найчастіше зустрічається у жінок середнього віку, зазвичай виникає на відкритих ділянках шкіри (обличчя, руки при охолодженні, супроводжується розмитою сверблячкою шкірних. У хворих спостерігається позитивна алергологічна діагностична проба провокаційна холодова, в окремих випадках можливе перенесення алергії до холоду в РПКА, в крові підвищений вміст гістаміну, іноді відзначаються позитивні алергологічні діагностичні проби шкірні з алергенами мікробними. У ряді випадків вдається встановити зв'язок ангіоневротичногонабряку холодового з хронічними запальними процесами жовчного міхура, печінки, шлунково-кишкового тракту, наявністю ін. Фокальних вогнищ інфекції. Антигістамінні препарати ефективні не завжди, в період ремісії показаний гистаглобулин, в окремих випадках гипосенсибилизация до холоду за допомогою гідротерапії з поступово знижується температурою води. Можливий вторинний характер ангіоневротичногонабряку холодового при хворобах колагенових (вовчак червоною системної, артриті ревматоїдному, С'егрена синдромі), лімфопроліферативних захворюваннях. Ангіоневротичний набряк холодовий часто поєднується з пара диспротеїнемія: кріоглобулінеміей. кріофібрінеміей, синдромом підвищеної в'язкості крові.

Анафілактоїдні реакції (синонім: анафілатоксіческіе реакції, псевдоаллергические реакції) — підвищена чутливість, обумовлена ​​неіммунологіческімі механізмами і пов'язана з дією, виділенням і накопиченням біологічно активних речовин в результаті безпосереднього впливу екзогенних факторів на клітини-мішені і ферментні системи синтезу і інактивації медіаторів.

Анафілактоїдні реакції викликаються ферментами, анальгетиками, екстрактами алергенів, антибіотиками, сироватками, вакцинами, поліпептидами (полимиксином, полівінілпіролідоном, АКТГ, Мелітини — компонентом отрути бджіл), декстранами, гіперосмолярними розчинами різних речовин (напр., Маннитола), наркотиками, міорелаксантами, іодсодержащімі рентгеноконтрастними речовинами, продуктами життєдіяльності нематод, препаратами 48/80, твін-20 і Л-1935

фізичними факторами — холодом, теплом, тертям, тиском, фізичною активністю. 

Патогенез анафілактоїднихреакцій

В основі патогенезу лежать: прямий вплив на гладкі клітини і базофіли, що викликає виділення медіаторів (рентгеноконтрастні речовини, міорелаксанти, поліпептиди та ін.), Стимуляція огрядних клітин дегрануляції і базофілів полипептидами подібно імуноглобуліну Е, обумовлена ​​схожістю окремих поліпептидів з кінцевими амінокислотами Fc-фрагмента імуноглобуліну Е, активація комплементу системи альтернативним шляхом (знеболюючі і рентгеноконтрастні речовини) з виділенням медіаторів із стовбурових клітин і базофілів, вплив на ферментні системи синтезу простагландинів і лейкотрієнів з арахідонової кислоти, що викликає їх дисфункцію (піразолонових похідні, ацетилсаліцилова кислота) і як результат — спазм гладкої мускулатури, дію на ферментнісистеми, инактивирующие сироваткові кініни, зокрема придушення карбоксіпептідазной активності рентгеноконтрастними речовинами, що призводить до накопичення вазоактивних пептидів і розвитку патологічного ефекту, неспецифічна агрегація клітин і білків сироватка (декстран, сироваткові альбуміни людини).

Клініка анафілактоїднихреакцій

Основні симптоми анафілактоїднихреакцій ідентичні таким при анафілактичний шок: свербіж шкірний, кропив'янка, ангіоневротичний набряк, бронхоспазм, падіння артеріального тиску. Виділяють чотири стадії клінічних проявів анафілактоїднихреакцій. На першій переважають загальні симптоми (свербіж, недомагание, збудження та ін.), А також шкірні прояви (еритема, кропив'янка, набряк), на другій — симптоми з боку шлунково-кишкового тракту і серцево-судинної системи (блювота, пронос, падіння артеріального тиску), на третій — симптоми шоку, а на четвертій — зупинка дихання та серцевої діяльності.

