Справжня пухирчатка (синонім хвороби: пемфігустяжелое захворювання), що характеризується злоякісним перебігом і аутоімунними внутріепідермальной акантолітіческіх ушкодженнями у вигляді бульбашок на шкірі і слизових оболонках.

Захворювання найчастіше вражає людей 40-60 років, але може спостерігатися в будь-якому віці. У 1953 р Левер, грунтуючись на гістологічних відмінностях (субепідермальна локалізація бульбашок при пемфігоїд), диференціював справжню пухирчатку і пемфигоид. Розрізняють чотири типи істинної пухирчатки: пухирчатка вульгарна, пухирчатка вегетуюча, колективна на два підтипи — Неймана і Халопе, пухирчатка листоподібна, пухирчатка еритематозна (синдром Сеніру — Ашера).

Етіологія і патогенез істинної пухирчатки

Етіологія істинної пухирчатки з'ясована недостатньо. Передбачаються генетична схильність — кореляція з антигеном гістосумісності HLA — А10, сімейні та расові чинники. Як «пускових» механізмів можуть виступати віруси (аденовіруси, виявлені антитіла проти парамиксовирусов), ліки (D-пеніциламін, героїн, фенілбутазон та ін.), Ультрафіолетове опромінення. Всі ці фактори викликають звільнення антигенного матеріалу з внутрішньошкірних субстанцій, утворення антитіл проти них з розвитком ушкодження і бульбашок. Участь імунологічних механізмів у патогенезі істинної пухирчатки підтверджується наступним: виявленням в шкірі хворих на всіх рівнях епідермісу депозитів імуноглобулінів (імуноглобуліну О, рідше імуноглобуліну М і імуноглобуліну Л), компонентів СЗ, С4, Clq комплементу системи, виявленням в сироватці крові антитіл і імунних комплексів, кореляцією між тяжкістю процесу і титром антитіл. Патогенетична роль аутоантитіл підтверджується тим, що антитіла, що відносяться до імуноглобуліну G, від хворих істинної пухирчатка через 72 год викликають акантоліз нормального епідермісу в культурі тканини. Значення клітинного імунітету в патогенезі істинної пухирчатки вивчається. У акантолігіческіх зонах виявлені лімфоцити, лімфобластів, еозинофіли.

Індербітцін і Кац припустили, що основний дефект при істинної пузирчатке — порушення «плазмоепідермального бар'єру». У їхньому уявленні аутоімунний механізм, заснований на реакції антиген — антитіло, може викликати порушення клітинного метаболізму, змінюючи поверхневі полісахариди, що призводить до порушення міжклітинних зв'язків.

Патоморфология істинної пухирчатки

Головним патогномонічним ознакою всіх типів істинної пухирчатки є акантоліз — результат пошкодження цементуючою внутрішньоклітинної субстанції. Акантолітіческіе клітини (клітини Тцанка), ймовірно, є недиференційованими елементами з активним синтезом білка. Їх ядро ​​багато ДНК, а цитоплазма — гликогеном. На ранніх стадіях істинної пухирчатки запалення в дермі незначне, з присутністю еозинофілів (еозинофільний спонгиоз), на пізніх відбувається інфільтрація шкіри плазматичними клітинами. Для пухирчатки вегетирующей характерні внутріепідермальной абсцеси з еозинофілами, потоншення епідермісу, зменшення проліферації і глибока інфільтрація дерми еозинофілами. При пузирчатке листоподібною бульбашки розташовуються у верхніх шарах епідермісу. На пізніх стадіях істинної пухирчатки відзначаються акантоліз, папіломатоз і гіперкератоз, в дермі визначаються еозинофіли. Пухирчатка еритематозна подібна за гістологічною картиною з пузирчаткой листоподібною, відзначається гіпер дискератози в зернистому шарі.

Клініка істинної пухирчатки

Для всіх типів істинної пухирчатки характерні утворення пухирів, за винятком деяких випадків пухирчатки вегетирующей (підтип Халопе), і позитивний симптом Нікольського. Форма, розмір і поширеність бульбашок варіюють при різних типах істинної пухирчатки. При пузирчатке вульгарною — найбільш частому типі істинної пухирчатки — виникають пухирі на видимо здорової шкірі, які швидко руйнуються з утворенням мокли ерозій червоного кольору, нерідко ускладнюються інфекцією (стафілоі стрептококової). Зони шкіри, де відбуваються тертя і тиск (сідниці, спина), залучаються до процесу найчастіше. Висипання можуть локалізуватися на слизових оболонках, напр. ураження в роті. Іноді захворювання проявляється тільки ураженнями слизових оболонок, іноді за кілька років до типової картини істинної пухирчатки в процес втягуються слизові оболонки рота і носоглотки, які кровоточать. Такі поразки супроводжуються дисфагією. охриплостью і схудненням.

Клінічно пухирчатка вегетуюча відрізняється від пухирчатки вульгарною наявністю бородавчастих розростань на ерозованих поверхнях шкіри. Характерна локалізація бульбашок і пустул — пахові і меж'ягодічние складки, зовнішні статеві органи, область пупка. Пухирчатка листоподібна відрізняється від ін. типів більш поверхневим розташуванням в'ялих пухирів, які виникають на еритематозній шкірі. Йевскрившіеся бульбашки часто підсихають, утворюючи кірки, під якими утворюються нові бульбашки, що створює враження листоподібних лущення. Пухирчатка еритематозна являє собою комбінацію пухирчатки листоподібною і вовчака червоної системної, при цьому виявляються антиядерні антитіла в сироватці крові, а під шкіру — імуноглобулін G і компонент СЗ комплементу системи. 

Діагностика і диференціальна діагностика істинної пухирчатки

Виділяють сім найбільш характерних ознак істинної пухирчатки, що зустрічаються при всіх типах захворювання: бульбашки на шкірі, тенденція до розвитку уражень у роті, акантолитические клітини у вмісті пухирів або зіскрібка з поверхні ерозій, позитивний симптом Нікольського, внутрішньошкірні бульбашки з акантолізом під час гістологічного дослідження, імуноглобулін і компоненти комплементу в шкірі, які виявляються за допомогою іммунофлюореспенціі, хороший ефект при лікуванні глюкокортикостероїдними препаратами іиммунодепрессантами Диференціальну діагностику необхідно проводити з ін. бульозні ураженнями шкіри. Істіннач пухирчатка може поєднуватися з аутоімунними захворюваннями: пемфігоїд, вовчак червоною. пернициозной анемією, лімфомою, лімфогранулематоз та ін.

