Серед вивихів пальців найбільш часто зустрічається вивих 1 пальця в п'ястно-фаланговомзчленуванні, що виникає при ударі або поштовху, направленому ізольовано на палець (падіння на витягнуту руку з упором на нігтьову фалангу I пальця, удар футбольним м'ячем і т . д.). У переважній більшості випадків вивих відбувається в тильну сторону і зазвичай супроводжується також бічним відхиленням вивихнутого сегмента. Сухожилля довгого згинача, змінюючи своє положення і ущемлені між головкою п'ясткової кістки і суглобовим кінцем фаланги, фіксують в ряді випадків патологічний стан пальця і ​​роблять вивих невправімих.

Симптоми вивихів пальців

Симптоматология досить типова: деформація у вигляді багнетоподібний викривлення осі в області п'ястно-фалангового зчленування, палець зміщений в радіальну сторону, кінцева фаланга зігнута. Пальпаторно з долоннійбоку визначається виступає головка п'ясткової кістки, з тильної — суглобовий кінець I фаланги. Ні активні, ні пасивні руху в п'ястно-фаланговомзчленуванні в напрямку згинання неможливі.

Лікування вивихів пальців

Проводиться знеболювання (провідникова анестезія по Брауну). Однією рукою хірург фіксує передпліччя в області лучезапястного суглоба, впираючись великим пальцем в основу вивихнутою фаланги, іншою рукою дуже обережно і поступово, не роблячи тракції за палець (!), М'якими редрессирующих рухами збільшує переразгибание пальця. Після відчуття зсуву основної фаланги в дистальному напрямку одночасно виробляють розгинання нігтьової фаланги і згинання пальця, т. Е. Вправлення. У тих випадках, коли вправлення таким способом виявляється неможливим через обмеження м'яких тканин (капсули, суглоба і сухожилля довгого згинача), вивих слід вважати ускладненим. При цьому для звільнення защемленої капсули суглоба (слід вдатися до додаткового прийому: при перерозгинання пальця одночасно виробляти зовнішню його ротацію і згинання нігтьової фаланш. У тих випадках, коли і це не призводить до успіху, вивих слід вважати невправімих, при цьому показано відкрите вправлення. Після вправляння фіксація здійснюється шиною Белера в положенні полусгібанія пальця протягом 7 днів, після чого призначається функціональна терапія і фізіотерапія. Працездатність відновлюється через 3-4 тижні.

Прийнято розрізняти: переломи обох кісток, ізольовані переломи променевої кістки і ізольованим переломи ліктьової кістки.

Переломи обох кісток передпліччя найчастіше утворюються в результаті впливу непрямої травми (падіння на кисть витягнутої руки). У цих випадках насильство розподіляється уздовж кісток передпліччя, кістки при цьому ламаються на різних рівнях — на рівні свого найменшого діаметра: променева кістка в середньої третини, ліктьова — в нижній третині. Відламки зміщуються по довжині і ширині, площина зламу коса.

Рідше спостерігаються переломи від прямої травми, діючу пенсійну систему поперечному до осі передпліччя напрямку. Відповідно до цього площину зламу має поперечний або поперечно-зубчастий характер і, як правило, розташовується на- одному рівні, відламки зміщуються по ширині і під кутом.

При прямій травмі у верхній третині передпліччя настає перелом ліктьової кістки, а при тяжкої травми — і вивих, головки променевої кістки — перелом Монтеджа.

При прямій травмі в нижній третині передпліччя відбувається перелом променевої кістки, а при важкій травмі і вивиху головки ліктьової кістки — перелом Галіаццо.

При впливі на передпліччя комбінованої травми (деформація передпліччя в верстатах, машинах , здавлення вагою) утворюються осколкові переломи з великими зсувами уламків і вивихами в суміжних суглобах.

з переломом кісток передпліччя відламки променевої кістки зміщуються в більшій мірі, ніж ліктьовий, в силу того, що променева кістка більш мобільна і має більшу число точок прикріплення м'язів. 

При порушенні цілості кісток у верхній третині м'язи-супінатори (m. Biceps brachii et т. Supinator brevis) при своєму скороченні згинають і максимально ротирують проксимальний уламок назовні. При переломі кісток передпліччя в середній третині круглий нронатор (ш. Pronator teres) перешкоджає максимальної супінації проксимального уламка, в силу чого ротація його відбувається в половинному обсязі. При переломі кісток передпліччя в нижній третині ротації проксимального уламка променевої кістки не настає, тому що сила супінаторів врівноважується силою пронаторов (m. Pronator teres et т. pronator quadratus).

Слід зазначити, що зміщення відламків рідко спостерігаються тільки в одному напрямку. Найчастіше відзначається поєднання зміщення під кутом, по ширині, довжині і до периферії з переважанням одного з видів зміщення. 

Симптоми діафізарних переломів кісток передпліччя

Для переломів кісток передпліччя характерно не тільки порушення цілості кісток з більш-менш вираженою рухливістю уламків протягом передпліччя, а й наявність локальної болючості в області пошкодження, набряку м'яких тканин, деформації передпліччя, а також розладів функції кінцівки. При ізольованих переломах променевої кістки всі ознаки менш виражені, так як ліктьова кістка є шиною і перешкоджає розвитку деформації, набряку і болю. У цих випадках особливого значення набуває виявлення ротаторной функції передпліччя. Неможливість активної супинации і різко хвороблива пасивна ротація при відсутності ротації головки променя свідчать про її переломі на протязі.

При ізольованих переломах ліктьової кістки безперервність пребня, як правило, порушується, що чітко може бути виявлено методам пальпації в силу підшкірного розташування діафіза на всій його довжині. Цим методом в окремих випадках може бути виявлений і характер зміщення уламків.