Анафілактоїдні реакції виникають при первинному надходженні препарату і на відміну від анафілактичного шок не залежать від дози. При анафілактоїдних реакціях в крові збільшується кількість гістаміну, з сечею виділяються гістамін і ін. Медіатори негайної алергії. Особливо великий ризик формування анафілактоїднихреакцій. у хворих кропив'янкою пігментного. У них під дією холоду або при введенні наркотиків і ін. Гистаминолибераторов може розвиватися анафілактоїдна реакція. від легкого ступеня (почервоніння шкіри обличчя, грудей, нудота) до важких з падінням артеріального тиску, пов'язаним з масивної дегрануляції тучних клітин

Діагностика анафілактоїднихреакцій

Діагностика анафілактоїднихреакцій грунтується на ретельно зібраному алергологічному анамнезі , алергологічних діагностичних пробах шкірних і алергологічних діагностичних пробах провокаційних з підозрюваними препаратами (необхідна обережність), особливості клінічної картини.

Анемія імунологічного генезу — захворювання, обумовлене утворенням антиеритроцитарних антитіл.

Один з механізмів розвитку анемії імунологічного генезу пов'язаний з утворенням аутоантитіл проти незмінних антигенів власних еритроцитів (аутоімунна анемія). Крім цього імунна (гетероіммунние) реакція може бути спрямована проти антигенів еритроцитів, змінених при їх взаємодії з ліками, вірусами, або проти гетероантігенов, ліків, вірусів), фіксованих на поверхні еритроцитів. Антиеритроцитарні антитіла можуть реагувати при температурі тіла (теплові антитіла) або зниженою (холодові антитіла).

З метою визначення антиеритроцитарних антитіл, компонентів комплементу системи, фіксованих на поверхні клітин, визначають їх аглютинацію при інкубації з антисироватки (антиглобулінова, проти компонента СЗ) — пряма проба Кумбса. Для виявлення циркулюючих в сироватці антитіл використовують непряму пробу Кумбса: еритроцити здорової людини, сумісні за групою крові і резус-фактору, інкубують з сироваткою хворого і потім визначають їх аглютинацію при інкубації з антисироваткою.

Гемолітична анемія імунологічного генезу

Гемолітична анемія імунологічного генезу — аутоімунне захворювання, пов'язане з утворенням аутоантитіл проти власних еритроцитів.

Гемолітична анемія імунологічного генезу найчастіше хворіють жінки, особливо літні . 30% випадків гемолітичної анемії імунологічного генезу мають вторинний характер: при хворобах колагенових, особливо вовчак червоною системної, лімфопроліферативних і імунодефіцитних захворюваннях (особливо дефіцит імуноглобуліну А селективному), рідко — при новоутвореннях. При легкому та середньої тяжкості перебігу гемолітичної анемії імунологічного генезу на поверхні еритроцитів відбувається фіксрція імуноглобуліну G (в основному імуноглобулін G, і імуноглобулін G3), при більш тяжкому перебігу — компонента СЗ комплементу системи. Fc-фрагмент і компонент СЗ викликають »контакт навантажених ними еритроцитів з макрофагами і моноцитами, освіту сферичних форм еритроцитів, їх секвестрацію, прискорений гемоліз, переважно в селезінці. При гемолітичної анемії імунологічного генезу антитіла в сироватці (непряма проба Кумбса) не визначаються, пряма проба позитивна для ЙГ G, при тяжкому перебігу — також для компонента СЗ. При збільшенні рівня антитіл в сироватці (позитивна непряма проба Кумбса) вони фіксуються на еритроцитах з достатньою щільністю для приєднання комплементу, що призводить до внутрішньосудинного гемолізу і визначає важкий перебіг гемолітичної анемії імунологічного генезу.

Гемолітичний криз при гемолітичній анемії імунологічного генезу купірується за допомогою глюкокортикостероїдних препаратів: 30-100 мг преднізолону з подальшим зниженням дози в міру досягнення клінічного ефекту аж до підтримуючої дози або повної відміни препарату. При рецидивах гемолітична анемія імунологічного генезу показана спленектомія.