Лікування істинної пухирчатки

До застосування глюкокортикостероїдних препаратів, прогноз істинної пухирчатки був дуже поганий (смертність 90%). Використання їх в терапії цього захворювання значно знизило смертність і поліпшило прогноз (з 90 до 34-44%): Всі автори одностайні щодо доцільності застосування великих доз прейаратов (100, 120 мг і більше преднізолону): З 1969 р при лікуванні істинної пухирчатки використовують іммунйдепрессанти в поєднанні з глюкокортікостероУДнимі препаратами: метотрексат, азатіоприн (50-250 мг) і циклофосфан (100200 мг) щодня. Використання циклофосфана на самому початку захворювання одночасно з преднізолон найбільш ефективно і визивает1 відносно невелика кількість негативних ефектів (циклофосфан — 100-150 мг, преднізолон — 100 мг в день). Застосування анаболічних гормонів допомагає відновити порушений білковий обмін. Терапія препаратами золота проводиться через деякий час після призначення гормональних засобів (25-50 мг на тиждень). Лікування триває до клінічного поліпшення (в середній 2-5 міс). Доза золота на курс лікування — до 1 м При лікуванні препаратами золота необхідно стежити за станом нирок, кісткового мозку та ін. Органів. Негативні ефекти спостерігаються у 35% хворих, які отримували препарати золота: висип на шкірі, стоматит, протеінурня, екзематозні реакції, агранулоцитоз, лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, апластична анемія. Еозинофілія відзначається у 5-40% хворих.

Інфекційний мононуклеоз (синоніми болезн: ангіна моноцитарна, Філатова-Пфейфера хвороба) — інфекційне вірусне захворювання, що характеризується реактивним лімфаденітом, гіперплазію лімфоїдної тканини носоглотки, появою атипових (владних) форм лімфоцитів в периферичної крові.

Етіологія інфекційного мононуклеозу

Збудником інфекційного мононуклеозу служить вірус Епштейна — Барра: антитіла, що відносяться до імуноглобуліну G і імуноглобуліну М, проти вірусу з'являються в процесі захворювання. Найчастіше хворіють люди молодого віку. У дітей захворювання протікає легше. Зараження, очевидно, відбувається оральним шляхом, контагиозность невисока. Збудник тривалий час виявляється в змивах глотки після перенесеної інфекції.

Клініка інфекційного мононуклеозу

Інкубаційний період триває 3050 днів, у дітей може бути коротшим. Хвороба починається з підйому температури в межах 39-40'С, ангіни ( «палаючий зів»), тонзиліту, набряку слизової носа без виділень, збільшення і болючості лімфатичних вузлів, найбільш часто шийних і потиличних. У 50% випадків спостерігається збільшення селезінки з максимумом на другий-третій тижні захворювання. У хворих часто порушена функція печінки, відзначається гиперферментемия, збільшення розмірів печінки, порівняно рідко розвивається гепатит, у 10% хворих на висоті температурної реакції спостерігаються шкірні прояви: скарлатиноподобная висип, геморагії, кропив'янка. Можливий розвиток симетричних періорбітальних набряків. Клінічне одужання зазвичай настає через двечетире тижні. Можливі ускладнення: розрив селезінки через швидке збільшення, розвиток гепатиту, в рідкісних випадках — міокардиту.

Лабораторна діагностика при інфекційному мононуклеозі

При інфекційному мононуклеозі кількість лейкоцитів в периферичної крові зростає до 20-109 або навіть 50-109 в i л, збільшено абсолютне і процентний вміст (до 50%) лімфоцитів і моноцитів, а також лімфоцитів Т (більшою мірою) і лімфоцитів в, 10-20% лімфоцитів можуть являти собою бласттрансформірующіеся форми. У хворих можливі тромбоцитопенія, еозинофілія до високих цифр, у 60-90% з кінця першого тижня з'являються гетерофільних антитіла, що відносяться до імуноглобуліну М і зберігаються протягом року після перенесеної інфекції, але менш тривалий час, ніж противірусні. Титри обох видів антитіл не корелюють. Реакція визначення титру гетерофільних аглютинінів (проти еритроцитів барана, коня) в сироватці хворого є важливим діагностичним тестом (реакція Пауля — Бюннеля). У всіх хворих збільшений вміст імуноглобуліну М, в 50% випадків — імуноглобуліну G. Часто визначаються холодові аглютиніни і фактор ревматоїдний.

Лікування інфекційного мононуклеозу

Хворі не госпіталізуються, режим постільний, після спленектомії — тривалий щадний режим. У разі тривалої лихоманки, вираженої лимфоаденопатии, важкої ангіни, лимфоцитоза понад 50% і загрози розвитку ускладнень показаний короткий курс терапії глюкокортикостероїдними препаратами.

Хвороби важких ланцюгів — захворювання, які відносяться до групи гемобластозів парапротеінеміческіх і пов'язані з порушеннями синтезу імуноглобулінів.

Хвороби важких ланцюгів характеризуються неповним синтезом важких ланцюгів (не продукує частини Fdфрагмента) і відсутністю легких. Окремі клінічні варіанти хвороби важких ланцюгів відповідають порушенням в синтезі важких ланцюгів а, у, В. основних класів імуноглобуліну. Утворені у хворих імуноглобуліни позбавлені активності антитіл. 

Хвороби важких а-ланцюгів

Хвороби важких а-ланцюгів — рідкісний варіант гемобластоза парапротеїнемічного, що характеризується гіперпродукцією а-ланцюгів імуноглобуліну А.

Хворіють люди порівняно молодого віку. Захворювання поширене в районі Середземного моря, характеризується ураженням тканин, в яких добре представлена ​​система, що продукує імуноглобулін А (шлунково-кишковий тракт і дихальні шляхи), проявляється діареєю, стеаторея, синдромом порушення всмоктування. Слизова оболонка при хворобах важких а-ланцюгів инфильтрирована плазматичними клітинами, лімфоцитами. Кістковий мозок при хворобі важких а-ланцюгів., Як правило, не уражається, парапротеїни в сироватці і сечі не визначаються. Описано позитивний ефект від застосування антибіотиків, що дозволяє припустити роль кишкової інфекції в генезі захворювання.