При дослідженні функції пошкодженого сегмента і кінцівки в цілому виявляють як внутрісуглобні пошкодження (перелом Галіаццо і Монтеджа), так і пошкодження периферичних нервових стовбурів передпліччя, які нерідко виникають в силу ізольованого їх пошкодження або в результаті розвилися ускладнень в посттравматичному періоді .

Рентгенограм1ма, вироблена в двох проекціях на всьому протязі передпліччя із захопленням ліктьового і променево суглобів, допомагає встановити правильний діагноз і уточнити вид і характер зміщення уламків. 

Лікування діафізарних переломів кісток передпліччя

Консервативному лікуванню підлягають переломи без зміщення відламків, субперіостальні переломи (зустрічаються у дітей) і переломи з кутовими зсувами по ширині без порушення контакту площин зламу, без зміщення по довжині і ротації.

Застосовуючи місцеву анестезію шляхом введення в гематому 15-20 мл 1% розчину новокаїну, провідникову анестезію плечового сплетення або інгаляційний наркоз, виробляють репозицію уламків. Виправлено здійснюють в три етапи. Спочатку усувають ротаційне зміщення дистальних уламків, потім — зміщення по ширині. Після цього, не припиняючи витягнення, передпліччя в положенні супінації фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою з ліктьовим суглобом, зігнутим під прямим кутом.

Фіксація триває 7-8 тижнів, протягом яких хворий систематично є на огляд.

Через 6 тижнів ліктьовий суглоб звільняють і призначають лікувальну фізкультуру для суглоба. Через 8 тижнів фіксацію припиняють зовсім. Хворому призначають ванночки, легкий масаж м'язів і лікувальну гімнастику. Працездатність відновлюється через 10-12 тижнів.

Оперативне лікування показано при значних зсувах уламків і переломо-вивихах кісток передпліччя.

Оптимальним терміном оперативного втручання є перші і другі добу після травми. Найбільш простим доступом до променевої кістки на всіх рівнях є проекційна лінія Кадена, що з'єднує зовнішній надмищелок плеча з шиловидним відростком променевої кістки, до локтевой- лінія її гребеня.

В даний час остеосинтез виробляють (металевим стрижнем з нержавіючої сталі, починають з ліктьової кістки, закінчують — променевої.

Після операції передпліччя з ліктьовим суглобом фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою в положенні супінації терміном на 2 місяці . Потім ліктьовий суглоб звільняють від фіксації і призначають лікувальну гімнастику. через 1-2 місяці фіксацію припиняють. Лікування закінчують курсом теплих ванн, масажу і гімнастики. Працездатність відновлюється через 3-4 місяці.

Стрижні видаляють при наявності міцної кісткової мозолі. 

Ізольовані вивихи променевої кістки у дорослих зустрічаються значно рідше, ніж пронаційне вивихи у дітей. Найбільш часто зміщення головки променевої кістки відбувається наперед, значно рідше — назовні і виключно рідко — вкінці.

Вивих головки променевої кістки може виникнути при падінні на витягнуту і різко супинировать руку, при «підгортання» передпліччя під тулуб під час падіння , при попаданні передпліччя в трансмісію або обертові частини механізмів машин. 

Симптоми ізольованих переломів променевої кістки

Передпліччя знаходиться в проніровани і злегка зігнутому положенні, вальгусное відхилення передпліччя більше виражено з хворої сторони, наперед від зовнішньоговиростків чітко прощупується головка променевої кістки, яка при ротаційних рухах передпліччя робить з ним рухи співдружності. Ротаційні руху і розгинання передпліччя зазвичай не обмежені, але зігнути руку в ліктьовому суглобі більше ніж до кута 100-90 ° неможливо через упору променевої кістки в передню поверхню плечової кістки, неможливо також супинировать передпліччя. При зовнішньому вивиху головка буде визначатися назовні від виростка плечової кістки, особливо при згинанні руки в ліктьовому суглобі, яке в цих випадках відбувається вільно. 

Лікування ізольованих переломів променевої кістки

Виправлено при ізольованому вивиху головки променевої кістки проводиться при хорошому знеболюванні і відбувається за тією ж методикою, що і при пронаційне вивиху: тракция по осі і розгинання передпліччя, потім супинация, згинання передпліччя при одночасному тиску великим пальцем іншої руки на головку променевої кістки. При неможливості вправити головку променевої кістки консервативно показано термінове оперативне втручання: відкрите вправлення з наступним зшиванням розірваної кільцеподібної зв'язки або ж пластичним її відновленням за допомогою смужки широкої фасції стегна, зшитою вдвое.и Після того як головка променевої кістки вправлений, кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою від середини плеча до головок п'ясткових кісток під кутом 80-85 ° при повністю супініровавнном передпліччя строком на 2 тижні. Протягом 3-го тижня шину знімають для виробництва активних рухів кілька разів на день. На початку 4-й, а іноді і 5-го тижня проводять лікувальну гімнастику і теплові процедури. До цього терміну відновлюється працездатність у людей, зайнятих легкою фізичною працею, а ще через тиждень — у людей, робота яких пов'язана з важкою фізичною працею.

При переломі Монтеджи потрібно вправляти спочатку вивихнуту головку променевої кістки, після чого слід перевірити стояння уламків ліктьової кістки. Виправлено променевої кістки нерідко настільки покращує стояння уламків ліктьової кістки, що подальше втручання стає зайвим, принаймні завжди усувається зміщення уламків по довжині.

В останні роки з'являються повідомлення про оперативне лікування пошкоджень типу Монтеджи: головка променевої кістки вправляється закритим шляхом, а відламки ліктьової кістки скріплюються металевим стрижнем. Це дає можливість приступити до рухів в ліктьовому суглобі значно раніше, до консолідації уламків, що дуже важливо в сенсі відновлення функції ліктьового суглоба. 

За формою ушкодження розрізняють компресійні переломи тіл, які є найбільш типовими, косі, уламкові, а також крайові переломи тіл хребців.