Холодова анемія імунологічного генезу

Холодова анемія імунологічного генезу — аутоімунна анемія, викликана дією холоду на організм і пов'язана з антитілами, що відносяться до імуноглобуліну М.

Максимальні титри антитіл в крові спостерігаються при 4 ° С, виражене антителообразование починається при 32 'З, за сприятливого перебігу аглютинація не супроводжується гемолізом. Гостре протягом холодової анемії імунологічного генезу можливо при мікоплазменної інфекції, мононуклеозе інфекційному, ін. Вірусних захворюваннях, холодова анемія імунологічного генезу проходить після одужання. Хронічний перебіг холодової анемії імунологічного генезу (хвороба холодової аглютинації) спостерігається переважно у людей похилого віку, має, як правило, вторинний характер при хворобах колагенових, лімфопроліферативних захворюваннях, гаммапатія, злоякісних новоутвореннях. При хронічному перебігу холодової анемії імунологічного генезу в ряді випадків на поверхні еритроцитів виявляється фіксація компонента СЗ комплементу системи, а не імуноглобуліну G або імуноглобуліну М. Один з передбачуваних механізмів розвитку холодової анемії імунологічного генезу — дефіцит СЗ-інактиватора.

При третинному сифілісі, гострих вірусних інфекціях спостерігається пароксизмальна гемоглобінурія, викликана цитотоксическими антитілами, що відносяться до імуноглобуліну Q (антитіла Доната — Ландштернера), проти Р-антигену поверхні еритроцита.

Терапія холодової анемії імунологічного генезу не розроблена. Необхідно усунення контакту з холодом аж до зміни місця проживання.

Астматична тріада — варіант астми бронхіальної, що характеризується поєднанням нападів ядухи з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти і патологією верхніх дихальних шляхів (рецидивуючий поліпоз носа і синусів, риніт вазомоторний).

Вперше поєднання бронхіальної астми з ідіосинкразією до ацетилсаліцилової кислоти описав В. леїв в 1928 р Частота непереносимості цього препарату хворими на бронхіальну астму коливається, за даними різних авторів, від 0,7 до 16%. 

Етіологія астматичної тріади

Напади задухи викликаються ацетилсаліциловою кислотою, проте у осіб з ідіосинкразією до препарату вони можуть виникнути після прийому нестероїдних протизапальних препаратів — індометацину, флюфенаміновой і мефенаміновою кислот, фенилбутазона, ібупрофену, фенопрофену , бруфена, а також різних сумішей, що містять ацетилсаліцилову кислоту, анальгін. Відзначається непереносимість тартразин — харчового барвника, наявного в консервах, ковбасі, шинці, тортах, лікарських препаратах жовтого кольору (Беллоід, НО-ШПЕ, тавегілом, аллохол і ін.). 

Патогенез астматичної тріади

Бронхоспазм при астматичної тріаді не пов'язаний з імунологічними механізмами. У хворих антитіла проти ацетилсаліцилової кислоти в крові не виявляються, вміст імуноглобулінів, в тому числі імуноглобуліну Е, в нормі.

Передбачаються різні механізми бронхоспазму, індукованого ацетилсаліциловою кислотою: ацетилювання препаратом білків плазми, конкурентне зв'язування кінінових рецепторів і кініноподібним ефект препарату, активація комплементу системи альтернативним шляхом з подальшим вивільненням медіаторів із стовбурових клітин. Найбільш визнана теорія дисфункції простагландинів, яка підтверджується наступними фактами: відмінностями у змісті ЙГ зі зменшенням коефіцієнта простагландинів Е / простагландинів F в крові хворих астматичної тріадою в порівнянні з таким у хворих ін. формами астми бронхіальної, більш вираженим лікувальним ефектом простагландинів Е при астматичної тріаді, значною ингибицией синтезу простагландинів в тканини поліпів хворих астматичної тріадою в порівнянні з такою в тканини ін. видів поліпів, індукуванням бронхоспазму у хворих астматичної тріадою ліками, що пригнічують мікросомальні простогландінсінтетазу (циклооксигеназу), і кореляцією пригнічення ферменту зі ступенем бронхоспазму. При цьому чутливість бронхів до Простогландин однакова при астматичної тріаді і ін. Формах астми. Існує інше припущення: індукування бронхоспазму ацетилсаліциловою кислотою реалізується за допомогою перемикання синтезу продуктів з арахідонової кислоти з циклооксигеназного (синтез простагландинів) на ліпооксигеназний (синтез лейкотрієнів, зокрема повільно реагує субстанції анафілаксії) шлях. В результаті збільшується кількість МРС-А, що обумовлює повільно розвивається бронхоспазм. Формування бронхоспазму при астматичної тріаді може також відображати провоцируемую ацетилсаліциловою кислотою дисфункцію синтезу простагландинів і вивільнення гістаміну. Мають значення, мабуть, і ендокринні чинники, так як астматичні тріада найчастіше зустрічається у жінок, виражена набряклість слизової носа у яких пов'язана з фазами місячного циклу. У частини хворих толерантність до глюкози аналогічна такій при діабеті і преддіабетом.