Хвороби важких у-ланцюгів

Хвороби важких у-ланцюгів, Франкліна хвороба — рідкісний варіант гемобластоза парапротеїнемічного, що характеризується гіперпродукцією у-ланцюгів імуноглобуліну G.

У сироватці і сечі хворих цим захворюванням при електрофорезі визначається широкий пік в області у — По-глобулінів. Імуноглобулін сироватки реагують при іммуноелектрофорезе з антисироваткою проти у-ланцюгів, але не реагують з антисироватки проти ін. Типів важких і легких ланцюгів. Хворіють переважно люди похилого віку. Захворювання проявляється прогресуючою слабкістю, схудненням, лимфоаденопатией.

гепатоспленомегалией. Залучення лімфовузлів глоткового кільця може симулювати набряк і дихальну недостатність. У крові відзначаються анемія, еозінофнлія, тромбоцитопенія, лімфоцитоз. Небезпечно приєднання інфекції. Тривалість життя — кілька років з моменту початку захворювання.

Хвороби важких і-ланцюгів

Хвороби важких і-ланцюгів — рідкісний варіант гемобластоза парапротеїнемічного, що характеризується гіперпродукцією і-ланцюгів імуноглобуліну М.

Описано всього декілька випадків цього захворювання. Воно протікає по типу довго триває хронічний лімфолейкоз. Відмінні ознаки: виявлення за допомогою іммуноелектрофореза протеїнів сироватки, що визначаються як і-ланцюг, в кістковому мозку — велика кількість вакуолізірованние плазматичних клітин, в деяких випадках виявлення в сечі білка Бене-Джонса.

Кишкова ліподистрофія (синоніми хвороби: Уиппла хвороба) — захворювання, що характеризується поєднанням хронічного ентероколіту і ревматоїдних проявів.

Етіологія кишкової ліподистрофії

Причина захворювання не ясна. Найчастіше хворіють чоловіки середнього віку.

Патогенез кишкової ліподистрофії

Можливий інфекційний генез кишкової ліподистрофії на підставі виявлення на поверхні слизової оболонки кишечника хворих типових бацілліформних тел діаметром 0,3-2,5 мкм і позитивного ефекту від застосування антибіотиків. Передбачається також аутоімунний характер ураження. У хворих кишкової ліподистрофією кишкова стінка, регіонарні лімфовузли, часто селезінка та печінка рясно інфільтровані макрофагами, що містять великі цитоплазматичні гранули, які фарбуються реактивом Шиффа (PAS-гранули).

Клініка кишкової ліподистрофії

Клінічні прояви кишкової ліподистрофії: болі в животі, діарея, стеаторея, метеоризм, синдром порушення всмоктування, лихоманка, прогресуюче схуднення, гіпоальбумінемія, анемія. При кишкової ліподистрофії відзначаються поліартрит, часто передує абдомінальної симптоматикою, полісерозіти, ендокардит, можлива гіперпігментація шкіри.

Діагностика кишкової ліподистрофії

Діагноз кишкової ліподистрофії ставиться на підставі поєднання клінічних проявів і результатів ентеробіопсія. 

Лікування кишкової ліподистрофії

Для лікування кишкової ліподистрофії тривало застосовують антибіотики: тетрациклін (курс до 1 року) в поєднанні з глюкокортикостероїдної препаратами, десенсибилизирующей неспецифічної терапією, корекцією метаболічних порушень.

Шкіряний свербіж — своєрідне відчуття, що викликає потребу свербіти і є результатом підвищеної чутливості до екзо ендогенних подразників.

Розрізняють фізіологічний і патологічний свербіж шкіри. Перший виникає у відповідь на адекватні подразники — укус комах, легкий дотик м'яким предметом і ін., Другий — при патологічних станах.

Етіологія свербежу різна.

Патогенез свербежу вивчений недостатньо. Відчуття свербежу є корковий процес в результаті впливу екзо ендогенних подразників на нервові закінчення. Висловлені два припущення про механізм розвитку свербежу: перше — свербіж шкіри являє собою особливу форму відчуття дотику, друге — він виступає як відіоізмененное почуття болю. Питання про участь вегетативної нервової системи в патогенезі свербежу, а також про роль гістаміну та ін. Медіаторів не вирішене. 

Клініка свербежу

Шкіряний свербіж може бути генералізованим і обмеженим, виникати у вигляді нападів, тривати роками, в результаті чого з'являються екскоріації. Розрізняють такі типи генералізованого свербежу: старечий, сезонний, висотний, декомпресійний, симптоматичний і свербіж шкіри як єдиний прояв захворювання шкіри. Обмежений свербіж шкіри найчастіше є симптомом основного захворювання і виникає на окремих ділянках тіла, напр. в області заднього проходу і статевих органів. 

Лікування свербежу

Лікування при симптоматичному шкірній сверблячці направлено на терапію основного захворювання. Рекомендуються седативні препарати, гіпносуггестівная терапія, гідротерапія, внутрішньовенні ін'єкції 10% -ного розчину хлориду кальцію, 30% -ного-тіосульфату натрію, новокаїну. При деяких формах свербежу, пов'язаних з виділенням гістаміну, застосовуються антигістамінні препарати (фенкарол, піпольфен, діазолін, супрастин, тавегіл і ін.). Хворі повинні уникати прянощів, кави, алкоголю, міцного чаю і ін. Місцево показані протівозудниє кошти: ментол (0,5-1%), саліцилова кислота (2-5%), мазі з глюкокортикостероїдними препаратами (синалар, Дермозолон, флуцинар, локакортен, фторокорт і ін.). Системні глюкокортикостероїдні препарати використовуються в дуже важких випадках свербежу при відсутності ефекту від ін. Видів терапії.

Червоний вовчак — групове поняття, яке включає вовчак червону лікарську (вовчаковий синдром, індукований ліками), вовчак червону системну, хронічну дискоїдний червоний вовчак, хронічну дисеміновану (генералізовану) червоний вовчак.

Лікарська червоний вовчак

Лікарська червоний вовчак — оборотне синдромное захворювання, що викликається ліками, клінічно і імунобіологічних схоже на вовчак червоною системної. 