Слід зазначити, що при всіх видах переломів хребта зберігається цілість передньої поздовжньої зв'язки хребта, рідко пошкоджується тверда мозкова оболонка спинного мозку. Для компресійних переломів тіл хребців типовими є клиновидні сплющивания спонгиозного речовини переважно в передньому вентральному відділі.

Ступінь компресії може бути різною: від ледве помітною легкої «структурної» компресії до різкої клиноподібної деформації тіла хребця, що викликає порушення осі хребта.

Улюбленою локалізацією компресійних переломів є ніжнепрудной і верхнепояснічних відділи хребта, частіше пошкоджуються XII грудний, I поперековий і межують з ним хребці.

Переломи тіл в грудній частині, що має в нормі кіфотичних вигин вкінці, при значному зміщенні обумовлюють більш чітку деформацію всього хребта. У поперекової і шийної частини, що знаходиться в нормі в стані фізіологічного лордозу, помірно виражена компресія тіл не веде до деформації і обумовлює лише згладжування лордозу.

У шийному відділі спостерігаються переломи тіл хребця, переломо-вивихи, а також ізольовані вивихи . Найчастіше пошкоджуються V-VI шийні хребці, рідше — верхні I-II шийні хребці, характерним, але рідкісним пошкодженням є перелом зубовидних відростка II шийного хребця.

Вивихи можуть бути одно- і двосторонніми, за механізмом розрізняють згинальні і обертальні (ротаційні) вивихи. Переломи тіл (частіше V-VI шийних хребців) носять характер компресійних. При переломо-вивиху вивихнутим є вищерозміщений (по відношенню до області перелому) хребець.

Симптоми неускладнених переломів хребців

Залежно від тяжкості ушкодження, ступеня компресії та локалізації перелому клінічні прояви його можуть бути різні і коливатися в широких межах. У виражених випадках відзначається різка болючість відповідного остистого відростка, деформація у вигляді чіткого горба або помітного вистоянія остистоговідростка ,, напруга спинних м'язів (errector trunci) і розлад функції у вигляді більш-менш повного випадання рухів неможливості стояння і навіть сидіння.

Ряд звичайних клінічних симптомів: крепітація, рухливість в області перелому — відсутня. Синці не виражені, так як крововилив розповсюджується спереду тіл хребців — в області передньої поздовжньої зв'язки. Однак слід врахувати, що іноді великі зачеревні гематоми, що спостерігаються при переломах тіл хребців, можуть зумовити картину гострого живота з явищем тимчасового парезу кишечника, що в ряді випадків є приводом до непотрібних і шкідливих лапаротомією.

При пошкодженнях шийного відділу хребта ступінь вираженості клінічних явищ різна в залежності від характеру травми. При ротаційному вивиху характерним є нахил голови і її поворот. Відзначаються болі, м'язова фіксація з обмеженням рухливості. При сгибательном вивиху або компрессионном переломо-вивиху характерна, окрім того, деформація в шийній частині хребта зі зрушенням голови найчастіше наперед.

Діагноз неускладнених переломів хребців

Для уточнення діагнозу рекомендується ретельне рентгенологічне дослідження хребта, притому обов'язково в двох, а якщо необхідно — і в трьох-чотирьох проекціях. У важких випадках, особливо при порушеннях в шийному, верхнегрудном відділах, важливо застосування томографічного методу.

Найбільш характерним рентгенологічним ознакою є зменшення висоти тіла хребця, особливо в вентральному його відділі. Нерідко відзначається наявність переднього клиновидного фрагмента. Спеціальної уваги потребує стан задніх елементів хребця, так як можливий перелом дуг і остистих відростків. Слід врахувати також ступінь зміщення у вигляді клиновидного осідання тіла, зміни осі хребта і зміщення в передньо-задньому напрямку. На переднезадньому знімку виявляється звуження або відсутність міжхребцевого проміжку, зменшення висоти тіла сплющенного хребця, при більш значному размозжении ширина тіла може бути збільшена.

У процесі комплексного дослідження хворого з пошкодженням хребта слід враховувати зміни з боку нервової системи. При неускладнених переломах нерідко визначаються радикуліти. Вони проявляються наполегливими болями в області грудної клітини, які носять оперізувальний характер або іррадіюють в попереково-крижовий область або нижні кінцівки. При більш серйозних пошкодженнях хребта може призвести до пошкодження спинного мозку і його утворень, тому ретельне дослідження хворого невропатологом є обов'язковим.

Перша допомога і транспортування при переломах хребців

При наданні першої допомоги важливо обережно укласти хворого на жорсткі носилки з непрогибающуюся ложем при одночасному обережному повороті хворого за плечі, тулуб і нижні кінцівки. Обов'язковою є реклінуючий положення на животі. Найбільш досконалими носилками для надання першої допомоги постраждалим в шахтах і рудниках є носилки Українського науково-дослідного інституту ортопедії і травматології імені М. І. Ситенка, сконструйовані Н. П. Новаченко у вигляді санчат з рядом пристосувань для міцної фіксації тулуба хворого до носилок. Неодноразово випробувані в умовах шахт Донецького басейну, ці носилки забезпечують міцну фіксацію і надійно попереджають ускладнення.

Транспортування хворих з травмами хребта повинна проводитися з дотриманням всіх правил безпеки, щоб уникнути розвитку вторинного зміщення уламків і здавлення спинного мозку. Категорично забороняються транспортування в сидячому положенні і всякого роду повороти хворого.

В виключно обережною транспортуванні потребують хворі з переломами шийного відділу хребта. Укладання таких хворих на носилки проводиться таким чином. Один санітар стає позаду лежачого хворого, захоплює руками його голову і виробляє тягу по довжині. В цей час інший санітар обережно піднімає хворого і підставляє під нього носилки. Шию фіксують ватним коміром або шиною Крамера, зігнутої по формі голови і спускається на надпліччя хворого.