Патоморфология астматичної тріади

Патоморфология при астматичної тріаді і ін. Формах бронхіальної астми однакова, існує морфологічну схожість тканини синусів і біоптатів бронхів, проте в бронхах більш гіпертрофовані слизові залози. Виявляється гиперпластический синусит. 

Клініка астматичної тріади

Серед хворих більше жінок (в півтора рази в порівнянні з чоловіками) середнього віку переважно без атопії. Астматична тріада частіше спостерігається у дорослих, характеризується затятим, прогресуючим перебігом, зазвичай починається з вазомоторного риніту, ринореи з подальшим формуванням назальних поліпів, синуситів. З прогресуванням захворювання у всіх синусах відзначається потовщення слизової оболонки — гіперпластичний синусит, що виявляються у 96% хворих з непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти.

Полипоз зустрічається в 40-50% випадків астматичної тріади, іноді перші напади спостерігаються після поліпектомія. Відзначається виражена схильність до рецідірованію поліпів після їх видалення, що є важливим фактором, що стимулює напади задухи і визначальним прогресуючий перебіг астматичних ойтріади. Повторні операції погіршують перебіг астматичної тріади і можуть призвести до тяжких і тривалим загострень внаслідок додаткової травматизації рефлексогенних зон носа. 

Діагностика астматичної тріади

Бронхоспазм, індукований ацетилсаліциловою кислотою, розвивається повільно-протягом 30 хв-2 години після прийому препарату. У більшості хворих алергологічні діагностичні проби шкірні скаріфікаціонние з екзоаллергенам негативні.

позитивні результати виявляються при супутньому риніті алергічному. Є дані про наявність бактеріальної алергії. Під час загострення може бути еозинофілія периферичної крові і бронхіального секрету. Видовжене час кровотечі. Рівень імуноглобуліну Е

в нормі, антитіла, що відносяться до імуноглобуліну Е, проти ацетилсаліцилової кислоти зазвичай не виявляються, однак бувають у випадках супутньої кропив'янки і ангіоневротичногонабряку алергічного, також індукованих аспірином. Для встановлення чутливості до ацетилсаліцилової кислоти застосовується оральний тест: 10-30 мг препарату при скасуванні всіх ліків (за винятком гормонів) за 6-12 год, при зниженні ОФВ більш ніж на 20% вихідного рівня через 2-4 год тест вважається позитивним. Поряд з цим подовжується час капілярної кровотечі з мочки вуха. Оральний тест небезпечний, він проводиться в стаціонарі по

показаннями в межпріступномперіоді обережно, так як у хворих астматичної тріадою може викликати важку реакцію. Алергологічні діагностичні проби шкірні з ацетилсаліциловою кислотою не застосовуються.

Диференціальна діагностика астматичної тріади

Диференціальна діагностика астматичної тріади проводиться з ін. Формами і варіантами бронхіальної астми. 