Етіологія лікарської червоного вовчака

Лікарська червоний вовчак може бути індукована апрессином і ін. Похідними фенотіазину, гідралазином, новокаїнамідом, індералом, сульфаніламідами, сульфасалазіном, ізоніазидом, оральними контрацептивами, р-адреноблокаторами, венотропнимі препаратами рослинного походження та ін.

Патогенез. Механізм розвитку захворювання не відомий. Передбачається наявність «червоного вовчака діатезу», однак препарати, які є причиною даної патології, зокрема новокаїнамід, стимулюють утворення протиядерних антитіл незалежно від схильності до вовчак червоною. У хворих на дану патологію, обумовленої апрессином або новокаїнамідом, виявлено повільний тип ацетилювання.

Клініка лікарської червоного вовчака

За клінічними та імунобіологічних ознаками лікарська червоний вовчак подібна до ідіопатичної ВКВ, проте для останньої більш характерні ураження шкіри, нирок і ЦНС. Лікарська червоний вовчак, спровокованої новокаїнамідом, більш властиві плевропульмональний поразки і ураження суглобів. Імунобіологічні ознаки при обох формах ідентичні. При скасування викликав хвороба препарату захворювання зазнає зворотний розвиток. 

Диференціальна діагностика лікарської червоного вовчака

Грунтується на таких критеріях: призначення препарату до появи клінічних і параклінічних ознак, що дозволяють припустити наявність ВКВ, зворотний розвиток ускладнення після відміни препарату (клінічні прояви синдрому зникають, як правило, раніше, ніж імунобіологічні), розвиток аналогічної симптоматики після повторного призначення препарату.

Лікування лікарської червоного вовчака

Лікування полягає у скасуванні препаратів, що викликали захворювання. У важких випадках призначаються глюкокортикостероїдні препарати.

Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак (синоніми хвороби: хвороба Лібмана-Сакса, ВКВ, хрониосепсис ерітематозний) — запальне неинфекционное полисистемное захворювання, що характеризується переважним імунопатологічним поразкою судин і високим титром антинуклеарних антитіл в період загострення захворювання.

ВКВ відноситься до хвороб колагеновим. Хворіють нею переважно жінки в репродуктивному періоді (20-30 років). Співвідношення жінок і чоловіків, які страждають на це захворювання, 8: 1 -10: 1. ВКВ вперше описана в 1982 р Капоші.

Етіологія системного червоного вовчака

Єдиного уявлення про етіологію ВКВ немає. Найімовірніше, захворювання має полигенную генетичну основу. Крім генетично детермінованої або придбаної схильності ( «вовчаковий діатез»), велику роль відіграють екзогенні провокуючі фактори, такі, як віруси, інсоляція, холод, інфекція, ліки, емоційний стрес. Так. холод може провокувати ВКВ у випадках попередньої криоглобулинемии або наявності холодових агглютинирующих антитіл. Інсоляція може сприяти переходу вовчака червоної хронічної у ВКВ. Передбачається, що в 3-12% випадків причиною ВКВ є провокація лікарськими препаратами, деякі більш імовірною вважають вірусну етіологію. Таке припущення підтверджується тим, що в ендотеліальних клітинах капілярів гломерул і шкірі хворих виявлено параміксовірусоподобние цитоплазматические тубулярні структури — антитіла до міксовірусів, особливо Корев, парагріппозние 1й?-го типів, вірусу Епштейна — Барра. У хворих та їхніх родичів виявлені також лімфоцітотоксіческіе антитіла, які є маркерами персистуючої вірусної інфекції, і антитіла проти вірусної РНК. У зв'язку з припущенням про вірусної етіології ВКВ є гіпотеза про можливу гібридизації генома корового вірусу з ДНК клітин уражених органів.

Патогенез системного червоного вовчака

Патогенез пов'язаний з утворенням антитіл проти ДНК. Основні механізми — іммунопатологичеськіє зміни в судинах і розвиток васкулітів у багатьох органах і системах, включаючи шкіру, нирки, синовіальніоболонки і ін. Виділяють три типи механізму судинних імунологічних ушкоджень. Перший — ураження судин імунними комплексами: ІК антиген — антитіло проникає в ендотелій судини, викликаючи запальну реакцію. Другий тип, так звана «пасивна» аглютинація, індукується антитілами, що взаємодіють з антигеном, що знаходяться в органемішені. Ймовірно, цей механізм є основним при пошкодженні гломерул нирок хворих ВКВ. Третій тип судинних ушкоджень пов'язаний з аутоантителами, при ВКВ виявлені аутоантитіла до базальної мембрани клубочків і канальців.

При цитотоксичному аутоімунному феномен також передбачаються три можливих механізму пошкодження клітин. По першому імунної комплексу навантажують відповідні клітини (лейкоцити або тромбоцити), відбувається видалення клітин з кров'яного русла і як наслідок цього — лейкопенія і тромбоцитопенія. За другим механізмом ( «пасивна» аглютинація) клітини крові навантажуються антигеном, а потім з'єднуються з антитілами (ДНК має високий аффинитет — до тромбоцитів у хворих ВКВ). Третій механізм пошкодження клітин — взаємодія аутоантитіл проти еритроцитів і тромбоцитів з відповідними клітинами. Доведено, що тільки деякі з визначених аутоантитіл мають патогенетичне значення.

Патогномонічною рисою ВКВ є виявлення під час гістологічного дослідження тканин ЛЕ-феномена.

Роль Т-системи імунітету в патогенезі ВКВ обговорюється. Висловлюється думка про патогенетичне значення дефіциту Т-супресорів. Поряд з цим є дані, які припускають активацію лімфоцитів Т проти власних антигенів.

Клініка системного червоного вовчака

ВКВ характеризується Полисистемность, але рідко починається з властивою їй клінічної картини. Часто проходять місяці і роки з моменту появи атипових симптомів до типової клініки з комбінацією різних ознак.

Одним з частих симптомів ВКВ (60-70%) служить поразка шкірних покривів. Однак його не можна вважати ні провідним, ні обов'язковим, а з відкриттям ЛЕ-клітин все частіше виявляються випадки ВКВ без висипань на шкірі. Еритема локалізується в області носа і щік і має форму крил метелика. Надалі забарвлення уражених ділянок стає фіолетово-червоного і відбувається лущення поверхні. На пальцях рук можуть з'являтися еритематозні плями, а на їхньому тлі — бульбашки. В окремих випадках еритема приймає геморагічний характер. При ураженні слизових оболонок виникають гінгівіти, ерозії, виразки, геморагії. Частий симптом ВКВ — ламкість волосся і їх випадання. 