Доставка хворого до лікувального закладу, а також його дослідження (рентгенологічне та ін.) Повинні відбуватися ретельно і самим щадним чином, щоб уникнути ускладнень . Боротьба з шоком і його профілактика проводяться за загальними правилами хірургії. 

Лікування неускладнених переломів хребців

Основне завдання лікування компресійних переломів тіл хребців — створення найбільш сприятливих умов для загоєння в області перелому і можливо швидкого відновлення функціональної здатності хворого. Велике значення має боротьба з загрозою кифотической деформації хребта в зоні перелому, зазвичай неминуче тягне за собою вельми тривалу перебудову всього хребта (парагіббарние лордози). Так як навіть при ізольованих компресійних переломах тіл хребців страждає весь хребет і різко порушуються його нормальні статико-динамічні функції, при лікуванні хворого необхідна максимальна турбота про можливе ранньому і повному функціональному відновленні хребта. При цьому потрібно врахувати значно обмежені можливості анатомічного відновлення при пошкодженнях хребта в порівнянні з ушкодженнями кістково-суглобового апарату кінцівок. 

У практичному відношенні слід виділити дві підгрупи компресійних переломів:

а) переломи з помірною компресією тіл, які не супроводжуються порушенням нормальної осі і фізіологічних вигинів хребта, т. Е . переломи без зміщення, б) переломи з більш значною компресією, що супроводжуються зміщенням, яке обумовлює первинну кіфотична деформацію, і викликають в подальшому вторинні зміни форми хребта в різних його відділах.

При лікуванні хворих з переломами першої групи основних є реклінація хребта з метою максимального розвантаження передніх, або (вентральних, відділів тіл хребців, що забезпечує нормальний процес загоєння в місці перелому, а також попереджає розвиток вторинних деформацій і різних ускладнень з боку нервової системи. Найбільш раціональним становищем, надійно реклінуючий хребет, вважається становище хворого на животі на жорсткому ліжку з підкладеної під груди подушкою, під гомілки також підкладається невелика подушка. Положення хворого на животі в порівнянні з нерідко застосовуваним становищем на спині має переваги, так як при цьому досягається розвантаження спонгиозного речовини тіла хребця.

При лікуванні хворих з переломами другої групи (зі зміщенням) необхідно вжити ряд заходів щодо усунення або зменшення існуючої деформації. З цією метою використовуються два методу: метод одномоментної репозиції, що проводиться під місцевою анестезією 10 мл 1% розчину новокаїну (паравертебрально) шляхом реклинацию хребта, і метод поступової репозиції.

При переломах грудних хребців реклінація здійснюється шляхом укладання хворого на двох нерівній висоти столах. Під дією ваги тулуба відбувається його провисання і расправление сплюснутих тіл хребців.

При переломах поперекових хребців вправлення проводиться при укладанні хворого на стіл в положення на животі і поступовому витягненні за обидві нижні кінцівки.

Після вправляння фіксацію здійснюють за допомогою гіпсового корсета або гіпсової ліжечка. Рекомендується також реклінаціонное положення на животі або спині на жорсткій ліжка з валиком, підкладеним в області перелому.

Метод поступової репозиції полягає в тому, що корекцію деформації роблять при положенні хворого в гіпсовій ліжечку шляхом підкладання ватних пелотів під область перелому, товщину пелотів поступово збільшують. Внаслідок помірного, але все зростаючого тиску пелотів відбувається поступове часткове расправление сплюснутих тіл хребців. Суглобові і остисті відростки зближуються і здавлені міжхребцеві диски також розправляються. В результаті відбувається поступове сплощення кифотической деформації хребта.

Велике значення має ретельний догляд за хворим, що полягає в щоденному поверненні хворого на живіт, контрольному огляді шкірних покривів і області перелому. Тиск пелотів не повинно бути надмірним, викликати болі в області перелому, на шкірі в області вистояти остистоговідростка має бути лише помірне почервоніння шкірних покривів. Необхідно уникати утворення пролежнів, усувати всі нерівності на ліжечку, складки на постільній білизні. Шкіру тулуба хворого слід щодня протирати спиртом або одеколоном.

Іншим методом поступової репозиції є витягування хребта за допомогою лямок, підведених в пахвові западини, з одночасною корекцією деформації шляхом підкладання під область перелому невеликий подушечки з лляним насінням або піском. Товщину подушечки поступово збільшують.

Функціональне відновлення є найважливішим завданням лікування і повинно починатися в максимально ранні терміни, як тільки вщухнуть гострі болі в хребті.

Вправи при обох групах переломів (без зміщення і зі зміщенням) починають вже на 7-10-й день після пошкодження.

Руху хворі, які перебувають з самого початку в положенні на животі, виробляють під наглядом лікаря або методиста з лікувальної фізкультури. Лікувальна гімнастика проводиться за певною схемою. У перші IV2-2 тижні призначаються руху для верхніх і нижніх кінцівок, т. Е. В більш віддалених від місця пошкодження сегментах. У наступні 2-3 тижні приступають до рухів для тулуба, їх поступово ускладнюють за обсягом і ступеня складності.

Основною метою лікувальної гімнастики є боротьба з м'язовою атрофією і тугоподвижностью хребта, необхідно піклуватися про максимальне зміцнення ib першу чергу розгинальній мускулатури тулуба. При цьому всі рухи тулуба проводяться при розвантаженні області перелому. Одночасно з гімнастичними вправами призначається також масаж м'язів тулуба.

Систематичне проведення лікувальної гімнастики попереджає м'язову атрофію, підвищує витривалість хребта і дозволяє в подальшому обходитися без фіксуючих корсетів.

Починаючи з 5-6-го тижня хворому дозволяють повертатися на спину, і в цьому положенні також проводять ряд вправ тулуба і кінцівок.