Лікування астматичної тріади

Астматична тріада відрізняється резистентністю до звичайних методів терапії астми бронхіальної. Необхідно виключити всі суміші, що містять ацетилсаліцилову кислоту, анальгін, пірамідон, в тому числі противоастматические (теофедрин, антастман і ін.), Нестероїдні протизапальні засоби, бензоати і парацетамол (можуть дати перехресні реакції), продукти і ліки, що містять тартразин. Застосовуються бронхолитические кошти (адренергічні препарати, метилксантини), глюкокортикостероїдні препарати, які менш ефективні, ніж при ін. формах бронхіальної астми. Проводиться лікування поліпів, риніту. Хірургічне видалення поліпів недоцільно, так як на тлі тимчасового відновлення носового дихання відбувається ускладнення нападів і незабаром відновлюється зростання поліпів. Іноді відзначається ефект від застосування интала, кетотифену. Імунотерапія і антигістамінні препарати малоефективні. Робляться спроби гипосенсибилизации до ацетилсаліцилової кислоти при астматичної тріаді з подальшим лікуванням нестероїдними протизапальними засобами. Метод потребує клінічної апробації і широко впроваджувати в даний час не рекомендується.

Велика увага приділяється дієті, оскільки багато продуктів містять саліцилову кислоту (яблука, абрикоси, грейпфрути, виноград, апельсини, лимони, персики, дині, сливи , малина, полуниця, картопля, огірки, томати, перець). Саліцилати містяться в пиві.

Рідко зустрічається (зазвичай у жінок), що зудить шкірне захворювання, для якого характерні ізольовані великі папули, вузли, локалізовані в основному на гомілках.

Етіологія узловатой почесухе

Неясна. На розвиток захворювання, можливо, впливають ендокринні порушення, нейропсихічного чинники, інтоксикація.

Клініка узловатой почесухе

Захворювання починається з інтенсивного свербіння, в результаті чого на шкірі гомілок утворюються щільні, ізольовані папули і навіть вузли, іноді досягають розміру з горошини або вишні. Елементи не зливаються, проте свербіж посилюється і хворі продовжують їх розчісувати, тому на шкірі видно геморагічні кірочки і рубці з гіперпігментацією по периферії.

Діагностика узловатой почесухе

1. Характерна клінічна картина.

2. Гістологічне дослідження.

Диференціальна діагностика узловатой почесухе

— Lichen ruber verrucosus

— Neurodermitis circumscripta.

Лікування вузлуватої почесухе

Місцева терапія

1. Кортикостероїдні мазі дуже сильної дії, під оклюзійну пов'язку (Дермовейт і ін.), Безпосередньо на вузли.

2. Аплікації мазей з анестетиками.

3. внутріочаговое введення кортикостероїдів.

4. Обколювання вузлів 2% розчином новокаїну.

5. Кріодеструкція або електродеструкція елементів.

Загальна терапія

1. Лікування основного захворювання.

2. Антигістамінні препарати з седативний ефект.

3. Трициклічніантидепресанти з антигістамінну дію (амітриптилін ).

4. Антиоксиданти. 

Фізіотерапія

1. Лікувальні ванночки з морською сіллю, сірководнем, киснем.

2. УФ-терапія.

Хірургічне лікування

Деструкція вузлів рідким азотом.

Форма інфекційно-токсичної еритеми, яка спостерігається у пацієнтів з хронічною інфекцією (найчастіше ревматизмом) і інтоксикацією.

Клініка вузлуватої еритеми

Зазвичай починається під час загострення основного захворювання з підвищення температури тіла, тіла, болю в суглобах і м'язах, головного болю і висипань. На передніх поверхнях гомілок з'являються щільні, хворобливі, глибокі еритематозні або ціанотичний гіподермальние вузли, зазвичай не зливаються між собою. Вузли розсмоктуються через 1-2 місяці, якщо проводиться лікування основного захворювання, залишаючи після себе пігментні плями. Виразка відбувається рідко.

Лікування вузлуватої еритеми

Пацієнти повинні дотримуватися постільного режиму.

Місцева терапія

Дезінфікуючі розсмоктують мазі (5% сірчана і дігтярна мазі, 10% іхтіоловая і камфорна мазі під компреси).

Загальна терапія

Антибактеріальні засоби для лікування основного захворювання.

Нестероїдні протизапальні засоби, саліцилати.

Вітамінотерапія.

Антигістамінні препарати, при відповідних скаргах і вираженому набряку.

Кортикостероїди за умови відсутності інфекції.