Лихоманка займає перше місце по частоті системних проявів (зустрічається в 86100% випадків) і, як правило, саме з неї починається захворювання. Лихоманка рідко має характерну криву, температурa зазвичай субфебрильна, може бути проявом захворювання на ранніх стадіях. У гострих випадках відзначаються різкі скачки температури.

Суглоби уражаються у більшості хворих ВКВ, що проявляється дискомфортом, постійної артралгією, мігруючих поліартритом. Часто бувають випоти в суглобах, іноді виражений артрит з набряком, біль і місцеве підвищення температури. Характерна особливість ураження суглобів — суб'єктивний дискомфорт при недостатньо виражених об'єктивних змінах.

Поразки серця при ВКВ відбуваються по типу міокардиту і перикардиту, часто розвивається кардіомегалія, можливий веррукозной ендокардит Лібмана — Сакса. У 25% хворих клінічно визначається перикардит. На ЕКГ відзначається зміщення сегмента ST.

Легкі у хворих ВКВ залучаються до процесу в 50-90% випадків. При цьому уражаються судини з розвитком легеневого васкуліту, який викликає пневмонію ( «судинна пневмонія»), Плеврит може бути сухою і з випотом, що пов'язано або з самим захворюванням, або з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції.

Поразка нервової системи — друга за частотою причина смерті при ВКВ: ЦНС втягується в процес у 25%, а периферична — у 12% випадків. Характерними симптомами ураження нервової системи є психози, порушення пам'яті, конвульсії (останні, а також кома — погані ознаки в плані прогнозу), спостерігається периферична нейропатія, рідше — геміпарез, афазія, субарахноїдальні геморагії, ураження очей типу кон'юнктивіту і епісклеріта, набряк сосочка, внутрішньочерепна гіпертензія. Психози можуть бути наслідком або застосування глюкокортикостероїдних препаратів, або активного перебігу ВКВ, але можуть бути психічним захворюванням, спричиненим ВКВ.

У разі ураження шлунково-кишкового тракту при ВКВ, як і при склеродермії системної, відбуваються розширення стравоходу і зменшення перистальтики. В результаті дифузного артериита можуть виникнути желудочио-кишкові кровотечі. Характерні ураження печінки і підшлункової залози (гепатити і панкреатити).

Поразки нирок-частий і зловісний компонент ВКВ. На ниркову патологію вказують наступні ознаки: більш шести лейкоцитів або еритроцитів в полі зору мікроскопа в сечовому осаді, протеїнурія понад 1 г / л за день, порушення ниркової функції.

Однак тільки біопсія може довести ураження нирок при ВКВ. Прогноз при залученні нирок поганий, вовчаковий нефрітчастая причина смерті при ВКВ

За ступенем тяжкості і тривалості ВКВ варіює від гострого, блискавичного процесу з летальним результатом до хронічного, «тліючого», що триває більше 30 років.

Застосування глюкокортикостероїдних препаратів і імунодепресантів підвищило небезпеку інфекційних ускладнень при ВКВ. 

Лабораторні дані при системний червоний вовчак

В крові хворих ВКВ майже постійно визначаються лейкопенія, анемія і тромбоцитопенія, підвищена кількість у-глобулінів, у 20% хворих — фактор ревматоїдний, у 70-90 — ЛЕ-клітини, часто кріоглобуліни (імуноглобулін G, імуноглобулін М), що містять комплементу систему, ШОЕ збільшена.

Діагностика системного червоного вовчака

Американської ревматологічний асоціацією встановлені діагностичні критерії, які, хоча і вимагають додаткових досліджень, можуть бути використані при діагностиці ВКВ. Згідно з цими критеріями діагноз ВКВ може бути запідозрений, якщо виявляються ЛЕ-клітини і зміни не менше ніж в двох органах. 

Для постановки діагнозу потрібно наявність чотирьох з наступних чотирнадцяти критеріїв:

1) еритема особи (висип у формі крил метелика),

2) еритематозні плями з фолікулярним гіперкератозом,

3) феномен Рейно,

4) алопеція,

5) фотосенсибілізація,

6) виразки в роті і носоглотці ,

7) артрит без деформації (найбільш загальний синдром, що спостерігається в 90% випадків),

8) ЛЕ-клітини,

9) позитивна реакція Вассермана (постійний псевдопозитивний серологічний тестна сифіліс),

10) постійна протеїнурія,

11) клітинний осад в сечі,

12) плеврит / перикардит (полісерозит),

13 ) психоз,

14) гематологічні зміни: лейкопенія або тромбоцитопенія.

Лікування системного червоного вовчака

Глюкокортикостероїдні препарати є основним засобом терапії ВКВ, особливо хворих з нефротичним синдромом, менінгоенцефалітом і дифузними процесами в нервовій системі. При III ступеня активності всім хворим показані великі дози глюкокортикостероїдних препаратів (40-60 мг преднізолону або ін. Препарату в еквівалентній дозі в день), при II — менші (30-40 мг), при I — невеликі (15-20 мг в день ). Великі дози гормонів (до 80 мг в день) необхідно призначати при волчаночном кризі, коли в процес втягуються нирки (нефротичний синдром) і нервова система (менінгоенцефаліт). Лікування максимальною дозою слід проводити до вираженого клінічного ефекту і зниження показників активності, а при нефротичному синдромі — не менше трьох місяців. Потім дозу потрібно поступово знижувати, орієнтуючись на приблизну схему, але при цьому дотримуватися принципу індивідуалізації, щоб уникнути синдрому відміни. Повністю скасовувати глюкокортикостероїдні препарати не можна, так як симптоми захворювання повертаються. Тому необхідно зупинитися на тій мінімальній дозі, яка у даного хворого підтримує стан ремісії. Кпр., Вона становить 5-10 мг, але при нестійкій ремісії може бути значно більше.