Через 8-9 тижнів хворий піднімається з ліжка, лікувальна гімнастика і масаж тривають, додатково призначаються фізіотерапевтичні процедури. Надалі хворий може бути переведений на амбулаторне лікування. Режим зберігається той же: ретельно проводиться гімнастика, хворий повинен спати на жорсткому ліжку ще протягом 3-4 місяців. Сидіти дозволяють через 4-5 місяців після пошкодження.

Працездатність хворих, які не займаються важкою фізичною працею, відновлюється через 6-8 місяців. Особам, які займаються важкою фізичною працею, показане переведення на полегшену роботу протягом 8-12 місяців.

До фіксації ортопедичними корсетами можна вдаватися лише у окремих хворих з наявністю завзятих болів.

У хворих з переломами зі зміщенням, яким призначено гіпсова ліжечко або гіпсовий корсет після одномоментної або поступової репозиції, лікувальна гімнастика, а в подальшому і масаж проводяться також систематично. У перший період руху кінцівками здійснюються при положенні на животі в той час, коли хворого на 0.5-1 годину звільняють від ліжечка і повертають на живіт. Починаючи з 8-9-го тижня вирішуються рухи тулуба при положенні хворого на спині, тимчасово хворого звільняють від ліжечка.

Лікування в стаціонарі хворих цієї групи проводиться протягом 3 місяців, в подальшому їх переводять на амбулаторне лікування. Терміни відновлення працездатності хворих різні в залежності від їх професії, ступеня досягнутої корекції, наявності ускладнень, радикулітів та ін., В середньому вони коливаються від 4-6 до 12 місяців.

Хворим похилого віку з наявним больовим синдромом, наполегливих радикулітів та інших ускладнень рекомендується користуватися тимчасовими ортопедичними корсетами. Хороші результати дає грязелікування в умовах курорту (Слов'янськ, Сажі, Одеса та ін.).

Найбільш поширеним методом лікування вивихів і переломів шийних хребців є витягування за допомогою петлі Гліссона, головний кінець ліжка при цьому високо піднятий. Останнім часом рекомендується скелетневитягування за череп за допомогою спеціального клема. В окремих випадках застосовують одномоментне вправлення, при більш легких пошкодженнях (удари і дісторзіі) — пов'язку у вигляді коміра Шанца.

Після зняття витягнення при більш серйозних пошкодженнях накладають гіпсовий корсет на 2-3 місяці.

при явищах з боку нервової системи при відповідних показаннях (здавлення спинного мозку, небезпека висхідного миелита та ін.) рекомендується оперативне лікування у вигляді ламінектомії в максимально ранні терміни. 

Прогноз неускладнених переломів хребців

Прогноз при неускладнених переломах хребта у більшості постраждалих при правильно і систематично проведене лікування сприятливий, у хворих молодого і середнього віку працездатність відновлюється, у літніх хворих нерідко розвивається інвалідність. До неї призводить наявність супутньої патології в інших органах, деформуючий спондилоз, артритические зміни в суглобах кінцівок і хребта, ynopiHbie радикуліти. Велике значення з точки зору відновлення працездатності має характер і якість проведеного лікування.

Надмищелковие переломи плечової кістки є одним з найбільш часто зустрічаються видів переломів кісток верхньої кінцівки у дітей: вони складають 15% від загального числа переломів верхньої кінцівки у дітей у віці до 16 років. Надмищелковие переломи бувають також і у дорослих, але у них вони зустрічаються у багато разів рідше.

За локалізацією Надмищелковие переломи плечової кістки належать до метафізарний. Площина зламу при цьому виді перелому проходить в поперечному або косому напрямку в проміжку між лінією, що з'єднує надвиростки плечової кістки, і кордоном між нижньою і середньою третиною плечової кістки, т. Е. Місцем, де діафізарних частину її переходить в метафізарний.

залежно від механізму травми все Надмищелковие переломи діляться на екстензійного і флексіонние. При падінні на верхню кінцівку, розігнуту в ліктьовому суглобі, виникає перелом з напрямком площині зламу спереду і знизу назад і зверху, дистальний уламок зміщується назад.

При падінні на максимально зігнутий ліктьовий суглоб площину зламу має напрямок спереду і зверху, і назад і донизу, а д метальними відламок зміщується при цьому наперед. Екстензійного переломи спостерігаються в 4-5 разів частіше, ніж флексіонние.

Крім цих зсувів по ширині, зустрічається одночасно зміщення дистального уламка в латеральну або медіальну сторону, зміщення під кутом, відкритим наперед, назад, латерально або медіально, а також ротаційні зміщення. 

Симптоми надмищелкових перелому плечової кістки

При надмищелкових переломі без зміщення відзначаються набряклість м'яких тканин, крововиливу, різке обмеження активних рухів. Пасивні руху можливі в значному обсязі, але болючі. Деформації немає.

При надмищелкових переломах зі зміщенням клінічна картина різна в залежності від того, який перелом: екстензійного або флексіоіний. При Екст спекотному переломі до описаних вище симптомів приєднується деформація плеча, яка виявляється найкраще при огляді збоку: на 3-4 пальці вище ліктьового відростка розташовується западання, яке відповідає місцю перелому, все передпліччя разом з ліктьовим відростком зміщене назад. Наявність бічних, кутових або ротаційних зміщень визначається при огляді спереду.

Діагностика надмищелкових перелому плечової кістки

У діагностиці надмищелкових перелому велике значення має пальпація.

Трикутник, утворений верхівкою ліктьового відростка і надвиростка плечової кістки (трикутник Гютера), при надмищелкових переломі зберігає рівнобедреного. Цей симптом є важлива діагностична ознака, так як дозволяє клінічно диференціювати надвиростковий перелом плечової кістки від заднього вивиху кісток передпліччя, при якому трикутник Гютера втрачає (рівнобедреного.

При бічних зсувах дистального уламка також порушується нормальне співвідношення між віссю плеча і лінією, що з'єднує обидва надмищелка плеча: вісь плеча перетинає епіконділлярную лінію осторонь від її середини і не під прямим кутом, як в нормі, а косо. Гострий кут при цьому звернений в ту сторону, куди відбувся зсув.

При надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням іноді зустрічаються ушкодження периферичних нервових стовбурів і судин (обмеження між уламками, здавлення гострим краєм уламка). Пошкодження периферичних нервових стовбурів відзначається в 3-4% випадків надмищелкових переломів.

Лікування надмищелкових перелому плечової кістки

Лікування надмищелкових переломів плечової кістки без зміщення і зі зміщенням уламків в більшості випадків консервативне. При переломах без зміщення або з незначним зміщенням, які не вимагають вправляння, лікування полягає в фіксації плеча та передпліччя м'якою пов'язкою по Жюде в положенні згинання під гострим кутом в ліктьовому суглобі і супінації передпліччя протягом 4-10 діб в залежності від віку хворого з подальшим проведенням лікувальної гімнастики і фізіотерапії.

При переламах з помірним зміщенням уламків вправлення роблять у такий спосіб. Після анестезії хворого укладають на стіл, пошкоджену руку відводять на бічній столик. Помічник фіксує плече хворого притисненням до полужесткой подушці, що лежить на бічному столику. Інший помічник в цей час, взявши руку потерпілого за кисть і променезап'ястковий суглоб і здійснюючи тягу по довжині, повністю розгинає передпліччя в ліктьовому суглобі. Хірург, розташовуючись збоку від хворого, обережним тиском на відламки спочатку усуває бічне зміщення, потім захоплює двома руками область метафиза плеча таким чином, щоб великі пальці упиралися ззаду в дистальний уламок плечової кістки. Під натиском пальців хірурга дистальний уламок зміщується не тільки вперед, але і донизу і стає на своє місце. Помічник згинає передпліччя до кута 60-70 °. Після цього кінцівку фіксують м'якою пов'язкою по Жюде або задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п'ясткових кісток при супинировать передпліччя. При цих видах переломів плечової кістки іммобілізація кінцівки зберігається трохи довше — від 10 до 14 днів.

В подальшому проводиться розробка рухів в ліктьовому суглобі в поєднанні з фізіотерапевтичними процедурами.

Застосування гіпсової пов'язки при переломах в області ліктьового суглоба вимагає дуже уважного лікарського контролю за станом пошкодженої кінцівки, особливо в перші дні. Розвивається після перелому набряк кінцівки при наявності щільної гіпсової пов'язки може викликати ішемію передпліччя, дегенеративні зміни в м'язах і як результат цих явищ — стійку необоротну контрактуру (ішемічна контрактура Фолькмана).

З метою попередження розвитку ішемічної контрактури не слід застосовувати при надмищелкових переломах циркулярних гіпсових пов'язок, вважаючи за краще їх гіпсовим шинам.

При появі початкових ознак ішемії (блідість шкірних покривів, відсутність активних рухів в суглобах пальців, зниження чутливості) необхідно розсікти пов'язку (в тому числі і м'які бинти), ніж створюються кращі умови для кровообігу.

Репозиція зміщених фрагментів при флексійних переломах проводиться таким чином. Один з помічників згинає передпліччя. Спочатку хірург усуває бічне зміщення, потім переднезаднее. Після встановлення уламків на місце накладають ватяні пелоти на дистальний уламок по передній поверхні і на проксимальний уламок по задній поверхні плеча, а потім фіксують кінцівку циркулярною гіпсовою пов'язкою в положенні розгинання і супінації передпліччя на строк 10-14 днів у дітей і на 3 тижні у дорослих .

При значному зміщенні уламків або невдалу спробу одномоментного вправлення лікування слід проводити методом постійного витягнення. У дітей до 4-5 років застосовуються клейові тяги, у більш старших дітей і у дорослих — скелетневитягування за допомогою спиці або ліктьового клема Маркса — Павловича, введених в ліктьовий відросток. При цьому хворий лежить на спині, плече за допомогою тяги за ліктьовий відросток встановлюється у вертикальному положенні, передпліччя зігнуте під прямим кутом і утримується в такому положенні клейовими тягами і підвішують петлею.

Початковий вантаж на скелетні тяги в залежності від віку хворого дорівнює 2-4 кг. Збільшуючи вантаж по 0,5 кг вранці і ввечері протягом 2-3 днів, доводять його до 4-6 кг. Одночасно застосовують додаткові петлі для усунення бокового та кутового зміщення.

Через 12-16 днів після вправляння уламків скелетні тяги замінюються клейовими на термін 5-7 днів, після чого проводять лікувальну гімнастику для більш повного відновлення функції пошкодженої кінцівки.

Оперативне лікування повинно знаходити застосування тільки при застарілих або неправильно зрощених переломах. Воно полягає у відкритому роз'єднання відламків і подальшому накладення скелетних тяг, як при свіжих переломах, або фіксації уламків одним з доступних способів (гіпсовою пов'язкою, спицями Кіршнера і т. Д.).

При обмеженні периферичних нервів і судин між отломками ніжне і Атравматичний вправлення скелетними тягами призводить майже завжди, за винятком, звичайно, випадків з анатомічним ушкодженням, до звільнення нервів і судин, до відновлення їх функції. Тому при наявності обмеження периферичних нервів і судин слід завжди застосовувати метод скелетного витягування. Одномоментне вправлення в цих випадках має бути заборонено.

Причини, що викликають утворення помилкового суглоба , діляться на загальні і місцеві. До загальних, як і при сповільненій консолідації, відносяться ослаблення організму після інфекційної хвороби, авітаміноз, погане харчування, рахіт, ендокринні хвороби.

У переважній більшості випадків утворення помилкового суглоба обумовлено місцевими, або механічними, порушеннями. До них відноситься интерпозиция м'яких тканин або недостатня репозиція, погана або часто переривалася

Іммобілізація, необгрунтоване зміна методики лікування (гіпсова пов'язка, скелетневитягування, знову гіпсова пов'язка і т. Д.).