Др схеми терапії глюкокортикостероїдними препаратами принципово не відрізняються від викладеної, але мають деякі особливості. Згідно з однією з них лікування ВКВ слід починати також з 40-60 мг преднізолону або ін. Препарату в еквівалентній дозі, але при-

розуміти його потрібно одноразово, в ранкові години. Якщо протягом двох днів не настає клінічний ефект, то дозу гормону необхідно підвищувати на 20 мг щодня до 120 мг (можна давати в два прийоми). Якщо і ця доза недостатня, то потрібно вводити ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОЇДНИЙ препарат внутрішньовенно. Знижувати кількість препарату слід після поліпшення стану і нормалізації температури по 20 мг кожен третій день до 60 мг, а потім по 10 мг щодня до 30 мг. Цю дозу необхідно приймати до тих пір, поки не зникнуть всі оборотні симптоми і нормалізуються лабораторні показники. Підтримуючу дозу глюкокортикостероїдних препаратів можна давати через день, так як при такій схемі негативні ефекти зустрічаються рідше. В результаті постійної терапії глюкокортикостероїдними препаратами у хворих ВКВ часто виникають побічні симптоми і ускладнення.

Хворим, резистентним навіть до високих доз гормонів, рекомендуються цитостатичні препарати з вираженим імунодепресивноюдією. Хоча вони використовуються для лікування ВКВ давно, оцінка їх ефективності досі не однозначна. Передбачається, що їх необхідно застосовувати при високому ступені активності ВКВ. залученні в процес багатьох органів, волчаночном нефриті, а також при необхідності зменшити дозу глюкокортикостероїдних препаратів через розвинулися ускладнення або у випадках зі стероідрезістентной нефротической формою червоного вовчака нефриту. На підставі експериментальних результатів і даних, отриманих при використанні імунодепресантів в трансплантології, зроблено припущення про те, що тривалої терапії цитостатиками необхідно уникати. Засобом вибору є алкілуючі імунодепресанти (циклофосфан) або антиметаболіти (6-меркаптопурин або азатіоприн). Ці препарати призначаються в дозі 1-3 мг на 1 кг маси тіла на добу в поєднанні з 10-40 мг преднізолону або ін. Глкжо-

кортикостероїдних препаратів. Необхідно здійснювати регулярний контроль за гемопоезу.

Антималярійні препарати (аминохинолинового ряд) — хлорохін, делагіл — призначаються при хронічному перебігу ВКВ з переважним ураженням шкіри і суглобів. Вони мають ад'ювантним дією при використанні їх одночасно з глюкокортикостероїдними препаратами. Позитивний результат при їх застосуванні спостерігається, якщо ці препарати використовують протягом двох місяців. Антималярійні препарати можуть викликати побічні ефекти — ексфоліативний дерматит, порушення функції кишечника, ретинопатію, яка представляє собою важку фотосенсибилизирующего реакцію (це ускладнення може залишатися навіть після припинення прийому препарату).

В останні роки при системних захворюваннях сполучної тканини використовують лімфоі плазмаферез, а також препарати з імуностимулюючоїактивністю, зокрема декаріс. 

Хронічна червоний вовчак

Хронічна червоний вовчак — хронічне захворювання шкіри, що характеризується вогнищевими (дискоїдний хронічна червоний вовчак) або дисемінований множинними (дисемінована хронічна червоний вовчак) ураженнями і імунопатологічними змінами.

Між окремими формами хвороби немає чітких меж, одна форма під впливом певних факторів може перейти в ін. — Більш важку. Хронічна червоний вовчак та вовчак червоний системний мають багато спільного: переважне ураження жінок, підвищена чутливість до сонячного світла, характер шкірних поразок. У деяких випадках хронічна червоний вовчак трзнсформіруется в системний процес, що може бути спровоковано інсоляцією та ін. Факторами. 

Патоморфология хронічної червоного вовчака

Для хронічної червоного вовчака характерні: гіперкератоз з роговими пробками, атрофія мальпигиева мережі, вакуольна дегенерація базальних клітин, вогнищевий околососуднстий, переважно лімфоцитарний, інфільтрат, розташований близько придатків шкіри, базальна дегенерація колагену.

Клініка хронічної червоного вовчака

Дискоїдний хронічна червоний вовчак локалізується переважно на обличчі, частіше в області щік. Уражається шкіра вушних раковин і волосистої частини голови. Вогнища ураження являють собою різко окреслені еритематозні, злегка піднімаються над рівнем шкіри інфільтровані бляшки з щільною лусочками і фолікулярними пробками. У старих елементах є атрофічні рубці. Симптомів з боку внутрішніх органів не спостерігається. Лe-клітини не виявляються.

Дисемінована хронічна червоний вовчак розвивається з дискоидной форми, але може з'явитися і самостійно. Вона характеризується дисемінований, множинними вогнищами або поверхневої еритемою без помітної інфільтрації або гіперкератозу, симптомами системного ураження, лихоманкою, слабкістю, лейкопенією. Разом зі шкірою обличчя уражаються ін. Долі шкірного покриву, особливо грудей, передпліч, гомілок. Еритематозні бляшки з незначним лущенням мають тенденцію до злиття. ЛЕ-клітини не виявляються. Прогноз хороший.

Кріоглобулінемія — кріопротеінеміі, викликані кріопреціпітаціей імуноглобулінів.

Етіологія Кріоглобулінемія

Залежно від походження виділяють вторинну і первинну форми криоглобулинемии.

Патогенез Кріоглобулінемія

Механізм розвитку Кріоглобулінемія залишається неясним. Особливих властивостей у криоглобулинов не виявлено. Залежно від складу розрізняють три типи криоглобулинов, моноклональних імуноглобулін, частіше імуноглобулін G або імуноглобулін М, рідше імуноглобулін А чи фрагменти молекули імуноглобуліну (легкі, важкі ланцюги), моноклональних імуноглобулін (найчастіше імуноглобулін М) проти поліклонального глобуліну (найчастіше імуноглобулін G) , поліклональні імуноглобуліни (імуноглобулін М і імуноглобулін G). Комплекси, що складаються більш ніж з одного класу ІГ, називаються змішаними кріоглобулінамі. Залежно від складу комплексу виділяють моноклональних і змішану форми криоглобулинемии. Активність антитіл, що проявляється різними кріоглобулінамі, може бути наступною: антитіла проти різних типів клітин і їх компонентів (холодові, аглютиніни, антиядерні антитіла), антитіла, найчастіше пов'язані з імуноглобуліну М, проти Fc-фрагмента імуноглобуліну G (фактор ревматоїдний) -, многозвеньевие імунні комплекси. До складу кріопрепіпітатов крім криоглобулинов можуть входити Екзо ендоантігени, компоненти комплементу системи. Кріопреципітат при сироватковому гепатиті містять антигени HBsAg, імуноглобулін G і імуноглобулін М, при вовчаку червоною системної — ДНК і імуноглобулін G або ДНК, ІГ G і ІГ М. В експерименті на кроликах показано наявність кріопрепіпітатов за участю стрептококових антигенів. Для артриту ревматоїдного характерні кріопреципітат, що містять компоненти СЗ-С5 комплементу. Кріопреціпітація може бути результатом слабкої межмол. зв'язку, полімеризації молекул (для імуноглобуліну М). У моноклональніімуноглобуліни М, що входить до складу кріопреципітат, виявлено високий вміст х-ланцюгів при нормальному співвідношенні х і а, що дорівнює 2: 1. Встановлено високий вміст в кріопреципітат імуноглобуліну G3. Сприятливими факторами освіти кріопрепіпітата є звуження судин і підвищення в'язкості крові.

Тим-pa, при якій починається кріопреціпітація, має більше значення для розвитку патології, ніж зміст кріопреципітат в сироватці. Можливо клінічне відсутність симптомів криоглобулинемии при утриманні криоглобулинов в сироватці 1-1,5 г в 100 мл, в ін. Випадках симптоматика може розвинутися при 0,1-0,6 г в 100 мл. Желатинування криоглобулинов при охолодженні має три стадії:

I — повільна кріопреціпітація після декількох днів перебування сироватки при 4 ° С,

II — кріопреціпітація з'являється через кілька годин після охолодження сироватки,

III — кріопреціпітація настає відразу після взяття крові, якщо шприц НЕ зігрітий. 

Клініка Кріоглобулінемія

Найбільш рано кріоглобулінемія проявляється шкірними ураженнями: пурпурой, петехиальной висипом з переважною локалізацією на ногах і сідницях, в 50% випадків розвивається синдром Рейно з явищами некрозу, в 30 — артралгіческій синдром . При криоглобулинемии можливі діатез геморагічний, абдомінальні кризи, легеневі геморагії, формування периферичноїнейропатії: парестезії, м'язова слабкість, атрофія м'язів кінцівок.

Найбільшу небезпеку при криоглобулинемии представляє ураження нирок (у 20% випадків) в результаті відкладення кріопреципітат в капілярах клубочків і подальшого тромбозу. У стінках капілярів виявляється фіксація імунних комплексів, що містять імуноглобулін М, імуноглобулін G і компонент СЗ. Можливий розвиток гострої ниркової недостатності, нефропатії, підгострого або хронічного гломерулонефриту мембранопроліферативного типу. Клінічно ураження нирок при криоглобулинемии проявляються гематурією, протеїнурією, гіпертензією.

Кріоглобулінемія може супроводжуватися Гудпасчера синдромом. Розвиток хронічної ниркової недостатності — основна причина смерті хворих кріоглобулінеміей змішаної.

В результаті тромботізаціі судин кріопреципітат можуть виникнути інфаркти різних органів, гепатоспленомегалія.

Лабораторна діагностика. Кров для дослідження у хворих потрібно брати при температурі 37 ° С в попередньо підігрітий меланжер, зберігатися вона повинна в термостаті. Для отримання криопреципитата сироватку залишають при температурі 4 ° С на 72 год. У 50% хворих виявляється ревматоїдний фактор, в деяких випадках може бути перенесення алергії до холоду в РПКА. Рівень імуноглобуліну в сироватці зазвичай R нормі або помірно підвищений (ІГ М), компонентів комплементу системи, як правило, в межах норми або трохи знижений. При імунофлуоресценції в складі імунних комплексів виявляються імуноглобулін М, імуноглобулін G, компоненти Clg, СЗ, С4, антиген гепатиту В, ДНК. Для постановки діагнозу необхідні електрофорез білків сироватки, сечі, виявлення білків Бенс-Джонса, обстеження функції печінки, виявлення латентної алергії мікробної.

Лікування Кріоглобулінемія

Кріоглобулінемія лікують за допомогою глюкокортикостероїдних препаратів, повторного плазмаферезу. 

Вторинна кріоглобулінемія

Вторинна кріоглобулінемія — кріоглобулінемія при гемобластозах парапротеінеміческіх, гаммапатія, хворобах колагенових, аутоімунних захворюваннях (анемії, тромбоцитопенії), захворюваннях печінки (гострий гепатит, хронічному активному гепатиті, цирозі), бактеріальних і вірусних інфекціях (септичний ендокардит, стрептококової гломерулонефриті, мононуклеозе інфекційному, цитомегаловірусних інфекції, сифіліс), нефропатиях, паразитарних інфекціях. 

Первинна кріоглобулінемія

Первинна кріоглобулінемія, кріоглобулінемія ідіопатична, кріоглобулінемія есенціальна — кріоглобулінемія неясної етіології, не пов'язана з ін. Захворюваннями.

Первинна кріоглобулінемія становить до 30% випадків криоглобулинемии. : первинна кріоглобулінемія. проявляється кропив'янкою холодової, синдромом Рейно. хворобою холодової гемаглютинації, поліневритом, в рідкісних случаяхпораженіем слухового нерва, тромбозами артерій сітківки. Первинна кріоглобулінемія найчастіше хворіють люди середнього та похилого віку. Як правило, вона поєднується із загальною гіпергаммаглобулінеміей, синдром підвищеної в'язкості крові.

Сешанная кріоглобулінемія

Сешанная кріоглобулінемія — кріоглобулінемія, що формується в результаті утворення криоглобулинов II і III типів. Сешанная кріоглобулінемія може мати первинний або вторинний характер. Для Сешанной криоглобулинемии характерно розвиток васкуліту з відкладенням в стінках артеріол і венул імунних комплексів, що містять імуноглобулін G, імуноглобулін М або обидва цих імуноглобуліну. Відкладення імунних комплексів супроводжується фіксацією компонентів комплементу системи, розвитком некрозу судинної стінки, інфільтрацією поліморфно-ядерними лейкоцитами. Найбільш часто сешанная кріоглобулінемія зустрічається при склеродермії (до 50% випадків), С'егрена синдромі, периартеріїті вузликовому, гемобластозах парапротеінеміческіх, найчастіше хворіють жінки.