Відзначено , що при деяких локалізаціях переломів несправжні суглоби утворюються особливо часто (шийка стегна, нижня третина гомілки, нижня третина діафіза плеча, ладьевидная кістка зап'ястя).

Пояснення цьому, мабуть, слід шукати як в деяких анатомічних особливостях, які полягають в своєрідних умовах васкуляризації і іннервації, малій кількості або відсутності м'язів, а також окістя навколо пошкодженої кістки (нижня третина гомілки, шийка стегна, ладьевидная кістка зап'ястя і ін.), так і в1 статико-механічних умовах, що створюються в цих відділах внаслідок різного спрямування площин зламу і установки фрагментів (стрімкі субкапітальние медіальні переломи шийки стегна, косі переломи гомілки та ін.).

Головним чином треба поставити несправжні суглоби, які утворюються після відкритих переломів і особливо після вогнепальних. У цих випадках утворення помилкового суглоба сприяє поширене руйнування м'яких тканин, відшарування окістя на значному протязі (порушення харчування кістки), пошкодження нервів, інфекція, що ускладнює ці переломи. До утворення несправжніх суглобів призводять великі руйнування кістки або видалення великої кількості, уламків кістки при хірургічній обробці рани.

При помилкових суглобах уражена кінцівка і особливо 'сегмент, на якому утворився помилковий суглоб, атрофовані, в тій чи іншій мірі виражена деформація. На місці помилкового суглоба виявляється рухливість, болів: при цьому не зазначається. На двукостних сегментах цей симптом не завжди ясно виражений. Кінцівка хворий піднімає, але при цьому деформація посилюється. При наявності дефектакості периферичний відділ кінцівки пасивно звисає. Характерний симптом «гармошки» при великих дефектах, кісток, коли активним скороченням м'язів хворий складає уражений відділ кінцівки удвічі. Функція кінцівки різко порушується. Рентгенологічновизначається наявність щілини між уламками кістки або дефект тій чи іншій мірі, склероз решт уламків і їх атрофії, іноді відзначається, що кінець одного уламка закруглений у вигляді головки, інший має вдавлення, нагадує суглобову ямку. Найхарактернішим для помилкового суглоба є закриття кістковомозкових каналів замикальні пластинки. 

Лікування помилкового суглоба

Оперативне лікування помилкового суглоба тим успішніше ,, ніж раніше воно розпочато. Тому як тільки з'ясується, що домогтися консолідації несрастающегося перелому консервативним шляхом не вдається, слід приступити до оперативного

лікуванню. У таких випадках найчастіше проводиться операція металевого остеосинтезу із застосуванням кісткової пластики (перевага віддається кістковому Аутотрансплантат).

У застарілих випадках помилкових суглобів при наявності склерозу, атрофії решт, при помилкових суглобах після остеомієліту і вогнепальної перелому підготовка до операції та сама операція набагато складніше.

Після закритих і вогнепальних переломів рубці бувають спаяні з кісткою. Такий рубець слід попередньо, посікти і замістити здоровою шкірою. При ускладнених інфекцією відкритих і вогнепальних переломах до операції слід приступати не раніше ніж через 6-12 місяців після стихання запальних явищ.

Операцію з приводу помилкового суглоба можна проводити тільки тоді, коли найбільш повно відновлена ​​функція суміжних сегментів, коли немає місцевих протипоказань до операції.

Існує велика кількість різних операцій, що застосовуються з приводу несправжніх суглобів кісток. В основі всіх методик лежить оголення уламків кісток, освіження їх кінців, розтин кістковомозкових каналів, зіставлення фрагментів, при наявності дефекту кістки відшкодування його кістковим трансплантатом, міцне скріплення зіставлених фрагментів з одночасним застосуванням кісткової аутопластики і гомопластика.

Для стимулювання кісткового зрощення застосовується додаткове обкладення дотичних решт кісткових фрагментів шматочками кістки (кісткові пластинки, щебінка, стружки, шматочки спонгіози і т.д.).

Міцне скріплення кісткових фрагментів здійснюється різними прийомами: накладанням кругових швів, застосуванням металевих і кісткових пластинок, штифтів, гвинтів і т. Л. (Внутрішня фіксація).

При деяких помилкових суглобах, наприклад шийки стегнової кістки, проводиться тільки реконструкція в області помилкового суглоба, яка передбачає зміну умов передачі перемежающейся навантаження ваги тіла і м'язової напруги з одного фрагмента на інший. 

Крім міцного і стійкого скріплення фрагментів безпосередньо в рані (внутрішня фіксація), після закінчення операції необхідно створити зовнішню фіксацію шляхом накладення хо-рошо отмоделировать гіпсової пов'язки на тривалий термін (6-9 місяців). Після цього терміну глуха гіпсова пов'язка знімається. Якщо клініко-рентгенологічні дані свідчать про наявність зрощення, можна почати фізіофункціонального лікування (активні і пасивні рухи в суглобах, масаж, бальнеотерапія та ін.). Щоб уникнути можливих деформацій незміцнілої мозолі, розсмоктування її призначаються на різні терміни знімні Тутори і шини. В цей же період проводиться дозована, все зростаюча навантаження кінцівки. Повне навантаження дозволяється не раніше ніж через рік після виробленої -Операції.

Переломи хребта, ускладнені пошкодженням спинного мозку і його утворень — корінців і оболонок, спостерігаються досить часто (в 40-70% випадків). Особливо часто пошкодження спинного мозку виникають при переломо-вивихах хребта.

Симптоми ускладнених переломів хребта

Симптоматология неврологічних змін надзвичайно різноманітна і залежить від різного ступеня пошкодження і залучення в сферу травми спинного мозку і його утворень: оболонок, корінців, речовини спинного мозку.