Легеневої альвеолярний протеиноз — захворювання, що характеризується накопиченням в альвеолах і термінальних бронхіолах нерастворимого секрету.

Вперше легеневої альвеолярний протеиноз описав Розен з співробітниками в 1958 р Захворювання зустрічається рідко, чоловіки хворіють в два- три рази частіше, ніж жінки, зазвичай в середньому віці.

Етіологія легеневого альвеолярного протеинозе не ясна. Багато хто пов'язує його з шкідливою дією чинників зовнішнього середовища (промислових газів, хім. речовин). Обговорюється роль вірусної та грибкової інфекцій. порушень імунітету. Існують вказівки на алергію лікарську і кореляцію між імуносупресивної терапією і розвитком легеневого альвеолярного протеинозе. 

Патогенез легеневого альвеолярного протеинозе

Висловлювалися різні припущення щодо патогенезу легеневого альвеолярного протеинозе: проникнення нормальних плазматичних білків через альвеолярно-капілярну мембрану з наступною десквамацією епітелію, первинні зміни покривного епітелію альвеол з жировою дистрофією, десквамацією , некрозом і вторинними порушеннями функції альвеолярно-капілярної мембрани, підвищення локальної продукції імуноглобулінів (в легенях), особливо імуноглобуліну G і імуноглобуліну А, з порушенням їх катаболізму внаслідок загальногодефекту видалення макромолекул з легких. Зараз доведено, що секрет в альвеолах при легеневій альвеолярном протеинозе містить фосфоліпіди і вільні жирні кислоти, за складом схожий на сурфактант, але не має поверхнево-активними властивостями. У зв'язку з цим вважають, що в основі захворювання лежать зниження функції макрофагів альвеолярних по очищенню альвеол від сурфактанта і, можливо, недостатність протеолітичної активності секрету бронхів, причому особлива роль належить активності фосфоліпаз. Передбачається, що порушення сурфактантної системи легенів при легеневій альвеолярном протеинозе генетично детерміновані.

Патоморфология легеневого альвеолярного протеинозе

Альвеоли хворих заповнені зернистим еозинофільним речовиною, багатим ліпідами, з різко позитивною ШИК-реакцією, в якому є скупчення альвеолярнихмакрофагів з гранулами ліпідів в цитоплазмі. Запальна реакція в міжальвеолярних перегородках не виражена. На окремих ділянках спостерігається лімфоцитарна інфільтрація навколо дрібних судин. 

Клініка легеневого альвеолярного протеинозе

Захворювання починається з кашлю і виділення мокроти, характеризується прогресуючою задишкою, яка іноді є єдиним симптомом. У хворих можуть бути висока температурa, болі в грудях, часто збільшується печінка, відзначається спленомегалія, вони худнуть. Існують дві форми захворювання, гостра — починається з високої температури, рясного потовиділення, кашлю, іноді кровохаркання, надалі спостерігаються рецидиви і прогресуюча задишка, хронічна — характеризується повільним початком, загальними симптомами (слабкість, нездужання, зниження працездатності, схуднення), субфебрильною температурою, поступовим розвитком задишки. У дітей часто спостерігається інволюція тимуса, захворювання нагадує інфекційний процес в легенях, викликаний Pneumocystis carine. Фізикальні дані мізерні: ослаблене або жорстке дихання, іноді крепітація. На пізній стадії відзначаються ціаноз, симптом «барабанних паличок».

Перебіг легеневого альвеолярного протеинозе хронічне, з ремісіями. На пізній стадії розвивається легенево-серцева недостатність.

Прогноз серйозний. Іноді спостерігається спонтанне лікування. У дітей результат летальний.

Діагностика легеневого альвеолярного протеинозе

Для постановки діагнозу необхідні клінічні, рентгенологічні та лабораторні дослідження.

На рентгенограмах при легеневій альвеолярном протеинозе найчастіше виявляються ніжні дифузні або нечіткі вогнищеві тіні в середніх і нижніх легеневих полях з обох сторін. У ряді випадків вони нагадують тіні при гострому набряку легенів. Односторонні часткові затемнення при легеневій альвеолярном протеинозе зустрічаються рідко. У хворих можуть виявлятися кісти і ателектази. Рентгенологічні дані не завжди корелюють з клінікою, іноді можуть бути нормальними при масивному заповненні альвеол, виявляти гістологічно.

Функціональний стан легенів при легеневій альвеолярном протеинозе часто не порушено, може змінитися їх дифузійна здатність. При формуванні легеневого серця розвивається дихальна недостатність.

Периферична гемограмма у дорослих хворих на легеневий альвеолярним протеинозе, не змінена, у дітей виявляється лімфопенія, ШОЕ підвищена. У сироватці крові хворих на легеневий альвеолярним протеинозе рівень лактатдегідрогенази збільшений, в ряді випадків знижений вміст імуноглобуліну G і імуноглобуліну А. У промивних водах бронхів визначається значне підвищення кількості імуноглобуліну G, в меншій мірі — імуноглобуліну А, знижена концентрація А2-макроглобуліну в порівнянні з такою сироватки крові. В мокроті і промивних водах бронхів виявляється субстанція з різко позитивною ШИК-реакцією, а іноді — двоякопреломляюшіе кристали. 

Диференціальна діагностика легеневого альвеолярного протеинозе

Легеневої альвеолярний протеиноз диференціюють з гострим набряком легень, гематогенно-дисемінований туберкульоз, саркоідоеом, альвеолитом фиброзирующим идиопатическим, бронхітом хронічним. У неясних випадках допомагає біопсія легень.

Лікування легеневого альвеолярного протеинозе

Лікування полягає в механічному і ферментативном видаленні вмісту альвеол: інгаляції ферментів (трипсин, хімотрипсин) і препаратів, що розчиняють мокроту (ацетилцистеїн, бисольвон). Найбільш ефективно промивання легких два-три рази на тиждень (20 промивань і більш на курс) фізіологічним розчином хлориду натрію (1-2 л) з ферментами шляхом поднаркозной бронхоскопії (бронхоальвеолярний лаваж).

Глюкокортикостероїдні препарати при легеневій альвеолярном протеинозе малоефективні і не рекомендуються через небезпеку суперинфекции. Антибіотики не впливають на причину захворювання і застосовуються тільки при вторинної інфекції. На ранніх стадіях іноді дає ефект резекція ураженої ділянки легені.