В патологоанатомічному відношенні можуть спостерігатися крововиливи в оболонки (епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні), гематомієлія, здавлення спинного мозку, часткове або повне його руйнування. На рівні кінського хвоста зустрічаються крововиливи в області корінців, здавлення їх, частковий або повний розрив, нерідко має місце утворення вторинних субарахноїдальних кіст, що є причиною подразнення корінців.

При більш-менш значній травмі спинного мозку клінічно спостерігається ряд характерних симптомів: рухові і чутливі паралічі, розлади функції тазових органів із затримкою сечовипускання і дефекації, порушення нормальної рефлекторної діяльності і ряд трофічних розладів у вигляді пролежнів, набряку кінцівок і пр. У перші години і дні після пошкодження у хворих розвивається картина загального і спинального шоку.

Повні симетричні рухові і чутливі паралічі, розлади функції тазових органів з швидко розвивається інфекцією сечових шляхів (цистити, висхідніпієлонефрити), прогресуючі пролежні і дифузний набряк нижніх кінцівок свідчать про більш значне пошкодження спинного мозку, що носить нерідко незворотного характеру. У таких випадках зазвичай стан хворого все погіршується і настає летальний результат. Навпаки, зміна в стані рухового або чутливого паралічу, відновлення рухливості будь-якого сегмента кінцівки, зменшення зони анестезії і ряд інших симптомів свідчать про можливість більш успішного результату. Зокрема, така динаміка парезів і паралічів спостерігається при поступовому розсмоктування крововиливів в області дурального мішка.

При пошкодженні шийних сегментів спинного мозку характерними є парези та паралічі верхніх кінцівок з відповідними розладами чутливості. 

Лікування ускладнених переломів хребта

. При виробленні індивідуального плану лікування у кожного хворого основним завданням є надання найсуворішого спокою для пошкодженого хребта у вигляді повної його іммобілізації тим або іншим способом. Надзвичайно важливим є попередження вторинного зміщення хребців в області перелому.

Сувора фіксація особливо необхідна при переломах і вивихах в шийному відділі, зокрема при переломах зубовидних відростка II шийного хребця. З цією метою застосовується система витягування хребта за допомогою петлі Гліссона або спеціального клема за череп. Шийний відділ може бути додатково фіксований пов'язкою Шанца.

При переломах в грудному і поперековому відділах показана фіксація в гіпсовій ліжечку з підкладанням ватних пелотів, а також фіксація в ліжечку з одночасним витягуванням. Крім того, рекомендується система витягнення за допомогою лямок і з підкладанням під область перелому валика.

Одномоментное вправлення в -Звичайний умовах є небезпечним і більшістю авторів не рекомендується.

У ряді випадків, особливо при крововиливі в оболонки, у міру його розсмоктування настає поворот в кращу сторону і парези поступово проходять при одному лише консервативному лікуванні. В інших випадках чітко виражені симптоми наростаючого здавлення спинного мозку. Синдром компресії мозку є прямим показанням до оперативного втручання у вигляді ламінектомії, в завдання якої входить виявлення та усунення причини здавлення мозку.

Часткове пошкодження спинного мозку також є показанням для ламінектомії. При повних пошкодженнях шинного мозку операція не показана і безрезультатна. З, роки для проведення оперативного втручання визначаються у більшості хворих вже в перші дні після пошкодження. У ряді випадків рекомендуються також і пізні ламінектомії, вироблені через кілька тижнів і навіть місяців після пошкодження.

Велике значення має ретельний догляд за хворими з ушкодженнями спинного мозку: попередження і лікування пролежнів, особливо в області крижів і п'яткових областей стоп , боротьба з інфекцією сечових шляхів.

Трофічні розлади в нирках і слизовій оболонці сечового міхура, паралітичні порушення відтоку сечі, застій її сприяють швидкому розвитку ускладнень і поширенню інфекції. Слідом за виникненням циститів розвиваються пієліти, пієлонефрити, нефрити, іноді уросепсис, що представляє найбільшу загрозу для життя.

Основним лікувально-профілактичним заходом в боротьбі з уроінфекціі, крім прагнення до відновлення провідності спинного мозку шляхом оперативного втручання, є штучне виведення сечі. До методів спорожнення сечового міхура при паралічі відноситься тимчасова і тривала катетеризація, а також відведення сечі шляхом постійного дренажу через надлобковий свищ. Останнім часом в стаціонарах стали широко застосовувати систему тривалого промивання сечового міхура антисептичними розчинами (по Монро).

Суттєво важливим є систематичне проведення лікувальної гімнастики, масажу і ряду фізіотерапевтічеческіх процедур.

Систематичне застосування ванн і рухів покращує трофіку тканин, а також загальний стан хворого, стимулює його здатність до активних рухів. Необхідно попередження контрактур кінцівок, зокрема стоп, де нерідко розвивається еквінусная деформація. Положення стоп під прямим кутом до гомілки при упорі їх в оббитий повстю ящик попереджає деформацію. При вже розвиваються контрактурах застосовують пасивно-активну гімнастику, знімні або незнімні закрутки, етапні гіпсові пов'язки.

Після закінчення стаціонарного лікування і досягнення консолідації перелому рекомендується направити хворого на грязьовий курорт не менше ніж на 2 місяці. Більш тяжкохворим необхідно призначити спеціальну гімнастику для навчання їх ходьбі, спочатку за допомогою манежу, а потім за допомогою милиць і палиць. Іноді призначають ортопедичні апарати і фіксують корсети.

Грязелікування з наполегливим застосуванням функціональної терапії повинні повторюватися кілька сезонів поспіль.

Прогноз у багатьох хворих з ускладненими ушкодженнями хребта є серйозним, але не безнадійним, при наполегливому і систематичному лікуванні можна досягти хороших і задовільних результатів. Слід, однак ,, підкреслити крайню тривалість відновного процесу, що триває часто кілька років. Повні поперечні пошкодження спинного мозку, як правило, ведуть до. Летального результату.